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Factores de riesgo desencadenantes de trabajo de parto predeterminado en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato durante el período de julio a diciembre del año 2015

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(1)

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES ¨UNIANDES¨

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

FACTORES DE RIESGO DESENCADENANTES DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL

IESS DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO DE JULIO A DICIEMBRE DEL AÑO 2015.

Autora: Andrade Sanguil Alexandra Tatiana

ASESOR: Dra. Ramírez López Lotty Rosita

AMBATO - ECUADOR

(2)

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN CERTIFICACIÓN:

Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la señorita Alexandra Tatiana Andrade Sanguil, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “FACTORES

DE RIESGO DESENCADENANTES DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL IESS DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO DE JULIO A DICIEMBRE DEL AÑO 2015”

ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.

(3)

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, Alexandra Tatiana Andrade Sanguil, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de Médico Cirujano, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.

(4)

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Alexandra Tatiana Andrade Sanguil, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de La UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.

(5)

DEDICATORIA

Dedico este trabajo primero a mi Padre Celestial, por haberme dado la vida y

haberme llenado de fortaleza, para poder llegar hasta este momento tan

importante de mi formación profesional.

A mi familia por ellos soy lo que soy.

A mi Madre, mi bendición, quien más que una madre ha sido mi mejor amiga, por

ser la persona que me ha acompañado durante todo mi trayecto estudiantil y de

vida, por ser mi pilar, por haberme dado todo lo que soy como persona, mis

valores, mis principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia para conseguir

mis objetivos, por demostrarme siempre su amor y su apoyo incondicional.

A mi Padre, mi ángel, a pesar de nuestra distancia física, siento que estás

conmigo, y aunque nos faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este

momento hubiera sido tan especial para ti como lo es para mí, te llevo en mi

corazón siempre.

A mi hermana y mi hermano, que siempre han estado junto a mí, brindándome su

apoyo y amor, muchas veces poniéndose en el papel de padre.

A mis sobrinos, mis pequeños, Leslie, Carlos Andrés y David ustedes son mi

motivación, mi inspiración y felicidad.

(6)

AGRADECIMIENTO

Agradezco a mi Padre Celestial por cada una de sus

bendiciones, a mi Padre que desde el cielo me cuida, a

mi Madre por su amor infinito y su apoyo incondicional.

A mis hermanos porque siempre creyeron en mí y me

alientan día a día a ser mejor.

A mis sobrinos, espero que esto sea una guía para lo

mucho que lograrán en su futuro.

Al Hospital IESS de Ambato por abrirme sus puertas

para desarrollar este trabajo de Investigación.

A mi Universidad Regional Autónoma de los Andes

UNIANDES por el aporte académico adquirido.

A mi Tutora Dra. Lotty Ramírez, por su paciencia y los sabios

(7)

ÍNDICE GENERAL

APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD ... ¡Error! Marcador no definido.

DERECHOS DE AUTOR

DEDICATORIA ... 4

AGRADECIMIENTO ... 6

ÍNDICE GENERAL ... 7

ÍNDICE DE GRÁFICOS ... 13

RESUMEN EJECUTIVO ... 14

EXECUTIVE SUMMARY ... ¡Error! Marcador no definido. INTRODUCCIÓN ... 1

Antecedentes de la Investigación. ... 1

Planteamiento del problema ... 4

Formulación del problema científico ... 5

Delimitación del problema ... 5

Problema científico ... 5

Objeto de la investigación ... 5

Campo de acción ... 5

Línea y sub línea de investigación ... 5

Objetivo General. ... 6

Objetivos Específicos. ... 6

Idea a defender. ... 6

Justificación del tema ... 6

(8)

Novedad científica. ... 8

Aporte teórico ... 8

Significación práctica. ... 9

CAPÍTULO I ... 10

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA SOBRE EL PARTO PRETÉRMINO ... 10

1.1. Definición de amenaza de parto pretérmino ... 10

1.2. Definición de trabajo de parto pretérmino ... 10

1.3. Definición de parto pretérmino ... 10

1.4. Clasificación de Parto Pretérmino ... 10

1.5. Epidemiología de parto pretérmino ... 11

1.6. Factores de Riesgo ... 12

1.6.1. Factores Maternos ... 12

1.6.2. Factores Fetales ... 22

1.6.3. Factores Paternos ... 22

1.7. Fisiopatología... 22

1.8. Diagnóstico ... 25

1.8.1. Evaluación Clínica ... 25

1.8.2. Evaluación ecográfica del cérvix: ... 26

Cervicometría ... 26

1.8.3. Marcador bioquímico: ... 27

Fibronectina ... 27

Conclusiones parciales del Capítulo I ... 29

CAPÍTULO II ... 31

MARCO METODOLÓGICO - CARACTERIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO Y CONSTATACIÓN EMPÍRICA DEL PROBLEMA ... 31

2.1. Caracterización del sector de la investigación: ... 31

(9)

2.1.2. Reseña histórica: ... 31

2.1.3. Servicio de Ginecología y Obstetricia: ... 32

2.2. Procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación ... 32

2.2.1. Modalidad de la investigación ... 32

2.2.2. Tipo de diseño de investigación:... 32

2.2.3. Métodos de Investigación: ... 33

2.2.4. Técnicas de la investigación ... 33

2.2.5. Instrumentos de la investigación ... 33

2.2.6. Universo y muestra ... 34

2.2.7. Plan de Recolección de datos. ... 34

Criterios de inclusión: ... 34

Criterios de exclusión. ... 35

2.8. Operacionalización de las variables ... 35

2.9. Análisis e interpretación de los resultados ... 39

Conclusiones parciales del Capítulo II: ... 54

CAPITULO III ... 56

3.1. Marco Propósitivo ... 56

3.2. Título de la propuesta ... 56

3.3. Institución ejecutora ... 56

3.4. Tipo de paciente ... 56

3.5. Lugar de desarrollo de la Propuesta ... 56

3.6. Beneficiarios ... 56

3.7. Antecedentes ... 57

3.8. Justificación ... 57

3.9. Objetivos ... 58

3.9.1. Objetivo General ... 58

(10)

3.10. Factibilidad ... 58

3.11. Metas ... 59

3.12. Responsables ... 59

3.13. Desarrollo del plan de la Propuesta ... 59

3.14. Desarrollo de la Propuesta ... 61

Conclusiones parciales del Capítulo III. ... 66

CONCLUSIONES GENERALES ... 67

RECOMENDACIONES ... 69

Bibliografía ... 1

(11)

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Operacionalización de las variables ... 35

Tabla 2: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino según su edad. .. 39

Tabla 3: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino ... 40

Tabla 4: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino ... 41

Tabla 5: Número de pacientes con Trabajo de Parto Pretérmino ... 42

Tabla 6: Número de pacientes con Trabajo de Parto Pretérmino según su

situación económica. ... 43

Tabla 7: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino ... 44

Tabla 8: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino según el

antecedente de parto prematuro. ... 45

Tabla 9: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino según el

antecedente de aborto. ... 46

Tabla 10: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino ... 47

Tabla 11: Número de pacientes con Trabajo de Parto Pretérmino ... 48

Tabla 12: Número de pacientes con Trabajo de Parto Pretérmino por embarazo por reproducción asistida. ... 49

Tabla 13: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino según el número de fetos. ... 50

Tabla 14: Número de pacientes con trabajo de parto pretérmino según la

presencia de infecciones. ... 51

(12)
(13)

