Escuela Universitaria de Enfermería
Gimbernat
Trabajo de final de grado
Curso académico 2013-2014
Implementación de los Cuidados Centrados en el
Desarrollo para disminuir el dolor en el prematuro
durante los procedimientos de cuidados
Nazaret González Guerrero
Francesc Xavier Montes Hidalgo
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Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat
Trabajo de final de grado
Curso académico 2013-2014
PRESENTACIÓN TRABAJO FINAL DE GRADO
Nombre y Apellidos autor/a: Nazaret González Guerrero.
Título del trabajo: Implementación de los Cuidados Centrados en el Desarrollo para disminuir el dolor en el prematuro durante los procedimientos de cuidados.
Nombre y Apellidos del tutor/a: Francesc Xavier Montes Hidalgo.
Autorizo a que este sea presentado el próximo mes de Junio.
Firma tutor/a:
3
Índice
Resumen ... 4
Abstract ... 5
1. Introducción ... 6
2. Material y métodos ... 19
2.1 Descripción de los hospitales seleccionados ... 19
2.2 Diseño ... 21
a) Muestreo ... 22
b) Variables y procedimientos ... 24
2.3 Instrumentos ... 26
2.4 Análisis estadístico ... 28
2.5 Consideraciones éticas ... 29
2.6 Presupuesto ... 29
2.7 Procedimiento ... 29
3. Conclusiones y perspectivas ... 30
4. Bibliografía ... 32
4
Resumen
El interés en disminuir el dolor en los prematuros durante las diferentes intervenciones hospitalarias a las que son sometidos ha cobrado importancia recientemente en el área de neonatología. Esto es debido a los recientes avances en el conocimiento del impacto negativo que pueda tener en el posterior desarrollo del niño.
Por lo tanto se ha incrementado el interés en implementar los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, en el cual los procesos se adaptan a las necesidades del prematuro.
En este estudio se propone un experimento para evaluar el impacto que tienen los CCD en el dolor que padecen los prematuros durante los diferentes procedimientos invasivos. La escala que se utilizará para cuantificar el grado de dolor será: Perfil del Dolor en Niños Prematuros
“Premature Infant Pain Profile (PIPP)”. Además se valorará la influencia de otras variables circunstanciales (luz, ruido, peso, tiempo…) en la sensación de dolor en el niño.
5
Abstract
The interest in reduce the pain in the premature babies during the hospital interventions has recently emerged in the neonatology field. This is mainly due to different studies demonstrating the negative impact that has the pain in the child development.
Recently, it can be noted an increase of the interest in implementing the Intensive Care Neonatal Units the Cares Centered in Development (CCD) in which the hospital processes are adapted to the necessities of the premature baby.
The experiment proposed in this study is focused on the evaluation of the impact of the CCD in the pain of premature children when subjected to different invasive procedures. The scale employed to assess the pain level is the Premature Infant Pain Profile (PIPP). Additionally, the influence of other variables in the child pain sensation will be evaluated.
6
1. Introducción
En la década de los ochenta se inició es España un progresivo descenso de la natalidad. En 2006, con 1,3 hijos de media por mujer en edad reproductiva, se situaba en el grupo de países con el índice de fecundidad más bajo del mundo. Descenso producido sobre todo en las mujeres menores de 35 años. En los últimos 20 años ha aumentado el número de embarazos en mujeres de más de 35 años, que representan el 21,2% de los embarazos en el 2006. La incompatibilidad de la conciliación entre la vida familiar y laboral, los cambios culturales, sociales y económicos han hecho que la natalidad disminuya y que la edad media del primer embarazo aumente. El importante incremento del número de embarazos en las mujeres mayores de 35 años se está manifestando con un aumento de la morbimortalidad fetal y neonatal para este grupo de edad. Este hecho impacta sobre la salud pública con altas prevalencias de prematuridad y bajo peso, con el consiguiente efecto económico que supone la atención hospitalaria neonatal. Ya que en la actualidad existen numerosos casos de prematuridad sería conveniente analizar los diferentes factores que pueden afectar negativamente al desarrollo y supervivencia del niño como puede ser el estrés, la ausencia de los padres, ruido, luminosidad… en definitiva, el dolor físico o psíquico (1).
