Adicción a sustancias químicas: ¿enfermedad primaria o síntoma psicoanalítico? / Addiction to chemical substances: primary disease or psychoanalytic symptom?

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ADICCIÓN A SUSTANCIAS QUÍMICAS: ¿ENFERMEDAD PRIMARIA O SÍNTOMA PSICOANALÍTICO?

ADDICTION TO CHEMICAL SUBSTANCES: PRIMARY DISEASE OR PSYCHOANALYTIC SYMPTOM?

Cr i s T i á n ló p e z aC o s Ta

Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. cristian@uc.cl

Recibido: 27-08-2011 Aceptado: 19-11-2011

Resumen: En este artículo se realiza una revisión histórica de los elementos centrales de los planteamientos de las aproximaciones médica y psicoanalítica. Se identifican dos obstáculos para comprender las dificultades involucradas en la discusión y en la posible convergencia de ambas aproximaciones. El primer obstáculo revisado es la definición de adicción a partir de la cual se ha trabajado. El segundo obstáculo planteado se relaciona con la forma que ha adoptado la argumentación desde la perspectiva médica que busca fundamentar el estatus de enfermedad de la adicción. Se propone una redefinición de la adicción, la cual coloca el énfasis en el llamado a consumir vivenciado por el sujeto, en lugar de centrarse en las conductas de búsqueda y consumo de sustancias.

Palabras clave: Adicción, enfermedad, psicoanálisis, tratamiento.

Abstract: This paper reviews the central elements of the medical and psychoanalytic approaches from an historical perspective. In order to understand the difficulties in-volved in the discussion and the possible convergence of both approaches two obstacles are identified. The first one is the definition of addiction from which these approaches have departed. The second obstacle relates to the tone of the argumentation taken from a medical perspective which seeks to justify the disease status of addiction. Thus, a new definition of addiction is proposed which emphasizes the call to consumption experienced by the subject rather than focusing on seeking behaviors and substance consumption as such.

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1. Introducción

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urante ya más de un siglo, el entendimiento psicoanalítico de las adicciones ha estado presente en el campo psicológico y psiquiátrico, incluyendo aproximaciones teóricas y prácticas muy diversas. Este entendi-miento, en general, ha estado en oposición a las propuestas surgidas desde la medicina y más actualmente desde la neurociencia. Si bien han existido intentos de acercamiento entre ambas tradiciones, esta oposición sigue representando un problema al momento de lograr una comprensión del fenómeno de la adicción, que permita diseños terapéuticos más integrales y más eficaces para enfrentar este tema.

El objetivo de este artículo es identificar algunos de los obstáculos que han dificultado, durante un siglo, que se produzca una mayor convergencia entre el entendimiento psicoanalítico y el entendimiento médico del fenómeno de la adicción. Para lograr esto (i) se realiza una revisión de lo que han sido los elementos centrales de los planteamientos de estas dos aproximaciones y (ii) se discuten los posibles obstáculos y sus implicancias para el modo en que se fundamentan ambas aproximaciones.

Se plantea como un posible obstáculo la definición de adicción a partir de la cual se han desarrollado las propuestas teóricas y terapéuticas tanto desde el psicoanálisis como desde la medicina. También se plantea como un obstáculo la forma que ha adoptado el intento, desde la perspectiva médica, de fundamentar el estatus de enfermedad de la adicción. Se propone redefinir la adicción, colocando el énfasis en el llamado a consumir vivenciado por el sujeto, en lugar de colocarlo en las conductas de búsqueda y consumo de sustancias.

2. Psicoanálisis y las adicciones

Hace cien años se producía una disputa entre Bleuler y Ferenczi, en torno al entendimiento del alcoholismo. Ferenczi afirmaba que “la acción unilateral agitadora de los partidarios del antialcoholismo intenta ocultar el hecho de que, en la gran mayoría de los casos, el alcoholismo es una consecuencia, grave por cierto, de la neurosis, pero no su causa.” (1911: 106, traducción

libre). Bleuler replicaba planteando

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que atribuye el alcoholismo de un hombre a la maldad de su mujer o a la repentina enfermedad de su chancho. Cada hombre tiene sus complejos y, sabemos, que cada bebedor usa sus propias excusas, tan tontas como las de los demás, para justificar sus debilidades. Un científico […] no debe sim-plemente constatar la obvia coincidencia entre alcoholismo y complejos, sino que también la relación causal entre ambos elementos. Esto último aún no sucede.[…] Cuidado entonces! (Bleuler, 1911: 852, traducción libre).

