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hE INTERSECTION OF ImPLEmENTING EVIDENCE
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bASED
PSyChOThERAPy AND PRACTICE
-
ORIENTED RESEARCh
James F. Boswell
1, Heather Thompson-Brenner
2,
Jennifer M. Oswald
1, Gayle E. Brooks
3y Michael Lowe
4Resumen
Los programas residenciales y otros programas de tratamiento intensivo para los trastornos alimen-tarios (TAs) por lo general no utilizan intervenciones basadas en evidencia coordinadas a través de ele-mentos de tratamiento multimodal. Además, existe una necesidad apremiante de aprender más acerca de los procesos y resultados efectivos (e ineficaces) de implementación de la intervención basada en la evidencia en las organizaciones prestadoras de servicios. Este estudio de casos de investigación orientada por la práctica (POR, por sus siglas en inglés) describe la implementación de la psicoterapia basada en evidencia para TAs graves y trastornos emocionales co-ocurrentes a través de una red de programas re-sidenciales, de hospital de día y de tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios. Con base en los aportes de los participantes, la recopilación de datos se ha incorporado durante todo el proceso de im-plementación, abarcando las actitudes de los practicantes clínicos, la adherencia y competencia del faci-litador del grupo y los resultados de los pacientes. Este artículo rastrea la historia de esta implementación y el esfuerzo de la POR a través de múltiples fases, al tiempo que integra la teoría y la investigación de la ciencia de implementación, así como los datos recopilados rutinariamente como resultado de este es-fuerzo. Finalmente, las lecciones de este estudio de caso en curso pueden informar futuros esfuerzos (tanto internos como externos a este contexto específico) para implementar estrategias basadas en la evidencia en dispositivos residenciales / intensivos ambulatorios.
Palabras clave:Investigación orientada por la práctica; implementación; trastornos alimentarios.
Abstract
Residential and other intensive treatment programs for eating disorders (EDs) do not commonly utilize evidence-based interventions coordinated across multi-modal treatment elements. In addi-tion, there is a pressing need to learn more about effective (and ineffective) evidence-based inter-vention implementation processes and outcomes in service delivery organizations. This ongoing diverse mental health care stakeholder practice-oriented research (POR) “case study” describes the implementation of evidence-based psychotherapy for severe EDs and co-occurring emotional dis-orders across a network of residential, day hospital, and intensive outpatient treatment programs. Based on stakeholder input, data collection has been embedded throughout the implementation process, spanning clinician-trainee attitudes, group facilitator adherence and competence, and pa-tient outcomes. This paper traces the history of this implementation and POR effort across multiple phases, while integrating theory and research from implementation science, as well as routinely collected data from this effort. Finally, lessons from this ongoing case study may inform future efforts (both internal and external to this specific context) to implement evidence-based strategies in res-idential/intensive outpatient settings.
Key words:Practice-oriented research; implementation; eating disorders.
Recibido: 29-09-17 | Aceptado: 08-02-18
1Department of Psychology, University at Albany, SUNY. 2
Depart-ment of Psychological and Brain Sciences, Boston University. 3The
Renfrew Center. 4Drexel University.
E-Mail: jboswell@albany.edu
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVII p.p. 136-156 © 2018 Fundación AIGLÉ.
LA INTERSECCIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA
PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
La integración de la ciencia y la práctica ha reci-bido una atención significativa en el campo de la psi-cología clínica durante muchas décadas. A pesar de que existe una gran variabilidad dentro y entre los países del mundo, la valoración de la integración ciencia-práctica es, como mínimo, una declaración implícita sobre las funciones de los psicólogos clíni-cos (así como de los profesionales relacionados). Una aspiración ampliamente sostenida es que los psicólogos clínicos pueden funcionar profesional-mente tanto como consumidores como productores de resultados de investigación, incorporando simul-táneamente las necesidades e implicancias de ambas actividades (boswell y mchugh, 2016). En re-alidad, las identidades y actividades profesionales tienden a estar más polarizadas (Norcross & Kar-piak, 2012), lo que contribuye a la brecha frecuen-temente citada entre investigación y práctica (Institute of medicine, 2001).
En las últimas décadas se han observado enco-miables esfuerzos orientados a la complejidad de los problemas relacionados con la producción, transfe-rencia, consumo e implementación de hallazgos de investigación clínicamente significativos, en lugar de simplemente denunciar la falta de integración entre ciencia y práctica, por lo cual a menudo (aunque sea de manera no intencionada) se culpa erróneamente a los clínicos de tiempo completo por no mantenerse actualizado de las publicaciones arbitradas. El para-digma de Investigación Orientada a la Práctica (POR), por ejemplo, busca incrementar la integración de la investigación y la práctica, a menudo fomen-tando y manteniendo la colaboración entre clínicos y científicos (Castonguay, barkham, Lutz y mcAlea-vey, 2013). Tal como lo implica el término, un tema común de la POR es la realización de investigaciones que maximizan la validez ecológica clínica al integrar fuertemente la investigación dentro del contexto clí-nico. Existe un potencial increíble dentro del para-digma de la POR debido a que puede tomar numerosas formas (Castonguay et al., 2013). Ade-más, POR se adecua directamente con los intentos crecientes de implentación del monitoreo de la cali-dad y los continuos métodos de mejora en la pres-tación de servicios de atención de salud mental de rutina (boswell, Constantino, Kraus, bugatti y Os-wald, 2016; Lyon, Lewis, boyd, hendrix y Liu, 2016). Afortunadamente, los ejemplos del “mundo real” de este paradigma se están acumulando en el campo de la psicología clínica.
El objetivo de este trabajo es describir un ejem-plo de POR en el área de la implementación del tra-tamiento. Los ejemplos de POR se encuentran fácilmente en la ciencia de implementación del "mundo real", y este esfuerzo particular ha involu-crado la implementación de intervenciones comunes basadas en la evidencia para trastornos alimentarios severos y condiciones comórbidas. Comenzamos describiendo los antecedentes de esta iniciativa
es-pecífica y continua de POR. Las secciones restantes están estructuradas a lo largo de "grandes pregun-tas" que han motivado este esfuerzo impulsado por participantes clínicos del mundo real. Para cada una de estas "grandes preguntas" identificamos los obs-táculos y desafíos que enfrentamos, junto con los re-sultados observados. Por último, ofrecemos algunas sugerencias para el futuro de la POR basado en las lecciones aprendidas hasta el momento.