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Análisis por edad ... 39

Gráfico 2: Análisis por Estado Civil ... 40

Gráfico 3: Análisis por Nivel de Instrucción ... 41

Gráfico 4: Análisis por Raza ... 42

Gráfico 5: Análisis por Situación Económica ... 43

Gráfico 6: Análisis por Número de Controles Prenatales ... 44

Gráfico 7: Análisis por Antecedente de Parto Premturo ... 45

Gráfico 8: Análisis por Antecedente de Aborto... 46

Gráfico 9: Análisis por Malformaciones Uterinas ... 47

Gráfico 10: Análisis por Trastornos médicos crónicos ... 48

Gráfico 11: Análisis por Reproducción Asistida ... 49

Gráfico 12: Análisis por Número de Fetos. ... 50

Gráfico 13: Análisis por Presencia de Infecciones. ... 51

Gráfico 14: Análisis por hemorragias en el transcurro del embarazo. ... 52

(14)

RESUMEN EJECUTIVO

En el presente trabajo de investigación sobre FACTORES DE RIESGO DESENCADENANTES DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL IESS DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO DE JULIO A DICIEMBRE DEL AÑO 2015, se realizó un estudio descriptivo, transversal, de investigación-acción, con el objetivo de definir un enfoque educativo orientado a las pacientes para la identificación oportuna de estos factores de riesgo desencadenantes por medio del cual se puedan aplicar medidas preventivas para la disminución de complicaciones. Se identificó la línea de investigación principal: Atención Integral a la Mujer y a la Infancia. La población estuvo constituida por 72 pacientes que presentaron sintomatología de trabajo de parto pretérmino, las mismas que acudieron a la unidad hospitalaria en el período establecido ya mencionado. La técnica utilizada fue la entrevista al equipo de ginecólogos del Hospital y el análisis documental de las historias clínicas. La información recopilada fue procesada estadísticamente y los resultados fueron expresados en cuadros y gráficos para su análisis.

En nuestra población estudiada los factores de riesgo desencadenantes que predominaron fueron: mujeres con rango de edad de 31 a 36 años con un 29,16 %, mujeres casadas que representaron el 58,33 %, pacientes con instrucción superior que corresponden al 59,72 %, el 100 % de las pacientes son mestizas, el 90 % de las pacientes son de situación económica media, el 43,05 % se realizaron más de 6 controles prenatales, el factor determinante fue la presencia de procesos infecciosos, que corresponde a lo siguiente: infección de vías urinarias 33,33 %, Vaginosis 27,77 %, y 18,05 % de las pacientes presentaron ambas.

(15)

ABSTRACT

In the present research on the ¨RISK OF TRIGGERED FACTORS ON PREGNANT WOMEN IN PRETERM LABOR WHO WERE ATTENDED AT THE IESS HOSPITAL OF AMBATO DURING THE PERIOD OF JULY TO DECEMBER OF 2015.¨ A transversal descriptive study of action was conducted, with the objective of defining an educated focus towards the patient for the opportune identification of these risk trigger factors for which could be applied in preventive measures for fewer complications. The primary line of investigation was found. Comprehensive care for women and children. The population was constituted for 72 patients that presented symptoms of preterm birth labor, the same ones that attended to the hospital in the already mentioned period. The technique used was interviews with the team of gynecologists of the Hospital, and the documentary analysis of the medical records. The gathered information was statistically processed and the results were expressed graphically for their analysis.

In our study, the population risks factors that prevailed were for women with age range of 31-36 years with a 29.16 %, married women accounted for 58.33%, patients with on higher education corresponding to 59.72%, 100% of patients are mestizos, 90% of patients are in the middle economic situation, 43.05%, more than 6 prenatal visits were carried out. The determining factor was the presence of infectious processes, which corresponds to the following: urinary tract infection 33.3 %, Vaginosis 27.77% and 18.05 % of patients had both.

(16)

INTRODUCCIÓN

Antecedentes de la Investigación.

Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se denomina parto prematuro o de pretérmino al que tiene lugar entre las 20 y 37 semanas de gestación. Las 20 semanas completas de gestación equivalen a fetos con 500 gramos de peso. (Pereira, 2012)

En EEUU la raza es un factor de riesgo significativo de parto prematuro. Las mujeres de raza negra tienen una tasa de prematuridad del 16 al 18 %, comparado con el 7 al 9 % en mujeres blancas. La edad es también otro factor de riesgo, las mujeres menores de 17 y mayores de 35 años, tienen mayor riesgo de presentar parto pretérmino. El bajo nivel cultural así como también el bajo nivel socioeconómico son factores de riesgo, aunque éstos son dependientes el uno del otro. La contribución relativa de las diferentes causas de parto pretérmino varía según la raza. (RL, 2002)

También varios factores conductuales aumentan el riesgo de parto pretérmino. Tanto la ganancia de peso escasa como la excesiva, y el bajo índice de masa corporal (menos de 19.8 kg/m2) aumentan el riesgo. El hábito de fumar juega un papel mucho más significativo en el retardo del crecimiento intrauterino que en el parto pretérmino. Sin embargo, las mujeres fumadoras tienen 20 a 30 % más probabilidad de tener un parto pretérmino. (RL, 2002)

(17)

El embarazo múltiple constituye uno de los riesgos más altos de prematurez. Casi el 50 % de los embarazos dobles y prácticamente todos los embarazos múltiples con más de dos fetos, terminan antes de completar las 37 semanas, siendo su duración promedio, más corta cuanto mayor es el número de fetos que crecen in útero en forma simultánea (36 semanas para los gemelares, 33 para los triples y 31 para los cuádruples). (RL, 2002)

La metrorragia de la segunda mitad del embarazo, sea por desprendimiento de placenta marginal o por placenta previa, es un factor de riesgo tan importante como el embarazo múltiple. El sangrado del segundo trimestre no asociado con placenta previa o desprendimiento, también se ha asociado en forma significativa al parto pretérmino. (RL, 2002)

Otros factores de riesgo que se han asociado con parto pretérmino han sido: oligo y polihidramnios, cirugía abdominal materna en el segundo y tercer trimestre y otras condiciones médicas maternas como diabetes pre existente o diabetes gestacional e hipertensión esencial o ya sea inducida por el embarazo.

Sin embargo, los nacimientos pretérmino se debieron a interrupciones programadas por complicaciones maternas más que a partos pretérmino espontáneos. La bacteriuria asintomática y otras infecciones sistémicas como neumonía bacteriana, pielonefritis y apendicitis aguda, provocan un aumento de las contracciones uterinas.

(18)

El recién nacido prematuro tardío (34 a 36,6 semanas) no es tan saludable como se pensaba anteriormente; su mortalidad es más alta en comparación a los recién nacidos a término y tiene un mayor riesgo de presentar varias complicaciones, como la taquipnea transitoria del RN, síndrome de dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia respiratoria, inestabilidad de la temperatura e ictericia. (Espinoza, 2015)

El recién nacido prematuro precisa por su condición de cuidados especializados, que involucran procedimientos invasivos múltiples, que lo hacen más propenso a infecciones intrahospitalarias, cuya gravedad depende principalmente del agente etiológico que lo produzca y además de la edad gestacional del recién nacido prematuro en la que se encuentre (a menor edad gestacional, menor respuesta inmune).

Se revisó la base de datos de la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes ¨UNIANDES¨ en búsqueda de investigaciones realizadas previamente respecto al tema, existen 2 estudios relacionados: Un estudio que resume los factores de riesgo en el Hospital Docente Ambato (González 2011) y un segundo estudio que evalúa la cervicometría transvaginal como marcador diagnóstico de parto prematuro (Monar 2011).

