TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
2013 - 2014
Influència dels aspectes biopsicosocials en el resultat de
la histerectomia: avaluació i aproximació terapèutica
Autor/s:
Marta Castro Ferré
Raquel Catalán Mora
e-mail principal de contacte: catalanboscan@gmail.com
Pàgina 2 de 43
ÍNDEX
Agraïments ... 4
RESUM ... 5
ABSTRACT ... 6
MARC TEÒRIC ... 7
Introducció ... 7
Revisió bibliogràfica ... 7
Material i mètodes ... 7
Descripció ... 9
Conclusions de la revisió bibliogràfica ... 9
1. HISTERECTOMIA, INDICACIONS I BASES DEL PROCEDIMENT QUIRÚRGIC ... 10
1.1. Què és la histerectomia? ... 10
1.2. Indicacions ... 10
1.3. Informació pre-operatòria: preparació psicològica de la pacient ... 11
1.4. Bases del procediment quirúrgic ... 11
2. INFLUÈNCIA DE LA RETIRADA QUIRÚRGICA DE L’ÚTER ... 12
2.1. Complicacions influenciades per la histerectomia ... 12
2.2. Alteracions a llarg termini de la retirada d’un òrgan (histerectomia) ... 12
2.3. Adherències a nivell abdominal ... 15
2.4. Relació entre histerectomia i lesió nerviosa ... 16
2.5. Dolor ... 17
2.5.1. Discussió de la intervenció en casos de dolor ... 19
3. INFLUÈNCIES PSICOLÒGIQUES DE LA HISTERECTOMIA ... 20
3.1. Repercussions negatives de la histerectomia a nivell psicològic ... 20
3.2. Diferències entre histerectomia total o parcial ... 20
4. INFLUÈNCIES SEXUALS DE LA HISTERECTOMIA ... 21
5. MODIFICACIÓ DELS ESTRÒGENS ... 21
5.1. Menopausa natural i menopausa quirúrgica ... 21
5.2. Menopausa prematura o menopausa precoç induïda ... 22
5.3. Menopausa quirúrgica i l’ús de teràpia hormonal ... 23
Pàgina 3 de 43
7. MALPOSICIONS ANTIÀLGIQUES ... 24
Conclusions del marc teòric ... 24
MARC PRÀCTIC ... 25
Objectius ... 25
1. EL MODEL BIOPSICOSOCIAL ... 25
2. AVALUACIÓ ... 26
2.1. Exploració subjectiva ... 27
2.2. Exploració física ... 28
2.2.1. Anàlisi postural (estàtica) ... 28
2.2.2. Anàlisi de la dinàmica ... 29
2.2.3. Proves neuroortopèdiques ... 30
2.2.4. Avaluació del dolor ... 31
2.2.5. Valoració del sòl pelvià ... 32
2.2.6. CIF... 32
3. EXPECTATIVES DE LA PACIENT ... 33
3.1. Influència de les expectatives en el nostre organisme ... 33
4. TRACTAMENT I POSSIBLES DERIVACIONS ... 34
5. PROGRAMA D’ATENCIÓ MULTIDISCIPLINAR ... 34
Conclusions del marc pràctic ... 35
IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS ... 36
Figures ... 36
Imatges ... 39
Taules ... 39
Pàgina 4 de 43
Agraïments
Aquest treball no s’hagués pogut realitzar sense la col·laboració del nostre tutor José Miguel Aguililla, el qual sempre ha estat atent i disponible davant de qualsevol dubte i entrebanc. En tot moment ens ha motivat i animat i, gràcies a això, hem mantingut les ganes de tirar endavant aquest projecte.
Al Dr. Antoni Castro per la seva col·laboració en la correcció estructural d’aquest treball i pels consells sobre els diferents temes tractats en el present.
Agraïm al Dr. Josep Sánchez la seva entrega i cooperació alhora de realitzar el marc pràctic d’aquest projecte.
Pàgina 5 de 43
RESUM
El propòsit del present treball és revisar la influència dels aspectes biopsicosocials en el resultat de la histerectomia per a conèixer quines complicacions i/o alteracions s’han de tenir en compte en el moment de fer un tractament personalitzat. D’aquesta manera, l’objectiu és fer una recerca bibliogràfica actual basada en l’evidència que pugui aportar informació sobre quins factors es veuen alterats des de un punt de vista tant físic, psíquic com social.
La histerectomia és una intervenció quirúrgica practicada freqüentment però, tot i així, avui en dia encara es desconeixen moltes de les repercussions i complicacions que comporta.
Al llarg del treball es tracten diferents temes. Les possibles complicacions fisiològiques causades per la histerectomia, les alteracions a llarg termini, les adherències i el dolor juntament amb la modificació dels estrògens i els canvis en l’activitat de la paret abdominal són alguns dels punts que es troben desenvolupats. Aquí, s’hi ha de sumar les influences psicològiques, sexuals i contextuals (entorn) que envolten a les pacients a qui se’ls practica aquest tipus de cirurgia.
El conjunt d’aquests coneixements, permetrà al fisioterapeuta realitzar una avaluació i una aproximació terapèutica basades de forma més detallada en el model biopsicosocial en el context d’un tractament multidisciplinar d’aquest problema de salut.
Després d’aquesta revisió pensem que, malgrat la manca d’evidències científiques actuals de la seva aplicació, aquest abordatge probablement és el més apropiat per tal d’obtenir un restabliment més complert i precoç i per tant més satisfactori per la dona que es sotmet a aquesta intervenció.
Pàgina 6 de 43
ABSTRACT
The purpose of this paper is to review the biopsychosocial aspects that may influence the outcome of hysterectomy to know what complications and/or changes must be taken into account when making a personalized treatment. Thus, the goal is to present a literature search based on evidence that can provide information on what factors are altered from the point of view both physical, mental and social.
Hysterectomy is a surgical operation developed frequently, however, nowadays are still unknown some of the effects and complications that hysterectomy entails.
There are various topics discussed throughout this work. The physiological complications caused by hysterectomy, long-term changes, adhesions and pain along with the modification of estrogen and changes in the activity of the abdominal wall are some of the points that are developed. Here, it must be added the psychological, sexual and environmental influences that surround the patients who were practicing this type of surgery.
All these skills will allow the physiotherapists to evaluate and to develop a therapeutic approach in more detail based on the biopsychosocial model in the context of a multidisciplinary treatment of this health problem.
After review, we believe that despite the current lack of scientific evidence of this application, this approach is probably more appropriate to obtain a more complete and precocious restoration and therefore more satisfying for the women who undergoes this intervention.
Pàgina 7 de 43
MARC TEÒRIC
Introducció
La histerectomia és una intervenció quirúrgica en la qual s’extirpa total o parcialment l’úter. En la dona és un procediment rellevant ja que, malgrat la majoria de vegades s’efectua fora de l’edat reproductiva, perdre aquest òrgan moltes vegades representa una pèrdua de feminitat que fa que es senti “buida”.
És la segona intervenció quirúrgica més realitzada en els Estats Units i, tot i aquesta dada tan significativa, avui en dia encara es desconeixen moltes de les seves repercussions tant a nivell físic, psíquic com social que, per tant, no es tenen en compte.
Per aquest motiu l’objectiu principal del nostre treball és conèixer els possibles factors i efectes lligats a la histerectomia des d’un punt de vista multidimensional per poder elaborar una aproximació terapèutica individualitzada per a cada pacient.
Aquest projecte pot millorar el coneixement actual perquè té en compte la persona des d’un enfocament biopsicosocial abordant cada un dels impactes de manera global, proporcionant-nos així una eina de treball particularitzada i precisa. Així doncs, al llarg del proporcionant-nostre treball, veurem que una mateixa intervenció afecta de manera diferent a cada una de les individues segons el seu estat personal i social, obligant a centrar-nos en la persona i en les preocupacions/expectatives que aquesta pugui tenir.
Revisió bibliogràfica
Material i mètodes
Les fonts que s’han consultat per la realització del projecte present han estat la base de dades bibliogràfica MEDLINE, la base de dades de Revisions Sistemàtiques Cochrane, la base de dades d’evidència en Fisioteràpia PEDro i el cercador Google acadèmic per articles publicats del 2010 fins l’actualitat. Tot i això hem utilitzat articles anteriors al 2010 per completar la informació i obtenir més dades. A part de fer la cerca en aquestes bases de dades s’ha consultat a doctors i fisioterapeutes.
