UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL
FACULTAD DE TURISMO Y PRESERVACIÓN
AMBIENTAL, HOTELERÍA Y GASTRONOMÍA.
ESCUELA DE GASTRONOMÍA
TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
LICENCIADO EN ADMINISTRACIÓN GASTRONÓMICA.
“NUTRICIÓN Y DIETAS BALANCEADAS PARA
PERSONAS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA”.
Autor.
HENRY M. MUÑOZ M.
DIRECTORA.
Dra. Mary Jarrín.
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a los dos grandes pilares de mi vida, mis padres.
A la memoria de mi padre quien cada día con su esfuerzo y dedicación supo guiarme en el camino de la responsabilidad.
A mi madre quien con su amor y ejemplo me da la fuerzas necesaria para enfrentar todos los obstáculo que se presenta en mi futuro sin rendirme y dando lo mejor de mi.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi familia y a todas aquellas personas que han formado una parte de mi vida, dejándome su cariño, su apoyo y su amistad.
A mis maestros por no solo cumplir su labor como docentes sino como amigos, dándome su enseñanza en las aulas como fuera de ellas.
Henry M. Muñoz M.
RESPONSABLE
El desarrollo del presente trabajo es responsabilidad del Autor:
___________________________
CONTENIDO
CAPITULO 1 - ANTECEDENTES ... 1
1.1 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD. ... 1
1.2 QUE ES EL RIÑÓN? ... 1
1.3 INSUFICIENCIA RENAL ... 2
1.3.1 CONCEPTO ... 3
1.3.2 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD. ... 3
1.3.3 ALTERACIONES EN EL CUERPO ... 5
CAPITULO 2 – INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 7
2.1 ETIOLOGÍA. ... 7
2.2 CAUSAS ... 8
2.3 SIGNOS Y SÍNTOMAS ... 8
2.3.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ... 9
2.3.2 MANEJO DEL PACIENTE SEGÚN SU CLASIFICACIÓN ... 10
2.4 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. ... 11
2.5 PRONOSTICO. ... 16
2.6 PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 16
CAPITULO 3 - NUTRICIÓN ... 18
3.1 LA NUTRICIÓN EN LA PERSONAS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 18
3.2 DIFERENCIAS EN LA DIETA RESPECTO A LA POBLACIÓN GENERAL. ... 20
3.2.1 LAS PROTEÍNAS. ... 20
3.2.2 GRASAS Y CARBOHIDRATOS. ... 20
3.2.3 EL AGUA Y EL SODIO ... 21
3.2.4 EL POTASIO ... 21
3.2.5 CALCIO, FÓSFORO, VITAMINA D ... 21
3.2.6 OTROS MINERALES Y VITAMINAS ... 21
3.3 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO, PROTEICO Y VITAMÍNICO DE LAS PERSONAS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 22
3.3.1 NECESIDADES DE LAS PROTEÍNAS EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 22
3.3.2 APORTE DE PRODUCTOS NITROGENADOS EN PACIENTES CON HEMODIÁLISIS . 23 3.3.3 APORTE DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS A PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 24
3.4 CAMBIOS METABÓLICOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 25
3.5 ALIMENTOS CONSUMIBLES Y NO CONSUMIBLES PARA PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA. ... 26
3.5.1 LA SAL ... 26
3.5.2 HIDRATOS DE CARBONO ... 27
3.5.3 GRASAS ... 27
3.5.4 PROTEÍNAS ... 27
3.5.5 MINERALES Y VITAMINAS ... 27
3.5.6 AGUA ... 27
3.5.7 CALCIO Y FÓSFORO. ... 28
3.5.8 POTASIO. ... 29
3.5.9 HIERRO. ... 29
3.6 COMO REBAJAR EL POTASIO DE LOS ALIMENTOS ... 29
3.7 ALIMENTOS QUE SE PUEDEN INGERIR MIENTRAS ESTÁN EN LA DIETA PARA INSUFICIENCIA RENAL. ... 30
3.7.1 LECHE Y PRODUCTOS LÁCTEOS:... 30
3.7.2 CARNE Y SUSTITUTOS DE LA CARNE: ... 30
3.7.3 ALMIDONES: ... 31
3.7.4 CEREALES Y GRANOS: ... 31
3.7.5 POSTRES: ... 32
3.7.6 VEGETALES ... 32
3.7.7 FRUTAS: ... 34
3.7.8 GRASAS: ... 35
3.7.9 GRASAS NO SATURADAS: ... 35
3.7.10 GRASAS SATURADAS: ... 35
3.7.11 ALIMENTOS RICOS EN CALORÍAS: ... 35
3.7.12 ALIMENTOS SALADOS: ... 36
3.8 RECOMENDACIONES PARA SEGUIR LA DIETA ... 36
3.9 RIESGOS Y RECOMENDACIONES ... 37
CAPITULO 4 – MÉTODO DE INVESTIGACIÓN ... 38
4.1 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ... 38
4.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN. ... 38
4.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN. ... 38
4.1.3 RECURSOS EMPLEADOS. ... 38
4.3 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. ... 39
4.4 POBLACIÓN Y MUESTRA ... 39
4.4.1 UNIVERSO. ... 39
4.4.2 POBLACIÓN. ... 39
4.4.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA. ... 39
4.5 OBTENCIÓN DE DATOS ... 40
4.5.1 Encuestas ... 40
CAPITULO 5 - MENÚS NUTRICIONLES. ... 53
5.1 CREACIÓN DE MENÚS... 53
5.1.1 MENÚ 1 ... 54
5.1.2 MENÚ 2 ... 59
5.1.3 MENÚ 3 ... 65
5.1.4 MENÚ 4 ... 71
5.1.5 MENÚ 5 ... 76
5.1.6 MENÚ 6 ... 81
5.1.7 MENÚ 7 ... 87
5.1.8 MENÚ 8 ... 92
5.1.9 MENÚ 9 ... 97
5.1.10 MENÚ 10 ... 102
5.1.11 MENÚ 11 ... 107
5.1.12 MENÚ 12 ... 112
5.1.13 MENÚ 13 ... 117
5.1.14 MENÚ 14 ... 122
CAPITULO 6 - CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 127
6.1 CONCLUSIONES ... 127
6.2 RECOMENDACIONES ... 129
6.3 ANEXOS. ... 131
PLAN DE TESIS.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
En el Ecuador la falta de conocimiento y la mala nutrición produce enfermedades graves e incurables como es el caso de la infección renal crónica, esta enfermedad altera todos los órganos del cuerpo humano y sus diferentes sistemas biológicos al igual que también altera el comportamiento de las personas y su desarrollo con el entorno.
Mediante el desarrollo de esta tesis podremos conocer una eficiente dieta con equilibrio nutricional y alimenticio, buscando la satisfacción del paciente y logrando así una buena calidad de vida.
ANTECEDENTES
“La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida rápida de la función renal debido al daño a los riñones, resultando en la retención de los productos residuales nitrogenados, (urea y creatinina), como también los no nitrogenados, acompañado por una disminución de la tasa de filtrado glomerular (VFG). Dependiendo de la severidad y de la duración de la disfunción renal, esta acumulación es acompañada por disturbios metabólicos, tales como acidosis metabólica (acidificación de la sangre) y de la hiperpotasemia (niveles elevados de potasio), cambios en el balance del fluido corporal, y efectos en muchos otros sistemas orgánicos. Puede ser caracterizada por la oliguria o anuria (disminución o cesación de la producción de la orina), aunque puede ocurrir la IRA no oligúrica”.3
2. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La insuficiencia renal es una de las enfermedades que afecta de mayor forma al cuerpo humano, esto pasa debido a que los riñones dejan de funcionar y colapsan. Pero lo que me lleva a investigar este tema es la forma en la que esta enfermedad afecta a los demás órganos como el hígado, el bazo, el corazón, los pulmones y en especial al cerebro.