En el pasado se consideraba que el recién nacido no podía padecer dolor, ya que no tenía las estructuras anatómicas suficientemente desarrolladas para percibirlo. La prestigiosa revista British Medical
7 de conducto arterioso y que falleció un mes después, marcó la pauta en cuanto al bordaje del dolor en el neonato. Ella demandó legalmente al equipo tratante de su hijo, al darse cuenta que durante el procedimiento quirúrgico únicamente recibió relajantes musculares y mínimo manejo anestésico, sin tratamiento analgésico durante el postoperatorio. Ante la resistencia de los médicos a admitir que hubo dolor en su hijo y la falta de apoyo científico que avalara legalmente la demanda, ella no desistió y un año después lo hizo público a través del Washington Post. La madre encontró apoyo en los familiares de todos los pacientes que eran tratados de la misma forma, aún en cirugías mayores. A la luz de las escasas investigaciones acerca del dolor en el recién nacido, en 1987 la Academia Americana de Pediatría, la Sección de Anestesia y Cirugía, Anestesia Neonatal y el Comité de Fetos, promueven el manejo del dolor en el neonato. Actualmente se considera que, una exposición temprana y repetitiva al dolor puede alterar el aprendizaje y el desarrollo cognitivo del niño. Por eso, se ha creado un sistema de cuidados para cubrir las necesidades básicas del prematuro de una forma más humana y centrada al desarrollo (2, 3). La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial. A día de hoy existe evidencia suficiente para afirmar que antes de las 28 semanas de gestación el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir el dolor, pero con el inconveniente de que la vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura. Esto hace que no se liberen las sustancias endógenas para disminuir el dolor correctamente, de esta manera toma mayor importancia la prevención y el tratamiento del dolor en neonatos, mediante una serie de medidas como evitar procedimientos dolorosos innecesarios, el cuidado ambiental de las unidades neonatales o la estimulación sensorial, entre otros (4). Existen estudios como los realizados por Annad y Cols. en el Canadian Neonatal Intensive Care Unit
8 pueden contribuir alteraciones en las vía nociceptivas, el desarrollo cognitivo y al aprendizaje del neonato (5).
Un estímulo percibido como amenazante hace que el prematuro responda con temor a determinadas situaciones ya que le indica un riesgo para su integridad afectando a su funcionamiento neurofisiológico, cognitivo y socioemocional. Esta demostrado que los niños expuestos al ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales durante un largo periodo de tiempo, presentan tres veces más comportamientos patológicos frente a acontecimientos de la vida cotidiana que los no expuestos (6). Por lo tanto, el equipo profesional necesitará evaluar el dolor que los niños están experimentando durante la asistencia en los cuidados intensivos neonatales e intentar disminuirlo sin alterar tanto la estabilidad respiratoria como la hemodinámica o el futuro desarrollo cerebral (7).
9 ingreso en una unidad específica del hospital como es la Unidad de Neonatología (8).
La Unidad de Neonatología se define como “la unidad clínica pediátrica que garantiza la cobertura asistencial de los recién nacidos sanos y los pacientes neonatales, así como la asistencia al nacimiento y la reanimación en la sala de partos y quirófano”. Dentro de esta unidad existe la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que está diseñada para dar unos cuidados especiales a los recién nacidos que necesitan ayuda para realizar sus funciones esenciales como por ejemplo respiración, alimentación entre otros. En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales los bebés están dentro de incubadoras o cunas térmicas. Las incubadoras son cabinas acristaladas dónde se mantiene al bebé prematuro con control de humedad y temperatura, además pueden proporcionar aire enriquecido con oxígeno en caso necesario. Las cunas térmicas son utilizadas en ocasiones especiales, disponen de un foco de calor en el cual se controla la temperatura del bebé facilitando el trabajo de la enfermera en los cuidados. Todos los bebés ingresados en la unidad están monitorizados para dar a los profesionales sanitarios la información precisa y continua sobre las diferentes funciones del bebé. Cuando existe alguna alteración, el monitor automáticamente activa alarmas de luz y sonido para avisar al profesional de cualquier tipo de complicación que pueda presentar el prematuro (8, 9).
10 los padres y en 8 hospitales un (10%) refieren entrada libre. En 17 centros (20,5%) la situación es intermedia entre la entrada libre y el horario restringido. En 23 (28%) sólo se permite la entrada de los padres, y en 19 (23%) se deja pasar a otros familiares o amigos de forma habitual. La relación en las unidades de neonatología con los padres muestra claramente los conflictos que existen en este aspecto. Sin embargo se ha demostrado que es imprescindible dar entrada a los padres para que puedan cuidar a sus hijos, de esta forma se reduce la ansiedad que sienten, mejoran sus capacidades y la confianza en sí mismos, la vinculación con sus hijos y en definitiva, la evolución de los niños.Como consecuencia estos últimos años se ha creado una nueva filosofía del cuidado del niño prematuro, basada en la atención al desarrollo como una forma de aproximación humana y de sentido común para cubrir las necesidades del bebé prematuro y su familia. Esto se hace respetando la condición del neonato y buscando aquellas conductas que puedan tener mayor beneficio en la maduración física, neurológica y conductual del recién nacido (10).