El contexto de la POR
La POR y sus productos no pueden ser observa-dos o implementaobserva-dos de la noche a la mañana. Este ejemplo de la POR clínica impulsada por los partici-pantes se inició en una red de centros de tratamiento de trastornos alimentarios severos en los Estados Unidos a principios de la década de 2000. Esta red, The Renfrew Center, fue uno de los primeros progra-mas de tratamiento más completos para los trastor-nos alimentarios en los EE.UU. e incluye tanto los niveles de atención residencial como no residencial. Al igual que en la mayoría de los centros residencia-les, la planificación del tratamiento incluye múltiples componentes y modalidades, como psicoterapia gru-pal, psicoterapia individual, asesoramiento nutricio-nal, medicación y psicoterapias artísticas y expresivas. históricamente, la orientación teórica ge-neral de esta red se ha descrito como "feminista-re-lacional" (maine, 2006). Sin embargo, también históricamente, hubo intentos sistemáticos limitados para abordar la fidelidad a cualquier modelo particu-lar o para monitorear el proceso y el resultado de los diversos componentes del tratamiento (para detalles adicionales con respecto del dispositivo de imple-mentación, ver Thompson-brenner et al., 2018).
¿Es efectivo nuestro programa de tratamiento?
muchos esfuerzos de la POR comienzan con la pregunta básica, aunque crítica, "¿es efectivo nues-tro programa de tratamiento?" (ver borkovec, Eche-mendia, Ragusea y Ruiz, 2001). A pesar de que esta puede ser una pregunta básica, los problemas inhe-rentes son bastante complejos. Por ejemplo, uno po-dría sacar conclusiones acerca de la efectividad en base a: la satisfacción o testimonios del paciente; la observación de que la mayoría de los pacientes com-pletan el programa (en lugar de terminar prematura-mente); una corriente de remisión consistente; y/o estabilidad financiera. Aunque cada uno de estos in-dicadores tiene cierta validez e importancia, cada uno de ellos es, en el mejor de los casos, un susti-tuto para determinar si los pacientes obtienen bene-ficios claros del tratamiento (Dawes, Faust y meehl, 1989), como la remisión sintomática, las mejoras funcionales, mejoras en la calidad de vida y salud general y bienestar. Además, incluso en un sistema de atención organizado jerárquicamente, un dispo-sitivo terapéutico no puede (con éxito), simplemente por decreto, comenzar a recolectar datos de
resul-tado en ausencia de una infraestructura de rutina y un conjunto de procedimientos cuidadosamente considerados. Por ejemplo, la relevancia de los indi-cadores de resultados particulares dependerá del contexto y requiere una consideración significativa. Además de la satisfacción con el tratamiento, el Ren-frew Center progresivamente se fue motivando para evaluar sistemáticamente los síntomas y el funcio-namiento del paciente, prestando especial atención a las conductas alimentarias problemáticas.
En consecuencia, a comienzos de la década de 2000, esta red creó un Departamento de Investiga-ción dedicado al objetivo de recopilar sistemática-mente medidas de psicopatología de los trastornos alimentarios en sus dos centros residenciales al in-greso, el alta y el seguimiento semestral (Lowe, Davis, Annunziato, & Suertes, 2003). La importancia de este giro cultural no puede ser subestimada. La decisión de crear un departamento de investigación y recopilar información de resultados de rutina sur-gió de una necesidad identificada internamente de documentar la efectividad de los servicios que se brindan. Adicionalmente, los resultados podrían in-formar los esfuerzos subsiguientes para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención para su com-pleja población de pacientes. Los resultados obser-vados fueron alentadores e informados en Lowe et al. (2003). En promedio, los pacientes mostraron mejoras significativas en el contexto de su trata-miento en el Renfrew Center. El establecitrata-miento de una infraestructura de recopilación de datos de ru-tina y el desarrollo de una cultura de evaluación cre-aron un contexto para la evaluación de calidad continua que pronto se volvería obligatoria en la atención de la salud conductual en los EE. UU. (Joint Commission, 2017). Los estudios de implementación también han observado que las organizaciones con sistemas para la recopilación, análisis y divulgación de información sobre el efecto de una innovación tie-nen más probabilidades de implementar y sostener exitosamente la implementación (Damschroeder et al., 2009; Greenhalgh et al., 2004). Dentro de un marco de tiempo relativamente corto, el esfuerzo de recopilación de datos de rutina de Renfrew también estaba contribuyendo al campo de la investigación y práctica de los trastornos alimentarios.
Sin embargo, la evaluación de resultados de ru-tina, por sí misma, no se traduce necesaria o fácil-mente en actividades de mejora de la calidad interna. Por ejemplo, en el entorno de tratamiento residencial complejo, multicomponente y multimo-dal, es difícil determinar cuáles son los principales factores que conducen a buenos (o pobres) dos. Además, aunque el patrón general de resulta-dos puede ser alentador, muchos pacientes no responden al tratamiento (Lambert, 2010). Asi-mismo, muchos pacientes que demuestran una res-puesta positiva en el tratamiento residencial en la mayoría de los estándares presentan recaídas al ser
evaluados en el seguimiento a largo plazo (Zeeck, Weber, Sandholz, Joos y hartmann, 2011). Por úl-timo, después de demostrar la efectividad de los ser-vicios, las organizaciones pueden verse motivadas a identificar estrategias para utilizar la recopilación de datos de rutina para facilitar la capacidad de res-puesta. ¿Cómo deberían responder las organizacio-nes a los datos de resultados programáticos para hacer que un programa sea más efectivo? La si-guiente fase en la evolución de este esfuerzo pro-curó abordar esta cuestión.
¿Cómo hacemos para que nuestro programa sea más efectivo?
