Valoración del riesgo de fractura en la mujer menopáusica. Programa de actividad física para la prevención de fracturas

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GRADO EN FISIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

Plan de actuación clínica

2015/16

Valoración del riesgo de fractura en la mujer menopáusica.

Programa de actividad física para la prevención de fracturas.

Autor/es: Oscar Morales Ibarrola

Ariadna Ojeda Lafuente

oscarmibarrola@gmail.com ariadejo@gmail.com

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Grado en Fisioterapia TRABAJO DE FINAL DE GRADO

Valoración del riesgo de fractura y realización de un programa de actividad física para la prevención en la mujer menopáusica.

Oscar Morales Ibarrola y Ariadna Ojeda Lafuente

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ÍNDICE

ÍNDICE ... 1

Agradecimientos ... 3

RESUMEN ... 4

Palabras clave ... 4

ABSTRACT ... 5

Keywords ... 5

MARC TEÓRICO (Revisión Bibliográfica) ... 6

Introducción ... 6

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica”) ... 7

Objetivos principales del Marco Teórico: ... 7

Objetivos secundarios del Marco Teórico: ... 7

Revisión bibliográfica ... 8

Material y Métodos ... 8

Descripción... 8

Definición ... 9

Fisiopatología ... 9

Epidemiología ... 10

Factores de riesgo ... 11

Diagnóstico y valoración ... 14

Biomecánica del hueso ... 16

Tratamiento mediante el ejercicio físico ... 18

Prevención de caídas ………..20

Tratamiento de factores metabólicos ... 20

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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ... 27

Objetivos del plan diagnóstico ... 27

Objetivo principal del plan diagnóstico: ... 27

Objetivos secundarios del plan diagnóstico: ... 27

Persones a las que afecta ... 27

Personas que han de realizar les actuaciones ... 27

Personas sobre les que se han de realizar les actuaciones ... 27

Actuaciones diagnósticas del plan ... 28

Procedimientos de cada actuación diagnóstica ... 29

Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ... 31

Objetivos clínicos del plan terapéutico ... 32

Objetivo principal del plan terapéutico: ... 32

Objetivos secundarios del pla terapéutico: ... 32

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ... 33

Diagrama de flujo ... 38

Discusión y conclusiones ... 40

Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica ... 40

Previsión de reelaboración del plan de actuación ... 41

ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ... 42

BIBLIOGRAFÍA... 45

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Agradecimientos

Queremos agradecer a nuestro tutor del trabajo Francesc Escarmís, por la motivación y la ayuda en todo momento durante la realización del trabajo. También por todas las reuniones que tuvimos en las que nos sirvieron para aclarar aquellas dudas que durante la realización del trabajo nos fueron surgiendo con el fin de conseguir los objetivos que mutuamente nos propusimos.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la menopausia es aquel proceso natural que toda mujer presenta al producirse la interrupción definitiva de la menstruación y que muy frecuentemente se relaciona con la osteoporosis. Se ha observado la importancia que tienen los factores de riesgo y las pruebas complementarias para su detección y que la actividad física es una herramienta muy importante para combatir la osteoporosis.

OBJETIVOS: ser capaces de valorar correctamente a cada paciente y crear un programa de actividad física adaptado a cada persona.

RESULTADOS – PLAN DE ACTUACIÓN: la DEXA será la principal herramienta de diagnóstico para valorar el riesgo de fractura. Sin embargo, también se tendrán en cuenta los factores de riesgo, FRAX y los marcadores bioquímicos óseos.

Una vez realizada la valoración, se encontrarán personas que presentan osteoporosis o personas que en un futuro tengan riesgo de padecerla.

En el caso de padecer osteoporosis, realizará el programa de actividad física adaptado y tratará de controlar los factores de riesgo. Si actualmente no padece osteoporosis, deberá evitar el sedentarismo y controlar los factores de riesgo.

CONCLUSIONES: con este plan de actuación clínica basado en la evidencia, se pretende ofrecer un tratamiento de calidad a aquellas mujeres menopáusicas diagnosticadas de osteoporosis.

Palabras clave

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ABSTRACT

INTRODUCTION: menopause is the natural process that every woman has at the final cessation of menstruation and often is related to osteoporosis. It has been noted the importance of risk factors and additional complementary tests for its detection and that physical activity is a very important tool to combat osteoporosis.

OBJECTIVES: to be able to properly evaluate each patient and create a physical activity program adapted to each person.

RESULTS - PLAN OF ACTION: DEXA is the main diagnostic tool to assess the risk of fracture. However, risk factors, FRAX and bone biochemical markers are also taken into account.

After the evaluation, people who have osteoporosis or who in the future are at risk of suffering it will be found.

In the case of someone who has osteoporosis, he or she will do the program of adapted physical activity and will try to control the risk factors. If the patient doesn’t currently have osteoporosis, he or she should avoid sedentary lifestyle and start controlling risk factors.

CONCLUSIONS: with this clinical action, based on evidence, is aimed to provide a quality treatment to those postmenopausal women diagnosed with osteoporosis.

Keywords

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MARC TEÓRICO (Revisión Bibliográfica)

Introducción

Hemos elegido este tema porque en primer lugar es un tema actual y muy frecuente en nuestra sociedad. Y además, porque o bien conocemos o bien solemos estar directamente relacionados, con mujeres que están o estarán en la franja de edad que comprende la menopausia, ya sean nuestras madres, tías, amigas, nuestra pareja etc. Por ello, queremos analizar la evidencia científica que se ha publicado hasta el momento acerca de la relación entre las fracturas en mujeres menopáusicas y el tratamiento que se propone desde la evidencia científica, ya que las opciones de tratamiento que existen son muy variadas, pero no todas son tan acertadas como parecen.

Estos dos fueron los principales motivos que nos hicieron proponer este tema como uno de los posibles a realizar como trabajo de fin de grado.

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Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica”)

Objetivos principales del Marco Teórico:

- Valorar el riesgo de fractura actual existente en la mujer menopáusica.

- Conocer los diferentes métodos de valoración del riesgo de fractura.

- Analizar y estudiar qué tipo de actividad física es la más adecuada de cara a la prevención de fracturas.

Objetivos secundarios del Marco Teórico:

- Tener en cuenta otros factores que juegan un papel importante en la pérdida de densidad mineral ósea.

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Revisión bibliográfica

Material y Métodos

Los buscadores utilizados para realizar la revisión bibliográfica han sido: PubMed, Scielo, PeDro, Medline y Scholar Google.

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda han sido las siguientes: menopausia, fracturas, mujer, valoración, osteoporosis, densitometría, ejercicio físico, sedentarismo, prevención, metabolismo, diagnóstico y factores de riesgo tanto en castellano como en inglés.

En cuanto a los criterios de búsqueda, se han utilizado filtros como por ejemplo: artículos publicados en los últimos 5 – 10 años, realizados en mujeres y edad, principalmente por encima de los 40 años, si bien también se ha tenido en cuenta la evidencia hallada en mujeres en etapas anteriores a la menopausia.