También determinar cuáles son los alimentos permitidos y cuales son aquellos que aumentan la producción de desechos que se encarga el riñón de limpiar. Como afecta los alimentos directamente en la sangre, el hierro, calcio y que problemas colaterales se suscita del consumo inadecuado de productos.
Lo que buscamos mediante la creación de dietas balanceadas y nutritivas no es solo el máximo aprovechamiento de los alimentos por parte del cuerpo y que estos eviten al máximo forzar a los diferentes sistemas, sino que los ayuden a estabilizarse por medio de la alimentación equilibrada con el fin de que las personas que sufren de esta enfermedad puedan recobrar de la manera más rápida su ritmo de vida normal y se pueda integrar a sus actividades normales, con el menor daño posible.
3. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
4. PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS
GENERAL:
Proponer menús nutritivos y con un contenido calórico alimentario acorde con las necesidades de los pacientes con insuficiencia renal crónica.
ESPECÍFICOS:
Determinar las características de la insuficiencia renal como enfermedad
Analizar las características de los alimentos que deben utilizarse en estos pacientes que ayuden al cuerpo a restablecer su constitución muscular al igual que energética.
Definir alimentos sustitutos que cumplan la función de dar los macro y micronutrientes necesarios para el cuerpo.
Realizar una investigación de campo que permita conocer las características de presentación de la enfermedad
Plantear nuevos menús balanceados para mejorar la calidad de vida del paciente y coadyuvar en el tratamiento.
5. MARCO REFERENCIAL
5.1 MARCO TEÓRICO
Insuficiencia Renal Crónica.
Los síntomas de un deterioro de la función renal son inespecíficos y pueden incluir una sensación de malestar general y una reducción del apetito. A menudo, la enfermedad renal crónica se diagnostica como resultado del estudio en personas en las que se sabe que están en riesgo de problemas renales, tales como aquellos con presión arterial alta o diabetes y aquellos con parientes con enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal crónica también puede ser identificada cuando conduce a una de sus reconocidas complicaciones, como las enfermedades cardiovasculares, anemia o pericarditis”1
.
La enfermedad renal crónica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales, puede que no haya ningún síntoma. La pérdida de la función por lo regular tarda meses o años en suceder y puede ser tan lenta que los síntomas no ocurren hasta que el funcionamiento del riñón es menor a una décima parte de lo normal.
La etapa final de la enfermedad renal crónica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). Los riñones ya no funcionan y el paciente necesita diálisis o un trasplante de riñón.
Influencia de la dieta en la enfermedad
Dieta para las personas con insuficiencia renal
“Las necesidades energéticas son similares a las de las personas sanas. Deben cubrirse adecuadamente para evitar el consumo de energía a partir de los músculos.
Aproximadamente son unas 35 kcal/kg. de peso corporal y día. P.ej. para un hombre de 75 kg sería 75*35=2625 kcal, y para una mujer de 60 kg: 2100 kcal. En los pacientes obesos, la restricción calórica debe ser moderada y prudente (de 250-500 kcal/día). En situaciones de desnutrición, estrés, etc. se debe alcanzar 40-45 kcal por kg y día.
A principios de siglo se observó que el consumo de alimentos ricos en proteínas agravaba los síntomas clínicos de los pacientes con insuficiencia renal crónica. De ello se deduce que la restricción de proteínas puede mejorar la clínica del síndrome urémico, e incluso se ha visto que puede enlentecer la progresión inevitable de la insuficiencia renal crónica hacia la diálisis ó trasplante renal.
Diferencias entre dieta para las personas con insuficiencia renal y las que no lo poseen.
Las proteínas.
Cuando la función renal se ha deteriorado de forma importante (concretamente menos de un cuarto de la función máxima), se recomienda la restricción de proteínas a 0,6 g/kg. de peso corporal (aproximadamente 40 gr. para una persona de 70 kg.), que son más estrictas, y a muchas veces difíciles de realizar. Del total de las proteínas, un 60-70% deberían ser de alto valor biológico (clara de huevo, leche) y por tanto, ricas en aminoácidos esenciales. En ocasiones es necesario recurrir a fórmulas comerciales que aportan gran cantidad de energía y son bajas en proteínas, sodio y potasio.
Hay que tener en cuenta que las dietas de menor cantidad de proteínas son nutricionalmente inadecuadas.
Se ha propuesto el uso de dietas muy bajas en proteínas (20 gr/día) complementando a las mismas con aminoácidos esenciales y análogos de aminoácidos que pueden disminuir la producción de productos nitrogenados tóxicos.
Si bien es importante el que en fases iníciales de la insuficiencia renal se modere el consumo de proteínas, es tan importante asegurar que en fases avanzadas se cubren sus requerimientos, dado el alto riesgo de la malnutrición y los riesgos que conlleva.
Grasas y carbohidratos.
Si es importante el alcanzar un consumo adecuado de proteínas, también lo es el alcanzar al requerimiento necesario de energía para evitar la malnutrición calórica, por medio de grasas y carbohidratos.
La aparición de alteraciones en los lípidos en la sangre, puede requerir la disminución de la grasa a un 30% del valor calórico de la dieta, con disminución de la ingesta de ácidos grasos saturados y de la cantidad de colesterol (300 mg/día).
Hay que considerar que en la insuficiencia renal hay alto riesgo de arteriosclerosis y de muerte por enfermedad cardiovascular, por lo que es importante controlar este factor de riesgo.
El agua y el sodio
Generalmente el agua no se restringe hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal crónica, siendo mucho más importante restringir el sodio. El agua debe restringirse junto con el sodio cuando existe retención excesiva de líquidos.
El sodio debe restringirse a niveles capaces de evitar la aparición de retención de líquidos o hipertensión arterial, pero no debe restringirse en exceso, ya que es más peligrosa una deshidratación que una ligera retención de líquidos. El sodio está presente fundamentalmente en la sal común y alimentos ricos en sal ó determinados conservantes: jamón serrano, tocino, bacon, embutidos, pescado seco, carnes saladas, mariscos, sopas preparadas, zumos envasados.
El potasio
Calcio, fósforo, vitamina D
Es importante limitar la ingesta de fósforo, teniendo en cuenta que al disminuir las proteínas ya se disminuye el aporte de fósforo. El calcio disminuye al elevarse el fósforo, y también porque se absorbe en menor cantidad en el intestino (por fallo de la vitamina D, que se debe activar en el riñón).
Cuando la función renal es mínima, se usan sales de calcio que además de aportar calcio, "fijan" el fósforo e impiden que éste se absorba.
Otros minerales y vitaminas
El hierro puede ser necesario suplementarlo debido a que está presente sobre todo en alimentos proteicos, pero es preciso individualizar, al igual que el calcio.
Cuando el aporte de proteínas es bajo (< 0,6 g/kg. de peso y día) la dieta aporta menor cantidad de ciertos tipos de vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico por lo que se aconseja suplementarlas.”
6. IDEA A DEFENDER
Proponer un grupo de menús equilibrados con alimentos de contenido calórico-nutricional acorde con las necesidades especificas de los pacientes con insuficiencia renal crónica que ayuden en su recuperación.
TEMARIO PROPUESTO
Capitulo 1 - Antecedentes
1.1 Historia de la enfermedad.
1.3 Insuficiencia renal
1.3.1 Concepto
1.3.2 Clasificación de la enfermedad.
1.3.3 Alteraciones en el cuerpo
Capitulo 2 – Insuficiencia Renal Crónica.
