Longitud cervical en el segundo trimestre por ecografía transperineal para la predicción de parto pretérmino

www.elsevier.es/rprh

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Longitud

cervical

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por

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para

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predicción

de

parto

pretérmino

Y.

Navarro-Brice˜

no,

E.

Reyna-Villasmil

,

J.

Mejia-Montilla,

N.

Reyna-Villasmil,

D.

Torres-Cepeda,

J.

Santos-Bolívar

y

A.

Fernández-Ramírez

ServiciodeObstetriciayGinecología-MaternidadDr.NerioBelloso,HospitalCentralDr.Urquinaona,Maracaibo,EstadoZulia, Venezuela

Recibidoel25defebrerode2016;aceptadoel8dejuniode2016 DisponibleenInternetel24dejuniode2016

PALABRASCLAVE Longitudcervical; Ecografía transperineal; Partopretérmino; Predicción Resumen

Objetivo: Establecerlautilidaddelosvaloresdelalongitudcervicalenelsegundotrimestre porecografíatransperinealparalaprediccióndelpartopretérmino.

Materialymétodos:Serealizóunestudiodecasos-controlesenunamuestradeN=613 emba-razadasqueasistieronalHospitalCentral«Dr.Urquinaona»,Maracaibo,Venezuela.Losgrupos consistieronenpacientesconpartopretérminogrupoA(n=52)yembarazadasconpartoa tér-minogrupoB(n=561),consideradascomocontroles.Seevaluaronlascaracterísticasgenerales ylongitudcervicalenelsegundotrimestreporecografíatransperineal.

Resultados: Laedadgestacionalalmomentodeladeterminacióndelongitudcervicalpor eco-grafía transperinealfuede 25.7±1.2 semanaspara elgrupo A y de26±1.1semanas para elgrupo B(p=ns).Nose encontrarondiferenciasestadísticamentesignificativasenla edad materna,índicedemasacorporalyantecedentesdepartopretérmino(p=ns).Laspacientes delgrupoA(3.2±0.4cm) presentaronvaloressignificativamentemásbajosdelongitud cer-vicalporecografíatransperinealcomparadasconlasembarazadasdelgrupoB(4.0±0.4cm; p<0.0001).Unvalordecortede3.5cmpresentóunvalorpordebajodelacurvade0.88con unasensibilidaddel71.1%%,especificidaddel86.8%,valorpredictivopositivodel33.3%yvalor predictivonegativodel97%.Laexactituddiagnósticafuedel85.9%.

Conclusión: Lalongitudcervicalenelsegundotrimestreporecografíatransperinealpuedeser unaherramientaútilparalaprediccióndepartopretérmino.

©2016InstitutoNacionaldePerinatolog´ıaIsidroEspinosadelosReyes.PublicadoporMasson Doyma M´exico S.A. Este es unart´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:sippenbauch@gmail.com(E.Reyna-Villasmil). http://dx.doi.org/10.1016/j.rprh.2016.06.003

0187-5337/©2016InstitutoNacionaldePerinatolog´ıaIsidroEspinosadelosReyes.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Cervicallength; Transperineal ultrasound; Pretermdelivery; Prediction

Cervicallengthinthesecondtrimesterusingtransperinealultrasoundforprediction

ofpretermlabor

Abstract

Objective:Toestablishtheprognosticusefulnessofcervicallengthvaluesinthesecond tri-mesterusingtransperinealultrasoundforthepredictionofpretermdelivery.

Materialandmethods: Acase-controlstudywasconductedonasampleof613pregnantwomen attendingtheHospital Central‘‘Dr.Urquinaona’’,Maracaibo, Venezuela. GroupA consisted of52patients whohadpreterm deliveriesandgroup B561pregnantwomenwho hadterm deliveries,andconsideredascontrols.Anevaluationwasmadeofthegeneralcharacteristics ofthepatients,aswellasofthecervicallengthvaluesmeasuredbytransperinealultrasound. Results:Themean gestationageatthetime ofmeasuring thecervicallength by transperi-neal ultrasound was 25.7_±1.2weeks ingroup A, and26.0_±1.1 weeksingroup B (P=ns). Therewerenosignificantdifferencesinmaternalage,bodymassindexandhistoryofpreterm labour (P=ns). Values ofcervicallength measuredby transperineal ultrasoundwere higher ingroupA(3.2±0.4centimetres)thaningroupB(4.0±0.4centimetres;P<.0001).Acut-off valueof3.5centimetreshadavalue undercurveof0.88withasensitivityof71.1%, specifi-cityof86.8%,andpositivepredictivevalueof33.3%,andnegativepredictivevalueof97.0%. Diagnosticaccuracywasof85.9%.