La búsqueda bibliográfica se ha enfocado hacia 3 frentes: la valoración de fracturas, la actividad física y el metabolismo, con el fin de realizar una revisión global para tratar la mayor cantidad de factores posibles. Todo esto dentro del ámbito de la evidencia científica, tomando la información de revisiones, meta análisis y estudios clínicos con un número de pacientes elevado de autores de referencia.

Los artículos que han sido descartados han sido aquellos que presentan una bibliografía incorrecta o poco fiable, que no tratasen el tema elegido como tema principal, que tuviesen información repetida, con una muestra pequeña y con falta de evidencia.

En cuanto al número de artículos, 33 (más un DVD) han sido utilizados del total de 84 encontrados tras la revisión bibliográfica, descartando 51 ya que no cumplían los criterios de inclusión.

Descripción

Actualmente hay una extensa bibliografía sobre el tema que se trata, debido a que es un tema que despierta interés en la actualidad. Se puede observar cómo en los últimos años el número de artículos publicados es cada vez mayor, si bien hemos detectado que existen ciertos límites en algún ámbito.

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En relación a estas carencias, hay que decir que son factores a los que hoy en día se les está empezando a dar importancia. Por lo que están constituyendo nuevas líneas de investigación que pueden cambiar la forma de abordar la patología derivando hacia una visión más global y hacia un tratamiento más multidisciplinar.

Definición

Podría definirse el término Menopausia como el proceso natural que toda mujer adquiere al producirse interrupción definitiva de la menstruación debido a la pérdida de la actividad folicular del ovario.

Habitualmente se relaciona la aparición de la menopausia con el aumento de peso, la disminución de la masa muscular, pérdida de densidad mineral ósea, osteoporosis, pérdida de fuerza y alteraciones del control del equilibrio1_.

Fisiopatología

Durante la transición a la menopausia comienza una pérdida acelerada de folículos ováricos. Esta disminución se relaciona con el incremento de los niveles séricos de la hormona folículoestimulante (FSH) y con la disminución de la inhibina y de foliculostatina. Posteriormente los niveles de la hormona luteinizante (LH) también aumentan.

El hipoestrogenismo determina la reducción de la biodisponibilidad de los neurotransmisores y disminuye considerablemente los niveles de adrenalina, acetilcolina, histamina, glutamato, aspartato, glicina, alanina y taurina, entre otros. El descenso estrogénico produce cambios neuroendocrinos en distintas áreas del cerebro, ocasionando a nivel hipotalámico sintomatología vasomotora, trastornos en las conductas alimentarias y alteración de la presión arterial y a nivel del sistema límbico, trastornos psicológicos como depresión, ansiedad e irritabilidad.1

Además, la menopausia habitualmente se relaciona con el término osteoporosis, que consiste en la alteración del proceso fisiológico de remodelación ósea, produciéndose una mayor reabsorción y una menor formación ósea.2

Las fracturas son muy frecuentes en las mujeres postmenopáusicas ya que son una consecuencia de la osteoporosis y afectan al sistema musculoesquelético. También pueden provocar dolor crónico, disfunciones y pérdida de calidad de vida.3

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Epidemiología

a. Edad: la edad de aparición de este proceso puede variar, habitualmente se encuentra entre los 45 – 59 años. La menopausia espontánea suele aparecer en una media de 51 – 52 años.1

b. Riesgo de fracturas a lo largo de la vida: En los Estados Unidos y norte de Europa se estimó que a partir de los 50 años, las mujeres blancas tendrían un 40% de riesgo de fractura de cadera, vertebrales o de antebrazo, mientras que los hombres blancos tendrían un riesgo del 13%.5

c. Frecuencia de fracturas: 1/3 mujeres menopáusicas antes de los 80 años habrán sufrido al menos una fractura osteoporótica.

d. Tipos de fracturas más comunes:

- Fracturas de columna vertebral: la columna lumbar es una de las zonas con mayor índice de fractura en las mujeres menopáusicas. Esto podría ser debido a que la fuerza de reacción de los ejercicios no llega a ser la suficiente en aquella zona y por lo tanto no se obtiene el efecto deseado.6

- Fracturas de cadera: la actividad física de alta frecuencia permite recuperar la masa mineral ósea y así, se reduce también el riesgo de caída, por lo tanto, el riesgo de fractura estará relacionado con el equilibrio y la estabilidad postural, que a su vez, estará relacionada con la actividad física y el ejercicio.6

- Fracturas de antebrazo: se ha estudiado que durante la premenopausia, perimenopausia y en la etapa más temprana de postmenopausia el riesgo de sufrir una fractura de antebrazo es más frecuente. Se ha observado que el 19,4% de mujeres de entre 60 – 64 años suelen sufrir dicha fractura, mientras que a los 65 años la gráfica de incidencias tiende a disminuir. Además, han observado que las caídas son un factor de riesgo significativo para las fracturas de antebrazo.7

e. Coste relacionado con las fracturas: al mejorar el estilo de vida, mejora la calidad de vida y se reducen los factores de riesgo y por lo tanto, a largo plazo disminuirán los costes sanitarios, sobretodo por enfermedades crónicas y por disfunciones.

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se estimó que en el año 2025, los costes producidos por las fracturas se incrementarán hasta llegar a los 25’3 billones de dólares.6

En Australia, los costes sanitarios estimados por fracturas como consecuencia de la osteoporosis son de 7,5 billones de dólares, ya que a nivel individual pueden provocar la pérdida de independencia, restricciones en las actividades de la vida diaria, o incluso la muerte.8

Factores de riesgo

a. Raza/etnia: la prevalencia de la osteoporosis es mayor en los países industrializados afectando aproximadamente al 13 – 18% de la población adulta. En algunos países la Unión Europea, alrededor del 21% de las mujeres con edades entre 50 y 84 años sufren osteoporosis, mientras que en China se estima que la prevalencia de osteoporosis es del 15,7%.9_{Por otro lado, el 70% de las mujeres afroamericanas presentan una menopausia} más tardía. Además, la raza caucásica presenta más riesgo que la población de Centroamérica debido a un menor nivel de ejercicio físico y una menor ingesta de calcio.10

b. Sexo: aunque los hombres también padecen osteoporosis, es cuatro veces más frecuente que la padezcan las en mujeres.11

c. Edad: mayoritariamente a partir de los 45 años es cuando se empieza a alcanzar unos niveles más elevados de riesgo de fractura, principalmente provocado por la fisiopatología de la menopausia.

d. Densidad mineral ósea (DMO): una menor DMO es un fuerte predictor de riesgo fractura en mujeres mayores. Si se admite que al menos 46 – 62% de la varianza de la DMO dependen de factores genéticos, por consiguiente, alrededor de 38 – 54% de la varianza de la DMO puede ser modificada por factores ambientales, como por ejemplo factores nutricionales u hormonales, de forma directa e indirecta.12

e. Antecedentes familiares de osteoporosis: en un estudio realizado sobre 187 mujeres mayores de 65 años, alrededor del 10% de las mujeres indican que tienen un familiar con la osteoporosis y el 11,8% fueron diagnosticadas con osteopenia o se apreció una disminución de la masa ósea.10