Les paraules clau que hem utilitzat són les següents: histerectomia, histerectomia abdominal, histerectomia vaginal, histerectomia laparoscòpica, adherències, complicacions, teràpia manual, rehabilitació , alteracions sexuals, visceral, factor psicològic, dolor, dolor neuropàtic, dolor postquirúrgic, menopausa, menopausa quirúrgica, model biopsicosocial, diafragma pelvià, fàscia, postura antiàlgica.
Pàgina 8 de 43
psychological factor, pain, neuropathic pain, postoperative pain, menopause, surgical menopause, biopsychosocial model, pelvic diaphragm, fascia, antalgic posture.
Els criteris de cerca per a cada un dels buscadors són els següents:
Equació de cerca (MeSH):
- "Hysterectomy"[Mesh] OR
- "Hysterectomy, Vaginal"[Mesh] NOT abdominal hysterectomy NOT laparoscopic
hysterectomy
- "Hysterectomy/therapy"[Mesh] OR
- "Hysterectomy/complications"[Mesh] OR
- "Hysterectomy/psychology"[Mesh] OR
- "Hysterectomy/rehabilitation"[Mesh] OR
- "Physical Therapy Specialty"[Mesh] OR “Musculoskeletal Manipulations"[Mesh]
NOT manual therapy
- "Tissue Adhesions"[Mesh] NOT adhesions OR
- "Pain, Postoperative"[Mesh] OR
- "Neuralgia"[Mesh] NOT neuropathic pain OR
- "Menopause"[Mesh] OR
- "Menopause, Premature"[Mesh] NOT surgical menopause OR
- “Pelvic Floor” [Mesh] OR
- “Fascia” [Mesh] OR
- “Models, Psychological/Biological” NOT biopsychosocial model
Descriptors (DeCS):
- Castellà:
o Histerectomía, histerectomía vaginal, adherencias de tejidos,
complicaciones, fisioteràpia, rehabilitación, dolor visceral, dolor, dolor postoperatorio, menopausia, diafragma pélvico, fascia.
- Anglès:
o Hysterectomy, vaginal hysterectomy, tissue adhesions, complications,
physical therapy specialty, rehabilitation, visceral pain, pain, postoperative pain, menopause, pelvic floor, fascia.
Límits:
- Humans
Pàgina 9 de 43
Els criteris d’exclusió els hem basat en articles que no tractin de cap de les cinc paraules clau que resumeixen el treball (histerectomia, dolor post-quirúrgic, diafragma pelvià, model biopsicosocial, postura antiàlgica). Per contra, dins els criteris d’inclusió ens hem basat en articles que es centren en la histerectomia i les seves repercussions, dolor postquirúrgic, neuropàtic i/o inflamatori, posicions antiàlgiques que es relacionin amb patologia abdominal i en el model biopsicosocial.
Seguint els paràmetres ja explicats el projecte està basat en 49 articles/llibres.
Descripció
Posteriorment a una recopilació exhaustiva i a la lectura dels articles s’ha arribat a la conclusió que no hi ha una evidència científica clara ja que els diferents estudis tenen moltes limitacions, pocs subjectes en les mostres i uns paràmetres poc establerts, encara que és un tema molt tractat i senzill de trobar en els diferents cercadors.
En quan a l’estat de coneixement de la matèria es podria dir que la majoria dels articles i estudis tracten sobre el tipus d’intervenció quirúrgica i del procediment, però pocs parlen de les complicacions directes després de la histerectomia i de quin seria el millor tractament multidisciplinar a seguir en els casos que fos necessari. Per tant, la carència més destacada és que hi ha escassos estudis realitzats que mostrin suficient evidència.
Conclusions de la revisió bibliogràfica
En acabar la recerca per les diferents bases de dades podem arribar a vàries conclusions. La histerectomia és un tema molt estudiat i s’ha pogut trobar molts articles, però la majoria d’ells coincideixen en una cosa: hi ha poc acord entre els diferents articles els quals presenten moltes limitacions. D’aquesta manera, creiem que no hi ha suficient evidència científica en quant a les alteracions i repercussions de la histerectomia.
Pàgina 10 de 43
1.
HISTERECTOMIA, INDICACIONS I BASES DEL PROCEDIMENT
QUIRÚRGIC
1.1.Què és la histerectomia?
La histerectomia és la cirurgia per extirpar l’úter o la matriu d’una dona. Durant el procediment es pot extirpar tot l’úter o només una part d’aquest. També poden ser extirpades les Trompes de Fal·lopi i els ovaris 12.
Hi ha diferents tipus de histerectomies:
- Histerectomia parcial (supracervical): només s’extirpa la part superior de l’úter. El cèrvix (coll uterí) no es toca, es deixa al seu lloc.
- Histerectomia total: s’extirpa tot l’úter i el cèrvix (més comuna).
- Histerectomia total amb salpingo-ooforectomia bilateral: s’extirpa l’úter, el cèrvix, les trompes de Fal·lopi i els dos ovaris.
- Histerectomia radical: s’extirpa l’úter, el teixits d’ambdós costats del cèrvix, la part superior de la vagina, les Trompes de Fal·lopi, els ovaris, les glàndules limfàtiques i el teixit gras. Principalment s’utilitza en casos de càncer.
Hi ha diferents tipus de intervencions quirúrgiques per dur a terme la histerectomia. Es troben explicades a l’apartat 1.4.
En cas que els ovaris siguin extirpats la dona passarà a tenir directament la menopausa sigui quina sigui la seva edat (es coneix amb el nom de menopausa quirúrgica). En parlarem més endavant.
1.2.Indicacions
Una histerectomia es pot dur a terme en varis casos 1 , 2:
- Càncer uterí, ovàric, del coll uterí o de les Trompes de Fal·lopi. - Miomes uterins (tumors).
- Prolapse uterí.
- Complicacions durant el part.
- Dolor crònic pelvià (malaltia inflamatòria pèlvica).
- Endometriosi greu.
- Adenomiosi.
- Sagnat vaginal intens i perllongat el qual no es pot controlar amb cap altre tractament.
Pàgina 11 de 43
1.3.Informació pre-operatòria: preparació psicològica de la pacient
S’ha demostrat que donar una bona informació sobre la intervenció i el post-operatori a la pacient abans de ser operada és essencial per tenir una bona recuperació en tots els aspectes3. Si la pacient és degudament informada hi haurà una reducció dels nivells d’ansietat i de les sensacions de dolor, la qual cosa influirà en la presa d’analgèsics posterior a la intervenció (necessitarà menys quantitat d’analgèsics) i, a més a més, la pacient podrà fer vida normal abans.
També es pot preparar psicològicament a la pacient amb tècniques de relaxació per reduir la tensió i l’ansietat o realitzant teràpia cognitiva centrada en l’emoció per intentar reduir les emocions negatives que comporta fer front a aquest tipus de cirurgia.
1.4.Bases del procediment quirúrgic
Com s’ha dit anteriorment hi ha diferents procediments quirúrgics per dur a terme la histerectomia, i es pot fer a través d’una incisió quirúrgica ja sigui a l’abdomen o a la vagina1,2:
- Histerectomia vaginal: la incisió (tall) es fa a la part superior de la vagina. La cirurgia dura aproximadament una hora. Es pot dur a terme amb anestèsia general o anestèsia local. És una cirurgia menys invasiva que la histerectomia abdominal. - Histerectomia abdominal: la incisió es fa a la part inferior de l’abdomen i pot ser
horitzontal o vertical. La cirurgia també dura aproximadament una hora i es fa sota anestèsia general. És la més utilitzada.
- Histerectomia laparoscòpica: es fan petites incisions a l’abdomen o a la vagina. Actualment és el mètode de tractament preferit perquè és la intervenció menys invasiva. Es fa sota anestèsia general. Murji et al. (2013) 4 van veure que no hi ha una diferència significant dels riscs entre una laparoscòpia amb una sola incisió i una laparoscòpia convencional amb més d’una incisió, i que en la histerectomia tampoc no hi ha una diferència de temps pel que fa a la intervenció.
- Histerectomia robòtica: consisteix en un sistema robòtic 5. Es fan petites incisions a l’abdomen (com en l’anterior). No hi ha diferències significants en comparació amb la laparoscòpia.
Pàgina 12 de 43
2.