(19)

Planteamiento del problema

Cada año nacen en el mundo unos 15 millones de niños antes de llegar a término, es decir, más de uno en 10 nacimientos. Más de un millón de niños prematuros mueren cada año debido a complicaciones en el parto. Muchos de los prematuros que sobreviven sufren algún tipo de discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas con el aprendizaje y problemas visuales y auditivos. (OMS, 2015)

A nivel mundial, la prematuridad es la primera causa de mortalidad en los niños menores de 5 años. En casi todos los países que disponen de datos fiables al respecto, las tasas de nacimientos prematuros están aumentando. Las tasas de supervivencia presentan notables disparidades entre los distintos países del mundo. (OMS, 2015)

La OMS acaba de publicar una serie de nuevas directrices con recomendaciones para mejorar los resultados obstétricos en casos de prematuridad. Se trata de un conjunto de intervenciones clave, que pueden mejorar las posibilidades de supervivencia y los resultados sanitarios en los neonatos prematuros. (OMS, 2015)

El parto prematuro es un problema de salud perinatal importante en todo el mundo, por lo cual es necesario comprender mejor los factores de riesgo que conllevan a la prematuridad y obtener estimaciones más precisas de la incidencia, si se desea mejorar el acceso a una atención obstétrica y neonatal eficaz.

(20)

Formulación del problema científico

¿Cuáles son los factores de riesgo desencadenantes del trabajo de parto pretérmino en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato durante el período de Julio a Diciembre del año 2015?

Delimitación del problema

El problema científico de este estudio estuvo limitado a las mujeres embarazadas con trabajo de parto pretérmino, que fueron atendidas en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de la ciudad de Ambato, provincia de Tungurahua. La población estudiada fueron todas las mujeres embarazadas con trabajo de parto pretérmino, que se acoplaban a los criterios de inclusión y exclusión durante el período de Julio a Diciembre del año 2015.

Problema científico

La falta de identificación y prevención de factores de riesgo conllevan a desencadenar un trabajo de parto pretérmino en las mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato

Objeto de la investigación

Proceso de análisis en los factores de riesgo desencadenantes del trabajo de parto pretérmino.

Campo de acción

Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital IESS de Ambato

Línea y sub línea de investigación

(21)

Objetivo General.

Determinar los factores de riesgo desencadenantes del trabajo de parto pretérmino en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato durante el período de Julio a Diciembre del año 2015.

Objetivos Específicos.

 Fundamentar teóricamente acerca del trabajo de parto pretérmino y de los factores de riesgo que lo desencadenan.

 Identificar los factores de riesgo que desencadenan el parto pretérmino en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato durante el período de Julio a Diciembre del año 2015.

 Evaluar los factores de riesgo más importantes que desencadenan el parto pretérmino en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato durante el período de Julio a Diciembre del año 2015.

 Diseñar un enfoque educativo orientado a las pacientes para la identificación oportuna de los factores de riesgo desencadenantes del trabajo de parto pretérmino, por medio del cual se puedan aplicar medidas preventivas para la disminución de su incidencia y evitar compliaciones.

Idea a defender.

Con el diseño de un enfoque educativo orientado a las pacientes, para la identificación oportuna de los factores de riesgo desencadenantes de trabajo de parto pretérmino, se aumentarán sus conocimientos acerca de este tema y se aplicarán medidas preventivas y de control, incluso desde el periodo preconcepcional y así se logrará la disminución de la incidencia y de complicaciones por partos prematuros.

Justificación del tema

(22)

Presenta gran relevancia social e implicación práctica ya que la propuesta es el diseño de un enfoque educativo, orientado a las pacientes para la identificación oportuna de los factores de riesgo desencadenantes del trabajo de parto pretérmino, por medio del cual se puedan aplicar medidas preventivas para la disminución de la incidencia de parto prematuro, este plan educativo servirá de punto de partida para trazar estrategias, de mejoramiento de la calidad de los servicios médicos prestados a las pacientes que presenten trabajo de parto pretérmino.

Hasta el momento en el Hospital IESS de Ambato no se ha realizado un trabajo de investigación para la determinación de los factores de riesgo que desencadenan trabajo parto pretérmino, por lo que se justifica para crear un precedente que sirva de punto de inicio y para referencia de futuras investigaciones.

Metodología a emplear: métodos de investigación

La modalidad de investigación está apoyada en el paradigma crítico propositivo, el mismo que se enfoca de sobre manera en el ser humano y su comportamiento y trata de buscar soluciones que ayuden en el mejoramiento del problema de estudio. Adicionalmente este trabajo constituye una investigación de carácter social, por cuanto analiza problemas de salud del ser humano dentro de la sociedad, en este caso mujeres con factores de riesgo desencadenantes de trabajo de parto pretérmino.

El enfoque investigativo sobre el cual se desarrolla es cuali-cuantitativo, porque busca la comprensión y la descripción de las mujeres embarazadas con factores de riesgo desencadenantes de trabajo de parto pretérmino, pudiendo orientar un seguimiento adecuado de estas pacientes y así evitar sus complicaciones, mediante la estadística podemos orientarnos hacia los aspectos principales y el objeto de estudio.

(23)

embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato durante el período de Julio a Diciembre del año 2015. Este es un estudio de diseño transversal, porque se va a recolectar datos específicos, con corte a una fecha determinada.

La presente investigación se desarrollará mediante la modalidad de Campo y Bibliográfica: ya que se realizará en el lugar de los hechos, utilizando fuentes directas de información; con la finalidad de obtener datos que nos permitan cumplir con los objetivos propuestos.

El Diseño de Investigación es la no experimental. Se realizarán fichas de recolección de datos de las historias clínicas de las mujeres atendidas en el Hospital IESS de Ambato, para la medición de sus características de forma independiente.

Variables:

Variable Independiente: Factores de Riesgo en mujeres embarazadas.

Variable Dependiente: Parto Pretérmino en el Hospital IESS de Ambato.

Novedad científica.

La novedad científica de este proyecto radica fundamentalmente en la necesidad de conocer cada uno de los factores de riesgo que pueden desencadenar un trabajo de parto pretérmino en las mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato, logrando un mejor conocimiento de los mismos en cuanto a la realidad local que ayudarán a la disminución de su incidencia y complicaciones, con lo que se evitarán gastos innecesarios tanto para el estado como para la población ya que habrá disminución en el número de hospitalizaciones por esta causa, además se establecerá un plan educacional en salud como un método preventivo.

Aporte teórico

(24)

relevante identificar cada uno de los factores de riesgo que lo desencadenan, para desarrollar un plan educativo preventivo en salud, incluso en el período preconcepcional y de esta manera lograr que el embarazo transcurra normalmente dentro del límite considerado fisiológico para la duración de la gestación (37 a 41 semanas completas) por lo que se logrará evitar complicaciones tanto para la madre como para el producto.

Significación práctica.

Es útil la investigación ya que es necesario diseñar un plan educativo con el cual se generarían medidas preventivas o de control de los factores de riesgo que podrían desencadenar un trabajo de parto pretérmino.

(25)

CAPÍTULO I

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA SOBRE EL PARTO PRETÉRMINO 1.1. Definición de amenaza de parto pretérmino

Consiste en la aparición de contracciones uterinas regulares, con un intervalo menor de 10 minutos, en una gestante con 37 semanas o menos de amenorrea, debe existir presión de la presentación fetal en el segmento uterino inferior e inicio de modificaciones en el cérvix uterino, puede haber borramiento del cérvix de igual o menor a 50% y una dilatación igual o menor a 3 cm. (Pacheco, 2008)

1.2. Definición de trabajo de parto pretérmino

Existen contracciones dolorosas palpables, que duran más de 30 segundos y ocurren 4 veces cada 30 minutos y producen las modificaciones cervicales en la posición, consistencia, longitud y/o dilatación del cérvix, que consisten en borramiento del cérvix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más, o también se considera una dilatación de 2 cm con más del 80% de borramiento. (Pacheco, 2008)

1.3. Definición de parto pretérmino

Se definiría como el nacimiento antes de las 37 semanas completas o 259 días de gestación o con un peso igual o mayor a 500 gramos y que respira o manifiesta signos de vida. (OMS, 2015) (Coops, 2009)

1.4. Clasificación de Parto Pretérmino

Los nacimientos prematuros son descritos por edad gestacional, peso al nacer, y factor de iniciación.