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- Déficit de ingesta de proteínas: se ha comprobado que una ingesta baja en proteínas de forma habitual se relaciona con el hiperparatiroidismo secundario y una baja DMO.12

- Vitamina D: un consumo deficitario de vitamina D aumenta el riesgo de sufrir fracturas en la mujer menopáusica, además tiene un papel esencial en la salud general. La dosis recomendada de vitamina D para evitar el riesgo de fracturas es de 800 – 880 UI.12

- Calcio: aunque se recomienda realizar una ingesta de 1200 – 1500 mg/día de Ca, más de 1/3 de las mujeres ingieren una cantidad menor a los 1200 mg/día. Este grupo de población es más susceptible de sufrir fracturas, ya que existe evidencia que afirma que ingestas menores a las descritas son un factor de riesgo para sufrir fracturas osteoporóticas.10

- Sodio: el exceso de sodio comporta un efecto negativo en el equilibrio del calcio ya que aumenta la excreción urinaria de calcio. Las pérdidas urinarias de calcio se correlacionan con la excreción urinaria de sodio; por cada 10 mmol de sodio excretado, se observa aproximadamente 1 mmol de la pérdida urinaria de calcio.12

- Cafeína: el consumo de más de 2’5 unidades de cafeína se ha visto relacionado con el aumento significativo del riesgo de fractura de cadera en períodos de 2 años (1 taza de café = 1 unidad de cafeína; 1 taza de té = 0,5 unidad de cafeína).12

- Fósforo: el consumo elevado de fósforo se asocia con niveles más bajos de la excreción urinaria de calcio, pero una excreción de calcio intestinal ligeramente superior. Estos efectos opuestos neutralizan a sí mismos y no parece tener un impacto negativo en el equilibrio de calcio.12

- Potasio: tiene un efecto protector contra la pérdida de calcio en la orina, sin embargo puede ser compensado por una baja ingesta de calcio o por una baja absorción intestinal.12

- Minerales y vitaminas: en las mujeres posmenopáusicas, una mayor ingesta de algunos minerales y vitaminas podría ser capaz de disminuir la pérdida ósea. Este efecto favorable se ha sugerido para el magnesio, boro, vitamina C, vitamina K y flúor.12

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menopausia, la hipoxia, las propias fracturas o la estimulación de citoquinas inflamatorias del metabolismo celular.

Existen varios tipos de acidosis; la acidosis respiratoria, que se produce si el CO2 es insuficiente y es expulsado a través de los pulmones y la acidosis metabólica, debida a la adición de H+_{al organismo, por ejemplo, como resultado del metabolismo de azufre,} nitrógeno y fósforo que provocarán una disminución de pH.13

h. Malnutrición: es un factor de riesgo por sí solo. Si no se aportan los nutrientes necesarios, la DMO no será correcta y el hueso será más frágil.14

i. Bajo peso: es un factor de riesgo en sí mismo, en relación con la malnutrición.

j. Obesidad: en general se ha considerado como un factor de prevención, si bien la evidencia reciente cuestiona este punto de vista ya que la obesidad está asociada otros procesos como el síndrome metabólico y la acidosis subclínica que tienen un impacto negativo en los índices de resistencia ósea y posiblemente en el riesgo de fractura.9

k. Inactividad física: la recomendación general sobre a la actividad física es realizar 5 horas de ejercicio a la semana; distribuidos en 1 hora de ejercicio 3 veces por semana o 30 minutos de actividad 5 veces por semana.

Se ha visto como alrededor del 25% de las mujeres no realizan ningún tipo de actividad física, un porcentaje cercano al 20% invierten de 1 a 3 horas en la actividad física y casi el 30% realizan entre 4 y 7 horas de ejercicio físico.10

l. Tabaco: fumar tiene efectos adversos hacia el sistema musculoesquelético asociándose a un mayor riesgo de fractura. Además, se ha demostrado que fumar en edad joven afecta negativamente a la maduración ósea. En cuanto a la DMO, los efectos adversos son más evidentes sobre los 50 años y aumentan con la edad.12

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n. Farmacología: los bisfosfonatos previenen fracturas en mujeres menores de 80 años con osteoporosis diagnosticada. Sin embargo, los efectos adversos relacionados con estos fármacos pueden afectar a todos los pacientes.

En los estudios observacionales a corto plazo se observó un incremento del riesgo de fractura atípica. Las posibilidades de sufrir una fractura atípica tomando bisfosfonatos son 100 veces mayor a los 4 o 5 años de su administración.

El riesgo de fractura atípica entre las mujeres aumentó progresivamente con la duración de uso, y el riesgo relativo después de al menos 4 años llegó a 126% con un riesgo absoluto anual de 11 fracturas por cada 10.000 personas/año de uso.15

Diagnóstico y valoración

Como ya se ha mencionado anteriormente, la menopausia va muy ligada a patologías en las que se produce una disminución de la calidad del hueso y esto es algo que desde el campo de la fisioterapia es difícilmente diagnosticable. Para ello, se necesitan herramientas más precisas como son las pruebas complementarias y haber realizado una buena anamnesis. Las pruebas complementarias que son más útiles por la información que aportan, son las siguientes:

a. Absorciometría de Energía Dual de Rayos X (DEXA): a día de hoy es la única técnica validada para la valoración de la masa ósea.

Está compuesto por una fuente de rayos X que emite fotones y mide los niveles de absorción de los rayos X. Si bien la absorción de rayos X en el aire es 0, según atraviesa tejidos blandos la absorción aumenta y al llegar al tejido óseo aumenta en gran cantidad por lo que el nivel de atenuación de la radiografía en el hueso será proporcional a la cantidad de mineral óseo que tenga el paciente. A más mineral, más absorción.

Además, al emplear dos tipos de energías diferentes, permite diferenciar las densidades de los dos tipos de tejidos que encontraremos como son los tejidos blandos y el tejido mineral óseo compuesto por la hidroxiapatita.

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En la Tabla I se especifican las pautas del comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de osteoporosis.17

b. Marcadores óseos: en los procesos metabólicos de formación y resorción ósea se generan ciertos metabolitos y productos bioquímicos que llegan al torrente sanguíneo, son los marcadores de remodelación ósea. Mediante su valoración se puede evaluar la evolución del proceso.

