Institucionalización del curso de Cuidado Domiciliario en la Universidad de los Andes

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(1)INSTITUCIONALIZACIÓN DEL CURSO DE CUIDADO DOMICILIARIO EN LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. JOSÉ GIRALDO BOHÓRQUEZ ARIZA. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERÍA DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA INDUSTRIAL Bogotá, Mayo de 2009. 0.

(2) INSTITUCIONALIZACIÓN DEL CURSO DE CUIDADO DOMICILIARIO EN LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES. JOSÉ GIRALDO BOHÓRQUEZ ARIZA. Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de Ingeniero Industrial. Asesor: Camilo Olaya Nieto Co-Asesor: Catalina Mosquera. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE INGENIERIA DEPARTAMENTO DE INGENIERIA INDUSTRIAL Bogotá, Mayo de 2009. 1.

(3) TABLA DE CONTENIDO Pág.. INTRODUCCIÒN..……………………………………………………...………………...4 1. JUSTIFICACIÒN………………………..……………………………………….........8 2. PROBLEMÀTICA……………………………………………………………………..9 2.1. PREGUNTAS…………………………………………………………………...10 2.2. OBJETIVOS………………………………………………………………….….10 3. TEORÌAS DE SOPORTE..................................................................................12 3.1. ACLARACIONES……………………………………………………………….12 3.2. INSTITUCIONALIZACIÒN……………………………………………………..13 3.3. MODELO USADO……………………………………………………………....18 3.3.1. APRENDIZAJE INDIVIDUAL(AI)………………………………..……..19 3.3.2. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL (AO)……………………………21 3.3.3. INTEGRACIÓN – MODELO DAT………………………………………22 3.4. CONCLUSIÓN / JUSTIFICACIÒN…………………………………………….24 4. METODOLOGÍA………………………………………………………………….....26 4.1. ARTICULACIÓN DEL PROBLEMA…………………………………………...27 4.1.1. ACTORES DEL SISTEMA……………………………………………...27 4.1.1.1.. La Facultad de Medicina………………………………………...27. 4.1.1.2.. El Estudiante de Medicina……………………………………….27. 4.1.1.3.. La Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB)……………………28. 4.1.1.4.. Los Profesores de la Facultad de Medicina…………………...28. 4.1.1.5.. Los Pacientes de la FSFB……………………………………….28. 4.1.1.5.1. Pacientes Crónicos…………………………………………..28 4.1.1.5.2. Pacientes Terminales………………………………………..29 4.1.1.5.3. Pacientes Ancianos………………………………………….29 2.

(4) 4.1.2. VARIABLES DEL SISTEMA……………………………………………29 4.1.3. SITUACIÓN ACTUAL Y RELACIONES……………………………….30 4.1.4. MONITOREO…………………………………………………………….32 4.1.5. VERIFICACIÓN, VALIDACIÓN Y ENTORNO………………………..33 4.1.6. LIMITACIONES…………………………………………………………..34 4.2. FORMULACIÓN DE UNA HIPÓTESIS DINÁMICA…………………………35 4.2.1. ENTREVISTAS…………………………………………………………..36 4.2.1.1.. Doctora Catalina Mosquera……………………………………..36. 4.2.1.2.. Doctora Sandra Romero…………………………………………37. 4.2.1.3.. Angie Olarte Duarte……………………………………………...39. 4.2.1.4.. Ericinda Avellaneda de Lancheros……………………………..39. 4.2.2. ENCUESTAS……………………………………………………………..40 4.2.2.1.. Estudiantes que no han cursado CD a 2009- I………………..41. 4.2.2.2.. Estudiantes que están cursando CD a 2009- I………………..42. 4.2.2.3.. Estudiantes que ya cursaron CD a 2009- I……………………44. 4.2.3. HIPÒTESIS DINÀMICA…………………………………………………47 4.3. FORMULACIÓN DE UN MODELO DE SIMULACIÓN……………………...49 4.3.1. ABSTRACCIÓN DEL SISTEMA………………………………………..50 4.3.1.1.. El Modelo………………………………………………………….50. 4.3.1.2.. Explicación del Modelo…………………………………………..51. 4.4. PRUEBAS Y TESTEO………………………………………………………….54 4.5. DISEÑO DE POLÌTICAS Y EVALUACIÓN…………………………………..55. 3.

(5) INTRODUCCIÓN. Actualmente, el curso de Semiología que deben aprobar los estudiantes de Medicina de la Universidad de los Andes, contiene un módulo de Cuidado Domiciliario que permite a los futuros médicos desarrollar habilidades como: conocer la evolución y los tipos de cuidado domiciliario que se realizan hoy por hoy, desarrollar conocimientos y habilidades en el abordaje de los pacientes adultos jóvenes y maduros con enfermedades crónicas, y conocer y llevar a cabo las diferentes fases que comprenden el proceso de cuidado a domicilio con un paciente con enfermedad crónica, vinculado a alguno de los programas de la Fundación Santa Fe1. En el caso particular de la Universidad de los Andes, el desarrollo de un módulo de Cuidado Domiciliario por parte de los estudiantes de la facultad de medicina, es una excelente oportunidad para explorar nuevos horizontes en el área de la medicina social. De acuerdo con lo anterior, los estudiantes pueden estar en contacto con pacientes y enfermedades reales y su entorno social y familiar, desde los primeros semestres de la carrera, lo cual se convierte en una herramienta muy útil para su desarrollo personal y profesional.. El programa de cuidado domiciliario es una estrategia de un equipo de atención primaria enfocada a ampliar su campo de acción fuera del centro salud, y así poder ofrecer una atención integral al paciente (Charry,1999). En términos generales la idea de este programa es poder brindar una orientación preventiva a los enfermos crónicos, terminales, y ancianos con pobre adherencia al tratamiento de la Fundación Santa Fe de Bogotá y otras instituciones médicas. Asimismo, la idea es suministrar una herramienta académica a los estudiantes de medicina de. 1. Sin embargo, la idea de este proyecto es propiciar la celebración de convenios con diferentes instituciones médicas, asociadas a los Acuerdos Marco que La Universidad de los Andes tiene actualmente. En particular, es necesario anotar los grandes avances que, a la fecha, se han realizado con el Hospital de Suba. Institución con la que se está tratando de consolidar una unión que favorezca los intereses de ambas instituciones.. 4.

(6) la Universidad de los Andes a través de este programa, para que puedan poner en práctica los conceptos estudiados durante la carrera.. Además de la necesidad académica anteriormente comentada, hay también un interés por: • Observar al paciente en su entorno familiar y psicosocial. • Identificar causas de la no adherencia a los tratamientos prescritos por el médico tratante.. Sin embargo, el desarrollo del Curso de Cuidado Domiciliario no está arrojando los resultados deseados. En esencia, lo que busca la facultad con este curso es alcanzar unos objetivos académicos –evaluando y poniendo en práctica los conocimientos de los alumnos- y unos objetivos institucionales –generando mejoras en la salud de pacientes vinculados a diferentes instituciones médicas. Los doctores encargados del curso han manifestado la poca aceptación y efectos del curso tanto para los estudiantes como para los pacientes. Las razones son muchas,. pero. convergen. hacia. una. misma. idea. central:. la. falta. de. Institucionalización.. Ante este escenario y la gran importancia que ha adquirido el concepto de cuidado domiciliario hoy en día, el propósito del presente proyecto es generar un proceso de Institucionalización del curso para que pueda operar de forma autónoma. Se busca transformar los comportamientos y conocimientos más adecuados en normas y reglas que ayuden a los involucrados en el proyecto a guiarse de manera más efectiva en el desarrollo de sus diferentes tareas. Estos comportamientos aparecen en lo que se ha denominado la “micro-sociedad” del Cuidado Domiciliario.. Para lograr este propósito, el proyecto tiene como uno de sus objetivos entender por qué es importante lograr la institucionalización de este curso, a la vez que da. 5.