1.4.1. Criterio de edad gestacional: Organización Mundial de la Salud:

(26)

 Muy prematuro: 28 a < 32 semanas de gestación.

 Moderado a prematuros tardíos: 32 a < 37 semanas de gestación.

1.4.2. Criterios de peso de nacimiento:

 Extremadamente bajo peso al nacer: < 1000 gramos

 Muy bajo peso al nacer: < 1500 gramos

 Bajo peso al nacer: < 2500 gramos

1.4.3. Factor de iniciación:

Espontánea: 70 a 80 %, debido a trabajo de parto pretérmino (40 a 50 %) o ruptura prematura de membranas (20 a 30 %).

Iatrogenia: 20 al 30 %, debido a problemas maternos o fetales (preeclampsia, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento intrauterino, gestación múltiple).

Las complicaciones del embarazo pueden conducir a ambos nacimientos prematuros. (Lockwood, 2016)

1.5. Epidemiología de parto pretérmino

Cada año nacen en el mundo 15 millones de niños antes de llegar a término, es decir, más de uno en 10 nacimientos. De estos nacimientos prematuros, el 84 % se produjo de 32 a 36 semanas, el 10 % se produjo de 28 a < 32 semanas y 5 % se produjo en <28 semanas. (Lockwood, 2016)

(27)

América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente), y las más bajas en Europa (6,2%). (Beck, 2010)

Los parto pretérmino representan cerca de 75% de la mortalidad neonatal y cerca de la mitad de la morbilidad neurológica a largo plazo (en América Latina y el Caribe cada año nacen cerca de 12 millones de niños: 400,000 mueren antes de cumplir cinco años, 270,000 en el primer año de vida, 180,000 durante el primer mes de vida y 135,000 por prematuridad). (Egan, 2008)

La situación es aún más grave en infantes con prematuridad extrema (menos de 32 semanas de gestación), entre quienes una quinta parte no supervive el primer año y hasta 60% de los supervivientes tienen discapacidades neurológicas (problemas de lenguaje y aprendizaje, trastorno por déficit de atención, dificultades socioemocionales, deterioro sensorial, visual y auditivo, retraso mental y parálisis cerebral). (Egan, 2008)

1.6. Factores de Riesgo

Provocando la prematuridad se encuentran un amplio conjunto de factores estrechamente relacionados entre ellos; y cada vez se tiende más a una explicación multicausal. Estos varían de acuerdo a la edad gestacional a la que sucede el trabajo de parto pretérmino o si es espontáneo o inducido por patología materna o fetal. La identificación de los factores de riesgo modificables y no modificables antes de la concepción o temprano en el embarazo darán lugar a intervenciones que ayudarán a prevenir esta complicación.

1.6.1. Factores Maternos 1.6.1.1. Historia reproductiva

1.6.1.1.1. Historia de parto prematuro espontáneo: es el principal factor de riesgo para su recidiva y recurrencia, ocurren a menudo a la misma edad gestacional. Las mujeres con mayor riesgo son aquellas con:

 Una historia de múltiples partos prematuros espontáneos.

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El riesgo de recurrencia de parto pretérmino en mujeres con antecedentes de prematuridad, oscila entre 17% y 40 % y parece depender de la cantidad de partos pretérminos previos. La literatura ha reportado que una mujer con parto pretérmino previo, tiene 2.5 veces más riesgo de presentar un parto prematuro espontáneo en su próximo embarazo. Cuanto más temprana es la edad gestacional en que se produjo el anterior, mayor es el riesgo de un nuevo parto pretérmino espontáneo y precoz. (RL G. , 2002)

La frecuencia de parto pretérmino espontáneo recurrente fue de 15 a 30% después de un parto pretérmino espontáneo y aumentó después de dos partos pretérminos espontáneos El riesgo de recurrencia es de particular interés debido a su alta morbilidad y mortalidad. En una gran serie prospectiva, aproximadamente el 5 % de las mujeres que tuvieron un parto pretérmino espontáneo entre las 23 a 27 semanas de gestación, desarrollaron un parto pretérmino espontáneo <28 semanas en su embarazo posterior. En comparación, si no había historia previa, entonces el riesgo en <28 semanas fue de sólo el 0,2 %. (Robinson, 2016)

1.6.1.1.2. Historia de aborto: En una revisión sistemática en el año 2015, donde se incluyeron más de un millón de mujeres, aquellas con un historial de evacuación uterina quirúrgica tenían un pequeño pero estadístico aumento de riesgo de parto pretérmino en un embarazo posterior en comparación con los controles. (Robinson, 2016)

Las mujeres que se sometieron a la interrupción médica del embarazo tenían un riesgo similar futuro de parto pretérmino que las mujeres sin antecedentes de la interrupción del embarazo. A pesar de que la evacuación uterina quirúrgica que parecía ser un factor de riesgo, los estudios observacionales son deficientes porque están sujetos a sesgos de memoria y el ajuste inadecuado de muchos de los otros factores de riesgo de resultados adversos del embarazo. (Robinson, 2016)

(29)

de 34 semanas de gestación. El aumento del intervalo entre embarazos a por lo menos 12 meses puede reducir el riesgo. (Robinson, 2016)

1.6.1.3. Factores genéticos: Polimorfismos genéticos parecen contribuir a la probabilidad de parto pretérmino espontáneo en una mujer, genes de susceptibilidad para parto prematuro han sido identificados. Los partos pretérminos espontáneos son más prevalentes en algunas genealogías familiares, grupos raciales, en las mujeres que nacieron prematuras, y en mujeres con un familiar de primer grado que tuvo un parto pretérmino. El genotipo paterno no tiene un efecto significativo. (Robinson, 2016)

1.6.1.4. Raza: es un factor de riesgo significativo. Las mujeres de raza negra tienen una tasa de prematuridad del 16 al 18 %, comparado con el 7 al 9 % en mujeres blancas. En una revisión sistemática y meta-análisis de 8 estudios, incluyendo más de 26 millones de partos simples, las probabilidades de parto pretérmino fueron más bajas en parejas en las que ambos padres eran blancos y el aumento progresivamente con la filiación negro: madre blanca / padre blanco (odds ratio [O] 1.0), madre blanca / padre negro (OR 1,17), madre negra / padre blanco (OR 1,37), madre negra / padre negro (OR 1,78). Esto puede estar relacionado con factores tanto genéticos como ambientales (social, educativo, laboral, económico). (RL G. , 2002) (Robinson, 2016)

También se ha observado una discrepancia entre la población blanca y negra en el riesgo recurrente. En las mujeres blancas y negras cuyo primer parto fue entre las 20 a 31 semanas de gestación, la frecuencia de un segundo parto en el mismo rango de edad gestacional fue de 13.4 y 8.2 %, respectivamente, en un estudio. Para los rangos de edad gestacional de 32 a 36 semanas, la frecuencia de un segundo parto a la misma edad gestacional fue de 3,8 y 1,9%, respectivamente. (Robinson, 2016)

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1.6.1.5. Edad: es también otro factor de riesgo, la tasa de parto prematuro es mayor en los extremos de edad materna las mujeres menores de 17 años y mayores de 35 años, tienen mayor riesgo de presentar parto pretérmino. (RL G. , 2002) (Robinson, 2016)

