UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)
H5008-011
Área de servicio: Condados seleccionados en Mississippi
Familiarícese con su plan Medicare Advantage.
GUÍA DE
INSCRIPCIÓN
2018
Más opciones y más control
Cuando se trata de Medicare, hay muchas opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de planes de Medicare, con opciones diseñadas para adaptarse a sus necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposición para ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en Internet o por teléfono.
Un Servicio al Cliente que piensa en usted
Nuestros amables representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal. Además de dar respuestas a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con programas diseñados para facilitarle el manejo de su salud.
Una compañía de cuidado de la salud en la que usted puede confiar
Es muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios, de nuestros miembros. Esto es así porque uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confía su cobertura a UnitedHealthcare¹. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40 años, de modo que usted sabe que estaremos a su disposición cuando nos necesite.¹ Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017; y datos internos de UnitedHealthcare, 2017
Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
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Usted merece más que
Comience con los conceptos básicos de Medicare... 4
Requisitos de participación y recursos útiles
Información del
plan
Beneficios Importantes... 8Aproveche sus beneficios adicionales... 11
Beneficios complementarios opcionales... 13
Resumen de Beneficios...15
Calificación del plan...35
Información necesaria...37
Lista
de Medicamentos
Lista de Medicamentos 2018... 42Medicamentos cubiertos alternativos...53
¿Listo para
inscribirse
?
Métodos de inscripción... 56Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas...57
Solicitud de Inscripción...61
Resumen del plan...97
Recibo de Inscripción... 101 Después de la inscripción…... 115 UHEX18MP4082328_000 Y0066_170621_091249SP Llamada gratuita:1-888-834-3721, TTY711
de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
Obtenga más información en www.UHCCommunityPlan.com
Índice
Comience con los
conceptos básicos de Medicare
Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan
sea el adecuado.
Usted está inscrito en Medicare Original,
¿qué sigue después?
Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura adicional, usted tiene opciones.
Medicare Original
Proporcionado por el gobierno federal
Ayuda a pagar las estadías en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados Ayuda a pagar las visitas al médico y el cuidado como paciente ambulatorio
PARTE
PARTE
Sus opciones para tener más cobertura:
OPCIÓN 1
OPCIÓN 2
Agregar una o las dos de las siguientes
coberturas a Medicare Original: Elegir un plan Medicare Advantage: Plan de seguro complementario
de Medicare
Ofrecido por compañías privadas
Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no están cubiertos con Medicare Original
Plan Medicare Advantage
Ofrecido por compañías privadas
Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) en un solo plan
Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona Plan de la Parte D de Medicare
Ofrecido por compañías privadas
Ayuda a pagar los
medicamentos con receta
Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare®
U
PARTE
PARTE
Comience con los
conceptos básicos de Medicare
* Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga primero sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para ver una explicación de las categorías de personas que pueden inscribirse, consulte la sección de Medicaid en el Resumen de Beneficios. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar una lista completa en nuestro sitio web.
Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO).
Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir servicios para el cuidado de la salud a través de una red de médicos y hospitales locales.
Usted deberá elegir un proveedor de cuidado primario.
Este plan de salud requiere que usted elija un proveedor de cuidado primario de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado.
No necesita obtener referencias para consultar a un especialista.
Puede consultar a un especialista de la red sin una referencia. Si consulta a un especialista fuera de la red, en la mayoría de los casos, usted tendrá que pagar el costo total de los servicios.
Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan.
Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos.
Cómo funciona su plan HMO.
Reciba servicios dentro de la red.
El siguiente cuadro muestra cómo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red o fuera de la red.
Dentro de la red Fuera de la red
¿El médico o el hospital
aceptará mi plan? Sí No
¿Están cubiertos los
servicios para emergencias
o requeridos de urgencia? Sí Sí
¿Cuánto pagaré por los
servicios cubiertos? Usted paga el copago o coseguro de su plan*.
En la mayoría de los casos, usted deberá pagar el costo total de los servicios.
Comience con los
conceptos básicos de Medicare
1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el
costo de la prima de la Parte D.
2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios específicos de Medicare
de bajos ingresos (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D.
Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con
calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos.
¿Cumple usted los requisitos de este plan?
¿Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados?
¿Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación?
¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación?
• Beneficiario calificado por Medicare solamente(QMB solamente)
• Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus)
• Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos solamente (SLMB solamente)
• Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos Plus (SLMB Plus)
• Persona que califica (QI)
• Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) • Persona con calificación doble para beneficios
completos (FBDE) Ingresos correspondientes al
índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social
QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble
QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble
SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble
SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble
QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble
QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble
FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad
Nivel de
participación Prima de la
Parte A
Prima de la Parte B Prima de la Parte D1 Deducibles, copagos, coseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No2 Sí No QMB Plus Sí Sí No2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No2 No No
SLMB Plus No Sí No2 Varía según el estado Sí
QI No Sí No2 No No
QDWI Sí No No No No
FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí
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Información
Beneficios Importantes
UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)
Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año 2018. Los valores indicados y
son los que corresponden a quienes el estado posiblemente cubra los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Es posible que el costo compartido varíe según sean los requisitos de Medicaid que usted cumple. Para obtener más información, consulte su Resumen de Beneficios
o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones.
Costos del plan
Si recibe todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare, los servicios cubiertos por Medicare tendrán un costo de $0. Es posible que deba hacer copagos pequeños por los medicamentos con receta de la Parte D.
Su costo
Prima mensual del plan $0
Beneficios médicos
Su costo
Visita al consultorio médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago (no se necesita una referencia)
Servicios preventivos $0 de copago
Cuidado para pacientes hospitalizados $0 de copago por día, hasta un total de 90 días Centro de enfermería especializada (SNF) $0 de copago por día: por los días 1-100
Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago
Suministros para controlar la diabetes $0 de copago para las marcas que tienen cobertura Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago
Radiodiagnóstico (imágenes por
resonancia magnética [MRI], tomografías computarizadas [CT], etcétera)
$0 de copago
Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos)
$0 de copago Servicios de laboratorio $0 de copago Radiografía para pacientes ambulatorios $0 de copago Ambulancia $0 de copago
Cuidado de emergencia $0 de copago (mundial) Servicios requeridos de urgencia $0 de copago (mundial)
Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original
Su costo
Servicios para la vista - examen de la vista de rutina
$0 de copago; 1 cada año
Artículos para la vista $0 de copago cada año; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto
Servicios dentales - preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)
Su costo
Servicios dentales - límite del beneficio $2,000 de límite para todos los servicios dentales cubiertos
Sistema personal de respuesta en caso de emergencia
Con el sistema de respuesta en caso de emergencia médica personal, la ayuda está al alcance de su mano con solo oprimir un botón. El sistema de
respuesta en caso de emergencia médica personal le da la tranquilidad de saber que ante cualquier
situación de emergencia usted puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El botón es liviano y lo puede llevar en su muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente. Cuidado de los pies - de rutina $0 de copago; 4 consultas por año
Servicios de audición - examen de rutina $0 de copago; 1 por año
Aparatos auditivos $1,000 de asignación cada 2 años
Transportación $0 de copago; 30 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas
Cuidado quiropráctico $0 de copago; 10 consultas por año de servicios quiroprácticos
Beneficio de productos para la salud $155 de crédito por trimestre para usar en la compra de productos para la salud aprobados.
NurseLineSM Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Medicamentos con receta
Si no cumple los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy, LIS), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si cumple los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual para
medicamentos con receta
$0 o $83, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda Adicional.
Suministro de 30 días en una farmacia de venta al por menor de la red
Genéricos (incluye medicamentos de marca que se consideran genéricos)
$0, $1.25, $3.35 de copago, o 15% de coseguro
Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.35 de copago, o 15% de coseguro
Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la
renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba Asistencia Médica tanto del estado como de Medicare. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o el coseguro sean modificados el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Usted no está obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento.
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ormación
Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más.
Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significa que su dinero le rinde más. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios adicionales del plan para el año 2018. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios.
Aproveche sus
beneficios adicionales.