(7) unas pautas concretas sobre cómo lograr dicho proceso de institucionalización. Una vez establecidas esas dos bases, se logra entender cómo surge una organización inherente al curso, cómo debería fundarse y qué caminos se deben seguir para alcanzar dicho objetivo.. El estudio y entendimiento de esta nueva organización obliga a reflexionar acerca de la forma en la que se puede garantizar su estabilidad en el tiempo. Aparecen entonces los conceptos de Aprendizaje Individual y Aprendizaje Organizacional que son, nada más y nada menos, la ruta hacia la permanencia del proyecto en el futuro a mediano y largo plazo. Con estas dos herramientas se busca transformar el conocimiento tácito de los individuos en conocimiento explícito para la organización, a la vez que los conocimientos explícitos anteriores son aprehendidos por los individuos que, temporalmente, hacen parte del proyecto.. Adicionalmente, este proyecto deja construido el andamiaje para el desarrollo de nuevos trabajos que permitan seguir mejorando el desarrollo del curso de Cuidado Domiciliario. Para ello, se presenta un Anexo, a modo de Manual, para guiar algunas de las acciones que se pueden tomar para mejorar el desempeño del proyecto mismo. También se presentan una serie de recomendaciones que pueden ser de gran ayuda a la hora de implementar acciones directas sobre el proyecto, tales como indicadores, campañas y políticas a futuro. Finalmente, se propone la utilización de herramientas “e-Health” que se están convirtiendo, poco a poco, en los nuevos paradigmas de tratamiento médico.. Por otra parte, la aclaración sobre la definición del horizonte del tiempo del proyecto es clave para este proyecto (y para los que se basen en é). Para evitar errores en la formulación y evaluación de las políticas2 es indispensable tener en 2. Sterman (2000) expone múltiples ejemplos respecto a una errada formulación del horizonte de tiempo. Es especialmente claro el ejemplo del análisis sobre la industria del petróleo y un horizonte de tiempo que cambia completamente el cálculo del problema.. 6.

(8) cuenta un horizonte de planeación acorde con la situación específica del sistema. Siguiendo la recomendación de Sterman (2000), el horizonte de tiempo del proyecto aquí desarrollado será de un semestre académico (algo más de 15 semanas). Sin embargo, como también se aclaró al principio del trabajo, el proyecto debería continuar como parte del Modulo de Cuidado Domiciliario para que se sigan implementando nuevas acciones y se sigan aplicando nuevas políticas según las necesidades específicas de los autores. En ese sentido, el horizonte del Módulo de Cuidado Domiciliario, como un todo, es mucho mayor; se necesitan varios semestres para evaluar el impacto de cada una de esas políticas y las relaciones que suelen darse entre ellas. Entonces, el actual trabajo deberá entenderse como el primer paso (por supuesto con objetivos y metas claras) de un proceso más largo que puede ser el precedente de otros tantos proyectos Uniandinos y, por qué no, de otros proyectos de Grado.. 7.

(9) 1.. JUSTIFICACIÓN. A continuación se exponen algunas de las opiniones que múltiples autores han dado con respecto al Cuidado Domiciliario y que sustentan el presente proyecto.. La atención de enfermería hospitalaria está cambiando. Los enfermos crónicos están siendo atendidos en su domicilio en su domicilio (Orb & Santiagos, 2005). A pesar que este modelo de atención no es nuevo, se está volviendo a lo que en el periodo pre-industrial era la forma normal de cuidado (Arno, Bonuck & Padgug, cita en Duke & Street, 2003). Hoy en día, las tendencias de salud son las de mantener al paciente el tiempo más corto posible en el hospital y continuar con su cuidado en el hogar. La tendencia es ofrecer servicios de salud comunitaria, que puedan disminuir los costos de. salud. (Kearney, York & Deatrick, 2000). El. modelo de atención domiciliaria del enfermo agudo son las bases del cuidado moderno de los programas de atención en el hogar y una de las alternativas (Joel, 2001) más deseables. Los enfermos permanecen en su ambiente propio, no están expuestos a las posibles infecciones y no tienen que adaptarse a la hospitalización (Duke & Street, 2003).. Además, el Cuidado Domiciliario ataca dos puntos neurálgicos: la familia y los costos. Por ejemplo, Kellett (1999) en su estudio sobre la familia encontró que el hecho de hacer participar a ésta en el cuidado del enfermo tiene un significado de gran magnitud para el paciente. De acuerdo con Duke y Street (2003), la atención domiciliaria generalmente disminuye el costo de la atención otorgada y en su gran mayoría los gastos son cubiertos por los seguros de salud. La atención domiciliaria no requiere de la maquinaria administrativa usada en el hospital.. 8.

(10) 2.. PROBLEMÁTICA. El problema se reformuló en repetidas ocasiones para lograr un mejor abordaje del mismo. Así, se ha replanteado la forma de atacar el problema de fondo que sigue siendo la inoperancia efectiva del proyecto de Cuidado Domiciliario (CD); es decir, el hecho de que las visitas realizadas por los estudiantes de Medicina de la Universidad no están generando impacto alguno, ni en los pacientes, ni en los estudiantes mismos. “Se hace la visita y ya. ¡En eso se queda! ” Afirma la Dra. Mosquera (comunicación personal, 6 de febrero de 2009).. Tal como ella misma sostiene, el proyecto de CD puede ir mucho más allá y ser un creador de valor tanto para pacientes como para estudiantes. A los estudiantes les crea valor mediante la enseñanza y fortalecimiento de habilidades comunicativas e interpretativas relacionadas con sus áreas de estudio, mientras. que a los. pacientes les genera valor en el sentido que su salud se puede ver ostensiblemente mejorada, sumado a una reducción significativa de los gastos médicos y hospitalarios.. Entonces, el problema esencialmente se traduce en la necesidad de brindar autonomía e independencia al proyecto de Cuidado Domiciliario. El proyecto, en su forma (más no en su contenido de fondo) puede enfocarse de manera diferente. Tal como lo expresó la doctora Catalina Mosquera puede empezar a pensarse ahora en una organización específica para el desarrollo del Curso de Cuidado Domiciliario, transformándolo en una “entidad” independiente y autosostenible. “Te podrías enfocar –sostiene la Dra. Mosquera- en unos lineamientos generales para hacerlos [implementarlos] donde fuera. Cómo poder organizar la parte operativa, selección de pacientes, criterios de seguimiento…”; en otras palabras lograr un manual para la “institucionalización” del proyecto de Cuidado Domiciliario con cualquier entidad: Andes – Instituciones Prestadoras de Servicios Médicos (asociadas a los convenios Marco).. 9.

(11) 2.1.. PREGUNTAS. Las preguntas que busca responder el presente proyecto son: 1.. ¿Por qué es importante lograr la institucionalización del proyecto de Cuidado Domiciliario?. 2.. ¿Cómo lograr la institucionalización del Curso de Cuidado Domiciliario para hacerlo independiente y auto-sostenible?. 3.. ¿De qué manera se puede garantizar la perennidad del proyecto de Cuidado Domiciliario en un ambiente de constante cambio?. 4.. ¿Cómo crear herramientas concisas para medir la evolución y avance del proyecto de Cuidado Domiciliario de manera ordenada y sistemática?. 5.. ¿Cuáles Tecnologías de Información (TI) pueden incorporarse al nuevo diseño del proyecto de CD?. 2.2. OBJETIVOS. Establecer los parámetros a los que debe apegarse La Universidad de los Andes para el establecimiento de nuevos convenios con entidades prestadoras de servicios de salud.. Determinar la estructura del sistema, de sus actores, de cómo está funcionando y proponer mejoras precisas para dejarlo todo institucionalizado; para que no dependa exclusivamente de las doctoras encargadas sino que cada parte se encargue de diferentes tareas. La idea es lograr algo similar a una “Unidad de Cuidado Domiciliario” que pueda funcionar entre la Universidad de los Andes y cualquier otra institución de carácter médico.. 10.

