Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para
Pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad
Frank Yeomans, M.D., Ph.D. Diana Diamond, Ph.D.
Barry Stern, Ph.D. Eve Caligor, M.D. Otto Kernberg, M.D.
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
Weill Medical College of Cornell University Borderlinedisorders.com
Bibliografía - 1
Kernberg OF (1984). Severe Personality
Disorders. New Haven, Yale University Press,
chapters 11 to 14.
Kernberg OF (2004). Aggressivity, Narcissism &
Self-destructiveness in the Psychotherapeutic
Relationship. New Haven: Yale University
Press.
Kernberg PF. Narcissistic Personality Disorder
in Childhood. Psychiatric Clinics of North
America. XII, 3, September 1989, 671-694.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Bibliografia - 2
Diamond D, Yeomans FE, and Levy K,
Psychodynamic Psychotherapy for Narcissistic
Personality Disorder.
The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatment, Eds. Keith Campbell andJosh Miller, New York: Wiley, 2011
Stern BL, Yeomans FE, Diamond D, & Kernberg
OF. Transference-Focused Psychotherapy for
Narcissistic Personality Disorder.
In, TreatingPathological Narcissism, Ogrodniczuk, J., (Ed.). American
TNP/TLP: ¿Cómo se relacionan?
El TNP y el TLP comparten similitudes en su
organización estructural intrapsíquica .
Perturbaciones de la identidad; excesiva referencia a otros en búsqueda de auto-definición y regulación del autoestima.
Distorsiones en las representaciones de self y de objeto
y en modelos funcionales internos de apego.
Déficit en la empatía y en las relaciones íntimas.
Antagonismo hacia los otros, particularmente en casos en los que se percibe hostilidad o rechazo.
Dependencia de defensas primitivas para el manejo de
afectos intolerables y estados del self.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Trastorno Narcisista de la Personalidad
¿Cómo conceptualizar el diagnóstico?
El Trastorno Narcisista de la Personalidad (TNP) se caracteriza por un patrón de grandiosidad generalizado, un sentido de privilegio o de merecimiento, una expectativa de trato
preferencial, un exagerado sentido de importancia del self, y actitudes o comportamientos arrogantes y prepotentes.
Pero, desde un punto de vista psicodinámico, es más complejo. El diagnóstico de TNP es controversial.
Criterios DSM-5 para TNP
Sentido grandioso autoimportancia.
Fantasías de éxito/ poder.
Creencia de ser especial y único.
Requiere excesiva admiración.
Pretencioso.
Explotador en relaciones interpersonales.
Carece de empatía.
Envidioso de otros.
Muestra actitudes/ comportamientos arrogantes y
prepotentes.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
DSM-5 – Sección 3
La sección 3 del DSM-5 pone el énfasis en las estructuras y mecanismos relacionados a disfunciones en el self y en las relaciones interpersonales en todos los TPs (Pincus, 2010).
El DSM-5 hace uso de investigaciones empíricas y clínicas
que ‘apoyan la noción de que los patrones desadaptativos de representación mental del self y de otros, sirven como
sustratos para la psicopatología de la personalidad , común a un amplio rango de conceptualizaciones (CBT)
psicodinámicas, interpersonales y de rasgo’ (Bender and Skodol, 2001).
¿Cuál es la estructura subyacente u organización de la
Teoría de la Relación de Objeto
La Teoría de la Relación de Objeto ofrece una
conceptualización del TNP que une los rasgos superficiales
de disfunción en el self, en la identidad y en el funcionamiento interpersonal
antagonismo
relaciones superficiales y frívolas
grandiosidad y búsqueda de atención.
Todas relacionadas a una configuración específica, un
modelado de las representaciones internas del self y de los otros: el self grandioso patológico.
