VÍA CLÍNICA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

VÍA CLÍNICA

PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEL PIE DIABÉTICO

GRUPO DE MEJORA

PROCESO ASISTENCIAL DIABETES

ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DEL ROCÍO

GRUPO DE MEJORA DEL PROCESO ASISTENCIAL DIABETES ÁREA HOSPITALARIA VIRGEN DEL ROCÍO Grupo de Trabajo:

• Yolanda Corchado Albalat. Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora AP. Distrito Sevilla

• José Manuel González Vargas. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador AP. Distrito Aljarafe.

• Mº Carmen Perdiguero Benítez. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Coordinadora AP. Distrito Sevilla Sur

• Rafael Martín Perejón González. Enfermero. Coordinador Enfermería Distrito Aljarafe.

• Cristóbal Sánchez García. Enfermero. Coordinador Enfermería Distrito Sevilla Sur.

• Carmen Ruiz Trillo. Enfermera. Coordinadora Enfermería AE. HH. UU. Virgen del Rocío.

• Mercedes Barroso Vázquez. Enfermera. Coordinación de Procesos Asistenciales. Consejería de Salud.

• Andrés Carranza Bencano. Médico especialista en Traumatología. HH. UU. Virgen del Rocío.

• José Antonio Expósito Tirado. Médico especialista en Rehabilitación. HH. UU. Virgen del Rocío.

• Fernando Losada Viñau. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío.

• Pedro Mañas Escorza. Podólogo. UGC de Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío.

• Cristobalina Martín García. Cirujana General. Servicio de Cirugía Vascular. HH. UU. Virgen del Rocío.

• María Jesús Rodríguez-Fernández. Médica especialista en Medicina Interna. UGC Enfermedades Infecciosas. HH. UU. Virgen del Rocío.

• Manuel Rodríguez Piñero. Médico especialista en Rehabilitación. HH. UU. Virgen del Rocío.

Coordinación general

METODOLOGÍA

La atención al pie diabético requiere la participación de numerosos agentes en su diagnóstico y tratamiento y conlleva por ello una elevada variabilidad en la práctica clínica. La necesidad de unificar criterios, disminuir la variabilidad y mejorar la coordinación interniveles e intraniveles como estrategias para su manejo eficiente, llevó al Grupo de Mejora del Proceso Diabetes del Área hospitalaria Virgen del Rocío al diseño e implantación de una vía clínica orientada a la atención del pie diabético en régimen ambulatorio.

Para ello, se creó un grupo multidisciplinar en el que estaban incluidos representantes de todos los profesionales implicados en este proceso asistencial. El grupo se constituyó con un representante facultativo y de enfermería por cada uno de los distritos de Atención Primaria de nuestra área (Distrito Sevilla, Distrito Aljarafe y Distrito Sevilla Sur), tres representantes por Atención Especializada (facultativo, enfermera y podólogo, pertenecientes al Hospital de Día de Diabetes (UGC Endocrinología y Nutrición, HH. UU Virgen del Rocío) y un facultativo por cada uno de los siguientes servicios, designados por el Jefe de Servicio o Director/a de Unidad de Gestión correspondiente: Cirugía Vascular, Traumatología, Rehabilitación, Enfermedades Infecciosas. Un miembro de la Comisión Hospitalaria de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia de HH.UU. Virgen del Rocío actuó como asesor externo. La coordinadora del Grupo de Mejora del Proceso Diabetes actuó como coordinadora general del proceso de elaboración de la vía clínica.

Tras una primera sesión conjunta, en la que se realizó un planteamiento general del problema, se distribuyó una parte del trabajo organizativo de la vía clínica a cada miembro o subgrupo que representaba las diferentes unidades clínicas implicadas. Se indicó la necesidad de sustentar las recomendaciones a través de una revisión sistemática de la literatura, que permitió la selección de guías de práctica clínica (GPC) de elevada calidad metodológica y de incorporar los aspectos organizativos propuestos por la organización (Proceso Diabetes y Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2009-2013). En aquéllos aspectos en los que no existía un grado de recomendación expreso en las GPC consultadas, se recurrió al consenso entre los participantes utilizando el método Delphi modificado. Para la elaboración del documento final fueron necesarias reuniones mensuales de todo el equipo durante un período de 8 meses.