- Marcadores de la formación ósea: son el resultado de la acción osteoblástica. El más común es la fosfatasa alcalina (FA), una enzima localizada en la parte externa la membrana celular. La fosfatasa alcalina total (FAL) en suero circula como un dímero y su actividad comprende a la de varias isoformas que se originan en tejidos como el hígado, hueso, riñón, placenta, entre otros, siendo la fosfatasa ósea (FAO) y la fosfatasa hepática las abundantes. En condiciones normales los niveles sanguíneos de FAO corresponden al 40% de la FAL, el resto es fundamentalmente hepático.17

La osteocalcina (OC) es otro marcador de la formación ósea. Es una proteína específica de los osteoblastos. Tras ser sintetizada, una parte se incorpora a la matriz ósea y la otra acaba en la circulación, donde puede ser cuantificada, en un porcentaje que ronda el 15%. Se encuentra en mayor cantidad en niños ya que está relacionada con la velocidad de crecimiento.17

Al utilizar la OC como marcador de la formación ósea debemos que tener en cuenta que si el paciente presenta afectaciones renales ya que estos niveles serán más altos de lo habitual, puesto que la excreción se realiza por la orina, por tanto los resultados pueden estar alterados.

- Marcadores de la resorción ósea: en el proceso de resorción ósea, los productos resultantes de la degradación del colágeno también acaban en el torrente sanguíneo. Estos metabolitos resultantes son aminoácidos modificados libres como la hidroxiprolina, la galactosil – hidroxilisina, la deoxipiridinolina y la piridinolina.

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c. Herramienta FRAX: es la herramienta para evaluar el riesgo de fractura según la OMS. Permite calcular, a diez años, la probabilidad de tener una fractura a partir de la DMO. Esta herramienta está todavía por validar y calibrar en la población española, pero se puede afirmar que es una herramienta fácil, cómoda, práctica y sencilla de aplicar.

Está basada en una serie de parámetros o factores de riesgo como edad, peso, talla, índice de masa ósea (IMC), fracturas previas, antecedentes de fracturas de cadera en los progenitores, tabaquismo, administración corticoides, artritis reumatoide, alcohol, etc.

En conclusión, es de gran utilidad para evaluar el riesgo de fractura en los próximos 10 años, aunque no establece un umbral de riesgo a partir del cual se debe iniciar el tratamiento. En otros países como Reino Unido el umbral se sitúa en el 7 %, en Japón el 10% y en EEUU el 20%.18

Biomecánica del hueso

El tejido óseo es un tejido conectivo especializado que presenta una composición sólida que se adapta a sus funciones de sostén y de protección. Sus propiedades mecánicas más importantes son la resistencia y la rigidez.

El comportamiento mecánico del hueso se ve afectado por las propiedades mecánicas, sus características geométricas y por el tipo, la dirección, la cantidad y la frecuencia de la carga aplicada.

Las diferentes cargas que se le pueden aplicar al hueso son:

a. Tensión: el hueso recibe cargas iguales y opuestas. Se aplican hacia fuera desde la superficie de la estructura. La fracturas se suelen ver en huesos con una gran proporción de hueso esponjoso.

b. Compresión: se aplican cargas iguales y opuestas hacia la superficie de la estructura y la deformación compresiva se produce en el interior de la estructura. Este tipo de fracturas se producen más a menudo en edades avanzadas por el tejido óseo osteoporótico.

c. Cizalla: el hueso soporta una carga paralela a la superficie de la estructura y la deformación en cizalla se produce dentro de la estructura. Las fracturas en cizalla se ven más a menudo en el hueso esponjoso.

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e. Torsión: se aplica una carga a una estructura de tal forma que le causa un giro sobre un eje, y se produce un momento de fuerza dentro de la estructura.

f. Carga combinada: rara vez el hueso recibe cargas de forma aislada, debido a la morfología del propio hueso y porque está constantemente sometido a cargas múltiples indeterminadas.

La contracción de los músculos insertados en el hueso altera la distribución de la demanda en el hueso. Esta contracción muscular disminuye o elimina la demanda tensil sobre el hueso produciendo un esfuerzo compresivo que neutraliza parcial o totalmente.19

Relación entre la biomecánica ósea y el ejercicio físico:

El hueso tiene la habilidad de remodelarse, alterando su tamaño, forma y estructura para afrontar las demandas mecánicas que le son impuestas, a través de la actividad muscular o la gravedad. Existe una correlación positiva entre la masa ósea y el peso del cuerpo; a menor peso corporal mayor índice de masa ósea.

Tendríamos que diferenciar entre la inactividad física en el sentido de un trabajo sedentario o personas que no realizan nada de ejercicio, y la inmovilización real como en la parálisis, el estricto reposo en cama o un viaje al espacio.20

Durante la inmovilización, la pérdida de hueso produce una aceleración del proceso de remodelación del material óseo. En diversos estudios se ha observado cómo la DMO no se normaliza hasta 5 años después de haber sufrido la fractura y que al estar 3 semanas de reposo en cama se duplica el riesgo de sufrir fracturas de cadera en los siguientes 10 años.20

Por contra, el exceso de actividad física también tiene efectos nocivos, puede provocar: pérdida de hueso, esterilidad de tipo reversible y disminución de la libido.20

La idea general es que el ejercicio físico provoca un estrés que provoca una estimulación de los mecanoreceptores, primeramente, de los osteocitos, que permitirán la transducción de la señal, de manera que incrementarán la formación ósea. En el caso de que no se produzca este estrés, lo que se estará estimulando será la reabsorción por parte de los osteoclastos. Por lo tanto, este procedimiento dependerá de la combinación de estos dos tipos de células. Sin olvidar, que la realización de las actividades físicas, también comporta una actividad hormonal que a su vez, estará en relación con el músculo, el hueso y el metabolismo.

A nivel de metabolismo, sobre todo debemos saber que a más actividad física, se producirá una mayor actividad hormonal y por lo tanto, la incidencia de las fracturas en el organismo será menor.2

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Tratamiento mediante el ejercicio físico

La línea de investigación, prevención y tratamiento de la osteoporosis estaba centrada en factores hormonales. Sin embargo estudios epidemiológicos, clínicos y biológicos sobre el hueso han demostrado que los factores mecánicos, como la actividad física juegan un papel fundamental en el estado del material óseo (véase figura I).20

a. High interval intensive training (HIIT): este tipo de entrenamiento debe hacerse al 90 – 95% de la capacidad del individuo, es decir, del VO2 máx. Por eso, en algunas personas puede ser equivalente a subir un piso de escaleras. Al comparar los ejercicios de alta intensidad, respecto al habitual, se puede observar que la pérdida de DMO es menor en gente que hace HIIT respecto a la que no lo hace.21

Los resultados sugieren que este tipo de entrenamiento induce a una rápida mejora en la función cardiopulmonar a nivel cualitativo, pero no en la función vascular en las mujeres postmenopáusicas.