2.1 Etiología.
2.2 Causas
2.3 Signos y síntomas
2.3.1 Diagnostico diferencial
2.3.2 Manejo del paciente según su clasificación
2.4 Tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
2.5 Pronóstico.
2.6 Prevención de la insuficiencia renal crónica.
Capitulo 3 - Nutrición
3.1 La nutrición en la personas con insuficiencia renal crónica.
3.2 Diferencias en la dieta respecto a la población general.
3.2.1 Las proteínas.
3.2.2 Grasas y carbohidratos.
3.2.4 El potasio
3.2.5 Calcio, fósforo, vitamina D
3.2.6 Otros minerales y vitaminas
3.3 Requerimiento energético, proteico y vitamínico de las personas con insuficiencia renal crónica.
3.3.1 Necesidades de las proteínas en los pacientes con insuficiencia renal crónica.
3.3.2 Aporte de productos nitrogenados en pacientes con hemodiálisis
3.3.3 Aporte de vitaminas y oligoelementos a pacientes con insuficiencia renal crónica.
3.3.4 Fórmula de nutrición idónea para ser empleada en pacientes con insuficiencia renal crónica.
3.4 Cambios metabólicos en la insuficiencia renal crónica.
3.5 Alimentos consumibles y no consumibles para pacientes con insuficiencia renal crónica.
3.5.1 La sal
3.5.2 Hidratos de carbono
3.5.3 Grasas
3.5.4 Proteínas
3.5.5 Minerales y vitaminas
3.5.7 Calcio y fósforo.
3.5.8 Potasio.
3.5.9 Hierro.
3.6 Cómo rebajar el potasio de los alimentos?
3.7 Alimentos que se pueden ingerir mientras están en la dieta para insuficiencia renal.
3.7.1 Leche y productos lácteos:
3.7.2 Carne y sustitutos de la carne:
3.7.3 Almidones:
3.7.4 Cereales y Granos:
3.7.5 Postres:
3.7.6 Vegetales
3.7.7 Frutas:
3.7.8 Grasas:
3.7.9 Grasas no saturadas:
3.7.10 Grasas saturadas:
3.7.11 Alimentos ricos en calorías:
3.7.12 Alimentos salados:
3.9 Riesgos y recomendaciones
Capitulo 4 – Método de investigación
4.1 Métodos de investigación
4.1.1 Lugar de investigación.
4.1.2 Periodo de investigación.
4.1.3 Recursos empleados.
4.2 Tipo de investigación.
4.3 Diseño de la investigación.
4.4 Población y muestra
4.4.1 Universo.
4.4.2 Población.
4.4.3 Tamaño de la muestra.
4.5 Obtención de datos
4.5.1 Encuestas
Capitulo 5- Creación de menús.
5.1 Menú 1
5.2 Menú 2
5.3 Menú 3
5.5 Menú 5
5.6 Menú 6
5.7 Menú 7
5.8 Menú 8
5.9 Menú 9
5.10 Menú 10
5.11 Menú 11
5.12 Menú 12
5.13 Menú 13
5.14 Menú 14
Capitulo 6 - Conclusiones y Recomendaciones
6.1 Conclusiones
6.2 Recomendaciones
6.3 Anexos.
Bibliografía
7. METODOLOGÍA:
La investigación se basará en los siguientes puntos:
Retrospectivo: Se registra la información sobre hechos ocurridos con anterioridad y el registro continuo según los hechos que van ocurriendo.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
DE CAMPO.- Es la que se realiza en el lugar de los hechos, en contacto directo con los actores de los acontecimientos. Utiliza encuestas, entrevistas y la observación directa.
DOCUMENTAL.- Es aquella que se obtiene de los datos a través de la utilización de materiales impresos.
RETROSPECTIVA.- Se registra la información sobre hechos ocurridos con anterioridad y el registro continuo según los hechos que van ocurriendo.
8. CRONOGRAMA
ACTIVIDADES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
Diseño de plan Aprobación del plan Revisión literaria
Entrevista con médicos espec. Entrevistas con pacientes Desarrollo del cuestionario Recolección de datos Análisis de datos
9. PRESUPUESTO:
RUBROS COSTO
Salidas de campo 100
Transporte 50
Encuestas 50
Aranceles de la Tesis 644
Derecho de Grado 92
Papel resmas 12
Tinta impresora 45
TOTAL 993
10.BIBLIOGRAFÍA:
Adreu Periz, L, San Martín Forte, Enriqueta. (2001). 500 cuestiones que plantea para el cuidado del enfermo renal. Mexico D.F.
Anónima, S. (2004). Administración de alimentos y tratamiento a personas crónicas. Malaga - España: Vértice.
Astiasarán, I. (2003). Alimentos y nutrición en la práctica sanitaria. México. Cooper Lenna, F. (2009). Nutrición y dietética. Paris-Francia: Interamericana. Healthsystem. (s.f.). Recuperado el Febrero de 2008, de
www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_urology_sp/renal.cfm
Mijan de la torre A, P. M. (1998). Nutrición parenteral, controles y complicaciones metabólicas. Madrid: Grupo Aula Medica.
Morgan, S. (2007). Fundamentos clínicos de nutrición (2da Edición). Madrid. Piedrola Gil, G. (2005). Medicina preventiva y salud pública.
Pozo, C. d. (2006). Manuel de patología general . Buenos Aires.
Rombeau J.L, R. R. (1997). Nutrición clínica parental (2da Edición). Philadelphia. Wikipedia. (s.f.). Recuperado el Febrero de 2008, de
CAPITULO 1 - ANTECEDENTES
1.1 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.
De acuerdo a la Asociación de Insuficiencia Renal Crónica1. El parisino Rouelle en 1773 utilizó el término úrea, hablando de ella como una sustancia jabonosa presente en la orina de animales y del hombre, a fines del siglo, dos científicos franceses lograron cristalizar este compuesto para poder analizarlo, encontrando un gran contenido de nitrógeno.
En el Siglo XIX, en 1821, en la ciudad de Génova, dos científicos que también se interesaron en este tema y demostraron que el aumento de la concentración de urea en la sangre de algunos animales era previo a la muerte de los mismos, comenzaron a ver que esta era la base de una enfermedad hasta el momento desconocida. En Londres, John Bostock y William Prout, tiempo después, encontraron úrea en la sangre de ciertos pacientes con enfermedad de Bright, veían disminuida su secreción urinaria. Y por ultimo en Escocia, en 1829, el médico químico Robert Christison se refiere concretamente a la retención de sustancias químicas en la sangre y su toxicidad, indicándolo como insuficiencia renal. En 1840 el científico Pierre Piorry habló de la uremia como "orina en la sangre".
1.2 QUE ES EL RIÑÓN?
De acuerdo a las Instrucciones para Insuficientes Renales2. El riñón es un doble órgano, situado en la parte más posterior del abdomen; uno junto a la columna, a la derecha, justo debajo del hígado; el otro se sitúa a la izquierda, debajo del bazo. Cada riñón pesa cerca de 150 gramos y mide de 11 a 12 cm.
Fig.1 (abc de la salud, 2007).
1(A.I.R.C., 2010)
2
Es un órgano extremamente vascularizado, recibiendo la cuarta parte de toda sangre que sale del corazón. La sangre que pasa por los riñones es filtrada, retirando los desechos a través de un proceso denominado filtración renal. Son órganos depuradores de sustancias indeseables o que estén en exceso en nuestro organismo.
La orina producida a diario tiene un volumen de 700 a 1500 ml, y contiene sales (sodio, potasio, calcio, fósforo, amoniaco) además de otras sustancias, tales como urea, creatinina y ácido úrico. El volumen de orina aumenta o disminuye según la necesidad de eliminarse agua, evitando que falte o se acumule en el organismo. Los riñones producen hormonas. Entre las muchas hormonas que producen los riñones, se destacan la eritropoyetina, que ajusta la producción de glóbulos rojos y previene la anemia, y la vitamina D3 que regula la absorción del calcio en el intestino.
Cuando existe una enfermedad renal, afecta a los dos riñones, raramente sólo un lado. Cuando la enfermedad se vuelve irreversible, la mayoría de las veces, la pérdida de la función es lenta y progresiva. De ahí, la importancia del monitoreo y de la orientación médica, que tiene por objeto prolongar el funcionamiento adecuado de los riñones. La pérdida del 25%, 50% o hasta el 75% de las funciones renales presenta pocos problemas médicos. Sin embargo, pérdidas superiores al 75% de la función renal hacen alterar de tal modo el funcionamiento del organismo que suelen modificar la calidad de vida del paciente.