INFLUÈNCIA DE LA RETIRADA QUIRÚRGICA DE L’ÚTER
En aquest apartat es descriuen quines són les complicacions que poden aparèixer com a conseqüència d’una histerectomia. Farem especial esment en les complicacions, les alteracions a llarg termini, les adherències, les lesions nervioses i el dolor.
2.1.Complicacions influenciades per la histerectomia
La histerectomia és una intervenció quirúrgica que pot comportar certes complicacions 1 , 2. Les més comunes són les infeccions (de la cicatriu, respiratòria, del tracte urinari i abscés) , tromboembolisme venós, lesió del tracte genitourinari (bufeta, urèter) i/o gastrointestinal (lesió intestinal), sagnat (hemorràgia), lesió nerviosa i obertura de la cúpula vaginal 6.
L’obertura de la cúpula vaginal (VCD)7 consisteix en la separació total o parcial de les vores anteriors i posteriors de la cúpula vaginal i pot ser letal. Té una incidència de 0,14% a 4,1% en les cirurgies pelvianes. Avui en dia encara no es sap exactament si la histerectomia és un factor de risc independent en la VCD o si hi ha varis factors que ho influencien. A més a més, falten estudis sobre quin tipus de intervenció quirúrgica en la histerectomia té una incidència major de VCD.
A part de les complicacions arrel de la intervenció, hi ha altres alteracions que es poden donar tant a curt com a llarg termini després de la cirurgia. Diferents exemples serien el dolor durant les relacions sexuals, la menopausa quirúrgica (si s’extirpen els ovaris), la disminució de la libido i els efectes emocionals.
2.2.Alteracions a llarg termini de la retirada d’un òrgan (histerectomia)
Les principals alteracions a llarg termini que es troben en la histerectomia tenen repercussions importants en el sòl pelvià, i provoquen efectes no desitjats en les persones que ho pateixen ja que afecten en la seva qualitat de vida 8.
La histerectomia és un factor de risc pel prolapse dels òrgans pelvians i la incontinència urinària. També se l’ha relacionat amb la disfunció intestinal i estrenyiment, les fístules dels òrgans pelvians i les disfuncions sexuals.
Mecanisme patofisiològic:
Pàgina 13 de 43
Les alteracions de la funció dels òrgans pelvians poden ser atribuïdes als canvis funcionals dinàmics anatòmics i a la innervació dels propis òrgans. A més a més, una disminució del subministrament de sang dels òrgans pelvians i dels teixits que els envolten podrien tenir un impacte en la funció dels òrgans a llarg termini 8.
Desorganització de la fàscia i lligaments de suport:
Segons DeLancey 9, hi ha tres nivells de suport de la vagina i, depenent de la desorganització del suport fascial i lligamentós, es poden crear diferents tipus de prolapses després d’una histerectomia. El primer nivell de suport (nivell I) consisteix en les fibres verticals del paracolpi,
que són continuades pels lligaments cardinals. Una suspensió insuficient de l’àpex vaginal per culpa d’aquests lligament pot conduir a un prolapse de la cúpula vaginal. Una desorganització del nivell II del suport vaginal (fàscia pubocervical o rectovaginal) pot provocar un prolapse de la paret anterior de la vagina (el que anomenem cistocele) o un prolapse de la paret posterior (recto-, entero-, sigmoide- o perito- neocele). El nivell III de suport consisteix en els annexes de la vagina distal amb el múscul elevador de l’anus (molt densos per assegurar que la porció inferior de la paret vaginal es mantingui la unió amb aquesta regió)8.
Lesió iatrogènica durant la cirurgia:
És poc freqüent que durant la histerectomia hi hagi una lesió iatrogènica del tracte urinari i intestinal. La formació d’una fístula és, dins de la baixa freqüència, la complicació més comuna en relació als òrgans pelvians subseqüent a una histerectomia. Possibles mecanismes subjacents a la formació de fístules com a seqüela de la histerectomia inclouen lesions durant la dissecció de la bufeta, durant les sutures en la bufeta i la lesió directa en el tracte urinari inferior o els intestins (més comú el recte). Les infeccions postoperatòries es produeixen perquè al retirar l’úter hi ha una falta d’amortiguació i de protecció, de manera que els teixits de la vagina poden actuar com a principal font per a la formació de fístules (procés que pot ser precipitat per la lesió dels òrgans pelvians del voltant) 8.
Fístula:
La histerectomia (i qualsevol cirurgia pelviana) és considerada una causa major de fístula genital. Els tipus de fístules que podem trobar són la fístula urogenital, intestinogenital, urointestinal, anorectal i la fístula no específica dels òrgans pelvians. Com hem explicat prèviament, és una situació poc freqüent després d’una histerectomia, però complicada de tractar 8.
Prolapse dels òrgans pelvians:
Pàgina 14 de 43
La histerectomia és un factor de risc pel prolapse dels òrgans pelvians, tot i que avui en dia continua sent tema d’investigació.
Incontinència urinària:
Els principals factors de risc són parir, edat avançada i obesitat, entre altres. La relació entre la histerectomia i la incontinència urinària és un tema de debat (tot i que com hem vist anteriorment hi hauria una gran relació). Falten estudis que demostrin la relació entre la histerectomia i la incontinència urinària 8 . En la figura 1 8 podem observar la relació entre la histerectomia i la taxa d’incontinència urinària.
Disfunció intestinal:
Engloba moltes patologies, com la incontinència anal, l’estrenyiment, el síndrome de l’intestí irritable i la dificultat en el buidament intestinal. Són patologies bastant comunes en les dones que tenen símptomes ginecològics 8.
No hi ha evidència científica suficient per a relacionar aquests símptomes amb la histerectomia.
Alteració funció sexual:
Hi ha una gran controvèrsia entre els autors en quan aquest tema. Alguns diuen que la funció sexual no canvia o que fins i tot millora passats un o dos anys després de la histerectomia, altres afirmen que hi ha més bons resultats cara a la funció sexual si s’ha practicat la histerectomia parcial (fet que és totalment lògic si tenim en compte que un orgasme intern és sinònim d’un orgasme cervical). En la histerectomia total i radical, com que s’extirpa el cèrvix pot haver-hi efectes adversos en l’excitació sexual i l’orgasme. Per contra, altres estudis diuen que el fet de no extirpar el cèrvix no és sinònim d’una millora en la funció sexual 8.
Com en algunes de les alteracions ja esmentades, falten estudis científics que demostrin aquestes suposicions.
Altres alteracions:
S’engloben aquestes patologies dins d’aquest apartat perquè és important tenir un mínim coneixement de quines altres alteracions podrien estar associades a la histerectomia però que avui en dia encara no s’han estudiat de manera exhaustiva i hi ha una falta d’evidència científica 8. Així doncs, diferents estudis mencionen les següents hipòtesis:
- Malaltia cardiovascular: ser intervingut amb una histerectomia abans dels 50 anys podria ser un risc per a partir una malaltia cardiovascular i podria augment el risc de cardiopatia si els ovaris s’extirpen abans de la menopausa.
Pàgina 15 de 43
- Malaltia neurodegenerativa: la histerectomia podria tenir efectes cerebrals perjudicials mitjançant mecanismes per via endocrina, i que el dèficit d’estrògens (en cas d’una ooferectomia) juga un gran paper en aquestes associacions. Altres diuen que l’ús de l’estrogenoteràpia restitutiva podria augmentar el risc de tenir una malaltia neurodegenerativa (com la malaltia de Parkinson). Se’n parlarà més endavant.
2.3.Adherències a nivell abdominal
Les adherències estan presents entre el 50% i 100% dels casos de cirurgia abdominal, són inevitables en aquest tipus de cirurgia 13. Aquestes adherències poden ocasionar molts símptomes diferents en la pacient, els més importants són:
- Dolor crònic abdomino-pelvià: encara que no s’ha trobat una relació directa entre l’extensió de les adherències i la severitat del dolor sí que s’accepta que aquestes adherències poden causar dolor visceral ja que es deteriora la mobilitat de l’òrgan. El 5% d’aquests dolors el causen les histerectomies.
- Obstrucció de l’intestí prim: la gran majoria (65% - 75%) són causades per adherències.
També es poden trobar, de menor importància, alteracions del peristaltisme (moviments irregulars de l’intestí), desordres digestius, disparèunia o meteorisme (excés de gasos en l’intestí), entre altres.