Conclusion:Cervicallengthinsecondtrimesterbytransperinealultrasoundcouldbeauseful toolforthepredictionofpretermdelivery.

©2016InstitutoNacionaldePerinatolog´ıaIsidroEspinosa delosReyes.PublishedbyMasson Doyma M´exico S.A. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elpartopretérminoeslaprincipalcausademorbimortalidad perinatal1,2_{.Apesardelosavancesenlamedicinaperinatal,} suincidenciacontinúaenaumento,principalmentedebido alamayorfrecuenciadeembarazosmúltiplesproductosde procedimientosdereproducciónasistida3,4_{.Lacomprensión} delosmecanismospatogénicosquellevanalparto pretér-minohamejoradoenlaúltimadécada,peronilostocolíticos nilosantibióticoshanproducidounadisminución significa-tivaenlaincidencia5_.

El cuello uterino desempe˜na un papel impor-tante en el embarazo. Un cuello cerrado y sindilatación mantieneelfetoenelútero.Laecografíapuededescribir elacortamientoydilatacióndelorificiocervicalexternoen etapastempranas enformamásprecisayobjetivaque el examendigital6_.

Enladécadadelos80sedesarrollóunatécnicade medi-ciónbasadaenecografíaparaidentificaralasembarazadas conaumentodelriesgodepartopretérmino.Esteriesgose correlacionóenformainversaconlalongituddelcuello ute-rinomedidoporecografía.Estofueconfirmadopormúltiples estudios utilizando diferentes técnicas6---11_{. La} determina-ción ecográfica de la longitud cervical fue inicialmente realizada de forma transabdominal, pero las desventajas específicas limitan su uso. Una de estas desventajas es quelavejigadebeestarllenaparaevaluaradecuadamente el cuello uterino, pero esto alarga en forma anormal la longitudalpresionarlaparedanterioryposteriordel seg-mentoinferioryocultarel acortamientoola tunelización (funnelling)12_{.Por otra parte, la evaluación esdificultada} porobesidadmaterna,sombrasdelaspartesfetalesy nece-sidaddetransductores debajafrecuencia13_{.Por lotanto,}

laecografíatransabdominalesmenosefectivaquela trans-vaginalytransperinealparalograr imágenesymediciones adecuadas14_.

Se ha demostrado que la determinación de la lon-gitud cervical transperineal es tan efectiva como la transabdominal y que esmás aceptada que la evaluación transvaginal14,15_{. Otros estudios, sinembargo, han} encon-trado que las técnicas transvaginal y transperineal son aceptadas por las embarazadas16_{. Sin embargo, la} mayo-ríadelosautoresindicaquelatécnicatransvaginalesmás fácilderealizar,sepuedenobtenerimágenesadecuadasen formamásfrecuenteconresultadosmásreproduciblesque secorrelacionanmejorconlaverdaderalongitudcervicalen comparaciónconlaevaluacióntransperineal14,15,17_.Porotra parte, la determinación transperineal es más precisa que el examen digital para la predicción departo pretérmino y,cuando lasimágenes sonobtenidasenformaadecuada, puede predecirel parto pretérminoen formatan precisa comolatécnicatransvaginal6,18_.

Porloanteriormenteexpuesto,elobjetivodela investi-gaciónfueestablecerlautilidaddelosvaloresdelalongitud cervicalenelsegundotrimestreporecografíatransperineal paralaprediccióndelpartopretérmino.

Material

y

métodos

Serealizóunestudiodecasosycontrolesdeenerode2012 a octubre de 2015 que incluyó a pacientes con embara-zos simples que fueron referidas al Hospital Central «Dr. Urquinaona»,Maracaibo,Venezuela.Unavezaprobadopor elComitédeÉticadelHospitalyprevioaliniciodela investi-gación,seobtuvoelconsentimientoporescritodetodaslas

pacientes.Lasembarazadascon partopretérminoy aque-llasconpartoatérminofueroncomparadasconrelaciónal valordelalongitudcervicaltransperineal.

