UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN PACIENTES
APENDICECTOMIZADOS, EN EL HOSPITAL GENERAL
LATACUNGA, EN EL PERÍODO JUNIO A DICIEMBRE DEL 2017
AUTOR:
MARTÍNEZ LÓPEZ JOSUÉ ANDRÉS
TUTORES: DRA. MEDINA MEDINA DORIS RAQUEL DR. CASTAÑEDA GUILLOT CARLOS DAVID
AMBATO-ECUADOR
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE
TÍTULACION
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el Sr. Martínez López Josué Andrés, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN PACIENTES APENDICECTOMIZADOS, EN EL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA, EN EL PERÍODO JUNIO A DICIEMBRE DEL 2017”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa perteneciente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes –UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
Ambato, Octubre del 2018
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Josué Andrés Martínez López, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, octubre del 2018
JOSUÉ ANDRÉS MARTÍNEZ LÓPEZ
C.I.: 1804507802
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Josué Andrés Martínez López, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: la propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Ambato, octubre del 2018
JOSUÉ ANDRÉS MARTÍNEZ LÓPEZ
C.I.: 1804507802
DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a Mis Padres, quienes son el motor de mi vida y siempre han sido apoyo en todo momento y más a lo largo de mi carrera universitaria, superando
altos y bajos de la misma.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco primero al Todopoderoso, quien su infinita Hesed y Ahabat me dio el conocimiento necesario para cursar por esta ardua carrera, y poderla culminar con éxito
la misma
A mis Padres y Familia por el apoyo mostrado, permitiéndome levantar y no darme por vencido frente a las circunstancias.
A Centro Quirúrgico, por la ayuda y la accesibilidad mostrada ante el presente estudio.
RESUMEN
La apendicitis es un proceso inflamatorio agudo común que ocurre por el taponamiento de la luz cecal del apéndice vermiforme. Su cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal migratorio, acompañado en muchas ocasiones por fiebre, anorexia, nauseas que llegan al vomito. Es una patología que requiere diagnóstico temprano y oportuno para disminuir su morbimortalidad, cuya resolución es quirúrgica. Toda cirugía tiene el riesgo de sufrir algún tipo de complicación, derivado de la demora del diagnóstico, de la capacidad o experticia del galeno, además del estado de la patología y condiciones del paciente. Ocurre entre 7- 12% de la población general, con presentación en todas las edades, con predominio en género masculino, y edad promedio de 22 años. En este estudio se reportaron 232 casos de apendicitis aguda diagnosticados en Hospital General Latacunga de junio-diciembre 2017, con 25,4% de complicaciones; predominando seroma e infección de herida quirúrgica como más frecuentes. El objetivo del estudio es la falta de datos estadísticos en el país, con especificidad en la provincia de Cotopaxi,
relacionados con las complicaciones de apendicitis aguda, pues sólo existen datos registrados con investigaciones relacionadas a las complicaciones en países desarrollados. Se propone establecer chequeo post-quirúrgico a los 8 días de operación, independientemente del alta hospitalaria y registro de control para evolución de apendicectomizados para conocimiento por parte del personal médico del hospital que posibiliten establecer medidas de prevención y promoción de la salud en las complicaciones de los pacientes operados de apendicitis aguda.
ABSTRACT
Appendicitis is a common grave inflammatory process which is produced as a result of blockage inside of the appendix. The blockage leads to stomachache, fiber, anorexia, nausea that leads to vomit. It is a pathology that requires an early an opportune diagnose
in order to reduce the morbimortality which its only solution is the surgery. All surgeries have the risk of suffering any kind of complication depending on the delay of the diagnose, the surgeon’s capacity as well as the state and conditions of the patient. It
can happen between the 7 to 12% of the general population, and it can present at any age, but mainly on men whose average age is 22. In this study, 232 cases with serious appendicitis were reported in the General Hospital in Latacunga in the months of June – December in the year 2017. 25,4% has some kind of complications which were the seroma and infection on the surgical wound. The objective of this study comes out of the lack of statistical data in the country, especially in the Cotopaxi Province, related to complications of serious appendicitis. There is registered information on investigations related to the most common complications in developed countries. It is proposed a post-operative check-up in the 8 following days after the surgery as well as a control form to check the evolution of those patients who have gone on a surgery. This information can help the medical staff to look for prevention measures as well as improvement in the health of the patients.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TÍTULACION DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DEL AUTOR DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS RESUMEN
ABSTRACT
DEDICATORIA ... 5
AGRADECIMIENTOS ... 6
RESUMEN... 7
ABSTRACT ... 8
ÍNDICE GENERAL ... 9
ÍNDICE DE FIGURAS. ... 13
ÍNDICE DE TABLAS ... 14
INTRODUCCIÓN ... 1
PROBLEMA CIENTÍFICO ... 3
FORMULACION DEL PROBLEMA ... 3
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCION. ... 3
IDENTIFICACION DE LAS LINEA DE INVESTIGACION ... 3
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION ... 4
OBJETIVO GENERAL: ... 4
OBJETIVO ESPECIFÍCOS ... 4
IDEA A DEFENDER ... 4
CAPITULO 1 ... 5
MARCO TEORICO ... 5
DEFINICIÓN ... 5
ANATOMÍA ... 5
RESEÑA HISTÓRICA ... 7
INCIDENCIA ... 10
CAUSAS DE APENDICITIS ... 11
Causas Luminales ... 12
Causas Parietales ... 12
Causas Extraparietales ... 12
FISOPATOLOGÍA ... 13
BACTERIOLOGÍA ... 14
DIAGNOSTICO ... 15
Manifestaciones Clínicas ... 15
Maniobras clínicas para el diagnóstico ... 16
DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO ... 17
Laboratorio ... 17
Imagenología ... 17
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ... 18
Diverticulitis cecal. ... 18
Diverticulitis de Meckel. ... 19
Ileítis aguda. ... 19
Enfermedad de Crohn. ... 19
Adenitis Mesentérica Aguda. ... 19
CAUSAS GINECOLÓGICAS... 20
Absceso tubo-ovárico. ... 20
Enfermedad pélvica inflamatoria. ... 20
Quiste ovárico (accidentado). ... 20
Mittelschmerz ... 20
Embarazo ectópico ... 21
CAUSAS UROLÓGICAS ... 21
Cólico renal. ... 21
Torsión testicular. ... 21
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS ... 21
APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANZADA ... 22
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO. ... 22
APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS ... 23
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ... 25
Apendicectomía Abierta... 25
Apendicectomía Laparoscópica ... 26
COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMÍA... 27
Factores de complicación ... 27
Uso de medicamentos ... 28
Otros Factores: ... 28
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y PRONÓSTICO ... 29
Infección de la herida operatoria ... 31
Abscesos intrabdominales ... 31
Fístula Cecal o Estercorácea ... 31
Piliflebitis o Piema Portal... 32
Íleo Paralítico o Adinámico ... 32
Dehiscencia del Muñón Apendicular ... 32
Hemorragia ... 33
Complicaciones Tardías ... 33
-Hernia incisional. ... 33
-Obstrucción mecánica. ... 33
-Infertilidad. ... 33
CAPÍTULO 2 ... 34
DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNOSTICO ... 34
DISEÑO DEL ESTUDIO ... 34
Modalidad o enfoque de la Investigación ... 34
Tipo de Diseño de Investigación ... 34
TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SUS ALCANCES ... 35
MÉTODOS TEÓRICOS ... 35
Métodos de nivel empírico de conocimiento ... 36
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ... 36
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ... 37
PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS ... 37
POBLACIÓN Y MUESTRA ... 37
PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 37
POBLACIÓN DE ESTUDIO ... 38
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 38
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ... 38
ASPECTOS ÉTICOS ... 39
CAPITULO 3... 40
ANALISIS DE RESULTADOS ... 40
POBLACIÓN Y MUESTRA ... 40
RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACION ACTUAL ... 40
ANALISIS DE LOS RESULTADOS ... 50
OBJETIVOS: ... 52
OBJETIVO GENERAL: ... 52
OBJETIVO ESPECIFÍCOS ... 53
DESARROLLO DE LA PROPUESTA ... 53
ÍNDICE DE FIGURAS.