Se pueden fácilmente identificar a los problemas clínicos que la insuficiencia renal provoca en los pacientes, quienes han perdido más del 75% de la función renal.
1.3 INSUFICIENCIA RENAL
De acuerdo al Centro Integral de Nefrología3 La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no logran cumplir sus funciones habituales, causando la pérdida gradual y progresiva de la capacidad para excretar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos.
La Insuficiencia Renal puede adoptar dos formas diferentes, según sea la velocidad de presentación y progresión de los signos y síntomas:
3
1.- Insuficiencia Renal Aguda – pérdida rápida y brusca de la función renal. 2.- Insuficiencia Renal Crónica – pérdida lenta y gradual de la función renal.
Si la función renal se reduce hasta el 50 % de lo normal, es posible que el enfermo no note ninguna alteración importante en su salud. Cuando la función renal es menor de 70% de la función normal se desarrollan problemas de salud graves. Cuando la función renal llega a se mayor del 75% de lo normal, se necesita diálisis o un trasplante para conservar la vida.
1.3.1 CONCEPTO
De acuerdo con la Enciclopedia médica en español y Insuficiencia renal crónica y su crecimiento4. La enfermedad renal crónica (ERC), antes nombrada como insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG). Como consecuencia, los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre.
Los síntomas de un deterioro de la función renal son inespecíficos y pueden incluir una sensación de malestar general y una reducción del apetito.
La enfermedad renal crónica se diagnostica como resultado del estudio de personas en riesgo de problemas renales, tales como aquellos con presión arterial alta o diabetes y aquellos con parientes con enfermedad renal crónica. La insuficiencia renal crónica también puede ser identificada cuando desemboca en enfermedades cardiovasculares o anemia.
1.3.2 CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
De acuerdo con el Centro Integral de Nefrología; Insuficiencia Renal Crónica, su Crecimiento y El Tratamiento Médico de la I.R.C.5 La diferencia de la insuficiencia renal aguda, que se caracteriza por una súbita insuficiencia (habitualmente reversible) de la función de los riñones, la insuficiencia renal crónica avanza lenta y progresivamente, hasta llegar a un estado terminal de enfermedad renal. La insuficiencia renal crónica se desarrolla al paso de varios años en donde las estructuras internas del
4(Enciclopedia médica en español , 2007) (PASQUALINI, 2003) 5
riñón se van destruyendo poco a poco. Existen varias enfermedades que afectan a los riñones y que producen una insuficiencia renal crónica y terminal en un periodo de tiempo menor de que se espera como son semanas o meses.
La filtración no es la única función que tiene el riñón, se utiliza la velocidad de filtración glomerular (VFG) como parámetro para estimar el grado de deterioro de la función renal., ya que representa de mejor manera el daño anatómico y la repercusión de la función.
En la práctica clínica se utiliza el Clearance o depuración de creatinina (CCr) – correlacionando la concentración sanguínea y urinaria de dicha sustancia y el volumen producido de orina en una determinada cantidad de tiempo (habitualmente 24 horas), para estimar la VFG. La creatinina es una sustancia producida por los músculos (en cantidad similar cada día), y, en condiciones normales, sólo puede ser eliminada a través de la filtración glomerular.
Basándose en el porcentaje del VFG (en relación al normal), pueden establecerse 4 etapas de la Insuficiencia Renal Crónica:
Etapa I = menos del 100% hasta el 50% de la VFG normal. Etapa II= menos del 50% hasta el 25% de la VFG normal. Etapa III= menos del 25% hasta el 10% de la VFG normal. Etapa IV= menos del 10% de la VFG normal.
1.3.3 ALTERACIONES EN EL CUERPO
De acuerdo con la Enciclopedia Médica en Español; Sistema Urinario-Insuficiencia Renal y Definition and classification of chronic kidney diseases6. El deterioro del riñón para realizar sus funciones es cada vez más lento por lo que los pacientes adelgazan progresivamente, es frecuente la falta de apetito y el cansancio. El color de la piel es pálido-amarillento y suele existir sequedad y picor generalizado de la misma. Se desarrolla hipertensión y la sobrecarga crónica del sistema circulatorio puede desembocar en insuficiencia cardiaca. Los huesos pierden el correcto equilibrio metabólico por la falta de vitamina D y no son infrecuentes las fracturas ante traumatismos leves. El déficit de eritropoyetina hace que disminuya la formación de glóbulos rojos en la médula ósea, desarrollándose anemia.
A medida que la función renal se deteriora aparecerán síntomas y signos en casi todos los aparatos y sistemas del organismo, que pasamos a señalar.
1.3.3.1 Trastornos gastrointestinales.
Anorexia, náuseas, vómitos, aliento urinoso (fetor urémico) y mal sabor en la boca, gastritis, hemorragia gastrointestinal.
1.3.3.2 Trastornos neuromusculares.
Dolores musculares, asterixis7, fenómenos sensitivos (Anestesias), síndrome de piernas inquietas, convulsiones, ataxia8, confusión, alucinaciones, vértigos.
1.3.3.3 Trastornos cardiovasculares.
Hipertensión arterial, disnia9 (generalmente por la anemia), cardiopatía isquémica10.
1.3.3.4 Trastornos respiratorios.
Bronquitis, neumonitis urémica, pleuritis11.
6(Enciclopedia mèdica en español, 2007) (Medica, 2006) (Leveay AS, 2005) 7
Asterixis.- Alteración neuromuscular que consiste en la aparición involuntaria de interrupciones rítmicas de una contracción muscular voluntaria.
8
Ataxia.- Síndrome o enfermedad que se caracteriza por provocar la descoordinación en el movimiento de las partes del cuerpo humano.
9
Disnea.- Dificultad respiratoria o falta de aire.
10
Cardiopatía Isquémica.- Desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardíaca.
11
1.3.3.5 Trastornos Dermatológicos.
Piel seca color pardo-amarillenta, prurito, “escarcha urémica” (por cristalización de la urea en el sudor).
1.3.3.6 Trastornos hematológicos.
Anemia (por falta de eritropoyetina sintetizada por el riñón), hipercreatininemia, hiperazotemia, hiperuricemia, acidosis metabólica12, hiperpotasemia, disminución de la tolerancia de la sobrecarga a la glucosa.
1.3.3.7 Trastornos endocrinos.
Se elevan las siguientes hormonas: insulina, glucagón, parathormona, calcitonina, prolactina, de crecimiento, aldosterona. En la mujer existe amenorrea con disminución de la libido y de la fertilidad; en el varón, ginecomastia.
1.3.3.8 Trastornos reumatológicos.
La acumulación de cristales de ácido úrico, oxalato de calcio, hidroxiapatita y pirofosfato cálcicos, producen artropatías. Largo tiempo de hemodiálisis puede acarrear amiloidosis13.
La vida de estos enfermos con insuficiencia renal terminal se ha prolongado enormemente y la calidad de la misma ha mejorado con el empleo de la hemodiálisis y el perfeccionamiento de los trasplantes renales.
12
Acidosis Metabólica.- Trastornos del equilibrio ácido-base, caracterizado por un incremento en la acidez del plasma sanguíneo.
13
CAPITULO 2 – INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Citando a la Dieta en la Insuficiencia Renal14. “La insuficiencia renal consiste en la pérdida total o parcial de la función renal. Puede ocurrir de forma aguda o bien crónica. La función principal del riñón consiste en "Purificar" la sangre de productos finales del metabolismo y en regular el volumen de líquidos corporales. Principalmente con retención de líquidos y minerales, y un aumento de productos de desecho (urea, creatinina, ácido úrico). Los productos nitrogenados derivan principalmente del metabolismo de las proteínas. Hablamos de nutrición en la insuficiencia renal crónica, ya que la insuficiencia renal aguda se maneja principalmente en el ámbito hospitalario y es de pronta recuperación.
