Protocolo previo al inicio de técnicas de reproducción asistida
José Ignacio Madero C. Patricio Neira M.O.; Pilar Gaitán M.O. MsC.; Eduardo Sanz BSc; Luz Mabel Avila MsC; Magaly Escobar MsC; Jesús Alberto M.O
RESUMEN
La adecuada selección y estudio de las parejas que ingresan a los Programas de Reproducción Asistida garantiza los resultados en cuanto a tasas de cm barazo y bebes en casa. La preparación de estas parejas consta en la mujer de un estudio cuidadoso de la función endocrina como es el conoce•· la reserva ovárica, el descartar patología utcro-tuhárica como el hidrosalpinx, la endometriosis, alteraciones del canal cndocervical o de la cavidad endometrial. En el varón la presencia de alteraciones de los parámetros seminales pueden conducir desde una falla en la fe•·tilización hasta infección en los sistemas de cultivos, y su cuidadosa evaluación optimiza los resultados. Siguiendo este protocolo estricto hem os lo grado incrementar de manera importante nuestras tasas de gestación en un 13 % (de 21 % en 1995 y 1996 a 34% en 1997) por ciclo, lo que nos motiva a presentarlo.
PALABRAS CLAVES: Fertilización in vitJ·o, técnicas de reproducción asistida, transferencia de embriones, endometriosis, infertilidad masculina, amílisis de semen, pruebas funcionales espermáticas.
SUMMARY
The strict criteria for the selection and study of thc couples that ingress to the Reproductive Assistcd Programs guarantees the results
:.n pregna ncy rates and baby at home. l;he preparation ofthcsc couples, in women consist on a carefully study ofthe endocrine function like k.<1owi ng the ovarian reserve, letting out uterine and tu bufe patholngics like the hydrosalpinx, endometriosis, alterations of the cervical ;.'hanncl or endouterin e cavity. In the male the presence of any alteration of the seminal can conduce to fertilization failurc ínfcction of thc culture system, anda careful cvaluation optimized the results. Following these strict protocol in thcsc couples, we improve irr an important manner our prcgnancy rate in 13 % (21% in 1995 ancl 1996 to 34% in 1997) per cycle.
KEY WORDS: Assistcd rcproductivc techniques, infcrtility work-up, endometriosis, embryo transfcr techniques, maJe infertility, semen analysis, spcnn functional test, in vitro fertilization .
lntrod ucción
La eva luació n adecuada ele las parejas con problemas ele fert ilid ad sig ue siendo la c lave para e l éx ito del tratamie nto. Se inici a con una detallada Hi sto ria Clínica dond e la edad de la pareja y la duración ele la infe rtilidad so n dos punto s fundamentales para la toma ele dec ision es en cuanto a es tudios diagnósticos, que in c lu ye n una se rie ele determinaci ones ho rm o nal es, test dinámi cos y estu di os es pe c ífi cos que condu c irán al inic io de una terapéu -tica definiti va que , e n lo pos ible , ofrezca a la parej a in fértil un as pos ibilidade s de éxito cerca nos a la media mundia l (l ).
Materiales y métodos
Desde e l aí'io 1996 nuestro eq uipo diseñó un protocolo de es tudio y manejo de las pareja s que in g resan a cual-quier proc edimiento de re produc c ión asi s tida co n base e n
Directo r C iemífico. MED IF ERT IL Pro g rama de Medicina Reproduc ti va.
el anúlisis de la literatura mundial utili zando la metodo-logía de la evidencia co mprobada.
El objetivo de esta publicación es mostrar el protoco-lo que se implementó en nuestro centro con el propó sito ele in c rementar las tasas de gestac ió n. Analizamos los re s ultado s de 677 ciclos e n los cuale s se utili zaron técnicas de reproducción as is tida durante el período co mprendido entre enero de 1995 y diciembre de 1997 y
que fueron c lasificado s e n dos g rupos.