1.6.1.6. Malformaciones uterinas

1.6.1.6.1. Congénitas: Las malformaciones congénitas del útero y del cuello suponen del 1 al 3 % de todos los casos de trabajo de parto pretérmino, la situación más importante es el útero tabicado y el útero bicorne. El útero en forma de T puede presentarse en mujeres expuestas in útero a dietilestilbestrol y es asociado con un mayor riesgo de amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino. En mujeres con malformaciones uterinas congénitas, la magnitud de riesgo depende de la anomalía específica, la corrección quirúrgica de la anomalía puede reducir el riesgo. (Laris, 2007) (Robinson, 2016)

1.6.1.6.2. Adquiridas: Las mujeres con fibromas pueden tener un ligero aumento del riesgo de pérdida del embarazo y parto prematuro. Un fibroma grande (es decir ≥ 5 a 6 cm) o múltiples fibromas parecen ser los factores de riesgo más importantes; una localización submucosa es el factor de riesgo predominante para la pérdida del embarazo. La miomectomía antes del embarazo puede estar indicada en mujeres con pérdida del embarazo o amenaza de parto pretérmino, se debe hacer todo lo posible por evitar la extirpación quirúrgica de los fibromas durante el embarazo debido al riesgo de morbilidad significativa (hemorragia). (Robinson, 2016)

1.6.1.7. Trastornos médicos crónicos: Pueden estar asociados con complicaciones maternas o fetales que requieran médicamente un parto pretérmino, así como un mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo. Incluyen las mujeres con hipertensión arterial, insuficiencia renal, diabetes mellitus tipo 1, algunas enfermedades autoinmunes, y la anemia no fisiológica. (Robinson, 2016)

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con factores maternos en relación con la subfertilidad y / o factores relacionados con los procedimientos. (Robinson, 2016)

1.6.1.9. Embarazo múltiple: constituye uno de los riesgos más altos de prematurez, casi el 50 % de los embarazos dobles y prácticamente todos los embarazos múltiples con más de dos fetos, terminan antes de completar las 37 semanas de gestación, siendo su duración promedio, más corta cuanto mayor es el número de fetos que crecen in útero en forma simultánea (36 semanas para los gemelares, 33 para los triples y 31 para los cuádruples). (RL G. , 2002)

El mecanismo para parto pretérmino espontáneo en gestaciones múltiples puede estar relacionado con las secuelas de un aumento de la distensión uterina. El embarazo múltiple produce mayores cantidades de estrógeno, progesterona y esteroides sexuales en comparación con los embarazos únicos. El aumento de la producción de esteroides puede ser un factor en la iniciación del trabajo de parto. Mayores niveles circulantes de relaxina asociado con la superovulación pueden causar insuficiencia cervical con el posterior parto pretérmino espontáneo. (Robinson, 2016)

1.6.1.10. Sangrado vaginal: es a menudo debido a la hemorragia decidual y se asocia con un mayor riesgo. En un amplio estudio los embarazos con sangrado durante el primer trimestre estaban en mayor riesgo de ruptura prematura de membranas (odds ratio [OR] 1,18; IC del 95%: 1,01 a 1,37), desprendimiento de la placenta (OR 1,48; IC del 95% 1,30 a 1,68), y preeclampsia severa (OR 1,25, IC del 95% 1,09 a 1,43). Las mujeres con sangrado vaginal persistente y hemorragia en el segundo trimestre del embarazo tienen un mayor riesgo de parto pretérmino que aquellos con un evento en el primer trimestre aislado. (Robinson, 2016)

1.6.1.11. Cuello corto: Para las mujeres con embarazos simples y sin antecedentes de parto pretérmino previo, se sugiere la detección de un cuello uterino corto (≤ 20 mm) con un único examen entre las 18 a 24 semanas de gestación. Para las mujeres con embarazos únicos y una historia previa de parto pretérmino que desarrollan un cuello uterino corto durante el embarazo, el cerclaje puede estar indicado. (Robinson, 2016)

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1.6.1.12.1. Bacteriuria asintomática: No está claro si la bacteriuria asintomática es un factor de riesgo independiente para parto pretérmino. En uno de los estudios más amplios, la Encuesta de Nacimiento Cardiff que de forma prospectiva estudió más de 25.000 nacimientos entre 1970 y 1979, muestra que la bacteriuria asintomática no se asoció con un aumento significativo en la tasa general de parto pretérmino (odds ratio [OR] CI 1,21, 95%: 0,96 -1,53) [ 67 ], o parto pretérmino espontáneo (OR 1,07; IC del 95%: 0,78 a 1,46), cuando se ajustaron los datos para los factores demográficos y sociales. (Robinson, 2016)

1.6.1.12.2. Enfermedad periodontal: es común en los adultos, dos revisiones sistemáticas han reportado una asociación entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo tales como parto pretérmino espontáneo, pero no aportó pruebas concluyentes de que las complicaciones del embarazo incluyendo parto pretérmino espontáneo son el resultado de la enfermedad periodontal. Las bacterias orales que se han asociado tanto con la enfermedad periodontal y el parto prematuro incluyen Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, denticola Treponema,

y Fusobacterium nucleatum. (Robinson, 2016)

Se han propuesto varias hipótesis para explicar la asociación entre la enfermedad periodontal y el parto pretérmino espontáneo. La enfermedad periodontal es un marcador de individuos que tienen una predisposición genética hacia una respuesta inflamatoria local o sistémica exagerada a un estímulo dado que conduce a dos eventos clínicos adversos separados: enfermedad periodontal y parto pretérmino espontáneo. (Robinson, 2016)

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1.6.1.12.3. Infección del tracto genital: Múltiples estudios han reportado una asociación entre el parto pretérmino y diversas infecciones del tracto genital, incluidos los estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis, la vaginosis bacteriana, Neisseria gonorrhoeae, la sífilis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma especies, y no encapsulado Haemophilus influenzae. Un

cultivo positivo se correlaciona con la presencia de la corioamnionitis histológica; Sin embargo, las relaciones causales para la mayoría de estas infecciones y parto pretérmino no han sido probadas y son motivo de controversia. (Robinson, 2016)

1.6.1.13. Comportamiento

1.6.1.13.1. Actividad profesional: Una relación entre la actividad física materna relacionada con el trabajo durante el embarazo y el parto pretérmino no se ha establecido claramente. Un meta-análisis de 21 estudios que incluyeron un total de 146,457 mujeres identificó como a la fatiga acumulada en el trabajo como el factor de riesgo de mayor puntaje (odds ratio 1,63; IC del 95%: 1,33 a 1,98). Similares resultados fueron reportados en un gran estudio de casos y controles que observaron que las mujeres empleadas presentan mayor riesgo de parto prematuro si trabajaban más de 42 horas / semana, más de 6 horas / día de pie, o tenían baja satisfacción en el trabajo. (Robinson, 2016)

Se ha encontrado asociación entre los trabajos que requieren esfuerzo físico, bipedestación prolongada, exigencias laborales cambiantes y turnos nocturnos. Es más importante el tipo de trabajo que el hecho de trabajar, la bipedestación prolongada, muchas horas de trabajo diarias y la fatiga física o mental. Probablemente es importante cuantificar todos los factores que participan en el esfuerzo relacionado con el trabajo, así como la capacidad de la madre para manejar el estrés y la fatiga. (Laris, 2007) (Robinson, 2016)

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lugar a un ligero aumento en el peso al nacer, no hay ninguna evidencia de que disminuye la incidencia de parto pretérmino, incluso en mujeres con un cuello uterino corto. (Robinson, 2016)