A medida que la organización del Renfrew Center maduró, la dirección clínica buscó mejorar tanto la calidad como la coordinación de la atención clínica. Los clínicos querían identificar las mejores prácticas y hacerlas consistentes entre terapeutas, disciplinas y sitios. También en el trasfondo de este cambio atencional hacia la recopilación de datos de rutina y la investigación estuvo el desarrollo y la difusión de tratamientos basados en la evidencia para los TAs (yager et al., 2014). El valor de dichos tratamientos fue reconocido por la dirección clínica en el Renfrew Center, pero se progresó poco para incorporar for-malmente dichas intervenciones en el modelo de pro-grama de la red. En 2005, el Renfrew Center contrató formalmente a un psicólogo para que fuera consultor de investigación. Este consultor obtuvo con éxito una subvención del Instituto Nacional de Salud mental (NImh, siglas en inglés) para implementar y evaluar la efectividad de una intervención de terapia cogni-tivo conductual (TCC) en uno de los sedes de la red. Aunque la fidelidad del tratamiento de TCC no al-canzó los objetivos de investigación (Lowe et al., 2011), el equipo terapéutico y los investigadores aprendieron valiosas lecciones acerca de la reticencia de los terapeutas a adoptar enfoques de tratamiento nuevos y desconocidos. La experiencia conjunta de las participantes y las lecciones aprendidas fueron documentadas en un artículo publicado en el Inter-national Journal of Eating Disorders (Lowe et al., 2011). Aunque los principales actores clínicos parti-ciparon y apoyaron este esfuerzo, el "flujo de poder" fue impulsado principalmente por los objetivos de in-vestigación y el protocolo (es decir, los investigado-res). En última instancia, esta experiencia condujo a una mayor comprensión de las complejidades de la implementación de nuevas prácticas y modelos en los programas de la red.
Como resultado de estas experiencias formativas y desarrollos adicionales de base empírica para los enfoques de los TAs, el personal clínico superior pro-gresivamente se fue convenciendo de que la organi-zación necesitaba reformular su modelo de programa integral para incorporar principios de tra-tamiento basados en la evidencia. Dejando a un lado la cuestión de qué constituye un tratamiento basado
en la evidencia, para los dispositivos de tratamiento residencial es un desafío involucrarse en actividades de mejora de la calidad cuando existe una falta de cohesión entre los componentes del programa y la consistencia de la atención brindada no está clara. En un nivel básico, operacionalizar más claramente un programa global y sus componentes se alinea con la literatura de los factores comunes. La introducción de un marco coherente y la participación en tareas que son consistentes con ese marco capitaliza las expectativas de tratamiento del paciente y las per-cepciones de credibilidad (Constantino, Glass, Arn-koff, Ametrano y Smith, 2011; Norcross, 2011). Además, trabajar desde un modelo coherente y ge-nuino puede informar acerca de la identificación del proceso y los resultados más relevantes, y propor-cionar una mayor orientación respecto de la mejora de la calidad: la organización puede tener una idea más clara acerca de lo que las personas están ha-ciendo, para poder evaluar más concretamente si debe continuar o reforzar lo que está haciendo ac-tualmente, adaptarlo de alguna manera o eliminar elementos del programa por completo.
En 2012, Renfrew estableció un Consejo de Exce-lencia Clínica para supervisar la calidad de los pro-gramas y servicios clínicos y guiar el desarrollo y la evolución del modelo de Tratamiento de Renfrew. Con el fin de asegurar la aceptación desde los nive-les más altos de la organización de las nuevas direc-ciones de tratamiento, los clínicos experimentados argumentaron con éxito que deberían ser miembros del Consejo junto con los administradores superio-res y el consultor de investigación. La directriz inicial del Consejo de Excelencia Clínica fue examinar los trabajos publicados de investigación y hacer reco-mendaciones para incorporar intervenciones con la mejor evidencia probatoria en un modelo de Trata-miento Renfrew cohesivo. Durante el proceso de conceptualización y reformulación del modelo de programa se tuvieron en cuenta dos factores impor-tantes: (1) la compleja población de pacientes de Renfrew, que generalmente no presenta solo un TA primario sino también múltiples comorbilidades, y (2) el complejo ambiente de tratamiento de Renfrew, con sus múltiples sedes, ubicaciones, disciplinas, cultura y niveles de atención.
Incluso cuando los tratamientos se han desarro-llado y probado minuciosamente en ensayos contro-lados, los protocolos de tratamiento basados en la evidencia únicamente en casos excepcionales pue-den integrarse a la perfección en los dispositivos te-rapeúticos de rutina; la necesidad de adaptación es inevitable (Kendall, Gosch, Furr, y Sood, 2008). Fun-damentalmente, el liderazgo de Renfrew también era consciente de que ningún tratamiento basado en la evidencia se había implementado y evaluado com-pletamente en un ensayo clínico aleatorizado para hospitales residenciales y de día, y por lo tanto, toda la evidencia clínica anterior tenía una generalización
potencialmente cuestionable para su entorno y po-blación. Los miembros de la Junta de Excelencia Clí-nica debatieron cuánta influencia debería tener la literatura científica en relación con la historia y la identidad de la organización en el proceso de defi-nición de su modelo. El investigador consultor argu-mentó que el modelo de tratamiento debería estar informado por la literatura de eficacia del trata-miento, mientras que otros estaban más apegados al modelo relacional feminista existente. Finalmente, el Consejo de Excelencia Clínica acordó integrar, en la medida de lo posible, los enfoques basados en la evidencia a su contexto relacional existente. La di-rección clínica discutió artículos sobre modelos de tratamiento basados en la evidencia en una serie de retiros, descubriendo que cada enfoque ofrecía di-ferentes beneficios. Cuando el Departamento de Ca-pacitación consideró cómo brindar a los clínicos todas las habilidades necesarias, la Directora Clínica recuerda que preguntó: "¿Cómo podemos capacitar-los en terapia cognitivo-conductual [TCC], terapia dialéctica conductual [TDC], psicoterapia interperso-nal [TIP], terapia de aceptación y compromiso [TAC], y entrevista motivacional [Em]? ¿Alguien ha tratado de unir todo esto?”.
Después de leer un artículo sobre el Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales (PU, barlow et al., 2011) del Dr. David barlow en el Renfrew Perspectives Jour-nal (barlow y boisseau, 2012), la dirección sugirió que el Consejo de Excelencia Clínica investigase el PU como un ajuste conceptual posiblemente para in-corporar de manera eficiente y efectiva los mejores principios de tratamiento basados en la evidencia. En 2013, la administración superior aprobó la reco-mendación del Consejo de Excelencia Clínica para re-formular el modelo de tratamiento de Renfrew y hacer del PU un componente central de este modelo en todos los centros y niveles de atención.