(12) Presentar un primer borrador para la construcción de un “Manual” que sirva de guía a la Universidad para saber cuáles son las instituciones que pueden ser potenciales “socios” en el proyecto de CD, a la vez que se crean herramientas que faciliten la incorporación de dichas instituciones al proyecto. Adicionalmente, ese manual orientará a la nueva organización que se quiere crear para generar procesos completos de aprendizaje.. Proponer herramientas basadas en el manejo de TI, probadas en diferentes instancias del cuidado médico a distancia, para que sirvan de soporte al proyecto de CD en Uniandes.. 11.

(13) 3.. TEORÍAS DE SOPORTE. Con el fin de poder enmarcar este proyecto dentro de unas bases teóricas, se expondrán algunas de las ideas existentes acerca de los conceptos de Institucionalización y Aprendizaje Organizacional. La idea central de este capítulo, más que simplemente exhibir las teorías respectivas, es permitir un claro entendimiento de las combinaciones propuestas, entre dichas teorías, para desarrollar de manera más efectiva el proyecto mismo.. El capítulo está dividido en cuatro partes. Inicialmente se hacen algunas aclaraciones semánticas respecto a la forma en la que se denominan cada uno de los conceptos principales. La segunda parte hace una presentación de algunas perspectivas teóricas de los conceptos de Institución e Institucionalización y cómo estas teorías pueden integrarse para ser aplicables al proyecto de Cuidado Domiciliario. La tercera parte expone un modelo de Aprendizaje Organizacional (AO) basado en aprendizaje individual, propuesto por una estudiante de la Maestría de Ingeniería Industrial de la Universidad de los Andes y que se convierte en una de las herramientas más útiles para el desarrollo del presente trabajo y la mejora futura del proyecto de CD. Finalmente, con base en las teorías y combinaciones propuestas, se concluye cómo y por qué estas teorías pueden dar un sustento metodológico válido para lograr la Institucionalización del Proyecto de CD.. 3.1.. ACLARACIONES. El curso de CD, por ser una parte integral y funcional del proceso que llevan a cabo los estudiantes de Medicina, se considerará como una “micro-sociedad” a la cual se le pueden aplicar los conceptos más generales expuestos a continuación. Una sociedad “es el conjunto de individuos que comparten una cultura, y que se relacionan interactuando entre sí, cooperativamente, para formar un grupo o una. 12.

(14) comunidad”. (Goodin,. 1996),. entonces,. al. declarar. una. “micro-sociedad”. simplemente se está diciendo que el curso de CD es una sociedad a menor escala en. la. que. se. encuentran. inmersos. unos. individuos. específicos,. con. comportamientos e intereses comunes y aceptados. En ese sentido, la “microsociedad” del curso de CD tiene como individuos a los estudiantes, profesores, doctores, pacientes, y demás involucrados en el desarrollo del proyecto.. Dentro de esta “micro-sociedad” propuesta se desarrolla una organización: el Proyecto de CD. Esta organización hace parte de la “micro-sociedad” pero no la compone en su totalidad, pues no involucra, por ejemplo, los gustos personales de sus individuos. La organización, entonces, se considerará una parte de esa pequeña sociedad conformada por todos los involucrados.. 3.2.. INSTITUCIONALIZACIÓN. Según el profesor Germán Bula (Curso Modelos de Desarrollo, Universidad de los Andes, 2008-II) existen dos acepciones básicas para el concepto Institución: (1) la más común, institución como sinónimo de Organización (P. ej.: Universidades, Grupos de Participación, etc.); y (2) institución como regla o parámetro de comportamiento. En el presente trabajo se utilizará la segunda definición.. Las instituciones son las reglas del juego en una sociedad o más formalmente, son las limitaciones (regulaciones3). ideadas por el hombre que dan forma a la. interacción humana (North, 1990). Este es el principal argumento del Nuevo Institucionalismo propuesto por Douglas North, James March y Johan Olsen4. Entonces, las instituciones, más que ser un conglomerado de personas, son los 3. En adelante se cambiará el término limitaciones por regulaciones, “ello permite un entendimiento más contemporáneo de la idea principal”, tal como sostiene el profesor Germán Bula, Curso de Modelos de Desarrollo, 2008‐2. Universidad de los Andes.. 4. Existían antes más autores con ideas similares (Ver Weber, Marx, Engel, Andalecio Liebano). 13.

(15) comportamientos compartidos y aceptados que tiene ese conglomerado de personas. Las instituciones, según North5, son útiles por dos razones principales: primero, generan limitaciones al actuar individual, y, segundo, reducen la incertidumbre por el hecho de que proporcionan una estructura a la vida diaria. En palabras más simples, las instituciones permiten a los individuos saber qué deben hacer y qué no deben hacer, la inclusión de esos acuerdos fundamentales permite asumir compromisos, entre los individuos, que resultan creíbles.. Por otra parte, North (1990) afirma que las regulaciones impuestas por las instituciones son formales, por ejemplo normas que idean los humanos, o regulaciones informales, tales como acuerdos y códigos de conducta. Esto significa que las instituciones consisten en normas escritas formales así como en códigos de conducta generalmente no escritos que subyacen y complementan a las reglas formales. En este punto es indispensable aclarar que el alcance del presente proyecto involucra únicamente la institucionalización del proyecto de CD en el sentido formal por cuanto se quiere producir un manual, y no se pretende lograr un cambio en las conductas de los individuos de la “micro-sociedad” planteada6. En palabras del propio North, aunque las normas formales pueden cambiar de la noche a la mañana como resultado de decisiones políticas, las regulaciones informales encajadas en costumbres, tradiciones y códigos de conducta son mucho más resistentes o impenetrables a las políticas deliberadas.. Sin embargo, a pesar del “marco comportamental” que ofrecen las instituciones, hay un elemento que no puede ser olvidado: el cambio. La función principal de las 5. Si bien Douglas North es reconocido mundialmente por haber recibido el premio nobel en Economía, la inmensa mayoría de sus ideas provienen de la sociología y, por ende, son utilizadas en este proyecto. Aún más, él mismo se considera sociólogo y no economista. Por tanto, se puede afirmar que su teoría es aplicable al presente trabajo. 6. Se pretende que el manual sirva como primer paso para lograr este cambio conductual al interior del proyecto de CD, pero no es el objetivo principal del trabajo realizado.. 14.

(16) instituciones en una sociedad es reducir la incertidumbre estableciendo una estructura estable de la interacción humana. Pero la estabilidad de las instituciones de ningún modo contradice el hecho de que estén en cambio permanente (North, 1990). A lo cual Goodin (1996) añade que las instituciones, aunque sean relativamente estables, no son sin embargo eternas e inmutables. Este cambio puede ser un producto de la intervención Intencional. Es decir, el cambio puede ser efecto de una intervención deliberada por parte de agentes dotados de intención en búsqueda de un objetivo. Tales agentes pueden ser individuos aislados o grupos organizados (Goodin, 1996). Y esos “agentes dotados de intención”7 somos nosotros en el sentido más literal de la palabra, por cuanto el presente trabajo tiene un objetivo específico para buscar un cambio en el ser mismo del proyecto de CD tal y como se conoce actualmente.. A esta altura, aparecen otros dos autores trascendentales en el desarrollo del presente proyecto y que, además, están estrechamente vinculados a la teoría del Neo-Institucionalismo: March y Olsen. Tanto North (1990) como March Y Olsen(1989) coinciden al considerar una institución como un conjunto de reglas para reducir incertidumbre. Incertidumbre en el cambio, según North, y ambigüedad en la toma de decisiones, según March y Olsen. Sin embargo, el concepto de regla que usan es distinto. North argumenta que las reglas o normas son respetadas principalmente para evitar una sanción. March y Olsen, por su parte, sostienen que las reglas representan las rutinas, procedimientos, estrategias y tecnologías alrededor de las cuales se articula la vida de la organización (Vergara, 1993). Según March y Olsen (1989), los miembros de una organización obedecen las reglas porque estas representan el código de comportamiento correcto que han aprendido por educación o sociabilización. Por otra parte, mientras que para North la “institucionalización” tiene lugar fuera de la institución, para March y Olsen el proceso de institucionalización tiene lugar 7. Más adelante se profundizará en el concepto de “agentes dotados de intencionalidad”.. 15.