El concepto de estructura psicológica escindida-polarizada constituye la principal fuente de los problemas de identidad/ difusión [de identidad], y subyace a la sintomatología de TLP/TNP.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Grandiosidad
Sistema Diagnóstico para Narcisismo en
Organización Borderline de la Personalidad (OBP)
Características fundamentales de OBP
Difusión de identidad vs. Integración (sentido interno de continuidad)
Concepto de self no integrado
Sin embargo, el narcisista puede demostrar un facsímil
de integración
Concepto no integrado de los otros
Defensas primitivas basadas en la escisión
Prueba de realidad variable
Delirios de grandeza
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Correlatos Clínicos de la Organización
Borderline de la Personalidad
Debilidad no específica del yo: escaso control de
impulsos y baja tolerancia a la ansiedad
Relaciones interpersonales inestables y
perturbadas.
Los narcisistas rechazan la
dependencia y eliminan las relaciones con otros.
Falta de compromiso en la vida laboral y amorosa.
Narcisismo severo: explotación, pasiva o activa.
Sentirse por encima de las reglas y de la ley.
Patología sexual (inhibición total o vida sexual
OBP: Correlatos Clínicos … (cont.)
Patología del funcionamiento moral – deficiente o
muy rígido
Destrucción del tiempo–
especialmente en narcisistas
Con disminución aguda del funcionamiento en el
etapa media de la vida
Dificultad para que el paciente narcisista se involucre.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Kernberg
Narcisismo patológico, caracterizado por la
investidura libidinal de una estructura patológica del self (el self grandioso) antes que una fijación a nivel
evolutivo. [la estructura está incompleta pero continúa desarrollándose alrededor del problema].
El self grandioso patológico (SGP) es una estructura rígida del self que sirve como defensa.
Esta estructura contiene una combinación de
representaciones realistas del self, representaciones idealizadas del self y representaciones idealizadas de los otros.
Kernberg… (cont.)
La afectividad negativa y la agresión es
escindida, negada y proyectada.
El SG lleva a la devaluación de los otros y vacía
la mente de las representaciones realistas de
los otros. Esto contribuye a:
Una falta de empatía (inhabilidad para «leer» a las personas por sus buenas cualidades),
Sentimiento de soledad
Dificultad en mantener el autoestima.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
El SG excluye la posibilidad de comprometerse en
relaciones profundas – hay un "desmantelamiento"
de las relaciones por la devaluación crónica hacia los
otros."No necesito a nadie; tengo/soy todo lo que
necesito".
Esto se corresponde con la dificultad de interesarse
con la terapia.
Kernberg… (cont.)
Las representaciones idealizadas del self y de los
otros, que normalmente formarían parte del
superyó ("lo que aspiro a ser"), son incorporadas al
SG. El ideal es vivido como parte del yo en lugar de
una estructura separada.
Esto lleva a un superyó que –sin representaciones
ideales- sólo contiene elementos agresivos y
punitivos; esta estructura generalmente es
proyectada, incluso como si fuese un acting out.
En lugar de: “me esfuerzo por encontrar la imagen
de lo que debería ser"; es “soy perfecto [o no soy
nada]".
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality InstituteRelación entre el Superyó y la Organización
de la Personalidad:
La necesidad de construir una estructura
Estructura borderline:
La identidad fragmentada no crea un
sistema de valores coherente
Los precursores del superyó están formados
por representaciones internas que contienen
elementos primitivos
persecutorios
El proceso de integración de la identidad
resulta en un sistema de valores más
armónico.
Evolución del Superyó/ Sistema de
Valores: Implicancias para el Narcisismo
Superyó temprano (primitivo):
Los precursores
del superyó
están basados en la internalización
de representaciones punitivas del otro
(las
cuales incluyen la proyección de los propios
afectos e impulsos primitivos )
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Desde la fragmentación interna
hasta la estructura organizada
2
doestadio de formación del superyó:
neutralización de las representaciones
agresivas a través de internalización de
representaciones idealizadas «todas
buenas» demandantes, pero también
gratificantes: yo ideal temprano
3
erestadio: internalización de demandas y
prohibiciones realistas de la etapa edípica
hacia un sistema de valores morales maduro
e integrado.