Esta disputa, que coloca en el centro la pregunta por la participación del ámbito de lo psíquico en el fenómeno de la adicción, tendría consecuencias institucionales muy relevantes, ya que habría sido lo que llevó a la salida de Bleuler del movimiento psicoanalítico, donde había tenido una incipiente participación (Roudinesco, 1988).

El tema de las adicciones causó gran interés en el ámbito psicoanalítico en la década de 1920 y comienzos de la década de 1930, en autores como S. Ferenczi, H. Sachs, S. Rado, H. Simmel, E. Glover, O. Fenichel, para luego disminuir la producción de trabajos hasta finales de la década de 1950. La experiencia de los autores incluye, como en el caso de H. Simmel, la estructuración de tratamientos para la adicción en instituciones orientadas especialmente a ese fin (López, 2003). Alrededor del año 1930 hay cuatro artículos que serán muy relevantes para el curso posterior del desarrollo psicoanalítico del tema: dos artículos de Rado, “Los efectos psíquicos de los intoxicantes: un intento de desarrollar una teoría psicoanalítica de los deseos morbosos”, 1926, y “El psicoanálisis de la farmacotimia”, 1933; y dos artículos de Glover, “Sobre la etiología del alcoholismo”, 1928, y “Sobre la etiología de la toxicomanía”, 1932. Rado propone la noción de metaerotismo para destacar que en la adicción a sustancias se produce “un ataque violento contra nuestra organización sexual biológica […] se deja de lado a todo el aparato sexual periférico, como en un ‘corto circuito’, y se permite que los estímulos excitantes operen directamente sobre el órgano central” (1926: 38). Con esto, se eleva los fenómenos tóxico-sexuales “a la posición de un modo independiente de gratificación orgástica” (1926: 47). Al deseo propio de este modo de gratificación le llamará morboso. Es decir, Rado destaca claramente la idea de la adicción como una situación psíquico-somática en la cual se ha generado una independencia de los modos habituales de gra-tificación y, por lo tanto, del funcionamiento psíquico en general. Esto lo ratifica en 1933, planteando que en la adicción se instala lo que llama un

régimen farmacotímico, el cual “sigue un curso definido y restringe de modo

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recomendar, como primera medida terapéutica, retirar la droga totalmente, de preferencia en un hospital y con apoyo psicoterapéutico para evitar los peligros potenciales de violencia y suicidio (López, 2003).

Glover, por su parte, en 1928, plantea la adicción como una

seudoper-versión, en la cual el alcohol se convierte en un sustituto de la sexualidad. De

esta forma, hasta ese momento, se mantiene cercano a los planteamientos de Rado. Sin embargo, en 1932 da un giro utilizando ahora la teoría de las relaciones de objeto con el fin de definir un mecanismo etiológico específico de las toxicomanías. Propone entender la toxicomanía como una variante privilegiada de lo que llama estados transicionales, que serían organizaciones del yo tempranas y polimorfas. En la toxicomanía habría una fijación a un

sistema edípico transicional, ubicado entre los núcleos edípicos primitivos,

que producen las angustias paranoides o melancólicas, y el núcleo edípico portador de las reacciones obsesivas más tardías. Los diferentes tipos de adicción a drogas representarían distintas variaciones en la estructura del yo primitivo y en los mecanismos empleados para controlar la excitación. La toxicomanía cumpliría la función de dominar las cargas sádicas. El estado transicional toxicómano sería intermediario entre la paranoia y la neurosis obsesiva. En esta concepción de Glover, la droga quedaría reducida a un objeto parcial. Dependiendo si predomina un aspecto sádico o un aspecto reparador, la adicción sería más nociva o inocua. Glover, entonces, relati-viza la importancia del factor tóxico en sí mismo y señala la facilidad con la cual la dependencia a una sustancia adictiva puede desplazarse hacia un sustituto. Cualquier sustancia, en particular sustancias psíquicas, podrían fun-cionar como una droga, extendiendo la noción de droga a sustancias tóxicas

intrapsíquicas como las que se puede encontrar en el discurso melancólico

(López, 2003). De esta forma, en esta segunda concepción de Glover, el consumo adictivo de sustancias queda referido a una estructura psíquica pre-mórbida. El lugar privilegiado que ocupa la sustancia en la economía psíquica deja de asociarse a sus características químicas y a su capacidad de gratificación, haciéndose equivalente al del objeto fetiche.

