UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DEL IESS DE LA CIUDAD DE LATACUNGA
.
AUTORA: PINZA LOZANO ANDREA MARISOL
ASESORA: DRA. LOZADA LÓPEZ FANNY DEL ROCIO
AMBATO – ECUADOR
DEDICATORIA
La recompensa más grande es la satisfacción del alma al tenerla completamente llena de alegría con los que se ama,
por esa razón dedico este trabajo de investigación: a Dios y a la Virgen del Cisne por escuchar mis oraciones y jamás abandonarme, a mis padres: Fredy y Marisol, por ser lo que más amo en la vida y mi base firme para seguir mi camino pues todo lo que soy es por ustedes, a mi segundo padre Jorge por su amor infinito, y a mi segunda madre Aida por ser la estrella más brillante que tengo en el cielo y que alumbra cada paso que doy, a mis hermanos Jefferson, Camilo y Gabriela, por ser mis compañeros de vida y lo más grande que tengo, a Camilito y Luz, mis abuelitos por darme siempre su bendición.
A Cristian, mi amor, mi amigo y compañero incondicional, te lo dedico pues indudablemente este logro es de los dos.
AGRADECIMIENTO
Comenzare por agradecerle a Dios y a mi fiel madre la Virgen del Cisne, por la vida mía y la de los míos, por la fuerza para seguir sin desmayar, por darme todo lo que tengo, y por permitirme darles esta alegría a quienes sin dudar debo agradecer:
Mis padres, gracias por tanto creo que la vida me faltara para agradecerles todo lo que me han dado, por confiar en mí, por darme la mano para llegar hasta donde e llegado, pues todos mis triunfos son por su constancia y esfuerzo, créanme que con su sola presencia lo tengo todo porque un abrazo suyo me reconforta el alma, los amo infinitamente.
Mis hermanos gracias por llenar de alegría mis días, Gabriela por ser mi ejemplo de lucha, fuerza y dedicación que uno solo por sí mismo puede llegar donde quiere. A Jefferson y Camilo gracias infinitas por su cariño, su apoyo, ustedes son mi motor para seguir cada día.
A mi querida asesora la Dra. Rocío Lozada le estoy eternamente agradecida por su constancia, empeño y asesoramiento para sacar adelante este proyecto de investigación, se por los momentos difíciles que ha cruzado y sin embargo ha tenido el tan noble gesto de no abandonarme en este camino, creo fielmente que su corazón y su vocación de docente es inigualable.
Debo agradecerle a mi novio, amigo y compañero incondicional Cristian por estar a mi lado durante todos estos años para escucharme, apoyarme, ayudarme, regalarme más de un momento de felicidad y darme siempre su mano para continuar, ciertamente eres una gran motivación en mi vida, te amo.
Además debo agradecer de todo corazón a la familia Villamarín Villamarín por convertirse en esa familia que tanto me hacía falta, abrirme las puertas de su casa y ayudarme incondicionalmente más de una vez en lo que necesite.
RESUMEN
Los trastornos temporomandibulares son afecciones que causan dolor y provocan malestar en las personas que lo padecen, en los últimos años el número de pacientes que presenta disfunción de la ATM se ha incrementado, con esta problemática planteada se ejecuta el proyecto de investigación con el tema: “Protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer nivel de atención en los pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga”.
Buscando solución a dicho problema se plantea el siguiente objetivo: Diseñar un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer nivel de atención en los pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Para la ejecución de este proyecto de investigación, se elaboran encuestas, entrevistas, y el análisis de historias clínicas a una población de 50 pacientes que presentan signos y síntomas del síndrome doloroso de la ATM.
En donde se obtuvo resultados importantes como son: 100% de los pacientes encuestados considera totalmente importante que las profesionales odontólogas se vinculen con el tratamiento de trastornos temporomandibulares, ya que el 80% de los pacientes dicen que si conocen que si no son tratados oportunamente los TTM contraerán complicaciones más graves. Ante los resultados mencionados se elabora un protocolo de primer nivel de atención a los pacientes con trastornos temporomandibulares el mismo que fue aplicado por las odontólogas del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, y se obtuvo la validación respectiva.
ABSTRACT
The tempomandibular disorders are conditions that cause pain and discomfort in people who suffer from it. In recent years, the number of patients with TMJ dysfunction have increased. This research topic is based on this problem "Protocol for the diagnosis and treatment of tempomandibular disorders of the first level of care in patients of IESS General Hospital of Latacunga.
The objective to solve the research problem is: "Design a protocol for the diagnosis and treatment of tempomandibular disorders of the first level of care in patients of IESS General Hospital of Latacunga.
Surveys and interviews were used to develop this project, as well as the analysis of medical records of a population of 50 patients who had signs and symptoms of TMJ painful syndrome.
The following results were obtained: 100% of surveyed patients considered that dentists are linked to the treatment of tempomandibular disorders because 80% of these patients say that if they are not treated in a timely manner, the TMD will develop in more serious complications. After obtaining the results, a protocol was design for first level of care to patients with tempomandibular disorders. This protocol was applied by the dentists of IESS General Hospital of Latacunga. Finally, the validation of the protocol was obtained.