Figura 1. Localización del apéndice durante el embarazo. ... 23 Figura 2. Distribución de pacientes con complicación posterior a su intervención
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Microorganismos en apendicitis aguda. ... 14
Tabla 2. Complicaciones de la Apendicectomía de acuerdo los días postquirúrgicos. . 30
Tabla 3. Distribución de Pacientes apendicectomizados según el mes de presentacion. 41
Tabla 4. Distribución de pacientes con complicaciones posterior a su intervención quirúrgica. ... 42
Tabla 5. Distribución de complicaciones post-apendicectomía de acuerdo al género. .. 43
Tabla 6. Distribución de complicaciones post-apendicectomía de acuerdo a la Edad. .. 44
Tabla 7. Distribución de complicaciones post-apendicectomía de acuerdo al lugar de procedencia. ... 46
Tabla 8. Distribución de complicaciones post-apendicectomía en el Hospital General Latacunga. ... 47
Tabla 9. Distribución de complicaciones post-apendicectomía y la relación con el grado de apendicitis aguda, según presentación de la patología diagnosticada. ... 49
Tabla 10. Distribución de complicaciones post-apendicectomía según el tiempo de intervención. ... 50
1
INTRODUCCIÓN
El tema propuesto tiene relación con los lineamientos de desarrollo del país, debido al propósito de mejorar la calidad de vida de la población; según el tercer objetivo del Plan Nacional del Buen Vivir, en el ámbito de los estados de salud y enfermedad, que entre estos elementos resulta de interés reducir la incidencia de distintas patologías, como lo es la apendicitis. (1)
En esta dirección, resulta de trascendencia que, a través de planes estratégicos por parte de los profesionales de salud, se profundice con la información de adecuados conocimientos para la prevención de las enfermedades a la población a la que pertenecen, de este modo se podrá reducir complicaciones futuras acerca de distintas afecciones relacionadas con la morbilidad y mortalidad de la mismas. Las Direcciones Zonales de todo el país también juegan un papel decisivo en este aspecto, sobre todo para dar soluciones oportunas, proponer cambios y actuar en conjunto a otras organizaciones para alcanzar el Buen vivir de la población. (1)
De acuerdo con los indicadores básicos de salud realizado por el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC), en el año 2010 la apendicitis se ubica en el cuarto lugar de las 10 principales causas de morbilidad de la población general; afectando con mayor intensidad al género masculino, ubicándose en el tercer lugar de morbilidad masculina,
mientras que en los indicadores femeninos se encuentra en el sexto lugar. (2)
Debido a que la apendicectomía es una urgencia quirúrgica, tan pronto se defina el diagnostico debe realizarse su resolución, ya que los resultados posteriores a esta, dependen de la precocidad de la intervención quirúrgica y la evolución del proceso inflamatorio apendicular.
2
En el último decalustro, ha disminuido dramáticamente la mortalidad asociada a apendicitis aguda determinada en menos del 1%, pero al hablar de morbilidad aún se
refleja un alto índice de perforaciones, entre el 17 al 20% a pesar del avance en exámenes complementarios.
Entre las complicaciones, se citan las siguientes: serosidad sanguinolenta de la herida quirúrgica, por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietales o intrabdominales, hemorragia, flebitis, epiplioitis, obstrucción intestinal, fistulas, evisceración, eventración.
3
PROBLEMA CIENTÍFICO
La apendicetomía por apendicitis aguda continúa siendo hoy la operación de urgencia más frecuente en los servicios quirúrgicos y, a pesar de eso, las causas que condicionan sus complicaciones son aún poco conocidas, por lo que su determinación sería importante para disminuir la morbilidad y mortalidad posoperatorias, razón que justifica este trabajo, cuyo objetivo fue identificar las complicaciones en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por esta enfermedad tan común, y describir las más frecuentes.
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en pacientes apendicectomizados en el servicio de cirugía, en el Hospital General de Latacunga en el período junio a diciembre del 2017?
OBJETO DE ESTUDIO Y CAMPO DE ACCION.
o OBJETO DE ESTUDIO:Cirugía General. o CAMPO DE ACCION:Cirugía Abdominal.
o LUGAR:Hospital General de Latacunga o TIEMPO:Junio a Diciembre del 2017
IDENTIFICACION DE LAS LINEA DE INVESTIGACION
Línea de investigación en Medicina o Salud pública:
4
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar un estudio diagnóstico sobre las complicaciones postquirúrgicas en pacientes apendicectomizados, en el Hospital General Latacunga en el período
junio a diciembre del 2017.
OBJETIVO ESPECIFÍCOS
Determinar cuáles son las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes en
pacientes apendicectomizados en base a fundamentos teóricos.
Detallar las complicaciones postquirúrgicas presentes en los pacientes
apendicectomizados, que han sido ingresados en el servicio de cirugía del Hospital General de Latacunga.
Implementar un mecanismo de control postquirúrgico por medio del cual se
podría mantener un registro detallado de las complicaciones postapendicectomía.
IDEA A DEFENDER
5
CAPITULO 1
MARCO TEORICO
DEFINICIÓN
La apendicitis se define como una inflamación del apéndice vermicular, debido a diversas etiologías. (3) Hace varios años se consideraba al apéndice como un órgano
vestigial sin funciones de manera errónea, pero hoy en día se conoce que es un órgano inmunitario que participa activamente en la secreción de inmunoglobulina A (IgA).
