1 Facultad de Derecho
Tesina correspondiente a la carrera de Derecho
“Constitucionalidad y conflictos éticos en las campañas de vacunación obligatoria en Chile”.
Constanza Gabriela Jorquera Chacón.
Profesor guía: Andrés Romero Santiago, abril de 2011
2 INDICE Portada Resumen p. 4 Introducción p. 5 I. Vacunas. 1. Inmunidad. p. 6
2. Clasificación de las vacunas. p. 7
3. Inmunidad colectiva (vacunaciones colectivas). p. 8 3.1 Umbral Crítico de la Inmunidad Colectiva (UCIC). p. 9 4. Efectividad y eficacia de las vacunas. p. 10
4.1 ¿Qué dice la experiencia nacional? p. 11 5. Aspectos negativos de las vacunas ¿Mito o realidad? p. 13
5.1 Conservantes. p. 14
5.2 Vacuna triple vírica. p. 15
5.3 ¿Qué dicen los entendidos respecto a la conexión que habría entre la vacuna triple vírica, vacunas que contienen Timerosal y graves
enfermedades? p. 16
5.3.1 Autismo
5.3.2 Trastornos de desarrollo neurológico p. 17 5.3.3 Síndrome de Guillain-Barré.
5.3.4 Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). p. 18
II. Regulación sanitaria en Chile respecto a las campañas de vacunación obligatorias.
1. Constitución de la República de Chile. p. 19
2. Código Sanitario. p. 20
3. Decretos: respecto de las vacunaciones. p. 21 3.1 Decreto que dispone vacunación obligatoria contra enfermedades
inmunoprevenibles de la población del país.
3.2 Decretos que disponen vacunación obligatoria en circunstancias y
lugares especiales. p. 22
III. Salud Pública y problemas de la bioética.
1. Salud. p. 24
1.1 Salud Pública. p. 26
1.2 Salud como bien común. p. 27
3
p. 29
1.2.2 Deber moral de las personas dentro de la sociedad. p. 32 1.2.3 Rol de los padres en la vacunación de sus hijos. p. 34
2. Conclusiones. p. 36
IV. Campañas de vacunación obligatorias ¿inconstitucionales?
1. Libertad de conciencia y de creencias. p. 38 1.1 Esfera de protección de la libertad de conciencia. p. 39 1.2 Esfera de protección de la libertad de creencias.
2. Límites a la libertad de conciencia y de creencias. p. 40 3. Derecho a la protección de la salud.
4. Rechazo a las campañas de vacunación obligatorias ¿Se puede considerar como objeción de conciencia? p. 41 5. Colisión del derecho a la protección de la salud y el de libertad de
conciencia y creencias ¿Cuál prima? p. 43
5.1 ¿Los padres pueden decidir por sus hijos? p. 44
V. ¿Qué tan efectiva es la obligatoriedad de las campañas de vacunación?
1. “Obligatoriedad en Chile” p. 46
2. Obligatoriedad de las vacunas en España. p. 47
VI. Compensación frente a un eventual daño provocado por las vacunas. p. 48
Conclusiones p. 50
Bibliografía p. 51
4 RESUMEN
Estos últimos años ha surgido una discusión respecto de la constitucionalidad y problemas éticos de las campañas de vacunación obligatoria.
En primer lugar se ha manifestado que las vacunas pueden ser muy dañinas, pudiendo provocar enfermedades como el autismo. Además se manifiesta que dichas campañas crean altos conflictos éticos respecto de la primacía del bienestar de la sociedad, y por consiguiente del bien común, por sobre el derecho de elección de los individuos. Además se ha cuestionado la inconstitucionalidad, sustentándose en la vulneración a la libertad de conciencia y creencias al establecer este tipo de campañas.
Las campañas de vacunación se fundamentan en la protección del bien común como valor fundamental y en que la libertad de conciencia y creencia se verán limitadas si sus manifestaciones significan el perjuicio de otras personas de la sociedad.
Se analiza también la real “obligatoriedad” de las campañas de vacunación y los eventuales mecanismos de control para verificar la efectiva administración de las vacunas obligatorias.
Y por último se mencionarán las características de los programas de compensación ante eventuales daños provocados por los efectos secundarios de determinadas vacunas y que en Chile no existen.
Palabras claves: campañas de vacunación obligatoria- inmunización- bioética- libertad de conciencia y creencias - salud pública.
