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Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad

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(1)

Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para

Pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad

Frank Yeomans, M.D., Ph.D. Diana Diamond, Ph.D.

Barry Stern, Ph.D. Eve Caligor, M.D. Otto Kernberg, M.D.

PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE

Weill Medical College of Cornell University Borderlinedisorders.com

(2)

Bibliografía - 1

Kernberg OF (1984). Severe Personality

Disorders. New Haven, Yale University Press,

chapters 11 to 14.

Kernberg OF (2004). Aggressivity, Narcissism &

Self-destructiveness in the Psychotherapeutic

Relationship. New Haven: Yale University

Press.

Kernberg PF. Narcissistic Personality Disorder

in Childhood. Psychiatric Clinics of North

America. XII, 3, September 1989, 671-694.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(3)

Bibliografia - 2

Diamond D, Yeomans FE, and Levy K,

Psychodynamic Psychotherapy for Narcissistic

Personality Disorder.

The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatment, Eds. Keith Campbell and

Josh Miller, New York: Wiley, 2011

Stern BL, Yeomans FE, Diamond D, & Kernberg

OF. Transference-Focused Psychotherapy for

Narcissistic Personality Disorder.

In, Treating

Pathological Narcissism, Ogrodniczuk, J., (Ed.). American

(4)

TNP/TLP: ¿Cómo se relacionan?

El TNP y el TLP comparten similitudes en su

organización estructural intrapsíquica .

Perturbaciones de la identidad; excesiva referencia a otros en búsqueda de auto-definición y regulación del autoestima.

Distorsiones en las representaciones de self y de objeto

y en modelos funcionales internos de apego.

Déficit en la empatía y en las relaciones íntimas.

Antagonismo hacia los otros, particularmente en casos en los que se percibe hostilidad o rechazo.

Dependencia de defensas primitivas para el manejo de

afectos intolerables y estados del self.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(5)

Trastorno Narcisista de la Personalidad

¿Cómo conceptualizar el diagnóstico?

El Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP) se caracteriza por un patrón de grandiosidad generalizado, un sentido de privilegio o de merecimiento, una expectativa de trato

preferencial, un exagerado sentido de importancia del self, y actitudes o comportamientos arrogantes y prepotentes.

Pero, desde un punto de vista psicodinámico, es más complejo.El diagnóstico de TNP es controversial.

(6)

Criterios DSM-5 para TNP

Sentido grandioso autoimportancia.

Fantasías de éxito/ poder.

Creencia de ser especial y único.

Requiere excesiva admiración.

Pretencioso.

Explotador en relaciones interpersonales.

Carece de empatía.

Envidioso de otros.

Muestra actitudes/ comportamientos arrogantes y

prepotentes.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(7)

DSM-5 – Sección 3

La sección 3 del DSM-5 pone el énfasis en las estructuras y mecanismos relacionados a disfunciones en el self y en las relaciones interpersonales en todos los TPs (Pincus, 2010).

El DSM-5 hace uso de investigaciones empíricas y clínicas

que ‘apoyan la noción de que los patrones desadaptativos de representación mental del self y de otros, sirven como

sustratos para la psicopatología de la personalidad , común a un amplio rango de conceptualizaciones (CBT)

psicodinámicas, interpersonales y de rasgo’ (Bender and Skodol, 2001).

¿Cuál es la estructura subyacente u organización de la

(8)

Teoría de la Relación de Objeto

La Teoría de la Relación de Objeto ofrece una

conceptualización del TNP que une los rasgos superficiales

de disfunción en el self, en la identidad y en el funcionamiento interpersonal

antagonismo

relaciones superficiales y frívolas

grandiosidad y búsqueda de atención.

Todas relacionadas a una configuración específica, un

modelado de las representaciones internas del self y de los otros: el self grandioso patológico.