El objetivo fundamental de la vía clínica era diseñar las estrategias de atención al pie diabético en régimen ambulatorio, con especial atención a las actuaciones desarrolladas en el Hospital de Día de Diabetes. Sin embargo, y por la necesidad sentida por los profesionales implicados en esta patología, se acordó incorporar también al documento algoritmos de decisión para la prevención y la identificación del pie diabético desde Atención Primaria. La atención al pie diabético en régimen hospitalario queda excluida de este documento.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN. EXCLUSIÓN Y SALIDA

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LA MATRIZ TEMPORAL
Pie diabético con lesión activa y grados 2 y 3 de Wagner. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pie de alto riesgo.

Pie diabético con lesión activa grado 1, 4 y 5 de Wagner.
Paciente con úlcera activa y criterios de ingreso hospitalario.

Pacientes diabéticos con lesiones en miembros inferiores no atribuibles a afectación neuroisquémica (úlceras venosas, hipertensivas, traumáticas).

SALIDA

Curación de la úlcera y/o evolución favorable de la misma (paso a grado 1 de Wagner).
Ingreso hospitalario.

Decisión de manejo conservador por pronóstico de amputación mayor a corto plazo y/o mal pronóstico vital.
Exitus durante el seguimiento.

PLAN DE IMPLANTACIÓN

Difusión pasiva a través del correo electrónico (1º mes)

o Directores de Distritos de Atención Primaria del área hospitalaria Virgen del Rocío.

o Directores de los Centros de Salud del área hospitalaria Virgen del Rocío.

o Jefes de Servicio y Directores de Unidad de Gestión de Endocrinología y Nutrición, Cirugía General, Cirugía Vascular, Traumatología, Rehabilitación, Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas y Cuidados Críticos y Urgencias.

Difusión activa a través de sesiones presenciales de los representantes por Distrito de A Primaria a los directores y responsables de diabetes de los centros de salud de sus respectivos distritos (2-4º mes)

Monitorización del cumplimiento de los criterios de inclusión en la vía y del cumplimiento de las actuaciones establecidas en la matriz temporal (4º-6º mes).

MEDICIÓN DEL IMPACTO

Mediante la monitorización semestral de los indicadores definidos.

DEFINICIÓN DE LA FRECUENCIA Y FORMA DE REVISIÓN DE LA VÍA CLÍNICA

BIBLIOGRAFÍA

A McIntosh, J Peters, R Young, A Hutchinson, R Chiverton, S Clarkson, A Foster, R Gadsby, R O’Connor, G Rayman, G Feder. PD Home (2003) Prevention and Management of Foot Problems in Type 2 diabetes: Clinical Guidelines and Evidence. Sheffield, University of Sheffield. National Institute for Clinical Excelence (NICE).

Robert G. Frykberg, Thomas Zgonis, David G. Armstrong, Vickie R. Driver, John M. Giurini, Steven R. Kravitz, Adam S. Landsman, Lawrence A. Lavery, J. Christopher Moore, John M. Schuberth, Dane K. Wukich, Charles Andersen, and John V. Vanore. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle Surgeons. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 2006; 45: 5.

Conferencia Nacional de Consenso sobre úlceras de la extremidad inferior. Documento de consenso C.O.N.U.E.I. Editor: CONUEI. EdikaMed 2009.

Alcalá D, Aguayo JL, Soria V, Illan F, Aguirán LM, Perez-Abad JM, Andreo JA. Desarrollo de una vía clínica para el pie diabético. Rev Calidad Asistencial 2003;18:4.

Aguilar M, Amo M, Lama C, Mayoral E. II Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2009-2013. Junta de Andalucia. Consejería de Salud.