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en este sentido, los elementos narcisísticos subyacentes y las tendencias paranoides, son de vital importancia; la dependencia de la droga es en gran parte psicológica; el psicoanalista exige la suspensión de todo juicio moral sobre la adicción a la droga.

Esta disputa entre Rado y Glover podríamos considerarla como la con-tinuación de la polémica entre Bleuler y Ferenczi, sólo que ahora definiti-vamente al interior del psicoanálisis. La concepción de Glover prevalecerá sobre la de Rado, determinando fuertemente los desarrollos psicoanalíticos posteriores sobre este tema. Es así, entonces, como desde la década de 1960 en adelante el énfasis queda colocado en una deficiencia a nivel estructural o en la existencia de determinados mecanismos inconscientes actuando a la base de la adicción. La idea central general sería la existencia de una condición que pudiera llamarse pre-adictiva, condición que se entiende de diversas formas según los distintos autores.

Es así como Winnicott (1979) relaciona la constitución psicopatológica de la adicción a una regresión a una etapa en que los fenómenos transi-cionales son irrecursables, perjudicando un normal desarrollo en la tran-sición a relaciones de objeto maduras. Meltzer (1974) sitúa a la adicción en un lugar similar a la perversión y dependiendo de una estructuración narcisista específica en su base. Reconoce que existe una evolución en la situación que eventualmente podría terminar en un desastre mental como la psicosis. Kernberg (1975) entiende el consumo adictivo de drogas como cumpliendo una función, ya sea de reemplazo de una imago parental en la depresión o de una madre toda bondad en una personalidad borderline, o de alimento de un sentimiento grandioso del self en el narcisismo. En 1976 D. Rosenfeld también explica el fenómeno de la adicción desde la existen-cia de estructuras narcisistas subyacentes asoexisten-ciadas a modos y mecanismos particulares de relacionarse con los objetos. Balint (1979) plantea que en el alcoholismo el sujeto establecería relaciones objetales intensas, fluctuantes e inestables, buscando en el consumo de alcohol el retirar la libido objetal para refugiarse en un estado narcisista armónico. McDougall (1994) afirma que en los sujetos que han desarrollado una adicción el objeto fantasmá-tico faltaría o estaría dañado en el mundo interno, lo que lleva a que la

sustancia maternizante-tranquilizadora deba buscarse constantemente en el

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incapacidad de tolerancia a los afectos como subyacente a la adicción y luego una dificultad en la autorregulación (2005). Dodes (1990, 1996 citado en Johnson 1999) hace referencia a una vulnerabilidad narcisística que lleva a sentirse abrumado por experiencias de impotencia/indefensión, asociadas a una dificultad en la reafirmación del self relacionada con fallas tempranas en el desarrollo. Johnson (1993, citado en Johnson 1999) habla de una no internalización de la permanencia de objeto durante el período preedípico, estableciéndose así un temor específico a que sus impulsos agresivos se vuelvan aterrorizantes, relacionando de esta manera la adicción con los desórdenes de personalidad borderline o narcisistas. Wurmser (1995 citado en Johnson 1999) pone el acento en el terror a la separación y considerará la intensa vergüenza y rabia manifestada en la conducta adictiva, al menos en parte, como un intento de mantener la conexión con los objetos.

Desde la vertiente de autores lacanianos, por su parte, se destaca el que la adicción no debe ser entendida como un síntoma en un sentido psicoa-nalítico. Es decir, se cuestiona que sea una formación del inconsciente que tiene estructura de lenguaje, que supone una sustitución que se le llama metáfora, y que está abierta al desplazamiento retroactivo por reformulación y a una modificación debida a la emergencia de efectos de verdad (Miller, 1988). En lugar de esto, se propone la idea de una formación de ruptura con lo inconsciente, habiendo una contraposición de opiniones en el sentido de ubicarla como una formación narcisista o ubicarla definitivamente fuera del plano sexual (tanto en el sentido de libido de objeto como yoica). De cualquier forma, no se asocia la adicción a una u otra estructura, quedando claramente diferenciada de la perversión.