Por lo tanto, HIIT de bajo volumen podría representar una alternativa útil al ejercicio tradicional de mayor volumen en esta población, sobre todo cuando las personas disponen de un tiempo limitado para hacer ejercicio.22

b. Ejercicios aeróbicos y de impacto: los deportistas que realizan ejercicios en los que no hay impacto como el ciclismo y la natación, suelen presentar una DMO inferior en comparación con los que realizan ejercicios de impacto. Aunque los ejercicios aeróbicos provocan una estimulación del metabolismo óseo, no llegan a alcanzar la magnitud generada por los ejercicios de impacto, siendo los factores peso y contacto determinantes para provocar esta estimulación.2324

c. Ejercicios de resistencia:es aquel entrenamiento que se trabaja la resistencia muscular o de no impacto, como el levantamiento de pesas. Cuando se realiza este tipo de ejercicios, lo que se consigue es aplicar fuerzas en el hueso para generar los estímulos capaces de promover una osteogénesis.725

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d. Ejercicios de equilibrio y propiocepción: cuando se produce una fractura vertebral, la morfología del cuerpo vertebral se modifica, por lo que se suelen alterar las curvas vertebrales. Este cambio, producirá alteraciones en la oscilación anteroposterior del tronco y por lo tanto el equilibrio también podría verse alterado.

Al alterarse el equilibrio, habrá un aumento del riesgo de caídas ya que los receptores propioceptivos también presentarán una disminución de la sensibilidad a la percepción de la posición del tronco. Es por eso que los ejercicios de reeducación de la marcha y los ejercicios y técnicas diseñadas para mejorar la postura serán muy importantes.

Los ejercicios que favorecen la propiocepción y estabilización dinámica, como las plataformas inestables, se pueden utilizar en función de la condición física de los pacientes. Esta práctica mejora la estabilidad del tronco y, por lo tanto, disminuyen el número de caídas.

Además de Taichí, baile, especialmente el baile de salón, también puede ser recomendable porque ayuda a la transferencia de peso, coordinación y propiocepción.724

e. Vibración global: los estímulos vibratorios también se emplean para la mejora y el mantenimiento de los trastornos musculoesqueléticos en personas con baja masa ósea.

Se han realizado varios estudios in vitro con diferentes frecuencias e intensidades para estimular los osteoblastos, osteocitos y osteoclastos, así como trabajos experimentales que muestran que la vibración mecánica puede ser beneficiosa para la microarquitectura ósea, al mejorar la DMO y la fuerza.

Se observó como la plataforma vibratoria de baja frecuencia y la intensidad (30 Hz, 0’2g) permitía inhibir la pérdida de masa ósea en la columna y fémur en mujeres con osteopenia con bajo peso después de un año de tratamiento.

Es importante destacar que las intensidades bajas y amplitudes bajas son más adecuadas para las personas con un mayor riesgo de fracturas.7

f. Ejercicios acuáticos: están indicados para aquellas personas que sufren de fragilidad ósea, ya que con frecuencia presentan otros deterioros musculoesqueléticos que les impiden participar en actividades físicas de alto impacto.

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Una vez en el agua, se producen desplazamientos del centro de gravedad por lo que es difícil permanecer equilibrado y estable, de esta manera, se estimula la acción de los músculos del tronco que ayudan a controlar el equilibrio del cuerpo.

En función del ejercicio que la persona realice, estará sometida o no al impacto sobre el hueso. Es decir, los ejercicios acuáticos como la natación no generan un impacto sobre el hueso, mientras que los ejercicios en el agua en posición vertical en los que la persona se queda de pie y el agua llega a xifoides si que generarán un impacto sobre el hueso.

La natación no parece afectar negativamente a la masa ósea, aunque puede que no sea una de las mejores actividades a practicar con el fin de aumentar este parámetro, debido a la hipogravedad y a la falta de impacto.

Los ejercicios acuáticos se suelen recomendar a personas de edad avanzada. Estos programas deben incluir actividades físicas que trabajen la resistencia para preservar la masa ósea, mejorar el equilibrio y evitar caídas.7

Prevención de caídas

Según algunos estudios, se puede reducir la incidencia de caídas trabajando la propiocepción y el entrenamiento del equilibrio. Además, las capacidades funcionales, el equilibrio dinámico y la calidad de vida mejorarán.

La propiocepción es el término utilizado para describir la conciencia de la posición o el movimiento postural, en la percepción de la gravedad y/o la posición de las partes del cuerpo. Los receptores propioceptivos están presentes en las articulaciones, los tendones, los ligamentos y envían información sobre la organización espacial de los segmentos en el sistema nervioso central (SNC), por lo que realizar entrenamientos de la propiocepción es importante porque, además de los sistemas visuales y vestibulares, ayuda a mejorar el control postural.26

Por ejemplo, un programa de ejercicio acuático de alta intensidad puede mejorar significativamente el equilibrio y reducir las caídas. Por lo tanto, la asociación entre el fortalecimiento muscular y los ejercicios de propiocepción son esenciales para mejorar la movilidad y la estabilidad.7

Tratamiento de factores metabólicos

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positivamente al metabolismo óseo a través de la reducción hormona paratiroidea en suero (PTH).

La PTH en suero, aumenta el calcio en sangre estimulando la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio. También se encarga de estimular la resorción ósea.

Las observaciones epidemiológicas señalan que una ingesta alta de proteínas se asocia con una mayor DMO. Por lo tanto, la idea de que el hueso es la principal fuente del aumento de calcio en la orina queda descartada.

Los datos acumulados sugieren que el aumento de calcio en la orina puede ser el resultado de un aumento de la absorción, en vez de por el aumento de la resorción ósea.27

b. Calcio: es uno de los principales ejes del crecimiento óseo. La vitamina D ayuda a los huesos a absorber el calcio. Los huesos sanos renuevan el calcio constantemente, reponiendo la pérdida de calcio mediante la nueva la ingesta alimentaria.

La evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de los riesgos y beneficios de la suplementación diaria con vitamina D y calcio para la prevención primaria de fracturas en mujeres postmenopáusicas. Además, hay estudios que han demostrado que la suplementación de calcio aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y aparte de aumentar las posibilidades de tener cálculos renales u obstrucciones en los canales biliares, a que al tener más calcio de lo necesario, el organismo tiene que eliminarlo, y esto se realiza por la vía urinaria.28

c. Vitamina D: es esencial para la absorción intestinal de calcio, la regulación en sangre de fósforo y calcio y participa en la formación y reabsorción ósea. Puede ser obtenida mediante la dieta, por medio de suplementación o también a través de la exposición a la luz solar.

Al equiparar la cantidad de vitamina D obtenida por medio de la exposición al sol con la conseguida mediante la ingesta oral, se ha visto que una exposición de 1 dosis mínima de eritema (MED) a todo el cuerpo es equivalente a la ingesta oral de 10.000 a 25.000 UI de vitamina D. En base a este estudio, se estima que 1/4 MED sobre 1/4 de la superficie corporal expuesta (BSA) se corresponde con el equivalente UV de una dosis oral de aproximadamente 1.000 UI de vitamina D.

Al exponernos al sol, no siempre estamos en las mismas condiciones puesto que hay factores que varían como la latitud, hora de exposición, estación del año, superficie corporal expuesta, el uso de protector solar, color y tipo de piel; en este estudio se utilizó la clasificación de Fitzpatrick de tipología de piel.

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d. Vitamina C: en un estudio realizado a un grupo de chicas de 4º y 6º de primaria se valoró la DMO, el área, la circunferencia y la fuerza del hueso mediante DEXA y el consumo de vitamina C.