¿Cómo debemos implementarlo?Dada la gran envergadura de este esfuerzo para reestructurar su programación y capacitar a cientos de prestadores y personal en su sistema, el Renfrew Center se vio mo-tivado a seguir las mejores prácticas de implemen-tación y capaciimplemen-tación. Esto los llevó a identificar y trabajar en estrecha colaboración con consultores especializados en capacitación e implementación. Dos de los autores fueron contratados como consul-tores de capacitación e implementación y se unieron a las reuniones semanales del departamento de ca-pacitación para ayudar a incorporar el PU en un nuevo modelo de tratamiento Renfrew. Junto con los miembros del Consejo de Excelencia Clínica y del De-partamento de Capacitación, desarrollaron compo-nentes y materiales de capacitación, y en un plazo de seis meses, comenzaron a capacitar al personal para ser competentes en la implementación de un programa de tratamiento centrado en el PU. Esto re-presentó otro paso evolutivo clave en este esfuerzo
de POR. Concretamente, hasta la fecha (1) este com-plejo dispositivo de práctica rutinaria comenzó a evaluar sistemáticamente los resultados utilizando herramientas de medición confiables y válidas; (2) el mismo dispositivo de la práctica identificó poste-riormente la necesidad de evaluar mejor y optimizar la naturaleza y los impactos de su programación; (3) esto condujo a la investigación e identificación de estrategias de tratamiento basadas en la evidencia para la implementación; y (4) se consideró funda-mental utilizar también prácticas de implementación y capacitación basadas en la evidencia, incluyendo la recopilación de datos de implementación y capa-citación (Powell, Proctor, y Glass, 2014).
Debido a la magnitud de la tarea de rediseñar la programación de tratamiento de Renfrew en todos los niveles de atención y capacitar a más de 400 pro-fesionales del personal clínico en varios lugares, se decidió que la capacitación y la implementación del modelo PU se introducirían gradualmente, centrán-dose inicialmente en dos centros de tratamiento re-sidenciales en 2014 y desplegándose luego en el hospital de día no residencial/centros ambulatorios intensivos a partir de 2015. En 2014, el personal de tratamiento multidisciplinario en los dos sitios resi-denciales recibió capacitación sobre el modelo de PU. Los grupos piloto se llevaron adelante durante 3 meses en el programa del grupo residencial para brindar al personal la oportunidad de aprender el modelo, someterse a un monitoreo de fidelidad y re-solver los desafíos logísticos que planteaba la nueva programación. Durante la fase de implementación inicial, el entusiasmo de los directivos clínicos del Renfrew Center y los supervisores principales para la nueva programación resultó crítico debido a que, en última instancia, serían los responsables de la ca-pacitación y la supervisión del personal de atención directa. También resultó importante abordar las res-puestas cognitivas y emocionales del personal de atención directa ante este importante cambio en la programación y sus responsabilidades cotidianas.
Paladines locales.El trabajo previo de difusión e implementación ha identificado la importancia de los "paladines locales" para el éxito de un esfuerzo dado (por ejemplo, boswell, Kraus, miller y Lambert, 2015; Fixsen et al., 2005). muchas de las actividades de ca-pacitación e implementación fueron llevadas a cabo por paladines locales o "internos" y el Departamento de Capacitación. En las primeras etapas de adopción y planificación, la Directora Clínica desempeñó múl-tiples roles de paladín. Greenhalgh et al. (2004) pro-porcionan descripciones de diferentes tipos de paladín en su revisión de la investigación de la imple-mentación, como el líder transformador, el facilitador de la redy el inconformista de la organización.
El líder transformadores el visionario temprano que adopta el modelo y aprovecha el apoyo de otros miembros de la organización (Greenhalgh et al., 2004). La Directora Clínica recuerda momentos de
claridad al aprender sobre la PU, pensando: "Esto tiene sentido, y realmente creo que lo podría ven-der". Subsecuentemente, organizó muchas horas de conversación con el Director Ejecutivo, el Departa-mento de Capacitación, el DepartaDeparta-mento de marke-ting y personal clínico para conseguir el apoyo. El facilitador de la reddesarrolla coaliciones inter-fun-cionales dentro de la organización (Greenhalgh et al., 2004), y la Directora Clínica estuvo activa en este aspecto durante la etapa inicial de implementación. Se pidió a los Consultores de PU que programaran reuniones periódicas y desarrollaran alianzas de tra-bajo con líderes clínicos dispares, incluidos aquellos que informaron tener dificultades para comprender la aplicación del PU a su disciplina (por ejemplo, te-rapia de artes creativas/expresivas). Estas reuniones condujeron a nuevas aplicaciones del PU, así como a la creación de nuevos paladines específicamente entre los grupos que de otra forma podrían haberse opuesto a la implementación.
El inconformista de la organizaciónotorga a los innovadores autonomía de los procedimientos y sis-temas para que puedan establecer soluciones crea-tivas a los problemas existentes (Greenhalgh et al., 2004). Los procedimientos y sistemas son los prin-cipales obstáculos para los tratamientos basados en la evidencia en el tratamiento residencial. Un único programa residencial brinda cientos de horas de atención por semana proporcionadas por docenas de empleados. Las comidas, los refrigerios, la tera-pia individual, la teratera-pia de grupo, los controles de peso, las citas de enfermería, el asesoramiento nu-tricional y las consultas psiquiátricas están progra-madas en horarios ajustados e interconectados. El cronograma alberga las necesidades complejas del personal, que presentan habilidades, horarios y pre-ferencias individualizadas. Durante la planificación inicial, el equipo observó durante horas las tablas de colores con referencias cruzadas, tratando de coor-dinar la larga lista de prioridades. Luego, la Directora Clínica afirmó que era necesario "dejar ir" la manera en que se habían hecho las cosas anteriormente, para pensar sobre cómo implementar el nuevo pro-grama "de manera correcta". Este mensaje claro y facilitador condujo un cronograma muy revisado, con múltiples horas por día dedicadas a componen-tes del programa basados en evidencia.