En referència a les diferents tècniques quirúrgiques s’ha vist que la laparoscòpia produeix menys adherències que la laparotomia (més del 90% de les laparotomies creen adherències) ja que és menys invasiva, hi ha menys risc d’infecció, permet una incisió més petita i facilita la precisió de la manipulació tissular. Per contra, la laparoscòpia pot danyar alguns teixits com el peritoneu per la pressió de la insuflació.
Fins al moment no s’ha trobat cap procediment efectiu per prevenir o reduir les adherències post - quirúrgiques a nivell abdominal però s’ha fet referència a varis mètodes que redueixen les adherències post-cirurgia i, tot i que s’han investigat en pocs estudis i hi ha una falta d’evidència, han estat acceptats per la FDA (Food and Drug Administration) per ser utilitzats en els Estats Units 14. Alguns d’aquests mètodes són:
- Icodextrin solució 4%.
- Àcid hialurònic i carboxilmetilcelul·losa. - Cel·lulosa regenerada oxidada.
Pàgina 16 de 43 2.4.Relació entre histerectomia i lesió nerviosa
Com s’ha dit anteriorment, la lesió nerviosa és una de les complicacions que es pot tenir a partir d’una histerectomia.
Risc de lesió nerviosa durant la histerectomia:
Les vísceres de la pelvis inferior estan innervades tant simpàticament com parasimpàticament pel plexe hipogàstric inferior (de manera bilateral). Està localitzat molt a prop de la part proximal de la vagina i distal del recte. Les principals lesions nervioses del plexe pelvià que es poden produir del plexe durant la histerectomia són: en la divisió dels lligaments cardinals; en la dissecció entre la bufeta i l’úter; en la dissecció dels teixits paravaginals; i al retirar el cèrvix8.
Els músculs del terra pelvià, l’esfínter uretral i l’esfínter anal també estan innervats pel plexe pudend (innervació sensitiva i motora). Les lesions de les branques del nervi pudend i el plexe hipogàstric inferior pot impedir el tancament de l’esfínter uretral i causar lesions de denervació progressiva o crònica, produint una incontinència. L’alteració de la innervació uretral i de l’anatomia pelviana pot provocar una alteració de les pressions uretrals i dels suports del coll de la bufeta, produint una deterioració de la funció de la uretra.
Les bases patofisiològiques de la disfunció intestinal després de la histerectomia poden implicar canvis en el suport rectal i en la dinàmica. El plexe pelvià és de gran importància per a coordinar les contraccions del múscul llis de l’intestí i, el deteriorament de la conducció nerviosa, pot estimular aquesta disfunció intestinal i l’estrenyiment. Tallar els teixits tous que suporten els òrgans pelvians durant la intervenció quirúrgica pot interferir en la innervació anorectal (principalment el nervi pudend) provocant incontinència anal 8.
Les neuropaties més comunes provocades durant la intervenció quirúrgica d’una histerectomia són6:
- Nervi femoral (L2-L4):
La neuropatia del nervi femoral és la més comuna associada a les cirurgies pelvianes. És un nervi motor i sensitiu de les funcions de la pelvis i de les extremitats inferiors. Els punts més comuns de lesió són a nivell del múscul psoes (per compressió directe a causa del retractor) i del canal inguinal (a causa de la posició en rotació externa i flexió del maluc) . És molt poc comú que el nervi femoral sigui seccionat durant la histerectomia. Imatge 1 i 2 6.
Pàgina 17 de 43
més comú és la debilitat del quàdriceps). A més a més, pot haver-hi una disminució del reflex patel·lar.
- Nervi iliohipogàstric i ilioinguinal (T12-L1 i L1-L2 respectivament):
Aquests nervis travessen els músculs de la paret anterior de l’abdomen. El nervi iliohipogàstric penetra la fàscia del múscul oblic intern i el nervi ilioinguinal penetra la fàscia del múscul transvers de l’abdomen. Donen innervació sensitiva a la part medial de la cuixa, als llavis majors i menors i al mont de Venus (en la regió de la pelvis no donen innervació motora).
El punt més comú on es poden lesionar és a la paret anterior de l’abdomen en el moment de fer la incisió (en la histerectomia abdominal) o simplement per fer una excessiva tensió lateral de les capes subjacents de la fàscia. La incisió sol ser aproximadament d’uns 10-15 centímetres d’allargada de manera que, si la incisió s’estén més enllà dels músculs rectes de l’abdomen, el risc de lesió dels nervis augmenta significativament. En la histerectomia laparoscòpica poden ser lesionats mitjançant el trocar (instrument de cirurgia). Per últim, trobem que els dos nervis es poden lesionar en el moment de cosir els teixits tous i les fàscies a causa d’un atrapament i de les cicatrius.
Els símptomes sensitius que tindrà el pacient és un dolor punxant i cremant a les zones d’innervació sensitiva, que moltes vegades s’irradia cap al perineu. Aquests símptomes poden aparèixer des de poques hores després de la intervenció fins al cap d’uns dies.
- Nervi peroneal (L4-S2):
Com en el cas del nervi femoral, la lesió del nervi peroneal vindria com a conseqüència de la posició que es posa al pacient durant la intervenció quirúrgica que produeix una compressió del nervi (els estreps provoquen la compressió a nivell del cap del peroné provocant la lesió). El símptoma motor que trobem és la caiguda del peu i també podem trobar símptomes sensitius al llarg del recorregut del nervi.
A part de les lesions d’aquests nervis explicats, menys freqüentment pot haver lesió d’altres nervis explicats en la Taula 16 .
2.5.Dolor
Pàgina 18 de 43
Els dos llocs on és més freqüent tenir dolor crònic postquirúrgic és l’abdomen (47,1%) i les
regions anals, genitals i perineals (38%) (Combie IK 1998) 17.
L’avaluació del dolor persistent després de la histerectomia és complicada ja que hi ha altres factors que poden alterar-lo (alteracions ginecològiques, urològiques i gastrointestinals i el factor psicològic).
Factors de risc:
Hi ha diferents factors de risc que faciliten el dolor postquirúrgic crònic com el dolor pelvià preoperatori, el factor genètic, cesària prèvia, el propi dolor pel qual es va dur a terme la histerectomia i dolor a qualsevol altre part del cos. No s’han trobat diferències en quan el tipus de intervenció quirúrgica en relació amb el dolor crònic postquirúrgic, però sí que hi ha diferències entre l’ús d’anestèsia espinal en comparació amb l’anestèsia general, associant-se menys dolor crònic amb la primera. A més a més hi ha una major predisposició a tenir dolor crònic en el sexe femení, en edats més joves i en gent amb problemes psicosocials 15, 16.
Etiologia:
El dolor postquirúrgic pelvià 15, 16 pot ser com a conseqüència de la distorsió de les estructures de la pelvis, de les adherències amb les estructures del voltant, de la cicatrització anormal, del dolor miofascial de la lesió dels feixos nerviosos o per la formació d’un neuroma. El dolor crònic després de la cirurgia pot ser dolor inflamatori persistent o dolor neuropàtic.
El dolor inflamatori resulta del dany directe dels teixits que crea una resposta dels mediadors inflamatoris junt amb una sensibilització perifèrica, on l’àrea lesionada és més sensible als estímuls locals, així com una sensibilització central o un augment de la sensibilitat de la zona lesionada. És un sistema d’alarma molt potent causat per l’estimulació nociva tant mecànica com química com tèrmica. Aquest dolor és reversible i es resol quan el teixit lesionat es cura. Va acompanyat dels signes d’inflamació clàssics que actuen com a protecció: vermellor i vasodilatació, edema i dolor.
El dolor neuropàtic resulta de la lesió o secció dels nervis que travessen la zona quirúrgica (provocant canvis motors, sensitius i autonòmics), així com les influències desconegudes que condueixen a potencials d'acció espontanis que ocorren en els nervis perifèrics, la sensibilització central i l’alteració de l’expressió dels gens que són mediadors químics de dolor. Aquests canvis es produeixen en el lloc on hi ha hagut la lesió del nervi perifèric, a la banya posterior de la medul·la espinal i en el tàlem i còrtex cerebral de manera que, l’estimulació
nociva provoca una pèrdua de la sensibilitat, hipoestèsia, o una hipersensibilitat, hiperalgèsia i alodinia.
