Isquemia intestinal como causa de dolor abdominal
Poster no.: S-0956Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. I. Fernández Martín1
, E. Pertusa Santos2, E. Dominguez Franjo3, A. Paniagua Bravo3, I. Alba Cáceres2, D. J. López Ruiz4;
1
Arganda del Rey (Madrid)/ES, 2Madrid/ES, 3San Sebastián de los Reyes (Madrid)/ES, 4Córdoba/ES
Palabras clave: Arterias / Aorta, Intestino delgado, Tracto gastrointestinal, TC, Procedimiento diagnóstico, Isquemia / Infarto
DOI: 10.1594/seram2014/S-0956
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Objetivo docente
Una de las causas de dolor abdominal que no solemos tener en mente son las de origen vascular. Se pretende revisar la anatomía vascular intraabdominal y su patología isquémica.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
El espectro de la patología isquémica intestinal comprende isquemia mesentérica aguda o crónica y colónica. La isquemia mesentérica aguda puede ser arterial o venosa. Las causas arteriales son mucho más frecuentes que las venosas e incluyen enfermedad tromboembólica de la arteria mesentérica superior y vasoconstricción esplácnica secundaria a estados de bajo flujo (isquemia no oclusiva) como infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca constrictiva... La causa más frecuente de isquemia mesentérica crónica o angina intestinal es la enfermedad arteriosclerótica.Por su parte, la etiología más frecuente de isquemia mesentérica venosa aguda es la trombosis de la vena mesentérica superior. Al igual que con la isquemia mesentérica, todas las causas que comprometan el flujo sanguíneo (arterial o venoso) al colon producirán colitis isquémica como hipoperfusión, vasoconstricción, oclusión tromboembólica o tumoral. La extensión y gravedad varia con su causa y los vasos involucrados, así puede ser difusa o segmentaria.
RECUERDO ANATÓMICO
Sistema arterial
La vascularización arterial de las asas intestinales se lleva a cabo por las arterias mesentérica superior e inferior, ambas ramas principales de la aorta. (Fig. 4)
La arteria mesentérica superior (Fig. 5) se origina a la altura de L2. En su origen abraza a la tercera porción duodenal, conformando la pinza aortomesentérica. Irriga a la mitad distal del duodeno (a través de su rama pancreaticoduodenal inferior) , yeyuno, ileon (ambos irrigados por las ramas yeyunoileales o intestinales) apéndice, ciego (vascularizados por la arteria ileocólica) , colon ascendente (irrigada por las arterias cólica superior e inferior) y segmento proximal del colon transverso (arteria cólica media). (Fig. 1, 2, 3)
La arteria mesentérica inferior (Fig. 6) irriga al tercio distal del colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto.
Los sistemas de la AMS y AMI se anastomosan a través de la rama superior de la cólica derecha e izquierda, formando la arcada de Riolano.
Los dos tercios distales del recto son irrigados por la ateria iliaca interna o hipogástrica. El tronco celiaco irriga la porción distal del esófago, mitad del duodeno.
Sistema venoso
Las venas mesentéricas superior e inferior recogen sangre de los territorios irrigados por las arterias del mismo nombre, así, la VMS drena a las asas intestinales de delgado y colon proximal y la VMI del aspecto izquierdo de colon transverso, colon descendente, sigma y tercio superior de recto. La VMS se origina en los vasos rectos que se se unen formando arcadas. La confluencia de estas así como las de las venas yeyunal, ileal, ileocolica,colica derecha,colica media y pancreaticoduodenal conforman la VMS . La vena esplénica drena la sangre de los territorios vascularizados por el tronco celiaco.
ISQUEMIA MESENTÉRICA
La isquemia mesentérica es causada por una reducción en el flujo sanguíneo intestinal, siendo las causas más frecuentes la oclusión arterial (40-50% embolismo, 20-30% trombosis), venosa (5-15%), la hipoperfusión (25%) o por estrangulación. Aunque la gravedad puede variar, a la isquemia le sigue el infarto, la perforación y peritonitis a menos que ocurra la repercusión. La isquemia crónica suele ser causada por enfermedad aterosclerótica severa. Otras causas más raras serían la displasia fibromuscular,vasculitis...
La presentación clínica es dolor abdominal desproporcionado a la exploración física. La baja sospecha conduce a un retraso en el diagnóstico, lo que conlleva a una elevada mortalidad. Las alteraciones analíticas iniciales son inespecíficas, leucocitosis, hemoconcentración, amilasa elevada, enzimas hepáticas alteradas,acidosis metabolica.
La técnica de TC debe incluir cortes finos contiguos de 1-2 mm. Las imágenes sagitales son útiles para visualizar el origen de la AMS.