Los desafíos de la fase de implementación inicial se observan repetidamente en la literatura, cuando la ansiedad y la duda sobre el proceso son agudas. Durante esta fase, los miembros del Departamento de Capacitación, que habían participado plena-mente en el proceso de adaptación y planificación, y que habían recibido capacitación en competencia certificada en la UP, se convirtieron en invaluables defensores internos, convocados a explicar y defen-der el modelo repetidamente. En la etapa de imple-mentación plena, el alcance de las actividades de capacitación requirió que se reclutara, capacitara y
empoderara a otros campeones. Varios superviso-res de centros no superviso-residenciales habían expsuperviso-resado entusiasmo particular sobre el modelo. Recibieron capacitación adicional y el título de "paladín ex-perto". Posteriormente, proporcionaron nuevos programas de capacitación y apoyo de implementa-ción a otros centros, y la supervisión continua a estas sedes a través de teleconferencias Sin em-bargo, no todas las partes involucradas fueron re-ceptivas a las nuevas prácticas.
El miedo y la tristeza asociados con el cambio.
Durante los períodos de adopción e implementación iniciales, cuando queda claro qué implicará la im-plementación y se sienten los primeros efectos, es típico que el personal en todos los niveles de la or-ganización se sienta ansioso y temeroso por los múltiples cambios que se están produciendo (Fixsen et al., 2005). A pesar de que no está tan bien des-crito en la literatura, los participantes en la imple-mentación interna y externa presentaron una tristeza considerable por los cambios en el pro-grama de tratamiento (Oswald et al., 2017), particu-larmente cuando la creación de nuevas prácticas involucraba el sacrificio o la des-priorización de las antiguas (también conocido como de-implementa-ción). Por ejemplo, luego de un año de trabajar en materiales para una "guía de tramiento", los clíni-cos en el grupo de trabajo de seguimiento de trau-mas se enteraron que un nuevo conjunto de materiales tendría que desarrollarse en base al PU. muchos grupos existentes fueron omitidos del pro-grama residencial, y las actividades como "grupos de proceso" y terapia exploratoria dejaron de tener prioridad. Cada uno de estos cambios implicaba pérdida para el personal.
De acuerdo con los principios del modelo adap-tado del PU de Renfrew, las partes partícipes en la implementación (principalmente, los prestadores de atención directa, [Proctor et al., 2011]), trataron de abordar los sentimientos de angustia respecto la im-plementación identificándolos, comprendiéndolos sin juicio, resistiendo las reacciones conductuales impulsadas por emociones, flexibilizando las predic-ciones y creencias negativas, y tolerando las emo-ciones dentro del contexto de relaemo-ciones de apoyo. No obstante, definitivamente hubo profesionales que recibieron capacitación y se negaron a imple-mentar los nuevos grupos y prácticas -y abandona-ron la organización- y otros que trataabandona-ron de implementarlos y tuvieron más dificultades. Aunque las calificaciones promedio de adherencia y compe-tencia (descritas a continuación) fueron alentadoras, existió variabilidad entre los facilitadores de la tera-pia grupal. Nuestra impresión era que muchos de los individuos que lucharon más con la implementación eran (a) mayores o con más experiencia, y (b) pro-fundos creyentes en las filosofías y prácticas origi-nales del Centro Renfrew, dos variables correlacionadas. La investigación en
implementa-ción refleja esta observaimplementa-ción (brownson, Colditz, y Proctor, 2012).
Es probable que estas diferencias individuales en la respuesta a la implementación de nuevas prácti-cas sean inevitables. En consecuencia, la aceptación universal de nuevas prácticas de planficación o re-copilación de datos es probablemente un obstáculo irrazonable para el "éxito". Para poder evaluar ob-jetivamente la implementación, este esfuerzo inte-gral de POR se interesó en la investigación sistemática tanto del proceso de implementación como de sus resultados.
¿Cómo sabemos si la implementación está "fun-cionando"?
Con un énfasis en la investigación sistemática del proceso de implementación, se aprendió mucho du-rante la fase de implementación piloto, que informó el desarrollo continuo del modelo de tratamiento. Para informar los esfuerzos de implementación / ca-pacitación en los dos centros residenciales y la pos-terior implementación / capacitación en los centros no residenciales, se recopilaron datos preliminares en los sitios residenciales del Renfrew Center a tra-vés de cuestionarios de autoinforme y grupos foca-les.1 Los grupos focales con el personal del centro fueron convocados durante el nuevo proceso de des-arrollo del nuevo de programa de tratamiento y el período de implementación piloto. Se recopilaron los datos de autoinforme de 159 miembros del personal clínico después de una presentación introductoria de una hora realizada por el departamento de capa-citación sobre los principios e intervenciones del PU (Oswald, boswell y bugatti, 2015). En promedio, los clínicos informaron que encontraron al PU "lógico" (m = 4.04, SD = 1.57 en una escala de 0 [nada] a 6 [mucho]). El personal también avaló la creencia de que el PU sería exitoso para ayudar a los pacientes con sus TAs (m = 4.09, SD = 1.46, misma escala) y problemas emocionales co-ocurrentes (m = 4.12, SD = 1.47, misma escala).
Los clínicos también respaldaron una variedad de orientaciones teóricas, uno de los centros resi-denciales apoyó más fuertemente las orientaciones psicodinámica (p <.05) y feminista (p <.01), y el otro respaldó más una orientación de TCC (p <.01). En la Escala de Actitudes para la Práctica basada en la Evidencia (Evidencebased Practice Attitude Scale -EbPAS, Aarons, 2004), el nivel de identificación con la TCC se correlacionó positivamente con la utilidad percibida de las intervenciones respaldadas por la
1La información presentada en este artículo es parte de un
pro-yecto más amplio y continuo que incluye algunos manuscritos em-píricos actualmente en revisión, así como información quefue recopilada originalmente para fines clínicos internos. Como tal, aquí no se proporciona una descripción exhaustiva y detallada del método y las medidas. Los lectores interesados pueden co-municarse con el autor.