2.1 ETIOLOGÍA.
De acuerdo con Characterization and etiology of the chronic renal failure; Centro Integral de Nefrologia y Enfermedad Renal Crónica15. Los problemas más comunes de ERC son la nefropatía diabética16, hipertensión arterial, y glomerulonefritis17. Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos.
En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas según la parte de la anatomía renal que está implicada:
La insuficiencia renal crónica afecta a 2 de cada 1.000 personas, con una proporción de aproximadamente. 2:1 entre varones y mujeres. Se puede llegar a la Insuficiencia Renal Crónica básicamente por:
1. Alteraciones glomerulares.(Ej.: Glomerulonefritis crónica de varios tipos) 2. Alteraciones intersticiales. (Ej.: Pielonefritis crónica, gota)
3. Alteraciones vasculares. (Ej.: Nefroesclerosis benigna y maligna) 4. Alteraciones hereditarias. (Ej.: Síndrome de Alport, riñón poliquístico) 5. Obstrucción urinaria. (Ej.: cálculos renales, adenoma prostático)
14
(Kisilevzky, 2005).
15
(RIBEIRO, 2008) (Nadal, 2000) (Kathuria, 2004)
16
Nefropatía Diabética.- La diabetes es una enfermedad que impide que el cuerpo use glucosa (azúcar) de forma adecuada. Si la glucosa se queda en la sangre en lugar de metabolizarse, puede provocar toxicidad. El daño que el exceso de glucosa en sangre causa a las nefronas se llama nefropatía diabética
17
2.2 CAUSAS
La enfermedad renal crónica son causadas por daños a los riñones y las más comunes son:
La presión arterial alta .
Azúcar en la sangre ( diabetes ).
Enfermedades de infección como: la poliquistosis renal18 , pielonefritis19 y glomerulonefritis20 , o un problema renal genético.
Una arteria estrechada o bloqueada.
El uso prolongado de medicamentos que pueden dañar los riñones. Como fármacos antiinflamatorios.
Desde el punto de vista de los diagnósticos primarios establecidos en pacientes afectados por Insuficiencia Renal Crónica, estas enfermedades se distribuyen:
Nefropatía diabética ... 27.7% Hipertensión ... 24.5% Glomérulonefritis ... 21.2% Enfermedad renal poliquística ... 3.9% Otras/desconocidas ... 22.7%
2.3 SIGNOS Y SÍNTOMAS
De acuerdo con Enfermedad Renal Crónica21. Los riñones son notables por su capacidad para compensar los problemas en su función. Es por eso que la enfermedad renal crónica puede progresar sin síntomas durante mucho tiempo.
18
Piliquistosis Renal.- Enfermedad caracterizada por la aparición de múltiples quistes. Existe un agrandamiento progresivo de los riñones, que puede ser diagnosticado por palpación, ecografía, urografía o tomografía axial computarizada.
19
Pielonefritis.- Inflamación de los riñones y de la pelvis renal. Generalmente es causado por supuraciones y por inflamaciones ascendentes por el uréter.
20
Glomerulonefritis.- La glomerulonefritis son un grupo de enfermedades del riñón que tienen como síntoma la inflamación de las estructuras internas del riñón (glomérulos)
21
Debido a que los riñones realizan tantas funciones para el cuerpo, la enfermedad renal puede afectar el cuerpo en un gran número de maneras diferentes. Los síntomas varían enormemente. Varios sistemas del cuerpo pueden ser afectados. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes no tienen disminución de la producción de orina, incluso con enfermedad renal crónica muy avanzada.
Los efectos y síntomas de la enfermedad renal crónica son:
Necesidad de orinar frecuentemente , especialmente por la noche (nicturia); Hinchazón de las piernas y la hinchazón alrededor de los ojos (retención de líquidos);
Presión arterial alta.
Fatiga y debilidad (de la anemia o la acumulación de productos de desecho en el cuerpo).
Pérdida de apetito, náuseas y vómitos.
Picazón, piel moretones con facilidad, y pálido (anemia).
Dificultad para respirar por la acumulación de líquido en los pulmones.
Dolores de cabeza , entumecimiento de las manos o los pies (neuropatía periférica), trastornos del sueño , alteración del estado mental ( encefalopatía de la acumulación de residuos o sustancias tóxicas urémico), y síndrome de piernas inquietas.
Dolor en el pecho debido a pericarditis (inflamación alrededor del corazón). Sangrado (debido a la coagulación.)
Dolor óseo y fracturas.
Disminución del interés sexual y la disfunción eréctil .
2.3.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En muchos pacientes con ERC, ya son conocidas enfermedades renales previas u otras enfermedades subyacentes. Un número pequeño presenta con ERC de causa desconocida. En estos pacientes, ocasionalmente una causa es identificada retrospectivamente.
distinguir la ERC de la insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible. Comúnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se mide el tamaño de los riñones. Los riñones en la ERC usualmente son más pequeños que los riñones normales (< 9 cm), con excepciones notables por ejemplo en la nefrología diabética y en la enfermedad del riñón poliquístico. Otra pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar la ERC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina del suero (sobre varios meses o años) en comparación con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios días a semanas). En ocasiones es necesario tratar a un paciente brevemente como si tuviera IRA hasta que se establezca si el empeoramiento renal es irreversible”22.
2.3.2 MANEJO DEL PACIENTE SEGÚN SU CLASIFICACIÓN
De acuerdo con Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de renoprotección; Insuficiencia renal crónica y crecimiento23.
2.3.2.1 Etapa 1.
Los pacientes en el estadio 1 suelen ser asintomáticos. El plan de acción clínica se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la causa subyacente de la nefropatía crónica, por ejemplo, diabetes o hipertensión arterial, las intervenciones para ralentizar la progresión y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.
2.3.2.2 Etapa 2.
Los síntomas clínicos relativos a la disfunción renal siguen siendo poco habituales durante la etapa 2. El plan de acción clínica se centra en la evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad. La tasa de progresión de la ERC es variable y depende de la causa subyacente del daño renal.
2.3.2.3 Etapa 3.
A partir de la etapa 3, los pacientes pueden presentar signos y síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia renal (Anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en esta fase, el plan de acción comprende la evaluación y el tratamiento de las complicaciones causadas por la ERC.
22 (PASQUALINI, 2003) (MEZZANO A, 2005) 23
2.3.2.4 Etapa 4 y 5.
Los pacientes de la etapa 4 pueden presentar anomalías de laboratorio y clínicas significativas relacionadas con la disfunción renal. El plan de acción de la fase 4 comprende la preparación del paciente para el tratamiento de sustitución renal, es decir, diálisis o trasplante renal.
Las personas que requieren diálisis se consideran pacientes con nefropatía en fase terminal.
2.3.2.5 Reemplazo renal.
Hemodiálisis domiciliaria
A medida que un paciente va aproximándose a la insuficiencia renal, deberán irse evaluando las opciones de tratamiento de sustitución renal. Dichas opciones son la diálisis y el trasplante. Las opciones de diálisis son:
Hemodiálisis (uso de un riñón artificial), que es la forma más habitual de diálisis. Se realiza normalmente en un centro de diálisis 3 veces a la semana durante 3-5 horas por sesión
Diálisis peritoneal: el uso del revestimiento abdominal como filtro natural, que suele aplicarse a diario en el hogar del paciente
2.4 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.
De acuerdo con el Tratamiento médico de la ERC; Enfermedad Renal Crónica y su crecimiento24. No hay cura para la enfermedad renal crónica. Los cuatro objetivos del tratamiento son:
Retrasar la progresión de la enfermedad.
Tratar las causas subyacentes y los factores contribuyentes. Tratar las complicaciones de la enfermedad.
Reemplazar la función perdida del riñón.
24
Control de glucosa en la sangre.- Mantener un buen control de la diabetes es fundamental. Las personas con diabetes que no controlan su glucosa en la sangre tienen un riesgo mucho más alto de todas las complicaciones de la diabetes.