11 tratamiento analgésico. De este modo, menos de un 35% de los prematuros reciben analgesia antes de un procedimiento y un 40% no reciben tratamiento en ningún momento (12).
12 de sus familias y no al contrario. Los CCD suponen, no tanto un cambio en los procesos terapéuticos, sino en las actitudes de los profesionales hacia los pacientes (13).
El manejo del dolor neonatal se ha convertido en una prioridad para los Cuidados Intensivos Neonatales. Las estrategias no farmacológicas de los cuidados del desarrollo han demostrado minimizar las señales de dolor, estrés y reducir la necesidad de la medicación, como por ejemplo, relajarlos con música, el hablarles suavemente o mecerles, incentivar a la madre para que tenga contacto piel con piel (método canguro). Por otro lado la utilización de sacarosa es la intervención no farmacológica contra el dolor más estudiada en neonatos. La sacarosa es efectiva a través de su actuación en el Sistema Nervioso Central, libera opioides endógenos y bloquea las vías del dolor. En ocasiones algunos neonatos no responden al uso de sacarosa, esta sustancia no es efectiva en neonatos expuestos al abuso de narcóticos por parte de la madre durante el embarazo. Para mejor efecto se debe administrar sacarosa 2 minutos antes del procedimiento doloroso colocando la dosis correcta a través de la jeringa oral en la boca del neonato y seguidamente introducir el chupete para que succione. La sacarosa es efectiva los primeros 20 minutos y se puede volver administrar en caso necesario. Está indicada en procesos dolorosos como: sondaje vesical, aspiración de secreciones, punción arterial… existen otras como la EMLA que es un anestésico local y otros anestésicos de aplicación tópica como son la lidocaína liposomal y la tetracaína (ametocaína) (14, 15). Para disminuir el dolor se debe proporcionar una asistencia óptima al neonato mediante los procedimientos de cuidado, que garanticen su confortabilidad reduciendo al máximo su estrés y permitiendo que el cuidador responda a los signos no verbales del recién nacido. Basada en la filosofía de los CCD en EEUU, al final de la década de los 80 se diseñó el programa NIDCAP
(Newborn Individualized Developmental and Assessment Program)
desarrollado por Heidelise Als en la Harvard Medical School y en
13 intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo, basado en observaciones formalizadas del bebé antes, durante y después de los procedimientos. El NIDCAP es el modelo de CCD más desarrollado en la actualidad, además crea en los profesionales una satisfacción laboral, una mayor motivación aumentando la sensación de control y mejorando su capacidad de asumir retos. Los CCD interpretan a cada niño como un individuo único, con sus competencias y su umbral ante el estrés y la desorganización. Su principal inconveniente es que la formación depende de centros acreditados por la Federación Internacional NIDCAP. Las intervenciones del CCD están dirigidas a mejorar los resultados físicos y de conducta, reduciendo los factores ambientales estresantes y reestructurando las actividades de cuidado en respuesta a las claves de conducta del niño (13, 16).
Los CCD se basan en una filosofía que abarca los conceptos de interacción dinámica entre ambiente, recién nacido y familia, y los aplica al período neonatal. Más concretamente los CCD se centran en los siguientes puntos (17):
Ambiente extrauterino
Algunos de estos cuidados son sencillas medidas, que pueden disminuir la morbilidad modificando el entorno extrauterino de forma que esté orientado al desarrollo neurológico y sensorial del bebé. Se recomienda utilizar una luz natural, gradual, con una transición suave y ciclos de luz, oscuridad, cortinas o persianas para reducir la exposición a luz directa del sol, se debe evitar tapar los ojos de los niños más allá de lo estrictamente necesario.
14 de las alarmas, reparar equipos ruidosos como por ejemplo incubadoras y respiradores.
Planes de cuidados del recién nacido con apoyo al desarrollo
Los niños prematuros deben soportar muchos procedimientos dolorosos. El dolor no tratado en el recién nacido contribuye a su morbilidad y mortalidad, también produce en el desarrollo una situación de estrés. Los CCD del bebé prematuro se basan en utilizar métodos no farmacológicos, minimizar al máximo los procedimientos dolorosos evaluando continuamente con escalas (mediante la observación), disminuir los estímulos ambientales (luz, ruido), fomentar el vínculo promoviendo el contacto de piel con piel y la participación de los padres en los cuidados básicos del día a día, en las mínimas manipulaciones y en el cuidado postural del niño prematuro colocándolo en las posiciones adecuadas para mejorar su confort.