Producto de este hallazgo sin descripción clara todavía los estudios revelan que existe una relación entre la apendicectomía y el desarrollo de enfermedad intestinal inflamatoria. (4)
Entre los cirujanos generales, la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, se describe que es la apendicitis, a esta se las encuentra con menor frecuencia en niños, adultos jóvenes, y en ancianos. (5)
ANATOMÍA
El apéndice vermicular inicia su desarrollo hacia la octava semana de desarrollo intrauterino, como derivado del intestino medio, compartiendo formación con el intestino delgado, colon ascendente, ciego, y el colon transverso en su porción derecha. (5)
El apéndice en el adulto, tiene una forma tubular ciega de aproximadamente nueve centímetros de longitud como promedio, con una amplia gama de longitudes que reportan desde cinco centímetros hasta formas más largas de treinta y cinco centímetros, presenta un diámetro de entre 0,5 a 1 centímetro. (5)
6
se dice que este pequeño vaso es rama terminal de la arteria ileocólica, en cambio la base apendicular recibe aporte sanguíneo de las arterias cólicas anterior y posterior. (5)
Existen gran variedad de localizaciones, como, paracecal, externa e interna, ileal, pélvica y retrocecal, (6) pero las cinco presentaciones principales se distribuyen de la siguiente manera:
1. Apéndice ascendente en el receso retrocecal en un 65%; 2. Apéndice descendente en la fosa iliaca, 31%;
3. Apéndice transverso en el receso retrocecal, 2,5%; 4. Apéndice ascendente, paracecal y preileal, 1%. y 5. Apéndice ascendente, paracecal y postileal 0,5%. (5)
HISTOLOGÍA
La estructura del apéndice es similar a la del intestino grueso, pero con ciertos rangos propios, de los cuales el más importante es un notable engrosamiento de la pared, debido a la presencia de abundante tejido linfoide que forma una capa casi continúa de folículos grandes y pequeños. Su pared tiene cuatro: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa. (7)
En la mucosa encontramos: epitelio, corion y muscular de la mucosa (muscularis mucosae). El epitelio es cilíndrico también llamado columnar o prismático simple con abundantes células caliciformes (productoras de moco), células neuro-endocrinas, células madres regenerativas y células M que captan péptidos desde la luz y los presentan a los linfocitos. (8)
Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia o corion con abundante tejido linfoide asociado con las mucosas diseminado y formando folículos linfoides, en cuyos centros germinales se encuentran macrófagos, algunos de ellos con cuerpos apoptósicos
(fragmentos de linfocitos). En la profundidad del corion está la muscular de la mucosa. La submucosa está formada por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con pequeños
7
La adventicia está formada por una membrana serosa compuesta por epitelio escamoso simple que descansa sobre una delgada capa de tejido conectivo laxo. (8)
RESEÑA HISTÓRICA
La apendicitis aguda es la afección quirúrgica que con mayor frecuencia se diagnostica con abdomen agudo no traumático. Al ser una patología tan común, muchos anatomistas e investigadores la han estudiado hasta el cansancio desde antes que exista
la tecnología que se dispone actualmente. Por esta razón una revisión de su historia es de suma importancia antes de continuar con la descripción de la enfermedad
propiamente dicha.
La palabra "Apendicitis" proviene del vocablo latino apendix (apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación). Etimológicamente significa inflamación del apéndice ileocecal. (9)
Los primeros indicios de apendicitis aguda están en las momias de Asuán, que datan de 3.000 años antes de Cristo, en las que se encontraron signos compatibles con peritonitis en la fosa ilíaca derecha que podrían corresponder a perforaciones apendiculares. En la Grecia antigua, Hipócrates (450 años antes de Cristo) describe también procesos compatibles con perforaciones apendiculares y peritonitis en la fosa ilíaca derecha. Varios personajes de la historia tienen relatos compatibles, como por ejemplo Herodes Agripa, quien falleció en el año 44 antes de Cristo, con un cuadro, muy sugerente de una apendicitis. Maquiavelo, quien murió en 1527, según algunos "de pena" después de la pérdida del poder, describe en escritos dolores abdominales muy sugerentes a una apendicitis. Aretaeus of Cappadocia también describió la patología en el año 30 antes de Cristo. (10)
Giacomo Berengario da Carpi (nacido en el año 1460 y fallecido en 1530, fue profesor
de medicina de Bologna y uno de los más prestigiosos cirujanos de su época), (11) fue uno de los primeros en describir el apéndice cecal en el año de 1521, cuando publicó su
8
A partir de esto se conocen una serie de descripciones de apendicitis aguda y en especial de abscesos en fosa ilíaca derecha secundarios a ella. Entre las más famosas, se destaca
la descripción realizada en 1711 por Heister, cirujano alemán, quien redactó el protocolo de una autopsia practicada en un prisionero ajusticiado en la horca, indicando en su escrito que el apéndice se encontraba de color negro y lleno de pus provocando supuraciones en el abdomen. Sin embargo, la estructura descubierta y descrita no fue dada a conocer por los tratados de anatomía hasta el decenio de 1739 - 1749, restando de esta manera importancia a los hallazgos anteriores. (13)
En 1759, el cirujano francés Mestivier, drenó un absceso localizado sobre la ingle derecha de un paciente sin sospechar su origen. Luego, cuando el paciente murió y al realizar su autopsia se descubrió un apéndice purulento. El cirujano no llegó a ninguna conclusión o relación alguna con otros pacientes por lo que su informe no mereció atención de sus contemporáneos y fue archivado. (14)
Parkinson, en 1812 realizó la autopsia en un niño de 5 años muerto después de presentar dolor agudo abdominal, vómito intenso y fiebre alta. Encontró, además de una peritonitis generalizada, el apéndice inflamado y perforado. Parkinson, fue el primero en indicar una relación de causalidad entre la supuración del apéndice y la peritonitis generalizada, pero sus conclusiones no despertaron interés alguno y las personas seguían muriendo con el síndrome. (14)
La primera extirpación quirúrgica del apéndice cecal se realizó en 1735 por Claudius
Amyand (15), un cirujano del St. George’s Hospital, de Londres y adscrito al Servicio de la Reina Ana y los reyes Jorge I y II, a un niño de 11 años que tenía un apéndice perforado por un alfiler en una hernia inguinal complicada. (4) De ahí quedó denominada como hernia de Amyand a la hernia inguinal con el apéndice en su interior. Con abordaje escrotal se comprobó un plastrón de epiplón que cubría un apéndice perforado, el que se extirpó junto con el omento comprometido: el niño sobrevivió. (15)
9
Para complicar la situación quirúrgica de este padecimiento, apareció el criterio de Dupuytren, cirujano del Papa, muy reconocido en el ámbito médico. Él, concentró su
atención en la inflamación del ciego, informando y divulgando que la supuración de la región se producía por la inmovilidad de éste y que en el sitio de la válvula ileocecal existía un estrechamiento donde se originaban "estancamientos e inflamaciones". La posición privilegiada de Dupuytren fue suficiente para que se ignorara al apéndice cecal como causa de supuraciones. Esta posición originó que el médico Pulchet y su colaborador Goldbeck, bautizaran esta enfermedad con el nombre de "peritiflitis" el mismo que se impuso en todo el mundo escribiéndose multitud de artículos sobre esta falsa dolencia que era más un efecto que verdadera causa. (17)