Los resultados mostraron que por cada mg/dl de vitamina C ingerida, el área trabecular aumentó un 11%, mientras que la dureza cortical lo hizo en un 14%. Además, las circunferencias periósticas y endósticas mejoraron un 5% y 6% respectivamente.

También se vio que la mejora es mayor en las niñas de 4º de primaria que en las de 6º, por lo que parece que el factor estar en crecimiento es importante.30

e. Zinc: el estudio anterior también valoró la ingesta de zinc. En este caso, se observó que la ingesta de zinc modifica la DMO, pero no influye de forma tan positiva en la fuerza, la circunferencia y en el área del hueso. Al igual que en la vitamina C, el factor crecimiento parece ser importante, puesto que el efecto es más potente en las niñas de 4º.30

Además, el zinc es necesario en la cicatrización, la regeneración celular y el equilibrio ácido – base. Su deficiencia puede provocar una pobre cicatrización y disfunciones inmunológicas.31

f. Serotonina: se ha visto que aumenta el número y la actividad de los osteoclastos dosis dependiente, esto quiere decir que a mayor cantidad de serotonina tenemos mayor actividad osteoclástica.

Con la actividad osteoblástica ocurre algo similar, ya que también es dosis dependiente y a menor cantidad de serotonina mayor es la actividad de los osteoblastos. Además, la serotonina tiene capacidad para estimular las vías receptor activator for nuclear factor κβ ligand (RANKL) y nuclear factor κβ (NFκβ), que son factores pro – resorción.32

g. Equilibrio ácido – base: el pH fisiológico corresponde a un pH de 7,4 donde se ha observado que los osteoclastos y factores pro-resorción como RANKL y PTH estarán prácticamente inactivos.

A medida que el pH disminuye, aumenta la resorción ósea, alcanzando su máximo en un pH 6,8. Por lo tanto, la acidosis será necesaria para iniciar la resorción. Una vez los osteoclastos son activados, se pueden estimular factores como RANKL, la vitamina D, PTH y ATP.

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En una acidosis incorrecta, se reduce la deposición de mineral alcalina en el hueso por parte de los osteoblastos y la actividad de resorción por medio de los osteoclastos se incrementa con el fin de maximizar la disponibilidad de iones OH- en solución para amortiguar H+.

En un estudio epidemiológico realizado en mujeres de entre 45 – 54 años, asociaron una baja ingesta de potasio y unos altos niveles de producción endógena de ácido a una baja DMO en mujeres premenopáusicas y en mujeres postmenopáusicas a un aumento de los marcadores de resorción ósea.

En resumen, la acidosis metabólica inducida por la dieta a largo plazo se ha asocia a un aumento de la resorción ósea y la disminución de la densidad mineral ósea.13

h. Hipoxia: se ha observado que en situaciones de hipoxia se produce una estimulación de la formación de osteoclastos, lo que deriva en la estimulación de la resorción ósea.

El efecto de los osteoclastos y el área de resorción ósea aumenta a medida que los niveles de O2 disminuyen, llegando al pico de la acción osteoclástica en el 2% de O2, aunque sigue existiendo una alta actividad osteoclástica en situaciones de hipoxia extrema, donde prácticamente no hay niveles de O2.13

i. Inflamación: en el momento en el que existe un proceso inflamatorio en el tejido óseo o hay una respuesta inmunológica mantenida en el tiempo, se produce un aumento de citoquinas inflamatorias, como por ejemplo tumor necrosis factor – α (TNF – α), interlukina – 1 (IL – 1) o interlukina – 6 (IL – 6). Esto provoca la estimulación de la osteoclastogénesis mediada por RANKL.139

Por otro lado, las citoquinas inflamatorias inhiben la función de los osteoblastos; TNF – α suprime el reclutamiento de osteoblastos a partir de células progenitoras y se inhibe la expresión de genes de proteínas de la matriz.

Se han realizado estudios donde se observa cómo reacciona el hueso ante diferentes dosis de TNF – α analizando la FA, ya que en la formación de osteoblastos aumenta su actividad, por lo que a mayor actividad de la FA, mayor formación osteoblástica. También se ha visto cómo a mayor cantidad de TNF – α, la cantidad de osteoclastos aumenta, produciendo destrucción ósea.

Además, el TNF – α induce a un frenado en la formación de osteoblastos mediante IGF – 1, llegando a inducir la apoptosis de los propios osteoblastos. En cambio, activa aún más la formación de los osteoclastos, declinando la balanza hacia la destrucción ósea.13

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Es frecuente que las encontremos en dietas que contienen cantidades altas de alimentos ricos en gluten. Además de las acciones que tienen sobre el material óseo, pueden provocar lesiones en la mucosa intestinal provocando déficits en la absorción de nutrientes, como pueden ser el calcio y las vitaminas.

En relación a esta información se ha estudiado cómo afecta un año de dieta sin gluten (Gluten – Free Diet, GFD) a la DMO en pacientes que sufren celiaquía. El resultado fue que la DMO aumentó tanto en las pacientes premenopáusicas y postmenopáusicas. Por otro lado, se necesitaría realizar estudios a largo plazo ver la evolución.14

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Discusión y conclusiones de la revisión bibliográfica

A lo largo de la búsqueda bibliográfica se ha observado que existe una gran cantidad de información acerca del tema que se trata. A pesar de ello, se ha comprobado que existen ciertas carencias en el conocimiento actual y cierta dificultad a la hora de realizar algunos estudios.

Al estudiar el impacto económico que esta patología genera a la salud pública, apenas hemos encontrado datos económicos de países como España, mientras que en otros como en Estados Unidos sí que existen. Sería interesante invertir más recursos en investigación en este campo ya que el impacto económico que puede tener es importante debido a la alta prevalencia de esta patología.

Se ha observado que las fracturas causadas por este tipo de patología suponen un gasto muy elevado a nivel sanitario. Por lo tanto, se recomienda establecer un tratamiento preventivo que además disminuir el riesgo de fractura, permita reducir gasto económico; ya que teniendo en cuenta el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, podemos decir que la osteoporosis es, y seguirá siendo, un problema de salud pública.

Durante la revisión se ha tratado de averiguar cómo afecta la menopausia a la estructura ósea y que relación tiene con la osteoporosis. Está relación se basa principalmente en la disminución estrogénica que conlleva una serie de consecuencias, como es la pérdida de DMO.

Se ha visto que hay una serie de factores de riesgo que aumentan el riesgo de sufrir una fractura. Estos son la edad, el sexo (ser mujer), tener una DMO baja, la inactividad física, la obesidad, malnutrición, fumar, beber alcohol o tener un menor grado de educación.

Los factores de riesgo pueden indicar quien puede ser susceptible de necesitar ayuda. Sin embargo, mediante las pruebas complementarias como la DEXA, los marcadores óseos y la herramienta FRAX es posible diagnosticar la osteoporosis de una manera precisa.