Atención a la familia
15 creación del vínculo entre ambos, lo que a su vez es muy importante para el desarrollo del niño.
Los CCD ofrecen una manera de controlar el impacto que puede tener el ambiente extrauterino sobre todo en los niños prematuros. Se basa en la Teoría Sinactiva, que evalúa el grado de maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) de los bebés que ayudará a comprender como se organizan las distintas capacidades neuronales y como se comporta el feto y el recién nacido cuando estas capacidades no están maduras y tienen que hacer frente al mundo extrauterino. Esta teoría se basa en los estudios de la Dra. Heidelise Als, incluidos en el NIDCAP que aplicó al recién nacido pretérmino la metodología de observación del comportamiento neonatal de acuerdo a cinco sistemas de funcionamiento (18):
1. Motor: valora el tono muscular, movimiento, actividad y postura. 2. Autonómico: incluye el control o patrones que muestra el niño
en la respiración, frecuencia cardíaca, color de la piel…
3. Estado de conciencia: categoriza el nivel del Sistema Nervioso Central en cuanto a vigilia, sueño, despertar y llanto.
4. Atención/interacción: capacidad de un niño para interactuar con el medio.
5. Autorregulación: capacidad de encontrar el equilibrio de todos los sistemas anteriores.
En un niño nacido a término y sano estos cinco sistemas están maduros integrados, sincronizados y funcionan uniformemente. Los prematuros son incapaces de manejar los estímulos ambientales, respondiendo con mala tolerancia a estímulos mínimos. Como consecuencia presentan perdidas de control y respuestas de estrés (19).
17 periodos de sueño) y la escala de Susan Givens Bell que valora el dolor del neonato sin necesidad de la presencia de un estímulo doloroso, entre otros (14).
Debido al impacto que puede tener un ineficiente manejo del dolor en prematuros y los pocos trabajos existentes sobre el tema, el desarrollo de nuevos estudios podría aportar muchos beneficios en esta área. Dada la amplitud de este campo de información, la investigación se centrará en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de Vall d’Hebron (Barcelona) que ya utilizan los CCD y el Hospital Parc Taulí (Sabadell) que lo utilizan parcialmente.
La hipótesis es: los CCD reducen el dolor medido con la escala
PIPP (Premature infant pain profile) en los recién nacidos pretérmino de entre 28 a 34 semanas de gestación, ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de los hospitales Parc Taulí y Vall d’Hebron.
Los objetivos serán:
Identificar grado de dolor tras la manipulación según la edad gestacional y el peso del prematuro de acuerdo con la escala de PIPP (Premature infant pain profile).
Valorar si la intensidad de la luz y del ruido afectan al grado de dolor tras la manipulación.
Determinar si el número de personas que manipulan al recién nacido influye sobre el grado de dolor.
Establecer si la duración de la manipulación está relacionada con el dolor.19
2. Material y métodos
2.1 Descripción de los hospitales seleccionados
El Hospital Vall d’Hebron es el complejo hospitalario de tercer nivel más grande de Cataluña y uno de los más grandes del estado español. Tiene un equipo de casi 7.000 profesionales y está estructurado en tres grandes áreas asistenciales: Área General, Área Maternoinfantil y Área de Traumatología y Rehabilitación. Además el hospital extiende su actividad al CAP Horta, con una unidad de atención primaria especializada. El hospital apuesta por un modelo de gestión que sitúa al paciente en el centro de sus actuaciones, incluyendo la docencia y la investigación, y que impulsa la participación en proyectos catalanes, estatales e internacionales de investigación. El Servicio de Neonatología forma parte del Área Maternoinfantil del Hospital Vall d’Hebron que se inauguró en 1962. A lo largo de los años se ha consolidado como centro de referencia a nivel nacional en la patología perinatal. El objetivo es realizar una práctica asistencial humanizada, de calidad, segura, sostenible y eficiente, centrada en el paciente y en su entrono familiar. Se ubica en el área pediátrica y se estructura en los bloques asistenciales siguientes:
Neonatología y maternal: recién nacidos ingresados en las plantas de obstetricia.
Hospitalización de Neonatología: dispone de 24 camas de hospitalización distribuidas en 6 boxes.
Unidad de Cuidados Intermedios: dispone de 20 puntos
asistenciales distribuidos en 2 boxes.
Unidad de Cuidados Intensivos: dispone de 25 puntos asistenciales (4 de aislamiento y los 21 restantes distribuidos en 3 boxes).
Seguimiento de neonatología: actividad de consultas externas.