5 INTRODUCCIÓN
En la actualidad existe una gran preocupación de las autoridades sanitarias en relación al creciente rechazo que existe en la sociedad respecto de las campañas de vacunación obligatorias.
Este rechazo proviene, específicamente, de grupos que plantean la idea de que las vacunas pueden producir ciertos daños en las personas que desencadenarían graves enfermedades como trastornos en el desarrollo neurológico y otras. Un segundo grupo que rechaza estas campañas son personas que de acuerdo a su ideología de vida, las vacunas no son necesarias, y muchas veces pueden llegar a ser dañinas, ellos prefieren utilizar otro tipo de inmunización. Un tercer grupo rechaza dichas campañas por motivos religiosos.
Las vacunas, como se sabe comúnmente, tienen como objetivo proteger la salud de la población, previniendo eventuales contagios, muchas veces masivos.
De esta forma parece haber una colisión de derechos y un conflicto ético en esta necesidad imperativa de proteger la salud de las personas y la autonomía que cada cual tiene. Además se asoma, de igual modo, una eventual inconstitucionalidad de las campañas, al converger el derecho de libertad de conciencia y creencias con el derecho de protección a la salud.
En esta investigación se pretende analizar pormenorizadamente los aspectos bioéticos en las campañas de vacunación, estableciendo conclusiones y soluciones respecto a tales controversias.
Además se abordará el tema de la constitucionalidad de tales campañas y se establecerá si efectivamente son contrarias o no a la constitución y por qué.
Ya acabando con la investigación será necesario determinar si efectivamente existe fuerza en la obligatoriedad de las campañas de vacunación en Chile, y qué mecanismos tienen el gobierno para controlar tal obligación.
En última instancia se determinará si existen mecanismos posibles para reparar el daño causado por los efectos secundarios de algunas vacunas y cuáles serían los principales elementos a analizar si se quisiera crear un esquema de reparación de daños ante lesiones.
6 I. VACUNAS
1. Inmunidad
Desde el nacimiento, todos los seres vivos estamos expuestos a una serie de infecciones, tanto bacteriales como virales, es por esto que es necesario que nuestro cuerpo reaccione ante ellos.
El sistema inmunológico es la defensa natural del cuerpo, el cual ataca y destruye las infecciones. Actúa mediante la “respuesta inmune”, la cual consiste en una reacción compleja formada por moléculas y células, realizada por nuestro propio organismo.1 Cuando ingresa una infección o bacteria a nuestro cuerpo, los glóbulos blancos se transportan por el torrente sanguíneo hasta el lugar enfermo para así producir más glóbulos blancos, los que tiene la función de acabar con la infección.2
Este sistema se manifiesta al momento en que comienza el desarrollo embrionario, sin embargo en esta etapa y hasta un tiempo después de nacido, este sistema se mantiene aún muy inmaduro.3 En esta etapa de nuestras vidas nos encontramos ante dos tipos de inmunidad, inmunidad innata y pasiva.
La inmunidad innata es la natural. Se desarrolla ya en la etapa embrionaria y es la que nos protege de forma general. Existen virus y bacterias que jamás van a repercutir en nuestro organismo4 y viceversa, existen virus y bacterias que afectan a los humanos pero que jamás atacarán el sistema inmunológico del resto de los animales. Parte de la inmunidad innata5 son las barreras externas como la piel y las mucosas, éstas son las primeras líneas de defensa que tiene nuestro cuerpo para reaccionar frente las infecciones. Este tipo de inmunidad es fundamental para las vacunaciones y para su efectividad.
El segundo tipo de inmunidad que se presenta a muy temprana edad es la inmunidad pasiva. Ésta no es la definitiva, se tiene sólo por un tiempo, ya que se adquiere de otra fuente, por ejemplo, un feto adquiere la inmunidad que la madre le transmite hasta que permanezca dentro de ella, y luego vuelve a adquirirse cuando la madre alimenta al bebé con leche materna, sobre todo la primera leche que el bebé recibe, llamada calostro, ésta es la más nutritiva y es la que va a proteger al recién nacido hasta que éste comience a desarrollar su propia inmunidad.6
El tercer y último tipo de inmunidad es la adquirida la cual resulta fundamental para la investigación. Se desarrolla a lo largo de nuestras vidas en la medida que nos expongamos a enfermedades, inmunidad adquirida natural, o nos inmunicemos en contra de ella mediante vacunas, inmunidad adquirida artificial.