Déficits en la Mentalización para
Individuos con TNP/TLP - 1
La mentalización comprende el proceso social,
cognitivo y afectivo de interpretar o
encontrar sentido del comportamiento en
uno mismo y en los otros, en términos de
estados mentales: ej. deseos, sentimientos y
creencias.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
La organización rígida alrededor del SG
distorsiona y erosiona de la conciencia los
estados mentales propios y de los otros, e
incluso [la capacidad] de pensarse a uno
mismo, llevando a una pseudo-estupidez o
síndrome de arrogancia.
El SG no es reconocido como un estado mental
entre otros que caracterizan al self. El
individuo no se puede descentrar ni desapegar
mentalmente del SG.
Déficits en la Mentalización para
Individuos con TNP/TLP - 2
Tipos y niveles de Narcisismo
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
¿Qué es el Narcisismo Infantil?
El self primitivo infantil pasa por un narcisismo
basado en la gratificación/ satisfacción de las
necesidades incluyendo la necesidad de conectarse
e involucrarse con el otro.
El adulto con narcisismo infantil presenta:
Necesidad insaciable.
Demanda incesante.
Pero… existe la investidura del otro.
El narcisismo infantil es frecuente en pacientes
¿Qué es el Narcisismo Patológico?
Un trastorno específico de la personalidad.
La investidura libidinal de una estructura
patológica del self que se organiza alrededor de
un
SGP
: una estructura rígida del self que sirve
como defensa.
Implica representaciones idealizadas del self y
del otro y sus representaciones opuestas
devaluadas generalmente proyectadas.
Excluye la posibilidad de comprometerse en
relaciones a nivel profundo – hay una
devaluación crónica de los otros - "No necesito a
nadie; tengo/soy todo lo que necesito".
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo Patológico - 2
Negación de la dependencia y refugio en la
omnipotencia ( puede conducir a un creciente
aislamiento del mundo real, ya que el contacto con
otros desafía la dependencia/omnipotencia).
Envidia intensa; la solución es no necesitar al otro.
El deseo de ser amado es transformado en la
necesidad de ser admirado.
Miedo intenso a ser humillado.
Explotación de otros.
Grados de severidad del narcisismo patológico
-
Narcisismo neurótico.
-
Narcisismo organizado a nivel borderline (OBP):
identidad de difusión + falso self grandioso.
Algunos subtipos son:
- Depresivo-masoquista.
- Personalidad múltiple.
-
Narcisismo con rasgos antisociales .
-
Narcisismo maligno: envidia intensa, paranoia y la
necesidad de triunfar sobre el otro.
-
Personalidad antisocial:
- Versión DSM– basada en las conductas.
- Versión estructural- psicopatía , no reconocimiento
del otro.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
FIGURA1
Relación entre los tipos familiar, prototípico y de personalidad, y el diagnóstico estructural.
Rangos de severidad que van desde severidad menor, en la parte superior de la página, hasta severidad extrema, en la parte inferior. Las flechas indican el rango de severidad.
Narcisismo a Nivel Borderline - 1
Manifestaciones inespecíficas de debilidad del yo,
falta de tolerancia a la ansiedad y dificultad en
control de impulsos.
Reducción severa en las funciones sublimatorias.
Fallas crónicas en el trabajo.
Dificultades crónicas en establecer o mantener
relaciones íntimas (patología de las relaciones de
objeto).
Defensas primitivas.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Manifestaciones del SG:
Ruptura entre los aspectos idealizados y devaluados del self con condensación de aspectos sumamente
idealizados del self y de los otros con los aspectos reales del self, y
Todos los aspectos negativos son proyectados en los otros
quienes son sistemáticamente devaluados.