Hospitalización domiciliaria: dispone de 12 camas
20 El Servicio cuenta con un equipo altamente cualificado: un jefe de servicio, jefes clínicos, médicos adjuntos, una supervisora de enfermería, una enfermera clínica, dos enfermeras especializadas en NIDCAP, una enfermera de hospitalización domiciliaria y pediatras colaboradoras. El Servicio de Neonatología dispone de una cartera de servicios de alta complejidad que se combina con la vocación de ofrecer unas curas altamente humanizadas, centradas en el desarrollo del niño y en la participación de la familia como un elemento clave en el proceso, lo que permite que sea un centro de referencia a nivel nacional e internacional. La vocación de aplicar unas curas centradas en el desarrollo y en la familia se refleja en el hecho de potenciar al máximo la participación de los padres en las atenciones, sin horarios de visitas, es decir, una política de puertas abiertas, los padres podrán visitar a sus hijos siempre que lo deseen, el soporte a la práctica de piel con piel y a la lactancia materna y en el hecho de ser un centro acreditado para la formación del NIDCAP (23). El Hospital Vall d’Hebron junto con el Hospital 12 de Octubre en Madrid son los únicos hospitales de España acreditados para formar en los CCD, todo lo contrario al Hospital Parc Taulí que lo utilizan parcialmente (24).
El Hospital Sanitario Parc Taulí se crea el 31 de diciembre del 1986. Es un hospital de tercer nivel constituido por siete centros, cinco de ellos con gestión centralizada dentro de la corporación: Hospital de Sabadell, Albada Centro Sociosanitario, Salut Mental Parc Taulí, Atención Primaria Parc Taulí y Atención a la Dependencia; y otros dos con personalidad jurídica propia: UDIAT Centro de Diagnóstico Sanitario y Sabadell Gent Gran, de los cuales la propia corporación es el socio único. La Unidad de Neonatología del Servicio de Medicina Pediátrica da atención integrada, de calidad y orientada al recién nacido y a la familia. Los dispositivos con los que cuenta el servicio son los siguientes:
21 1 box de instrumentación y cirugía neonatal, con una cuna
térmica de curas intensivas.
18 plazas de curas intermedias y mínimas.
24 cunas en la planta de obstetricia ampliada a 38 de hospitalización de los bebés con su madre.
2 habitaciones individuales con baño para internamiento
conjunto.
La unidad dispone de profesionales cualificados como especialistas en neonatología y enfermeras pediátricas especializadas en curas neonatales, tecnología avanzada, soporte y asesoramiento de otras especialidades pediátricas o perinatales. Se atiende a todos los bebés de cualquier edad gestacional y peso al nacer(25).
2.2 Diseño
Se realizará un diseño de carácter experimental y aleatorizado, en el cual los datos para el estudio se obtendrán mediante la elaboración de un cuestionario realizado por las enfermeras especializadas en neonatología de los turnos de mañana y tarde de los hospitales seleccionados. Se tendrán en cuenta las variables seleccionadas (ruido, personal, puntuación en la escala del dolor…) para cada procedimiento individual (sonda vesical, profilaxis ocular, punción del talón…). Los resultados serán analizados estadísticamente.
Como primera acción se propondrá una reunión con las supervisoras de dichos hospitales seleccionados para el estudio donde se discutirán los siguientes temas:
22 2. El impacto del estudio en el trabajo de la enfermera, debido a que se requiere un tiempo para valorar los diferentes parámetros y rellenar el cuestionario.
3. Discutir las variables y los procedimientos con la enfermera.
Los puntos discutidos se tendrán en cuenta para la elaboración del cuestionario definitivo y la selección de las variables y los procedimientos.
a) Muestreo
La muestra se tomará entre recién nacidos pretérmino de entre 28 a 34 semanas de gestación, seleccionados en los servicios de Neonatología de los hospitales Parc Taulí y Vall d’Hebron. El periodo de tiempo de recogida de datos se extenderá desde Junio del 2014 hasta Mayo del 2015.
Los sujetos serán escogidos de forma probabilística consecutiva, siguiendo unos criterios de inclusión y exclusión, que son:
Criterios de inclusión:
Recién nacidos pretérmino de entre 28 a 34 semanas de gestación.
Peso igual o superior a 1000 gramos.
Sin manipulación previa en la hora precedente a la observación.
Con constantes vitales estables.23 Criterios de exclusión:
Recién nacido pretérmino menores de 28 semanas de gestación, por tener una probabilidad mayor de requerir técnicas que puedan sesgar la recogida de muestra como intubación endotraqueal, la fototerapía o el CPAP (presión positiva continua en la vía aérea).