investigación (r = .32). Por el contrario, la probabili-dad informada de adoptar una nueva intervención basada en el apoyo de la investigación se correla-cionó significativamente de manera negativa con el nivel de identificación psicodinámica (r = -29) y fe-minista (r = -25). Los clínicos en el centro con una mayor identificación promedio con la TCC estuvieron significativamente más dispuestos a usar una nueva intervención desarrollada por los investigadores (p
<.05), adoptar una nueva práctica que es diferente de su práctica actual (p <.05) y adoptar una nueva EbP si fue requerida por su organización (p <.05) o supervisor (p <.01). Los clínicos del centro más psi-codinámico/feminista ratificaron las actitudes nega-tivas (p <.05) hacia la exposición en la Therapist beliefs about Exposure Scale (TbES, Deacon et al., 2013). El nivel de identificación con la TCC se asoció con creencias más positivas respecto de la exposi-ción (r = .28). Además, las creencias negativas sobre la exposición se correlacionaron significativamente con probabilidad informada reducida de ser direc-tivo, alentandor de la experimentación/ expresión de sentimientos, asignar tareas, abordar la evitación y enseñar estrategias de afrontamiento (rs = .18 a -.25). Estos resultados destacaron la importancia de abordar las actitudes de los clínicos con respecto a las PbE en general, y la terapia de exposición espe-cíficamente, en particular con los clínicos que no se identifican fuertemente con la TCC. Las diferencias evidentes de sitio subrayan la importancia de consi-derar los datos agrupados.
Los datos recopilados de los grupos focales ini-cialmente destacaron las preocupaciones – y la com-plejidad - con respecto a la implementación de un nuevo programa integral en un dispositivo de trata-miento multidisciplinario. Dado el rol central que los psiquiatras, nutricionistas, enfermeras y terapeutas creativos / de artes expresivas (Creative Arts Thera-pist – CAT, siglas en inglés) desempeñan en el trata-miento intensivo, resulta fundamental un enfoque cohesivo (por ejemplo, un nutricionista debe estar familiarizado con los principios del tratamiento cuando interactúa con los pacientes). La totalidad del personal de todas las disciplinas recibió y conti-nuará recibiendo algún nivel de capacitación. Los clí-nicos que estaban (a) menos cómodos con la terapia de exposición y los tratamientos directivos, y (b) quienes normalmente no se esperaba que estuvie-ran familiarizados con el modelo de tratamiento psi-cológico (por ejemplo, las enfermeras) expresaron el mayor nivel de ansiedad. Los participantes de los grupos focales estuvieron de acuerdo en que para implementar por completo la nueva planificación y coordinar la atención entre los proveedores en los dispositivos, se deberían tomar medidas adicionales con los clínicos que trabajan en diferentes discipli-nas y desde diferentes orientaciones. basados en esta retroalimentación y la literatura médica (Ran-muthugala et al., 2011), elegimos desarrollar Grupos
de Trabajo Colaborativos (GTC) para abordar las dis-paridades identificadas entre la PbE y (a) la cultura / filosofía del clínico, y (b) la disciplina- práctica es-pecífica, con el fin de mejorar las actitudes de los clí-nicos, la autoeficacia y los niveles de ansiedad y, por lo tanto, promover la fidelidad al tratamiento. Du-rante el proceso de implementación residencial, un GTC piloto se centró en el desarrollo de los materia-les de tratamiento para guiar a CAT. Dos influyentes terapeutas de CAT con roles de supervisión tuvieron reuniones semanales con un consultor de la imple-mentación. Durante aproximadamente 12 semanas, el GTC discutió la filosofía y las prácticas tanto de CAT como de PU. Los terapeutas CAT fueron comple-tamente capacitados en PU, y desarrollaron conjun-tamente una serie de materiales manualizados (por ejemplo, esquemas de sesión) que reflejaban los principios y prácticas de CAT así como los de PU. Los miembros del GTC y el equipo de implementación general consideraron sus esfuerzos extremada-mente fructíferos.
Una revisión de la literatura científica de imple-mentación está más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, en resumen, los participantes clínicos iniciaron un esfuerzo de la POR que involucró una evaluación cualitativa y cuantitativa rutinaria, cola-boración no jerárquica, intervenciones de capacita-ción que iban más allá del taller estándar y consulta de tiempo limitado, identificación y promoción de paladines locales, y adaptaciones al protocolo inicial informadas por los participantes.
Resultados de implementación hasta la fecha.
En el transcurso del proceso de implementación hasta la fecha, hemos seguido el modelo estable-cido por Proctor et al. (2011), quien articuló un marco para identificar y medir resultados clave de imple-mentación. En particular, estábamos interesados en examinar el efecto general de la implementación, no solo en los resultados de la alimentación de rutina, sino también en el comportamiento del terapeuta y las variables que estaban más estrechamente vin-culadas a los mecanismos de cambio hipotéticos. Por ejemplo, los constructos relacionados con la re-gulación emocional, como mindfulness, la sensibili-dad a la ansiesensibili-dad y la evitación experiencial fueron identificados como mecanismos de tratamiento re-levantes. En consecuencia, se integraron las medi-das de autoinforme validamedi-das en el protocolo de evaluación de resultados de rutina en la admisión, post-tratamiento y el seguimiento de seis meses. Esto retoma el beneficio de implementar un pro-grama coherente y cohesivo, independientemente de la orientación teórica general. Es decir, si se de-muestra que las reducciones en la evitación expe-riencial se correlacionan con mejores resultados para los trastornos alimentarios agudos y de larga data, los supervisores pueden proporcionar capaci-tación específica en estrategias destinadas a reducir la evitación experiencial.
Los datos fueron recolectados antes y después de la implementación de la nueva planficación. Eva-luamos el efecto preliminar de implementar la nueva programación bien informada del PU en los dos pro-gramas residenciales para TA (N = 616). Un diseño longitudinal (pre-post) comparó los resultados del tratamiento entre los pacientes que recibieron aten-ción antes y después de la implementaaten-ción. Los re-sultados incluyeron síntomas de TAs y depresión, evitación experiencial, sensibilidad a la ansiedad y mindfulness. Después de la implementación los pa-cientes mostraron mejorías significativamente ma-yores en la evitación experiencial, la sensibilidad a la ansiedad y la atención plena al alta, y niveles más bajos de síntomas de TA, depresión y evitación ex-periencial a los 6 meses de seguimiento en relación con los pacientes tratados antes de la implementa-ción. Estos datos piloto sugieren que es factible im-plementar intervenciones transdiagnósticas basadas en la evidencia para trastornos alimentarios prima-rios y trastornos co-ocurrentes en un tratamiento re-sidencial multimodal, y que la implementación de intervenciones basadas en la evidencia para trastor-nos emocionales puede mejorar los resultados transdiagnósticos para pacientes con TAs.