Programa de beneficios de productos para la salud
Con este beneficio cada trimestre recibe créditos que puede usar para encargar productos de venta sin receta del catálogo de FirstLine Medical®, por correo, en su sitio web o llamando al servicio telefónico de atención al cliente. Recibirá los
productos directamente en su domicilio sin ningún costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de productos de venta sin receta, como:
• Medicina para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos • Termómetros, tensiómetros, etc.
Para ver la lista completa de los productos y para encargar un pedido, visite el sitio web www.healthproductsbenefit.com.
Sistema Personal de Respuesta en Casos de Emergencia (PERS)
Obtenga ayuda rápidamente en cualquier caso de emergencia, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional para usted, ni siquiera el cargo mensual del monitoreo. El botón es liviano y lo puede llevar en su muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente.
Cobertura dental
Servicios preventivos y completos.
Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir:
• Examen y limpiezas de rutina • Radiografías
• Otros servicios completos
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
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ormación
Aproveche sus
beneficios adicionales.
Descubra estos beneficios y servicios adicionales.
Para obtener más información, llame alLos planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
Transporte
Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios.
Cobertura de la vista
Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir:
• Un examen de la vista de rutina cada año
• Un crédito para comprar anteojos o lentes de contacto
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
Cobertura de la audición
No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de servicios de audición:
• Un examen de audición de rutina anual
• Un crédito para comprar un aparato auditivo suministrado por Epic
Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones.
1-888-834-3721, TTY711,de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
Cobertura adicional que lo hará sonreír.
Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuación se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan que usted eligió.
Con el paquete Routine Dental1, usted obtiene:
Benefi cios básicos
Routine Dental
Sin deducible
Cobertura del 100 % para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y
limpiezas de rutina2
Copago de $0
Libertad para consultar a cualquier dentista DENTRO DE LA RED que elija Otros servicios dentales integrales, según se enumeran a continuación Hasta $2,000 por año por servicios dentales cubiertos
Servicios cubiertos por Routine Dental
3Servicios cubiertos4 Dentro de la red, usted paga
Servicios dentales preventivos y de diagnóstico Examen bucal periódico
Una vez cada 6 meses $0 Profi laxis dental (limpiezas)
Una vez cada 6 meses $0 Radiografías de aleta de mordida
Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año
$0 Serie completa de radiografías
Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año
$0 Radiografías panorámicas
Hasta 1 vez por cada período de 36 meses si no se realizan otras radiografías ese año
$0 Servicios dentales básicos (servicios restaurativos menores) Restauraciones de amalgama (empastes dentales) $0 Restauraciones de compuesto de resina (empastes dentales) $0
Inf
ormación
Benefi cios básicos
Routine Dental
Servicios cubiertos4 Dentro de la red, usted
paga Servicios dentales mayores (endodoncia, periodoncia y cirugía bucal)
Extracciones $0
Coronas $0
Raspado subgingival y alisado radicular $0 Mantenimiento periodontal $0 Cirugía bucal o maxilofacial $0 Tratamiento paliativo
(aliviar el dolor) $0
Para buscar un dentista de la red en su área, visite www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione National UnitedHealthcare Dual Network (Red nacional de UnitedHealthcare Dual). Para obtener más información o buscar un dentista de la red, llame al número que se
encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro.
1 La cobertura típica es la que está incluida en este benefi cio. Los planes de tratamiento pueden variar.
Pregúntele a su dentista los detalles específi cos.
2 Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de recibir algunos servicios durante el mismo
día. Por ejemplo, si usted tiene una infección bucal, es posible que la limpieza se postergue hasta que la infección desaparezca.
3 Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para obtener más información, comuníquese con
Servicio al Cliente.
4 Es posible que algunos servicios requieran preautorización. Consulte con su dentista.
Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afi liadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los benefi cios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los benefi cios, la prima, los copagos o los coseguros sean modifi cados el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.
RESUMEN DE
BENEFICIOS
2018
Generalidades del plan
UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)
H5008-011
Consulte esta guía para obtener más información acerca de las coberturas de medicamentos y servicios de cuidado de la saludque obtiene con este plan.
Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener más información acerca de este plan.