Proceso Asistencial Diabetes tipo 2. Consejería de Salud. Junta de Andalucia.

Guía de diseño y mejora continua de Procesos Asistenciales Integrados. 2º edición. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and ankle 1981;2:64.

Pousti TJ, Wilson SE, Williams RA. Clinical examination of the vascular system. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams RA. Vascular surgery. Principles and practice. McGraw Hill. 1994:77.

DOCUMENTOS:

1. Algoritmo para la prevención y detección del pie diabético 2. Algoritmo para el tratamiento del pie diabético

3. Pie diabético: Matriz temporal en Hospital de Día de Diabetes

4. Hoja de verificación de las actividades en Hospital de Día de Diabetes 5. Hoja de evaluación de la vía clínica: indicadores de resultados

6. Anexos:

Anexo 0: Valoración de la lesión

Anexo 1: Examen del pie e intervenciones según categorización del riesgo
Anexo 2: Cuidados de la herida

Anexo 3: Criterios de ingreso hospitalario
Anexo 4: Manejo de la úlcera infectada
Anexo 5: Tratamiento analgésico

Anexo 6: Clasificación de Wagner modificada

Anexo 7: Clasificación de Fontaine y Leriche de la isquemia de miembros inferiores
Anexo 8: Abreviaturas

HOJA DE VERIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES EN HOSPITAL DE DÍA DE DIABETES

NHC Paciente: Fecha: Visita: Inicial / Sucesivas

Actividades planificadas Firma profesional responsable

Valoración lesión Control metabólico Toma de cultivo Prueba radiológica Antibioterapia sistémica Cura Desbridamiento quirúrgico Analgesia Descargas

Interconsulta: Rehabilitación / Traumatología Informe de continuidad de cuidados

Folleto Cuidados del Pie Encuesta de Satisfacción

Informe de alta

HOJA DE EVALUACIÓN DE LA VÍA CLÍNICA: INDICADORES DE RESULTADOS

Los indicadores se referirán al período evaluado, inicialmente previsto de forma semestral, salvo para la evaluación de la recidiva o reulceración, que se realizará de forma anual.

1. Nº de pacientes con DM tipo 2 a los que se realiza exploración anual de pies / Nº de pacientes con DM tipo 2 (evaluable por Distritos de Atención Primaria).

2. Nº de pacientes con DM tipo 1 a los que se realiza exploración anual de pies según indicaciones / Nº de pacientes con DM tipo 1 (evaluable en Atención Especializada).

3. Nº de pacientes con úlcera grado 2 y 3 de Wagner remitidos a HDD / Nº de pacientes remitidos a HDD 4. Nº de pacientes con resolución ambulatoria de la úlcera / Nº de pacientes atendidos en HDD

5. Nº de pacientes con reulceración en el mismo año remitidos a HDD / Nº de pacientes atendidos en HDD en el año

6. Nº de amputaciones de MMII (procedimientos de 84.1 a 84.19 ) en pacientes diabéticos en HH. UU. Virgen del Rocío (*)/ Nº de pacientes atendidos en HDD

7. Nº de amputaciones menores de MMII (procedimiento 84.11) en pacientes diabéticos en HH. UU. Virgen del Rocío (*) / Nº de pacientes atendidos en HDD

ANEXO 1. EXAMEN DEL PIE E INTERVENCIONES SEGÚN CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO EXAMEN DEL PIE

• Historia previa de amputaciones y/o ulceraciones

• Inspección:

o Higiene, autocuidados de los pies y calzado o Deformidades anatómicas

o Trastornos de la estática y la dinámica de los pies o Trastornos tróficos cutáneos

o Cambios en la coloración

• Sensibilidad táctil: Con monofilamento de Semmens-Weistein (presión de 10 g) aplicado sobre 3 puntos de la planta, cabeza de primer y quinto metatarsiano y pulpejo de primer dedo y/o

• Sensibilidad vibratoria: Sobre la cara lateral de la cabeza del primer metatarsiano

• Palpación de pulsos pedios y/o tibial posterior.