Pàgina 19 de 43
localitzar-lo. Aquest dolor visceral sol estar localitzat a la regió epigàstrica, periumbilical o suprapúbica i té components inflamatoris, neuropàtics i nociceptius. Com hem dit és un dolor difús que sol referir a altres teixits (músculs, pell,...) i normalment va associat a reflexes automàtics.
Els cossos de les neurones aferents viscerals es troben al gangli de l’arrel dorsal i arriben a la banya posterior de la medul·la espinal per fer sinapsis. La lesió tissular crea una despolarització del nervi i els estímuls viscerals dolorosos poden conduir a un augment de la sensibilitat central, amb la remissió del dolor cap a altres àrees (fins i tot a àrees d’aferències somàtiques que arriben al mateix nivell de la banya posterior de la medul·la espinal remissió
viscero-somàtica). Tot això crearà una sensibilització visceral (dolor sense que hi hagi un estímul
nocius).
La resposta dolorosa davant d’una lesió està influenciada genèticament, i diferents estudis farmacogènics han demostrat polimorfismes genètics en gens codificats per canals de sodi (involucrats en la despolarització de les neurones), neuropèptids, receptors α-2 i receptors
µ-opioides, entre altres Gunter18 i Landau et al. 19. Variants del gen catechol-
O-methyltransferasa, que controla la producció de la dopamina i la norepinefrina, podria determinar el risc per al dolor postquirúrgic crònic (Landau et al).
Com a conclusió es pot dir que el dolor postquirúrgic segurament és una combinació dels components inflamatoris i neuropàtics. El més probable és que el component neuropàtic sigui el responsable del dolor persistent i mantingut i que produeixi una sensibilització en els pacients que tenen un dolor crònic després de la intervenció quirúrgica.
Com s’ha dit al principi d’aquest apartat, el dolor crònic després d’una histerectomia no és molt freqüent ja que només un grup molt reduït de pacients presenten dolor neuropàtic i, la majoria d’aquests no presenten una pèrdua o augment de la sensibilitat. La falta de signes neuropàtics podria significar que no hi ha gaires nervis que travessen el camp quirúrgic en la histerectomia. Això també ens explicaria perquè la histerectomia abdominal no va associada amb un major risc de dolor crònic 15, 16.
2.5.1. Discussió de la intervenció en casos de dolor
Lamvu et al. 20 diu que la histerectomia dóna molts bons resultats quan es du a terme en els
trastorns ginecològics benignes no dolorosos però que segueix sent polèmica la seva indicació en casos de dolor pelvià crònic idiopàtic (les dones sense malaltia identificable tenen menys probabilitats de beneficiar-se de la histerectomia).
Així doncs, abans de decidir realitzar una histerectomia (total o parcial) és important tenir en compte diferents aspectes:
- Estudiar i avaluar altres possibles causes del dolor pelvià crònic (malalties com el
Pàgina 20 de 43
- La fisiopatologia de certs subtipus de dolor pelvià crònic pot no ser susceptible de
tractament quirúrgic.
- El tractament multidisciplinar pot ser més efectiu en el dolor pelvià crònic.
S’ha de dir que molts dels estudis realitzats fins el moment presenten limitacions importants i, per tant, no són concloents.
3.
INFLUÈNCIES PSICOLÒGIQUES DE LA HISTERECTOMIA
L’evidència científica sobre com pot influenciar una histerectomia a nivell psicològic no és clara. Hi ha autors que afirmen que una histerectomia té repercussions negatives sobre l’estat psicològic de la persona mentre que n’hi ha d’altres que manifesten que es millora aquest estat.
3.1.Repercussions negatives de la histerectomia a nivell psicològic
Segons l’estudi de Pinar et al. 21 la histerectomia repercuteix negativament tant en la imatge corporal com en l’amor propi i la relació marital. Els resultats obtinguts sobre la imatge corporal eren més positius si hi havia un alt nivell d’educació, un nivell d’edat més avançat o haver tingut fills, la qual cosa és interessant a tenir en compte ja que en les noies més joves l’aspecte psicològic es veia més afectat.
3.2.Diferències entre histerectomia total o parcial
Persson et al. 22 varen comparar les repercussions psicològiques entre histerectomia total i parcial. Van utilitzar dues escales que mostraven la visió general del benestar psicològic de la persona i dues altres escales més específiques per la depressió i l’ansietat. Els resultats obtinguts van demostrar que no hi ha diferències significatives entre un mètode i altre pel que fa a l’estat psicològic de la persona.
Pàgina 21 de 43
4.
INFLUÈNCIES SEXUALS DE LA HISTERECTOMIA
De la mateixa manera que en l’aspecte psicològic, hi ha diferències entre els resultats dels diferents estudis.
En la majoria de les pacients hi ha una millora en la qualitat de vida sexual després d’una histerectomia parcial, la qual cosa es podria explicar amb l’eliminació dels símptomes que tenien abans de l’operació i que impedien una vida sexual plena. No obstant, hi ha una minoria de pacients que han patit un empitjorament en la qualitat de les seves relacions sexuals i un altre petit tant per cent no troba canvis entre abans i després de l’operació 25.
Segons el tipus d’operació realitzada les pacients poden experimentar uns símptomes o uns altres el quals afecten directament en les seves relacions sexuals26. Per exemple, si en la cirurgia s’han tret els ovaris s’experimentarà sequedat vaginal que farà que el sexe no sigui confortable i una pèrdua de la libido per la baixada de testosterona. Un altre exemple seria l’extirpació d’úter i cèrvix, on es perd l’estimulació cervical i hi ha més dificultat en tenir orgasmes o són menys intensos.
Per altra banda, moltes dones que han patit aquest tipus de procediment (sigui el mètode quirúrgic que sigui) experimenten la sensació de ser menys femenines, es senten “menys dones” i tenen por que les seves parelles les vegin de manera diferent, la qual cosa és motiu suficient per desinteressar-se pel sexe.
Per finalitzar, s’ha de tenir en compte que l’opinió del marit i el seu recolzament abans de la cirurgia són molt importants i que tenir una bona relació amb la parella, benestar i una bona qualitat de vida abans de la histerectomia augmenta molt la probabilitat de tenir una bona vida sexual després del procediment.
5.
MODIFICACIÓ DELS ESTRÒGENS
Com s’ha explicat anteriorment, hi ha dues situacions en que la histerectomia va unida a una extirpació dels ovaris: la histerectomia total amb salpingo-ooforectomia bilateral i en el cas de la histerectomia radical. S’ha de tenir en compte aquestes dues situacions ja que implicaran una alteració hormonal a causa d’aquesta extirpació dels ovaris: la menopausa.
5.1.Menopausa natural i menopausa quirúrgica
Pàgina 22 de 43
L’edat fisiològica de tenir la menopausa és als 50 anys +/- 4 28. Així doncs, la menopausa prematura fa referència quan la menopausa es té abans dels 40 anys, i la menopausa precoç quan es té abans dels 45 anys 28. Aquests dos tipus de menopausa poden ser espontània (insuficiència ovàrica primària) o induïda (quimioteràpia o intervenció quirúrgica) 29. En el nostre cas parlarem de la menopausa quirúrgica induïda, ja sigui prematura o precoç, a causa d’una intervenció quirúrgica.
En el cas de la menopausa quirúrgica (dones premenopàusiques que els hi retiren l’úter i els ovaris abans de tenir la menopausa de forma natural), s’experimenta una disminució abrupta i dràstica dels nivells circulants d’estrògens i de progestàgens. Els nivells d’andrògens, que en circumstàncies naturals segueixen sent produïts per l’estroma ovàric durant un temps després d’una menopausa natural, també disminueixen dràsticament després d’una menopausa quirúrgica 29.
5.2.Menopausa prematura o menopausa precoç induïda
Les dones que experimenten un dèficit d’estrògens abans de l’edat mitjana de la menopausa natural semblen tenir un major risc de morbositat (sobretot cardiovascular), incidència de càncer i mortalitat prematures 29, 30.
A més a més, presenten altres riscos per a la salut a llarg termini com: osteoporosi (provocant un augment de risc de fractures de maluc), malalties neurològiques (deteriorament cognitiu i malaltia de l’Alzheimer), símptomes psiquiàtrics i alteracions sexuals 27-30.
A continuació entrarem en més detall amb les alteracions més importants.