1.387 pacientes so metid as a fertilización in vitro durante e l pe ríodo co mprendido entre enero de 1995 a diciembre de 1996 a la s c ual es no se les aplicó e l protoco lo . 2.290 pacientes a quienes se le s aplicó e l protocolo durante el año de 1997 . Nuestro protocolo consiste en una adecuada valoración y preparación de la pareja siendo estudiados así:
Evaluación de la mujer
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casos se presenta por una disminución del pool de folículo s ováricos, disminución de los niveles de inhibina y eleva-ción de los niveles de la hormona estimulante de los folículos (FSH), con la consecuente elevación de lo s niveles basales de estradiol (3,4). Esto produce la apari-ción de picos prematuros de hormona luteinizante (LH) y ovulación, o en otros casos a luteinización temprana. Es aquí cuando se observa una tasa de crecimiento folicular acelerado que lleva a un acortamiento de la fase folicular y del ciclo men strual. Los ovarios de estas mujeres con una reserva disminuida tienen pocos folículos y estos están en un medio hipóxico, con pocas cé lulas de la granulosa , y una función disminuida en cuanto a producción de esteroides y glucoproteínas , presentan di s minu -ción de la mitosi s y aumento de la apoptosis (5-7). De otro lado se encuentra una disminución de la calidad ovocitaria con aumento de la s anormalidades genéticas en sus embriones, independientemente de lo s niveles de FSH lo que se refleja en un mayor número de fallos en la implantación y un aumento en la tasa de abortos (8-1 0). Tan importante en la edad como la evaluación de la reserva funcional ovárica, que se hace determinando los niveles basa les de FSH en la fase folicular temprana, dias 2-5 del c iclo , lo que permite determinar las dosis de inicio de los medicamentos y tratar de predecir la res-puesta al mi smo. Está demos trado que nive les de FSH mayores de 15 mUI/ml están asociados con una mala respuesta a la estimulación ovárica ( 11 , 12) y una tasa muy baja de gestación ( 13) . En a lgunas mujeres mayore s, la maduración folicular es más rápida. presentando una di sminución de lo s niveles de FSH en el día 3-4; en estos casos se debe correlacionar con lo s niveles basales de estradiol, los cuales no deben ser mayores de 50 pgr/ m L y nos ayudan a identificar aquellas pacientes que a pesar de tener nive le s normales ele FSH responden mal a la estimulación ovárica (13). Además ele la pobre respuesta a la inducc ión ele la QVtllación , está demostrado que los niveles elevados de FSH están asociados, aún en mujeres menores de 40 años a un a tasa ma yo_r ele anormal id acles cromosómicas (8), lo que hace a al FSH un marcador e n el proceso ovárico ele pérdida ele la reserva ovocitaria asociado a una tasa de embarazos muy baja .
Cuando existe la sospecha ele una falla ovárica oculta y la paciente refiere el antecedente de lesiones como endometriomas o cirugía ovárica es conve ni e nte realizar el test de clomifeno (14, 1 5) el cual consiste en la administración de J 00 mg di arios de citrato de clomifeno del quinto al noveno día del ciclo menstrual. midiendo previamente los ni ve les basa le s ele FSH y en el día ll del ciclo. Cuando se s uman e stos valores y se encuentran elevados ( mayo res ele 26 mUllml ) se confirma la falla ovárica; se puede correlacionar también con los niveles el e estradiol basa l y en día 11 los que al s um arlo s son más bajos que lo s ele las pacientes normales. Una posible ex plicación de la respues ta de la FSH al clomifeno podría se r el bajo ni ve l de inhibina secretado por los folículos ováricos que ya tienen una a lteración funcional.
Cuando la determinación ele los niv e le s ba sale s de LH (día 3) es menor ele 3 mUl/mL estú asociada a una mala respue s ta a la inducc ión de ovulación, y si el cociente FSH/LH es mayor ele 3. se relaciona con un
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a umento de ca ncelaci o ne s de ciclos ele Fec undac ió n In Vitro (FIV) ( 16) .
Otro test dinámico como el del Acetato de Leuprolide ( 17) o el EFORT ( 18 ) no aportan más que la determina-ción de los niveles basa les de FSH y Estracliol.
De otro lado debemos considerar que la presencia ele alteraciones uterinas, tubúricas, así como las produ cid as por la endometriosi s, suman un 45 % de las parejas que ingresa n a los programa s ele reproducc ión asistida (l ), por lo que debemos comprobar su normalidad en primera instancia, con la ecografía transvaginal, la c ual identi -fica alteraciones uterinas co mo malfo rmaciones , pólipos. leiomioma s, aclenomiosis , o patología tuh árica como el hidrosa lpinx , además valoramos el tam a ño de lo s ova-rios, la presencia de folículo s antrales en fase folicular temprana y su medición. lo que nos ay uda a predec ir la re spue sta a la inducción ele ov ulación ( 19). Con la apar i-ción del Doppler color es po sible estudiar el ovario e n s us fases ele reclutamiento , selección, dominancia y ov ul a-c ión, permiti é ndonos a-co noa-cer s u estado fi s iológia-co , as í como las patologías que se pre senten (20).
La Histerosalpingografía es de gran utilidad para evaluar la presencia ele le siones dentro de la cav idad uterina , que impiden la implantación luego ele la tran sfe-rencia embrionaria, así como el estado de la s trompas ele Falopio . Es important e descartar la pr ese n c i a de hiclro sa lpin x y diferenci arl o de im áge nes norm ales por sobredi sten sión .