El concepto de estructura psicológica escindida-polarizada constituye la principal fuente de los problemas de identidad/ difusión [de identidad], y subyace a la sintomatología de TLP/TNP.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(9)

Grandiosidad

(10)

Sistema Diagnóstico para Narcisismo en

Organización Borderline de la Personalidad (OBP)

Características fundamentales de OBP

Difusión de identidad vs. Integración (sentido interno de continuidad)

Concepto de self no integrado

Sin embargo, el narcisista puede demostrar un facsímil

de integración

Concepto no integrado de los otros

Defensas primitivas basadas en la escisión

Prueba de realidad variable

Delirios de grandeza

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(11)

Correlatos Clínicos de la Organización

Borderline de la Personalidad

Debilidad no específica del yo: escaso control de

impulsos y baja tolerancia a la ansiedad

Relaciones interpersonales inestables y

perturbadas.

Los narcisistas rechazan la

dependencia y eliminan las relaciones con otros.

Falta de compromiso en la vida laboral y amorosa.

Narcisismo severo: explotación, pasiva o activa.

Sentirse por encima de las reglas y de la ley.

Patología sexual (inhibición total o vida sexual

(12)

OBP: Correlatos Clínicos … (cont.)

Patología del funcionamiento moral – deficiente o

muy rígido

Destrucción del tiempo–

especialmente en narcisistas

Con disminución aguda del funcionamiento en el

etapa media de la vida

Dificultad para que el paciente narcisista se involucre.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(13)

Kernberg

Narcisismo patológico, caracterizado por la

investidura libidinal de una estructura patológica del self (el self grandioso) antes que una fijación a nivel

evolutivo. [la estructura está incompleta pero continúa desarrollándose alrededor del problema].

El self grandioso patológico (SGP) es una estructura rígida del self que sirve como defensa.

Esta estructura contiene una combinación de

representaciones realistas del self, representaciones idealizadas del self y representaciones idealizadas de los otros.

(14)

Kernberg… (cont.)

La afectividad negativa y la agresión es

escindida, negada y proyectada.

El SG lleva a la devaluación de los otros y vacía

la mente de las representaciones realistas de

los otros. Esto contribuye a:

Una falta de empatía (inhabilidad para «leer» a las personas por sus buenas cualidades),

Sentimiento de soledad

Dificultad en mantener el autoestima.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(15)

El SG excluye la posibilidad de comprometerse en

relaciones profundas – hay un "desmantelamiento"

de las relaciones por la devaluación crónica hacia los

otros."No necesito a nadie; tengo/soy todo lo que

necesito".

Esto se corresponde con la dificultad de interesarse

con la terapia.

(16)

Kernberg… (cont.)

Las representaciones idealizadas del self y de los

otros, que normalmente formarían parte del

superyó ("lo que aspiro a ser"), son incorporadas al

SG. El ideal es vivido como parte del yo en lugar de

una estructura separada.

Esto lleva a un superyó que –sin representaciones

ideales- sólo contiene elementos agresivos y

punitivos; esta estructura generalmente es

proyectada, incluso como si fuese un acting out.

En lugar de: “me esfuerzo por encontrar la imagen

de lo que debería ser"; es “soy perfecto [o no soy

nada]".

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute

(17)

Relación entre el Superyó y la Organización

de la Personalidad:

La necesidad de construir una estructura

Estructura borderline:

La identidad fragmentada no crea un

sistema de valores coherente

Los precursores del superyó están formados

por representaciones internas que contienen

elementos primitivos

persecutorios

El proceso de integración de la identidad

resulta en un sistema de valores más

armónico.

(18)

Evolución del Superyó/ Sistema de

Valores: Implicancias para el Narcisismo

Superyó temprano (primitivo):

Los precursores

del superyó

están basados en la internalización

de representaciones punitivas del otro

(las

cuales incluyen la proyección de los propios

afectos e impulsos primitivos )

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(19)

Desde la fragmentación interna

hasta la estructura organizada

2

do

estadio de formación del superyó:

neutralización de las representaciones

agresivas a través de internalización de

representaciones idealizadas «todas

buenas» demandantes, pero también

gratificantes: yo ideal temprano

3

er

estadio: internalización de demandas y

prohibiciones realistas de la etapa edípica

hacia un sistema de valores morales maduro

e integrado.