El número de muestras que se obtendrá en este estudio dependerá de la cantidad de pacientes que cumplan los criterios durante el tiempo que dure el trabajo experimental, ya que el número de centros es una limitación. El tamaño de la muestra es el número de individuos que debe contener para obtener el intérvalo de confianza deseado, es decir la probabilidad de que los resultados de la investigación sean ciertos (27):
K²Npq Muestra=
e²(N-1) + K²pq
N: número total de posibles encuestados.
K: es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos (para un nivel de confianza del 95% K=1.96)
e: es el error muestral deseado, en tanto por uno. El error muestral es la diferencia que puede haber entre el resultado que obtenemos preguntando a una muestra de la población y el que obtendríamos si preguntáramos al total de ella (para un error del 5% e=0.05)
p: es el número de encuestas que vamos hacer. Proporción de individuos que poseen en la población las características de estudio.
24 Considerando los datos expuestos (confianza del 95% y error del 0.05) para el caso del Hospital Parc Taulí donde se tratan a 118 prematuros por año (dato del 2009), la muestra sería de 90 pacientes.
b) Variables y Procedimientos
En este estudio se considerarán diferentes variables que pueden influir en la alteración del dolor del neonato. La definición para cada variable está incluida en la siguiente tabla (28):
Variables Descripción
1. Edad gestacional
Es el tiempo medido en semanas desde el primer día del último ciclo menstrual de la mujer hasta la fecha en que se efectúa la medición, que en nuestro estudio corresponde al período entre 28-34 semanas de gestación
2. Peso
25 3. Luz
Luz natural: Presencia de luz natural que proviene del exterior a través de puertas o ventanas de la unidad
Luz moderada: Presencia de luz artificial que no recae directamente sobre la incubadora del sujeto de estudio
Luz intensa: Presencia de luz artificial que recae directamente sobre la incubadora del sujeto de estudio.
4. Ruido
Ruido ambiental: Sonidos presentes en la unidad producidos por monitores, bombas, respiradores....
Ruido directo: Aquellos sonidos producidos por la persona, tanto del equipo sanitario como el de la familia que manipula directamente al recién nacido pretérmino como: hablar, cantar…
26 6. Tiempo
Duración de la manipulación expresada en minutos:
1min-10min 11min-20min 21min-30min
7. Momento del día
Hora del día en el que se manipula al recién nacido pretérmino:
Mañana: periodo de tiempo comprendido entre las 9h y las 14,59h. Tarde: periodo de tiempo comprendido
entre las 15h y las 21h.
8. Grado de dolor
Valor numérico que se le da al sujeto de estudio y que se medirá antes y después de la manipulación, según la escala de PIPP (Premature Infant Pain Profile), evalúa aspectos conductuales como por ejemplo entrecejo fruncido y aspectos fisiológicos (Frecuencia Cardíaca, Saturación de oxígeno...).
2.3 Instrumentos
27 indicadores, que se puntúan en escala de 0 a 3: dos fisiológicos (aumento de la frecuencia cardíaca y disminución de la saturación de O2), tres conductuales (entrecejo fruncido, ojos apretados y surco nasolabial marcado) y los dos restantes son factores que pueden modificar la respuesta del recién nacido frente al dolor (edad gestacional y nivel de conciencia). Para todas las edades gestacionales un valor menor o igual a 6 indica la no existencia de dolor o la presencia de un mínimo de dolor, de 7 a 12 puntos dolor moderado y valores mayores o iguales a 12 indican dolor intenso. Es de utilidad en la valoración de dolor porstoperatorio y el provocado por procedimientos clínicos en neonatos de 28 a 40 semanas de gestación. Su consistencia interna, validez y fiabilidad la hacen una buena escala de valoración en prematuros (29). La escala de dolor puede consultarse en el Anexo I.
Los diferentes procedimientos invasivos en los que se evaluaran las variables expuestas son los siguientes:
Procedimiento Descripción
1. Extracción de muestras por Punción venosa
Consiste en recoger muestras sanguíneas para el análisis de sangre en el laboratorio.
2. Prueba del talón
Procedimiento en el cual se recoge una muestra de sangre pinchando en el talón del bebé entre las 24-48h de vida.
28 se coloca en la vejiga del bebé.
4. Profilaxis ocular
Manipulación que se realiza al recién nacido pretérmino al aplicarle la pomada o colirio como profilaxis ocular.
Una vez seleccionados los parámetros a evaluar, se elabora un cuestionario. Para cada paciente se deberá anotar el procedimiento al cual se somete y valorar cada variable. Para la realización de este documento deben tenerse en cuenta diferentes factores:
1. Debe ser fácil de manejar y en una sola cara debe constar toda la información que se requiera para su elaboración.
2. La información debe estar ordenada, ser clara y concisa.
3. El lenguaje que se utilice debe tener en cuenta el vocabulario utilizado en el sector sanitario.
El cuestionario elaborado para este trabajo puede encontrarse en el Anexo II.