El término peritiflitis, apartó del verdadero camino quirúrgico a casi dos generaciones de cirujanos. Se describieron gran cantidad de cuadros clínicos y se inventaron denominaciones especiales. Los síntomas ligeros se trataban con laxantes para "evitar el estancamiento" y en los graves, donde el 70% de los casos eran mortales, se administraba opio para aliviar los dolores y disminuir los movimientos peristálticos tratando de esta manera conseguir tiempo para que las defensas naturales confinaran el proceso supurado, que en el mejor de los casos serán absorbidos o abiertos al exterior espontáneamente. El drenaje quirúrgico sólo se indicaba en aquellos casos raros donde se manifestaba un absceso subcutáneo a punto de abrirse. (18)
El 25 de septiembre de 1848, Henry Hancock, cirujano londinense de 39 años de edad,
10
momento histórico, pocos cirujanos como Kless, Bamberger, Leudet, Wirth, Bierhoff abordaron el tema correctamente, pero sus reportes no fueron decisivos frente a la
generalidad del pensamiento quirúrgico en el mundo. (19) Fergus, en Canadá, efectuó la primera apendicectomía electiva en 1883. (4)
En 1886, el anatomista y patólogo Reginald Heber Fitz, profesor de medicina en la Escuela de Harvard dió una conferencia sobre diagnóstico y tratamiento de las peritiflitis en la Sociedad de Médicos Americanos de Boston, donde rechazó el término empleado de peritiflitis y recomendó que el mismo sea reemplazado por el de "apendicitis". Fitz propugnó además en su trabajo no sólo realizar el drenaje de los abscesos sino también la extirpación del apéndice causante de la enfermedad y de ser posible en fases tempranas de su inflamación; Aseveración que fue interpretada por la mayoría de los asistentes como un excesivo radicalismo. (16)
La difusión e imposición de los certeros conceptos de Fitz se debió a Charles Mc Burney de Roxbury, Massachussets, el cual sostenía que el dolor en la fosa ilíaca derecha era indicativo de cirugía. Realizó su primera apendicectomía por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888, publicando al año siguiente su experiencia y describiendo la incisión que lleva su nombre. Éste procedimiento alcanzó mayor popularidad con las enseñanzas de John Benjamin Murphy. Posteriormente en 1898 el cirujano francés Poirier presenta en la Sociedad de Cirugía de Paris, su tesis y dice: "en presencia de un ataque de apendicitis es necesario, al hacer el diagnóstico, tomar el
bisturí y esforzarse por extirpar el órgano enfermo". (20)
En el Ecuador, se realizan las primeras apendicectomías a finales del siglo XIX en manos del Dr. Francisco Xavier Martínez Aguirre. Continuó la obra el Dr. Miguel H. Alcívar Vásquez, el mismo que inicia las apendicectomías preventivas aconsejadas por Murphy, trabajo que fue publicado por Heinert en el Boletín de Medicina y Cirugía publicado en 1904 con el título de "Dispepsia apendicular". (19)
INCIDENCIA
11
con una edad pico a los 22 años (21). Si bien esta patología se la puede describir en cualquier etapa de la vida, hallarla en los extremos no es muy común, debido a que en
edades tempranas la luz del apéndice es mayor a la de un adulto por lo que su taponamiento es mas difícil; en cambio en la vejez encontramos fibrosis en reemplazo del tejido linfoide, por lo que también se dificulta que el apéndice se inflame.
En Estados Unidos se dan entre 250.000 y 280.000 casos nuevos al año, con una mortalidad del 0,0002 % y una morbilidad del 3 % cuando se hace el diagnóstico y el tratamiento temprano (21). Esta patología presenta mayor número de casos en América del Norte, Islas Británicas, Australia, Nueva Zelanda. Es extraña en Asia, África central y entre los esquimales. Cuando las personas nativas de las áreas ya mencionadas viajan hacia el mundo occidental o reemplazan su dieta a una dieta occidental, aumenta el riesgo de padecer apendicitis, lo que sugiere esta enfermedad es producida por el medio ambiente más que genéticamente. Siendo indudable que es mucho más constante entre la raza blanca que se alimenta de carne y es relativamente extraña en las razas que tienen una alimentación abundante en celulosa (22).
De acuerdo con los indicadores básicos de salud Ecuador 2010 obtenidos del Ministerio de Salud Pública (MSP) la apendicitis ocupa el cuarto puesto de las diez principales causas de morbilidad de la población en general en el Ecuador. (2).
En el 2015 se registraron en Ecuador, 38.060 casos de apendicitis aguda, lo que representa una tasa de 23,38 casos por cada 10.000 habitantes, siendo así la primera
causa de morbilidad en el país; según datos del Anuario de Camas-Egresos Hospitalarios 2015 publicado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). (2)
Según el Anuario de Camas-Egresos Hospitalarios 2015, la principal causa de morbilidad en hombres fue la apendicitis aguda con 20.668 casos registrados. Para las mujeres, se reporta como la segunda causa de morbilidad con 17.392 casos solo superada por la colelitiasis. (2)
CAUSAS DE APENDICITIS
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Causas Luminales
Pueden ser causada por los fecalitos, los parásitos, cuerpos extraños, bario espeso.
La apendicitis causada por fecalitos (causa más importante en la edad adulta), se obtiene de la acumulación y el espesamiento de material fecal, provocado por una dieta escasa
en fibras y rica en hidratos de carbono, consecuentemente se inicia con el atrapamiento de la fibra vegetal que participa en la formación del fecalito. Se pueden describir diámetros de fecalitos de hasta un centímetro, y se hallan en el 40% de la apendicitis
aguda simple, en el 65% de apendicitis necróticas sin perforación, y en el 90% de apendicitis necróticas perforadas.
Al referirnos a parasitosis provocando obstrucción intestinal habitualmente nos encontramos frente al Enterobius vermicularis o al Ascaris lumbricoides. (23)
Cuerpos extraños causales de obstrucción luminal detallados en la literatura, tenemos a las semillas de algunas frutas y el bario usado para estudios radiológicos.
Causas Parietales
La hiperplasia de los folículos linfoideos es el factor más común, se describe en un 60% y su punto más alto es en la población más joven, debido a que poseen mayor cantidad de tejido linfoide submucoso.
Esta hiperplasia puede ser congénita, o deberse a una enfermedad sistémica, entre las más descritas en la literatura hallamos, sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria; o a una enterocolitis bacteriana debida a Salmonella, Shigella, Yersinia o Campilobacter. (23)
El 1% de las Apendicitis Agudas se puede deber a tumoraciones del Ciego o del Apéndice.
Causas Extraparietales
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Se ha podido constatar dentro de los últimos años, enfermedades oportunistas como la infección por Citomegalovirus, en pacientes portadores del Virus de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), como causales del 30% de apendicitis agudas. (23)
FISOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la apendicitis continúa siendo enigmática, pero el proceso patológico se lo puede atribuir a una obstrucción del lumen apendicular. (5) La
obstrucción de la luz, se ve desencadenada por factores descritos anteriormente. (24)
A los factores desencadenantes descritos previamente, se ha encontrado una secuencia predecible de acontecimientos que culminan en la perforación del apéndice, y de ahí es que se explican las etapas de la apendicitis aguda.