(20)

Déficits en la Mentalización para

Individuos con TNP/TLP - 1

La mentalización comprende el proceso social,

cognitivo y afectivo de interpretar o

encontrar sentido del comportamiento en

uno mismo y en los otros, en términos de

estados mentales: ej. deseos, sentimientos y

creencias.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(21)

La organización rígida alrededor del SG

distorsiona y erosiona de la conciencia los

estados mentales propios y de los otros, e

incluso [la capacidad] de pensarse a uno

mismo, llevando a una pseudo-estupidez o

síndrome de arrogancia.

El SG no es reconocido como un estado mental

entre otros que caracterizan al self. El

individuo no se puede descentrar ni desapegar

mentalmente del SG.

Déficits en la Mentalización para

Individuos con TNP/TLP - 2

(22)

Tipos y niveles de Narcisismo

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(23)

¿Qué es el Narcisismo Infantil?

El self primitivo infantil pasa por un narcisismo

basado en la gratificación/ satisfacción de las

necesidades incluyendo la necesidad de conectarse

e involucrarse con el otro.

El adulto con narcisismo infantil presenta:

Necesidad insaciable.

Demanda incesante.

Pero… existe la investidura del otro.

El narcisismo infantil es frecuente en pacientes

(24)

¿Qué es el Narcisismo Patológico?

Un trastorno específico de la personalidad.

La investidura libidinal de una estructura

patológica del self que se organiza alrededor de

un

SGP

: una estructura rígida del self que sirve

como defensa.

Implica representaciones idealizadas del self y

del otro y sus representaciones opuestas

devaluadas generalmente proyectadas.

Excluye la posibilidad de comprometerse en

relaciones a nivel profundo – hay una

devaluación crónica de los otros - "No necesito a

nadie; tengo/soy todo lo que necesito".

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(25)

Narcisismo Patológico - 2

Negación de la dependencia y refugio en la

omnipotencia ( puede conducir a un creciente

aislamiento del mundo real, ya que el contacto con

otros desafía la dependencia/omnipotencia).

Envidia intensa; la solución es no necesitar al otro.

El deseo de ser amado es transformado en la

necesidad de ser admirado.

Miedo intenso a ser humillado.

Explotación de otros.

(26)

Grados de severidad del narcisismo patológico

-

Narcisismo neurótico.

-

Narcisismo organizado a nivel borderline (OBP):

identidad de difusión + falso self grandioso.

Algunos subtipos son:

- Depresivo-masoquista.

- Personalidad múltiple.

-

Narcisismo con rasgos antisociales .

-

Narcisismo maligno: envidia intensa, paranoia y la

necesidad de triunfar sobre el otro.

-

Personalidad antisocial:

- Versión DSM– basada en las conductas.

- Versión estructural- psicopatía , no reconocimiento

del otro.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(27)

FIGURA1

Relación entre los tipos familiar, prototípico y de personalidad, y el diagnóstico estructural.

Rangos de severidad que van desde severidad menor, en la parte superior de la página, hasta severidad extrema, en la parte inferior. Las flechas indican el rango de severidad.

(28)

Narcisismo a Nivel Borderline - 1

Manifestaciones inespecíficas de debilidad del yo,

falta de tolerancia a la ansiedad y dificultad en

control de impulsos.

Reducción severa en las funciones sublimatorias.

Fallas crónicas en el trabajo.

Dificultades crónicas en establecer o mantener

relaciones íntimas (patología de las relaciones de

objeto).

Defensas primitivas.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(29)

Manifestaciones del SG:

Ruptura entre los aspectos idealizados y devaluados del self con condensación de aspectos sumamente

idealizados del self y de los otros con los aspectos reales del self, y

Todos los aspectos negativos son proyectados en los otros

quienes son sistemáticamente devaluados.