Efectes sobre el metabolisme esquelètic:
L’homeòstasi òssia està influenciada pels estrògens i pels andrògens de manera que, si hi ha una pèrdua d’ambdues hormones hi haurà una pèrdua d’os (densitat mineral òssia). Aquest fenomen es pot veure simplement després de 4-5 anys de tenir la menopausa i es fa molt més evident quan es tracta de la menopausa quirúrgica (ja que aquestes dones tenen una pèrdua de densitat òssia molt més ràpida). Això conduirà a un major risc de patir osteopènia i osteoporosi provocant aquest augment de la incidència de fractures 28, 29.
En aquest cas, la teràpia hormonal (estrogenoteràpia restitutiva) pot protegir contra el efectes negatius de la menopausa precoç en la salut òssia.
Efectes cardiovasculars:
Pàgina 23 de 43
endotelial és la conseqüència de l’extirpació dels ovaris 28. La teràpia hormonal també sembla protegir contra les malalties cardiovasculars 28, 29.
Malalties neurològiques:
Les dones a les quals se’ls realitza una ooforectomia bilateral abans de tenir la menopausa natural tenen un major risc de deteriorament cognitiu o demència i el risc augmenta quan menor és l’edat de la ooforectomia. El mateix passa en referència a desenvolupar la malaltia de Parkinson.
Les conseqüències cognitives d’aquesta menopausa quirúrgica són motiu de discussió i no hi ha resultats concloents, especialment en quan a referència a la memòria episòdica i a la malaltia de l’Alzheimer 27-30. Semblaria ser que la teràpia hormonal també pot protegir contra aquest risc.
En la Figura 2 28 es pot veure com a edats més joves hi ha un augment dels riscos de la ooforectomia bilateral (o histerectomia radical).
5.3.Menopausa quirúrgica i l’ús de teràpia hormonal
La teràpia amb reemplaçament d’estrògens sembla mitigar alguns però no tots d’aquests riscos a llarg termini 29.
Els estudis presenten moltes limitacions i són polèmics 30 i, per tant, no es poden treure conclusions sòlides.
6.
CANVIS EN L’ACTIVITAT DE LA PARET ABDOMINAL
En una intervenció quirúrgica com la histerectomia (sobretot en el cas que sigui abdominal) hi ha molts teixits que es danyen, entre ells la fàscia 31.
Tant la fàscia com els músculs pelvians tenen un paper molt important a nivell neural, visceral, múscul – esquelètic (per exemple, la contracció dels músculs pelvians poden variar la posició del maluc per les seves connexions miofascials), en l’estabilitat del tronc i en la funció uroginecològica. El mal estat d’aquests faran que hi hagi un mal repartiment de les diferents càrregues i, en alguns casos, provocarà diferents símptomes com dolor, trastorns respiratoris o una afectació de les pressions toràciques i abdominals on es podrien veure afectades les vísceres.
Pàgina 24 de 43
7.
MALPOSICIONS ANTIÀLGIQUES
De la mateixa manera que en altres alteracions abdominals que cursen amb dolor, les pacients que han patit una histerectomia poden adoptar malposicions antiàlgiques. La posició antiàlgica més freqüent és la inclinació de tronc cap endavant, adoptant una posició de tòrax tancat i flexionada cap a anterior per intentar protegir aquella zona feble que li fa mal o que li molesta.
Aquesta postura pot ser menys o més exagerada depenent del grau de dolor que la pacient pateixi, sent una lleu inclinació de tronc o adoptant el signe de la plegaria mahometana, el qual consisteix en una flexió de tronc deixant descansar la panxa sobre les cuixes amb les cames i genolls flexionats, i que es veu en patologies com la pancreatitis 32, la peritonitis, pericarditis 33 o patologies respiratòries.
Conclusions del marc teòric
La histerectomia és un procediment que afecta a la dona multidimensionalment, per tant repercuteix tant a nivell físic, social com psicològic. En l’àmbit físic pot afectar de diferents maneres, manifestant símptomes de dolor, adherències i complicacions a llarg termini, entre altres. A nivell psicològic jugaran un paper important la depressió i l’ansietat, la conducta i la personalitat de cada persona en el moment d’afrontar un problema i el saber adaptar-se a noves situacions. Per finalitzar, en l’aspecte social es valorarà molt l’entorn de la pacient, la relació amb la família i el marit juntament amb el seu entorn laboral i econòmic.
S’ha de considerar que no en totes les dones intervingudes estaran afectats tots els factors descrits per igual, i, fins i tot, pot ser que no estiguin danyats.
Al ser una intervenció que implica la repercussió de factors tan diferents obliga a avaluar a la persona globalment des d’un punt de vista biopsicosocial per tal de cobrir tots els aspectes. Juntament amb aquest enfocament biopsicosocial es sumaran les expectatives de la pacient per tal de donar un tractament individualitzat i el més efectiu possible.
Pàgina 25 de 43
MARC PRÀCTIC
Objectius
L’objectiu principal del projecte és trobar un abordatge terapèutic personalitzat des d’una perspectiva biopsicosocial però alhora que sigui estandarditzat per a totes les dones que els han practicat una histerectomia, és a dir, que avaluï a la persona en concret però que al mateix temps sigui una guia que es pugui utilitzar en tots els casos.
Tot això és possible gràcies a l’estudi previ (marc teòric), que permet saber quines són les conseqüències d’una histerectomia englobant els factors físics, psicològics i socials; de manera que aporta els coneixements necessaris per comprendre quins aspectes s’han d’avaluar i tractar.
1.
EL MODEL BIOPSICOSOCIAL
El model biopsicosocial és una filosofia d’atenció sanitària introduïda per Engel 34. Va ser creat
per la necessitat de fer un model mèdic holístic com a resposta al model biomèdic. Engel diu que és una manera d’entendre el sofriment i que les malalties es veuen afectades per múltiples factors biològics, psicològics i socials juntament amb l’experiència subjectiva del pacient.
D’aquesta manera, el model biopsicosocial descrit per Engel es sustenta en dos pilars:
- Causalitat circular: són la sèrie de factors que s’influeixen mútuament per a donar lloc
a una situació clínica concreta. Aquest model de causalitat circular va unit al model de causalitat estructural (model que jerarquitza les causes en necessàries, desencadenants, coadjuvants i associades). La causalitat circular i causalitat estructural s’han de complementar, mai contradir.
- “Patient Centered Medicine”: reivindica la necessitat d’incorporar al pacient com a
subjecte protagonista del procés assistencial (no com a objecte), valorar la seva subjectivitat i entendre la relació humana entre el professional i el pacient com a part fonamental de l’activitat assistencial; amb l’objectiu d’humanitzar-la i personalitzar-la. Tota això ha d’anar lligat obligatòriament a una evidència científica i a l’empatia.
1.1. Aproximació clínica biopsicosocial
Segons Engel 34, hi ha sis aspectes que ha de complir una atenció sanitària biopsicosocial:
Pàgina 26 de 43
- El clínic ha d’integrar els dominis biològics, psicològics i socials: els problemes de salut
són de causa i conseqüència multifactorial.
- Reconèixer la importància de les relacions humanes en l’atenció sanitària.
- L’activitat assistencial requereix de la comprensió del professional:
o Que el fisioterapeuta tingui un comportament afectiu.
o Que intenti comprendre les seves percepcions i cognicions.
o Que tingui en compte les seves expectatives.
o Que la informació que rebi sigui comprensible.
- Enfocament del model per a la pràctica clínica: el model biopsicosocial ha de ser
aplicable a la pràctica clínica. No és una medicina alternativa i s’ha de poder aplicar en totes les àrees mèdiques.
- Proporcionar un tractament multidimensional: el model biopsicosocial defensa que no
existeix un únic mètode d’actuació. Si es contempla la salut i les seves alteracions com la interacció de múltiples factors, és lògic que sigui necessari atendre a les necessitats del pacient de manera multimodal.
D’aquesta manera, en la pràctica clínica s’han d’integrar els aspectes científics i tècnics amb la millor relació i comunicació amb el pacient possible, informant-los correctament, respectant les seves decisions, personalitzant-los en la malaltia i/o discapacitat i buscant el millor i el més honest en cada moment.
2.