Existe inicialmente una obstrucción proximal de la luz apendicular, con secreción normal continúa producida por la mucosa apendicular, que provoca una rápida distensión. Teniendo en cuenta que la capacidad luminal es de 0,1 mililitros; una secreción de aproximadamente 0,5 mililitros en un punto distal respecto a la obstrucción eleva la presión intraluminal a sesenta centímetros de agua. (4)
Esta distensión provocada por el acúmulo de secreción provoca la estimulación de las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento, concluyendo así en un dolor vago, sordo y difuso en abdomen medio o epigastrio bajo. Puede incluso traducirse en un dolor tipo cólico que puede superponerse debido a la estimulación del peristaltismo. (4)
La distensión aumenta por la continua secreción de la mucosa, ésta incrementa la multiplicación bacteriana residente en el apéndice; este grado de distensión puede provocar náusea y vómitos reflejos, el dolor visceral se intensifica. (4)
Mientras la presión se incrementa sobre el órgano, se excede la presión venosa,
provocando oclusión de capilares y vénulas sin que el flujo arteriolar cese, culminando en una ingurgitación y congestión vascular, razón por la cual suscita el cambio de
cuadrante del dolor, y se encuentra así ya ubicado netamente en fosa ilíaca derecha. (4)
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irrigación, lo que conlleva a sufrir de infartos elipsoidales en el borde antimesentérico, al progresar la distensión, la invasión bacteriana y los infartos se pueden provocar. En
las áreas infartadas se producen perforaciones, éstas por lo general se encuentran justo después de la obstrucción, mas no en la zona proximal. (4) Algunos episodios de apendicitis remiten aparentemente de manera espontánea pues la secuencia no es inevitable.
BACTERIOLOGÍA
La microbiota del apéndice normal no varía con la del colon normal, y ésta permanece
constante toda la vida. Las bacterias que han sido aisladas en una apendicitis aguda se pueden identificar en infecciones del colon. Eschericha coli y Bacteroides fragilis se presentan en más del 70% de pacientes con apendicitis aguda y en apendicitis perforada. En general más de diez especies pueden ser cultivadas en pacientes con apendicitis infectada y típicamente los microorganismos anaerobios superan a los aerobios en proporción 3:1.
A continuación, se muestran los principales microorganismos que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda.
Tabla 1. Microorganismos en apendicitis aguda.
Aerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos gramnegativos o E. Coli
o Pseudomona aeruginosa o Especies de Klebsiella
Cocos Gram positivos
o Streptococcus anginosus
o Otras especies de Streptococcus o Especies de Enterococcus
Bacilos gramnegativos o Bacteroides fragilis
o Otras especies de Bacteroides o Especies de Fusobacterium
Cocos gramnegativos
o Especies de Peptostreptococcus o Bacilos Grampositivos
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DIAGNOSTICO
Manifestaciones Clínicas
A pesar de que en la actualidad existen muchos métodos diagnósticos el desarrollo de una buena historia clínica, así como un buen estudio sobre el dolor, signos y síntomas asociados resultan indispensables y representan la piedra angular del diagnóstico de la apendicitis. (4) (5)
La presentación clínica de la apendicitis se describe en la asociación de tres síntomas comunes en la mayoría de casos, conocida como la Triada de Murphy, siendo éstos dolor abdominal localizado con frecuencia en fosa iliaca derecha, fiebre, náusea y vómito. (25)
El dolor abdominal es el punto cardinal de la patología, debido a la cascada descrita anteriormente podemos decir que no siempre el dolor se instaura de manera inicial y definitiva en el cuadrante inferior derecho, por repetidas ocasiones se han descrito en la práctica clínica, el inicio de dolor puede manifestarse irradiado obteniéndose tres cuadros descritos del dolor.
Se puede describir el dolor en la zona baja de epigastrio, de allí migrar a la zona periumbilical o mesogastrio, culminando en fosa iliaca derecha, si la cascada es tal cual
como la describimos previamente; En otra instancia el dolor también puede iniciar en la región periumbilical, y de ahí migrar a fosa iliaca derecha, o por último el dolor iniciar en fosa iliaca derecha. (4) (25)
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La anorexia y la náusea acompañan con mayor frecuencia al dolor abdominal, pero rara vez el vómito suele presentarse previo al dolor abdominal. La fiebre suele aparecer en el
curso de la patología, pero es una mal predictor de apendicitis el alza térmica acompañada de taquicardia comúnmente advierte la posibilidad de perforación y formación de un absceso intraabdominal. (5)
En el inicio de la patología la sintomatología no es específica, por lo que los galenos en un gran porcentaje no prestan la debida atención del caso a la patología y se prescribe medicación analgésica en intención de alivio del dolor, y no tratan la causa base provocando un retardo en su resolución quirúrgica.
La inervación somática ubicada en los órganos viscerales es la causa de la inespecificidad del cuadro clínico, en cambio cuando la afectación llega hasta el peritoneo parietal se vuelve más específica. (26)
Debido a que el diagnóstico es netamente clínico, podemos describir maniobras que al examen físico pueden confirmar el diagnóstico debido a la sensibilidad y especificidad que estos muestran. Entre las más comunes encontramos:
Maniobras clínicas para el diagnóstico
Signo de McBurney: dolor en la unión del tercio externo con el tercio medio de
la línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. (sensibilidad 50-94%, especificidad de 75-86%).
Signo de Rovsing: la palpación de la fosa iliaca izquierda produce dolor en la
fosa iliaca derecha (sensibilidad 22-68%, especificidad 58-96%).
Signo del Psoas: Se encuentra asociado con el apéndice retrocecal. Se manifiesta
con dolor en el cuadrante inferior derecho con la extensión pasiva de la cadera (sensibilidad del 13-42%, especificidad 79-97%)
Signo del Obturador: se asocia con el apéndice pélvico. Diferentes estudios han
mostrado muy baja sensibilidad del mismo por lo que ha bajado su uso en la sala de emergencias. (sensibilidad 8%, especificidad 94). (26)
En otras latitudes se puede describir también como maniobra para el proceso del diagnóstico en el examen físico el tacto rectal, el cual es doloroso a la palpación, cuando
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se dirige a otras zonas. El tacto rectal es un método de gran valor para coadyuvar al diagnóstico.
DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO
Laboratorio
En la mayoría de casos se indica una biometría hemática o hemograma a los pacientes con apendicitis aguda, que reporta un aumento de leucocitos (mayor a 10.000/mm3), esta leucocitosis tiende acompañarse de un incremento de neutrófilos y aparición de células inmaduras.
En algunas literaturas se describe que el hemograma es nada más un estudio diagnóstico confirmatorio de si existe o no apendicitis, (5) más otras bibliografías demuestran que
existe relación entre el incremento de la serie blanca con el estadio de la apendicitis. (27) (26)
En ocasiones se solicita análisis de orina con el objetivo de excluir patología urinaria, pudiendo ser encontrado piuria, y/o hematuria sin bacteriuria, en la tercera parte de los pacientes con apendicitis aguda debido a la cercanía con el uréter y vejiga. (5)
Imagenología
Los complementarios con estudios de imagen han sido de gran ayuda cuando, aún pese a la clínica y el laboratorio, no nos confirman un diagnóstico preciso de la patología, sin embargo, existen ventajas y desventajas de cada uno de estos, además de que su sensibilidad y especificidad es diferente y que varía de acuerdo con la historia natural de la patología, entre estos describimos
Radiografía convencional: (Sensibilidad Aproximadamente: 0%)
La Radiografía no se debería realizar de rutina, y resulta de ayuda en las presentaciones atípicas, por lo que podemos encontrar:
Apendicolito en cuadrante inferior derecho
Íleo en cuadrante inferior derecho
Pérdida de la sombra del músculo psoas
Aire libre (no tan frecuente)
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Ecografía: (Sensibilidad: 66-100%) (Especificidad: 83-96%)
Ha sido en los últimos años tomado como el examen de oro (Gold Estándar) para el diagnóstico, desde el auge alcanzado en los Estados Unidos de América, pero dentro de sus desventajas encontramos la diferencia de sensibilidad y especificidad en los grupos etarios según la edad, unido a la paciencia y la experticia del imagenólogo, al ejecutar la interpretación, la cual resulta decisiva para el diagnóstico de certeza. Dentro de esta encontramos
Diámetro apendicular > 6 mm
Engrosamiento de la pared
Presencia de masa (Plastrón)
Contenido apendicular
Presencia de líquido libre en los espacios abdominales.
