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"Más allá de la obstrucción intestinal"

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"Más allá de la obstrucción intestinal"

Poster no.: S-0164

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: M. Fdez. del Castillo Ascanio, M. S. Garrido Carrasco; Santa Cruz de Tenerife/ES

Palabras clave: Abdomen, Pelvis, TC, Ultrasonidos, Agudo, Dilatación, Edema

DOI: 10.1594/seram2014/S-0164

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Objetivo docente

La obstrucción intestinal es una patología frecuente en los servicios de urgencias ante la cual el radiólogo tiene un papel clave a la hora de localizar el nivel de la oclusión, la causa y sus complicaciones. Con esta serie radiológica queremos reflejar las causas más frecuentes y dar una guía práctica con la que podamos hacer un diagnóstico rápido y eficaz, aportando al cirujano los datos claves para el manejo del paciente.

Revisión del tema

Son muchas las causas de obstrucción intestinal las que pueden afectar tanto al intestino delgado como al colon, y dentro del diagnóstico será el TC la prueba de elección (1, 2).

Cuando el clínico o el cirujano avisan al radiólogo ante un paciente con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal, debemos estar preparados para poder orientar el diagnóstico de la manera más efectiva y rápida posible. Para ello podemos recurrir a una guía práctica que nos facilitará el manejo radiológico de estos pacientes (Tabla 1), dónde deberemos reflejar: si existe verdaderamente un cuadro radiológico oclusivo y que asas se ven afectas, determinar el nivel o punto de oclusión así como la morfología de la misma ya que podemos encontrar un asa ocluida en su solo punto, en varios puntos, o en 2 puntos adquiriendo morfología en "asa cerrada" u "omega". Además debemos dar una orientación sobre la etiología, la gravedad de la oclusión, la existencia de signos de sufrimiento y el estado de la válvula ileo-cecal que marcará un elemento fundamental en la prioridad del proceso quirúrgico.

La obstrucción intestinal es una patología relativamente frecuente llegando a representar hasta el 20% de los ingresos por patología abdominal quirúrgica. La oclusión del intestino delgado prevalece sobre la colónica, siendo las adherencias postquirúrgicas la causa dominante dejando en segundo lugar a la patología herniaria (3). Además debemos considerar que en comparación con la obstrucción intestinal alta, la obstrucción colónica puede tener un curso más larvado (3). Las causas pueden ser intrínsecas y extrínsecas, independientemente de si se afecta el intestino delgado o el colon (Tabla 2).

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2. Proceso inflamatorio (no EII): la diverticulitis es la patología inflamatoria prínceps del colon, que puede llegar a condicionar un cuadro obstructivo, sin embargo, a pesar de su escasa frecuencia, el intestino delgado también puede versa afecto por este tipo de patología (Figuras 4, 5, 6) (3, 4).

3. Neoplásico: puede afectar tanto al intestino delgado como al colon siendo en éste último el adenocarcinoma de recto-sigma la causa más frecuente de oclusión intestinal baja (Figuras 7, 8, 9, 10, 11) (1, 3).

4. Cambios post-Radioterapia: los cuadros oclusivos secundarios a esta patología suelen desarrollarse al año del inicio de la radioterapia (Fiuras 12, 13) (1).

5. Hematomas: el hematoma intramural puede producir una reducción de calibre de la luz intestinal con el consiguiente cuadro clínico oclusivo pudiendo afectar tanto al intestino delgado como al colon. Existen diferentes causas como la toma de anticoagulantes, la iatrogenia y el traumatismo. En estos casos el TC sin civ nos ayudará en el diagnóstico visualizando la hiperdensidad intramural del asa afecta (Figura 14) (1, 3).

6. Vascular: la afectación oclusiva o estenótica del árbol mesentérico ya sea arterial o venoso puede conllevar a la isquemia mesentérica/colitis isquémica y con ello a un cuadro oclusivo (3).

7. Invaginación: por lesiones murales como pólipos, divertículo de Meckel, proceso neoformativo, etc (Figura 16) (1, 3).

B. Causas extrínsecas

1. Adherencias: representan la causa más frecuente de obstrucción intestinal alta (50-80%), siendo mucho menos frecuentes en el colon (Figuras 17, 18) (1, 3).

2. Hernias: algunos autores consideran que son la segunda causa más frecuente de obstrucción intestinal alta. Se clasifican según se localización anatómica y el orificio a través del cual protruyen. Pueden ser externas, más frecuentes, o internas (Figuras 19, 20, 21) (1, 3, 4).