AVALUACIÓ
Tot i ser obvi, al realitzar l’avaluació d’una pacient que li han practicat una histerectomia es tindrà en compte tant l’exploració subjectiva com la física. L’exploració subjectiva consta d’una anamnesi que, com es veurà, ha de ser molt exhaustiva ja que es sap que interaccionen molts factors. Per altra banda, l’exploració física constarà, entre altres, en l’anàlisi de la postura, la dinàmica i realitzar els diferents tests específics. Amb aquestes dades es realitzarà el raonament clínic que portarà a una hipòtesi diagnòstica de fisioteràpia.
Ja que en aquest projecte no s’estudien casos reals no es farà la hipòtesi diagnòstica, simplement es mostrarà una orientació clínica per poder obtenir-la.
Contestant a la pregunta de quins aspectes influeixen/afecten en una histerectomia, trobem:
- Factors físics: dolor, adherències, ptosi, sistema nerviós, sistema hormonal.
- Factors psicològics: informació del procediment i personalitat de la pacient.
Pàgina 27 de 43
2.1. Exploració subjectiva
Tot tractament comença amb una anamnesi. Per conèixer tots els factors de la manera més precisa s’haurà de plantejar diferents preguntes per extraure’n el màxim d’informació possible de la persona.
Des del punt de vista biopsicosocial serà interessant realitzat preguntes de l’estil que es presenten a continuació, amb l’objectiu de conèixer la realitat de la pacient més enllà dels aspectes purament físics (ja englobats en una visió estrictament biomèdica).
- Et varen informar sobre quin tipus de cirurgia et farien i quines possibles repercussions
tindries?
- Saps exactament què et van fer?
- Et vas sentir escoltada quan tenies dubtes sobre la intervenció?
- Has rebut el recolzament necessari per part de l’equip mèdic abans i després de la
cirurgia?
- Has pogut consultar amb el cirurgià si ha sorgit algun dubte?
- Com et sents ara? Què ha significat per tu?
- Què esperes que passi?
- Què esperes del tractament?
- Com influeix en el teu dia a dia?
- Què has deixat de fer? Et permet fer alguna activitat que no podies fer abans?
La relació de la pacient amb la parella també és un àmbit important a considerar per les repercussions que pot tenir en l’autoestima de la dona. Per conèixer-ho es realitzaran preguntes com:
- La teva parella t’ha recolzat i acompanyat durant tot el procediment? Com s’ho ha
pres?
- Tens por que et vegi diferent després de la histerectomia?
- Quina actitud té davant de tot això?
- Ha canviat la vostra relació des de llavors? Ha anat a millor o a pitjor? Per què?
Sobretot si és una dona jove serà interessant saber tot el que gira entorn als fills, formulant qüestions com:
- Tens fills o tenies intenció de tenir-ne abans de la intervenció?
- Què representa per tu el fet de tenir la menopausa quirúrgica? (en cas que s’hagi
realitzat una histerectomia radical/ooforectomia).
En cas que la dona treballi serà important saber com ha afectat a la seva activitat laboral:
- Com t’ha repercutit en l’activitat laboral?
- T’ha suposat algun problema o t’has sentit pressionada per haver de tornar a la feina
Pàgina 28 de 43
A més a més, es realitzaran preguntes per conèixer les dades personals de la pacient i també d’altres enfocades en l’obtenció de dades sobre la naturalesa del problema. Per fer-ho ens basarem en la línia del temps, preguntant primer sobre el present, seguidament sobre el passat i l’evolució del problema.
- Nom complet, edat, professió, estat civil.
- Quin és el motiu de la visita?
- Quin és el teu símptoma principal? Com és aquest símptoma (intensitat de l’1 al 10,
durada, irradiat, puntual, referit)? Què millora aquest símptoma? Què ho empitjora?
- Com descriuries tu el teu símptoma?
- En el teu dia a dia com t’influencia?
- Et desperta per la nit? Al matí quan et despertes és pitjor?
- T’han realitzat proves complementàries?
- Tens algun altre símptoma?
- Quan i com va començar? Va coincidir amb algun canvi (físic, psicològic i/o social) en el
moment en que va començar?
- Has realitzat algun tractament anterior per aquest problema? Quin era? Quins canvis
ha produït? On el vas realitzar?
- Abans d’aquest episodi n’havies tingut algun altre?
- Prens algun tipus de medicació per aquest problema? Prens medicació per alguna altra
cosa? Quina? Des de quan?
- Quina alimentació segueixes (quantitat i freqüència de cada aliment)?
- Realitzes algun tipus d’activitat física? Amb quina freqüència?
- Tens algun tipus d’hàbit tòxic (fumar, drogues, alcohol,...)?
- Antecedents familiars/personals:
o Al·lèrgies, intervencions quirúrgiques, malalties, accidents, embarassos/parts,..
Hi ha alguna cosa que consideris important i que no se t’hagi preguntat?
En tot moment tindrem present possibles signes d’alarma (banderes vermelles) en que es decidirà derivar o no a la pacient al professional més indicat pel cas.
2.2. Exploració física
L’exploració física consta de diferents parts i totes estan relacionades i influenciades entre sí. En el cas d’aquest projecte, com que no hi ha un cas real, es donarà informació de diferents aspectes que s’haurien de tenir en compte en l’exploració, tenint present que, com cada pacient serà diferent, l’exploració mai serà la mateixa ni inclourà les mateixes valoracions.
2.2.1. Anàlisi postural (estàtica)
El primer que es farà en l’exploració física serà l’anàlisi postural de la pacient 35. Es pot realitzar
Pàgina 29 de 43
L’anàlisi de la postura inclou cinc criteris de l’observació: historial, condicionals per context (adaptacions derivades de la seva experiència), constitucionals (altura, perímetres,...), estàtics (cadena osteoarticular i fascial, pressió intraabdominal,...) i dinàmics (amplitud dels moviments actius i passius).
Així doncs, l’observació de la postura corporal es farà en diferents posicions (bipedestació, sedestació i decúbits) i en els tres plans anatòmics (frontal, sagital i transversal). D’aquesta manera, cada fisioterapeuta utilitzarà els seus propis mètodes i recursos. A més a més, si fos necessari, es faria un anàlisi del calçat i el mesurament de les extremitats inferiors.
Valoració cavitat toràcica:
Per la valoració de la cavitat toràcica es valorarà amb el pacient en bipedestació, en posició espontània, i en els tres plans de l’espai 36.
- Pla sagital: es mirarà la forma de l’estern (vertical, oblic, enfonsat o espàtula) i el grau
de cifosi toràcica (augmentada, disminuïda i dors pla interescapular).
- Pla frontal: es valora a partir de l’angle de Charpy (60º ± 10º). Possibilitats: fisiològic,
obert o tancat.
- Pla transversal: es valora a partir del grau de cifosi escapular (posició de l’espina de l’escàpula respecte al pla frontal que passa per la punta de l’acromi, aproximadament de 45º ± 5º). Pot ser cifosi escapular fisiològica, augmentada (superior a 50º) o disminuïda (inferir a 40º).
2.2.2. Anàlisi de la dinàmica
Per a la valoració de la dinàmica, es tindran en compte diferents aspectes i es poden incloure proves actives, proves auxiliars associades a les proves de moviment actiu, proves passives i proves de diferenciació.
Moviment fisiològic:
Segons Maitland et al 37 , primer es farà la valoració de manera activa (propis límits de dolor i/o
rigidesa articular) i després passiva. Els moviments actius de la columna lumbar es realitzen en bipedestació (rotació a vegades en sedestació). D’aquesta manera es valorarà la flexió, l’extensió, les inclinacions laterals i les rotacions de la zona lumbar. S’han de comparar les respostes dels moviments en posicions de càrrega amb les respostes en les mateixes posicions sense càrrega.
Moviment accessori:
Es basa en valorar el moviment translatori articular en busca d’hipomovilitats en les diferents
Pàgina 30 de 43 Respiració:
Per valorar la respiració 36 la pacient es troba en bipedestació li demanem que vagi respirant al
seu ritme i sense forçar. Es valorarà com es reparteix la inspiració entre les cavitats abdominal i toràcica.
- Repartiment harmoniós: inspiració fisiològica.
- Predomini toràcic: augment de tensió dels músculs de la cavitat abdominopèlvica, o bé
per la necessitat de disminuir la pressió en la cavitat abdominopèlvica.
- Respiració toràcica: exclusivament toràcica.
- Predomini abdominal: per un augment de tensió dels músculs de la cavitat toràcica, o
per la necessitat de disminuir la pressió en la mateixa.
- Respiració abdominal: exclusivament abdominal.