Tomografía Computarizada: (Sensibilidad: 90-100%) (Especificidad: 91-99%)
Se ha querido promover como estudio protocolario, por su gran ayuda en dicha patología, sin embargo, no todas las instituciones de salud disponen del mismo.
Aumento del diámetro apendicular >6mm con lumen oclusivo
Pared apendicular >2mm
En ocasiones apendicolitos
Resonancia Magnética: (Sensibilidad: 97-100%) (Especificidad: 92-98%)
Se indica en embarazadas, pero al ser en nuestro país un método diagnóstico muy
costoso, no es común usarlo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Varios padecimientos inflamatorios e infecciosos en el cuadrante inferior derecho del abdomen pueden simular síntomas y signos de la apendicitis aguda. De estos, los más
comunes son:
Diverticulitis cecal.
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Diverticulitis de Meckel.
Un divertículo de Meckel es un remanente del ducto onfalo-mesentérico y está situado cerca de la válvula ileocecal.
Esta patología entra al diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda ya que el intestino
delgado puede migrar al cuadrante inferior derecho y simular los mismos síntomas la apendicitis aguda. Si en el acto quirúrgico no se encuentra un apéndice inflamado, el cirujano debe buscar la presencia de un divertículo de Meckel inflamado. (4)
Ileítis aguda.
Esta patología se produce por infección bacteriana auto limitada (Yersinia, Campylobacter, Salmonella, entre otras). Se debe considerar cuando el síntoma principal es la diarrea aguda, seguido por dolor abdominal, fiebre, naúsea y/o vómito.
Por esta razón este cuadro se evalúa en el diagnóstico diferencial. (4)
Enfermedad de Crohn.
Fatiga, diarrea prolongada, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre son los síntomas cardinales de esta enfermedad, y una exacerbación aguda de esta puede confundir al
médico con apendicitis aguda.
Si después de la cirugía el paciente sigue con dolor y el reporte histológico no indica un apéndice inflamado, el cirujano tiene que pensar en la posibilidad diagnóstica de enfermedad de Crohn. (4)
Adenitis Mesentérica Aguda.
En niños es una de las causas más probables de confusión con apendicitis aguda, la
diferencia se halla en que el niño remitió recientemente de la adenitis o se encuentra con infección de vías respiratorias superiores.
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CAUSAS GINECOLÓGICAS
Absceso tubo-ovárico.
Es una masa inflamatoria que se ubica alrededor de la trompa de Falopio, ovario y a veces en otros órganos pélvicos adyacentes. Estos abscesos se encuentran frecuentemente en mujeres en edad fértil como resultado de infecciones del tracto genitourinario.
Los síntomas comunes son dolor, fiebre, escalofríos y secreción vaginal. La historia clínica y el estudio imagenológico puede ayudar a diferenciar con una apendicitis aguda. (4)
Enfermedad pélvica inflamatoria.
El dolor en los cuadrantes abdominales inferiores es el síntoma cardinal en esta patología con la posibilidad que en el examen físico el médico puede confundir con apendicitis aguda.
Al examen físico el dolor no es tan intenso en los cuadrantes inferiores, y el dolor al
movimiento del cuello uterino confirmaría la patología. (4)
Quiste ovárico (accidentado).
Muy común en mujeres en edad fértil y se asocia a un dolor unilateral agudo en los cuadrantes abdominales inferiores. El derecho es el más frecuente afectado, tal vez porque en el lado izquierdo el colon recto sigmoideo “protege” al ovario izquierdo de la
pared abdominal.
El quiste ovárico puede fisurarse o producirse ruptura del mismo, con la consiguiente presencia de dolor abdominal, en especial en hemiabdomen inferior.
Esta patología de igual manera entra en el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda por ser el síntoma cardinal el dolor abdominal. (4)
Mittelschmerz
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Embarazo ectópico
Puede cursar asintomático o con dolor abdominal difuso, o localizado en fosa ilíaca derecha. La historia clínica y la ayuda con imágenes (ecografía) ayudan a diferenciar de una apendicitis aguda. (4)
CAUSAS UROLÓGICAS
Cólico renal.
La obstrucción urinaria por una litiasis que causa distensión de la cápsula renal, es motivo del dolor que se genera y puede llegar a ser en el paciente desde moderado hasta a ser insoportable, por lo que la indicación de analgésicos intravenosos resulta necesaria. (4)
Torsión testicular.
Común en neonatos y niños en edad puberal, aunque puede ocurrir en cualquier edad. Al producir dolor se tiene que diferenciar de una apendicitis aguda.
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
En este grupo poblacional se hace más complicado el diagnóstico, ya que ellos contribuyen a la incapacidad de tener un interrogatorio adecuado, por lo que retardarían el diagnóstico.
La exploración física nos detallaría la patología, como la hipersensibilidad en cuadrante inferior, incapacidad para la marcha, el caminar resulta dificultoso. El examen físico presenta dolor a la percusión, a la tos o saltos, y tienen mayor sensibilidad para padecer de apendicitis.
Posee progresión más rápida a rotura y la incapacidad del epiplón mayor subdesarrollado para contener la rotura provoca tasas de mortalidad considerables. Así mismo la incidencia de complicaciones posteriores a la apendicectomía se correlaciona con la rotura del apéndice, la tasa de infección de la herida después del tratamiento de
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APENDICITIS AGUDA EN LA EDAD AVANZADA
En comparación con población más joven es mucho más difícil la interpretación diagnostica debido a su presentación atípica, de la misma manera es conocido existe entre un 50 a 70 % de casos de perforación de apéndice en adultos mayores y la tasa aumenta pasado los 80 años. (29)
Por lo general el dolor abdominal suele presentarse, pero de manera difusa en
hemiabdomen inferior, además de que el clásico dolor migrante por lo general no se presenta en ancianos, debido a lo cual escalas como la de Alvarado son ineficaces en estos pacientes. Hay que tener muy en cuenta a los pacientes que presenten alza térmica (mayor a 38 grados centígrados), ya que en los ancianos es muy poco frecuente encontrar fiebre, mucho más si se acompaña de leucocitosis con neutrofilia, se incrementa el riesgo de perforación, sobre todo si es varón anoréxico y con dolor abdominal previo a la hospitalización. (4) (30) (31)
APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO.