3. Endometriosis: la localización de los implantes endometriósicos más frecuente es a nivel del margen antimesentérico del intestino delgado (Figura 22) (1, 3).

4. Invaginación: por adherencias, adenopatías, tumoraciones extrínsecas o quistes de duplicación (Figura 23) (3).

5. Neoplásico: afectación por vecindad, carcinomatosis peritoneal (Figura 24, 25) (3). 6. Vólvulo: representa la tercera causa de obstrucción colónica afectando con mayor

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embargo, aunque menos frecuente, el intestino delgado también puede verse afecto (Figura 26, 27, 28).

7. Vascular: síndrome de la pinza aorto-mesentérica donde se produce una dilatación retrógrada gastro-duodenal por compresión duodenal (Figura 29) (3).

C. Causas intraluminales

1. Íleo biliar: secundario a una comunicación entre el árbol biliar y el tracto digestivo dando paso a la impactación de un cálculo. Existe una triada radiológica clásica representada por aerobilia, litiasis ectópica y signos de obstrucción intestinal (1). A pesar de su mayor incidencia en el intestino delgado se han descrito casos de obstrucción colónica (Figura 30, 31).

2. Impactación: bezoar (suele visualizarse como una masa intraluminal ovoidea con patrón aéreo asociado), cuerpos extraños, fecalomas (Figura 32, 33, 34) .

D. Causas pseudo-obstructivas: en estos casos la dilatación colónica puede ser

segmentaria o difusa y generalmente objetivaremos aire en el recto (4).

1. Íleo adinámico/paralítico: dilatación de intestino delgado y grueso sin objetivar un punto de transición que lo justifique (3). Dentro de las causas nos encontramos con el antecedente quirúrgico, determinada medicación y la peritonitis (Figura 35).

2. Síndrome de Ogilvie: proceso agudo o crónico que se asocia a gravedad clínica del paciente, donde no se objetiva una causa mecánica entre los segmentos afectos (con mayor frecuencia encontramos una dilatación colónica desproporcionada con un cambio de calibre relativo a nivel del ángulo esplénico) y puede evolucionar hacia la perforación. El uso de narcóticos, anticolinérgicos, la cirugía reciente y el disbalance hidroelectrolítico pueden derivar en este síndrome (Figura 36) (4, 5, 6).

3. Megacolon tóxico: un proceso inflamatorio, isquémico o infeccioso puede desembocar en este cuadro asociándose con mayor frecuencia a la colitis ulcerosa. A parte de la distensión podemos visualizar un engrosamiento mural con pérdida de haustras en los segmentos afectos. La afectación colónica por enfermedad de Crohn, la colitis amebiana, la colitis isquémica y la colitis pseudomembranosa pueden reproducir este

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Fig. 10: Figura 10: Varón de 78 años con dolor epigástrico y en flanco derecho. Signos

de obstrucción intestinal baja. Se realiza TC con civ. A, corte coronal que muestra dilatación colónica. La imagen b y c (corte coronal y sagital) revelan la existencia de una lesión concéntrica estenosante (flecha) en el ángulo esplénico del colon, así como la competencia de la válvula ileo-cecal que impide que la dilatación afecte al

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e hiperdensidad de la grasa adyacente. Hallazgos compatibles con OIB secundaria a proceso neoformativo del ángulo esplénico del colon.

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Fig. 12: Figura 12: Mujer de 63 años con antecedentes personales de carcinoma de

cérvix que recibió radioterapia. Actualmente dolor abdominal, vómitos y PCR 40. Se realiza TC con civ objetivando tanto en el corte coronal (a) como en los axiales (b, c) la presencia de edema mural de un asa ileal, así como líquido libre y burbujas aéreas extraluminales (flecha discontinúa en c). Hallazgos compatibles con enteritis actínica por radioterapia con perforación asociada (confirmación quirúrgica).

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Fig. 13: Figura 13: Mujer de 39 años que recibió radioterapia hace 1 año por

neoformación en cérvix. Ahora acude al servicio de urgencias por dolor hipogastrio y cese de expulsión de heces y gases de 24 horas. Se realiza TC con civ objetivando en la imagen a (reformateo oblicuo) y b (axial) la existencia de edema mural de asas de intestino delgado (flechas) con líquido libre. Hallazgos compatibles con enteritis actínica ileal por radioterapia.