ÍNDICE GENERAL Contenido:
Portada
Aprobación de la asesora del trabajo de titulación Declaración de autenticidad
Derechos del autor Dedicatoria
Agradecimiento Resumen Abstract Índice general Índice de figuras Índice de tablas Índice de gráficos Índice de cuadros
INTRODUCCIÓN ... 1
Antecedentes de la investigación. ... 1
Situación problémica ... 3
Formulación del problema ... 4
Delimitación del problema ... 4
Identificación de la línea de investigación ... 4
OBJETIVOS ... 4
Objetivos específicos ... 5
Idea a defender ... 5
Variables de la investigación ... 5
Justificación... 6
Metodología a emplear ... 6
Descripción de la estructura o esquema de contenidos ... 6
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica ... 7
CAPÍTULO I ... 9
MARCO TEÓRICO ... 9
1.1. ORÌGEN Y EVOLUCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN ... 9
1.2. ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN ... 11
1.2.1. SISTÉMA ESTOMATOGNÁTICO ... 11
1.2.1.1. Definición ... 11
1.2.1.2. Funciones ... 11
1.2.1.3. Partes ... 11
1.2.1.4. Limites ... 12
1.2.2. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M.) ... 13
1.2.2.1. Definición ... 13
1.2.2.2. Embriología ... 13
1.2.2.3. Fisiología ... 14
1.2.1.4. Anatomía ... 15
1.2.3. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM) ... 23
1.2.3.1. Definición ... 23
1.2.3.2. Etiología ... 23
1.2.3.2. Signos y síntomas ... 24
1.2.3.4. Evaluación psicológica de los pacientes ... 25
1.2.3.5. Clasificación ... 25
1.2.3.5.1. Trastornos de los músculos masticatorios ... 27
1.2.3.6. Tratamiento ... 37
1.2.3.6.1. Tratamientos Farmacológicos ... 38
1.2.3.6.2. Tratamientos No Quirúrgico ... 39
1.2.3.6.3. Tratamientos para cada uno de los trastornos de los musculos masticatorios. ... 42
1.2.4. PROTOCOLO ... 45
1.2.4.1. Definición ... 45
1.2.4.2. Historia ... 46
1.2.4.3. Fases de la construcción ... 46
1.2.4.4. Características ... 47
1.2.4.5. Descripción de los protocolos ... 48
1.3. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN. ... 50
1.4. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ... 51
CAPÍTULO II ...52
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ...52
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR ... 52
2.2. DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA ... 52
2.2.1. Paradigma o modalidad investigativa ... 52
2.2.2. Tipo de diseño de investigación ... 52
2.2.3. Tipo de investigación por su alcance ... 53
2.2.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos de Investigación... 53
2.2.4.1. Métodos del nivel empírico del conocimiento ... 53
2.2.4.2. Métodos del nivel teórico del conocimiento... 54
2.2.4.3. Técnicas de investigación ... 54
2.2.5. Población y Muestra ... 55
2.2.5.1. Población ... 55
2.2.6. Recolección de Información ... 55
2.2.7. Análisis de resultados de instrumentos aplicados ... 56
2.2.7.1. Análisis de las encuestas realizadas a los pacientes ... 56
2.2.7.2. Análisis de entrevista realizada a 4 profesionales odontólogas del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga. ... 66
2.2.7.3. Análisis de la entrevista realizada a la especialista Maxilofacial del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga. ... 67
2.3. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ... 68
2.3.1. Título: ... 68
2.3.2. Fundamentación ... 68
2.3.2. Objetivos ... 69
2.3.3.1. Objetivo General ... 69
2.3.3.2. Objetivos específicos ... 69
2.3.4. Justificación de la propuesta ... 69
2.3.5. Desarrollo de la propuesta... 70
2.3.5.1. Identificación del problema patología a resolver ... 70
2.3.5.2. Tipo de sujeto ... 70
2.3.5.3. Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta ... 71
2.3.5.4. Metodología empleada ... 71
2.3.5.5 Secuencia de procedimientos ... 71
2.3.6 Beneficios de la propuesta ... 73
2.4 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ... 75
CAPÍTULO III ...76
VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN ...76
3.1.1. Autorización del Director Técnico de Hospitalización y Ambulatorio del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga el Dr. Marlon Pancho para la aplicación del proyecto de investigación “PROTOCOLO PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DEL IESS DE LA CIUDAD DE
LATACUNGA” ... 77
3.1.2 Capacitación al personal encargado ... 78
3.1.3 Aplicación del protocolo ... 78
3.2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN ... 79
3.2.1. Análisis de encuestas a las odontólogas. (Ver Anexo Nº 7) ... 79
3.2.2. Validación ... 84
3.3. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ... 85
CONCLUSIONES GENERALES ...86
RECOMENDACIONES ...87 BIBLIOGRAFÍA
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Nº 1: límites del Sistema Estomatognático……….…………...…..………13
Figura Nº 2: ATM partes duras……….………17
Figura Nº 3: ligamentos de la ATM………..…………..……….20
Figura Nº 4: músculos de la ATM……….……...…………22
Figura Nº 5: tratamientos para los TTM………..………..….37
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Nº 1: Población………..…..……….…..54
Tabla Nº 2: Conocimiento sobre los trastornos temporomandibulares………...55
Tabla Nº 3: Conocimiento de complicaciones de trastornos temporomandibulares……...56
Tabla Nº 4: Alternativas que se producen mayoritariamente………...…..…57
Tabla Nº 5: Vincular a las odontólogas con el tratamiento de trastornos temporomandibulares………58
Tabla Nº 6: Nuevos conocimientos para tratamientos…………...………..59
Tabla Nº 7: Obtuvo un tratamiento oportuno……….………...……….60
Tabla Nº 8: Tiempo de tratamiento………..………61
Tabla Nº 9: Mejoría después del tratamiento……….62
Tabla Nº 10: Actividades que se dificultan realizar………..63
Tabla Nº 11: Más miembros de la familia con síntomas………64
Tabla Nº 12: Aplicación del protocolo……….78
Tabla Nº 13: Facilita la atención a los pacientes………..79
Tabla Nº 14: Opinión sobre el protocolo……….………80
Tabla Nº 15: Organización para el tratamiento……….…81
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1: Conocimiento sobre los trastornos temporomandibulares……….….55
Gráfico Nº 2: Conocimiento de complicaciones de trastornos temporomandibulares…....56
Gráfico Nº 3: Alternativas que se producen mayoritariamente……….…...57
Gráfico Nº 4: Vincular a las odontólogas con el tratamiento de trastornos temporomandibulares...…58
Gráfico Nº 5: Nuevos conocimientos para tratamientos………..………...…………..59
Gráfico Nº 6: Obtuvo un tratamiento oportuno……….…………60
Gráfico Nº 7: Tiempo de tratamiento……….…………..…………..61
Gráfico Nº 8: Mejoría después del tratamiento……….……….……..62
Gráfico Nº 9: Actividades que se dificultan realizar………..…..……63
Gráfico Nº 10: Más miembros de la familia con síntomas……….…….64
Gráfico Nº 11: Aplicación del protocolo……….……….78
Gráfico Nº 12: Facilita la atención a los pacientes……….………..79
Gráfico Nº 13: Opinión sobre el protocolo………..…………80
Gráfico Nº 14: Organización para el tratamiento……….………….…81
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Nº 1: ligamentos de la ATM……….………..………..………..18
Cuadro Nº 2: clasificación de los trastornos temporomandibulares………..……26
Cuadro N° 3: características clínicas de la co- contracción protectora………29
Cuadro N° 4: características clínicas del dolor muscular local……….………..31
Cuadro N° 5: características clínicas del miospasmo………..33
Cuadro N° 6: características clínicas del dolor miofascial………..………36
1 INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación.
El Sistema Estomatognático está compuesto por huesos, dientes, músculos y nervios, por ambas Articulaciones Temporomandibulares y por todo un sistema de vasos, glándulas y anexos imprescindibles para su función. (Bermejo, 2008)
Es un sistema íntimo, estrecho y mutuamente relacionado de cuya interacción, sincronía y armoniosa correlación depende la capacidad funcional y salud de las actividades funcionales de la masticación, habla, deglución, respiración y expresión facial. Para su mejor comprensión se divide en Sistema Neuromuscular, Articulación Temporomandibular y Sistema Osteodentario. (Quirós, 2006)
Los trastornos temporomandibulares constituyen un problema de salud mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más del 50% de la población ha padecido de signos y síntomas relacionados con esta patología, entre los que se encuentran ruidos, dolor articular y limitación al movimiento, se calcula que en los Estados Unidos hay más de 10 millones de persona afectadas. (Díaz Guzmán, Guzmán, & Ardila, 2012)
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son la causa más frecuente de dolor no dentario en la región orofacial. Los criterios más actuales dejan definido el término de Trastornos Temporomandibulares como el conjunto de signos y síntomas resultantes de las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la función de los componentes del aparato masticatorio que por lo general, están asociados a la psiquis del paciente. (Okeson, 2013) Su etiología es de naturaleza multifactorial: Puede estar dada por factores psicológicos, estructurales y funcionales así como por factores hereditarios, lesión previa o inadecuada restauración de la oclusión, por lo que se hace necesario evaluar en su conjunto los sistemas: neuromuscular, articular, oclusal y las posibles alteraciones al movimiento, así como ciertos factores psicológicos para obtener un diagnóstico correcto. (Grau León I. B., 2007)
2 B, 2009), es sin duda el síntoma más común (50-95%) y puede ir desde una ligera molestia a una intensidad extrema. Como en otras alteraciones músculo-esqueléticas, los síntomas de la mandíbula aumentan y menguan. Aunque no constituyen una amenaza para la supervivencia, pueden deteriorar la calidad de vida. (Espada, 2010)
Para realizar un adecuado diagnóstico es preciso obtener del paciente una historia médica fiel del pasado y el presente de la enfermedad complementando con el examen facial, de la cavidad oral y de articulación temporomandibular. Además es de gran ayuda los exámenes complementarios imagenológicos que van desde una radiografía simple hasta estudios más complejos como la resonancia magnética y la artroscopia. (Murrieta, Pérez, Allendelagua, Linares, Juárez y Meléndez, 2011)
El tratamiento de estos trastornos debe ir encaminado a tratar de eliminar los factores etiológicos que lo han creado además de utilizar métodos terapéuticos para modificar los síntomas del paciente, sin nunca olvidar el factor psicológico que tan importante es en la aparición de los síntomas del paciente.