Esto lleva a la persona a vivir en una
"burbuja narcisista"
Sin embargo
El intento por devaluar a los otros está destinado a
fracaso, y
Una posible vacilación entre la sumisión temerosa a
Síndrome del Narcisismo Maligno
Cumple con todos los criterios para trastorno narcisista de la personalidad (TNP) junto con:
Tendencias paranoides significativas.
Comportamiento antisocial severo frecuente.
Agresión severa crónica dirigida a sí mismo o a los otros.
Identificación con introyectos hostiles.
Los pacientes con narcisismo maligno tienen un pronóstico más reservado respecto de los otros trastornos de la
personalidad que funcionan en el nivel borderline. (Clarkin,
Yeomans, and Kernberg, 1989; Stone, 1990; Kernberg, 2007; Clemens, Perry and Plakun, 2009)
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Trastorno de la Personalidad Antisocial
desde una Perspectiva Estructural
Psicopatía
Sin evidencia de esfuerzos libidinales
No se conoce tratamiento efectivo
Narcisismo Manifiesto y
Encubierto:
Manifiesto/ Grandioso
Arrogante y altanero, comportamiento
interpersonal auto-elevado, aspiraciones
excepcionalmente altas, auto promoción,
presuntuoso y competitivo.
Encubierto/ Vulnerable
Modesto y auto eclipsado en la superficie, pero
preocupado por realzar fantasías grandiosas de
éxito ilimitado y de ambiciones insatisfechas.
Superioridad moral.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Narcisismo Grandioso y Vulnerable:
Similitudes
Ambos presentan se un alto sentido de derecho y una alta
explotación de los otros en la auto evaluación, en la entrevista y en las calificaciones de los otros significativos (Dickenson &
Pincus, 2003).
Comparten la misma estructura subyacente: el self grandioso.
El narcisismo encubierto suele estar asociado con una
reconocida psicopatología o sufrimiento (Rathvon & Holstrom, 1996).
Narcisismo Patológico
Dos facetas de la disfunción
Dos facetas de la disfunción
Grandiosidad narcisista
Grandiosidad narcisista
Vulnerabilidad narcisista
Vulnerabilidad narcisista
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Dos modelos de expresión de la
patología narcisista
Dos modelos de expresión de la
patología narcisista
Manifiesto
Comportamientos
Actitudes
Emociones
Manifiesto
Comportamientos
Actitudes
Emociones
Encubierto
Cogniciones
Sentimientos privados
Motivaciones y
necesidades
Encubierto
Cogniciones
Sentimientos privados
Motivaciones y
necesidades
Grandiosidad vs. Vulnerabilidad:
¿
subtipos o estados mentales oscilantes?
Los estados grandiosos del self oscilan o co-ocurren
con los estados vulnerables del self junto con la
desregulación afectiva (Pincus & Lukowitsky, 2010).
El individuo narcisista puede fluctuar entre
grandiosidad afirmativa y vulnerabilidad
(Ronningstam, 2009).
Los individuos con TNP son vulnerables a "episodios
de inseguridad que alteran su sentido de grandiosidad
o de ser especial" (Kernberg, 2009).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
En Resumen
La característica central del narcisismo patológico
es la regulación defectuosa del self
y la oscilación
de la autoestima que conduce a estados
grandiosos y vulnerables del self y de los afectos.
La grandiosidad y la vulnerabilidad son dos
facetas del narcisismo patológico.
La grandiosidad y la vulnerabilidad pueden
expresarse tanto en su forma abierta como
encubierta en el mismo individuo (Pincus,
Ronningstam, Kernberg).
MODIFICACIONES DE
LA TÉCNICA TFP PARA
TNP/TLP
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Cuestiones de la Técnica con Narcisistas
Primero Diagnóstico
Probablemente muchos clínicos no hacen
evaluaciones sistemáticas para TNP.