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con-sumo de sustancias. Se volvería así al planteamiento freudiano de El malestar

en la cultura, donde se considera el consumo de sustancias químicas como

“el método más tosco, pero también el más eficaz” (Freud, 1930/1985: 77) al que se puede recurrir para evitar el sufrimiento, ya que la presencia de las sustancias extrañas al cuerpo procuran sensaciones de placer y generan las condiciones para no percibir el displacer, influyendo sobre el organismo. Sin embargo, con esta formulación no se da cuenta de lo compulsivo propio de la conducta adictiva, presente de diversos modos en todas las definiciones de ésta. Es decir, si la causa a la base es simplemente la condición humana, ¿qué hace que esta estrategia presente la característica de transformarse en relativamente forzada, a diferencia de otras estrategias posibles?

3. Adicción como una enfermedad primaria

A partir del siglo XVII ya comienza a considerarse el consumo intenso de alcohol como una enfermedad, desde los clérigos (Warner, 1994). Casi dos siglos después, esta noción quedará inserta en el contexto de la naciente me-dicina moderna y la aparición de la clínica: “toda la relación del significante con el significado se distribuye de nuevo, y ahora en todos los niveles de la experiencia médica: entre los síntomas que significan y la enfermedad que se significa, entre la descripción y lo que ella describe, entre el acontecimiento y lo que éste pronostica, entre la lesión y el mal que ella señala” (Foucault, 1966: 14). Alrededor de 1784 el médico estadounidense Benjamin Rush publica An Inquiry into the Effects of Arden Spirits upon the Human Body

and Mind, with an Account of the Jeans of Preventing and the Remedies of Curing them (Blum, 1991). Con esto, el plano moral comienza a intentar

ser reemplazado por el plano médico moderno. Un médico escocés Thomas Trotter escribiría en 1804 un tratado más académico, insistiendo en que la ebriedad era una enfermedad, pero sin una etiología clara (Thombs, 1997). Luego, sería Magnus Huss quien usaría por primera vez el término

alcoholis-mo, en su trabajo publicado en Suecia en 1849, “Alcoholismus Chronicus”,

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mitad del siglo XIX hubo preocupación en Europa por el fenómeno de la toxicomanía, especialmente a sustancias como el opio, la morfina, la cocaí-na, la heroícocaí-na, el éter, constituyéndose la morfinomanía en el modelo de referencia de la toxicomanía.

La emergencia de Alcohólicos Anónimos en EE.UU. hizo que el con-cepto de enfermedad ganara popularidad en la década de 1950. En 1956 la Asociación Médica de EE.UU. apoyó la clasificación del alcoholismo como una enfermedad (Milam y Ketcham, 1983). En 1960 Jellinek, que había impulsado un centro de investigación sobre alcoholismo en la Uni-versidad de Yale, publica The Disease Concept of Alcoholism, donde apoyó el concepto de enfermedad para el alcoholismo, asociado a alteraciones en el funcionamiento celular, aumento de tolerancia del tejido y falta de control o incapacidad de detenerse (Blum, 1991). El modelo de enfermedad se consolida en las décadas de 1960 y 1970, y el llamado modelo de Minnesota es adoptado como modelo de tratamiento en EE.UU.

Esta aproximación a la adicción, o dependencia química, se ratifica en 1992, en el artículo publicado por el Joint Committee of the National Council on Alcoholism and Drug Dependence and the American Society of Addiction Medicine (Morse y Flavin, 1992), donde define el alcoholismo como una enfermedad primaria. Esta definición es producto del trabajo de dos años de un comité multidisciplinario compuesto por veintitrés personas. La definición a la que se llega es la siguiente:

El alcoholismo es una enfermedad primaria, crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influencian su desarrollo y sus manifesta-ciones. La enfermedad es muchas veces progresiva y fatal. Se caracteriza por falta de control sobre el consumo, intereses centrados en la droga alcohol, uso del alcohol a pesar de las consecuencias adversas, y distorsiones en el pensamiento, especialmente la negación. Cada uno de estos síntomas puede ser continuo o periódico (1992: 1013).