En Cotopaxi no existe suficiente evidencia científica ni tampoco está protocolizada la atención a pacientes que sufren trastornos de la articulación temporomandibular en el primer nivel de atención, muchas veces no se le realiza un adecuado diagnóstico y por ende no se les trata con la calidad requerida. Teniendo en cuenta la alta incidencia de pacientes con dolor del ATM que asisten al Hospital General IESS de la ciudad de Latacunga se presenta la necesidad de estudiar a profundidad el tema para direccionar el diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos temporomandibulares. Y al mismo tiempo otorgar a los estudiantes y a los profesionales de la Unidad de Atención Odontológica Uniandes, un estudio que facilite brindar una atención con responsabilidad y siempre guiada en los conocimientos científicos, a todos los pacientes que acuden a la misma.
Se ha revisado investigaciones parecidas de la cuales se enuncian las siguientes:
3 Los trastornos temporomandibulares y la oclusión, (Santos, 2007), Cuba, concluye que: en el estudio se evidencia la relación de los factores de la oclusión que interviene en la aparición de las lesiones en el Aparato Estomatológico y su influencia de los Trastornos Temporomandibulares como etiología fundamental, existiendo una estrecha relación entre los trastornos temporomandibulares y las desarmonías oclusales, considerando que este estrés puede interferir de forma negativa en los resultados del tratamiento.
Alteraciones de la ATM más frecuentes y nivel de estrés en alumnos de la facultad de odontología, (Juárez, 2012), México, concluye que: en la investigación que se realizó se pueden demostrar de manera positiva la hipótesis de trabajo, dado que mediante los estudios y las interrogantes que se manejaron, se observó que existe una correlación entre múltiples alteraciones de la ATM y el nivel de estrés, demostrándose con esto que los problemas y la situación a las que se encuentra comprometida la población estudiantil influye no solo en la salud bucodental sino que también en la salud de la ATM y sus múltiples componentes que lo conforman.
Diagnostico según el tipo y localización del dolor, del síndrome miofacial, trastorno intrínseco de la ATM y bruxismo, en los y las estudiantes del área de la salud humana de la Universidad Nacional de Loja periodo Marzo- Julio 2015, (Silva, 2015), Ecuador, concluye que las alteraciones intrínsecas de la ATM, es la disfunción de mayor frecuencia en un total de 30 estudiantes que equivale a un 53% presentado manifestaciones como dolor y dificultad al movimiento mandibular, ruidos durante los movimientos (clic- crepitación). La presentación de bruxismo en la muestra, es de 19 estudiantes que corresponde a un 33% del total, diagnostico manifestaciones como dolor muscular a la palpación, rigidez muscular e hipertrofia muscular. El síndrome miofacial en 8 estudiantes que representa al 14%, presencia de punto gatillo con o sin dolor referido.
Situación problémica
4 Considerando las dolencias y las molestias que imposibilitan al paciente a realizar todas las actividades de su diario vivir, y las consecuencias graves que puede traer el no tratar a tiempo este tipo de trastornos, es necesario crear este protocolo para el primer nivel de atención, el mismo que servirá para buscar mejoras en la calidad de atención de la salud odontológica en los pacientes.
Formulación del problema
¿Cómo contribuir a un mejor diagnóstico y tratamiento en los pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular que son atendidos en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga?
Delimitación del problema
Objeto de Estudio y Campo de acción
Objeto de Estudio: Trastornos Temporomandibulares.
Campo de acción: Cirugía Maxilofacial, Rehabilitación Oral y Ortodoncia. Lugar: Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Tiempo: Abril 2017 – Agosto 2017.
Identificación de la línea de investigación
Odontología preventiva y comunitaria. Estudio de variables de riesgo odontológico en la población.
OBJETIVOS
Objetivo general
5 Objetivos específicos
• Determinar las alternativas teóricas actuales necesarias para el desarrollo de estudios sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos temporomandibulares. • Diagnosticar de manera eficaz a los pacientes que presenten trastornos
temporomandibulares y acuden al Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
• Evaluar las causas y síntomas más frecuentes de los pacientes con trastornos temporomandibulares que acuden al Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
• Estructurar los componentes de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento dentro del nivel primario de atención adecuado de los pacientes con trastornos temporomandibulares que acuden al Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
• Validar la propuesta.
Idea a defender
Al conocer la incidencia de los trastornos temporomandibulares y la frecuencia con que se presentan, es necesario estudiar este tema a profundidad con la única finalidad de conocer de manera exacta los signos y síntomas, así como el factor etiológico que pueden ser intrínsecos o extrínsecos, de manera tal que teniendo este conocimiento se pueda dar un diagnóstico preciso, y dar un tratamiento que alivie el dolor y las incapacidades que este problema suele causar a los pacientes que acuden a la consulta odontológica del Hospital General de la Ciudad de Latacunga, todo esto se podrá llevar acabo de una manera eficaz y efectiva con la ayuda de un protocolo para la asistencia odontológica.
Variables de la investigación Variable independiente
6 Variable dependiente
Diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz de los TTM, de tal manera que se pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con estos trastornos.
Justificación
Es importante para todos los profesionales odontólogos tener conocimiento acerca de los tipos de trastornos más frecuentes que se presenta en la consulta y de esta manera establecer los tratamientos adecuados que corresponden a las patologías. Con el pasar de los años los trastornos temporomandibulares ha sido un tema de gran discusión debido a los múltiples factores que pueden desencadenar esta molestia que afecta gran parte de la población y que no permite realizar de manera adecuada alguna de las funciones del diario vivir.
Por eso resulta interesante y de gran importancia este estudio puesto que será la base para la implementación de un protocolo de atención de este tipo de pacientes que acuden a los servicios de la Unidad de Atención Odontológica Uniandes, así como del Hospital General de la Ciudad de Latacunga.
Metodología a emplear
Paradigma o modalidad de investigación
La investigación según la metodología empleada se define como Cuali-Cuantitativa. • Cualitativa: ya que mediante la dotación de un protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos temporomandibulares se pretende aliviar el dolor y tener un manejo adecuado al momento de la atención odontológica.