Fueron excluidas las pacientes con condiciones que producen alteracionesdelos valoresde lalongitud cervi-calcomo infecciones crónicas, alteraciones inflamatorias, neoplasiasconocidas,antecedentesdeusode corticosteroi-des,enfermedadhepáticaalmomentodelainvestigación, vaginitis, infección del tractourinario, insuficiencia renal e hipertensión crónicaTambién fueron excluidas aquellas pacientesenlascualesnosepudoidentificarelcanal cer-vicalylosorificioscervicalesinternooexterno.

Tambiénseexcluyeronpacientesconcondiciones obsté-tricascomoembarazomúltiple,restriccióndelcrecimiento intrauterinodelfeto,anomalíasplacentarias,placenta pre-via,alteracionesdelafrecuenciacardiacafetal,sangrado genital durante el embarazo, anomalías cromosómicas o congénitas, presencia de infecciones intrauterinas (por ejemplo: corioamnionitis), rotura prematura de mem-branas, polihidramnios, incompetencia istmicocervical o malformacionesuterinasconocidas,placentaprevia, diabe-tesmellitusypreeclampsia/eclampsia.Aquellaspacientes conantecedentesdehábitotabáquicooconembarazoscon edad gestacional inciertanofueron seleccionadas para la investigación.

Una vez seleccionadas las pacientes para el estudio, se llenó una ficha de recolección de datos que incluyó: identificación de la paciente, antecedentes personales y ginecoobstétricos,controlprenatal,edaddegestación(por fecha de últimaregla o ecografía delprimer trimestre) y longitudcervicaltransperineal.Laedadgestacionalse cal-culósobrelafechadelaúltimamenstruación,previoala semana20delembarazo.Lasmedicionesserealizaronentre las24y28semanasdeembarazoparadeterminarlos valo-resdelongitudcervicaltransperineal.Todoslosembarazos fueronseguidoshastaelparto,yalgunasfueronasignadasal grupodepacientesconpartopretérmino(grupoA)yotras al de aquellas con parto a término (grupo B). Se compa-raron con respecto a la edad materna, edad gestacional almomentodelexamen,índicedemasacorporal, antece-dentesdepartopretérmino,edadgestacionalpromedioal momentodelpartoylongitudcervicaltransperineal.

Para realizar las mediciones ecográficas, se ubicóa la pacienteenposiciónsupinaconunaalmohadagruesasobre lascaderasparaevitarlainterferenciadelasasas intestina-lessinrealizarvaciamientovesicalantesdelprocedimiento nipresiónfundaldurantelamedición.Eltransductor curvi-líneode5MHz(ecógrafo LogiqPro3,GEMedicalSystems, EE.UU.)fuecolocadodentrodeunguanteestérilque conte-níagelparaecografíaysecubrióconaguaestéril-gelsoluble y ubicándose en forma sagital entre los labios mayores. Si nose podía visualizar el cuello uterino en forma ade-cuadael transductor se movíaa una posición máscaudal sobre el periné y rotado a una posición lateral u obli-cua de ser necesario hasta obtener unaimagen clara del canalcervicalcompleto,orificiocervicalinternoyexterno (fig.1).Todaslasmedicionesfueronrealizadasporunúnico ecografistaconampliaexperienciaenecografía transvagi-nal. La longitud cervical fue determinada con la imagen clara del canal cervical (entre el orificio cervical interno y externo). La medición más corta fue utilizada para el análisis.

Figura1 Mediciónecográficatransperinealdelalongitud cer-vical.

Los valores obtenidos se presentaron como prome-dio±desviación estándar. Para comparar las variables cuantitativas se utilizóla prueba t de Studenty para las variablescualitativaslapruebachicuadrada. Laprecisión delosvaloresdelalongitudcervical transperinealparala prediccióndepartopretérminosepresentaenfunciónde sensibilidad,especificidad,valorpredictivopositivoyvalor predictivonegativo.Seutilizóelanálisisoperador-receptor paradeterminarelmejorvalordecorteparalapredicción. Seconsideróp<0.05comoestadísticamentesignificativa.

Resultados

Seseleccionaronuntotalde613embarazadasdelascuales 52(8.4%)presentaronpartopretérmino(grupoA;casos)y 561(91,6%)partoatérmino(grupoB,controles).Las carac-terísticasdeambosgrupossemuestranenlatabla1.Laedad maternafue de30.3±6.9a˜nosy29.8±7.4 a˜nospara los gruposAyB,respectivamente(p=0.270).Noseencontraron diferenciassignificativasenlaedadgestacionalalmomento del examen, índice de masa corporal y antecedentes de partopretérmino(p=ns).Nosehallarondiferencias signifi-cativasenlafrecuenciadeprimigestasentreambosgrupos (p=ns).Laedadgestacionalalmomentodelexamenfuea las25.7±1.2semanasenelgrupoAyalas26±1.1 sema-nasenelgrupoB(p=ns).Laedadgestacionalpromedioal momentodelpartoenelgrupoAfuede32.9±1.2semanas yparaelgrupoBfuede38.9±1.5semanas(p<0.0001).