Al explicar esta definición, se plantea que con enfermedad se quiere enfatizar que se trata de una entidad discreta que implica una discapacidad involuntaria, y que no dispensa de responsabilidad en un sentido legal. En este punto resalta la contradicción entre involuntariedad y responsabilidad del sujeto. Con primaria se refiere al alcoholismo como una entidad distinta de otros estados fisiopatológicos, y que no es un síntoma de una enferme-dad a la base. Con esto, evidentemente, se está marcando una diferencia con aproximaciones que coloquen causas psíquicas a la base. El muchas

veces progresiva y fatal, se explica diciendo que se mantiene en el tiempo y

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destacar la relativización involucrada en el muchas veces de la definición. Finalmente, la falta de control la definen como la incapacidad de limitar consistentemente ya sea, la duración del episodio de consumo, la cantidad de alcohol consumido y/o las consecuencias conductuales de este consumo. Aquí es necesario poner la atención en el consistentemente, ya que esa manera de plantearlo abre la posibilidad de que sí pueda haber una capacidad de control en más o menos ocasiones.

En el DSM-IV (2002), si bien es un manual de trastornos donde se evita hablar de enfermedad, los criterios diagnósticos para lo que ahí se llama

dependencia de sustancias implican los ejes de la tolerancia, la abstinencia,

la falta de control sobre el consumo de la sustancia y el girar los intereses de la persona en la búsqueda o consumo de la sustancia. Es decir, en él se sigue básicamente los lineamientos sobre el alcoholismo de Jellinek, aunque agregando un énfasis en el cambio de intereses del sujeto, y restando impor-tancia a la tolerancia y abstinencia, ya que no son criterios indispensables de estar presentes. En esta definición parece estar implícito el concepto de enfermedad. Es decir, se observa una indefinición, pero implícitamente un apoyo a la idea de enfermedad. En las formulaciones del National Institute on Drug Abuse (NIDAI), por su parte, no hay ambigüedades a este res-pecto, definiéndose la adicción como una enfermedad del cerebro crónica, con recaídas frecuentes, similar a lo que podría ser el asma, la diabetes o la enfermedad cardíaca (Branch, 2011).

En síntesis, se podría decir que, a partir de estas definiciones de adicción, ésta queda caracterizada como:

–Una conducta de búsqueda y consumo de sustancias que el sujeto tiende a mantener a pesar de los efectos negativos que produce en su vida, y que se convierte en un elemento central de sus actividades. Esta conducta está acompañada, en algunas circunstancias, de una sensación de falta de control sobre esa conducta.

Además, se le da estatus de enfermedad, fundamentándolo en:

–No ser un síntoma de otra condición.

–Ser una entidad discreta, que involucra involuntariedad. Entidad discre-ta se refiere a tener características propias, como una descripción y una evolución esperable.

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acep-tado la definición descriptiva del fenómeno proveniente de la psiquiatría. Sin embargo, los dos puntos que le dan el estatus de enfermedad resumen la diferencia con el entendimiento psicoanalítico revisado. El psicoanálisis, desde Ferenczi inicialmente, y luego a partir de los desarrollos de Glover, considera que la adicción tiene sus fundamentos en una condición psíquica, y que el tratamiento de esta condición será el camino para alcanzar los fines terapéuticos.

En los últimos quince años ha habido algunos intentos de integración de las visiones, psicoanalítica y médica, desde el mismo psicoanálisis (Johnson, 1999; Ingelmo et al., 2000). Sin embargo, estos intentos, más que una integración de perspectivas, sólo constatan la diferencia entre las aproximaciones para luego volver a las hipótesis psicoanalíticas clásicas. En estos intentos sí se gana cierta flexibilidad en el ámbito de las propuestas terapéuticas, en el sentido de abrir la posibilidad de combinar tratamientos con orientaciones diversas.

4. Elementos que dificultan un acercamiento en el entendimiento el primer obstáculo: la caracterización de la adicción

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Es decir, la experiencia muestra que el sujeto sí tiene potencialmente el control sobre su conducta de consumo de sustancias, el cual ejerce vía un acto de voluntad, y sí puede llevar temporalmente una vida en la cual la búsqueda de la sustancia no juegue un rol especial. Son justamente estas las experiencias que el sujeto que es llevado a consultar por terceros signi-ficativos se esmera en resaltar al momento de defender la posición de que él sí controla su consumo, al contrario de lo que sus familiares afirman, y que por lo tanto no se hace necesario ningún tipo de ayuda. En esta cir-cunstancia de consulta, el sujeto puede dar una infinidad de ejemplos que corroboran sus planteamientos, ejemplos que los familiares finalmente no pueden desdecir. Y tiene razón. Cuando el sujeto se propone tener control sobre el consumo o la búsqueda de la sustancia, normalmente lo logra. Es esto lo que habitualmente lleva a un desconcierto en los familiares, los que tienden a oscilar entre un creer esperanzadamente en un futuro distinto y una desilusión devastadora. Esta dinámica de ir y venir entre esperanza y desilusión es lo que probablemente explica el largo tiempo que toma el llegar a consultar en estos pacientes, y que hace que finalmente la gran mayoría nunca lo haga (Cunningham y Breslin, 2004).