Esto lleva a la persona a vivir en una

"burbuja narcisista"

Sin embargo

El intento por devaluar a los otros está destinado a

fracaso, y

Una posible vacilación entre la sumisión temerosa a

(30)

Síndrome del Narcisismo Maligno

Cumple con todos los criterios para trastorno narcisista de la personalidad (TNP) junto con:

Tendencias paranoides significativas.

Comportamiento antisocial severo frecuente.

Agresión severa crónica dirigida a sí mismo o a los otros.

Identificación con introyectos hostiles.

Los pacientes con narcisismo maligno tienen un pronóstico más reservado respecto de los otros trastornos de la

personalidad que funcionan en el nivel borderline. (Clarkin,

Yeomans, and Kernberg, 1989; Stone, 1990; Kernberg, 2007; Clemens, Perry and Plakun, 2009)

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(31)

Trastorno de la Personalidad Antisocial

desde una Perspectiva Estructural

Psicopatía

Sin evidencia de esfuerzos libidinales

No se conoce tratamiento efectivo

(32)

Narcisismo Manifiesto y

Encubierto:

Manifiesto/ Grandioso

Arrogante y altanero, comportamiento

interpersonal auto-elevado, aspiraciones

excepcionalmente altas, auto promoción,

presuntuoso y competitivo.

Encubierto/ Vulnerable

Modesto y auto eclipsado en la superficie, pero

preocupado por realzar fantasías grandiosas de

éxito ilimitado y de ambiciones insatisfechas.

Superioridad moral.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(33)

Narcisismo Grandioso y Vulnerable:

Similitudes

Ambos presentan se un alto sentido de derecho y una alta

explotación de los otros en la auto evaluación, en la entrevista y en las calificaciones de los otros significativos (Dickenson &

Pincus, 2003).

Comparten la misma estructura subyacente: el self grandioso.

El narcisismo encubierto suele estar asociado con una

reconocida psicopatología o sufrimiento (Rathvon & Holstrom, 1996).

(34)

Narcisismo Patológico

Dos facetas de la disfunción

Dos facetas de la disfunción

Grandiosidad narcisista

Grandiosidad narcisista

Vulnerabilidad narcisista

Vulnerabilidad narcisista

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(35)

Dos modelos de expresión de la

patología narcisista

Dos modelos de expresión de la

patología narcisista

Manifiesto

Comportamientos

Actitudes

Emociones

Manifiesto

Comportamientos

Actitudes

Emociones

Encubierto

Cogniciones

Sentimientos privados

Motivaciones y

necesidades

Encubierto

Cogniciones

Sentimientos privados

Motivaciones y

necesidades

(36)

Grandiosidad vs. Vulnerabilidad:

¿

subtipos o estados mentales oscilantes?

Los estados grandiosos del self oscilan o co-ocurren

con los estados vulnerables del self junto con la

desregulación afectiva (Pincus & Lukowitsky, 2010).

El individuo narcisista puede fluctuar entre

grandiosidad afirmativa y vulnerabilidad

(Ronningstam, 2009).

Los individuos con TNP son vulnerables a "episodios

de inseguridad que alteran su sentido de grandiosidad

o de ser especial" (Kernberg, 2009).

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(37)

En Resumen

La característica central del narcisismo patológico

es la regulación defectuosa del self

y la oscilación

de la autoestima que conduce a estados

grandiosos y vulnerables del self y de los afectos.

La grandiosidad y la vulnerabilidad son dos

facetas del narcisismo patológico.

La grandiosidad y la vulnerabilidad pueden

expresarse tanto en su forma abierta como

encubierta en el mismo individuo (Pincus,

Ronningstam, Kernberg).

(38)

MODIFICACIONES DE

LA TÉCNICA TFP PARA

TNP/TLP

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(39)

Cuestiones de la Técnica con Narcisistas

Primero Diagnóstico

Probablemente muchos clínicos no hacen

evaluaciones sistemáticas para TNP.