• Índice tobillo-brazo: Si los pulsos son negativos y/o existen signos o síntomas de afectación vascular: o 0.9 a 1.3: Normal

o 0.9 a 0.7: Isquemia leve

o 0.69 a 0.4: isquemia moderada o <0.4: Isquemia severa

Si mayor de 1.3, el ITB no es valorable para el despistaje de arteriopatía periférica y el juicio clínico se establecerá en base a la inspección, presencia o ausencia de pulsos y síntomas sugestivos.

INTERVENCIONES SEGÚN CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO

INTERVENCIÓN

DERIVACIÓN

EXPLORACIÓN PIE

Bajo riesgo

pie.

Anual

Callo o uña encarnada

Podólogo

alterada

Rehabilitador y/o

Traumatólogo

NIC: Enseñanza de cuidados de los pies.

Individual y/o grupal

No precisa

Riesgo

moderado

Mala agudeza visual y/o déficit de autocuidados

Trabajar con agente de autonomía asistida

Enfermero de

enlace si precisa.

Inspección en cada visita hasta corregir o paliar los

factores de riesgo. Detección neuropatía y/o

isquemia

Semestral

Podólogo y/o

rehabilitador y/o

traumatólogo si

lo precisa

Alto riesgo

individual.

Cirujano

Vascular

Inspección en busca de lesiones en cada visita.

ANEXO 2. CUIDADOS DE LA HERIDA

NEUROPÁTICAS ISQUÉMICAS

Limpieza Suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable.

Suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable.

Desbridamiento Quirúrgico, Cortante, Enzimático, Autolítico.

Necrosis seca:

 Cura en ambiente seco con antisépticos.  No desbridar (hasta revascularización).

Manejo de la carga Bacteriana

Si infección:  Cultivo.

 Apósito de plata durante máximo dos semanas.  Antibiótico sistémico.

Si infección:

 Antibiótico sistémico.  Antiséptico local (*)

Manejo del Exudado

Cura en ambiente Húmedo. Según cantidad de Exudado:  Escaso: Hidrogel.

 Moderado: Hidrocoloide, hidropolimérico.  Alto: Alginatos.

Una vez revascularizado el miembro: igual que en la lesión neuropática.

Piel perilesional

Mantenerla límpia e hidratada (AGHO).

Valorar la utilización de un producto barrera de la piel perilesional.

Mantenerla límpia e hidratada (AGHO).

Valorar la utilización de un producto barrera de la piel perilesional.

ANEXO 3. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

• Signos clínicos de infección grave: o Celulitis >2cm y/o absceso o Edema, dolor y/o linfangitis o Crepitación

• Síndrome compartimental

• Úlcera profunda que supera el tejido celular subcutáneo con extensión a fascia, músculo, tendones, articulaciones y/o exposición de hueso

• Osteomielitis aguda o crónica

• Gangrena localizada o distal (úlceras grado 4 y 5 de Wagner).

• Signos clínicos de repercusión sistémica (fiebre, hipotensión, sepsis y/o descompensación cetósica o hiperosmolar)

ANEXO 4. MANEJO DE LA ULCERA INFECTADA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Cultivos

• Ante una úlcera con signos de infección, siempre que sea posible.

• Obtener pus de la zona más profunda mediante aspiración con Abbocath o curetaje de la base de la úlcera.

• Enviar en tubo Portagerm para cultivos de aerobios/anaerobios.

• En úlceras de más de 2 semanas de evolución enviar también para micobacterias Radiografía de pies comparados:

• En úlceras de más de 2 semanas de evolución

• En úlceras mayores a 2x2 cm o VSG>70 mm/h

• La presencia de hueso visible o palpable mediante sonda es diagnóstico de osteomielitis sin necesidad de realizar pruebas de imagen RMN pie

• Si Rx normal y elevada sospecha de osteomielitis:

o Úlceras profundas de más de 2 semanas de evolución

o Ausencia de mejoría clínica tras 10 días de tratamiento antibiótico adecuado a los aislamientos o

TRATAMIENTO AMBULATORIO EMPÍRICO

• Sólo tratar con antibióticos si realmente existen signos de infección.