• Cuantitativa: permite registrar en forma numérica la incidencia con la que se presenta este trastorno clasificándola de acuerdo a los signos y síntomas que se presenta en cada paciente, así como evaluar mediante una escala del dolor numérica el grado de complejidad de este trastorno.
Descripción de la estructura o esquema de contenidos
7 línea de investigación, objetivos, la idea a defender, así como las variables de investigación, una breve explicación de la metodología investigativa y los elementos de novedad, aporte teórico y significación práctica.
El trabajo investigativo se desarrollara en tres capítulos:
Capítulo I: Se presenta el marco teórico de la investigación donde se detallará todo acerca de los TTM, se comenzará describiendo la articulación temporomandibular, la biomecánica que se refiere a los movimientos que esta articulación realiza, además de epidemiologia, etiología, clasificación, y los posibles tratamientos en el primer nivel de atención odontológica.
Capitulo II: Se describe toda la metodología empleada con métodos teóricos y métodos y técnicas empíricas, también se expondrán los resultados de los instrumentos aplicados, además del planteamiento de la propuesta que consiste en la elaboración de un protocolo de atención al paciente con TTM para aliviar el dolor y las incapacidades que este produce en los pacientes que padecen estos trastornos y acuden a la consulta odontológica en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Capitulo III: En este capítulo se presenta la validación de la propuesta.
Así también las conclusiones y recomendaciones que recopilaran la síntesis del trabajo y dejaran interrogantes para nuevos trabajos investigativos.
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica
• Aporte teórico: el presente proyecto de investigación aportará con un protocolo para el diagnóstico y tratamiento adecuado de pacientes que presenten trastornos temporomandibulares en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, lo cual a más de conocer índices poblacionales, va a permitir aportar a la comunidad odontológica datos sobre el desarrollo natural de la enfermedad pudiendo determinar o redefinir varios conceptos utilizados en la práctica diaria, pero que han sido subvalorados por estudiantes y profesionales.
8 adecuado de pacientes que presenten esta afectación, siempre y cuando estén dentro del primer nivel de atención odontológica pero si no están dentro de éste se pueda tener el conocimiento suficiente para remitir al especialista, y de esta manera ayudar a los profesionales odontólogos, estudiantes y practicantes a tomar las mejores decisiones dentro del tratamiento de cada paciente, y así brindar un servicio de alta calidad siempre con la mentalidad de hacer cumplir con uno de los objetivos principales de esta tan noble profesión que es el velar por la salud bucal de la población.
9 CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. ORÌGEN Y EVOLUCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Hasta 1920 el término TTM era aplicado a dos tipos generales de afecciones: las dislocaciones y las llamadas "fijaciones". En el siglo V AC, Hipócrates describió un método para reducir la dislocación bastante parecido a la técnica actual y a la vez similar al empleado por los antiguos egipcios dos mil quinientos años antes.
Las fijaciones consisten en condiciones extrarticulares, tales como el trismus y trastornos intrarticulares como se ven en la anquilosis consecutiva a infecciones locales, a un trauma o bien a artritis.
El primer proceder quirúrgico es realizado para tratar la anquilosis y las dislocaciones recurrentes y no reducibles. Annandale recibe el crédito por la primera reposición quirúrgica del disco articular en 1887. En 1990, Lanz Pringle y Wakely fueron los primeros cirujanos en reportar un tratamiento exitoso de los síntomas y signos de los TTM con la remoción del disco intrarticular.
En cuanto a la oclusión, es Evens el primero en desarrollar un articulador dental en 1840, seguidamente, autores como Balkwel, Bonwell, Spee y otros, publicaron sus conceptos oclusales basados en las normas geométricas y funcionales para establecer la "oclusión balanceada". Este interés en los movimientos mandibulares y relaciones oclusales conduce a una convicción fuerte y duradera de que la función, y en consecuencia la salud de la articulación temporomandibular (ATM) y músculos asociados era primariamente dependiente de la oclusión. (Díaz, Guzmán, & Ardila, 2012)
10 El ajuste oclusal ganó en popularidad por la importancia dada a la oclusión en la salud, función y confort del sistema masticatorio. Una revisión de la literatura revela que Kingsley en 1877 fue la primera persona que publicó información sobre férulas oclusales para efectuar un cambio en la ATM. Ramjford popularizó el uso de la férula oclusal en 1960, sobre la base de su investigación electromiográfica.
Gelb, introdujo el aparato de reposicionamiento ortopédico mandibular en 1960 con el propósito de avanzar el cóndilo a una "posición más ideal". Uno de los riesgos en su uso fueron cambios irreversibles en la oclusión.
Entre 1940-1950 la asociación entre la oclusión y TTM es cuestionada por Schwartz, quien enfatizó la importancia de la musculatura masticatoria y específicamente la tensión emocional como un factor etiológico primario. Entre 1960-1970, los estudios de Thilander, Kawamosa, Storey y Lund enfatizaron en el papel de la neurofisiología. En 1969, Laskin publica su concepto psicofisiológico de que es espasmo de la musculatura y la fatiga, producida por los hábitos bucales crónicos son responsables de los síntomas del síndrome de disfunción dolorosa. (Murrieta, Pérez, Allendelagua, Linares, Juárez y Meléndez, 2011)
Los avances en las técnicas de imagen (tomografía y artografía) mejoraron la visualización de las estructuras intracapsulares. En 1971, Farrar y Mc Carty desafían los conceptos neuromusculares y enfocan los desarreglos internos como causa primaria de los signos y síntomas de los TTM. La idea de lograr relaciones intrarticulares ideales lleva a la reparación y últimamente a la recolocación del disco articular. Todo esto facilitado por la introducción de la artroscopia por Ohnishi en 1970 y la resonancia magnética. Entre 1980 – 1990 una explosión de conocimiento ocurre en los mecanismos básicos del dolor en la neurofisiología y neurofarmacología del dolor. Dubner, Bennett y Gracely, recientemente, han mostrado que el incremento del dolor después de un daño al tejido o nervio puede causar un procesamiento alterado y excitabilidad en el sistema nervioso central (SNC). El daño al tejido y nervio pueden conducir a cambios prolongados en el SNC referidos como, por ejemplo la plasticidad; el dolor puede persistir largamente, después que el daño original ha cesado. (Espada, 2010)
11 aproximadamente el 30 % de los pacientes asintomáticos (sin dolor, ruido disfunción) tienen anormalidades en la posición del disco. Estos datos enfatizan la importancia de apreciar las variaciones biológicas. (Ramón, 2010)
1.2. ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN
1.2.1. SISTÉMA ESTOMATOGNÁTICO
1.2.1.1. Definición
El sistema estomatognático es la combinación de todas aquellas estructuras, sistema nervioso, y órganos que tienen una participación activa en el habla y en la masticación y deglución de la comida y bebida, su ubicación está en la región cráneo-facial, en la cavidad oral. En un inicio era llamado sistema masticatorio, no obstante, debido a que esa denominación era parcial, puesto que no se limita solamente a las funciones de masticación es mucho más acertado hablar de sistema estomatognático. (Pérez, 2016) 1.2.1.2. Funciones
El sistema estomatognático es una unidad de órganos, tejidos y estructuras que sirven al organismo para realizar distintas funciones, pero ¿cuáles son esas funciones? básicamente se podrían dividir en dos, las primarias y las secundarias.