Anàlisi de la marxa:
L’anàlisi de la marxa requereix la integració completa de diversos sistemes i compromet varis
segments corporals 38. Està influenciada per la postura i la possibilitat de moviment que ofereix
el sistema múscul-esquelètic i les relacions funcionals dels altres sistemes corporals.
Es farà un anàlisi qualitatiu, un anàlisi quantitatiu i unes conclusions. Aquest anàlisi sempre serà de les dues extremitats inferiors (taula 2 i 3 38). A més a més, es mirarà la posició, alineació i mobilitat del cap, el coll, el tronc, la pelvis i les extremitats superiors.
2.2.3. Proves neuroortopèdiques
Neurodinàmica:
La neurodinàmica consisteix en realitzar diferents moviments corporals per tal d’analitzar la
resposta del sistema nerviós perifèric i central a aquests 39.
Visceral:
Com era d’esperar, l’aspecte visceral no pot passar inadvertit i evidentment s’ha d’incloure en l’exploració física de la pacient.
Per a fer l’exploració 40 41, es començarà valorant el diafragma junt amb la respiració (com ja
s’ha esmentat anteriorment), quin és el tipus de respiració predominant i el to i mobilitat del diafragma toràcic ja que si aquest es mou malament el diafragma pelvià també es mourà malament. Una vegada realitzats els diferents tests es començarà a valorar la cavitat abdominal, testant la mobilitat i el to de les diferents vísceres manualment per detectar disfuncions (sempre es tindrà en compte si hi ha alguna alteració que el pacient ja ha relatat a l’anamnesi). Les vísceres que es valoraran seran les següents: fetge, vesícula biliar, estómac, duodè, ili, jejú, colon, recte, ronyons, bufeta, ovaris i trompes (en cas que es conservin). Per a
cada víscera es faran els diferents tests específics 41. Sempre es tindrà en compte juntament
Pàgina 31 de 43
Es farà especial èmfasi en la valoració dels ovaris i trompes (es creu que es poden veure afectades per factors emocionals) en cas que no s’hagin extirpat ja que són les estructures que amb més facilitat poden estar afectades directament, així com els lligaments amples de l’úter i lligament rodó. Es valoraran les possibles adherències que s’hagin pogut formar després de la intervenció quirúrgica. S’ha de tenir present que la valoració i tractament de trompes i ovaris és difícil i pot ser molt variable ja que la motilitat d’aquestes vísceres és molt complexa ja que no tenen unes fixacions fortes com es dóna en el cas del fetge i poden variar la seva posició amb més facilitat.
Control motor:
En l’exploració física serà imprescindible fer una valoració del control motor de la regió del
maluc, lumbopèlvica i abdominal 42. El resultat de la valoració del control motor pot ajudar a
conèixer quin o quins moviments són responsables del símptoma. La valoració es fa en bipedestació, decúbit supí, decúbit lateral i pro, en quadrupèdia, en sedestació i en bipedestació contra la paret.
Dolor miofascial:
Com en qualsevol procediment quirúrgic és possible que aparegui dolor miofascial. Si la persona refereix un dolor a la zona perineal, sacra o coccígia seria interessant tenir en compte
que poden haver aparegut diferents punts gatell en alguns músculs 43.
Els músculs més importants a revisar són:
- Bulboesponjós: pot donar dolor continu a la regió perineal i dolor en la penetració.
- Isquicavernós: pot donar dolor perineal.
- Elevador de l’anus: es pot descriure com un dolor al sacre, còccix, recte, sòl pelvià o
àrea perirrectal, vagina o regió lumbar.
- Coccigi: refereix dolor al còccix, maluc i esquena.
- Esfínter anal: pot donar dolor continu i mal localitzat a la regió anal.
S’haurà de tenir present l’adductor major ja que un dels seus punts gatell dóna dolor referit intrapèlvic i s’ha de fer el diagnòstic diferencial.
Ja que hi ha diverses patologies que tenen una simptomatologia semblant a la dels punts gatell dels músculs descrits s’ha de fer el diagnòstic diferencial amb elles, per saber si és dolor miofascial o es tracta d’una altra síndrome o patologia.
2.2.4. Avaluació del dolor
Per a l’avaluació del dolor 44 s’haurà de tenir en compte diferents aspectes. Per una banda
Pàgina 32 de 43
En la figura 3 44 es mostra una guia general per interpretar l’avaluació integral i completa del
dolor.
2.2.5. Valoració del sòl pelvià
La valoració del sòl pelvià es farà en cas que fos necessari. Constarà d’una observació i una exploració 45. En l’observació s’observarà l’obertura vaginal, l’estat de la pell i les mucoses a nivell de tota la regió perineal i la presència o no de fístules anals i/o hemorroides. L’exploració conté diferents aspectes:
- Distància ano-vulvar, sensibilitat, i reflex vulvo-cavernós i anal superficial.
- Episiotomia: any i estat en que es troba.
- Test d’hipermovilitat subumbilical, diàstasi dels rectes de l’abdomen i perímetre
abdominal.
- Test predictiu colpoceles (zones A, B, C i D) i presència de cistocele, rectocele o
enterocele.
- Manometria amb el perineòmetre.
- Contractilitat i to muscular: valorat amb l’escala d’Oxford modificada (tant al costat
dret com al costat esquerre).
o To global sòl pelvià (testing manual) i angulació entre conducte anal i ampolla
rectal.
o Valoració analítica: pubovaginal, múscul superficial (isquicavernós i
bulboesponjós), puborrectal global, pubococcigi, ilicoccigi, isquicoccigi i transvers profund global.
A més a més, es pot fer ús de diferents escales que ajuden a informar sobre l’impacte que crea la patologia en la qualitat de vida de la pacient i a avaluar la gravetat dels símptomes (Sandvick, ICIQ-SF, etc). En segons quins casos, estarà indicat la realització d’un diari miccional.
2.2.6. CIF
Les sigles CIF fan referència a Classificació Internacional del Funcionament, de la Discapacitat i de la Salut. L’objectiu d’aquesta classificació és brindar un llenguatge unificat i estandarditzat, i un marc conceptual per la descripció de la salut i dels estats relacionats amb la salut (benestar, educació, treball,..). Això possibilita la comunicació sobre la salut i l’atenció sanitària entre diferents disciplines i ciències en tot el món 46.
La CIF té dues parts:
- Funcionament i discapacitat:
o Funcions i estructures corporals
o Activitats i participació
- Factors contextuals:
o Factors ambientals
Pàgina 33 de 43
Segons la CIF, una discapacitat és el resultat de la relació entre la condició de salut d’una persona i els seus factors personals, i els factors externs que representen les circumstàncies en les que viu aquesta persona. Engloba les deficiències, les limitacions de l’activitat o les restriccions de la participació. Entenem com a deficiències com a problemes en les funcions o estructures corporals tals com una desviació significativa o una “pèrdua”.
En les figures 4 i 5 46 es veuen les interaccions entre els components de la CIF. Així doncs, el
funcionament d’un individu en un domini específic s’entén com una relació complexa o interacció entre la condició de salut i els factors contextuals i existeix una interacció dinàmica entre els elements.
Handic – up47 (anamnesi):
Suposa l’impediment per realitzar activitats de caràcter social i/o de la vida diària. S’interpreta com a resultat de la situació de deficiència i discapacitat a nivell relacional i social. Tota discapacitat pot ser un handic-up. L’eina per fer aquest diagnòstic és el ROM-P.
3.
EXPECTATIVES DE LA PACIENT
Les expectatives individuals de la pacient tenen una gran importància, ja sigui en una histerectomia o en qualsevol altra intervenció/patologia, ja que poden influenciar molt en l’evolució i resultat d’aquesta.
Segons Bialosky et al.48 hi ha quatre tipus diferents d’expectatives:
- Expectativa pronosticada o prevista: allò que la persona creu que passarà.
- Expectativa ideal: allò que la persona vol que passi, relacionat amb els desitjos i
l’esperança.
- Expectativa normativa: allò que la persona creu que ha de passar.
- Expectatives no formades: aquelles de les quals la persona no n’és conscient o no les
pot expressar.
El tipus d’expectativa que més interessa en els estudis és la pronosticada o prevista ja que són les que reflexen més els resultats clínics, per tant han de ser incloses com indicadores del pronòstic.
3.1. Influència de les expectatives en el nostre organisme