(17) fundamentalmente dentro de las organizaciones. Adicionalmente, Vergara sostiene que la mayor aportación del nuevo institucionalismo es la idea de concebir la frontera entre organización y medio ambiente como una división sumamente porosa por la cual atraviesan fácilmente rutinas, creencias y significados en ambas direcciones.. Ahora, lo que se busca es tomar los elementos más útiles de cada autor para aplicar al presente trabajo: de North se tomará la acepción de institución como un conjunto de reglas (o comportamientos aceptados) para reducir incertidumbre. De March y Olsen se tomará el concepto de regla como rutinas, procedimientos, estrategias y tecnologías. Adicionalmente, se combina la concepción escénica en la que se da la institucionalización. En síntesis, se acepta que las instituciones son reglas que permiten saber cuál es el comportamiento adecuado en una situación específica, pues dichos comportamientos se enseñan o se aprehenden con el paso del tiempo (no por miedo a un castigo), y ese proceso se da tanto al interior como al exterior de la organización, generándose un flujo de retroalimentación que permite a la organización adaptarse mejor.. Es clave hacer explícita la intención de la cuál estamos dotados como agentes, y esa intención no es otra que la institucionalización del proyecto de CD. Pero qué es la institucionalización si no el diseño de una institución8. Normalmente, no existe un único diseño ni un único diseñador. Goodin (1996) afirma que simplemente se trata de gran cantidad de intentos localizados de diseño parcial que se superponen entre sí, y cualquier esquematización del diseño institucional debe tener en cuenta este hecho. Así, incluso en el terreno de la intervención intencionada del presente trabajo, no se apunta directamente al diseño de 8. Cabe resaltar que hablar de <<diseño>> parece implicar que se habla de una <<>construcción de novo>>, lo que no refleja de manera completa la realidad del proyecto de CD pues este ya existía. En otras palabras, “Nos encontramos trabajando continuamente contra el telón de fondo de un conjunto de prácticas del pasado, que implica sus propias restricciones y posibilidades particulares” (Goodin, 1996).. 16.

(18) instituciones (tal como aconseja Goodin), sino que los esfuerzos se concentran en el diseño de planes para la construcción de instituciones, los cuales deberían tener adecuadamente en cuenta la multiplicidad de diseñadores y la naturaleza inevitablemente mezclada de sus intervenciones intencionadas en el proceso de diseño. La estrategia correcta no es tratar de establecer una nueva armazón institucional totalmente diferente de la anterior, sino insistir constantemente en la introducción de unas cuantas variables que, una vez integradas en el andamiaje institucional, tengan en el interior de éste un efecto multiplicador (Vergara, 1993). Es decir, no se trata de establecer, per sé, una institucionalización definitiva del proyecto de CD, sino que se procura lograr un acercamiento a las divergentes posiciones de los individuos al interior de la “micro-sociedad” del proyecto, para poder integrarlas y armonizarlas, tal como afirma Goodin (1996): “En el caso de un sistema integral, estar bien diseñado significa que todas las piezas se ajusten correctamente en un todo armónico: están bien integradas, están en equilibrio”.. Finalmente, los autores (Goodin y North, en particular) coinciden en que hay algunos principios deseables para la institucionalización. Así, es posible afirmar que la posibilidad de revisión es un principio importante en el diseño institucional. La idea, básicamente, es dar cabida a la retroalimentación necesaria para estar al día con los cambios que ocurren en el medio externo e interno. Adicionalmente, las instituciones deben tener la capacidad de adaptarse a las nuevas situaciones, y no resultar inelásticas y fáciles de desmoronar. No obstante, deben adaptarse a las nuevas situaciones sólo de maneras que resulten adecuadas a sus aspectos novedosos pertinentes, es decir deben contar con suficiente solidez. Lograr modificarse, a la vez que evitan ser manipuladas. Por último, el principio central del diseño debería ser la variabilidad. Se debe alentar la experimentación con estructuras diferentes en lugares distintos, y se debe alentar la reflexión acerca de. 17.

(19) las lecciones de otros y la disposición a aceptar tales lecciones cuando resulten adecuadas9.. 3.3. MODELO USADO. Las instituciones son una creación humana. Evolucionan y son alteradas por humanos; por consiguiente, nuestra teoría debe empezar con el individuo (North, 1990). Luego, si la teoría para lograr la Institucionalización del proyecto de CD (y en general cualquier teoría de institucionalización) debe empezar con el individuo, resulta interesante pensar en una metodología concreta de Institucionalización basada en los individuos. En particular una metodología basada en los individuos que conforman la “micro-sociedad” del curso de CD. Adicionalmente, esa metodología debería ser suficientemente flexible como para permitirle a la organización tener la variabilidad a la que se refieren Goodin y North. Es decir, debe obtenerse una organización inteligente, pues se considera que una organización es inteligente cuando puede llegar a desarrollar una capacidad tal que se pueda adaptar a los cambios [sean del interior o del exterior] que sean necesarios con el fin de poder sobrevivir a los mismos y no llegar al fracaso (Rodríguez, 2000). En palabras simples, una organización es inteligente si es capaz de aprender para adaptarse.. Partiendo de las premisas anteriormente mencionadas, surge un especial interés por un modelo de aprendizaje organizacional basado en el aprendizaje individual planteado por Adriana Rodríguez Rodríguez (2000) llamado Modelo DAT (Determinación de Necesidades, Análisis y Transformación). En palabras de su propia autora, el modelo DAT es un Modelo de AO basado en el concepto de 9. Tal es el caso del Proyecto de CD que, en primera instancia, ha permitido la integración de nuevos y diferentes saberes para mejorar su desempeño, a la vez que ha buscado nuevos escenarios de aplicación, como el nuevo convenio que está a punto de firmarse con el Hospital de Suba y que se espera tenga mejores resultados que los obtenidos hasta ahora con la Fundación Santa Fe de Bogotá.. 18.

(20) Aprendizaje Individual (AI), planteado éste como una alternativa para que las organizaciones logren desarrollar habilidades, que le permitan enfrentarse a problemas no estructurados. Aún más, el Modelo DAT ha sido ideado como una herramienta. para. solucionar. situaciones. problemáticas. dentro. de. una. organización, con el fin de que esta permanezca estable dentro de un contexto de cambio. En palabras de Goodin (1996), lograr que la organización tenga suficiente solidez.. Ahora, el Modelo DAT integra dos conceptos primordiales para el desarrollo del presente trabajo: Aprendizaje Individual y Aprendizaje Organizacional. Es indispensable dar una idea, al menos somera, de las teorías usadas para fundamentar el Modelo DAT de Rodríguez, que será utilizado a lo largo del presente trabajo.. 3.3.1. APRENDIZAJE INDIVIDUAL (AI). En lo respectivo al AI Rodríguez se basa en Modelos ampliamente estudiados como el propuesto por Kofman (1992), denominado Modelo OADI (Observe, Assess, Design, Implement).. Figura No. 1. Modelo OADI (Kofman, 1992). 19.