1.6.1.13.2. Ejercicio: En varios estudios de cohortes y ensayos aleatorizados, el ejercicio durante el embarazo no parece aumentar el riesgo. Es probable que exista un efecto de "ejercicio de forma saludable", las mujeres saludables y las de bajo riesgo de parto pretérmino son ideales para seguir ejercitándose durante el embarazo. (Robinson, 2016)

1.6.1.14. Coito: La relación sexual no es un factor de riesgo de parto pretérmino. (Robinson, 2016)

1.6.1.15. Consumo de sustancias tóxicas durante la gestación: aumenta el riesgo de parto pretérmino, pero es difícil separar el riesgo atribuible a la sustancia de otros factores de riesgo, que son comunes en estas pacientes. En un estudio, las mujeres con muestras de orina positivas para cocaína tenían un riesgo de cuatro veces mayor para desarrollar trabajo de parto pretérmino. La cocaína fue la sustancia más común identificada y se detectó en aproximadamente el 60 % de las mujeres con trabajo de parto pretérmino con las pruebas de toxicología positivas. El alcohol es una sustancia adicional asociada con un mayor riesgo. En las mujeres que utilizan múltiples medicamentos, el riesgo de parto prematuro se ha informado a un intervalo de entre 25 a 63%. (Robinson, 2016).

1.6.1.16. Fumar: Las mujeres fumadoras tienen 20 a 30 % más probabilidad de tener un parto pretérmino, fumar cigarrillos tiene una relación dependiente de la dosis. Este efecto puede ser explicado por el aumento de las tasas de complicaciones relacionadas con el tabaquismo en el embarazo, tales como desprendimiento de la placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas, y retraso del crecimiento intrauterino. (RL G. , 2002) (Robinson, 2016)

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prevención de parto pretérmino. En las mujeres de Gambia, los embarazos concebidos durante la época de lluvias cuando la comida escaseaba eran significativamente más cortos que los concebidos cuando el alimento era más abundante. Las observaciones de más corta duración de la gestación con la exposición temprana del embarazo a la hambruna holandesa también apoyan esta hipótesis. Por lo tanto, los acontecimientos de la dieta en todo el momento de la concepción pueden ser importantes para la prevención de algunos casos de parto prematuro. (Robinson, 2016)

Se han asociado la carencia de determinados micronutrientes en las gestantes con la prematuridad, con una dieta deficiente en: hierro, ácido fólico, zinc y vitamina A. La mayoría de los estudios muestran que los suplementos vitamínicos durante el embarazo no reduce el riesgo, aunque tienen otros beneficios. Puede haber beneficios potenciales de la administración de suplementos de micronutrientes en subpoblaciones específicas de mujeres embarazadas, como los que están desnutridos o con infección por VIH. (Robinson, 2016) (Laris, 2007)

1.6.1.18. Peso: La ganancia de peso escasa como la excesiva y el bajo índice de masa corporal (menos de 19.8 kg/m2) aumentan el riesgo de parto pretérmino, las mujeres embarazadas obesas tienen un mayor riesgo de parto prematuro iatrogénico por complicaciones médicas y también parece aumentar el riesgo de ruptura prematura de membranas. (RL G. , 2002) (Robinson, 2016)

Aunque algunas evidencias sugieren que la pérdida de peso en mujeres obesas antes del embarazo y adecuada ganancia de peso durante el embarazo puede reducir el riesgo, la evidencia no es definitiva. En una revisión sistemática de los ensayos aleatorios de los efectos de las intervenciones dietéticas y de estilo de vida en el embarazo sobre el peso materno y los resultados obstétricos, el parto pretérmino no fue estadísticamente reducido (riesgo relativo: 0,78; IC del 95%: 0,60 a 1,02, 13 ensayos, 2652 mujeres). (Robinson, 2016)

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1.6.1.19. Altura: Las mujeres con menor estatura parecen estar en mayor riesgo de parto pretérmino y las mujeres más altas parecen tener disminución de riesgo. (Robinson, 2016)

1.6.1.20. Tensión: La mayoría de las mujeres informan que experimentaron al menos un evento estresante en su vida en el año antes del parto, una asociación biológica entre el estrés (incluyendo trastorno de estrés postraumático) y parto pretérmino. Existen pruebas de que el estrés materno y fetal activa las células en la placenta, decidua y las membranas fetales para producir la hormona liberadora de corticotropina, la misma que puede aumentar la producción de prostaglandinas de forma local y dar inicio a las contracciones. Sin embargo, los estudios no han demostrado consistentemente una relación entre el estrés materno, la concentración de hormona liberadora de corticotropina y parto prematuro. (Robinson, 2016)

1.6.1.21. Controles prenatales: La falta de atención prenatal ha sido identificada de forma consistente como un factor de riesgo de parto prematuro, pero no está tan claro si esta asociación es causal o un marcador de otros factores que contribuyen al parto pretérmino. (Robinson, 2016)

1.6.1.22. Contracciones uterinas: las contracciones irregulares leves son un hallazgo normal en todas las etapas del embarazo, aumentando así el reto de distinguir el verdadero trabajo de parto (contracciones que resultan en cambios cervicales) del falso trabajo de parto (contracciones que no dan lugar a cambios cervicales. (Robinson, 2016)

El tratamiento tocolítico en un episodio agudo de trabajo de parto pretérmino idiopático a menudo suprime temporalmente las contracciones, pero no elimina el estímulo subyacente que lo inició. Es poco probable que el efecto de los tocolíticos prolongue el embarazo por semanas o meses, sin embargo, a menudo se puede retrasar durante al menos 48 horas para que los glucocorticoides administrados a la madre pueden alcanzar su máximo efecto. (Robinson, 2016)

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1.6.1.24. Situación social desfavorecida: puede suponer factores estresantes crónicos que unidos a factores psicológicos adversos pueden provocar respuestas hormonales y comportamientos poco saludables, así como un mal cuidado del embarazo lo que facilitaría un parto pretérmino. (Laris, 2007)

1.6.1.25. Bajo nivel cultural así como también el bajo nivel socioeconómico son factores de riesgo, aunque éstos son dependientes el uno del otro. (RL G. , 2002)

1.6.1.26. Condición ambiental: Niveles excesivos de dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y monóxido de carbono en el ambiente se han asociado con la prematuridad. (Laris, 2007)

1.6.2. Factores Fetales

El sexo masculino, ciertas anomalías congénitas y el retraso del crecimiento intrauterino son factores de riesgo para un parto pretérmino espontáneo. Las anomalías congénitas pueden conducir a polihidramnios, lo que aumenta el riesgo de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas. (Robinson, 2016)

1.6.3. Factores Paternos

No hay factores de riesgo paternos para el desarrollo de parto pretérmino, no parece verse afectado por la historia del padre ni de los miembros de la familia paterna. (Robinson, 2016)

1.7. Fisiopatología

La fisiopatología no está bien establecida el trabajo de parto pretérmino tiene una causa multifactorial, y es el final del camino de una serie de alteraciones fetales o maternas, generando así una serie de eventos fisiopatológicos que llevan a un aumento de citoquinas proinflamatorias principalmente en el líquido amniótico. Debido a que el sistema endocrino y el sistema inmune se regulan mutuamente, parece ser que la hormona liberadora de corticotropina es un mecanismo de regulación de liberación de citoquinas y viceversa. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

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requeridos antes del parto a término y parto pretérmino aunque están poco caracterizados en seres humanos ya que el proceso no se puede investigar directamente. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