Este tipo inmunidad tiene como función esencial el reconocimiento de antígenos7 los cuales, al ingresar a nuestro organismo, tienen la capacidad de unirse a los anticuerpos formados por los glóbulos blancos, los cuales por sí solos no son capaces de destruir la infección, de esta forma se desarrollan
1
ARTHRITIS FOUNDATION [en línea]
<http://www.arthritis.org/espanol/pf-sistema-inmunologico.php> [consulta: 18 abril 2011]
2
Ibídem.
3
Ibídem.
4
Leucemia para gatos, etc.
5
Ejemplos son la tos, mucosa y piel.
6
KIDS HEALTH. 2009 [en línea] < http://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/immune_esp.html#> [consulta: 18 abril 2011]
7
Elemento externo a nuestro organismo, el cual ingresa a través de alguna infección bacteriana o viral, o por medio de inmunización (vacunas).
7 complejos antígenos-anticuerpos los cuales finalmente son destruidos por algunas células formando así la respuesta inmunitaria. Nuestro organismo posee una variedad de glóbulos blancos y cada grupo se asocia a un tipo de enfermedad específica.
Otra función primordial de la inmunidad adquirida es la producción de células con memoria inmunitaria8, memoria que en un primer momento no es suficiente. Para que produzca los efectos deseados por la vacunas, la inmunización debe ser reiterada. Por tanto, para que las vacunas produzcan sus efectos de la forma más eficiente posible es necesario identificar la naturaleza proteica de los antígenos para así podérseles unir a los anticuerpos. Además es necesaria una inmunización reiterada, ya sea por medio de vacunas o enfermedades, para que de esa forma la memoria inmunitaria de determinadas células reconozca el antígeno y lo destruya a tiempo.
2. Clasificación de las vacunas.
Hasta la fecha podemos encontrar varias clases de vacunas, esto debido a las diferentes necesidades, mayores avances tecnológicos, diferentes composiciones y forma de administrarlas.
Para efectos de esta investigación se tratará un tipo específico de clasificación, la que distingue entre vacunas sistemáticas y no sistemáticas.
Vacunas sistemáticas son aquellas que se administran a toda la población. Por lo general se encuentran en el calendario de vacunas obligatorias de los países (ver anexo nº 1) o se administran según la situación epidemiológica de cada país o a nivel mundial. Una vacuna que no es sistemática pero que de igual forma se encuentra en este calendario de vacunas obligatorias es la vacuna contra el tétano.
La particularidad de este tipo de vacunas es que, además de otorgar protección individual a cada persona, contribuye a la inmunidad colectiva de la población (concepto que se abordará en la siguiente sección), disminuyendo la circulación del agente patógeno al cual se está atacando, y así las personas no inmunizadas tienen menos riesgo de contraer la infección.9
Este tipo de vacunas tiene una gran importancia ya que son el método más efectivo para garantizar la inmunidad colectiva y así disminuir la mortalidad y morbilidad ocasionada por infecciones que en algún momento tuvieron graves consecuencias. Hoy en día hay muchas enfermedades que están prácticamente obsoletas gracias al efecto de las vacunas sistemáticas.
Las vacunas no sistemáticas son aquellas que se administran de forma individual ante una situación particular de riesgo, como la antitetánica y la vacuna en contra el virus del papiloma humano; algún viaje a lugares donde se
8
Proceso que modifica la respuesta inmunitaria luego de someter al organismo el mismo antígeno más de una vez. Las células memoria son capaces de reaccionar de una forma más rápida, eficiente y duradera que una célula que no haya sido expuesta a determinado antígeno. Además es necesario recalcar que para que las células memoria perduren en el tiempo requieren de la presencia del antígeno ya sea por medio de una enfermedad o vacunación.
9
BLANCO Quiroz, Alfredo. 2008. Capítulo 3.4: Clasificación de las vacunas. EN: Manual de Vacunas en Pediatría 2008. 4a. ed. España. Edición Española. pp. 1054
8 corra el riesgo de contraer alguna enfermedad10; o ante algún brote epidémico local.11
En esta investigación se referirá al primer tipo de vacunas abordado, debido a que éstas son las que presentan los principales cuestionamientos éticos y biológicos a nivel mundial y nacional.