• Dentro de las funciones primarias encontramos todo lo que tiene que ver con masticar, salivar, deglutir y fono articular.
• Las funciones secundarias del sistema estomatognático son por un lado la respiración, y por otro todo aquello que tiene que ver con la postura y el gesto. (Ramos, 2011)
1.2.1.3. Partes
El sistema estomatognático se convierte en una unidad formada por distintos elementos del organismo que trabajan de forma conjunta y coordinada, estas son los principales componentes de dicho sistema:
12 palabras. Divididos entre labio superior y labio inferior, están formadas por un simple pero hábil músculo recubierto de piel y de textura mucosa por dentro. • La lengua: es un órgano ubicado en el interior de la cavidad bucal, es dónde están
situadas las glándulas gustativas y tiene glándulas salivales, lo que la convierte en esencial para las funciones de hidratación bucal, despedazamiento de alimentos, deglución, gusto y para el lenguaje.
• Los dientes: son estructuras de tejido mineralizado que comienzan a desarrollarse desde la vida embrionaria, e inician su erupción en los primeros seis meses de vida, los cuales ayudan al proceso de la masticación de los alimentos para una buena digestión. El diente realiza la primera etapa de la digestión y participa también en la comunicación oral.
• Los maxilares: (denominado también maxila o maxilar superior) es un hueso de la cara, par, corto, de forma irregular cuadrilátera, con dos caras, interna y externa, cuatro bordes y cuatro ángulos.
• Mandíbula: (denominado anteriormente maxilar inferior) es un hueso, plano, impar, central y simétrico, en forma de herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara. Presenta un cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el hueso más denso y prominente de la cara.
• Los músculos masticatorios son aquellas unidades y grupos musculares que intervienen en los procesos de deglución, pero también tienen parte activa en los movimientos de expresión facial.
• Los huesos orofaciales: cráneo, cara, hioides, clavícula y esternón. • Articulaciones temporomandibulares y dentro-alveolar.
• Los tejidos circundantes y nervios que controlan estas estructuras. (Manns, 2013)
1.2.1.4. Limites
Ubicada en la región cráneo facial, los límites aproximados son:
• El plano frontal o plano vertical que pasa por las apófisis mastoides.
• Y dos planos horizontales; superiores que pasa por los rebordes supraorbitarios e inferior por el hueso hioides.
13 Figura Nº 1: límites del Sistema Estomatognático
Elaborado por: Andrea Pinza
1.2.2. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M.) 1.2.2.1. Definición
La Articulación temporomandibular es la superficie en la que la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo en términos exactos, está en la fosa mandibular del hueso temporal (cóncavo) y del cóndilo mandibular (convexo) que están unidos por el disco y protegidas por la capsula articular (Okeson, 2013), que hace posible abrir y cerrar la boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de la cabeza. Se utiliza para hablar, masticar, deglutir, bostezar y en diversas expresiones faciales. (Quijano, 2011)
El ATM trabaja siempre simétricamente y se encuentran apoyados por cuatro pares de músculos que crean sus movimientos. Cuando estas funcionan correctamente, se puede abrir y cerrar la boca sin dolor ni molestia. (Alonso, 2011) Cuando hay alguna clase de dolor, es porque alguna de sus partes bien sea muscular, nerviosa u ósea, ha perdido o disminuido alguna de sus funciones como consecuencia de diversas entidades clínicas. (Quijano, 2011)
1.2.2.2. Embriología
14 Durante la séptima semana de vida intrauterina, cuando la mandíbula no realiza contacto con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos que se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del cráneo. Por lo tanto, el proceso embriológico precedente a la compleja formación de la articulación temporomandibular y cualquier alteración de su desarrollo, determinan una disfunción que traerá consigo malestar consistente en dolor nervioso y muscular, dificultades masticatorias, complicaciones musculares, y anquilosis entre otros.
De la sexta a la octava semana de gestación, aparece el primer esbozo de la formación de la mandíbula. Esta ocurre por diferenciación del primer arco faríngeo. Este arco se convierte en 2 zonas cartilaginosas que se sitúan en el margen superior y en el margen inferior (cartílago de Meckel), dando origen a la mandíbula primitiva.
Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar una articulación que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula. A esta articulación se le llama articulación cuadrado articular primitiva o meckeliana y puede accionar externa o internamente, proporcionando un margen de seguridad funcional muy alto con respecto a muchas de las disfunciones que puede presentar por defecto.
La ATM se origina de dos blastemas: condilar y glenoideo. Interpuesta entre las 2 blastemas aparece una capa de tejido mesodérmico que va a constituir el futuro disco articular. El proceso que se inicia en la séptima semana de gestación culmina a las 21 semanas, cuando se encuentra completamente formada la articulación. (Moore, Persaud y Torchia, 2013)
1.2.2.3. Fisiología
Desde un punto de vista funcional existen dos articulaciones dentro de cada articulación temporomandibular, una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto entre ambas, la ATM superior esta entre la cavidad glenoidea del hueso temporal, la eminencia y el menisco, es una articulación de deslizamiento, en la que solo existe movimiento traslatorio de la misma, por otro lado la ATM inferior es una articulación giratoria (rotación). (Quijano, 2011). Cuando los dientes están en contacto es decir en oclusión céntrica, las 2 articulaciones temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el cráneo y el esqueleto facial superior. (Grau, 2005)
15 deslizamiento; funcionalmente es la única articulación bilateral. (Okeson, 2013). Está compuesta a pesar de estar formada por dos huesos: el cóndilo mandibular y fosa mandibular del hueso temporal que es con la que se articula. El disco articular separa estos dos huesos se sus articulación directa (Grau, 2005), se habla que este disco actúa como un hueso sin osificar que permite los movientes complejos de la articulación. Es la única articulación del cuerpo que se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto de forma sincrónica, y a la vez puede hacerlo de forma independiente. (Shaffer, Brismée, & Couthey, 2014)
1.2.1.4. Anatomía
La articulación temporomandibular está formada por estructuras duras como son el cóndilo de la mandíbula y la parte escamosa del hueso temporal. Además de estructuras blandas que son muy importantes como son: disco articular, sistema ligamentoso y líquido sinovial. Sin dejar a un lado otras partes anexas de la ATM que son fundamentales al momento de realizar sus funciones como los músculos y la respectiva inervación.
a) Mandíbula.- es un hueso en forma de U que sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. No dispone de fijaciones Oseas al cráneo. Está suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos, que le proporcionan la movilidad necesaria para su función con el maxilar. La parte superior de la mandíbula consta del espacio alveolar y los dientes. El cuerpo de la mandíbula se extiende en dirección posteroinferior para formar el ángulo mandibular y dirección posterosuperior forma la rama ascendente. Esta está formada por una lámina vertical del hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apófisis, la anterior es la corónides y la posterior el cóndilo.