2.4 Análisis estadístico
29 corresponden al resto de las citadas anteriormente: edad gestacional, peso, luz, ruido, personal, tiempo y momento del día.
2.5 Consideraciones éticas
Tras escoger a los prematuros que cumplan los criterios, los correspondientes padres serán informados sobre el estudio de una forma comprensible y relevante. Los que aprueben el estudio deberán autorizar la investigación mediante un consentimiento informado. La enfermera responsable de rellenar el cuestionario deberá ofrecer a los padres todas las aclaraciones y responder a cualquier duda que se les presente. Ver el consentimiento informado en elAnexo III.
2.6 Presupuesto
Se realizará un presupuesto anticipado de los ingresos y gastos de un año de investigación para el respectivo estudio (Anexo IV). Se considera que la investigación está afiliada en un centro de investigación y por lo tanto el presupuesto deberá incrementarse en un 10% del total presentado, cantidad que se destina a gastos generales del centro.
2.7 Procedimiento
30
3. Conclusiones y perspectivas
Con este estudio se espera obtener:
1. La influencia de las diferentes variables (EG, peso, hora, tiempo, luz, ruido, personal) mencionadas en el dolor para cada procedimiento individual (prueba del talón, sonda vesical, extracción de muestras por punción venosa y profilaxis ocular). 2. Si aplicando los CCD el niño prematuro de entre 28 a 34
semanas de gestación siente dolor valorando además la magnitud del dolor (leve, moderado y/o intenso) durante los procedimientos invasivos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales mediante la escala de dolor PIPP (Premature Infant Pain Profile).
3. Valorar el seguimiento de este proyecto a 5, 10 y 20 años vista en el que se citará a los sujetos, para estudiar qué influencia ha tenido el dolor padecido durante la manipulación invasiva en el grado de madurez, aprendizaje, relaciones sociales…
Las posibles limitaciones que podría tener el estudio serán:
1. Dependiendo de la urgencia de la intervención y de la carga de trabajo de la enfermera, realizará el cuestionario de una forma más o menos cuidadosa. Se podría mejorar teniendo una enfermera concreta para este estudio en cada hospital.
2. La existencia de otros procedimientos invasivos que podrían influir en las variables de dolor aunque se realizarán fuera de la hora precedente.
3. No tener los suficientes sujetos para tener unos resultados estadísticamente significativos. Para mejorar dicha limitación lo más efectivo sería ampliar el plazo de la ejecución del estudio.
32
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19. Cuidados Centrados en el Desarrollo. Método NIDCAP. Hospital Universitario 12 de Obctubre de Madrid: Servicio de Neonatología. Grupo NIDCAP; 2008.
20. Heidelise A. Programa de Evaluación y Cuidado del Desarrollo Individualizado del Recién Nacido (NIDCAP). Federation International; 2010. p. 1-15.
34 22. Vera M, Miró C. Recién nacidos de alto riesgo neonatal. Factores de riesgo neurológico, intervención de fisioterapia y tipo de seguimiento. Revista Pediátrica. 2008;30:5-15.
23. Generalitat de Catalunya. Neonatologia. Página web: Hospital Vall d'Hebron. [2014.04.09 ]. Available from: http://www.vhebron.net/es.
24. El Hospital 12 de Octubre formará a otros hospitales españoles en cuidados a bebés prematuros. Europa Press. 2011;Sect. Salut.
25. Neonatología. Página web: Parc Taulí de Sabadell [2014.04.10 ]. Available from: http://www.tauli.cat/tauli/cat/default.htm.
26. Balaguer M. Revisando Técnicas: Control de signos vitales. Revista de Enfermería. 2010;(10):5-10.
27. Alpizar C, Villardon G. Tamaño de la muestra en investigación clínica. Revista médica. 2009;1(133):26-30.
28. Doménech I, N G, Rodriguez-Alarcón J. Cuidados generales del recién nacido sano: Asociación Española Pediatría. Protocolo diagnóstico terapéutico de la EAP: Neonatología. 2008 [19/02/2014].
35
Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat
Trabajo de final de grado
Curso académico 2013-2014
ANEXOS:
Implementación de los Cuidados Centrados en
el Desarrollo para disminuir el dolor en el prematuro
36
Anexos
Anexo I. Escala del dolor. Premature Infant Pain Profile (PIPP).
Anexo II. Cuestionario.
Anexo III. Consentimiento informado para padres. Anexo IV. Presupuesto.