• Si celulitis (sin úlcera)

o Cefadroxilo 500 mg/8 h v.o. ó Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h v.o. ó

• Si úlcera

o Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h v.o

• Si alergia a B-lactámicos o utilización previa de amoxicilina-clavulánico:

o Moxifloxacino 400 mg/24h v.o. ó Clindamicina 300 mg/6h v.o. + ciprofloxacino 750 mg/12h v.o.

• Si antecedentes de infección por SAMR:

o Clindamicina 300 mg/6h v.o. + ciprofloxacino 750 mg/12h

• El tratamiento se adecuará a los resultados del antibiograma

• El tratamiento antibiótico solo se administrará durante 15 días

• Si no existe mejoría clínica, considerar:

o Tomar nuevas muestras para aerobios/anaerobios y para micobacterias. o Falta de adherencia al tratamiento

o Presencia de abscesos o Osteomielitis

ANEXO 5. TRATAMIENTO ANALGÉSICO

PRIMER ESCALÓN: Dolor de intensidad leve-moderada (EVA<5)

• Analgésicos no opioides y/o AINES: Paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco. SEGUNDO ESCALÓN: Dolor de intensidad moderada-intensa (EVA 5-7)

• AINES + Opioides débiles (Codeína o Tramadol).

o Codeína 30-60 mg/4-6 h (máximo 360 mg/dia, repartidos cada 4-6h) o Tramadol 50 mg/6-8 h (máximo 400 mg/dia, repartidos cada 6-8h) TERCER ESCALÓN: Dolor de intensidad elevada (EVA >7)

• Opioides potentes:

o Morfina oral de liberación rápida cada 4-6 h o sostenida cada 12-24 h. o Fentanilo transdérmico cada 72 h (transmucoso en dolor irruptivo) o Buprenorfina transdérmica cada 72-80 h

o Oxicodona liberación lenta cada 6 h y retardada cada 12 h. FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL DOLOR NEUROPÁTICO

Tratamiento tópico con capsaicina (en dolor leve)

Amitriptilina, nortritilina, imipramina (en dolor moderado-severo, de predominio nocturno)

Gabapentina, carbamacepina y/o pregabalina (si comienzo agudo y/o escasa respuesta a tratamiento con antidepresivos tricíclicos).

ANEXO 6. CLASIFICACIÓN DE WAGNER MODIFICADA

GRADO LESIÓN

0 No se identifican lesiones

Puede haber deformidad o celulitis

1 Úlcera superficial

2 a Úlcera profunda que afecta al tendón o cápsula articular, sin celulitis 2 b Úlcera profunda que afecta al tendón o cápsula articular, con celulitis

3 Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o infección articular

4 Gangrena localizada (antepie, talón)

ANEXO 7. CLASIFICACIÓN DE FONTAINE y LERICHE DE LA ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES GRADO LESIÓN 1 Lesiones asintomáticas 2 2 a Claudicación intermitente

Tras 150 metros de marcha en llano

2 b

Tras menos de 150 metros de marcha en llano

3 Dolor en reposo

ANEXO 8. ABREVIATURAS

AGHO: Ácidos grasos hiperoxigenados AINES: Antiinflamatorios no esteroideos AP: Atención Primaria

AE: Atención Especializada EVA: Escala visual analógica HDD: Hospital de Día de Diabetes HSJD: Hospital San Juan de Dios ITB: Índice tobillo-brazo

MMII: Miembros inferiores

NIC: Clasificación de intervenciones de Enfermería RMN: Resonancia magnética nuclear

RX: Radiografía

SAMR: Staphylococcus aureus meticilín-resistente

TA: Tensión arterial V.O.: Vía oral