Los cambios incluyen la preparación del miometrio para la contractilidad coordinada del trabajo de parto, estimulación de la producción decidual de agentes embólicos y maduración cervicouterina por el proceso de modificación de la sustancia fundamental y colagenolisis. En el miometrio el gen de la conexina 43 y otros productos genéticos se activa para impulsar la formación de enlaces de compuerta entre las membranas celulares de miles de millones de células musculares lisas en el miometrio, estos son indispensables para permitir la contractilidad coordinada del trabajo de parto. Entre los mecanismos patógenos que explican la ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto pretérmino son: el estrés fetal y materno, las infecciones ascendentes en vías genitales y la hemorragia decidual. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

Después de la injuria tisular se produce una serie de citoquinas que van a mediar toda la reacción inflamatoria. Dentro de las más importantes podemos mencionar la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) que actúan como elementos de respuesta no específicos estimulando la producción de prostaglandinas, incluyendo en este grupo las quimioquinas o citoquinas quimioatrayentes como la IL8 y la proteína inflamatoria de macrófagos 1 alfa (MIP1a), las cuales actúan para establecer la activación celular inmunológica. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

Con este proceso ya iniciado, se producen citoquinas inmunomoduladoras como la IL6, IL11, oncostatin M y el factor inhibidor de la leucemia, que pueden acelerar la maduración de células T y B, median la respuesta de fase aguda, y aumentan la producción de prostaglandinas y quimioquinas. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

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encargada de la inhibición de los promotores de las citoquinas proinflamatorias; mientras el factor de crecimiento transformador beta está relacionado con el restablecimiento normal de la arquitectura tisular. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

1.7.1. Citoquinas inflamatorias

El punto crítico en la asociación entre la reacción inflamatoria y el trabajo de parto pretérmino es en la producción de metabolitos de ácido araquidónico en respuesta a las citoquinas, debido a que se produce prostaglandina E2 que es un potente uterotónico y que puede terminar en la producción de los cambios necesarios para el parto prematuro. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

Las citoquinas inflamatorias aumentan también la expresión de proteasas, que degradan la matriz colágena (colagenasas) y estimulan la producción de IL- 8 en amnios, corion, decidua y cuello uterino, con reclutamiento de polimorfonucleares y liberación de elastasas; produciendo cambios en el cuello, separación del corion de la decidua y ruptura prematura de membranas. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

El estrés en la gestante y el feto libera hormonas suprarrenales e hipotalámicas, que intensifican la liberación de la hormona liberadora de corticotropina de placenta, decidua, amnios y corion. Múltiples estudios han encontrado una relación de esta elevación y la producción de prostaglandinas, actuando como efector paracrino. Igualmente, se ha visto una correlación entre la producción de IL1 y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

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de tiempo, origina el trabajo de parto pretérmino. (Iragorri, Guía de manejo de trabajo de parto pretérmino, s.f.)

1.8. Diagnóstico

1.8.1. Evaluación Clínica

Para realizar el diagnóstico de amenaza de parto prematuro es preciso constatar la aparición entre las semanas 20ª y 37ª de gestación, e independientemente de la integridad o no de las membranas de los siguientes criterios:

1.8.1.1. Contracciones uterinas

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto pretérmino en todas las mujeres que señalen síntomas indicativos de hiperactividad uterina (al menos 4 en 20 minutos, o 8 en 60 minutos) antes de la semana 37 de gestación, a veces manifestados como sensación de presión en hipogastrio, aumento del flujo vaginal, dolor lumbar o sensación de disconfort similar a la dismenorrea. (Manzanares, 2009)

Las contracciones irregulares leves son un hallazgo normal en todas las etapas del embarazo, aumentando así el reto de distinguir el verdadero trabajo de parto (contracciones que resultan en cambios cervicales) del falso trabajo de parto (contracciones que no resultan en cambio cervical, es decir, las contracciones de Braxton Hicks). (Lockwood, 2016)

1.8.1.2. Modificación cervical

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El diagnóstico y la predicción exacta son difíciles, por lo que se han realizado varias investigaciones principalmente en la longitud cervical y marcadores bioquímicos eficaces para mejorar los resultados y lograr un tratamiento temprano.

1.8.2. Evaluación ecográfica del cérvix: Cervicometría

La exploración ecográfica transvaginal del cérvix permite una valoración más completa del cuello uterino ya que valora también la porción interna del canal cuando el orificio externo está cerrado. La técnica consiste en realizar una ecografía transvaginal (aunque también puede realizarse transperineal o translabial) con una magnificación suficiente para ver en toda su longitud el canal cervical y el orificio cervical interno. (Manzanares, 2009)

El cérvix uterino normal tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3.5 cm, y su longitud va disminuyendo ligeramente durante la gestación normal, algo más en gestaciones múltiples que en aquellas con feto único. (Manzanares, 2009) La modificación cervical en una paciente sintomática comienza con un borramiento desde el orificio cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical < 25 mm se asocia con un riesgo relativo de parto prematuro de 4,8. El mayor valor predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor valor predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm. (Manzanares, 2009)

Palacio considera que en mujeres embarazadas con menos de 32 semanas, la medida de corte debe ser de 25 mm; y con más de ese tiempo, de 15. La cervicometría transvaginal es recomendada entre las 20 a 34 semanas de gestación en pacientes con alto riesgo (Recomendación C) y sigue siendo el mejor predictor de parto pretérmino. (Méndez, 2012)

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En un estudio de 216 gestantes con síntomas de trabajo de parto pretérmino, entre las 26 y 36 semanas sin ruptura prematura de membranas y modificaciones inferiores a 3 cm, se halló lo siguiente: De 43 ecografías de grávidas con cérvix menor de 15 mm, el resultado fue que 37 % de ellas tuvieron parto pretérmino en menos de 7 días de efectuada la prueba. De 173 ecografías de embarazadas con cérvix mayor de 15 mm, solo en una del total se presentó parto pretérmino antes de 7 días de efectuadas. (Méndez, 2012)

Cuando la longitud cervical es mayor la probabilidad de amenaza de parto pretérmino es muy baja independientemente de la frecuencia de las contracciones (evidencia C). La implementación de esta estrategia en los servicios ha demostrado además una disminución sustancial de la estancia hospitalaria. (Manzanares, 2009)

1.8.3. Marcador bioquímico:

Fibronectina

La Fibronectina es una proteína extracelular que se encuentra en las membranas, decidua y líquido amniótico, con una función adhesiva entre el feto en desarrollo y la superficie interna del útero (interfase coriodecidual). Tras la implantación del saco gestacional aparece fibronectina en las secreciones cervicovaginales lo que puede encontrarse normalmente en ellas antes de la semana 20ª - 22ª y al final del embarazo cuando se acerca el momento del parto. (Manzanares, 2009)

Sin embargo su presencia entre las semanas 24ª y 34ª es poco frecuente, y puede indicar separación de las membranas fetales de la decidua debido a infección subclínica o inflamación, desprendimiento o contracciones uterinas, por lo que la fibronectina es la base para su uso como un marcador para predecir parto pretérmino espontáneo. (Lockwood, 2016)

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fibronectina se lleva a cabo para reconocer a las mujeres con trabajo de parto pretérmino verdadero de aquellas con trabajo parto pretérmino falso. (Lockwood, 2016)

Este test puede ser cuantitativo (24 a 48 horas) o cualitativo (10min) medido en líquido amniótico o sangre materna aprobado por la Federal Drug Administration FDA. La determinación no tiene valor en mujeres con ruptura de membranas, que hayan tenido relaciones sexuales o hayan sido exploradas vaginalmente (tacto o espéculo) o ecográficamente en las últimas 24 horas. (Manzanares, 2009)

La presencia de fibronectina fetal en las secreciones cérvicovaginales entre la semana 24ª y 34ª es un predictor de parto pretérmino y triplica su incidencia. Tiene mejor capacidad diagnóstica que la exploración clínica en mujeres que presentan contracciones uterinas, aunque su valor predictivo positivo es bajo (14, 4 %). Su principal utilidad clínica es su alto valor predictivo negativo para un parto pretérmino en los siguientes 7 a 14 días (menor del 1 %), y su capacidad de disminuir el número de ingresos por amenaza de parto pretérmino, la estancia media por esta patología y la aplicación de tratamientos tocolíticos innecesarios (Evidencia B). (Manzanares, 2009)

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Conclusiones parciales del Capítulo I

En este capítulo se abordaron aspectos teóricos relacionados con el problema científico y el objeto de la investigación, los que pueden resumirse de la siguiente manera:

En este proyecto investigativo se define como:

Amenaza de Parto Pretérmino: aparición de contracciones uterinas regulares, con un intervalo menor de 10 minutos, en una gestante con 37 semanas o menos de amenorrea, debe existir presión de la presentación fetal en el segmento uterino inferior e inicio de modificaciones en el cérvix uterino, puede haber borramiento del cérvix de igual o menor a 50% y una dilatación igual o menor a 3 cm.