El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo alrededor de la cual se produce el movimiento. Visto desde adelante tiene una proyección medial y otra lateral que se denominan polos. El polo medial es en general más prominente que el lateral. Desde arriba una línea que pase por el centro de los polos del cóndilo se extenderá en sentido mesial y posterior hacia el borde anterior del foramen magnum. (Perdomo, 2015)
16 cóndilo se extiende hacia adelante y hacia atrás hasta la cara superior de este. La superficie de la articulación posterior es más grande que la de la anterior. La superficie de la articulación del cóndilo es muy convexa en sentido anteroposterior y solo presenta una leve convexidad en sentido mediolateral. (Okeson, 2013) b) Hueso temporal.- el cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo con la
porción escamosa del hueso temporal. Esta porción está formada por una fosa mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo y que recibe el nombre de fosa glenoidea o articular. Por detrás de la fosa mandibular se encuentra la cisura escamo timpánica, que se extiende en sentido mediolateral. En su extensión medial esta cisura se divide en petroescamosa, en la parte anterior, y petrotimpanica en la posterior.
Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea convexa denominada eminencia articular. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy variable, pero tiene importancia puesto que la inclinación de esta superficie dicta el camino del cóndilo cuando la mandíbula se coloca hacia adelante. El techo posterior de la fosa mandibular es muy delgado, lo cual indica que esta área del hueso temporal no está diseñada para soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la eminencia articular está formada por un hueso denso y grueso y es más probable que tolere fuerzas de este tipo. (Okeson, 2013)
Las superficies articulares temporales son la cavidad glenoidea y el cóndilo temporal. • La cavidad glenoidea es ancha y profunda de eje transverso oblicuo hacia dentro
y hacia atrás. Los ejes de las cavidades glenoideas convergen hacia el agujero occipital y se cruzan en este punto.
• El cóndilo del temporal está ubicado delante de la cavidad glenoidea es convexo de detrás hacia adelante y ligeramente cóncavo de fuera hacia dentro. (Ricard, 2005)
17 c) Disco articular.- el disco articular o menisco que se ubica internamente a la capsula articular e interpuesto entre la superficie glenoidea del hueso temporal y cabeza articular.
El disco divide a la articulación en un compartimiento superior, en el que tienen lugar los movimientos de traslación, y otro inferior, más pequeño, en los que ocurren los movimientos de rotación. Las funciones que este cumple son:
• Mantener el cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cóndilo y la cavidad glenoidea.
• Funciona también como amortiguador de depresión en las áreas de contacto de la articulación, en los movimientos de deslizamiento cuando ele cóndilo se mueve. • Evitar el desgaste que se produce en los movimientos de traslación (rodamiento y
deslizamiento) de las superficies articulares de la ATM.
• Regula los movimientos condilares, ya que las partes anterior y posterior contienen terminaciones nerviosas libres llamadas corpúsculos de Ruffini (sensible al dolor).
• Desempeña un papel de lubricación de la ATM. (Quijano, 2011)
Figura Nº 2: ATM partes duras.
Fuente: (Romero, 2015)
18 • La cápsula: es un manguito con forma de embudo que se inserta arriba, alrededor de la cavidad glenoidea y del cóndilo temporal, abajo rodeando el cuello del cóndilo mandibular. Se trata de un tejido conjuntivo laxo más fino en su parte interna que externa. Por esta razón, es rara la hidrartrosis de líquido sinovial. En caso de sinovitis, el exceso de líquido se escapa por vía interna en las zonas más finas. (Quijano, 2011)
Sobre un corte frontal se nota que la cápsula se inserta mediante fibras largas desde la parte temporal hasta el menisco y desde la mandíbula hasta el menisco. Dichas fibras son los llamados frenos meniscales. Esto es importante para entender la fisiología meniscal: las fibras cortas realizan un freno del menisco no elástico. (Ricard, 2005)
• Ligamentos: son estructuras formadas por tejido conjuntivo colágeno que no tiene una función de estiramiento (como los músculos), pero juegan un papel importante en el soporte y la protección de las estructuras articulares. Aunque estos no participan en la función de los movimientos articulares, sirven como estructuras de restricción pasiva de los movimientos. Y se describen cinco ligamentos relacionados con la articulación temporomandibular; el ligamento colateral, cápsular, temporomandibular, esfenomandibular y estilomandibular. (Okeson, 2013)
Cuadro Nº 1: ligamentos de la ATM.
LIGAMENTOS COLATERALES (Ligamentos discales)
LIGAMENTO CARACTERÍSTICAS INSERCIÓN FUNCIÓN
Ligamento colateral
Este divide a la articulación es espacios superior e inferior.
Borde lateral y medial del disco para adherirse después a los polos del cóndilo.
Restringir el movimiento del disco para que no se aleje del cóndilo.
Ligamento capsular
Envuelve toda la articulación, se encuentra bien inervado, por lo que brida
Se inserta
superiormente en el hueso temporal, a lo largo de toda la
19 sensación
propioceptivas de la posición y movimiento articular.
periferia de la superficie articular, mientras que la parte inferior se inserta en el cuello del cóndilo.
Ligamento temporomandibular
Presenta dos porciones una oblicua externa y otra horizontal.
Porción externa: se origina en la parte externa del tubérculo articular y proceso
cigomático y
posteriormente se inserta en la parte lateral del cuello del cóndilo.
Porción interna: se origina en la misma parte que la interna, pero se dirige hacia atrás para insertarse en el polo lateral del cóndilo y porción posterior del disco articular.
La porción oblicua se encarga de limitar la apertura bucal resistir el desplazamiento inferior y anterior del cóndilo.
LIGAMENTOS ACCESORIOS
Ligamento esfonomandibular
Se lo considera sobre todo por la relación que existe con el ligamento estilomandibular.
Proviene de una pequeña
prominencia o espina esfenoidal, y se dirige a la cara interna de la rama ascendente en la língula.
No se
relaciona con ningún
movimiento mandibular.
Ligamento estilomandibular
Cuando se produce la apertura bucal, éste se relaja, mientras que se
Proviene de la apófisis estiloides de donde se dirige
20 tensa en movimiento de
protrusión.
hacia abajo y adelante para insertarse con el borde posterior de la rama ascendente mandibular, cerca del ángulo.
Elaborado por: Pinza Andrea
e) Liquido sinovial.- es un líquido viscoso claro, es un medio de lubricación que impide el desgaste de las estructuras articulares de la ATM en cada movimiento realizado. (Velarde, 2012)
Figura Nº 3: ligamentos de la ATM.
Fuente: Romero, 2015
f) Músculos
La ATM como cualquier otra articulación, carece por si misma de la propiedad de realizar movimientos. La energía para mover la mandíbula y permite la masticación, se la proporcionan sus músculos asociados, esto es , de los denominados músculos masticatorios, responsables de elevar o descender la mandíbula; los músculos, los ligamentos, y los propioceptores son, así mismo, los responsables de mantener la posición de los huesos para conservar la postura de la ATM. (Cáceres, 2014)
21 Además existen otros músculos como el digastrico, genihiodeo y milohiodeo, que indirectamente entran en relación con la fisiología de la ATM.