Control de la presión arterial alta.- Esto también disminuye la progresión de la enfermedad renal crónica. Se recomienda para mantener su presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg. A menudo es útil para controlar la presión arterial en el hogar. Medicamentos para la presión arterial conocida como enzima convertidora de angiotensina25.
Las terapias de reemplazo renal
En la enfermedad renal en estado terminal, la función renal puede ser sustituida por diálisis o trasplante de riñón. La planificación para la diálisis y el trasplante se inicia normalmente en la etapa 4 de la enfermedad renal crónica. La mayoría de los pacientes son candidatos para la hemodiálisis y diálisis peritoneal. Hay pocas diferencias en los resultados entre los dos procedimientos. Lo mejor es elegir su modalidad de diálisis después de entender los procedimientos y su adecuación a su estilo de vida,
El médico tomará en cuenta múltiples factores, al recomendar el método adecuado para comenzar la diálisis, incluyendo su trabajo en el laboratorio y su tasa de filtración glomerular, estimados o reales, el estado nutricional, el estado del volumen de líquido, la presencia de síntomas compatibles con insuficiencia renal avanzada, y el riesgo de futuras complicaciones.
DIÁLISIS
Hay dos tipos de diálisis:
1. La hemodiálisis ya sea en el centro o en casa. 2. La diálisis peritoneal.
Antes de la diálisis un acceso tiene que ser creado.
25
Acceso de diálisis
El acceso vascular para hemodiálisis es necesario para que la sangre se puede mover a una velocidad rápida para permitir la limpieza de los desechos, toxinas y el exceso de líquido. Existen tres diferentes tipos de accesos vasculares:
La fístula arteriovenosa (FAV) Injerto arteriovenoso
Los catéteres venosos centrales.
Fístula arteriovenosa (FAV): El acceso preferente para la hemodiálisis es una FAV, en el que una arteria se une directamente a una vena.
La vena tarda de dos a cuatro meses para ampliar y madurar antes de que pueda ser utilizada para la diálisis.
Una vez madurado, dos agujas se colocan en la vena para la diálisis. Una aguja se utiliza para extraer la sangre y ejecución de la máquina de diálisis. La segunda aguja es devolver la sangre limpia. FAV tienen menos probabilidades de infectarse o desarrollar coágulos que cualquier otro tipo de acceso a la diálisis.
Injerto arteriovenoso: Un injerto arteriovenoso se coloca en los que tienen venas pequeñas o en los que la fístula no ha logrado desarrollar. El injerto está hecho de material artificial y las agujas de diálisis se insertan en el injerto de forma directa.
Catéter venoso central: Un catéter puede ser temporal o permanente. Estos catéteres son colocados en el cuello o la ingle en un vaso sanguíneo grande. Aunque estos catéteres proporcionan un acceso inmediato a la diálisis, son propensos a la infección y también puede causar que los vasos coagulación de la sangre o estrecho.
Hemodiálisis
La hemodiálisis consiste en la circulación de la sangre a través de un filtro o dializador en una máquina de diálisis.
El dializador tiene dos compartimientos de fluidos y se configura con haces de tubos de fibra capilar hueca.
Sangre en el primer compartimiento se bombea a un lado de una membrana semipermeable, mientras que el dializado (el líquido que se utiliza para limpiar la sangre) se bombea a lo largo del otro lado, en un compartimiento separado, en la dirección opuesta.
La concentración de sustancias entre la sangre y el dializado conducen a los cambios deseados en la composición de la sangre, tales como una reducción en los productos de desecho (nitrógeno de urea y creatinina), una corrección de los niveles de ácido, y el equilibrio de los niveles de minerales diversos.
El exceso de agua también se elimina. La sangre se devuelve al cuerpo.
La hemodiálisis se puede hacer en un centro de diálisis o en casa. En un centro de hemodiálisis generalmente lleva de tres a cinco horas y se realiza tres veces a la semana. Usted tendrá que viajar a un centro de diálisis para la hemodiálisis en el hospital.
Algunos centros pueden ofrecer la opción de nocturna (la noche) en hemodiálisis en donde se administra la terapia durante el sueño. Diálisis nocturna de largo ofrece a los pacientes una mejor supervivencia y una mejora en su calidad de vida.
La hemodiálisis en casa es posible en algunas situaciones. Un socio debe tener cuidado para ayudarle con los tratamientos de diálisis. Un familiar o amigo cercano son las opciones habituales, aunque a veces la gente puede contratar a un profesional para ayudar a la diálisis.
La diálisis peritoneal
La diálisis peritoneal utiliza la membrana que recubre (peritoneo) del abdomen como un filtro para limpiar la sangre y eliminar el exceso de líquido. La diálisis peritoneal puede ser realizado manualmente (diálisis peritoneal continua ambulatoria) o mediante el uso de una máquina para realizar la diálisis en la noche (diálisis peritoneal automatizada). De 2 a 3 litros de líquido de diálisis se infunde en la cavidad abdominal a través del catéter de acceso. Este líquido contiene sustancias que tiran los desechos y el exceso de agua de los tejidos vecinos.
El líquido se deja habitar por dos o varias horas antes de su evacuación, eliminando así los desechos no deseados y el agua con ella.
El líquido normalmente es necesario el intercambio de cuatro a cinco veces al día. La diálisis peritoneal ofrece mucha más libertad en comparación con hemodiálisis, ya que los pacientes no necesitan ir a un centro de diálisis para su tratamiento. Puede llevar a cabo muchas de sus actividades habituales mientras se somete a este tratamiento. Este puede ser el tratamiento preferible para los niños.
La mayoría de los pacientes son candidatos para la hemodiálisis y diálisis peritoneal. Hay pequeñas diferencias en los resultados entre los dos procedimientos. Su médico debe recomendar un tipo de diálisis sobre la otra en su historial médico y quirúrgico. Lo mejor es elegir su modalidad de diálisis después de entender los procedimientos y su adecuación a su estilo de vida, actividades diarias, horario, distancia de la unidad de diálisis, sistema de apoyo, y las preferencias personales.
Trasplante de riñón
Sin embargo, no todo el mundo es un candidato para un trasplante de riñón. La gente tiene que someterse a pruebas exhaustivas para asegurarse de su idoneidad para el trasplante. Además, hay una escasez de órganos para trasplantes, que requieren tiempos de espera de meses o años antes de recibir un trasplante.
Una persona que necesita un trasplante de riñón se somete a varias pruebas para identificar las características de su sistema inmunológico. El receptor sólo puede aceptar un riñón proveniente de un donante que coincide con algunas de las características inmunológicas él o ella. Cuanto más similares sean el donante se encuentra en estas características, mayor será la probabilidad de éxito a largo plazo del trasplante. Los trasplantes de un donante familiar vivo suelen tener los mejores resultados.
La cirugía de trasplante es un procedimiento importante y por lo general requiere de cuatro a siete días en el hospital. Todos los receptores de trasplantes requieren de toda la vida medicamentos inmunosupresores para evitar que su cuerpo rechace el nuevo riñón. Medicamentos inmunosupresores necesitan una vigilancia estricta de los niveles sanguíneos y aumentar el riesgo de infección, así como algunos tipos de cáncer.
2.5 PRONOSTICO.
No hay cura para la enfermedad renal crónica. El curso natural de la enfermedad está progresando hasta la diálisis o el trasplante es necesario.
Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un riesgo mucho más alto que la población general de desarrollar accidentes cerebros vasculares y ataques cardíacos . Las personas sometidas a diálisis tienen un total de cinco años la tasa de supervivencia del 32%. Los ancianos y las personas con diabetes tienen peores resultados.
Los receptores de un trasplante renal de donante vivo emparentado tienen una tasa de supervivencia a dos años superior al 90%.
Los receptores de un riñón de un donante que ha muerto una tasa de supervivencia a dos años del 88%.