En la figura 2 se muestran los valores de la longitud cervicaltransperinealencadaunodelosgrupos.Las pacien-tesdelgrupoApresentaronvaloressignificativamentemás bajos (3.2±0.4cm) comparadas con las embarazadasdel grupoB(4±0.4cm;p<0.0001).

Enlafigura3semuestralacurvaoperadorreceptorpara laprecisióndiagnósticadelalongitudcervicaltransperineal paralapredicción departo pretérmino.Unvalor decorte de3.5cmpresentóunvalorpordebajodelacurvade0.88

Tabla1 Característicasgenerales

Promedio_±desviaciónestándar GrupoA

Casos (n=52) GrupoB Controles (n=561) p

Edadmaterna,a˜nos 30.3±6.9 29.8±7.4 ns

Edadgestacionalalmomentodelexamen,semanas 25.7_±1.2 26_±1.1 ns

Índicedemasacorporal,kg/m2 _{26.7±3,7 26.3±4 ns}

Primigesta,n(%) 30(57.6) 314(55.9) ns

Antecedentedepartopretérmino,n(%) 11(21.1) 111(19.8) ns

Edadgestacionalalmomentodelparto,semanas 32.9±1.2 38.9±1.5 <0.0001

5,5 p < 0,001 5,0 4,5 4,0 Longitud cer vical tr ansper ineal (cm) 3,5 3,0 2,5

Grupo A (Casos) Grupo B (Controles)

Figura2 Longitudcervicalenelsegundotrimestrepor

eco-grafíatransperinealencadaunodelosgruposdeestudio.

(intervalodeconfianza[IC]del95%,0.84-0.93)conuna sen-sibilidaddel71.1%(ICdel95%,56.9-82.8),especificidaddel 86.8%(ICdel95%,83.3-89.5%),valorpredictivopositivodel 33.3%(ICdel95%, 24.7-42.9%)yvalorpredictivo negativo

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 1 - especificidad Sensibilidad ABC = 0,89 0,6 0,8 1,0

Figura3 Curvaoperador-receptorpara longitudcervicalen

elsegundotrimestreporecografíatransperinealparala predic-cióndelpartopretérmino.

del97.0%(ICdel95%,95.1-98.3%).Larelaciónde probabili-dadpositivafuede5,394ylaexactituddiagnósticafuedel 85.9%.

Discusión

Los hallazgos de la investigación indican que la longitud cervical transperineal en el segundo trimestre es un ele-mentoútilparalaprediccióndepartopretérmino.Estudios

metacéntricoshandemostradoqueaquellaspacientescon

longitudcervicalde3.2cmalas24semanastienen4veces másriesgodepartopretérmino.Mientrasquelaspacientes conlongitudcervicalde1.2cmtiene14vecesmás posibili-daddetenerunpartoantesdeltérmino,cuandosecompara conpacientesquetienenmedicionesde4cmomás7_.

Elusodelaevaluaciónecográficanoinvasivadelcuello uterinoescadavezmáscomúnmenteutilizadaenlapráctica obstétricaparapredecirel riesgodeparto pretérmino.La desventajadelaecografíatransvaginalesqueel transduc-torestáencontactodirectoconelcuellouterino9,19,20_.En laecografíatransperineal,elprincipalproblematécnicoes laposibleinterferenciadelasasasintestinalesadyacentes alaimagencervical.Elcuelloestáencontactodirectocon laparedvaginalposterioryenocasioneselorificiocervical externonopuedeserbienobservado.Ciceroetal.15 encon-traronqueenembarazosde22-24semanaselcuellouterino puede ser visualizado en forma adecuada en la ecografía transperinealenel80%delaspacientes.

Específicamente,durantelaecografíatransperineal algu-nas sombras impiden la visualizaciónde parte delcuello, produciendounaaparienciaartificialmentecortadelcuello uterino.Paraevitaresteproblemasedebeelevarlas cade-rasdelapacienteutilizandounaalmohada21_{.Laecografía} transperinealtienelaventajaquenoejercepresiónsobre elcuellouterino18,22_{.Algunosinvestigadoreshanpropuesto} lainstilacióndeaguaparamejorarlavisualización23_.