(21) La principal característica de este modelo es que se convierte en un circuito recurrente que permite el aprendizaje. Cuando el individuo logra alcanzar dicho aprendizaje, se dice que está aumentando sus capacidades para ser más efectivo.. Otro modelo de AI utilizado por Rodríguez es el Modelo de las Cuatro Fases Circulares, propuesto por Alfonso Reyes y Roberto Zarama, en Septiembre de 1998. Dicho modelo se basa principalmente en la distinción de cuatro aspectos fundamentales que se deben tener en cuenta para que se lleve a cabo un proceso de aprendizaje individual: Conocimiento, Conocer, Comprender y Aprender.. Figura No. 2. Representación del Modelo de las Cuatro Fases Circulares. Estos dos modelos tienen una estructura bastante similar. Por ejemplo se pueden encontrar similitudes evidentes entre el paso “Observar”, del modelo OADI, y “Conocer”, del modelo propuesto por los profesores Reyes y Zarama. Así mismo, los pasos “Evaluar” y “Comprender” tienen exactamente la misma finalidad de fondo. Además, los dos modelos generan un ciclo de en el que el objetivo central es lograr un aprendizaje a partir de la experiencia individual y la aprehensión de experiencias particulares.. 20.

(22) 3.3.2. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL (AO). Antes de describir los modelos y teorías de AO inmersas en el Modelo DAT, es muy útil tener en cuenta la definición que Duncan y Weiss (1979), hacen respecto a este concepto por cuanto resumen, de manera prolija, la idea central del trabajo de Rodríguez (y de éste también):. “…un acercamiento más radical que podría tomar la posición del aprendizaje individual, el cual ocurre cuando la gente da diferentes. respuestas. a. un. mismo. estímulo,. pero. el. aprendizaje organizacional ocurre, realmente, cuando un grupo de personas da una misma respuesta a diferentes estímulos”.. El Modelo de AO de March y Olsen (1975), a pesar de su sencillez, es más que relevante pues muestra la acción organizacional en relación con la acción individual.. Figura No. 3. Modelo de Aprendizaje Organizacional (March & Olsen, 1975). El siguiente modelo de AO es el de Modelos Mentales Compartidos o SSM (Shared Mental Models), presentado por Argyris y Schon (1978), en el cual se plantea un dilema: las organizaciones no son simplemente colecciones de individuos, sin embargo, no existen organizaciones sin tales colecciones. De la. 21.

(23) misma manera, el AO no es simplemente AI, sin embargo, las organizaciones aprenden solamente a través de la experiencia y la acción individual. Y este dilema se convierte justamente en uno de los pilares del Modelo DAT y de su aplicabilidad en la Institucionalización del proyecto de CD ya que se induce que el AO toma lugar como resultado de las acciones de los individuos que están basadas en un entendimiento común.. La última teoría de AO, usada por Rodríguez, es la de las Disciplinas de AO, de Peter Senge (1900). Senge habla de 5 disciplinas que permiten alcanzar un AO: Pensamiento Sistémico, Dominio Personal, Modelos Mentales, Construcción de una Visión Compartida y Aprendizaje en Equipo.. 3.3.3. INTEGRACIÓN - MODELO DAT. El Modelo DAT integra estos modelos partiendo de la premisa de que en cada uno de los individuos pertenecientes a una organización se debe llevar a cabo un proceso de aprendizaje individual –tal como afirman los profesores Reyes y Zarama. Sin embargo, este aprendizaje no es suficiente por cuanto no significa un aumento en la información y en el conocimiento mismo de la organización completa.. Es. entonces. cuando. aparecen. los. Modelos. de. Aprendizaje. Organizacional, que permiten traducir ese conocimiento inmerso en los modelos mentales de cada individuo, en una construcción compartida en la que todos participan y que, finalmente, desencadena en un Aprendizaje en Equipo, tal como afirma Senge.. El Modelo de AO propuesto por Rodríguez, consta de tres fases, donde la interrelación de la una con la otra conlleva a un AO: (1) Determinación de Necesidades, (2) Análisis y (3) Transformación. En la primera etapa la organización reconoce o detecta la necesidad de plantear nuevas formas de actuación que le permitan hacer frente a las contingencias que se originan como. 22.

(24) consecuencias de los cambios, internos o externos. Lo más importante en esta etapa es que se realice, como tal, la declaración de esa nueva necesidad que tiene la organización.. Una vez identificada la necesidad de cambio dentro de un dominio de acción, afirma Rodríguez, se debe llevar a cabo un análisis de la misma, con el fin de identificar cuáles son los factores que conllevan a que esa necesidad se presente. Los cuestionamientos se deben presentar tanto a nivel organizacional como de cada individuo. En el caso de la organización esta realiza cuestionamientos en cuanto a procedimientos, políticas y objetivos existentes, y por parte de los individuos cada uno analiza la forma como ejecuta las diversas actividades propias de función y cómo ve su entorno. “Entre los factores que se evalúan –sigue Rodríguez- se encuentran la estructura de la organización, las normas y los procedimientos. que. se. siguen. para. realizar. una. actividad. particular”.. Adicionalmente, se dice que la estructura de una organización, ya sea centralizada o descentralizada, ejerce cierto grado de influencia sobre la capacidad organizacional para aprender (Fiol y Lyles, 1985).. El AO se puede ver frenado o impulsado dependiendo del grado de flexibilidad que requiere una organización, así como de la estructura adoptada en esta. Rodríguez (2000) afirma que la estructura descentralizada puede permitir un aprendizaje más rápido (en comparación con una estructura centralizada), debido a que facilita la asimilación de nuevos patrones y además permite una mayor flexibilidad y rapidez a la hora de tomar decisiones. En ese sentido, se busca que el “diseño final” que se está desarrollando, posea una estructura descentralizada para que los procedimientos y normas se adecuen a las necesidades de la “micro-sociedad” del proyecto de CD.. Lo que se busca en la última etapa del Modelo DAT es “indagar mas a fondo en los puntos de vista de cada individuo, es decir, lo que se busca es que cada. 23.

(25) individuo pueda expresar de una manera sencilla y confiable sus puntos de vista”. En esencia, lo que se busca es indagar en los Modelos Mentales de los que habla Senge, para entender cómo estos pueden impulsar o frenar el AO. Lo que se busca, por tanto, es lograr una unificación de criterios que cree una sensación de vínculo en todos los individuos y les permita trabajar por un objetivo común. Este Modelo DAT, dice su autora, termina con la acción organizacional que se lleva a cabo; y una vez realizada dicha acción, será el entorno el que ayude a comprobar si la organización aprendió o no.. Finalmente, es indispensable aclarar que la aplicación del Modelo DAT no terminará al presentar el resultado final de este trabajo. Si bien es cierto que se presentará un documento que facilite la Institucionalización del proyecto de CD, también es cierto que las instituciones (y por tanto las organizaciones) no son inmutables. Se asume que esta primera aplicación del Modelo DAT, es sólo la primera de muchas más que se deben presentar adelante, para garantizar la viabilidad y perdurabilidad del proyecto de CD; esta es sólo lo que se ha decido llamar la primera “iteración” entre muchas más.. 3.4.. CONCLUSIÒN / JUSTIFICACIÓN. La institucionalización del proyecto de CD es más que necesaria, por cuanto garantiza a los involucrados desarrollar sus tareas de manera correcta, a la vez que identifica cuáles comportamientos no son adecuados en circunstancias particulares. Adicionalmente, esta institucionalización favorece la integración de pareceres. Es decir, genera espacios suficientemente amplios para que haya comunicación en todos los sentidos al interior de la “micro-sociedad”, al tiempo que garantiza un flujo de información idóneo desde el entorno hacia el interior, y en sentido contrario. De esa manera, se puede garantizar una respuesta rápida y efectiva a los cambios que se presenten interna o externamente.. 24.