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presencia de una mayor concentración de macrófagos peritoneales. lo que aumenta el riesgo de fa goc itosis de espermas (25); por último una alteración de la auto-inmunidad (26) y una deficiente auto-inmunidad celular puede jugar un papel importante en la infertilidad asociada a la endometriosis (27).
Otras pruebas que deben tenerse en cuenta en la evaluación femenina antes de iniciar una fecundación in vitro so n:
Capacidad funcional del cérvix uterino: la ecografía transvaginal , la histerosonografía y la hi sterosalpin-gografía son de gran ayuda para valorar el tamaño y características del canal endocervical. Aun tiene validez la prueba postcoital, pues ayuda a discriminar de una manera general problemas a este nivel; se debe realizar en etapa preo vulatoria y para ello es mejor guiarse por la ecografía seriada tran svaginal; un resultado negativo nos orienta haci a una infección genital en uno o ambo s miembros de la pareja, a la presencia de anticuerpos antiespermatozoides, problemas en el semen que deben reflejarse en el espermograma, odeficiente secreción de moco cervical, como resultado de lesiones locales , la exi stencia de hipoestrogenismo o infecciones. Está de-mostrado que los microorgani smos a nivel cervical pue-den afectar negativamente el resultado de la fecundación in vitro por propagación de la infección al momento de la tran sferencia embrionaria (21).
Anticuerpos Anti-chlamydia: siempre que se en-cuentre un daño tubárico debe de sca rtarse la presencia de
secuelas de infección por C. trachomati s, además su
presencia altera la implantación y aumenta la tasa de abortos debido a una posible infección endometrial cró-nica o a efectos permanentes por la misma, por mecani s-mo s autoinmunes; también produce ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacimiento y muerte intrauterina. Un cultivo cervical negativo no descarta este tipo de infección , debiendo recurrirse a técnicas de diagnóstico más precisas como la reacc ión en cadena ele la polimerasa (PCR). El tratamiento a la pareja debe realizarse con Azitromicina un gramo oral, dosi s única que reemplaza el tradicional de Doxiciclina por siete días, y como régimen alternativo está la Eritromicina Base 500 mgrs. cuatro veces al día durante cinco días o la Ofloxacina 200 mgrs. dos veces al día por siete días (28).
Ensayo de transferencia (Dummy o Mock): de vital importancia en todas las pacientes que van a ingresar a cualquier procedimiento de reproducción asistida, pues no s permite conocer pre viamente el canal endocervical, saber si hay estrecheces o dificultades para tenerlas en cuenta el día de la transferencia; se esquematiza en la hoja de seguimiento folicular y en la historia clínica la s características del cérvix. el tamaño uterino . la profundi-dad del cérvix, para decidir con anterioriprofundi-dad el tipo y marca de catéter a utili zar par a la transferencia embrionaria: con cami sa, con guía metálica , blando , etc. (29-31). Se ha demostrado que la adecuada selecc ión de los catéteres mejora las tasas de embarazos. (32-33).
Evaluación del varón
La frecuencia de las alteraciones mas culinas llega al 23 % dentro de las parej as que ll egan a reproducción
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as istida ( 1) y su evaluación y estudio es tan importante como el de la mujer, siendo quizás el más fácil de iniciar mediante el espermograma básico, el cual debe solicitarse en la primera consulta ; en caso de ser anormal se repetirá para confirmar el diagnós tico y será el punto de partida para una serie de estudio s como son: Morfología esper-mática de acuerdo con los criterios estrictos de Kruger (34): es importante utili zarla pues está demostrado que la tasa de fertilización se encuentra disminuida en las
muestras con morfología anormal: en el grupo de O a 4%
ele formas normales la tasa de fertilización es del 7,6% comparada con el 63% en el grupo con morfología
normal entre el S y el 14% (34). Lo anterior se confirmó
en otro estudio (35) donde se halló que la tasa de fertili-zac ión con morfología normal mayor del 14% era mayor del 80%. Esto mi smo ha sido demostrado por numerosos autores y confirmado en una exten sa revisión por Coetzee (36) donde se concluye que la morfología espermática es el parámetro de mayor importancia en el análisis básico de semen y punto de partida en la elección del tipo ele procedimiento a realizar.