Es esencial realizar una evaluación y diagnóstico
precisos. La patología narcisista puede subyacer a
otras presentaciones clínicas tales como:
Depresión
Obsesivo compulsiva
Hipocondríaca
Estar Atento a Comorbilidades
Peligrosas
Especial riesgo de carácter narcisista en
pacientes bipolares, esquizoafectivos o
esquizofrénicos.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Modificaciones de la Técnica TFP con
Pacientes TNP/TLP
Más flexibilidad o más estructura al establecer el contrato
Las intervenciones tempranas del terapeuta deben ser ‘’centradas en el objeto’’ o ‘’centradas en el terapeuta’’.
El paciente se aferra a la identificación con un polo de la díada O-R (generalmente self grandioso). Por lo tanto, la identificación con ambos polos de la díada ocurre más lentamente (el paciente no puede tomar distancia observable del self grandioso).
También es más gradual la identificación con la díada opuesta; La
misma experiencia de la díada otro preocupado- self cuidado lleva a la temida dependencia y anhelo de los cuales se defiende con la díada "grandioso-devaluado".
Obstáculos de la TFP con Pacientes
Narcisistas: el Contrato Terapéutico
La grandiosidad defensiva del paciente lleva a
- Un retraimiento de los desafíos de la vida
- Sentirse exento de exigencias y obligaciones
- Una actitud arrogante hacia el tratamiento (¿por qué
entregarse?)
El rol de la ganancia secundaria
- El paciente puede depender de servicios sociales o de la
familia
- La pregunta por el "no puedo vs. no va a funcionar"
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Desafíos de la TFP en Pacientes con
TLP/TNP: Establecimiento del Contrato
El contrato es especialmente importante en aquellos casos
en los que la grandiosidad frágil del paciente ha impedido funcionar en el mundo real.
El acuerdo con el contrato es más difícil porque el establecer responsabilidades plantea una confrontación al self
grandioso.
El contrato desafía la actitud de explotación hacia otros presente en los pacientes narcisistas.
El contrato desafía la idealización del terapeuta.
Aspectos Técnicos:
Adaptar el Contrato al Nivel de la Patología
Mientras más lábil/frágil el caso, más flexibilidad
en la técnica.
Mientras más severo es el caso, más
interpretaciones abordarán la naturaleza primaria
de la agresión (versus la agresión como defensa
ante anhelos libidinales).
Mientras más serio es el caso, más estricto y
plenamente desarrollado será el marco; EN LOS
CASOS MÁS SEVEROS SÓLO SE PUEDE REALIZAR
UN TRABAJO SIGNIFICATIVO CON LA FAMILIA O
CON EL SISTEMA.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Cuestiones de Técnica;
El Desafío de las Resistencia Narcisistas
Resistencias narcisistas:
Mantienen el self grandioso
Mantienen la ganancia secundaria de la enfermedad
Intento de defensa principalmente contra la
humillación e incluso ante el sentido de aniquilación si
fallan las defensas (nivel más alto)
Intento de defensa, más importante, contra la envidia
y la agresión (nivel inferior)
Proveen placer en derrotar al otro; Auto destrucción
generalizada (nivel más bajo)
Estas resistencias influyen en cómo procedemos con la
Experiencia Transferencial de los
Pacientes TLP - 1
Las relaciones de objeto primitivas se activan en la
transferencia- pero son experimentadas como
AFECTOS intensos que inundan el escenario clínico.
La experiencia de los pacientes respecto del terapeuta
es concreta (por ejemplo, el paciente tiene capacidad
limitada para apreciar la distinción entre realidad
interna y externa).
La experiencia de los pacientes sobre la transferencia
muestra un predominio de afectos primitivos (odio o
idealización) sin representación cognitiva de la
relación de objeto activada.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
El paciente es incapaz de establecer cualquier
distancia o perspectiva de su experiencia inmediata
en la transferencia.
Tanto el terapeuta como el paciente experimentan
un sentido de confusión y ansiedad.
Las disposiciones de la transferencia pueden ser
expresadas más claramente en el comportamiento
del paciente o en la contratransferencia.