Se recomienda la realización de TC sin contraste para identificar ateromatosis calcificada, trombo hiperdenso y hemorragia intramural y angioTC tras la administración de 100-150 cc de contraste a un flujo elevado 3-5 cc/s con un retraso de 30 segundos o mejor técnica de "bolus tracking"/"sure-start".
Los signos radiológicos dependen de la entidad etiológica, así,
OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA MESENTÉRICA
Típicamente causada por tromboembolismo secundario a problemas cardiovasculares. La mayoría de émbolos se impactan en las bifurcaciones o en la región distal a la arteria cólica media mientras que la trombosis suele ocurrir cerca del origen de la arteria mesentérica. (Figs. 7, 8 y 9). Sus hallazgos radiológicos son:
• Defecto de replección en la AMS y sus ramas
• Grosor de la pared intestinal: igual o inferior a las asas sanas (cuyo valor
normal oscila entre 3-5 mm según el grado de distensión). Ante la ausencia de vascularización arterial, no se produce ni edema ni hemorragia. También se pierde el tono muscular; todos estos factores contribuyen a la disminución del grosor de la pared.
• Disminución o ausencia de realce de la pared intestinal
• Pneumatosis intestinal: el gas en la pared intestinal suele indicar infarto
transmural, sobre todo si se asocia a gas en el sistema venoso portal. • Dilatación de asas (ileo adinámico)
• Líquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la grasa mesentérica:
por trasudación de líquido.
OCLUSIÓN VENOSA MESENTÉRICA
La trombosis mesentérica venosa puede ser idiopática o secundaria a hipertensión portal, infección, estados de hipercoagulabilidad, cirugía reciente... No suele causar isquemia intestinal. La disfunción en el drenaje venoso, aumenta la presión hidrostática, produciendo extravasación de plasma . Además puede comprometer el flujo arterial, causando isquemia arterial. Sus hallazgos radiológicos son (Figs.10 y 11):
• Defecto de replección en las VMS o porta
• Ingurgitación de los vasos mesentéricos
• Grosor de la pared intestinal aumentado por edema, hemorragia o
• Disminución o ausencia de realce de la pared intestinal (por infarto
transmural), hiperrealce (por hiperperfusión) o signo del halo (hiperperfusión rodeado por halo hipo de edema)
• Pneumatosis intestinal
• Dilatación de asas (ileo adinámico)
• Líquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la grasa mesentérica:
por trasudación de líquido.
HIPOPERFUSIÓN SIN CAUSA OBSTRUCTIVA
Producida por reducción del aporte sanguíneo mesentérico sin una obstrucción vascular. Es el resultado de una vasoconstricción refleja a hipotensión o drogas vasoconstrictoras (digital, vasopresina, anfetaminas, cocaina...) y abarca desde un daño reversible a una forma más grave que afecta a todo el intestino. Afecta a una región más extensa que en isquemias de otras causas y en regiones no consecutivas. (Figs. 12, 13 y 14)
ESTRANGULACIÓN
La causa es una obstrucción intestinal mecánica, siendo las entidades más frecuentemente implicadas las adherencias/bridas y hernias internas. Inicialmente se produce un fallo en el aporte venoso, seguido por el sistema arterial, dado que éste es de mayor presión. Las asas implicadas están rellenas de líquido sin a penas gas, a veces presentan patrón en miga de pan; se encuentran dilatadas y adoptan la forma de C o U. Además los vasos mesentéricos convergen hacia ellas, ingurgitados y se aprecia aumento de densidad en el mesenterio .
• Ingurgitación de los vasos mesentéricos
• Grosor de la pared intestinal aumentado por edema, hemorragia
• Disminución o ausencia de realce de la pared intestinal (por infarto
transmural), hiperrealce (por hiperperfusión) o signo del halo (hiperperfusión rodeado por halo hipo de edema)
• Dilatación de asas (ileo adinámico)
• Líquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la grasa mesentérica
En resumen:
SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL EN TC
Engrosamiento o disminución Realce anómalo
Signo del halo/ de la diana Pneumatosis intestinal SIGNOS VASCULARES Defecto de replección Gas venoso OTROS SIGNOS Ascitis
Edema de la grasa mesentérica Dilatación de asas
ISQUEMIA COLÓNICA
Se cree que la isquemia no oclusiva es su causa, dado que la mayoria de las veces no se encuentran defectos de replección en los vasos principales (arteriales o venosos). Entre los factores predisponentes o precipitantes implicados se encuentran la aterosclerosis coronaria, hipotensión, cirugía cardiaca y aórtica, IAM, arritmias,vasculitis y obstrucción colónica.