Fig. 14: Figura 14: Mujer de 54 años con LES y toma de anticoagulantes orales como

antecedentes personales. Acude al servicio de urgencias con un abdomen agudo y signos de obstrucción intestinal alta. Con estos datos se realiza TC sin y con civ. En la imagen a se muestra un corte axial del estudio simple donde apreciamos un marcado engrosamiento mural de un asa de yeyuno proximal, con altos valores de

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Fig. 15: Figura 15: Paciente de 64 años en shock séptico, don distensión abdominal,

vómitos fecaloideos y sospecha clínica de obstrucción intestinal. Se realiza TC con civ objetivando placa de ateroma calcificado en el origen de la arteria mesentérica superior (flecha a), con aire en sistema venoso mesentérico (círculo b) y signos de isquemia en asas de intestino delgado (ausencia de realce mural, c). Hallazgos compatibles con isquemia mesentérica evolucionada.

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Fig. 16: Figura 16: Mujer de 75 años con obstrucción intestinal y síndrome constitucional.

Antecedentes personales: 3 cesáreas. INR 7. TC con civ donde objetivamos invaginación del íleon terminal distal sobre el ciego secundariamente a lesión cecal sugestiva de neoplasia.

Fig. 17: Figura 17: Mujer de 59 años con dolor abdominal, vómitos y febrícula. Clínica de

cuadro obstructivo intestinal. Se realiza TC con civ objetivando asa de intestino delgado distendida a nivel infraumbilical, con morfología en "U", objetivando 2 puntos de cambio de calibre. Dicha asa presenta marcada disminución del realce mural respecto al resto de las asas. en relación con signos de estrangulación. Hallazgos compatibles con OI en asa cerrada en probable relación con brida con signos de isquemia (hallazgos confirmados en quirófano).

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Fig. 18: Figura 18: Mujer de 39 años intervenida hace 9 días por absceso tubo-ovárico

con peritonitis purulenta, realizándose anexectomía derecha. Desde hace 12 horas dolor abdominal en barra y vómitos incoercibles. Se realiza ecografía abdominal (a) objetivando importante distensión de asas de intestino delgado por lo que se realiza TC abdomen-pelvis con civ (b, c) identificando dilatación difusa del intestino delgado con

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punto de cambio de calibre evidente (línea Blanca) sugestivo de cuadro obstructivo por bridas (confirmación quirúrgica).

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Fig. 19: Figura 19: Varón de 82 años con signos de obstrucción intestinal alta. Como

antecedentes personales destaca intervención por neoplasia de sigma hace 3 años. TC con civ corte coronal (a) y axial (b) donde objetivamos la presencia de varias asas de intestino delgado colapsadas (flechas) y el resto de asas distendidas. El paciente fue intervenido objetivando obstrucción intestinal alta secundaria a varias hernias internas.

Fig. 20: FIgura 20: Mujer de 78 años con dolor abdominal y, en ecografía, dilatación

de intestino delgado y líquido libre por lo que se realiza TC, donde podemos objetivar dilatación difusa de dichas asas secundariamente a hernia inguinal derecha con asa incarcerada.

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Fig. 21: Figura 21: Mujer de 79 años con vómitos y cese de expulsión de gases y

heces de 3 días de evolución. Gastroscopia con signos de esofagitis erosiva sin poder adentrarse en estómago. Radiografía de tórax (a) donde se identifica cámara gástrica proyectada sobre el hemitórax izquierdo. Se realiza TC con civ objetivando en los cortes coronal (b), sagital (c) y axial (d) hernia de hiato mixta con unión esófago-gástrica situada por encima del diafragma y distensión gástrica con cambio de calibre a nivel del píloro, el cual está colapsado y estrangulado por el orifico herniario.

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Fig. 22: Figura 22: Mujer de 30 años con antecedentes personales de cirugías múltiples,

intervenida hace 12 días de apendicitis aguda. Ahora cuadros suboclusivos. TC con civ y gastrografín oral. Las imágenes a y b (axial y coronal) muestran la existencia de dilatación difusa de asas de intestino delgado mientras que las imágenes c y d revelan la presencia de masa cecal hipodensa de márgenes lobulados que se correspondió con un endometrioma.

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Fig. 23: Figura 23: Varón de 55 años con síndrome constitucional y anemia, en

estudio por masa pulmonar. Durante el ingreso el paciente presenta dolor abdominal intenso epigástrico y vómitos. Se realiza ecografía abdominal objetivando imagen en "escarapela" compatible con invaginación intestinal (a, b). Se revisan las imágenes del TC torácico realizado para estudio de la masa pulmonar (d) identificando imagen compatible con ivanginación de intestino delgado en los últimos cortes del TC (c).