En una investigación previa, Yazici et al.6 encontra-ron que las pacientes que presentaron parto pretérmino teníanvaloressignificativamentemenoresdelongitud cer-vicalmedidosporecografíatransperineal.Unvalordecorte de3.25cmteníaunáreabajolacurvade0.85conuna sensi-bilidaddel77%yunaespecificidaddel82%paralapredicción de parto pretérmino con un riesgo relativo de 4.5. Estos resultadossonsimilaresalosencontradosenesta investiga-ción.Los resultadosde ambasinvestigaciones demuestran quelamedicióndelalongitudcervicaltransperinealpuede enalgunos casos sermás útil para lapredicción departo

pretérminoque las medicionestransvaginales. Un estudio demás de700 pacientes entrelas 28-30 semanas usando un valor de corte de 3.5cm demostró una sensibilidad y unaespecificidad del 66y62%, respectivamente.Al cam-biarelvalordecortea3cm,lasensibilidadfuedel30%yla especificidaddel86%24_.

Investigaciones previas handemostrado queexiste una buenacorrelaciónentrelalongitudcervicaltransperinealy transvaginal.Sinembargo,esreconocidoqueenelsegundo trimestre hayuna diferenciamayor con unafuerte corre-laciónentrelos2 métodoscomparadocon las mediciones enel tercer trimestre15_{. Más aún,Ozdemiretal.}11 inves-tigaronla confiabilidadde laecografía transperinealen 3 gruposdeedadesgestacionales:10-14semanas,20-24 sema-nas y 30-34 semanas. Con el progreso del embarazo, la correlaciónentre las medicionescervicales transvaginales ytransperinealessevuelvemásfuerteyladiferenciaentre los2métodossevuelve menor.Otrainvestigación demos-tró diferencias de más de 3mm en un 10% de todos los casos,siendolaslongitudescervicalesmayoresenla ecogra-fíatransvaginal17_{.Seconocequelapresióndeltransductor} transvaginalaumentaenformaartificiallalongituddelcanal cervicalyestopuedeserlaexplicacióndeestadiferencia25_. Estudiosprevioshandemostradoquelasmedicionesdela longitudcervicaltransperinealessecorrelacionanbiencon lasmedicionestransvaginales6,8,11,15,17,22_.Cuandoel ecogra-fistatieneexperienciaylapaciente secolocaenposición supina con las caderas elevadas, se ha reportado que la correlación esde 0.95 y la tasa defallo del 0%22_{. Cicero} etal.15 _{demostraronqueduranteelsegundotrimestredel} embarazolaincapacidaddeobtenerunaimagen claradel cuello uterino en el ultrasonido transperineal disminuyó del55al12%despuésdeunperiododeaprendizajeinicial. Encontraposiciónalosresultadosdeestayotras inves-tigacionesprevias,Owenetal.10_{realizaronunestudioenel} embarazotemprano(52de102casosantesdelas20semanas deembarazo),conunalimitadaexperienciadelaecografía transperinealysinusarlaposiciónsupinaconcaderas levan-tadas.Enel50%deloscasos,ladiferenciafuesuperioral10% entrelas medicionesdelalongitud cervicaltransvaginaly transperineal,yladiferenciafuesuperioral20%enuntercio delos casos.Esto enfatiza la necesidadde tenerun eco-grafistaexperimentado cuando se realizan las mediciones transperineales.

Laimportanciadeloshallazgosdeestainvestigaciónes quelamedicióndelalongitudcervicalpuedeserevaluada por la ecografía transperineal y las mediciones obtenidas pueden serutilizadaspara lapredicción delparto pretér-mino. En aquellas pacientes en las cuales no se puede hacerla medicióntransvaginaly enaquellascon diagnós-tico derotura prematura de membranas,en las cualesel examen vaginal puede estar contraindicado, la ecografía transperineal puede ofrecer un método alternativo ideal paralamedicióncervical.Sinembargo,esimportanteque el ecografista que realiza laevaluación tengauna amplia formaciónparaevitarerrores.

Conclusión

Lalongitudcervicalenelsegundotrimestredelagestación porecografíatransperinealpuedeserunaherramientaútil

enlaprediccióndepartopretérmino.Laadicióndela deter-minacióndelalongitudcervicaltransperinealalaecografía derutinadelsegundotrimestrepuedemejorarladetección depacientesconriesgodepartopretérmino.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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