Tinción para células blancas: la presencia de leuco-citospermia y piospermia son indicativas de procesos inflamatorios a nivel de las glándulas accesorias principal-mente y se acompañan de bacteriospermia. Siempre se debe realizar un espermocultivo para confirmar el tipo de germen y poder iniciar una terapéutica dirigida a la infección. Con esto garantizamos que no se produzcan ni contaminaciones de los cultivos embrionarios ni el efecto deletéreo de metabolitos tóxicos bacterianos sobre los espermas y no aparezcan los radicales oxígeno reactivos (ROS) generados por la presenci a ele. células blancas, principalmente neutrófilos . Los ROS son producidos en niveles bajos o fisiológicos ; moléculas com o el Peróxido de Hidrógeno son muy importantes en el proceso de capacitación de los espermatozoides, pero cuando se producen en grandes cantidades (37), los ROS alteran la función espermática por daño peroxidativo en la membrana plasmática del esperma-tozoide, generando una ruptura de las cadenas de DNA. Este daño se produce por existir una limitada producción de las enzima s antioxidantes c itoplasmátic as (superóxido di smutasa, catalasa, glutatión peroxidasa) en el espermato-zoide y de otro lado, un au mento ele los substratos para el daño oxidativo (ácidos grasos no saturados y DNA). Como consecuencia. la generación de ROS por el lavado del eyaculado ha demostrado tener una correlación negativa con las tasas de fertilización in vivo e in vitro (38). De otro lado la presencia de bacterias en el eyaculado se asocia a una disminución en su capacidad fertilizante y está relacionado directamente con una di sminución en el número y movili-dad de los espermatozoides, asi como un aumento impor-tante de las formas anormales (39-40) ya sea por efecto de sustancias metabólicas tóxicas o algún tipo de efe::to directo de las bacteri as sobre los espermas, pues se han podido observar pegadas a la superficie de los espermatozoides ( 41 ). Existe al parecer, una correlación directa en el eyaculado entre la presencia de células blancas y bacterias, pero no de células redondas y bacterias (40).
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con la membrana vitelina del ovocito. Sus resultados se correlacionan muy bien con los resultados del FIV y el embarazo espontáneo pero tiene inconvenientes: su difi-cultad técnica, el tiempo que requiere, y la estandariza-ción. De todos modos es una prueba de gran sensibilidad para la medición de la función espermática y la capaci-dad luego de realizada la reacción acrosómica de iniciar la función esperma-ovocito (37).
Prueba de la hemizona (HZA): en Jos pacientes que
presentan teratozoospermia la unión a la zona pelúcida y posterior fertilización se encuentra alterada ( 42); cuando se comparó con la población normal en FIV , en los teratozoospérmicos se observó una unión a un nivel diferente, así como una disminución en los resultados en la prueba (36 ± 7 vs 10 ± 3). Lo anterior ha sido confirmado (43) al aumentar en los pacientes con teratozoospermia severa el número de espermatozoides inseminados por ovocito , de 50.000 a 500.000 por mi. dando como resultado un incremento en la tasa de fertilización (44). Existe una excelente correlación en-tre la prueba de la hemizona y los resultados del FIV concluyéndose que los resultados expresados como el índice de hemizona y la relación de los espermas unidos a la zona , en relación con la tasa de fertilización son significativamente correlacionables (45).
Reacción Acrosómica (RA): proceso de exocitosis
que involucra la fusión de la membrana plasmática y la membrana acrosomal externa en la que juega un papel importante el flujo de calcio. Sólo los espermas que han reaccionado pueden penetrar la zona pelúcida. Los pacien-tes que presentan una alta incidencia de formas anormales. tienen una baja incidencia de RA espontánea y una res-puesta dismimlid·a a la estimulación con Progesterona. pero conservan una respuesta no específica al ionóforo calcio (Ca++ )i. Se han observado anormalidades paralelas (ca++ )i en estos pacientes con teratozoospermia, sugirien-do que en estas poblaciones de espermas puede existir un defecto no genómico del receptor ele la Progesterona y/o anormalidades de otros sistemas de transducción de mem-brana (46). Una manera sencilla de valorar la reacción acrosómica se hace mediante tinciones supravitales.
Prueba de penetración espermática en ovocito de
Hamster: examina la aptitud del espermatozoide
huma-no para la capacitación, reacción acrosómica y fusión con el ovocito. Desde el punto de vista clínico se corre-laciona muy bien con el resultado del FIV y el embarazo espontáneo. Tiene como desventaja el tiempo que re-quiere, así como las dificultades técnicas y de estanda-rización (47). Actualmente no lo estamos realizando pero reconocemos su relación con la capacidad de entrar en RA y los parámetros de movilidad que juntos nos evalúan el potencial de fertilidad de una muestra.