Otro resultado clave de la implementación identi-ficado por Proctor et al. (2011) es la fidelidad de los clínicos a la (s) práctica (s) recientemente implemen-tada (s). Las sesiones de terapia grupal fueron graba-das y archivagraba-das en audio. Luego, los miembros de un laboratorio de investigación calificaron la fidelidad en función de un esquema de codificación creado y examinado por las múltiples partes involucradas. Los principales resultados de fidelidad se han publicado anteriormente (Oswald, bugatti, Smith y boswell, 2017) y se mencionan brevemente aquí. En ambos centros residenciales, los líderes grupales demostra-ron niveles adecuados a buenos de cumplimiento y competencia en la implementación de la nueva plani-ficación grupal. No se observaron diferencias estadís-ticamente significativas entre centros. Curiosamente, las calificaciones de competencia observadas mejo-raron significativamente a lo largo del proceso de im-plementación. Si bien el objetivo principal de registrar los grupos de terapia era el seguimiento de la fideli-dad y la capacitación relacionada con la implementa-ción, la práctica de grabar las sesiones grupales no se había implementado antes de esta iniciativa. A través de este proceso, los dispositivos del Renfrew cuentan ahora con procedimientos para las grabaciones y es la expectativa de que dichas grabaciones continúen, proporcionando nuevamente un recurso para exami-nar más a fondo la naturaleza y el proceso de los com-ponentes del tratamiento, incluso en la supervisión de rutina y la capacitación.
¿Son sostenibles esta implementación y la POR?
Entre 2013 y la fecha actual, el equipo de imple-mentación ha logrado lo siguiente: elaboró
protoco-los adaptados para cada nivel de atención (residen-cial, hospital de día y ambulatorio intensivo); definió enfoques compatibles con el PU para el tratamiento multimodal (por ejemplo, terapia grupal e individual, nutrición, psiquiatría, enfermería); capacitó a más de 400 clínicos y personal; desarrolló e instituyó eva-luaciones de adherencia apropiadas; logró una com-petencia de adecuada a buena entre terapeutas residenciales; e implementó el programa completo en dos centros residenciales y dieciséis centros de tratamiento no residenciales. Además, el equipo ha recopilado los datos de los resultados en los dos centros residenciales pre y post la implementación, lo que permite la comparación de los mecanismos y resultados hipotéticos de cambios previos y poste-riores a la implementación. La sustentabilidad a largo plazo de este nuevo programa de tratamiento así como la infraestructura y los procedimientos de la POR relacionados continúan siendo una pregunta. Incluso en este momento, la aplicación de los prin-cipios a las prácticas multidisciplinarias todavía está siendo innovada y manualizada. Podemos ver algu-nos de los muchos desafíos en cuanto a la sustenta-bilidad que inevitablemente vendrán.
El financiamiento de los costos de la sostenibili-dad debe ser continuo dentro de la organización, y el nuevo financiamiento -para investigación u ope-raciones- debe provenir de las organizaciones que otorgan subvenciones o de la propia organización. Se están realizando esfuerzos para informar a terce-ros pagadores de los buenos resultados, con la es-peranza de que el estado financiero de la organización en general se beneficie del esfuerzo de la implementación. El personal, desde los niveles más bajos hasta los más altos de la organización, gana. Sin embargo, para asegurar que cada nuevo miembro del personal se capacite de inmediato, el Departamento de Capacitación conduce una capaci-tación intensiva mensual a través de un software de videoconferencia. No obstante, para mantener la sustentabilidad, las prácticas de capacitación deben ser de una calidad suficientemente alta. Todavía es-tamos trabajando para que las videoconferencias sean más experienciales y atractivas, y también or-ganizamos una supervisión más intensiva y capaci-tación complementaria para los nuevos empleados que no recibieron capacitación inicial intensiva en persona. Con el tiempo, los paladines encuentran nuevas causas y las prioridades de la organización cambian, de alguna manera esto es natural y bueno, aunque esperamos que se mantengan las mejores prácticas que hemos instituido.
Recomendaciones para la POR futura
Involucre a todas las partes interesadas rele-vantes.Comprometer a todos las partes interesadas en un esfuerzo de implementación es un factor cru-cial en el éxito de ese esfuerzo. La participación puede ser más importante para los involucrados en
la implementación primaria, los profesionales de la salud. En el empeño actual, a pesar de los intensos esfuerzos por aprender de la experiencia previa (Lowe et al., 2011), algunos prestadores del Renfrew Center aún reportaron frustración con aspectos de la implementación que percibieron como vertical, y expresaron su deseo de una mayor participación en todos etapas del proceso (Oswald et al., 2017). mu-chos también se sintieron entusiasmados o gratifi-cados por la oportunidad de participar en los diversos grupos focales realizados durante la imple-mentación. Los futuros esfuerzos de la POR podrían, por lo tanto, aumentar el compromiso de sus princi-pales interesados ofreciendo oportunidades regula-res para su participación. Esto, a su vez, puede aumentar la aceptación, mejorar las actitudes de los interesados hacia el nuevo modelo/procedimientos e incrementar la probabilidad del éxito continuo de la implementación.
Busque y sea receptivo a los comentarios.Una manera simple de asegurarse de que los interesados estén involucrados es buscar regularmente sus co-mentarios acerca de cómo se está llevando a cabo el proceso de implementación y de recolección de datos. En sus diferentes roles como líderes, pacien-tes o proveedores de atención directa, todos los in-teresados tienen el potencial de aportar información útil y perspectivas importantes sobre cómo funcio-nan las nuevas prácticas y qué se puede hacer para mejorar el proceso. Es vital que el liderazgo sea re-ceptivo a cualquier retroalimentación que se reciba, incluso - o tal vez especialmente - si esa retroalimen-tación implica preocupaciones o dudas sobre las nuevas prácticas o el proceso de implementación. La incorporación de esta retroalimentación en los pasos futuros del proceso de implementación puede tanto mantener el compromiso de los participantes como mejorar potencialmente el ajuste/la adecuación y la efectividad del modelo en el dispositivo.