• Músculo masetero.- es rectangular tiene su origen en el arco cigomático y se extiende hasta abajo, hasta la cara externa del borde inferior de la rama de la mandíbula se inserta en la tuberosidad maseterina y en la cara externa de la rama de la mandíbula. Músculo potente que proporciona la fuerza necesaria para una masticación eficiente. Está formado por dos porciones o vientres: uno superficial que tiene fibras con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrás, y un profundo con una dirección vertical. (Velayos, 2007)
• Músculo Temporal.- grande en forma de abanico que se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo, sus fibras se reúnen en un trayecto hacia abajo entre el arco cigomático y la superficie lateral del cráneo para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula. Sus fibras se disponen en tres porciones: porción anterior con fibras en dirección casi vertical, porción media con fibras con trayecto oblicuo y porción posterior con una alimentación casi horizontal. (Meeder, Weiss, Maulen, Lira, Padilla, Hormozabal y Guerrero, 2010)
Es un músculo de posicionamiento importante de la mandíbula, esta musculo está relacionada también con el lenguaje articulado.
• Músculo Pterigoideo interno o medial.- Es rectangular y tiene su origen en la fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia afuera, para insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular. Junto con el masetero, soportan la mandíbula en el ángulo mandibular. Cunado sus fibras se contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto. Este músculo es también activo en la protrusión mandibular. La contracción unilateral producirá un movimiento de medio protrusión mandibular.
22 laterales hacia uno y otro lado, cuando estos movimientos son alternativos y rápidos, se llama de deducción y son los principales en la masticación.
• Músculo Digastrico.- Tiene 2 vientres musculares (anterior y posterior) y un tendón intermedio, el cual los une. Se extiende del hueso temporal (apófisis mastoides) a las fosas digastricas de la mandíbula. Vientre anterior: al contraerse desciende la mandíbula y el hioides esta fijo y cuando la mandíbula esta fija, eleva al hioides. Vientre posterior: al contraerse eleva el hioides y la cabeza se encuentra fija y si la cabeza se inclina el hioides está fijo.
• Músculo genihiodeo.- Superiormente en la apófisis geni inferior de la mandíbula, sigue luego una dirección oblicua hacia abajo y atrás para insertarse en la cara anterior del cuerpo del hioides. Desciende la mandíbula cuando se contrae y participa en la deglución, elevando la laringe.
• Músculo milohiodeo.- Músculo aplanado y parecido a un triángulo. Son 2 músculos que al unirse forman el piso de la boca. Se extiende desde la mandíbula al hueso hioides. Eleva el hueso hioides, la lengua. Interviene en los movimientos de deglución, las fibras posteriores dan movimiento de lateralidad a la mandíbula y las fibras anteriores dan movimiento para arriba y abajo. (Okeson, 2003)
Figura Nº 4: músculos de la ATM
23 g) Inervación
La inervación corre a cargo del nervio trigémino (V par craneal), que se encarga también de la inervación motora y sensible de los músculos que la controlan. La inervación aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región posterior de la articulación. Los nervios masetero y temporal profundo aportan el resto de la inervación. (González, 2011)
1.2.3. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM)
1.2.3.1. Definición
Los trastornos temporomandibulares se definen como un conjunto de diversos problemas clínicos que pueden involucrar la musculatura masticatoria, las articulaciones temporomandibulares o ambas. En general los estudios de los TTM se han caracterizado por: la aplicación de diferentes metodologías de examen y recolección de datos; la evaluación de signos y síntomas por sobre categorías diagnosticas específicos y por niveles. También se han establecido criterios arbitrarios y escalas de severidad en variables continuas o ponderación relativa de factores causales no validadas adecuadamente. (Koh y Robinson, 2004)
1.2.3.2. Etiología
24 En el ámbito odontológico, las diversas “filosofías oclusales” que se desarrollaron al alero de las disciplinas rehabilitadoras intentaron circunscribir la problemática diagnóstica y terapéutica de los TTM exclusivamente al componente dentooclusal.
1.2.3.2. Signos y síntomas
Los signos y síntomas son muchos y muy variados, dependiendo del grado de evolución que haya alcanzado el problema. Esto lo demuestra distintos estudios epidemiológicos. En muchas ocasiones el paciente ni siquiera se ha dado cuenta de la presencia de la desarmonía oclusal y de pequeños síntomas tales como facetas de desgaste, que no representan en el momento ningún problema para él, puesto que no hay sintomatología dolorosa. Cabe mencionar que no necesariamente tienen que estar presentes todos los síntomas para que se diagnostique la enfermedad, pero aunque solo se manifieste uno de ellos, es necesario tratar el problema para evitar que se desencadene un proceso más patológico.
Tales signos y síntomas pueden ser: dolor periauricular, dolor muscular en cualquiera de los músculos asociados al sistema, ruidos articulares, dolores de cabeza frecuentes, apretamiento, bruxismo y estrés emocional. Clínicamente se pueden encontrar facetas de desgaste, alteraciones periodontales como pérdida de cresta ósea o ensanchamiento del ligamento, apertura limitada o desviación mandibular, dificultad o limitación en los movimientos y diferentes tipos de hábitos orales.
1.2.3.3. Exploración
La exploración física consiste en una evolución de todo el sistema masticatorio. Han de inspeccionarse la cabeza y el cuello en busca de asimetría o evidencia de hipertrofia muscular. Ha de observarse la presencia de signos de apretamiento mandibular u otros hábitos. (Hupp, Ellis & Tucker, 2014)
25 cóndilo en sentido anterior. El examen de la musculatura masticatoria también puede hacerse con la punta de los dedos, realizando una ligera presión sobre ellos. Debe registrarse las áreas del dolor, los puntos que desencadenan y patrones dolorosos. Deben registrarse los tipos de sonidos articulares y su origen durante la apertura, cierre y los movimientos que generan desviación o parezcan irregulares. La distancia interincisal no dolorosa (promedio normal de 35 a 55 mm) debe ser registrada en la ficha así como los movimientos de lateralidad. (Martínez, 2009)
1.2.3.4. Evaluación psicológica de los pacientes
Muchos de los pacientes con dolor y disfunción temporomandibular de larga duración muestran manifestaciones del síndrome de dolor crónico. Este complejo puede incluir una exageración de los síntomas y depresión clínica. Las comorbilidad de enfermedad psíquica y disfunción temporomandibular puede llegar a ser del 10 al 20% de los pacientes que buscan tratamiento. Un tercio de estos pacientes sufren depresión en el momento de la presentación inicial, mientras que más de dos tercios presentan un episodio de depresión grave. Los trastornos psiquiátricos pueden manifestarse componentes somáticos a través de hábitos para funcionales que da lugar a distonía y mialgia. Además, las personas con dolor crónico tienen una alta incidencia de trastornos de ansiedad concomitantes. Los cambios conductuales asociados al dolor y a la disfunción pueden quedar en manifiesto en el historial con preguntas acerca de las limitaciones funcionales parecen excesivas en comparación con los signos clínicos o el paciente parece clínicamente deprimido, ha de profundizarse en la evaluación psicológica. (Hupp, Ellis & Tucker, 2014)
1.2.3.5. Clasificación
26 Cuadro Nº 2: clasificación de los trastornos temporomandibulares.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
TRASTORNOS TIPOS NIVEL DE ATENCIÓN
TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS
• Co-contracción protectora • Dolor muscular local. • Mioespasmos. • Dolor miofascial.