Número gratuito
1-888-834-3721
, TTY
711
de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
Inf
ormación
El área de servicio incluye los siguientes condados en:
Mississippi: Benton, Copiah, DeSoto, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Lafayette, Madison, Marshall, Panola, Rankin, Tate.
Resumen de Beneficios
Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018
La información acerca de beneficios que aquí se incluye es un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en www.UHCCommunityPlan.com, o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibirá una Evidencia de Cobertura.
Información de su plan.
UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) es un plan Medicare AdvantageHMOque tiene un contrato con Medicare.
Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar
debidamente legalizada.
Este plan es para personas con necesidades especiales que tienen eligibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que tienen tanto Medicare y Medicaid, y no tienen ninguna
responsabilidad de gasto por los servicios médicos cubiertos. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid.
Los requisitos para inscribirse en este plan depende de su tipo de Medicaid.
Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de las siguientes categorías de Medicaid:
· Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.
· Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no
cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.
· Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB+): Usted obtiene los beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la Parte B.
· Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con los costos compartidos de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid.
Si usted es un beneficiario de QMB o de QMB+: Usted no paga nada, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D.
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Si usted es un beneficiariode SLMB+ o de FBDE: Usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En ciertos casos, es posible que usted también cumpla los requisitos para recibir ayuda limitada del State of Mississippi Division of Medicaid para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones donde tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.
Si se modifica la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare.
¿Qué beneficios cubre cada nivel de participación?
Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima1 de la Parte D Deducibles, copagos y coseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No2 Sí No QMB Plus Sí Sí No2 Sí Sí
SLMB Plus No Sí No2 Varía según
el estado
Sí
FBDE No Varía según el estado No
Varía según el estado Sí
1Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el
costo de la prima de la Parte D.
2 A los beneficiarios calificados por Medicare de QMB se les inscribe automáticamente en el
programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D.
Utilice proveedores y farmacias de la red.
UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red.
Puede visitar el sitio web www.UHCCommunityPlan.com para buscarun proveedorouna farmacia que sea parte de la red mediantelos directorios en Internet. También puede consultar el
Formulario (Lista de Medicamentos) para saber qué medicamentos están cubiertos y si existe algún tipo de restricción.
UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)
Primas y beneficios
Dentro de la red
Prima mensual del plan No hay una prima mensual para este plan.
Deducible médico anual Este plan no tiene un deducible. Cantidad máxima de gastos de su
bolsillo
(no incluye medicamentos con receta)
$0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red.
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UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)
dummy spacing
Beneficios
Dentro de la red
Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados
$0 de copago por día, hasta alcanzar 90 días
Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, incluso observación
$0 de copago
Consultas al médico
Médico primario $0 de copago Especialistas $0 de copago Cuidado preventivo Servicios cubiertos por Medicare $0 de copago
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas alcohólicas
Consulta de bienestar anual Medición de la masa ósea
Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografías)
Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Evaluación cardiovascular
Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
(colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible)
Evaluación de depresión
Examen de detección de la diabetes y control de la diabetes
Prueba de detección de hepatitis C Examen de detección de VIH
Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada a dosis bajas [Low Dose Computed Tomography (LDCT)]
Beneficios
Dentro de la red
Servicios de terapia nutricional médica
Programa de Medicare para la prevención de la diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP)]
Examen de detección y asesoramiento con respecto a la obesidad
Examen de detección de cáncer de próstata (Examen PSA)
Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento
Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los que no muestran señales de una enfermedad
relacionada con el tabaco)
Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B, vacuna antineumocócica
Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (solo una vez)
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare será cubierto durante el año del contrato. El plan cubre el 100% de los exámenes de detección preventivo y los exámenes médicos anuales cuando usa los proveedores dentro de la red.
Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por cada consulta
Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la Sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos.