Es esencial realizar una evaluación y diagnóstico

precisos. La patología narcisista puede subyacer a

otras presentaciones clínicas tales como:

Depresión

Obsesivo compulsiva

Hipocondríaca

(40)

Estar Atento a Comorbilidades

Peligrosas

Especial riesgo de carácter narcisista en

pacientes bipolares, esquizoafectivos o

esquizofrénicos.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(41)

Modificaciones de la Técnica TFP con

Pacientes TNP/TLP

Más flexibilidad o más estructura al establecer el contrato

Las intervenciones tempranas del terapeuta deben ser ‘’centradas en el objeto’’ o ‘’centradas en el terapeuta’’.

El paciente se aferra a la identificación con un polo de la díada O-R (generalmente self grandioso). Por lo tanto, la identificación con ambos polos de la díada ocurre más lentamente (el paciente no puede tomar distancia observable del self grandioso).

También es más gradual la identificación con la díada opuesta; La

misma experiencia de la díada otro preocupado- self cuidado lleva a la temida dependencia y anhelo de los cuales se defiende con la díada "grandioso-devaluado".

(42)

Obstáculos de la TFP con Pacientes

Narcisistas: el Contrato Terapéutico

La grandiosidad defensiva del paciente lleva a

- Un retraimiento de los desafíos de la vida

- Sentirse exento de exigencias y obligaciones

- Una actitud arrogante hacia el tratamiento (¿por qué

entregarse?)

El rol de la ganancia secundaria

- El paciente puede depender de servicios sociales o de la

familia

- La pregunta por el "no puedo vs. no va a funcionar"

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(43)

Desafíos de la TFP en Pacientes con

TLP/TNP: Establecimiento del Contrato

El contrato es especialmente importante en aquellos casos

en los que la grandiosidad frágil del paciente ha impedido funcionar en el mundo real.

El acuerdo con el contrato es más difícil porque el establecer responsabilidades plantea una confrontación al self

grandioso.

El contrato desafía la actitud de explotación hacia otros presente en los pacientes narcisistas.

El contrato desafía la idealización del terapeuta.

(44)

Aspectos Técnicos:

Adaptar el Contrato al Nivel de la Patología

Mientras más lábil/frágil el caso, más flexibilidad

en la técnica.

Mientras más severo es el caso, más

interpretaciones abordarán la naturaleza primaria

de la agresión (versus la agresión como defensa

ante anhelos libidinales).

Mientras más serio es el caso, más estricto y

plenamente desarrollado será el marco; EN LOS

CASOS MÁS SEVEROS SÓLO SE PUEDE REALIZAR

UN TRABAJO SIGNIFICATIVO CON LA FAMILIA O

CON EL SISTEMA.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(45)

Cuestiones de Técnica;

El Desafío de las Resistencia Narcisistas

Resistencias narcisistas:

Mantienen el self grandioso

Mantienen la ganancia secundaria de la enfermedad

Intento de defensa principalmente contra la

humillación e incluso ante el sentido de aniquilación si

fallan las defensas (nivel más alto)

Intento de defensa, más importante, contra la envidia

y la agresión (nivel inferior)

Proveen placer en derrotar al otro; Auto destrucción

generalizada (nivel más bajo)

Estas resistencias influyen en cómo procedemos con la

(46)

Experiencia Transferencial de los

Pacientes TLP - 1

Las relaciones de objeto primitivas se activan en la

transferencia- pero son experimentadas como

AFECTOS intensos que inundan el escenario clínico.

La experiencia de los pacientes respecto del terapeuta

es concreta (por ejemplo, el paciente tiene capacidad

limitada para apreciar la distinción entre realidad

interna y externa).

La experiencia de los pacientes sobre la transferencia

muestra un predominio de afectos primitivos (odio o

idealización) sin representación cognitiva de la

relación de objeto activada.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(47)

El paciente es incapaz de establecer cualquier

distancia o perspectiva de su experiencia inmediata

en la transferencia.

Tanto el terapeuta como el paciente experimentan

un sentido de confusión y ansiedad.