Odontología General. Odontología
Maxilofacial
TRASTORNOS DE LA ATM
• Trastornos mecánicos: alteraciones del complejo cóndilo- disco:
• DDA con reducción. • DDA sin reducción.
• Incompatibilidad estructural de las superficies articulares.
Odontología Maxilofacial
TRASTORNOS ARTICULARES INFLAMATORIOS
• Sinovitis/capsulítis. • Restrodiscitis. • Osteoartritis. • Osteofitos.
• Quistes subcondrales. • Espacio articular reducido. • Presencia de deformidades
en el cóndilo. • Osteoartrosis.
Odontología Maxilofacial
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO
• Aplasia • Hipoplasia • Hiperplasia • Displasia • Neoplasia
27 Elaborado por: Andrea Pinza
De todos los trastornos temporomandibulares existe un solo grupo que podrá ser tratado dentro del primer nivel de atención odontológica, para el resto de estos será necesario remitir al especialista que en este caso es el cirujano maxilofacial mismo que se pondrá en práctica un tratamiento adecuado y buscara las mejores alternativas para solucionar este tipo de patología.
Los trastornos temporomandibulares que podrán ser tratados en el primer nivel de atención son los trastornos de los musculos masticatorios, en este grupo las causas que lo producen y son causados por un patrón que puede ser reversible o solucionado con un tratamiento no invasivo. Por esta razón es que nos enfocaremos en el estudio de estos trastornos.
1.2.3.5.1. Trastornos de los músculos masticatorios
Los trastornos de los músculos masticatorios son similares a los trastornos musculares en cualquier otra parte del cuerpo y por lo tanto deberán ser tratados usando los mismos principios. La fisiopatología de los problemas musculares usualmente se debe a cargas repetidas, producto de hábitos parafuncionales que aumentan el metabolismo oxidativo y a la vez, la depleción de los sustratos energéticos. También pueden ser producto de la hiperactividad muscular como una adaptación protectora normal hacia el dolor y el aumento de los niveles de tensión emocional. (Perdomo, 2015)
El síntoma más frecuente referido por los pacientes con alteraciones funcionales del sistema estomatognático es el dolor muscular o mialgia, el cual es un tipo de dolor profundo provocado por la liberación de sustancias algo génicas, que si se vuelve constante puede producir efectos de excitación central, volverse de mayor intensidad o crónicos. Cuando un dolor muscular sostenido se convierte en crónico, se extiende a lugares más allá del músculo origen, dando lugar a cuadros clínicos regionales o incluso globales.
Como regla general, se considera un dolor crónico el que ha estado presente durante seis meses o más de forma constante.
28 relacionados a dolor crónico que son más complicados de resolver. (Castellanos, Díaz, Lee, 2015)
• Co-contracción protectora: esta es una respuesta del SNC a la lesión o a su amenaza.
En presencia de una alteración, la actividad de los músculos correspondientes parece modificarse para proteger de una ulterior lesión la parte dañada. Todos los músculos se mantienen en un estado de contracción leve denominado tono. Cuando se produce una co-contracción protectora, el SNC aumenta la actividad del músculo antagonista durante la contracción del agonista. Un paciente que experimenta una co-contracción protectora presenta un pequeño aumento de actividad muscular de los músculos elevadores durante la apertura de la boca (hipertonicidad muscular). Durante el cierre se observa un aumento de la actividad en los músculos depresores. Esta actividad de tipo reflejo no es un trastorno patológico, sino que constituye un mecanismo normal de protección o defensa. Esto se da cuando el movimiento puede aumentar la lesión. El paciente refiere que el inicio de la co-contracción es reciente, generalmente uno o dos días antes. (Rebolledo, 2013)
➢ Etiología: hay tres trastornos que pueden dar lugar a una co-contracción protectora:
A) Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos: la co-contracción protectora puede ser iniciada por cualquier cambio en el estado oclusal que altere de manera significativa los estímulos sensitivos, como la introducción de una corona mal ajustada. Si se coloca una corona con un contacto oclusal alto, ello tiende a alterar los estímulos sensitivos y propioceptivos que llegan al SNC. En consecuencia, los músculos elevadores (es decir, temporales, maseteros, pterigoideos internos) pueden presentar una co- contracción protectora en un intento de evitar que la corona contacte con el diente opuesto. La co-contracción protectora puede deberse también a cualquier hecho que altere las estructuras bucales, como una apertura excesiva o una intervención odontológica prolongada. Puede producirse después do una inyección dentaria que haya causado traumatismos en los tejidos.
29 Este fenómeno se produce a través de los efectos de excitación central. Es importante señalar que el origen del dolor profundo no tiene que ser necesariamente el propio tejido muscular, sino que puede estar en cualquier estructura asociada (p. ej., tendones, ligamentos, articulaciones o dientes). C) Aumento del estrés emocional: las observaciones clínicas indican
claramente que el estrés emocional puede influir de manera importante en la actividad de los músculos de la masticación. Cuando un individuo experimenta un nivel elevado de estrés emocional, una respuesta frecuente es que el sistema eferente gamma altere la sensibilidad de los musculares. Ello aumenta la sensibilidad del músculo a la distensión, dando lugar a un incremento de la tonicidad del mismo. La respuesta clínica del músculo se observa en forma de una co-contraccíón protectora. El aumento del estrés emocional puede iniciar también actividades parafuncionales, como el bruxismo nocturno y las acciones de apretar los dientes. (Ibarra, Sandoval, Marinkovic, Diaz, Flores, & Romo, 2015))
La clave de la historia clínica es: que la alteración ha sido muy reciente, generalmente entre 1 y 2 días antes de la causa.
Cuadro N° 3: características clínicas de la co- contracción protectora.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA CO- CONTRACCIÓN PROTECTORA
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
Disfunción estructural
En presencia de una co-contracción protectora, la velocidad y la amplitud del movimiento mandibular se reducen. Ello se debe a la co-contracción, como ya se ha descrito.
Cualquier limitación del movimiento mandibular es secundaria al dolor
30 Ausencia de dolor en reposo
La co-contracción puede representar un aumento muy leve de la tonicidad, especialmente durante un corto período de tiempo, y no produce entonces mialgia.
Aumento del dolor con la función
Los individuos que experimentan una co-contracción protectora refieren a menudo un aumento del dolor miógeno durante la función de los músculos afectados.
Cuando el individuo intenta realizar una función de manera normal, la fijación o co-contracción aumenta, y constituye una resistencia que se opone al movimiento mandibular. Esta actividad antagonista puede causar síntomas miálgicos. A menudo es sólo con la función cuando el individuo nota la alteración del estado muscular.
Sensación de debilidad muscular Es decir se produce una reducción de la fuerza de los musculos.
Elaborado por: Andrea Pinza
• Dolor muscular local: es un trastorno de dolor miógeno primario no inflamatorio.
A menudo es la primera respuesta del tejido muscular ante una co-contracción protectora mantenida. Mientras que ésta constituye una respuesta muscular inducida por el SNC, el dolor muscular local corresponde a un cambio del entorno local de los tejidos musculares. Este cambio puede ser consecuencia de una co-contracción prolongada o de un uso excesivo del músculo produciendo fatiga. Este trastorno puede deberse también a una lesión