Servicios requeridos de urgencia $0 de copago
Inf
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Beneficios
Dentro de la red
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI])$0 de copago por cada sevicio
Servicios de laboratorio $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico
$0 de copago por cada servicio
Radiología terapéutica $0 de copago Radiografías para pacientes ambulatorios
$0 de copago por cada servicio
Servicios para la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio $0 de copago Examen de audición de rutina
$0 de copago; 1 por año
Aparato auditivo $1,000 de asignación cada 2 años
Servicios dentales de rutina
Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)
Completos $0 de copago por los servicios cubiertos Límite de
beneficios
$2,000 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura
Beneficios
Dentro de la red
Servicios para la vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos $0 de copago Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas $0 de copago Examen de rutina de la vista $0 de copago Hasta 1 cada año Artículos para lavista
$0 de copago cada año; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto
Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados
$0 de copago por día, hasta un total de 90 días Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado.
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago
Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-20 $0 de copago por día: por los días 21-100
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada.
Consulta de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje
$0 de copago
Ambulancia $0 de copago
Transporte de rutina $0 de copago; 30 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde lugares aprobados
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Beneficios
Dentro de la red
Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos de quimioterapia $0 de copago Otros medicamentos de la Parte B $0 de copagoMedicamentos con receta
Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar:
Deducible anual de
medicamentos
Su deducible es de $0 o de $83, según sea el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe.
Suministro para 30 o 90 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos)
$0, $1.25 o $3.35 de copago, o bien 15% del costo total
Todos los demás medicamentos
$0, $3.70 o $8.35 de copago, o bien 15% del costo total
Inf
ormación
Beneficios adicionales
Dentro de la red
Cuidado quiropráctico Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación$0 de copago
Cuidado
quiropráctico de rutina
$0 de copago; 10 visitas por año
Control de la diabetes Suministros para controlar la diabetes $0 de copago
Cubrimos solamente las siguientes marcas de
monitores de glucosa en la sangre y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra®2, OneTouch UltraMini®, OneTouch Verio®, OneTouch Verio® IQ, OneTouch® Verio® Flex, CHEK® Nano SmartView, CHEK® Aviva Plus, CHEK® Guide, y ACCU-CHEK® Aviva Connect
Capacitación sobre autocontrol de la diabetes $0 de copago Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) $0 de copago Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies $0 de copago Cuidado rutinario de los pies
$0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año
Beneficios adicionales
Dentro de la red
Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por
Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original.
NurseLineSM Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse ([RN]) las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Consulta de terapia ocupacional $0 de copago
Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios $0 de copago Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago
Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago
Beneficio de productos para la salud $155 de crédito por trimestre para ser usados en la
compra de productos para la salud aprobados
Diálisis renal $0 de copago
Sistema de respuesta en caso de emergencia médica personal
Con el sistema de respuesta en caso de emergencia médica personal, la ayuda está al alcance de su mano con solo oprimir un botón. El sistema de
respuesta en caso de emergencia médica personal le da la tranquilidad de saber que ante cualquier
situación de emergencia usted puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El botón es liviano y lo puede llevar en su muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente.
Inf
ormación
Beneficios de Medicaid
Información para personas que tienen Medicare y Medicaid.Sus servicios son pagados primero por Medicare y luego por Medicaid.
Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Podrá ver lo que cubre State of Mississippi Division of Medicaid y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga.
La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la Sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe cumplir para Medicaid y los
beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a State of Mississippi Division of Medicaid, 1-800-421-2408.
Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted pero esto dependerá de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que Medicaid le ayude pero también es posible que usted tenga que pagar un costo compartido. Consulte el manual de Medicaid para más detalles sobre el costo compartido y los beneficios adicionales cubiertos.
Beneficio
Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete® (HMO SNP)
Servicios para la audición adicionales
Sin cobertura Con cobertura.
Cuidado de la vista adicional Sin cobertura Con cobertura.
Ambulancia Con cobertura. Con cobertura.
Medición de la masa ósea (Para beneficiarios de Medicare con riesgo)
Con cobertura. Con cobertura.
Servicios de rehabilitación cardíaca o pulmonar
Con cobertura. Con cobertura.
Enfermedades cardiovasculares (Terapia conductual)
Con cobertura. Con cobertura.
Gestión de casos Con cobertura. Con cobertura.
Quimioterapia Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado quiropráctico Con cobertura. Con cobertura.