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Fig. 24: Figura 24: Mujer de 47 años con carcinoma de ovario y carcinomatosis

peritoneal que presenta cuadro clínico de obstrucción intestinal alta. Se realiza TC con civ objetivando distensión del intestino delgado con cambio de calibre a nivel de mesogastrio secundario a implante peritoneal (línea blanca en c).

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Fig. 25: Figura 25: Paciente afecto de poliposis adenomatosa familiar con tumor

desmoide mesentérico gigante que invade a asas intestinales generando cuadro obstructivo.

Fig. 26: Figura 26: Mujer de 27 años con antecedentes personales de colitis ulcerosa

y colectomía subtotal con ileostomía en fosa iliaca derecha, que acude al servicio de urgencias por cuadro de obstrucción intestinal alta completa de 24 horas de evolución, con dilatación de intestino delagdo en la radiografía abdominal (a). En el TC con civ se corroboran los hallazgos objetivando el "signo del remolino" a nivel de la boca de la ileostomía en fosa iliaca derecha (flecha c), sugestivo de volvulación a dicho nivel, hallazgos confirmados en quirófano.

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Fig. 27: Figura 27: Mujer de 52 años con sospecha de diverticulitis aguda. Se realiza

ecografía abdominal (a) identificando lesión de morfología redondeada mesentérica por lo que se realiza TC, objetivado quiste de duplicación intestinal que condiciona volvulación del meso (flechas contínuas b) y "fecalización" de las asas de intestino delgado adyacentes (flecha discontínua b).

Fig. 28: Figura 28: Varón de 61 años con estreñimiento crónico. Presenta distensión

abdominal con dolor y defensa en fosa iliaca izquierda. Ante la sospecha clínica de diverticulitis vs proceso neoformativo se realiza TC abdomen-pelvis objetivando importante distensión del colon (a) con punto de cambio de calibre en sigma, con

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morfología en "punta de lápiz" y el "signo del remolino" en los vasos adyacentes (flechas b, c), compatible con vólvulo de sigma.

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superior sobre la porción horizontal duodenal (c). Hallazgos compatibles con obstrucción intestinal alta secundaria a pinza aorto-mesentérica.

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Fig. 30: Figura 30: Mujer de 58 años con cuadro de obstrucción intestinal alta de 4

días de evolución. Se realiza radiografía abdominal donde destaca dilatación de asas de intestino delgado e imagen cálcica proyectada sobre el flanco derecho (a). Se amplía el estudio y se realiza TC abdomen-pelvis con civ: vesícula biliar con aire en su interior secundario (a) a fistulización con el duodeno, además de dilatación difusa del intestino delgado con litiasis intraluminal en asa de yeyuno (c, d) que condiciona cuadro obstructivo retrógrado con claro punto de cambio de calibre (flecha d).

Fig. 31: Figura 31: Varón de 76 años con dolor abdominal difuso y cuadro de obstrucción

intestinal baja de 72 horas de evolución. Se realiza TC objetivando fistulización de la vesícula biliar el ángulo hepático del colon (línea a), con litiasis enclavada en sigma (b, c), además de diverticulitis secundaria (c).

Fig. 32: Figura 32: Mujer de 46 años con estreñimiento de 7 días de evolución, dolor

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aéreo en su interior sugestiva de cuerpo extraño tipo bezoar (hallazgos confirmados en quirófano).

Fig. 33: Figura 33: Paciente con cuadro clínico de obstrucción intestinal baja. Se realiza

TC objetivando proceso neoformativo en sigma con imagen lineal hiperdensa en su seno (flechas b, c), sugestiva de cuerpo extraño tipo espina, con dilatación retrógrada del resto del colon (a) y válvula íleo-cecal competente.

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Fig. 34: Figura 34: Paciente de 83 años con importante distensión abdominal secundria

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Fig. 35: Figura 35: Mujer de 59 años en el postoperatorio de colectomía subtotal por

neoformación en sigma, que presenta débitos altos por la sonda nasogátrica. Sospecha de obstrucción intestinal por lo que se realiza TC abdomen-pelvis tres horas después de la administración de gastrografín por vía oral, observando únicamente distensión difusa de asas sin identificar causa mecánica. El cuadro se resolvió espontáneamente en unos días (íleo paralítico postquirúrgico).