(26) El proceso de institucionalización consiste en la transformación paulatina de las prácticas organizacionales en reglas institucionales que se expresan en forma de procedimientos, códigos de comportamiento, leyendas, convenciones (March y Olsen, 1989) y, por qué no, un manual. Así, se tiene un argumento sólido para entender por qué es importante lograr la Institucionalización del Proyecto de CD y la creación de un manual de la naturaleza propuesta. Tal como se desarrolla el trabajo, el diseño institucional10, propuesto por Goodin (1996) se está llevando a cabo por todos los individuos de la “micro-sociedad” del proyecto de CD. Cada uno ha aportado sus puntos de vista, sus inquietudes y sus expectativas, generando una conceptualización completa del sistema, generando un diseño institucional completo.. Se ha definido de manera precisa qué se considera una institución en este trabajo: reglas que permiten saber cuál es el comportamiento adecuado en una situación específica, pues dichos comportamientos se enseñan o se aprehenden con el paso del tiempo (no por miedo a un castigo), y ese proceso se da tanto al interior como al exterior de la organización, generándose un flujo de retroalimentación que permite a la organización adaptarse mejor. Con esta definición se puede proceder a desarrollar de manera precisa el manual para la Institucionalización del Proyecto de CD.. 10. Hay que ser honestos al hablar del “diseño institucional” aquí planteado y debe aclararse que la propuesta metodológica no irá más allá de la abstracción de un sistema ya existente, pero con ciertas fallas procedimentales.. 25.

(27) 4.. METODOLOGÍA. Dado que el propósito es solucionar un problema y no sólo ganar algo de conocimiento sobre el mismo, se ha decidido implementar el enfoque teórico de John Sterman. Según Sterman (2000) el modelaje, como parte de proceso de conocimiento, es iterativo; un proceso continuo de formulación de hipótesis, prueba y revisión, tanto de los modelos formales como de los modelos mentales. Así, el enfoque de Sterman para el modelaje se convierte en un “arma” de incalculable valor para atacar el problema, pues, tal como se indicó desde el principio del proyecto (dada la novedad del tema en el país), las propuestas no serán únicas ni “todo-poderosas”, sino que se deberán ajustar a medida que pase el tiempo y se retroalimentarán entre sí para lograr mejoras significativas en el funcionamiento del sistema. Es la “iteratividad” de este tipo de modelaje lo que lo hace especialmente eficaz para la consecución de los objetivos planteados en principio.. Sterman (2000) define este modelaje como la creación de “mundos virtuales” que proveen una importante herramienta para los administradores, tanto en la operación como -especialmente- en el diseño de las organizaciones. Y son justamente estos dos elementos los que llaman nuestra atención por cuanto los objetivos pretenden atacar el problema institucionalización y diseño de una nueva organización. Ahora, sumando estas dos herramientas aparece una “propiedad emergente” clave y decisiva: la iteratividad, entendida como la habilidad del modelo para rediseñar el sistema. Entonces, se han atacado todos los frentes de la situación problemática identificada: La falta de institucionalización del proyecto, el diseño de la organización, y la posibilidad de incluir futuras mejoras dependiendo de las circunstancias.. Tal como sostiene Sterman (2000), no existe una receta exacta para un modelaje exitoso, ni un procedimiento que garantice un modelo útil. Sin embargo, sigue. 26.

(28) Sterman, todos los “modeladores” exitosos siguen un proceso disciplinado que involucra las siguientes actividades: (1) articulación del problema a ser atacado, (2) formulación de una hipótesis dinámica o una teoría acerca de las causas del problema, (3) formulación de un modelo de simulación para probar la hipótesis dinámica, (4) probar el modelo hasta estar seguro que es útil para sus propósitos y (5) diseñar y evaluar políticas para mejorar. A continuación se referencian las actividades y tareas realizadas a lo largo de este proceso de modelaje.. 4.1.. ARTICULACIÓN DEL PROBLEMA. Esta etapa consiste básicamente en la identificación de una situación problemática específica, las fronteras de acción sobre esa problemática, la definición del entorno y el análisis de la situación actual del sistema en el que se está presentando dicha situación. En el segundo capítulo del presente proyecto se identificó claramente la situación problemática y se establecieron los objetivos a alcanzar. A continuación se presenta el resto de la información relevante para entender el problema que se busca solucionar.. 4.1.1. ACTORES DEL SISTEMA. 4.1.1.1.. La Facultad de Medicina. Encargada de estructurar el programa de pregrado y dar las herramientas suficientes al estudiante de medicina para que se desarrolle profesionalmente.. 4.1.1.2.. El Estudiante de Medicina. Encargado de aplicar el conocimiento adquirido en las actividades que propone la facultad de medicina en cada curso, para este caso específico debe aplicar lo conocido en el área de medicina social.. 27.

(29) 4.1.1.3.. La Fundación Santa Fe de Bogotá11. Es, por supuesto, también un actor importante en este sistema debido a que tiene convenios con la facultad de medicina, y en este caso específico es el puente entre los pacientes y los estudiantes de medicina. También hace un aporte grande en el esfuerzo de entregar herramientas necesarias a los estudiantes de medicina para que ellos realicen estas actividades de medicina social.. 4.1.1.4.. Los Profesores de la Facultad de Medicina. En especial los profesores y profesoras de las materias Principios de Medicina Social y Sistemas de Salud I, los cuales son los directos encargados de evaluar las actividades realizadas durante todo el semestre. Además, sobre ellos pesa la responsabilidad de que todos los objetivos propuestos se cumplan.. 4.1.1.5.. Los pacientes de la FSFB. Los pacientes que se tratan durante todo el ciclo de Cuidado Domiciliario son: Niños en 5º semestre, Crónicos y Ancianos en 6º semestre, Jóvenes en 7º semestre y Terminales en 8º semestre. Sin embargo, según la necesidad manifiesta de las doctoras de la facultad de Medicina encargadas de estos cursos, se presentan especiales problemas en los pacientes de 6º y 8º semestre. A continuación se hace una breve descripción de cada uno de los grupos de inetrés.. 4.1.1.5.1. Pacientes crónicos. En este grupo predominan los síntomas sistémicos,. de evolución lenta. Poca complejidad terapéutica. farmacológica y grado variable. de. capacidad. de. soporte. familiar. 11. Tal como se manifestó inicialmente, el propósito último de este proyecto es crear los canales de comunicación para que se puedan generar convenios con todo tipo de Instituciones Médicas; sin embargo, para el momento de la realización de este proyecto sólo se cuenta con el convenio Uniandes – Fundación Santa Fe de Bogotá.. 28.

(30) (Charry, 1999). Debe tenerse en cuenta que las enfermedades que afectan a este tipo de pacientes alteran negativamente su calidad y forma de vida, a pesar de que no son enfermedades inmediatamente fatales.. 4.1.1.5.2. Pacientes terminales. El diagnóstico de enfermo terminal a la luz del cuidado paliativo significa que ya no han quedado recursos médicos posibles en la actualidad, para devolverle al paciente la salud, y que lo único que resta es acompañarlo a morir. Se decide entonces, abstenerse de seguir intentando cualquier otro tipo de tratamiento que no sean los paliativos (Charry, 1999). 4.1.1.5.3. Pacientes ancianos. Pacientes mayores de 65 años con algún trastorno funcional: físico, psíquico o de fragilidad social (Unidad de gestión de Geriatría, 2006).. Estos son los que se considerarán actores del sistema estudiado. Puede que algunos de ellos tomen papeles más protagónicos que otros y que, dependiendo de la actividad realizada, algunos no aparezcan o no sean tenidos en cuenta en gran medida.. 4.1.2. VARIABLES DEL SISTEMA. Las variables tienen un grado de complejidad que depende del enfoque que se haga sobre el problema. No se puede pretender dar una calificación al estudiante de medicina en función del bienestar de la población de pacientes debido a que influyen muchos otros factores además de la actividad de la visita domiciliaria. Se identifican variables que resultan intangibles pero sí perceptibles en la actividad como.. 29.