Trabajo de Parto Pretérmino: contracciones dolorosas palpables, que duran más de 30 segundos y ocurren 4 veces cada 30 minutos y producen las modificaciones cervicales en la posición, consistencia, longitud y/o dilatación del cérvix, que consisten en borramiento del cérvix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más, o también se considera una dilatación de 2 cm con más del 80% de borramiento.

Parto Pretérmino: nacimiento antes de las 37 semanas de gestación completas o 259 días de gestación o con un peso igual o mayor a 500 gramos y que respira o manifiesta signos de vida.

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 Provocando la prematuridad se encuentra un amplio conjunto de factores estrechamente relacionados entre ellos; y cada vez se tiende más a una explicación multicausal. La identificación de factores de riesgo modificables y no modificables incluso en la etapa preconcepcional o temprano en el embarazo dará lugar a intervenciones que ayudan a prevenir esta complicación.

 Dentro de los métodos de diagnósticos se incluyen: la exploración ecográfica transvaginal del cérvix que permite una valoración más completa ya que valora también la porción interna del canal cuando el orificio externo está cerrado, por tanto un canal cervical menor de 25 mm en presencia de contracciones uterinas con las características anteriormente expuestas, establece el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

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CAPÍTULO II

MARCO METODOLÓGICO - CARACTERIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO Y CONSTATACIÓN EMPÍRICA DEL PROBLEMA

2.1. Caracterización del sector de la investigación:

Hospital IESS de Ambato

2.1.1. Ubicación geográfica:

El Hospital se encuentra en la ciudad de Ambato parroquia urbana Atocha – Ficoa en la Avenida Rodrigo Pachano 1076 y Edmundo Martínez junto al puente Juan León Mera a pocos metros del Instituto Educativo Rumiñahui, cuenta con vías de primer orden para su acceso, con un área de construcción de 40000 m2 distribuido en 8 pisos.(Anexo 2) (Granda, 2014)

2.1.2. Reseña histórica:

Es un hospital de segundo nivel de atención en la actualidad, que brinda atención de salud a la zona central del país, en su inicio atendió por muchos años en una edificación de estructura rústica, muy pequeña ubicada en el centro de la ciudad en la calle Cuenca y Montalvo, y desde su inauguración en el año 1938, en el terremoto de Ambato que se produjo el 5 de agosto de 1949 presto atención a los pacientes no afiliados. (Granda, 2014)

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traslado a un nuevo edificio, localizado en el Sector de Atocha, de construcción vertical. (Granda, 2014)

Hasta el año 1996 era utilizado únicamente solo la planta baja para el servicio de Consulta Externa, en 1999 se ocupa el tercer piso para el servicio de hospitalización, en el año 2005 se incorpora el cuarto piso para las especialidades clínico quirúrgicas, en el 2006 se crea la unidad de Cuidados Intensivos. El 23 de agosto del año 2011 es creado el servicio de Diálisis, paso fundamental, ya que hasta ese momento los pacientes que requerían de este tipo de tratamiento eran remitidos a clínicas de convenio o a otras ciudades. Actualmente se encuentran en funcionamiento los 7 pisos con una ocupación del 88 al 90% de la estructura, cuenta con un número de 211 camas. (Granda, 2014)

2.1.3. Servicio de Ginecología y Obstetricia:

El Servicio de Ginecología y Obstetricia cuenta con 9 médicos especialistas, 7 médicos residentes y personal de enfermería, quienes se encuentran a cargo del Servicio y de Centro Obstétrico.

2.2. Procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación 2.2.1. Modalidad de la investigación

La modalidad que se utilizó en esta investigación fue Cuali - Cuantitativa.

Cualitativa: ya que busca la comprensión y la descripción de los factores de riesgo desencadenantes de trabajo de parto pretérmino en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato.

Cuantitativa: porque se recoge y analiza datos medibles numéricamente sobre variables.

2.2.2. Tipo de diseño de investigación:

(48)

Diseño transversal: se recolectan datos, se describen variables y se las relacionan con los factores de riesgo desencadenantes de trabajo de parto pretérmino en mujeres embarazadas atendidas en el Hospital IESS de Ambato.

Investigación-acción: se ofrece una propuesta para el cambio de la situación existente.

2.2.3. Métodos de Investigación:

Analítico-Sintético: permite tener la máxima comprensión del problema presentado y con ello poder generar una explicación con fundamentos científicos. Separándolas de un todo en partes para estudiarlas en forma individual (análisis), y generando la reunión racional de estos elementos dispersos para estudiarlos en su totalidad (síntesis).

Inductivo-Deductivo: porque se investiga sobre la presencia de trabajo de parto prematuro y se analizan los factores de riesgo desencadenantes de este padecimiento, permitiendo cumplir los objetivos y verificar las variables planteadas.

Histórico-Lógico: este método permitió relacionar los antecedentes sobre el trabajo de parto pretérmino y sus factores de riesgo desencadenantes de guías ya existentes a nivel mundial y con evidencia científica.

2.2.4. Técnicas de la investigación

Entrevista: Se realizó una entrevista al equipo de ginecólogos del Hospital IESS de Ambato para familiarizarnos con la perspectiva que se tiene en conjunto sobre el tema a investigar.

Análisis documental: Utilizado en el análisis de historias clínicas, con la obtención de datos sobre los factores de riesgo que desencadenaron el trabajo de parto pretérmino en esas pacientes.

2.2.5. Instrumentos de la investigación

(49)

con el fin de que sus respuestas nos puedan ofrecer toda la información que se precisa. (Anexo 3)

2.2.6. Universo y muestra 2.2.6.1 Universo.

El universo de estudio estuvo conformado por 72 pacientes que acudieron al Hospital IESS de Ambato las que fueron hospitalizadas con el diagnóstico de trabajo de Parto Prematuro en el período de tiempo comprendido de Julio a Diciembre del año 2015.

2.2.6.2 Muestra

Se trabajó con el cien por ciento de las pacientes que fueron hospitalizadas con el diagnóstico de trabajo de Parto Prematuro en el Hospital IESS de Ambato en el período de tiempo establecido.

2.2.7. Plan de Recolección de datos.

La información fue recopilada de las historias clínicas de las pacientes que fueron hospitalizadas con el diagnóstico de trabajo de Parto Prematuro mediante la aplicación de una ficha de recolección de datos. La información se almacenó en una base de datos de Excel 2013 para posteriormente ser procesada, los resultados obtenidos fueron expresados en cuadros y gráficos estadísticos.

Criterios de inclusión:

 Pacientes que tengan un período de igual o más de 20 semanas y menos de 37 semanas de gestación.

Referencias

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