Exámenes de detección de cáncer colorrectal
Beneficio
Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete® (HMO SNP)
Exámenes colorrectales (Para beneficiarios de Medicare de 50 o más años de edad)Con cobertura. Con cobertura.
Servicios dentales Con cobertura. Con cobertura.
Evaluación de depresión Con cobertura. Con cobertura.
Suministros y servicios para la diabetes
Con cobertura. Con cobertura.
Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías
Con cobertura. Con cobertura.
Visitas al consultorio médico Con cobertura. Con cobertura.
Equipo médico duradero Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de emergencia Con cobertura. Con cobertura.
Planificación familiar Con cobertura. Con cobertura.
Servicios en centros de cuidado de la salud que han sido aprobados a nivel federal
Con cobertura. Con cobertura.
Vacunas contra la gripe Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de los pies Con cobertura. Con cobertura.
Pruebas de glaucoma Con cobertura. Con cobertura.
Material educativo sobre salud y bienestar
Con cobertura. Con cobertura.
Servicios para la audición Con cobertura. Con cobertura.
Vacuna contra la hepatitis B Con cobertura. Con cobertura.
Examen de detección de VIH Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de la salud a domicilio
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidados paliativos Con cobertura. Con cobertura.
Vacunas
(Vacuna contra la pulmonía, vacuna contra la gripe y vacuna contra la hepatitis B [para beneficiarios de Medicare que tienen factores de riesgo])
Con cobertura. Con cobertura.
Inf
ormación
Beneficio
Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete® (HMO SNP)
Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de salud mental para pacientes
hospitalizados
Con cobertura. Con cobertura.
Degeneración macular Con cobertura. Con cobertura.
Mamografías
(Examen de detección anual)(para mujeres de 40 o más años de edad que tienen Medicare)
Con cobertura. Con cobertura.
Evaluación diagnóstica y asesoramiento con respecto a la obesidad
Con cobertura. Con cobertura.
Suministros para ostomía Con cobertura. Con cobertura.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Con cobertura. Con cobertura.
Productos de venta sin receta
Sin cobertura Con cobertura.
Terapia con oxígeno Con cobertura. Con cobertura.
Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos
(para mujeres que tienen Medicare)
Con cobertura. Con cobertura.
vacuna antineumocócica Con cobertura. Con cobertura.
Servicios de enfermería privada
Con cobertura. Con cobertura.
Exámenes para la detección de cáncer de la próstata (para hombres de 50 o más años de edad que tienen Medicare)
Con cobertura. Con cobertura.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Con cobertura. Con cobertura.
Prótesis Con cobertura. Con cobertura.
Radioterapia Con cobertura. Con cobertura.
Beneficio
Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete® (HMO SNP)
Clínicas de salud en áreas rurales
Con cobertura. Con cobertura.
Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento para prevenirlas
Con cobertura. Con cobertura.
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Con cobertura. Con cobertura.
Servicios de vendaje con fines quirúrgicos
Con cobertura. Con cobertura.
Servicios de telesalud Con cobertura. Con cobertura.
Asesoramiento para dejar de fumar o usar tabaco
Con cobertura. Con cobertura.
Trasplantes Con cobertura. Con cobertura.
Transporte (De rutina)
Sin cobertura Con cobertura.
Viajes fuera de los Estados Unidos
Con cobertura. Con cobertura.
Servicios requeridos de urgencia
Con cobertura. Con cobertura.
Cuidado de la vista Con cobertura. Con cobertura.
Bienvenido a Medicare y la Consulta de bienestar anual
Con cobertura. Con cobertura.
Inf
ormación
Información necesaria
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible queel formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.
Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquenel 1 de enero de cada año.
Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla.
OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Si se trata de un suministro de 90días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx.
Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que cumpla tanto los requisitos de Medicare como los requisitos para la cobertura completa de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare.
Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual
Medicare y Usted. La guía está disponible en https://es.medicare.gov o puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Información del proveedor
Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP).