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abstenerse de hacerlo. El resultado puede ser uno u otro, dependiendo de diversos factores. Lo que sí está siempre presente es el llamado, en mayor o menor medida.

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Esta diferencia, entre entender la adicción a partir de la descripción de una conducta o hacerlo desde la idea de la instalación de un llamado a consumir, tiene importantes implicancias para un posible acercamiento de las posiciones psicoanalítica y médica. Al entenderse la adicción desde el punto de vista de las conductas, es frecuente realizar observaciones, en el contexto clínico, que parecen confirmar el que esta conducta adictiva depen-de depen-de causas psicológicas. Un sujeto que ha depen-desarrollado una adicción, en el contexto de un proceso terapéutico psicoanalítico, podrá tener variaciones muy significativas en su conducta de búsqueda y consumo de sustancias a lo largo del tiempo. Es decir, a pesar de estar instalado el llamado, responderá que sí o que no a este llamado dependiendo de las circunstancias externas y/o psíquicas en que se encuentre. Estas variaciones, el terapeuta psicoana-lítico o analista, tenderá a asociarlas a cambios psíquicos experimentados por el paciente a lo largo del proceso terapéutico. Y tendrá razón, pero sólo parcialmente. Los cambios psíquicos sólo estarán mediando, aunque muy eficazmente, la conducta adictiva, es decir, estarán facilitando la disposición a eventualmente decir no temporalmente; lo que es muy diferente de estar modificando las causas de la conducta adictiva. Sin embargo, parecerá que es exactamente esto último lo que ha ocurrido. La experiencia muestra que los sujetos que han desarrollado una adicción, siempre encuentran motivos, tal como lo anunciaba irónicamente Bleuler en la cita revisada al comienzo, para volver a consumir o para aumentar su consumo. Una disputa matrimo-nial, el estrés laboral, la depresión, las dificultades económicas, un momento especial, un triunfo de la selección nacional de fútbol, un recuerdo infantil cargado de placer o angustia. Las falsas atribuciones psicológicas percibidas por el paciente, sumadas a los largos tiempos involucrados en los procesos de cambio en la relación con la sustancia, harán que las pistas dejadas por el llamado a consumir queden veladas. Lo que aparecerá a la observación serán los cambios en las conductas de búsqueda y consumo de sustancias y su relación con los vaivenes de los procesos psíquicos. Así, el entendimiento de la adicción desde el punto de vista de las conductas, promoverá que las observaciones confirmen la teoría previa de la adicción, es decir, compren-derla como una consecuencia de la neurosis en última instancia.

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desde este entendimiento de la situación. El llamado a consumir está ins-talado en el sujeto, pero no le quita finalmente su capacidad de decidir. Esta instalación es involuntaria, pero el sujeto sigue siendo relativamente responsable de sus conductas. Al identificarse la adicción con las conduc-tas, todo estos elementos contribuyen a que se piense en la adicción como basada en procesos psíquicos.

Por otra parte, intentar colocar el énfasis en la instalación del llamado a consumir conlleva dificultades importantes para la observación clínica. Este llamado en el sujeto no es fácil que se muestre. En el sujeto que ha desarrollado una adicción, tiende a producirse un modo de relación con este llamado o deseo por las sustancias muy particular, que ha intentado ser conceptualizado por distintos autores. Se ha hablado de fuerzas separadas del

yo (Sachs, 1923); del uso de una escisión del yo como mecanismo de defensa

(Rosenfeld, 1960); de una ambivalencia frente al qué hacer con la situación de consumo (Miller y Rollnick, 1999); de una negación o una distorsión del

pensamiento que impide ver aspectos de la realidad (Morse, 1992); de una escisión de la imagen de sí mismo (Mc Dougall, 1998); una disociación (Burton,