2.6 PREVENCIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
enfermedad mediante el control de sus condiciones subyacentes como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
La enfermedad renal es por lo general avanzada para el momento en que aparezcan los síntomas. Si usted está en alto riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, consulte a su profesional del cuidado de la salud como se recomienda para las pruebas de detección.
Si usted tiene una enfermedad crónica como diabetes, presión arterial alta o colesterol alto, siga las recomendaciones para el tratamiento de su profesional del cuidado de la salud.
CAPITULO 3 - NUTRICIÓN
De acuerdo con Enfermedad Renal Crónica y The nephrotic síndrome: nutricioal consequences and dietary management26. El control de la dieta es esencial para retardar la progresión de la enfermedad renal crónica y se debe hacer en estrecha consulta con su médico tratante.
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica requieren un tratamiento médico. La retención de líquidos pueden ser tratados con cualquier serie de medicamentos diuréticos, que eliminan el exceso de agua del cuerpo. Sin embargo, estos fármacos no son adecuados para todos los pacientes.
La anemia puede ser tratada con agentes estimulantes como la eritropoyetina o darbepoetina. La eritropoyesis son un grupo de fármacos que reemplazan la deficiencia de eritropoyetina, que normalmente es producida por los riñones sanos. A menudo, los pacientes tratados con estos fármacos necesitan suplementos de hierro por vía oral o intravenosa, incluso a veces.
La enfermedad de los huesos se desarrolla en la enfermedad renal debido a una incapacidad para excretar el fósforo y la falta de forma activa de vitamina D. En tales circunstancias, el médico puede recetar medicamentos vinculante fósforo en el intestino, y puede prescribir formas activas de la vitamina D.
La acidosis se puede desarrollar con la enfermedad renal. La acidosis puede causar la descomposición de proteínas, la inflamación y la enfermedad de los huesos.
3.1 LA NUTRICIÓN EN LA PERSONAS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
De acuerdo con la Nefrología Clínica; The nephrotic síndrome: nutricioal consequences and dietary management y la Dieta en la Insuficeincia Renal27. Los riñones son sumamente importante para el organismo, ya que entre sus funciones se encuentran: filtrar la
sangre, eliminar los productos tóxicos y de desecho, mantener la presión arterial estable
26
(Kathuria, 2004) (GA, 1993)
27
mediante la eliminación de agua y de la secreción de hormonas, retener nutrientes como:
proteína, glucosa y vitaminas
La función renal juega un papel en la regulación del equilibrio ácido–base, balance hidrológico,
metabólico, fosfocálcico y balance nitrogenado. Por ello, la insuficiencia renal aguda (IRA) o
crónica (ERC) afectan de una manera especial la situación metabólica nutricional de los
pacientes .
Sin embargo, en ocasiones el riñón se puede lesionar gradualmente debido a infecciones,
enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial, arterosclerosis, entre otros, causando la
llama insuficiencia renal
Ésta hace que el organismo retenga líquidos, la presión arterial suba, y el organismo no
produzca suficientes glóbulos rojos. Si no existe un filtrado adecuado de sustancias nocivas,
puede llevar de forma temporal o permanente a un proceso denominado uremia caracterizado
por la acumulación de sustancias tóxicas en la sangre especialmente en la urea.
Es importante que la persona con insuficiencia renal tenga una dieta equilibrada en la cual se
reduzca o se le maneje estrictamente al mínimo el consumo de sodio, potasio y fósforo.
Si el paciente con insuficiencia renal consume sodio (proveniente de la sal común y de los
alimentos salados), lo más probable es que se le dificulte su eliminación lo que potencia la
retención de líquidos y la aparición de edemas, la hipertensión arterial y la insuficiencia
cardíaca.
Para mantener unos niveles constantes de potasio en el cuerpo, ha de existir un equilibrio entre
la cantidad ingerida (frutas frescas y secas, hortalizas, legumbres, etc.) y la cantidad eliminada
(más del 90 %) por el riñón. Las personas que sufren de insuficiencia renal, debido a la
alteración de la capacidad de eliminación, suelen tener unos niveles de potasio elevados que
pueden llegar a provocar alteraciones en los músculos y en el corazón. Debido a ello, es
necesario que controlen su ingesta, al igual que pasa con el sodio.
En las personas con insuficiencia renal se aprecia un incremento progresivo de las cifras de
fósforo circulante. Debido a ello se recomienda también mantenerlo en control.
El calcio, tiende a aumentar a medida que avanza la insuficiencia real. Por tal motivo, se
3.2 DIFERENCIAS EN LA DIETA RESPECTO A LA POBLACIÓN GENERAL.
3.2.1 LAS PROTEÍNAS.
Cuando la función renal se ha deteriorado de forma importante (concretamente menos de un
cuarto de la función máxima), se recomienda la restricción de proteínas a 0,6 g/kg. de peso
corporal, que son más estrictas, y a muchas veces difíciles de realizar. Del total de las proteínas,
un 60-70% deberían ser de alto valor biológico (clara de huevo, leche) y por tanto, ricas en
aminoácidos esenciales. En ocasiones es necesario recurrir a fórmulas comerciales que aportan
gran cantidad de energía y son bajas en proteínas, sodio y potasio.
Hay que tener en cuenta que las dietas de menor cantidad de proteínas son nutricionalmente
inadecuadas.
Se ha propuesto el uso de dietas muy bajas en proteínas (20 gr/día) complementando a las
mismas con aminoácidos esenciales y análogos de aminoácidos que pueden disminuir la
producción de productos nitrogenados tóxicos.
Si bien es importante el que en fases iniciales de la insuficiencia renal se modere el consumo de
proteínas, es tan importante asegurar que en fases avanzadas se cubren sus requerimientos, dado
el alto riesgo de la malnutrición y los riesgos que conlleva.
3.2.2 GRASAS Y CARBOHIDRATOS.
Si es importante el alcanzar un consumo adecuado de proteínas28, también lo es el alcanzar al
requerimiento necesario de energía para evitar la malnutrición calórica29, por medio de grasas30
y carbohidratos31.
En cuanto a los carbohidratos aportarán aproximadamente un 45-55% del total de calorías de la
dieta, dando preferencia a los carbohidratos complejos, las grasas aproximadamente un 35-45%
del total de las calorías, la mayoría insaturadas.
28
Proteína.- Molécula compleja formada por cadenas de aminoácidos, pueden ser diferentes unas de otras, forman parte de la materia fundamental de las células.
29
Caloría.- Unidad de medida universal utilizada para describir la cantidad de energía que es generada por los alimentos. Las grasas contienen (9 Kcalorías por gramo), los hidratos de carbono y las proteínas (4 Kcal por gramo).
30 Grasas.- Compuestos orgánicos, en especial éteres de ácidos grasos de cadena larga, solubles en disolventes orgánicos e insolubles en agua.
La aparición de alteraciones en los lípidos en la sangre, puede requerir la disminución de la
grasa a un 30% del valor calórico de la dieta, con disminución de la ingesta de ácidos grasos
saturados y de la cantidad de colesterol (300 mg/día).
Hay que considerar que en la insuficiencia renal hay alto riesgo de arteriosclerosis y de muerte
por enfermedad cardiovascular, por lo que es importante controlar este factor de riesgo.
3.2.3 EL AGUA Y EL SODIO
Generalmente el agua no se restringe hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal
crónica, siendo mucho más importante restringir el sodio. El agua debe restringirse junto con el
sodio cuando existe retención excesiva de líquidos.
El sodio debe restringirse a niveles capaces de evitar la aparición de retención de líquidos o
hipertensión arterial, pero no debe restringirse en exceso, ya que es más peligrosa una
deshidratación que una ligera retención de líquidos. El sodio está presente fundamentalmente en
la sal común y alimentos ricos en sal ó determinados conservantes: jamón serrano, tocino,
embutidos, pescado seco, carnes saladas, mariscos, sopas preparadas, zumos envasados.