La apendicitis en la mujer embarazada es más común de lo que se puede pensar, a nivel mundial se reporta que 1 de cada 500 embarazadas sufren apendicitis por año. Ocurre con mayor frecuencia durante el segundo trimestre del embarazo, y durante el tercer trimestre disminuye la incidencia, pero los casos de perforación en esta etapa aumentan. (32)
La cirugía abdominal durante el embarazo, especialmente por apendicectomía, incrementa el riesgo de mal pronóstico y muerte fetal. El diagnóstico es difícil durante el embarazo debido al aumento de volumen uterino, la hiperlaxitud del abdomen no permite la valoración adecuada de la mujer embarazada. (4)
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Dentro de una presentación atípica podremos encontrar acidez, alteración en la motilidad intestinal, sensación de disconfort. Además, el dolor se puede presentar a
diferente altura debido a que con el pasar del embarazo el apéndice presenta diferentes ubicaciones. (4) (32)
En conclusión, todas las patologías que cursan con dolor abdominal tienen que tomarse en cuenta al momento de hacer el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda. La historia clínica, el laboratorio, y el diagnóstico imagenológico son pilares muy importantes para no cometer errores y tener una apendicectomía justificada. (4)
APENDICITIS AGUDA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
La presentación en este grupo de población es atípica, motivo por el cual su diagnóstico se hace más complejo, además de presentar ya patologías adyacentes con sintomatología similar a la apendicitis.
Fuente: Apéndice. Principios de Cirugía de Schwartz. Mexico DF: McGraw-Hill Interamericana Editores S.A de C.V. 2011. p. 1073-1092. (4)
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El dolor abdominal se presenta de manera difusa, de intensidad moderada y no aparece la cronología típica de la enfermedad; las infecciones por citomegalovirus que son de
las patologías oportunistas más comunes en este tipo de pacientes suelen dar un cuadro similar a la apendicitis. (29)
Los pacientes con VIH y apendicitis suelen presentar fiebre, dolor abdominal periumbilical irradiado al cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad del cuadrante inferior derecho, signo de rebote, pero estos mismos pacientes no suelen presentar leucocitosis absoluta, pero cuando se realiza un conteo basal de leucocitos, casi todos los pacientes que presenten VIH y apendicitis suelen presentar una leucocitosis relativa.
Cuando se valora a un paciente con antecedente de VIH, se debe analizar que en estas personas el dolor en el cuadrante inferior derecho, suele producir muchos más diagnósticos diferenciales que en otro tipo de pacientes, motivo por el cual se debería realizar un interrogatorio más exhaustivo, y un examen físico más minucioso, ya que en estos pacientes se corrobora su diagnóstico y el tratamiento es la apendicectomía inmediata. Ante la sospecha se podría realizar una tomografía computarizada, solo si el paciente presenta diarrea como síntoma notable. (29)
TRATAMIENTO
La apendicitis aguda se ha convertido en la urgencia quirúrgica más común en el servicio de emergencias y cirugía, al ser en la mayoría de casos de vital importancia su resolución por vía quirúrgica. (5)
Sin embargo, debido a las diversas modalidades de diagnóstico y sin minimizar las intervenciones quirúrgicas, se podrían manejar de una manera expectante, o incluso la intervención se ve retrasada por decisión propia del paciente o familiares, o en ocasiones por una mala interpretación diagnóstica.
Al momento que el paciente acude al servicio de urgencias, la finalidad del galeno es dar un diagnostico efectivo y la atención especializada, que puede llegar a medidas de sostén y/o reanimación en las formas clínicas graves. Se debe asegurar una correcta y
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A lo largo del tiempo la Apendicitis Aguda continúa siendo una patología frecuente y muy estudiada, siendo el tratamiento netamente quirúrgico; el cual consiste en la extracción del apéndice cecal (Apendicectomía), y el uso de antibióticos en el pre y en el postoperatorio según evaluación médica, encaminado hacia la presencia de los principales microorganismos asociados.
El uso de antibióticos en la fase del preoperatorio está firmemente justificado, pues disminuye complicaciones postquirúrgicas como la infección del sitio quirúrgico y formación de abscesos intraabdominales. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis única de cefazolina o ampicilina resulta suficiente para lograr dicho beneficio. Sin embargo, si se trata de una apendicitis perforada se ha utilizado una triple asociación antibiótica con ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina. (33)
La cronología a seguir en casos de apendicitis aguda no perforada como tratamiento óptimo sería:
1. Tratamiento inicial con fluidos endovenosos.
2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefazolina o ampicilina.
3. Apendicetomía de urgencia. (33)
Existen dos técnicas, la apendicetomía abierta y la apendicetomía laparoscópica.
Apendicectomía Abierta
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Para localizar el apéndice pueden aplicarse varias técnicas. Debido a que suele ser visible el ciego dentro de la incisión, puede seguirse la convergencia de las tenias hasta
la base del apéndice. Un movimiento de barrido desde afuera hacia la línea media contribuye a llevar la punta del apéndice al campo quirúrgico. Algunas veces se requiere un desplazamiento limitado del ciego para favorecer una mejor visualización. Una vez que se identifica el apéndice, se diseca con el corte del mesoapéndice, teniendo cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular. (4) (34)
El muñón del apéndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z. En tanto sea viable con claridad el muñón y no esté afectada la base del ciego por el proceso inflamatorio, es posible ligar con seguridad el muñón con un material no absorbible. Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar que se forme un mucocele. A continuación, se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida por planos. Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos, deben dejarse abierta la piel y el tejido subcutáneo y permitir que cicatricen por segunda intención o cerrarse cuatro a cinco días más tarde en un cierre primario tardío. En niños, que a menudo tienen poca grasa subcutánea, el cierre primario de la herida no eleva la incidencia de infección de la misma. (34)
Apendicectomía Laparoscópica
Semm notificó por primera vez el éxito de la Apendicectomía Laparoscópica en 1983, varios años antes de la primera colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, el método laparoscópico para la apendicectomía no se aplicó con amplitud hasta después del éxito de la colecistectomía laparoscópica. Esto pudo deberse al hecho de que la apendicectomía, por su incisión pequeña, ya es una forma quirúrgica de acceso mínimo. (4)
La apendicectomía laparoscópica se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogástrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. Por lo regular, la apendicectomía laparoscópica requiere tres puertos. (35)
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izquierdo. El trocar suprapúbico es de 10 o 12 mm, según sea la engrapadora lineal que se utilice. La colocación del tercer trocar (5 mm) es variable y casi siempre se instala en
el cuadrante inferior izquierdo, el epigastrio o el cuadrante superior derecho. (33)
Las ventajas encontradas con la cirugía laparoscópica son:
o Menor porcentaje de infección de heridas quirúrgicas. o Menor dolor en el post operatorio.
o Menor estadía hospitalaria.
o Mayor rapidez para establecerse nuevamente la diuresis espontánea. (35)
Las desventajas de la laparoscopía son:
o Mayor porcentaje de abscesos intra abdominales. o Mayor tiempo operatorio.
o Mayor costo de cirugía. (35)
COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMÍA
La apendicectomía sigue siendo hoy en día la intervención más frecuente en los servicios quirúrgicos, pese a eso las determinantes que ocasionan complicaciones a raíz de esta, no son bien conocidos, razón por la cual los estudios están direccionados a la reducción de la morbi-mortalidad postquirúrgica. (4)
Diversos estudios realizados acerca de las complicaciones postquirúrgicas, han revelado que aproximadamente el 20% de pacientes sufren de algún tipo de complicación, siendo controversial la complicación más frecuente, algunos apuntan a la infección de la herida quirúrgica como la predominante, mientras que otras bibliografías relatan que con mayor frecuencia se presentan las colecciones intraabdominales, además datos de los mismos revelan que las complicaciones también son más frecuentes de acuerdo al tipo de intervención realizada, predominando en la cirugía abierta, más que en la intervención laparoscópica.