2005), una oscilación subjetiva (López, 2011), etc. Con estas nociones se ha intentado dar cuenta del siguiente fenómeno: el sujeto reconoce sólo a veces que existe este llamado operando en él y/o lo reconoce sólo parcialmente. Esto, a pesar de tener plena conciencia de las graves consecuencias que está provocando su consumo adictivo. Esta situación dificulta en gran medida la posibilidad de saber qué está pasando realmente con este llamado y, por lo tanto, la posibilidad de seguir su evolución o intervenir sobre él, ya sea por parte del mismo sujeto o parte de terceros (López, 2009). Estos últimos, además, tienden a quedar envueltos en lo que se ha llamado una dinámica de codependencia (Steinglass et al., 1987) que facilita que la conducta adic-tiva siga adelante, al minimizar las consecuencias negaadic-tivas del consumo o enfrentar al sujeto de modos muy poco efectivos.

Es decir, el elemento central del fenómeno de la adicción tendería a no mostrarse con claridad ni para el sujeto ni para el entorno inmediato, lo que probablemente ha favorecido que la adicción sea caracterizada de modos que llevan a equívocos y que promueven la idea de una causa psicológica a la base, punto central en la disputa entre psicoanálisis y medicina.

5. El segundo obstáculo: el camino utilizado para fundamentar estatus de enfermedad

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entre psicoanálisis y medicina ha sido el método mediante el cual, desde la medicina, se ha intentado fundamentar la noción de adicción como enfer-medad. El esfuerzo incesante, desde Jellinek en adelante, de encontrar las causas biológicas de la adicción ha marcado la dirección de este intento. A pesar de que en la definición revisada el carácter de enfermedad de la adicción está dado sólo por el no ser un síntoma de otra condición y ser una unidad con características propias, desde la medicina se ha optado por buscar esa unidad y su agente en procesos biológicos. Es decir, optó por un camino que no es indispensable para fundamentar la noción de enferme-dad. De hecho, cuando en el siglo XVII se introduce la idea de enfermedad asociada al consumo intenso de alcohol, esta idea no estaba basada en la biología, sino simplemente en que una conducta tan auto-destructiva no podía considerarse normal (Heyman, 2009).

Jellinek es un hito importante en este camino, habiendo colocado en primer plano elementos fisiológicos medibles, como son el síndrome de abstinencia y el desarrollo de tolerancia, como signos de una enfermedad caracterizada por la falta de control sobre el consumo por parte del sujeto. Estos dos elementos tuvieron una gran repercusión durante décadas, y si bien en las definiciones más modernas ya no están presentes, el DSM-IV los sigue incluyendo como criterios para la definición de adicción, aunque ya no como imprescindibles, a pesar de haberse demostrado que su presencia es irrelevante para realizar el diagnóstico de adicción (Leshner, 1997).

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sintomatología de otros cuadros asociados a la adicción, incluso en algunos casos el placer que se produce al consumir las sustancias. Sin embargo, el deseo propio de la adicción continúa presente, a pesar de esta ayuda psicofarmacológica. El llamado, básicamente, se sigue manteniendo en el tiempo, lo cual es el problema explícitamente no resuelto desde la biología, relacionado con la noción de sensibilización al incentivo (Robinson y Becker citados en OPS, 2005).

Si se dejara de lado intentar fundamentar la adicción como enfermedad en la búsqueda de sus bases biológicas, se podría avanzar más en el acerca-miento entre las perspectivas revisadas. Por supuesto el problema no está en que se realice investigación en el plano biológico con el fin de entender los mecanismos involucrados en la adicción, lo cual siempre aportará nuevos conocimientos que podrán ser utilizados de diversas formas. El problema es que se intente fundamentar desde ahí el estatus de enfermedad de la adicción. Todos los desarrollos en la línea de la búsqueda de las bases biológicas, finalmente, parecen intentar demostrar la veracidad de los cuatro principios planteados por Rush alrededor de 1784, los que a su vez son la continuación de observaciones realizadas casi dos siglos antes por clérigos (Warner, 1994). Estos principios están referidos a que: (i) la adicción es producida por la propia ingesta de alcohol, (ii) se produce una pérdida de control sobre la conducta de tomar alcohol, (iii) la adicción al alcohol es una enfermedad en sí misma, con lo que se alude a no ser dependiente de una condición psíquica, (iv) la cura pasa por la abstinencia. Estos cuatro principios son con-sistentes con la definición del Joint Committee revisada, e incluyen, además, la hipótesis básica que ha guiado la investigación biológica, es decir, que es la propia ingesta de alcohol o sustancias adictivas la que lleva al desarrollo de la adicción. Además, incorporan el elemento terapéutico que ha sido propio de la aproximación médica al tema históricamente, esto es, lograr la abstinencia del consumo de las sustancias adictivas. Si son estos principios, o algunos de ellos, lo que se quiere demostrar como ciertos, esto se podría realizar por diversos medios sin que sea necesario colocar todo el énfasis en la apuesta de encontrar las causas biológicas de la adicción. Al hacerse esto último, la discusión tiende a quedar desplazada de su punto central. La discusión se convierte en si existe o no una demostración para las causas biológicas de la adicción, discusión que queda sin respuesta hasta que esto se pueda demostrar claramente.