Aunque cualquier tramo colónico puede estar afectado, el territorio limítrofe entre la AMS y AMI en el ángulo esplénico y entre la AMI y la arteria hipogástrica en la unión recto-sigma son los involucrados con más frecuencia . También puede seguir un territorio vascular (colon derecho, transverso, izquierdo, sigma o todo el colon).
Los hallazgos radiológicos observados son: edema de la pared (engrosamiento-a veces concéntrico-), con realce heterogéneo y áreas de baja atenuación), realce de la mucosa (a veces con signo del halo), bordes borrosos, pérdida de las haustras y reticulación de la grasa mesentérica. En algunos casos puede existir líquido libre intraabdominal y/o neumatosis (gas en la pared), que puede extenderse a los vasos mesentéricos y portales. (Fig. 15)
Cuando se identifica gas en los vasos mesentéricos se debe sospechar que el tramo de intestino afecto se ha infartado. No obstante, si no se encuentra este dato, no existe ningún otro que permita estimar la evolución de la isquemia colónica y sus complicaciones (estenosis, perforación, infarto).
Images for this section:
Fig. 4: Esquema sobre imagen de enema opaco. El territorio colónico irrigado por la arteria mesentérica superior se muestra en azul (ciego, colon ascendente y región proximal de colon transverso). La arteria mesentérica inferior irriga al tercio distal del colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto (territorio coloreado en verde).
Fig. 5: Coronal MIP abdominal que muestra la arteria mesentérica superior y sus ramas. La arteria mesentérica superior se origina a la altura de L2. En su origen abraza a la tercera porción duodenal, conformando la pinza aortomesentérica. Irriga a la mitad distal del duodeno (a través de su rama pancreaticoduodenal inferior) , yeyuno, ileon (ambos irrigados por las ramas yeyunoileales o intestinales) apéndice, ciego (vascularizados por la arteria ileocólica) , colon ascendente (irrigada por las arterias cólica superior e inferior) y segmento proximal del colon transverso (arteria cólica media).
Fig. 7: ISQUEMIA ARTERIAL(AMS). Reconstrucción coronal de TC abdominal con CIV en fase arterial. Paciente con dolor abdominal de varios días de evolución. La imagen muestra defecto de replección suboclusivo en la AMS que se extiende a lo largo de los primeros centímetros de dicha arteria que distalmente se mostraba permeable.
Fig. 8: ISQUEMIA ARTERIAL(AMS). Axial de TC abdominal con CIV en fase arterial. Paciente con dolor abdominal de varios días de evolución. La imagen muestra un defecto de replección suboclusivo en la AMS que se extiende a lo largo de los primeros centímetros desde su origen y que distalmente se mostraba permeable.
Fig. 9: ISQUEMIA MESENTÉRICA ARTERIAL. Mujer de 80 años con rectorragia y dolor abdominal. La TC (imagen sagital, axial y coronal) muestra un defecto de repleción no oclusivo en la AMS a unos 4 cm distales a su origen.
Fig. 10: ISQUEMIA VENOSA (VMS). Paciente con antecedentes de cirugía colónica reciente por neoplasia que presenta dolor abdominal. En la reconstrucción de la vena mesentérica superior se observa un defecto de replección en relación con trombo.
Fig. 11: ISQUEMIA VENOSA (VMS). Paciente con antecedentes de cirugía colónica reciente por neoplasia que presenta dolor abdominal. En la imagen axial del TC abdominal se observa un defecto de replección en la vena mesentérica superior en relación con trombo.
Fig. 12: Imagen de ecografía portatil que muestra un asa con neumatosis en FII. Ante estos hallazgos y la sospecha clínica de isquemia intestinal se decidió hacer TC abdominal.
Fig. 13: ISQUEMIA INTESTINAL POR BAJO GASTO. Imagen axial de TC abdominal con CIV de la paciente de la ecografía de la imagen anterior. Se muestra gas en vasos portales y algún asa colónica con neumatosis intestinal.
Fig. 14: ISQUEMIA INTESTINAL POR BAJO GASTO. Imagen axial de TC abdominal con CIV de la misma paciente. Se muestra neumatosis intestinal intensa, engrosamiento difuso de la pared de sigma con hiperrealce y mínima cantidad de líquido libre intraabdominal
Fig. 15: COLITIS ISQUÉMICA. Imagen axial de TC a nivel de pelvis con contraste oral e intravenoso, que muestra engrosamiento mural concéntrico de sigma.
Conclusiones
No hay que olvidar las causas vasculares de dolor abdominal agudo o crónico. Su diagnóstico precoz reduce la morbi-mortalidad asociada a estas entidades.
Bibliografía
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