Identifique a los paladines locales.El esfuerzo actual subraya lo que investigadores anteriores han sugerido (por ejemplo, boswell, Kraus, miller y Lam-bert, 2015; Fixsen et al., 2005): tener individuos que defiendan nuevas prácticas facilita el éxito de la im-plementación (Oswald et al., 2017). Los paladines que apoyan abierta y entusiastamente las nuevas prácticas pueden demostrar el compromiso de la ins-titución y sus líderes, al tiempo que atraen a otros a través de su aliento. También sirven como un re-curso importante para el personal respondiendo pre-guntas, abordando inquietudes y resolviendo problemas. Por lo tanto, es importante identificar di-chos paladines de “manera loca” entre centros o dentro de los diferentes grupos.
Establezca prioridades claras.La implementa-ción de nuevas prácticas, particularmente en dispo-sitivos de tratamiento residencial, es una tarea importante, compleja y a menudo desalentadora. Por lo tanto, es importante establecer prioridades
claras (por ejemplo, ¿para quién / para qué sirve todo este trabajo?) para guiar el proceso a medida que progresa. Cuando se les encomienda la toma de decisiones sobre pasos futuros o problemas de se-lección, un conjunto claro de prioridades puede di-lucidar el camino más eficiente y significativo. Las decisiones sobre qué procesos y resultados son más valorados a menudo no son tan claros como pueden parecer en un comienzo. Sin embargo, estas decisiones son de importancia crítica porque infor-marán qué se mide, cómo se mide y con qué fre-cuencia se mide. muchos sistemas de atención están yendo más allá de la pregunta fundamental "¿Es efectivo nuestro programa de tratamiento?". Aunque las evaluaciones válidas de la efectividad general del programa ciertamente pueden propor-cionar información útil a los interesados, evaluacio-nes más específicas de los componentes de intervención y procesos internos del paciente (por ejemplo, reducciones en la sensibilidad a la ansie-dad) probablemente brinde más información clíni-camente rica y procesable para apoyar actividades específicas de mejora de la calidad. Establecer prio-ridades claras proporciona un marco para determi-nar qué va a ser más valioso clínicamente para el sistema, su personal y los pacientes.
Prepárese para que muchas (muchas) cosas sal-gan mal.En efecto, surgirán problemas, ya que la implementación de cualquier práctica nueva rara vez se lleva a cabo sin problemas desde el principio. La complejidad del proceso, particularmente en un dis-positivo residencial donde la clientela presenta tras-tornos severos y el personal es numeroso y tiene diversos conjuntos de habilidades y capacitación, in-evitablemente conducirá a obstáculos en el camino. Sin embargo, estos no son un indicio de fracaso, sino el proceso natural de adaptación a una nueva forma de práctica. Anticipar lo que puede salir mal, crear planes de contingencia y abordar la implementación con una actitud flexible puede minimizar el impacto de cualquier problema. Esta sugerencia también su-braya lo que percibimos como un problema más am-plio e histórico en la literatura de los tratamientos; a saber, la falta de transparencia con respecto a las desviaciones del protocolo, los resultados negati-vos, y cómo fueron abordados los problemas espe-cíficos en última instancia. En nuestra opinión, es mucho más útil para el campo de la psicoterapia y la POR si los interesados pueden aprender sobre el proceso "con sus defectos y todo". La renuencia a revelar que las cosas no fueron según lo planeado está potencialmente obstaculizando el proceso de la POR y en última instancia quienes puede vincularse con becas de investigación.
No tenga miedo de adaptarse.Una actitud flexi-ble hacia la implementación también debe incluir una voluntad de adaptar los procedimientos según sea necesario. Debido a que incluso los protocolos de tra-tamiento más rigurosamente investigados no pueden
abordar a la perfección todas las necesidades de los dispositivos terapéuticos de rutina, es probable que se necesite adaptación (Kendall et al., 2008). La adaptación de un protocolo existente a las necesida-des y la cultura institucional del dispositivo de imple-mentación fue una parte importante del esfuerzo actual de la POR, y aun así, algunos participantes to-davía percibían el nuevo modelo como rígido y de-sean más capacitación sobre cómo usar el modelo de manera receptiva (Oswald et al., 2017). Una actitud flexible y la voluntad de adaptarse pueden, por lo tanto, mejorar el compromiso de los interesados, atender mejor las necesidades del paciente y mejorar el ajuste de las nuevas prácticas en dispositivo. Desde nuestro punto de vista, aceptar la necesidad de adaptación es a menudo crítico porque, después de todo, el objetivo es responder a lo aprendido me-diante la implementación de evaluaciones de rutina y actividades de mejora de la calidad.
Sin embargo, también es importante reconocer el problema de generalizabilidad. En primer lugar, la ne-cesidad de adaptar un tratamiento para un contexto específico de prestación de servicios pone de relieve la realidad de que los protocolos de tratamiento em-píricamente validados inicialmente diseñados y pro-bados probablemente no sean perfectamente generalizables a la atención de rutina. En segundo lugar, las características únicas de un contexto de im-plementación particular, como el presente ejemplo, también afectarán la generalizabilidad de las adap-taciones y los hallazgos a otros contextos de trata-miento. Concretamente, aunque esperamos que las lecciones aprendidas ayuden a otros actores involu-crados en la asistencia de la salud mental, es posible que estas decisiones y hallazgos no se traduzcan di-rectamente en otros contextos de tratamiento resi-dencial. Esta es una pregunta empírica que merece una mayor investigación.
CONCLUSIÓN
El objetivo de este trabajo fue describir un es-fuerzo particular de la POR que implicó la implemen-tación de estrategias basadas en la evidencia en un complicado sistema residencial y ambulatorio inten-sivo para trastornos alimentarios graves y condicio-nes comórbidas. Las estrategias basadas en la evidencia abarcaban los componentes de interven-ción y ateninterven-ción basados en mediciones, durante un período de tiempo que se aproxima ahora a dos dé-cadas. En muchos sentidos, este ejemplo se puede ser visto como un estudio de caso único y longitudi-nal de la POR. Curiosamente, la infraestructura cre-ada también es capaz de respaldar proyectos de la POR específicos y más limitados en el tiempo, lo que guarda similitudes con las redes de entrenamiento de práctica e investigación clínica (Redes de Investi-gación-Práctica; Practice-research networks PRNs:
Castonguay, Pincus y mcAleavey, 2015). Es probable que tales esfuerzos continúen teniendo un gran im-pacto en el campo de la psicoterapia.
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