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la investigación sobre la naturaleza de la adicción. Desde el modelo de enfermedad se tendría que:

–La entidad discreta sería la instalación de este llamado particular.

–La causa de la instalación de este llamado sería el propio consumo, sufi-cientemente masivo y regular.

–Una vez instalado este llamado, no tendría como causa una condición psíquica. Lo psíquico, en el contexto de una situación de vida, mediaría la respuesta que el sujeto da a este llamado en el plano conductual. –La existencia de este llamado en el sujeto sería involuntaria, y éste sólo

funcionaría como un condicionamiento para lo que serán sus decisiones conductuales.

–La detención o disminución significativa del consumo haría que, con el tiempo, ese llamado comenzara a desdibujarse. En este sentido, la detención del consumo no sería un fin en sí mismo, sino que buscaría producir un cambio en la instalación del llamado.

Desde el modelo psicoanalítico se pensaría que:

–El llamado instalado dependería de una condición psíquica, ya sea a nivel de estructuras o de mecanismos.

–Este llamado se habría llegado a instalar debido a que cumple una función desde el punto de vista de la condición psíquica a la base.

–Este llamado sería involuntario, en el sentido que lo es un síntoma. –La modificación de la condición psíquica a la base, permitiría que el

lla-mado llegara a matizarse o a desaparecer.

Planteado de este modo el problema, es decir, redefiniendo lo central que caracteriza a la adicción, y evitando centrar la argumentación en las eventuales bases biológicas, sería esperable que se facilitara la apertura de un campo común para situar de mejor forma la discusión entre ambas aproxi-maciones. La observación clínica y la investigación empírica podrían tener un rol preponderante en el desarrollo de esta discusión.

6. Conclusiones

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parece ser el adecuado. Los obstáculos que se han presentado para encontrar un terreno de análisis y observación más propicio, se relacionan con el modo de caracterización del fenómeno adictivo compartido por ambas aproxima-ciones, y con el camino seguido por la medicina para fundamentar el estatus de enfermedad de la adicción. Al intentarse fundamentar este estatus en el descubrimiento de las bases biológicas de la adicción, se ha desplazado el punto de discusión hacia un área sin respuestas definitivas hoy en día.

Estos dos obstáculos parecen explicar principalmente la falta de posibili-dad de diálogo fructífero durante tantos años entre estas aproximaciones. Se requiere el desarrollo de investigación empírica, observación clínica y análisis conceptual que, evitando estos obstáculos, permita llegar a conclusiones que gocen de mayor acuerdo o, al menos, a discusiones que partan desde un mínimo terreno común. La investigación que apunte a estos objetivos necesariamente encontrará dificultades importantes, debido a que lo que se ha propuesto como el núcleo del fenómeno de la adicción, el llamado a consumir vivido por el sujeto, tiende a no mostrarse. Normalmente queda velado por mecanismos psíquicos e interaccionales propios del fenómeno de la adicción. El desafío es encontrar metodologías que permitan relevar ese elemento, y así poder entender su relación con la historia del sujeto, sus estructuras y mecanismos psíquicos, y las intervenciones terapéuticas. Esto último es urgente, ya que es una patología de alta prevalencia, que requiere principios de tratamiento sobre los que haya mayor consenso, y modos de intervención derivados de esos principios que tengan la flexibilidad suficiente para ajustarse a los distintos contextos y situaciones.

Referencias bibliográficas

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