Las disposiciones de la transferencia pueden ser

expresadas más claramente en el comportamiento

del paciente o en la contratransferencia.

Experiencia Transferencial de los

Pacientes TLP - 2

(48)

Inicialmente el paciente no es capaz de aprovechar las

interpretaciones tradicionales de las ansiedades y defensas subyacentes que organizan su experiencia.

El paciente puede experimentar cualquier intervención como una crítica o un ataque.

El paciente puede ser capaz de usar las interpretaciones más

básicas para contener/sostener las experiencias afectivas y para promover la capacidad de representarlas cognitivamente.

La experiencia del afecto contenido [durante el desarrollo del tratamiento] lleva gradualmente a la capacidad de manejar y reflejar simbólicamente la experiencia en la transferencia.

Experiencia Transferencial de los

Pacientes TLP - 3

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(49)

Transferencias típicas en el Proceso

Terapéutico de Pacientes Narcisistas

Self grandioso en relación al terapeuta ideal, quien se encuentra a nivel de igual calidad de especial que el paciente siente acerca del self .

Self grandioso en relación al terapeuta como audiencia.

Self grandioso en relación al terapeuta como objeto

despreciado, devaluado. Self grandioso en relación a un objeto explotador, envidioso (transferencia psicopática).

Self grandioso en relación al terapeuta como objeto

persecutorio, peligroso que debe ser vencido (síndrome de narcisismo maligno).

(50)

Análisis de la Transferencia:

Dificultades con TNP

Análisis de la transferencia: es más difícil

debido a

La frecuente inhabilidad del paciente de

reconocer o de investir una relación de

objeto con el terapeuta (desestimando el

estilo de apego).

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(51)

Obstáculos en la TFP con Pacientes Narcisistas:

Interpretación

El contenido de la interpretación:

-pone al paciente en contacto con aquello que

desesperadamente necesita proyectar- aspectos

negativos

-puede ser vivido como un insulto al SG (dando

lugar a la ira, que exige control omnipotente)

La interpretación puede ser vista como

proveniente de una autoridad sádica que obliga

al paciente a una sumisión humillante- una

(52)

Una "alergia" a la interpretación custodia la

dependencia… hacia cualquier cosa buena que no sea

poseída por o contenida en el self (y sentimientos

asociados de envidia).

Obstáculos en la TFP con pacientes narcisistas:

Interpretación

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(53)

Definiendo las Relaciones de Objeto

Dominantes

En el paciente narcisista, la típica díada de

relación de objeto es la del self grandioso

omnipotente y el otro devaluado insignificante.

La identificación de esta díada es especialmente

difícil debido a la ansiedad asociada a la toma de

distancia de observación de la parte grandiosa

devaluante de la díada para explorar otros

aspectos del self (por ejemplo, debilidad,

vulnerabilidad, humillación, etc.).

(54)

Desprecio, Desdén Grandioso Autosuficiente No necesita nada Representación Self Subestimado Devaluado Nada para ofrecer

Representación Objeto

DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO

NARCISISTA

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(55)

Trabajando con Inversión de Roles

en la Transferencia

La interpretación de la inversión de roles en la

transferencia (proceso por el cual el paciente se identifica alternadamente con los polos self u objeto de la díada

O=R) es más difícil porque hay menos oscilación de una díada de afectos self-objeto debido a la naturaleza

defensiva rígida del self grandioso.

Frecuentemente los pacientes presentan una incapacidad para identificarse con los aspectos devaluado/dependiente de la díada self-objeto, la cual es sistemáticamente

proyectada a los otros.

La identificación de las díadas de relación de objeto que muestran dependencia o anhelo por el terapeuta, pueden

(56)

Desprecio, Desdén Grandioso Autosuficiente No necesita nada Rep Self Despreciado Devaluado Nada que ofrecer

Rep Objeto

Despreciado Devaluado Nada que ofrecer

Arrogante Independiente

Superior Miedo, Desconfianza

DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO

NARCISISTA: OSCILACIÓN

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(57)

Paciente Terapeuta Mundo Exterior V JC JC JC V JC= juez crítico V= víctima

(58)

Generalmente hay Menos Oscilación en los

Pacientes Narcisistas debido a la Naturaleza

Defensiva del Falso Self Grandioso

Es una organización más rígida que TLP "clásico" .