En cuanto a la farmacología, los bisfosfonatos son eficaces en la prevención primaria de las fracturas por fragilidad durante los primeros años de uso en mujeres con osteoporosis menores de 80 años. Pero la prolongación del tratamiento con bisfosfonatos, no produce una mejora más allá del beneficio inicial. Por lo tanto, el tratamiento debe limitarse, tanto en su indicación y en la duración del tratamiento ya que por ejemplo, el riesgo de fracturas femorales atípicas aumenta cada año con su uso.

Analizando la evidencia existente, se ha visto que los ejercicios que más estimulan la formación de hueso presentan las siguientes características: son dinámicos, de alta intensidad y de corta duración del ejercicio. Por eso, los ejercicios de impacto son los más reconocidos como beneficiosos para la estimulación del tejido óseo.

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Un aspecto a tener en cuenta es la función metabólica del hueso. Se ha observado como la función de osteoblastos y osteoclastos está modulada de forma recíproca por la hipoxia, ya que ésta provoca acidosis debido al aumento del metabolismo anaeróbico y la reducción de la perfusión vascular, las acciones de regulación de la tensión del O2 y el pH sobre la función de las células óseas que se producen en tándem en el hueso.

Estas respuestas son indicativos de que la vascularización tiene una función clave en el hueso. Teniendo en cuenta esta influencia, se podría profundizar en el estudio de la fisiopatología del hueso en diferentes situaciones como por ejemplo fracturas, situaciones de inflamación, infecciones, artritis, tumores, diabetes, etc.

En relación a la situaciones de inflamación mantenida, se ha observado que la acción de citoquinas proinflamatorias provoca la inhibición de los osteoblastos mientras que estimulan los procesos de resorción ósea, por lo favorecen la degradación de la calidad del hueso. Así pues, evitar estas situaciones sería un buena herramienta a la hora de realizar la prevención.

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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

Objetivos del plan diagnóstico

Mediante el plan diagnóstico buscamos evaluar de forma correcta el riesgo que presenta una mujer menopáusica de sufrir una fractura. Para ello, necesitaremos realizar correctamente la anamnesis, la interpretación de los factores de riesgo y el análisis de las pruebas diagnósticas.

Objetivo principal del plan diagnóstico:

- Valorar de forma correcta el riesgo de sufrir una fractura a causa de la osteoporosis.

Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

- Conseguir la información necesaria mediante la anamnesis que permita conocer concretamente la situación de la paciente.

- Interpretar de forma adecuada las pruebas complementarias e identificar los diferentes factores de riesgo, para realizar un buen diagnóstico.

Personas a las que afecta

Personas que han de realizar las actuaciones

Este plan está destinado a profesionales de la salud que puedan intervenir directamente y modificar la historia natural de la patología, ya sean por ejemplo los médicos que pueden observar y diagnosticar cambios en la estructura ósea o preparadores físicos que pueden llevar a cabo la realización de un programa específico de actividad física que ayude a disminuir el riesgo de sufrir fracturas y pueda mantener un seguimiento del programa.

Evidentemente, este plan diagnóstico también está destinado a los fisioterapeutas ya que son conocedores de la patología y su evolución y también de los efectos que produce la actividad física a nivel óseo de una manera más individualizada debido a su relación con el paciente.

Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones

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Actuaciones diagnósticas del plan

Anamnesis:

- Motivo de la consulta.

- Inicio y evolución del problema, disfunción o patología.

- Historia clínica: antecedentes patológicos, antecedentes familiares, tratamientos previos, intervenciones quirúrgicos.

- Medicación que consume en la actualidad y la consumida en un pasado por este problema.

- Estilo de vida: ejercicio físico, tanto previo y actual, alimentación, hábitos tóxicos, situación laboral y familiar.

Exploración:

- No existe una exploración específica de la osteoporosis.

Valoración:

- Absorciometría de energía dual de rayos X (DEXA).

- Marcadores óseos de formación y de resorción.

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Procedimientos de cada actuación diagnóstica

Anamnesis

- Motivo de consulta: debe incluir el problema principal por el que el paciente quiere recibir nuestra ayuda como fisioterapeutas.

- Inicio y evolución del problema, disfunción o patología:

 Nos aporta información de cuándo y cómo empezó el problema. También de cómo se dio cuenta de que había un problema y decidió consultar por ello.

 Tenemos que saber que ha ocurrido desde entonces y ver cambios ha habido.

 Conocer como la patología o la situación le ha afectado a la persona.

- Historia clínica: antecedentes patológicos, antecedentes familiares, tratamientos previos, intervenciones quirúrgicos.

 Nos ayuda a detectar cómo ha afectado el proceso de la menopausia.

 Podremos conocer si presenta factores de riesgo sobre la osteoporosis y hacer un pronóstico estimado sobre la evolución.

- Medicación consumida actualmente y en un pasado por este problema: nos permite conocer si toma algún fármaco que favorezca la resorción ósea y buscaremos evitar efectos secundarios hacia el tratamiento.

- Estilo de vida: ejercicio físico, tanto previo y actual, alimentación, hábitos tóxicos, situación laboral y familiar.

 Nos ayudará a determinar el estado físico en el que se encuentra la paciente de cara a adecuar el programa de actividad física a su nivel.

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Exploración

Como hemos explicado en el marco teórico, la menopausia conlleva un proceso de degradación del material óseo derivando en problemas como la osteoporosis o la osteopenia. Para estas patologías no existe una exploración concreta puesto que para llegar a su diagnóstico se necesita de pruebas complementarias, además de realizar una buena anamnesis.

Valoración

En el campo de la fisioterapia no tenemos la capacidad de poder valorar patologías que conllevan la degradación del material óseo mediante nuestros propios medios, por ello debemos apoyarnos en la información que nos aportan las pruebas complementarias como la DEXA, por ejemplo. Por estos motivos, es necesario derivar a nuestros pacientes a otros profesionales de la salud para que realicen estas pruebas.

Las pruebas complementarias que pediremos para realizar la valoración de estas patologías serán:

- Absorciometría de energía dual de rayos X (DEXA): con DEXA obtendremos un valor objetivo sobre la densidad mineral ósea y así podremos valorar el estado del sistema esquelético del paciente.

Los resultados están especificados en el marco teórico.

- Marcadores óseos de formación y de resorción: en este caso se necesita una analítica sanguínea y urinaria que será realizada por otro profesional de la salud, como un enfermero/a para poder evaluar la cantidad de metabolitos y productos bioquímicos que pasan a la circulación sanguínea en el proceso de formación y resorción.

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Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

1. Mujeres que no presentan actualmente osteoporosis pero que pueden presentarla en un futuro:

Podemos encontrar a las mujeres que presenten un valor mayor a -2.5 en la T – score y cumplan algunas de las siguientes características:

- Presencia de factores de riesgo detectados en la anamnesis que puedan ser precursores de pérdida de masa ósea.

- Estilo de vida sedentario.