Factores de complicación
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El retraso quirúrgico como se explicó en párrafos previos, pues la
apendicectomía es la intervención de urgencia que acontece con mayor frecuencia en los servicios quirúrgicos. Sin embargo, hay circunstancias en las cuales este tratamiento puede sufrir un retraso, empezando por la sintomatología inespecífica con la que inicia el cuadro clínico, la automedicación o el mal diagnóstico por parte del profesional de la salud. Debido a circunstancias como éstas, en ocasiones se puede llegar a producir hasta un aproximado de 50% de casos que tuvieron una ventana de espera, desde el inicio de la sintomatología hasta la resolución quirúrgica.
Uso de medicamentos
La automedicación, es definida por la OMS como “la selección y uso de medicamentos, por parte de los pacientes con el propósito de tratar enfermedades o síntomas que ellos mismos pueden identificar, mejorando su salud”. El auge de la automedicación se da por la accesibilidad de fármacos a la población en general, el uso indiscriminado, la propagación por parte de medios de comunicación, grado de instrucción, difícil acceso a la atención médica. Podemos expresar que estas situaciones pueden retrasar más el diagnóstico, no se diga así el tratamiento.
El grado de instrucción puede llevar a que la población sienta la necesidad de la automedicación o el uso de remedios caseros que a lo único que conllevan es al enmascarar el cuadro clínico de la enfermedad, siendo así difícil su diagnóstico. Un
estudio realizado en el país revela que la mitad de la población con apendicitis fueron medicados ya sea por un galeno o por decisión del paciente, siendo los medicamentos
más usados la butilhioscina, el metamizol y en un porcentaje menor el uso de AINES. (36)
Otros Factores:
Las determinantes antes expuestas, se desarrollan convirtiéndose en una cascada que
desemboca en errores diagnósticos. El médico suele confundirse en primera instancia con una gastroenteritis o con una sepsis urinaria.
29
La deficiencia de semiología médica también conlleva a un error diagnóstico, ya que su desconocimiento o un examen físico inadecuado puede determinar un error diagnóstico.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y PRONÓSTICO
El índice de mortalidad a raíz de una apendicectomía es alrededor del 1%, en situaciones no complicadas, mientras que en situaciones de apendicitis perforada incrementa este porcentaje. (37)
Como se lo menciono antes la técnica quirúrgica también tiene relación con complicaciones posteriores a la intervención, entre las más llamativas se incluye
infección de herida quirúrgica o abscesos.
Los pacientes con fiebre, leucocitosis y una herida de aspecto normal tras la apendicectomía deben someterse a una ecografía para descartar la posibilidad de un absceso intraabdominal, y en caso de poseer a una Tomografía Computarizada.
De la misma manera si se observa la salida de líquido purulento a través de la abertura en aponeurosis se debería solicitar un estudio de imagen para descartar la presencia de liquido sin drenar localizado dentro del abdomen. En estos casos, se coloca un drenaje percutáneo en la acumulación de pus para alejar el material infectado de la aponeurosis y facilitar la cicatrización de la herida. En el caso de los abscesos pélvicos próximos al recto o la vagina, optamos por el drenaje transrectal o transvaginal bajo control ecográfico, evitando de ese modo las molestias de un drenaje perineal percutáneo. (35)
En menos del 1% se producen obstrucción del intestino delgado en una apendicectomía por apendicitis no complicada, y en apendicitis complicada se puede detallar un 3% de casos de obstrucción intestinal, en la mayoría de estos casos se pueden observar la obstrucción en el primer año de su postquirúrgico.
La infertilidad producto de una apendicectomía infantil es muy raro; en un extenso
grupo de pacientes que no pueden concebir se buscaron antecedentes de apendicitis complicada o no, y se compararon con la frecuencia de apendicitis en gestantes, no se
detallarlo diferencias significativas.
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Los pacientes ancianos forman parte de un grupo de riego elevado, sin embargo, el principal factor de complicaciones es la severidad de la apendicitis. Las complicaciones
relacionadas a la severidad son: absceso periapendicular, peritonitis difusa y obstrucción intestinal. En aquellos con apendicitis complicada pueden llegar a desarrollar sepsis y hasta falla orgánica múltiple que puede llegar a ser fatal y desencadenar la muerte del paciente. En el periodo postquirúrgico, las complicaciones infecciosas agudas suelen ser la formación de absceso, fístulas cecales e infecciones de la herida quirúrgica. La formación de abscesos intraabdominales en el periodo postoperatorio es mucho más común en apendicitis perforadas. (30) (31)
Una apendicitis aguda sin perforación habitualmente, no presenta sobresalto en su evolución; encontrando una gran diferencia en lo tormentoso de la evolución en pacientes con diagnóstico de apendicitis gangrenosa o perorada, o inclusive en casos de peritonitis, en lo que se concluye que el diagnostico y tratamiento temprano es un pilar fundamental, para evitar el desarrollo de complicaciones. (4)
De acuerdo a su evolución por días, las complicaciones se las resume en la Tabla 2:
Tabla 2. Complicaciones de la Apendicectomía de acuerdo los días
postquirúrgicos.
COMPLICACIONES DE APENDICITIS AGUDA SEGÚN DÍAS POSTQUIRÚRGICOS PRIMER DÍA
Hemorragia.
Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico.
SEGUNDO O TERCER DÍA
Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía. Infecciones del Tracto Urinario
Fístula Estercorácea.
CUARTO O QUINTO DÍA Infección de la herida operatoria.
SÉPTIMO DÍA Absceso intraabdominal.
DÉCIMO DÍA Adherencias.
15° DÍA O MÁS Bridas.
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Las complicaciones postquirúrgicas en pacientes apendicectomizados, son detalladas a continuación:
Infección de la herida operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la incisión operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides frágiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molestia alrededor de la herida operatoria por la infección local.
Al encontrar en una herida postquirúrgica esta sintomatología debe abrirse inmediatamente la piel y tejido celular subcutáneo, mas no esperar a que se desarrolle liquido purulento.
Abscesos intrabdominales
Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también, pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre, que se puede manifestar como héctica o en agujas, malestar y anorexia recurrente. Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drenan espontáneamente a vagina o recto. El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su diagnóstico. Todos los abscesos deben ser drenados.
Fístula Cecal o Estercorácea
Puede deberse a:
o Retención de cuerpo extraño como grasa o dressing. o Puntos muy apretados.
32 o Erosión de la pared del ciego por un dren.
o Obstrucción del colon por neoplasia no descubierta. o Retención de una porción apendicular.
o Enteritis Regional.
La mayor parte de las fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere operación.
Piliflebitis o Piema Portal
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El germen más frecuente es la E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara.
Íleo Paralítico o Adinámico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Se administra hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar una
obstrucción mecánica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia.
Dehiscencia del Muñón Apendicular
33 Hemorragia
Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el
deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
Complicaciones Tardías
-Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
-Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.