Experiencia Transferencial de los
Pacientes TLP - 2
Inicialmente el paciente no es capaz de aprovechar las
interpretaciones tradicionales de las ansiedades y defensas subyacentes que organizan su experiencia.
El paciente puede experimentar cualquier intervención como una crítica o un ataque.
El paciente puede ser capaz de usar las interpretaciones más
básicas para contener/sostener las experiencias afectivas y para promover la capacidad de representarlas cognitivamente.
La experiencia del afecto contenido [durante el desarrollo del tratamiento] lleva gradualmente a la capacidad de manejar y reflejar simbólicamente la experiencia en la transferencia.
Experiencia Transferencial de los
Pacientes TLP - 3
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Transferencias típicas en el Proceso
Terapéutico de Pacientes Narcisistas
Self grandioso en relación al terapeuta ideal, quien se encuentra a nivel de igual calidad de especial que el paciente siente acerca del self .
Self grandioso en relación al terapeuta como audiencia.
Self grandioso en relación al terapeuta como objeto
despreciado, devaluado. Self grandioso en relación a un objeto explotador, envidioso (transferencia psicopática).
Self grandioso en relación al terapeuta como objeto
persecutorio, peligroso que debe ser vencido (síndrome de narcisismo maligno).
Análisis de la Transferencia:
Dificultades con TNP
Análisis de la transferencia: es más difícil
debido a
La frecuente inhabilidad del paciente de
reconocer o de investir una relación de
objeto con el terapeuta (desestimando el
estilo de apego).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Obstáculos en la TFP con Pacientes Narcisistas:
Interpretación
El contenido de la interpretación:
-pone al paciente en contacto con aquello que
desesperadamente necesita proyectar- aspectos
negativos
-puede ser vivido como un insulto al SG (dando
lugar a la ira, que exige control omnipotente)
La interpretación puede ser vista como
proveniente de una autoridad sádica que obliga
al paciente a una sumisión humillante- una
Una "alergia" a la interpretación custodia la
dependencia… hacia cualquier cosa buena que no sea
poseída por o contenida en el self (y sentimientos
asociados de envidia).
Obstáculos en la TFP con pacientes narcisistas:
Interpretación
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Definiendo las Relaciones de Objeto
Dominantes
En el paciente narcisista, la típica díada de
relación de objeto es la del self grandioso
omnipotente y el otro devaluado insignificante.
La identificación de esta díada es especialmente
difícil debido a la ansiedad asociada a la toma de
distancia de observación de la parte grandiosa
devaluante de la díada para explorar otros
aspectos del self (por ejemplo, debilidad,
vulnerabilidad, humillación, etc.).
Desprecio, Desdén Grandioso Autosuficiente No necesita nada Representación Self Subestimado Devaluado Nada para ofrecer
Representación Objeto
DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO
NARCISISTA
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Trabajando con Inversión de Roles
en la Transferencia
La interpretación de la inversión de roles en la
transferencia (proceso por el cual el paciente se identifica alternadamente con los polos self u objeto de la díada
O=R) es más difícil porque hay menos oscilación de una díada de afectos self-objeto debido a la naturaleza
defensiva rígida del self grandioso.
Frecuentemente los pacientes presentan una incapacidad para identificarse con los aspectos devaluado/dependiente de la díada self-objeto, la cual es sistemáticamente
proyectada a los otros.
La identificación de las díadas de relación de objeto que muestran dependencia o anhelo por el terapeuta, pueden
Desprecio, Desdén Grandioso Autosuficiente No necesita nada Rep Self Despreciado Devaluado Nada que ofrecer
Rep Objeto
Despreciado Devaluado Nada que ofrecer
Arrogante Independiente
Superior Miedo, Desconfianza
DÍADA DE RELACIÓN DE OBJETO
NARCISISTA: OSCILACIÓN
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Paciente Terapeuta Mundo Exterior V JC JC JC V JC= juez crítico V= víctima
Generalmente hay Menos Oscilación en los
Pacientes Narcisistas debido a la Naturaleza
Defensiva del Falso Self Grandioso
Es una organización más rígida que TLP "clásico" .