- Valores bajos en los marcadores bioquímicos de formación ósea, como la isoenzima ósea (FAO) y la OC.

- Valores elevados de marcadores bioquímicos de resorción ósea, como por ejemplo de piridinolina (Pir) y deoxipiridinolina (Dpir).

2. Mujeres que presentan osteoporosis:

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Objetivos clínicos del plan terapéutico

Principalmente, lo que buscamos con este plan de actuación clínica es reducir la probabilidad de que las mujeres que hayan superado la etapa de la menopausia pueden sufrir fracturas mediante un plan de actividad física que sea adecuado y atrayente.

Objetivo principal del plan terapéutico:

- Reducir el riesgo de sufrir una fractura como consecuencia de la osteoporosis mediante .

Objetivos secundarios del plan terapéutico:

Dentro de los objetivos secundarios, encontramos que hay algunos que tienen más importancia, puesto que influyen de una manera más directa en la calidad ósea. Trataremos de cumplir todos los que nos marcamos, pero a la hora de llevarlos a la práctica clínica, estos tendrán preferencia.

- Reducir y controlar los factores de riesgo modificables que puedan influir en el proceso evolutivo de la patología como son: factores nutricionales, desequilibrio ácido – base, malnutrición, bajo peso, obesidad, alcohol, tabaco o ciertos fármacos.

- Hacer que el plan de actividad física sea fácil, atractivo para la paciente, realizable en un entorno agradable y sin la necesidad de hacer uso de grandes instalaciones ni maquinaria.

- Realizar un programa de actividad física adaptado a la edad, el estilo de vida y la condición física de cada paciente.

- Conseguir la mejor calidad ósea posible en el momento actual de la vida de la paciente.

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Actuaciones terapéuticas del plan de actuación

Personas que no presentan actualmente osteoporosis pero pueden presentarla en un futuro:

Principalmente el tratamiento preventivo de la osteoporosis consiste en llevar a cabo un cambio en hábitos de la vida diaria. Para ello, es necesario evitar los factores de riesgo, evitar los hábitos tóxicos y evitar el sedentarismo, realizando ejercicio físico con el fin de mantener una DMO correcta.

Llevaremos a cabo las siguientes actuaciones y procedimientos terapéuticos:

- Evitar factores de riesgo como: déficits de calcio y vitamina D, IMC bajo, estados malnutrición u obesidad y hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, en exceso.

- Cambios en la alimentación, en caso de que sean necesarios. Estos serán pautados por un nutricionista puesto que cada paciente presenta unas características específicas.

- Realizar actividad física de forma habitual. Se les aconsejará que siempre que sea posible hagan los trayectos caminando y que en vez de usar el ascensor para subir a casa, lo hagan por las escaleras.

Para apreciar el progreso del tratamiento o de la consecución de los objetivos realizaremos las siguientes acciones:

- Tras aplicar las pautas que le hemos aconsejado durante 6 meses, realizaremos una visita de control en la que se volverá a realizar la valoración explicada anteriormente.

- Haremos especial hincapié en el control de los factores de riesgo.

Personas que presentan osteoporosis:

Al igual que en el grupo anterior, las pacientes deben realizar un cambio de en los hábitos de vida diarios. Al ser el grupo con mayor riesgo de sufrir fracturas, el tratamiento irá enfocado sobretodo al incremento de la actividad física, mediante un programa específico que se adaptará a cada paciente.

Llevaremos a cabo las siguientes actuaciones y procedimientos terapéuticos:

- Evitar factores de riesgo como: déficits de calcio y vitamina D, IMC bajo, estados malnutrición u obesidad y hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, en exceso.

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- Aplicar el siguiente programa de actividad física. Es un programa que se puede dividir en 3 fases:

Preparación para la actividad física: caminar aproximadamente 15’, que es equivalente a 1 – 1,5 km.

Al inicio, caminamos a un paso y un ritmo normal. A los 3 – 4’ incrementamos la longitud del paso y el ritmo será más vivo.

Es importante coordinar la respiración y que, en caso de que sea posible, vayamos caminando por diferentes terrenos.

Ejercicios específicos: realizaremos los ejercicios en un entorno agradable, como podría ser los parques que encontramos situados en zonas habilitadas para que la gente pasee.

Caminaremos unos 3 km, a un ritmo vivo, para poder trabajar a una intensidad media – alta. Para que el paciente tenga una referencia, debería recorrerlos en media hora aproximadamente.

- Ejercicios en la barandilla:

- Trabajo de aductores: situamos el pie izquierdo en la barandilla manteniendo la rodilla izquierda lo más flexionada posible y la pierna derecha estirada. Nos agarramos a la barandilla e inclinamos anteriormente el tronco realizando unos 4 – 5 rebotes. Lo repetiremos con la otra pierna.

- Refuerzo de la musculatura extensora de la espalda y glúteos: nos situamos delante de la barandilla con las piernas bastante separadas y nos apoyamos en ella con el pubis. Situamos las manos entrecruzadas en las cervicales y los codos a lado y lado de las orejas. Realizamos 5 flexiones anteriores de tronco hasta donde podamos (véase imágenes I y II).

Después, situamos ambas manos a nivel de sacro y con la espalda en extensión, subimos hasta alcanzar los 45º respecto a la vertical, allí, realizamos una ABD de 90º con los brazos y volvemos a la posición de partida para realizar este ejercicio un total de 5 veces.

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Otra forma puede ser la siguiente: presionamos con nuestros puños a distintos niveles de la zona superior del sacro. A la vez que presionamos, realizamos una extensión de la columna.

- Estiramientos:

- Cadena posterior: nos situamos delante de la barandilla con las piernas bastante separadas y realizamos una flexión anterior de tronco de manera que la barbilla vaya a tocar el esternón y con las manos nos agarramos a la barandilla inferior. Realizamos flexo – extensión de una rodilla y después la otra y finalmente a la vez.

- Musculatura anterior de la EEII: nos situamos dejando la barandilla en nuestra espalda y flexionaremos una rodilla hasta situar la parte dorsal del pie en contacto con la barandilla. Mantendremos la postura erguida, con los brazos nos aguantaremos a la barandilla y con la otra rodilla realizamos flexo – extensión. Después, volvemos a realizarlo con la otra pierna.

Podemos evitar una posible compresión de los cuernos posteriores del menisco situaremos un paquete de pañuelos en el hueco poplíteo de la pierna flexionada.

- Movilización de cadera: en bipedestación, situamos las manos en la zona de trocánter y dibujamos círculos con la cadera. Llevaremos la cadera adelante – derecha – atrás – izquierda.

- Ejercicios en la mesa:

- Rectificación dorsal y aplanamiento de espalda: nos estiramos sobre la mesa con las rodillas flexionadas y situamos las manos a nivel del temporal para fijar la cabeza. Realizamos una elevación de la pelvis, tratando de despegar de la mesa las vértebras, una por una. Al volver a la posición inicial, de haremos una pequeña retroversión pélvica para lograr un aplanamiento de la espalda (ver imagen III).