Hay una incapacidad de descentrarse de una parte de la

díada – la parte grandiosa que devalúa.

Sin la grandiosidad no hay defensa contra los ataques

percibidos (percibidos desde el exterior, pero provenientes del interior).

El objeto devaluante ataca al objeto externo, o no puede escaparse de él (ataca al self).

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(59)

Déficit en la Mentalización en

Individuos con TLP/TNP

La organización rígida alrededor del self grandioso:

Distorsiona y borra la conciencia de la mente propia y de la mente de los otros, e incluso de pensarse a sí mismo, lo

que lleva a una pseudo estupidez o al síndrome de arrogancia.

El self grandioso no es reconocido como un estado mental entre otros estados mentales que caracterizan al self.

Los puntajes del FR son más bajos para el grupo TLP/TNP que para el grupo TLP/no TNP al tiempo 1. (2,50 TNP; 3,06 TLP en la admisión para nuestro RCT).

(60)

Un Rol Clave del Funcionamiento Reflexivo

al Trabajar con Pacientes Narcisistas

Aumentar el FR ayuda al paciente a ver que el self

grandioso es un estado mental entre otros (que

son difíciles de soportar).

El paciente puede llegar a darse cuenta de que el

self grandioso se encuentra al precio de una

relación real- la cual el terapeuta ofrece, dentro

del marco [de tratamiento TFP].

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(61)

Modificaciones de las Técnicas:

Interpretaciones Centradas en el Terapeuta

El terapeuta debe considerar las interpretaciones

‘’centradas en el terapeuta’’ durante la fase inicial.

Estas identifican el afecto predominante que el

paciente experimenta con el terapeuta en el

momento y la representación de objeto

relacionada,

sin

unirla al mundo interior del

paciente ni a su historia (Caligor et al, 2007;

Steiner, 1993).

(62)

Dichas interpretaciones centradas en el terapeuta

son especialmente importantes con pacientes

narcisistas que inicialmente no pueden tolerar ver

fallas en sí mismos pero pueden observarlas en el

terapeuta, y así pueden reflejarse en lo que es

tener limitaciones.

Si bien a primera vista esto pareciera estar del

lado de la transferencia devaluativa, el terapeuta,

al cargar con la proyección del objeto devaluado

también representa el objeto "realísticamente

imperfecto".

Modificaciones de las Técnicas:

Interpretaciones Centradas en el Terapeuta

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(63)

Identificando la Escisión y la Disociación entre

las Diferentes Díadas de Relaciones de Objeto

Finalmente interpretamos los vínculos entre dos

relaciones de objeto que han sido disociadas

defensivamente,

Abordar la escisión entre dos aspectos polarizados

de la experiencia puede ser más difícil con

pacientes TNP.

La díada negativa es generalmente aquella del self

(64)

La Díada Contra la que se Defiende

La díada contra la que se defiende es la dependiente relacionada al cuidador ideal

Pero el paciente puede temer que no haya nada allí, y experimentar un terror de aniquilación.

Desde ahí hay un terror a la dependencia, el paciente debe depender de la estructura del self grandioso.

Es importante notar que la díada "ideal" es tan patológica como "la devaluativa" al ser igualmente extrema e irreal.