Hay una incapacidad de descentrarse de una parte de la
díada – la parte grandiosa que devalúa.
Sin la grandiosidad no hay defensa contra los ataques
percibidos (percibidos desde el exterior, pero provenientes del interior).
El objeto devaluante ataca al objeto externo, o no puede escaparse de él (ataca al self).
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Déficit en la Mentalización en
Individuos con TLP/TNP
La organización rígida alrededor del self grandioso:
Distorsiona y borra la conciencia de la mente propia y de la mente de los otros, e incluso de pensarse a sí mismo, lo
que lleva a una pseudo estupidez o al síndrome de arrogancia.
El self grandioso no es reconocido como un estado mental entre otros estados mentales que caracterizan al self.
Los puntajes del FR son más bajos para el grupo TLP/TNP que para el grupo TLP/no TNP al tiempo 1. (2,50 TNP; 3,06 TLP en la admisión para nuestro RCT).
Un Rol Clave del Funcionamiento Reflexivo
al Trabajar con Pacientes Narcisistas
Aumentar el FR ayuda al paciente a ver que el self
grandioso es un estado mental entre otros (que
son difíciles de soportar).
El paciente puede llegar a darse cuenta de que el
self grandioso se encuentra al precio de una
relación real- la cual el terapeuta ofrece, dentro
del marco [de tratamiento TFP].
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Modificaciones de las Técnicas:
Interpretaciones Centradas en el Terapeuta
El terapeuta debe considerar las interpretaciones
‘’centradas en el terapeuta’’ durante la fase inicial.
Estas identifican el afecto predominante que el
paciente experimenta con el terapeuta en el
momento y la representación de objeto
relacionada,
sin
unirla al mundo interior del
paciente ni a su historia (Caligor et al, 2007;
Steiner, 1993).
Dichas interpretaciones centradas en el terapeuta
son especialmente importantes con pacientes
narcisistas que inicialmente no pueden tolerar ver
fallas en sí mismos pero pueden observarlas en el
terapeuta, y así pueden reflejarse en lo que es
tener limitaciones.
Si bien a primera vista esto pareciera estar del
lado de la transferencia devaluativa, el terapeuta,
al cargar con la proyección del objeto devaluado
también representa el objeto "realísticamente
imperfecto".
Modificaciones de las Técnicas:
Interpretaciones Centradas en el Terapeuta
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Identificando la Escisión y la Disociación entre
las Diferentes Díadas de Relaciones de Objeto
Finalmente interpretamos los vínculos entre dos
relaciones de objeto que han sido disociadas
defensivamente,
Abordar la escisión entre dos aspectos polarizados
de la experiencia puede ser más difícil con
pacientes TNP.
La díada negativa es generalmente aquella del self
La Díada Contra la que se Defiende
La díada contra la que se defiende es la dependiente relacionada al cuidador ideal
Pero el paciente puede temer que no haya nada allí, y experimentar un terror de aniquilación.
Desde ahí hay un terror a la dependencia, el paciente debe depender de la estructura del self grandioso.
Es importante notar que la díada "ideal" es tan patológica como "la devaluativa" al ser igualmente extrema e irreal.
Sólo la díada que integra tanto las cualidades positivas como negativas del self y del otro –que surgirán
posteriormente en el tratamiento- es positiva y adaptativa.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Grandioso Autosuficiente Dependiente, self Objeto despreciado Devaluado Objeto de admiración, El afecto es desprecio
El afecto es anhelo, amor Balanceado negativamente, Díada “persecutoria” Balanceado positivamente, Díada superficial Díada de la que se defiende
UNA DÍADA DE RELACIÓN DE
OBJETO NARCISISTA
Paciente Terapeuta
CP= cuidador perfecto JC= juez crítico
NA= niño amado
RS= representación del self RO= representación de objeto
El camino para comenzar a integrar estos extremos puede
incluir la exploración de los cambios de una transferencia devaluativa hacia una idealizante, en la que el terapeuta se ve como espejo de la unicidad grandiosa del paciente.