37
ANEXO I
Perfil del dolor en niños prematuros “Premature Infant Pain Profile (PIPP”)
PROCESO PARÁMETRO 0 1 2 3
Gráfica
Edad gestacional >36 sem 32 a 36 sem 28 a 32 sem <28 sem
Observar al niño 15 segundos
Comportamiento
Activo/despierto Quieto/despierto Activo/dormido Quieto/dormido
Ojos abiertos Ojos abiertos Ojos cerrados Ojos cerrados
Mov faciales No mov faciales Mov faciales No mov faciales
Observar al niño 30 segundos
FC máxima 0-4 lat/min 5-14 lat/min 15-24 lat/min >25 lat/min
Sat O2 mínimo 0-2.4 % 2,5-4,9% 5-7,4% >7,5 %
Entrecejo fruncido
Ninguno Mínimo Moderado Máximo
0-9% tiempo 10-39% tiempo 40-69% tiempo >70% tiempo
Ojos apretados
Ninguno Mínimo Moderado Máximo
0-9% tiempo 10-39% tiempo 40-69% tiempo >70% tiempo
Surco nasolabial No
Mínimo Moderado Máximo
0-39% tiempo 40-69% tiempo >70% tiempo
Stevens 1996 (31)
Valor menor o igual a 6 indica la no existencia de dolor o la presencia de un mínimo dolor.
38
ANEXO II
SUJETO
PROCEDIMIENTO ¹EG Peso Hora Tiempo Luz Ruido Personal
Escala del dolor (antes)
Escala del dolor (después)
Extracción de muestras por
punción venosa
Prueba del talón
Sonda Vesical
Profilaxis ocular
Anexo II
¹Edad Gestacional
Observaciones: Personal Tiempo Hora Luz Ruido
1p= (1) 1-10'= (1) Mañana: (M) Natural= natural (1) Ambiental= Unidad (1)
2p= (2) 11-20'= (2) Tarde: (T) Moderada=artificial NO directa (2)
Directo= Persona que manipula RNPT (2)
39
ANEXO III
Consentimiento informado para padres
Yo ____________________, responsable directo del Niño(a)
____________________ de ______ edad, otorgo de manera voluntaria mi
permiso para que se le incluya como sujeto de estudio en el Proyecto de
Investigación después de haber conocido y comprendido en su totalidad
la información sobre dicho proyecto y sobre los riesgos y beneficios
directos e indirectos de su colaboración en el estudio y en el entendido de
que:
No habrá ninguna consecuencia desfavorable para ambos en caso
de no aceptar la invitación.
Puedo retirarlo del proyecto si lo considero conveniente a sus intereses, aún cuando el investigador responsable no lo solicite,
informando mis razones para tal decisión en la Carta de
Revocación respetiva.
No haremos ningún gasto, ni recibiremos remuneración alguna por
la colaboración en el estudio.
Se guardará estricta confidencialidad sobre los datos obtenidos producto de la colaboración.
En caso de que presentaran efectos adversos para la salud de mi
representado, recibirá la atención médica requerida y una
indemnización que legalmente tiene derecho, siempre que éstos
sean producto de su colaboración en el estudio.
Puedo solicitar en el transcurso del estudio, información
actualizada sobre el mismo al investigador responsable.
Lugar/fecha ________________________________________
Nombre y firma del responsable_________________________
Parentesco o relación con el participante__________________
Nombre y firma de la enfermera que proporcionó la información para fines
40
TESTIGO 1 TESTTIGO 2
NOMBRE: ____________________ NOMBRE:___________________
41
Carta de revocación del consentimiento informado para padres
Yo ____________________, responsable directo del Niño (a)
____________________ de _____ de edad, he decidido excluirlo (a) del
Proyecto de investigación, por las siguientes razones: (opcional: puede
dejarse en blanco si así lo desea)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Lugar/fecha ________________________________________
Nombre y firma del responsable_________________________
Parentesco o relación con el participante__________________
Nombre y firma de la enfermera que proporcionó la información para fines
42
ANEXO IV
Presupuesto
- Sueldo investigador principal: 30.000€ anuales - Seguridad social investigador principal x 0,32 =
9.600€
Coste empresa: 39.600€ anuales
- Recursos bibliográficos 2.000€ anuales
- Material inventariable 2.000€ anuales
- Material fungible 750€ anuales
- Difusión 2.500€ anuales
43
ANEXO V 2014 2015
Junio Julio Agosto Sept Oct Nov Dic Enero Febrero Marzo Abril Mayo
Elaboración pregunta de
investigación
Búsqueda
bibliográfica
Metodología
Elaboración
cuestionario
Trabajo de
campo
Valoración de
resultados
Discusión y
conclusiones
Difusión en revistas