Sólo la díada que integra tanto las cualidades positivas como negativas del self y del otro –que surgirán

posteriormente en el tratamiento- es positiva y adaptativa.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(65)

Grandioso Autosuficiente Dependiente, self Objeto despreciado Devaluado Objeto de admiración, El afecto es desprecio

El afecto es anhelo, amor Balanceado negativamente, Díada “persecutoria” Balanceado positivamente, Díada superficial Díada de la que se defiende

UNA DÍADA DE RELACIÓN DE

OBJETO NARCISISTA

(66)

Paciente Terapeuta

CP= cuidador perfecto JC= juez crítico

NA= niño amado

RS= representación del self RO= representación de objeto

(67)

El camino para comenzar a integrar estos extremos puede

incluir la exploración de los cambios de una transferencia devaluativa hacia una idealizante, en la que el terapeuta se ve como espejo de la unicidad grandiosa del paciente.

El paciente puede empezar a ver una alternativa a su prisión de grandiosidad en una conciencia gradual de la díada que involucra un afecto positivo – el deseo del self dependiente en relación al otro cuidador.

Esta díada puede presentarse simplemente como un rastro del mundo interno del paciente narcisista quien tiene una incapacidad para depender.

Si bien esta alternativa involucra un afecto positivo, es

Identificando la Escisión y la Disociación entre

las Diferentes Díadas de Relaciones de Objeto

(68)

De la Neutralidad a la Interpretación

La neutralidad del terapeuta es a la vez una

confrontación implícita de un modelo relacional

"superior-inferior" y una invitación a experimentar

y reflejar en una relación que involucra

limitaciones y reciprocidad –en contraste con la

arrogancia superior del self grandioso o las

soluciones mágicas del objeto ideal deseado.

El terapeuta ni apoya la grandiosidad ni

contraataca.

El terapeuta representa muestra curiosidad

honesta por entender e intenta evitar la presión de

una "cura mágica".

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(69)

Al abordarse estas cuestiones se torna posible

interpretar en un nivel más profundo las

ansiedades que han mantenido la retirada hacia la

grandiosidad. Estas incluyen:

La ansiedad de un posible abandono,

insignificancia e incluso de aniquilación como

consecuencia de renunciar a la grandiosidad

permitiendo la dependencia.

El miedo de que la ira relacionada a 1) la envidia

de y 2) decepción con el objeto "ideal", puede

llevar a ser atacado o su destrucción.

(70)

Modificaciones de la técnica:

Resumen

Las primeras intervenciones del terapeuta tienden a ser centradas en el terapeuta.

Las confrontaciones puede surgir más lentamente en el trabajo con pacientes narcisistas.

La misma experiencia de otro preocupado es una confrontación de la díada "grandioso-devaluado".

El terapeuta crea un contexto para que emerja una relación de apego ya que los pacientes narcisistas tienden a

desconfiar de las relaciones de apego y a menudo se comportan de manera que desean finalizarlas.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(71)

TFP con Pacientes Narcisistas

Modificaciones a la Técnica Interpretativa

El uso de “juego" y creatividad.

Una buena interpretación suele ser estimulada en

parte por lo no predecible, la atención a lo que es

idiosincrático en la díada, lo que es espontáneo y

menos controlado.

Se puede ayudar al paciente a observar y reconocer su

agresión, sus seres dependientes, a traer lo

proyectado más cerca de sí mismos mientras va

apareciendo menos peligroso para usted y para ellos

(Coen, 2003, 2006).

(72)

TFP con Pacientes Narcisistas:

Actitudes del Terapeuta

Ser paciente. Simplemente, el proceso de interpretación y

de desarrollo de insight lleva más tiempo.

Ser capaz de contener la sensación de objeto devaluado en la transferencia.

Especial atención al tacto y al timing.

Esperar ventanas de oportunidad hacia la vulnerabilidad y hacia los afectos depresivos asociados que surgen

orgánicamente [naturalmente], sin esfuerzo interpretativo activo.

Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen

(73)

A Medida que Avanza la Terapia…

El paciente experimenta gradualmente un conflicto entre su refugio en el falso self grandioso y alguna conciencia de "realidad".

El terapeuta suele convertirse en el representante de este última; se transforma en un puente para una alternativa real al aislamiento "exquisito".

Por lo tanto el terapeuta debe tener una fina empatía para el dolor y sentido de humillación involucrados en este

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