(31) •. Compromiso. El nivel de compromiso del estudiante de medicina con la actividad. ¿Es consistente con su calificación de la materia?. •. Efecto. El efecto del estudiante de medicina en la disminución de riesgo de la población de pacientes. ¿Es significativo?. •. Tiempo. El tiempo necesario para ver el resultado de lo aplicado. ¿Supera el semestre académico?. 4.1.3. SITUACIÓN ACTUAL Y RELACIONES. De acuerdo a la doctora Elena Trujillo (comunicación personal, 2008) dado que este programa es pionero en lo que comprende visitas domiciliarias en universidades colombianas, no se cuenta en general con estándares en el país en este aspecto. Tampoco los médicos tratantes y estudiantes de medicina tienen la formación, y tiempo adecuados para abordar a los pacientes desde esta perspectiva (Talero & Moreno, 2007). En este aspecto Charry (1999) sostiene que los médicos tratantes de enfermos terminales tienden a no aceptar la muerte del paciente (dado que el objetivo del médico es evitarla a toda costa), y por lo tanto terminan sólo enfocándose en los aspectos físicos al tratarlo. Estas son características generales de los médicos que se dedican al área de cuidado domiciliario, que deben ser evitadas por los doctores y estudiantes que realizan la visita domiciliaria en el curso. “Es importante que los estudiantes que realizan las visitas estén totalmente informados de la situación particular del paciente y de su entorno social” sostiene la doctora Luz Marina Rocha (comunicación personal, noviembre de 2008) y añade que “el cuidado domiciliario va más allá de las prácticas médicas convencionales, es parte de las nuevas tendencias de la medicina”.. 30.

(32) Las nuevas tendencias de la medicina están orientadas a mejorar todo lo posible los servicios de salud. En particular, se pretenden reducir todos los esfuerzos que deben realizar los pacientes para acogerse a algún tipo de tratamiento y cualquier inconveniente que pueda significar una reducción –aún mínima- en la satisfacción de los pacientes. “Y en ese afán de mejorar todo lo posible el servicio, el cuidado domiciliario se constituye como una de las herramientas más poderosas” (Rocha, 2008). De esa manera se pueden reducir, entre otros, los tiempos de desplazamiento de algunos pacientes que, dadas sus difíciles condiciones de salud, tienen dificultades incluso para ponerse de pie, los costos asociados a dichos desplazamientos, los tiempos de espera y “la mala actitud de algunos pacientes hacia sus médicos”.. Por otra parte, en las visitas que actualmente desarrollan los estudiantes de medicina, no hay seguimiento ni cuantificación de lo que comprende el proceso de visitas. No se evidencia seguimiento de los pacientes una vez visitados por parte de los estudiantes, lo cual no permite obtener una retroalimentación del trabajo realizado. Tampoco se examina el impacto que tiene el trabajo a lo largo del semestre en el tratamiento de los pacientes, ni se han desarrollado mecanismos de monitoreo de los conocimientos (aparte del trabajo escrito) aplicados por los estudiantes.. Es de notar a partir de los trabajos y programa del curso, que a pesar de ser un modulo de cuidado domiciliario, donde el paciente debe ser entendido como un individuo integral12, se han olvidado patrones psicológicos seguidos de acuerdo al tipo de paciente que se está atendiendo (crónico, terminal o anciano). En el análisis realizado para establecer la hipótesis dinámica del proyecto se aclararán varios factores generales y específicos de cada uno de los grupos de pacientes involucrados en este estudio. 12. Respecto a la “integralidad” en la que debe ser evaluado el paciente, más adelante se encuentran un par de anotaciones que permite ver la gran brecha existente entre los objetivos y el desarrollo del curso mismo.. 31.

(33) 4.1.4. MONITOREO. Actualmente el monitoreo del las visitas domiciliarias, se hace por medio de la evaluación de los reportes que los estudiantes presentan tras su práctica en el semestre. De acuerdo a Roberts (1991), este tipo de monitoreo corresponde a un mecanismo externo, en el que la doctora Elena Trujillo ejerce como experta, realizando la evaluación de los informes en forma de inspecciones generales, examinado cómo los estudiantes aplican los conceptos en la práctica del cuidado domiciliario.. Con respecto a los estudiantes, cada grupo es el encargado de ejercer el monitoreo indirecto en la visita domiciliaria, respetando tanto la disponibilidad del paciente como las fechas de entrega de la investigación de la práctica. No obstante, no se han aplicado mecanismos de monitoreo que surjan a partir de los conocimientos expuestos por los estudiantes, es decir, un mecanismo directo. Por tanto, se deja de lado el seguimiento de la recomendación de los estudiantes hacia los pacientes, dejándose de validar qué tan acertado fue el estudio, y su provecho para los pacientes.. Actualmente para desarrollar las visitas, los estudiantes realizan una fase preparatoria, donde leen la historia clínica del paciente y se entrevistan con el médico tratante y la enfermera jefe. Posteriormente, llevan a cabo una fase de ejecución mediante la visita domiciliaria, y por último realizan un documento escrito donde analizan y sintetizan la información recogida y proponen algunas metodologías de intervención que puedan ser discutidas con el médico tratante y los profesores del curso. Desafortunadamente, el sentir común de los estudiantes es que su trabajo no está arrojando ningún resultado verdadero ya que rara vez sus recomendaciones son tomadas en cuenta por los médicos tratantes de los pacientes que han visitado, y si lo son les es imposible conocer el impacto que dichas acciones tuvieron en la salud del paciente. Ello les genera una falta de. 32.

(34) motivación que a la vez reduce la calidad de las visitas y se crea un círculo vicioso (Figura 1).. +. Calidad de las Recomendaciones +. R Motivación +. Nivel de aplicación de las Recomendaciones por parte de los Médicos tratantes. Figura No. 4. Ciclo de Refuerzo Motivación de los Estudiantes. 4.1.5. VERIFICACIÓN, VALIDACIÓN Y ENTORNO. Teniendo en cuenta que este tipo de trabajos de Medicina Social no han sido desarrollados con suficiente detenimiento y minucia –en especial en lo relacionado con el cuidado domiciliario-, la mejor manera de validar los análisis y las propuestas del presente escrito es mediante la revisión y retroalimentación de expertos. Por ello, se decidió consultar a la doctora Luz Marina Rocha, actual coordinadora del área de Hemato-Oncología del Hospital Universitario Juan Ciudad13 (anterior clínica San Pedro Claver), quien cuenta con amplia experiencia en el manejo de pacientes terminales y crónicos. Además, durante sus más de veinte años en el Instituto Nacional de Cancerología ha realizado innumerables visitas a los hogares de los enfermos y ha sido parte activa del programa de Cuidado Domiciliario del Instituto. Su amplia experiencia ha sido una de las. 13. Al término de la redacción de este informe se estaba terminando de consolidar la unidad de cuidados domiciliarios de la antigua clínica San Pedro Claver, ahora Hospital Universitario Juan Ciudad.. 33.

(35) mayores guías del presente trabajo y se convierte en uno de los ejes sobre los que seguirá desarrollándose la investigación.. Con la posibilidad de cotejar la investigación y las conclusiones con varios expertos, se garantiza obtener resultados coherentes y aplicables. De esta manera se está garantizando que el proyecto tenga verdadera redundancia en la situación de los actores y las relaciones entre ellos. Sin embargo, es importante aclarar que cada una de las recomendaciones aquí consignadas, y las que se realicen en el futuro para mejorar la situación del sistema, deberán ser verificadas por los involucrados y no sólo validadas por expertos externos.. 4.1.6. LIMITACIONES. A parte de la limitación de tiempo que tiene el programa de cuidado domiciliario practicado por los estudiantes de medicina, la cual les impide ver los resultados de sus observaciones en cuanto al posible cambio de adherencia de los pacientes con sus tratamientos, existen otros factores que limitan el programa.. De acuerdo a Alba Talero & Moreno (2007), el tiempo de desplazamiento y duración efectiva de la visita, es mayor que el empleado en otros escenarios. Algunos estudios indican tiempos promedio de 33 minutos, del cual sólo una tercera parte es dedicada a la visita domiciliaria. Si se realiza una visita preventiva o de estudio (como la realizada por los alumnos), el número de variables a evaluar hace necesario un tiempo efectivo de encuentro más prolongado. De acuerdo a lo anterior, se le otorga mayor importancia a la revisión de aspectos como la dispersión geográfica de la población, tráfico y medios de transporte.. La carencia de estandarización de las actividades preventivas y asistenciales en el domicilio, la falta de formación (conocimientos, habilidades y experiencia) de los alumnos de medicina a este respecto, y la dispersión de los domicilios de los. 34.