3.2.4 EL POTASIO
En cuanto al potasio, la capacidad de eliminar el mismo disminuye en las fases terminales de la
insuficiencia renal crónica, por lo que se debe restringir su ingestión en la dieta. Destacan en
general las frutas y vegetales. También algunas maniobras culinarias pueden disminuir el
potasio de los alimentos (hervido, remojo, etc.)
3.2.5 CALCIO, FÓSFORO, VITAMINA D
Es importante limitar la ingesta de fósforo, teniendo en cuenta que al disminuir las proteínas ya
se disminuye el aporte de fósforo. El calcio disminuye al elevarse el fósforo, y también porque
se absorbe en menor cantidad en el intestino (por fallo de la vitamina D, que se debe activar en
el riñón).
Cuando la función renal es mínima, se usan sales de calcio que además de aportar calcio, "fijan"
el fósforo e impiden que éste se absorba.
3.2.6 OTROS MINERALES Y VITAMINAS
Las vitaminas32 y minerales provienen de una variedad de alimentos que consumimos cada día.
Si su dieta es limitada, debe tomar vitaminas o minerales especiales. Se debe consumir sólo las
vitaminas y minerales que su médico le recomiende, debido a que algunas de ellas pueden ser
perjudiciales para personas con enfermedad renal crónica. Consulte con su médico antes de
tomar remedios a base de hierbas, ya que algunos de ellos también pueden ser perjudiciales para
las personas con insuficiencia renal.
Cocinar con hierbas es una elección segura y a menudo se puede utilizar en lugar de la sal para
darle sabor a los alimentos. Verifique con su médico y su nutricionista las vitaminas y minerales
correctas para su consumo.
El hierro puede ser necesario suplementarlo debido a que está presente sobre todo en alimentos
proteicos, pero es preciso individualizar, al igual que el calcio.
Cuando el aporte de proteínas es bajo (< 0,6 g/kg. de peso y día) la dieta aporta menor cantidad
de ciertos tipos de vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico por lo
que se aconseja suplementarlas.
3.3 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO, PROTEICO Y VITAMÍNICO DE LAS PERSONAS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Haciendo referencia de (Sociedad Española de Nefrología, 2008) (Mitch WE, 1993). La ingesta
energética influencia el recambio proteico. Cuando la ingesta energética varía de 35 - 45 kcal/kg
de peso/día y la ingesta proteica es 0,6 g proteínas/kg de peso/día se garantiza un balance
nitrogenado neutro. Con una ingesta energética de 35 - 45 kcal/kg peso/día, los niveles de
proteínas y el balance nitrogenado están dentro de los valores normales. Las recomendaciones
de energía, se calculan utilizando el peso ideal del paciente. El peso actual o real puede por una
parte sobreestimar o subestimar los requerimientos de energía si el paciente está edematizado, es
obeso o posee algún tipo de malnutrición. En pacientes sedentarios, ancianos, y obesos el aporte
de energía debe proporcionar alrededor de 30 kcal/kg peso/día.
3.3.1 NECESIDADES DE LAS PROTEÍNAS EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Cuando la ingesta proteica proporciona los requerimientos mínimos diarios de la producción de
urea y otros compuestos nitrogenados, como consecuencia se alcanza un balance nitrogenado
neutro y menores niveles de nitrógeno ureico. Por otra parte si la ingesta proteica es inferior a
las necesidades mínimas, la oxidación de aminoácidos no disminuye lo suficiente para alcanzar
un balance nitrogenado neutro y conduce a pérdida de masa magra y la subsiguiente
instauración de la malnutrición.
La OMS determinó como «nivel seguro de ingesta proteica » para mantener un balance
nitrogenado neutro de 0,6 g proteínas/kg de peso/día. En pacientes con ERC, la ingesta proteica
nitrogenado neutro y mantener las proteínas almacenadas es de 0,6 g proteínas/kg de peso/día.
La recomendación está basada en el seguimiento a largo plazo de pacientes estables con ERC
que han mantenido un estado nutricional adecuado.
3.3.2 APORTE DE PRODUCTOS NITROGENADOS EN PACIENTES CON HEMODIÁLISIS
El inicio de la restricción proteica el pacientes debe ingerir 0,6 g proteínas/kg de peso/día. Para
garantizar una adecuada ingesta energética y alcanzar o mantener un balance nitrogenado
neutro, en pacientes con síntomas o complicaciones urémicas, edemas o mal control de la
hipertensión arterial relacionada con la ingesta de sodio y quien continúan con progresión de la
enfermedad renal a pesar del control de la presión arterial.
Los objetivos que debe reunir la dieta para un paciente con ERC son:
Disminuir la acumulación de productos nitrogenados y evitar las alteraciones
metabólicas de la uremia
Asegurar que la dieta previene la malnutrición
Retardar la progresión de la ERC
Cuando la dieta aporta un exceso de proteínas la acumulación de los productos de desecho es
proporcional a la severidad de los síntomas urémicos, y constituye el principio básico por el
cual la dieta no debería superar las necesidades de proteínas.
La adecuación de la ingesta proteica permite aminorar la toxicidad urémica y evitar algunas
complicaciones metabólicas subyacentes (acidosis metabólica, insulinorresistencia e
hiperparatiroidismo secundario). Por el contrario, una dieta que no cubra las necesidades
mínimas individuales (< 0,6 g proteínas/kg peso/día), favorece la proteólisis33 en el músculo y
otros órganos. La ingesta proteica por exceso o defecto acelera el proceso catabólico y causa
acumulación de productos de desecho. Las dietas hipoproteicas pueden conducir a malnutrición
si no se monitorizan correctamente.
La evidencia actual para individualizar el aporte de proteínas en pacientes con ERC se basa en
los siguientes criterios:
Estadio de ERC
Progresión de la ERC
33
Proteinuria34
Uso de glucocorticoides
Estado de malnutrición previo
3.3.3 APORTE DE VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS A PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Hay diversos factores en la ERC que tienden a aumentar o disminuir el contenido total de
algunos oligoelementos35. Muchos son eliminados por la orina y en algunos casos pueden
acumularse, en algunos elementos como el hierro, zinc o cobre se unen a proteínas y pueden
perderse en procesos con proteinuria masiva36.
Los pacientes con ERC suelen presentar carencias vitamínicas que son producidas por diferentes
medicamentes y por la poca absorción intestinal que tiene el riñón enfermo, la ingesta
vitamínica se ve disminuida por la anorexia y las enfermedades que le acompañan, limitando
muchos alimentos ricos en vitaminas hidrosolubles por el elevado contenido en proteínas y
potasio.
El hierro puede ser necesario suplementarlo debido a que está presente sobre todo en alimentos
proteicos, pero es preciso individualizar, al igual que el calcio y el complejo B.
Cuando el aporte de proteínas es bajo (< 0,6 g/kg. de peso y día) la dieta aporta menor cantidad
de ciertos tipos de vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico por lo
que se aconseja suplementarlas
3.3.4 FÓRMULA DE NUTRICIÓN IDÓNEA PARA SER EMPLEADA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Las necesidades energéticas son similares a las de las personas sanas. Deben cubrirse
adecuadamente para evitar el consumo de energía a partir de los músculos.
Aproximadamente son de 35 – 45 kcal37/kg. de peso corporal y día. P.ej. para un hombre de 75
kg sería 75*35=2625 kcal, y para una mujer de 60 kg: 2100 kcal. En los pacientes obesos, la
restricción calórica debe ser moderada y prudente (de 250-500 kcal/día). En situaciones de
desnutrición, estrés, etc. se debe alcanzar 45-50 kcal por kg y día.
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Proteinuria.- La proteinuria es la presencia de proteína en la orina en cuantía superior a 150 mg en la orina de 24 horas.
35
Oligoelementos.- Son bioelementos presentes en pequeñas cantidades (menos de un 0,05%) en los seres vivos y tanto su ausencia como una concentración por encima de su nivel característico puede ser perjudicial para el organismo, llegando a ser hepatotóxicos
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Proteinuria Masiva.- Eliminación excesiva de proteínas en la orina