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Fig. 36: Figura 36: Varón de 60 años bebedor y fumador en encefalopatía hepática,

que presenta elevación de la PCR y distensión abdominal. Ausencia de heces y gases. Ante la sospecha de obstrucción intestinal se realiza TC abdomen-pelvis objetivando dilatación difusa de todo el intestino delgado y del colon hasta el ángulo esplénico, sin evidenciar causa mecánica. Hallazgos sugestivos de Síndrome de Ogilvie.

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Fig. 1: Figura 1: Mujer de 37 años con antecedentes personales de panproctocolectomía

con reservorio íleo-anal e ileostomía de protección hace 9 días por Colitis Ulcerosa. Presenta distensión abdominal con vómitos frecuentes y sospecha clínica de obstrucción intestinal. Se realiza TC con civ observando en un corte coronal (a) dilatación difusa de las asas de intestino delgado, mientras que en los cortes axiales (b, c) objetivamos un engrosamiento mural a nivel de la boca de la ileostomía (flechas) en relación con afectación por su proceso de base, siendo ésta la causa de su cuadro clínico actual.

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Fig. 2: Figura 2: Mujer de 33 años con obstrucción intestinal alta y como antecedente

personal destaca cirugía hace 4 años de hernia umbilical. Se realiza TC y observamos tanto en el corte coronal (a) como en el axial (b) un engrosamiento mural del íleon terminal distal, con distensión difusa retrógrada del resto del intestino delgado. Con estos hallazgos (ileítis) hay que descartar la existencia de una enfermedad inflamatoria intestinal.

Fig. 3: Figura 3: Varón de 72 años con dolor abdominal, vómitos y antecedentes

personales de enfermedad de Crohn. Sospecha clínica de obstrucción intestinal por lo que se realiza TC con civ objetivando en los cortes coronal (a), sagital (b) y axial (c), la presencia de un engrosamiento mural del íleon terminal por su proceso de base, que condiciona cuadro obstructivo retrógrado.

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Fig. 5: Figura 5: Mujer de 72 años con cuadro de obstrucción inestinal baja. Se realiza TC

observando engrosamiento mura difuso del sigma con divertículos murales asociados (a, flecha b), además de pequeña cantidad de líquido adyacente y burbuja aérea extralumial sugestiva de perforación contenida (flecha discontinua b). Hallazgos compatibles con diverticulitis aguda sigmoidea.

Fig. 6: Figura 6: Varón de 70 años en 7º día de cierre de ileostomía que presenta

mala evolución clínica con signos de obstrucción intestinal baja. Se realiza TC con civ objetivando tanto en el corte coronal (a), como en los axiales (b, c) una distensión colónica difusa, sin llegar a objetivar un cambio de calibre, además de líquido libre. Se realizón una colonoscopia donde se diagnosticó de Pancolitis infecciosa.

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Fig. 7: Figura 7: Paciente con cuadro de 15 días de vómitos postpandriales y distensión

abdominal. Ante la sospecha de obstrucción intestinal alta se realiza TC objetivando engrosameitno mural focal en un segmento de íleon (flechas) como causa de su cuadro oclusivo. Hallazgos compatibles con linfoma ileal de células B.

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Fig. 8: Figura 8: Varón de 61 años con signos de obstrucción intestinal, leucocitosis y

cayados. Presenta dolor abdominal difuso y a la exploración física se la palpa una masa en flanco derecho. Las radiografías abdominales en decúbito (a) y bipedestación (b) muestran la distensión del marco cólico y niveles hidro-aéreos compatibles con el cuadro clínico. Se realiza un TC con civ donde se observa un engrosamiento mural concéntrico

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grasa adyacente y adenopatías de aspecto tumoral en vecindad. Hallazgos compatibles con proceso neoformativo del colon ascendente.

Fig. 9: Figura 9: Varón de 62 años con distensión abdominal y leucocitosis. Refiere

síndrome constitucional y deposiciones con sangre. Ante la sospecha de cuadro obstructivo por proceso neoformativo se realiza TC con civ donde objetivamos en el corte coronal (a) una importante distensión colónica con neumatosis en el colon derecho, y en las imágenes b y c observamos una lesión concéntrica en sigma de aspecto tumoral que llega a contactar con un asa de intestino delgado (flecha c). Hallazgos compatibles con OIB secundaria a proceso neoformativo en sigma.

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Conclusiones

Existen diversas causas de oclusión intestinal, y es el radiólogo quién ha de elaborar un informe detallado para guiar al cirujano en una intervención dirigida.

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Referencias

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