Tipo de
beneficio
Nombre del
proveedor
Información de contacto
Exámenes de audición
EPIC Hearing Health Care
1-866-956-5400, TTY 711
de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes
www.epichearing.com
Aparatos auditivos
EPIC Hearing Health Care
1-866-956-5400, TTY 711
de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes
www.epichearing.com
Cuidado de la vista
MARCH® Vision Care 1-866-263-1164, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
Servicios dentales
UnitedHealthcare Dental 1-866-263-1164, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana www.UHCCommunityPlan.com Servicios quiroprácticos OptumHealth™ Physical Health 1-866-785-1654, TTY 1-888-877-5378
de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes https:// www.myoptumhealthphysicalhealth.com/ providerLocator.asp Asesoramiento de enfermería NurseLine℠ 1-877-440-9407, TTY 711
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Transporte de rutina (limitado únicamente a transporte terrestre) MTM 1-866-263-1164, TTY 711
de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana
www.UHCCommunityPlan.com
Inf
ormación
Tipo de
beneficio
Nombre del
proveedor
Información de contacto
Beneficio de productos para la salud
FirstLine Medical® 1-800-933-2914, TTY 711
de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado www.HealthProductsBenefit.com Sistema de respuesta en caso de emergencia médica personal
Philips Lifeline 1-800-368-2925, TTY 711
de 8:30 a.m. a 6:30 p.m. hora del Este, de lunes a viernes
UnitedHealthcare - H5008
Calificaciones por estrellas Medicare 2017*
El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:
1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.
2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.
Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:
· Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;
· Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros
saludables;
· Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados
recomendados y seguros.
Para el año 2017, UnitedHealthcare recibió de Medicare la siguiente calificación general por estrellas de Medicare:
4 estrellas
4 estrellas
Servicios del plan de salud:
Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare:
4 estrellas
Servicios del plan de medicamentos:
El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente
4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio
2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo
Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov.
Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto).
Miembros actuales por favor llamar al 866-263-1164 (llamada gratuita) o al 711 (teléfono de texto). * Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.
Inf
ormación
Y0066_H5008_E_PR2017SP UHEX17HM3960095_000 UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.
Información
necesaria
Y0066_170811_072520SP
Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare.
La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año.
El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero.
Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Usted no está obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado la entrega a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Comuníquese con OptumRx en cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.
Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros de UnitedHealthcare, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.
Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un año a otro.
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ormación
Información
necesaria
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera página de esta guía.
This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book.
Su plan podría incluir uno o más de los siguientes programas o servicios:
Fitbit®
El uso de cualquier dispositivo Fitbit es voluntario. Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del beneficio de Fitbit varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Fitbit es una marca registrada de Fitbit, Inc. ©2017 Fitbit, Inc. Todos los derechos reservados.
NurseLineSM
Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio está sujeto a las condiciones de uso.
SilverSneakers®
Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Tivity Health y SilverSneakers son marcas registradas o marcas comerciales de Tivity Health, Inc. o sus subsidiarias o afiliadas en los Estados Unidos u otros países. © 2017 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.
La compañía no trata a los miembros de manera diferente por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional.
Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja al coordinador de derechos civiles.
En Internet: [email protected]
Por correo: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130
Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá una
decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente.
Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de teléfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta guía.
También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Hay formularios de quejas disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Por teléfono: Llamada gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para pedir ayuda, llame al número de teléfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta guía.
ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en la portada de esta guía.
請注意：如果您說中文 (Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務。請撥打本手冊封面所列的免付 費會員電話號碼。
XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽđược cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Xin vui lòng gọi sốđiện thoại miễn phí dành cho hội viên trên trang bìa của tập sách này.
알림: 한국어(Korean)를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 이 책자 앞 페이지에 기재된 무료 회원 전화번호로 문의하십시오.
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito.
ВНИМАНИЕ: бесплатныеуслугипереводадоступныдлялюдей, чейроднойязыкявляетсярусским (Russian). Позвонитепобесплатномуномерутелефона, указанномуналицевойсторонеданной брошюры. ثدحتتتنكاذإ :هيبنت ةيبرعلا ) Arabic ( ، كلةحاتمةيناجملاةيوغللاةدعاسملاتامدخنإف . وضعلليناجملافتاھلامقرىلعلاصتلااىجري .بيتكلااذھةمدقميفدوجوملا Inf ormación del plan