(36) pacientes constituyen otras limitantes para la implementación rutinaria de la estrategia (Talero & Moreno, 2007).. Estos son los elementos sobre los que se debe trabajar en proyectos futuros y sobre los que se deben realizar mediciones urgentes. Sólo mediante un estudio detallado de las limitaciones (también llamados puntos claves) el proyecto se puede constituir como una herramienta eficiente y real para el desarrollo de la Medicina Social en la Universidad de los Andes.. 4.2.. FORMULACIÓN DE UNA HIPÓTESIS DINÁMICA. Una vez que el problema ha sido identificado y caracterizado sobre un apropiado horizonte de tiempo, se debe empezar a desarrollar una teoría, llamada hipótesis dinámica, para explicar el comportamiento problemático. En la práctica, esto significa tener conversaciones con los “clientes” o involucrados por cuanto cada miembro tiene una diferente teoría acerca de la fuente del problema (Sterman, 2000). Se ha tratado de “capturar” los elementos comunes de esas “opiniones” para que nuestra teoría converja de manera cercana al problema real. El rol que se debe asumir durante esta etapa es más el de un oyente y no tanto el de un experto.. Lo que finalmente se quiere en esta parte del modelaje es crear “explicaciones endógenas” del fenómeno. Es decir, explicaciones que expresen la situación problemática como una “propiedad emergente” de las interacciones de las partes y no como una consecuencia de elementos externos al sistema. Es clave no caer en el error de incluir demasiadas y/o irrelevantes variables exógenas (externas) por cuanto estas no ayudan a resolver la pregunta, sino que aumentan aún más su tamaño.. 35.

(37) Para identificar la Hipótesis Dinámica que se propone se llevaron a cabo una serie de entrevistas con los diferentes actores del sistema. Primero, se discutió con todos los clientes14 acerca de lo que ellos pueden considerar como una situación problemática en el proyecto de Cuidado Domiciliario. Esto es clave pues, tal como se explicó inicialmente, el acercamiento al proyecto no sólo se puede realizar por medio de las profesoras -doctoras- encargadas del curso. Ello podría generar una visión un tanto sesgada del sistema mismo. Por tanto, se realizaron entrevistas muy simples, con preguntas netamente cualitativas para conocer la percepción que cada uno de esos actores tiene con respecto al proyecto de Cuidado Domiciliario. Adicionalmente, se llevaron a cabo una serie de encuestas a los estudiantes de Medicina para conocer su percepción respecto al curso y otras variables importantes para este proyecto. 4.2.1. ENTREVISTAS15. 4.2.1.1. Doctora Catalina Mosquera. Coordinadora del Módulo de Cuidado Domiciliario, y del proyecto en 6º semestre hasta Abril de 2009. Las principales conclusiones que se pudieron extraer de dicha entrevista fueron: •. La problemática sigue siendo la misma: selección y consecución de los pacientes, y en el seguimiento –la doctora insiste en este punto-, apoyo de los médicos directos de los pacientes.. •. Los objetivos de los cursos se están mezclando, pues se están mezclando los pacientes. Se están cumpliendo algunos objetivos académicos (los estudiantes reciben algunos pocos “beneficios”) pero no se ve el beneficio para los pacientes (ni para la FSFB).. 14. Según Sterman, “cliente” es todo aquel que se verá afectado –positiva o negativamente‐ por la implantación de las políticas sugeridas.. 15. Junto con el documento escrito se encuentran los casetes con las grabaciones de las entrevistas.. 36.

(38) •. No hay relación entre la práctica y la teoría. Ella insiste en que se mezclan los objetivos. Si no hay una buena correlación no se cumplen los objetivos. La causa de esa falta de correlación se debe a la selección de los pacientes. Hay altos niveles de burocracia (el paciente, además de aceptar por teléfono, tiene que firmar un documento) y, además, el tipo de pacientes de la FSFB dificulta el proyecto. Muchos pacientes no cumplen y suelen estar reticentes a ser visitados.. •. Los doctores se encargan de muchas cosas: “eso es un desgaste para uno, tenemos que ver las historias clínicas, llamar a los pacientes, cuadrar las visitas, organizar los horarios de alumnos, doctores y pacientes, ir a la visita, calificar, hacer retroalimentación. Cuadrar la visita es supremamente desgastante”, sostiene la Doctora Mosquera.. 4.2.1.2. Doctora Sandra Romero. Coordinadora de prácticas medicina social de la Fundación Santa Fé de Bogotá (FSFB). Las principales conclusiones que se pudieron extraer de dicha entrevista fueron: •. “Tras mi llegada a la FSFB, se analizó la posibilidad de cómo escoger a los pacientes y garantizar calidad y continuidad (hasta cierto punto) en el servicio.”. •. Se hicieron criterios de inclusión/ exclusión para que haya concordancia con la teoría que están viendo en las clases teóricas. “Pero cuando uno revisa las historias hay muchos pacientes que no cumplen todos los criterios con exactitud”.. •. “Falta es más –sostiene la doctora Romero- que desde los mismo médicos se interesen más por articular la presencia del estudiante y favorecer que el usuario reciba más al estudiante”. Para la Doctora Romero el médico tratante es uno de los actores más importantes por cuanto es él (ella) quien genera la integración entre el paciente y los estudiantes.. •. Las causas de la situación problemática, según la Dra. Romero son:. 37.

(39) I. Resistencia de los pacientes a participar por el alto # de estudiantes en cada grupo (5 estudiantes y un tutor). II. La Fundación no tiene como prioridad diseñar un programa o unidad de CD. Es más fácil cuando la política de la clínica, después de ser dado de alta, informa al paciente que va a realizar una visita o va a tener algún medio de control remoto. “No hay una identidad que asocie el CD con alguna iniciativa de la FSFB. El único servicio que hace visita domiciliaria que opera directamente es la Unidad de Atención al Adulto Mayor. Durante esas tas visitas va el médico geriatra, y es un espacio donde los estudiantes no tienen cabida”. III. Bajo # de pacientes. Se reduce el campo de acción al ir haciendo la selección de acuerdo a los parámetros correspondientes a cada semestre. Esto sucede por tres razones particulares: a. La FSFB maneja muchos usuarios por planes de Prepagada. “El sistema de aseguramiento y el tipo de EPS y seguridad social de los usuarios de la FSFB hace que subestimen el valor de la visita domiciliaria”. Hay muy pocos pacientes. El que tiene para pagar un plan complementario, tiene un alto nivel cultural y económico y no ve la funcionalidad de la visita (“Tenemos enfermera de día y de noche” suelen argumentar los pacientes cuando se niegan a recibir una visita domiciliaria por parte de los estudiantes). b. No hay muchas unidades de servicio de donde tomar pacientes. Si embargo, este punto se puede atacar con las nuevas clínicas que ha creado la FSFB para atender enfermedades particulares. c. El paciente del POS es el paciente “promedio” que fácilmente acepta la visita por su nivel social y económico. En la FSFB se maneja muy poco convenio con el POS, casi todos tiene Prepagada y planes complementarios. Por eso se está tratando de realizar contacto con el Hospital de Suba (“Además allá tienen. 38.