Creatinin Kinasa (CK): es un marcador celular de la
calidad espermática, y clave en la síntesis de factores transportadores de energía. Niveles elevados indican un defecto en la extrusión citoplasmática. Se ha observado que las muestras de oligozoospérmicos luego de ser sometidas a swim-up, presentan un nivel más bajo ele CK que la muestra original. En los FIV se puede predecir con base en la actividad de la CK, los grupos que presentaran buena fertilización (48). Por otro lado se halló que
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solamente los espermas que pre sentan un patrón maduro de inmunohistoquímica para CK, selectivamente se unen a la zona pelúcida, a diferencia de los espermas con un patrón inmaduro para CK que tienen una deficiente capacidad para reconocer y unirse al ovocito (48).
Anticuerpos Antiespermatozoides (ASA): cuando
están presentes en la mujer no se puede utilizar su suero para los medios de cultivo embrionario, ya que alteran la fertili-zación. Esto se evita utilizando suero sintético humano (no se debe utilizar suero bovino). En los casos de fallos previos en la fertilización , se debe descartar la presencia de los anticuerpos en el líquido folicular y realizar lavados extras de los cúmulos así como aumentar el número de espermas a inseminar. Para comprobar su presencia utilizamos semen del esposo contra suero de la esposa y un control negativo, con los inmunobead (49). Los ASA en el varón pueden resultar de una infección , trauma, cirugía o también apare-cer sin ningún antecedente. Cuando la unión de fgG e lgA es mayor del 70% existe un alto chance de fallo en la fertilización, lo que se corrige aumentando el número de espermas inseminados, o diluyendo la muestra en medio de cultivo con suero al 50% libre ele anticuerpos. Finalmente, la Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI) ha demostrado ser la mejor alternativa cuando se presentan estos casos (50).
Por la complejidad de algunas ele las pruebas antes mencionadas , a pesar de reconocer su importancia y validez en el estudio del varón, únicamente estamos realizando el espermograma con criterios estrictos de Kruger, tinciones para células blancas y supravital para reacción acrosómica , y la detección de anticuerpos anties permatozoi des .
Otros aspectos a tener en cuenta son:
Disfunción sexual: en repetidas ocasiones nos hemos
encontrado ante la dificultad del esposo para tomarse la muestra de semen, en especial el día de la aspiración folicular. En la consulta inicial se debe indagar acerca de este tipo de alteración, y comentar con la pareja cuando lo amerite, la necesidad de congelar por lo meno s una muestra antes de la aspiración.
Enfermedades de transmisión sexual: en todas las
parejas debemos realizar exámenes de laboratorio para descartar HIV. Hepatitis B , C y Sífilis. Lo anterior como medidas de seguridad para el personal que maneja los laboratorios , para la pareja y del futuro hijo.
Es también un requisito de las autoridades de salud locales y nacionales.
Hábitos personales: se debe interrogar acerca de la
ingestión de tóxicos como marihuana, alcohol , cocaína, o ele cualquier tipo de medicamento que pudiera causar alteraciones en la espermatogénesi s . Recientemente se publicó un meta-análisis que valoró el impacto del ciga-rrillo en los resultado s de la fertilización in vitro hallán-dose un.efecto negativo (odds ratio 0.54) al aumentar la tasa de abortos (51) por lo que se aconseja a todas las parejas el suspenderlo con antelación.
Resultados
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na cimiento de l 17.5 % al 28 %. lo que nos motiva a pre sentarlo.
Conclusiones
Lo s res ult ados del prese nte re porte observacio na l descript ivo demuestran la impo rt ancia de seguir un pro-toco l"o estri cto e n las parejas que so n so met id as a proce-dim ientos de reproducción as istida. brindándoseles un a se lecció n de tratamiento más adec uada, y una mayor seg uridad y efectivid ad en cuanto a los resultados. Así mismo es importante que la pareja conozca las interpre-taciones de cada un a de las pruebas q ue se estén
realizan-REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETR IC IA Y GINECOLOG IA
do ya que esto los ay uda a conocer la severidad y co mpl ej id ad de l probl e ma. compre nde r la so lución pro-puesta , co nocer los resultados y tener presente el índice de éxitos y fracasos. En conj unto se eva lu arán los riesgos y beneficios del mismo y su elección será más fácil de rea li zar. Co nociendo previamente las posibilidades rea-le s erea-le los difere ntes tratamientos , se o btiene una mayor co laborac ió n de las parejas y se facilita la aprobaci ón del tratamiento propuesto. Al seguir e l protocolo de estudios pre vios a c ualquiera de las técnicas ele reproducción as istida estamos garant iza nd o un trabajo de calid ad y optimi zando los res ultados.
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