El paciente puede empezar a ver una alternativa a su prisión de grandiosidad en una conciencia gradual de la díada que involucra un afecto positivo – el deseo del self dependiente en relación al otro cuidador.
Esta díada puede presentarse simplemente como un rastro del mundo interno del paciente narcisista quien tiene una incapacidad para depender.
Si bien esta alternativa involucra un afecto positivo, es
Identificando la Escisión y la Disociación entre
las Diferentes Díadas de Relaciones de Objeto
De la Neutralidad a la Interpretación
La neutralidad del terapeuta es a la vez una
confrontación implícita de un modelo relacional
"superior-inferior" y una invitación a experimentar
y reflejar en una relación que involucra
limitaciones y reciprocidad –en contraste con la
arrogancia superior del self grandioso o las
soluciones mágicas del objeto ideal deseado.
El terapeuta ni apoya la grandiosidad ni
contraataca.
El terapeuta representa muestra curiosidad
honesta por entender e intenta evitar la presión de
una "cura mágica".
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
Al abordarse estas cuestiones se torna posible
interpretar en un nivel más profundo las
ansiedades que han mantenido la retirada hacia la
grandiosidad. Estas incluyen:
La ansiedad de un posible abandono,
insignificancia e incluso de aniquilación como
consecuencia de renunciar a la grandiosidad
permitiendo la dependencia.
El miedo de que la ira relacionada a 1) la envidia
de y 2) decepción con el objeto "ideal", puede
llevar a ser atacado o su destrucción.
Modificaciones de la técnica:
Resumen
Las primeras intervenciones del terapeuta tienden a ser centradas en el terapeuta.
Las confrontaciones puede surgir más lentamente en el trabajo con pacientes narcisistas.
La misma experiencia de otro preocupado es una confrontación de la díada "grandioso-devaluado".
El terapeuta crea un contexto para que emerja una relación de apego ya que los pacientes narcisistas tienden a
desconfiar de las relaciones de apego y a menudo se comportan de manera que desean finalizarlas.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
TFP con Pacientes Narcisistas
Modificaciones a la Técnica Interpretativa
El uso de “juego" y creatividad.
Una buena interpretación suele ser estimulada en
parte por lo no predecible, la atención a lo que es
idiosincrático en la díada, lo que es espontáneo y
menos controlado.
Se puede ayudar al paciente a observar y reconocer su
agresión, sus seres dependientes, a traer lo
proyectado más cerca de sí mismos mientras va
apareciendo menos peligroso para usted y para ellos
(Coen, 2003, 2006).
TFP con Pacientes Narcisistas:
Actitudes del Terapeuta
Ser paciente. Simplemente, el proceso de interpretación y
de desarrollo de insight lleva más tiempo.
Ser capaz de contener la sensación de objeto devaluado en la transferencia.
Especial atención al tacto y al timing.
Esperar ventanas de oportunidad hacia la vulnerabilidad y hacia los afectos depresivos asociados que surgen
orgánicamente [naturalmente], sin esfuerzo interpretativo activo.
Frank Yeomans, MD, PhD; Borderline Personality Institute Traducción Lic. Ticiana D'Ortencio y Dr. Diego Cohen
A Medida que Avanza la Terapia…
El paciente experimenta gradualmente un conflicto entre su refugio en el falso self grandioso y alguna conciencia de "realidad".
El terapeuta suele convertirse en el representante de este última; se transforma en un puente para una alternativa real al aislamiento "exquisito".
Por lo tanto el terapeuta debe tener una fina empatía para el dolor y sentido de humillación involucrados en este