3. Inmunidad colectiva (vacunaciones colectivas).
En primer lugar, se ha definido inmunidad colectiva como "la resistencia de un grupo a una infección ante la que una amplia proporción de individuos se halla inmune, y que debido a ello ha disminuido de forma notable la probabilidad de que dichos sujetos contraigan la enfermedad”12. La definición más reciente de inmunidad colectiva en estos términos se realizó el año 2000 por Jhon y Col, los cuales la definen como la “proporción de sujetos con inmunidad en una población determinada”.13
En segundo lugar se ha utilizado el término para designar el “efecto protector general de los programas vacunales en la interrupción de la transmisión de infecciones”14.
Y en tercer lugar se habla de inmunidad colectiva para determinar el “nivel de cobertura vacunal necesario para conseguir el control y eliminación de una enfermedad”15.
Si quisiéramos unir estas tres acepciones podríamos decir que la inmunidad colectiva es la “protección que la población tienen frente a una
infección debido a la presencia de individuos inmune a ella”16, lo cual será determinante para establecer la estrategia de vacunación elegida por el organismo encargado de desarrollarla y el efectivo nivel protector que tendrá la vacuna en la población.
La principal función de la inmunidad colectiva es disminuir la probabilidad de que una comunidad o zona geográfica se vea afectada por un agente infeccioso, provocando así una epidemia.
El efecto de la inmunidad colectiva dependerá del tipo de enfermedad del cual se está protegiendo, pero si hay un alto porcentaje de inmunidad en una población determinada no es necesario vacunarlos a todos17, esto sucede porque las personas no vacunadas tienen poca probabilidad de ponerse en contacto con personas infectadas, de esta forma se crea una barrera inmunológica.
10
Enfermedad como la Fiebre amarilla, Dengue, Malaria y muchas otras, las cuales van a variar dependiendo del lugar y de las características de la zona visitada.
11
Ibídem.
12
ARRAZOLA Mª Pilar. DE JUANES José Ramón. 2008. Capítulo 3.6: Inmunidad colectiva o de grupo. EN: Manual de Vacunas en Pediatría 2008. pp. 1054. Cit. pp. 99.
13
Ibídem.
14
VAQUÉ Rafart Josep, [s.a] [en línea] “Importancia de la inmunidad colectiva”
<http://www.esteve.es/EsteveArchivos/documentos/1_8/Ar_1_8_45_APR_4.pdf. > [consulta: 18 abril 2011].
15
Ibídem.
16
Ibídem ARRAZOLA y DE JUANES. pp. 99
17
9
Para poner en marcha la inmunidad colectiva es necesario tomar en cuenta cuatro factores: 18
- El agente infeccioso debe estar restringido a un único huésped, es decir, un único foco infeccioso.
- La transmisión debe ocurrir por contacto directo.
- La infección debe inducir una inmunidad sólida, que perdure en el tiempo. - La población debe ser uniforme y sus individuos estar mezclado de forma
aleatoria.
Los factores antes señalados son esenciales para aplicar la inmunidad colectiva de una población y la estrategia a elegir para combatir una eventual enfermedad transmisora que efectivamente podría afectarla. Además es necesario que se acompañen otros factores, como la distribución de las vacunas y del riesgo de enfermedad en las comunidades, protección indirecta de los no inmunes por la presencia de inmunes y por último la naturaleza de la inmunidad inducida por la vacuna. Por ejemplo, como ya se ha dicho, para crear una campaña de vacunación a una población específica es necesario investigar si efectivamente existe alguna enfermedad que pueda ser transmitida entre personas y si la vacuna sería la mejor solución para evitar que hayan más contagios, en el caso de Haití es perfectamente razonable que se utilicen campañas de vacunación en contra del cólera ya que es una enfermedad que efectivamente se encuentra insertada en dicha población causándole la muerte a muchas personas, es por esto que la vacuna, entre otras medidas, es uno de los medios más efectivos ya que aún se encuentran personas inmunes a dicha enfermedad y que además se encuentran absolutamente expuestos a las personas que sí la padecen. No sería razonable, por ejemplo, que el gobierno de España decidiera lanzar una campaña de vacunación contra el cólera ya que en dicho país no existe riesgo de contraer tal enfermedad, la inmunidad colectiva se encuentra fuera de peligro.
3.1. Umbral crítico de la inmunidad colectiva (UCIC).
El UCIC es aquel porcentaje crítico de inmunes a partir del cual la infección ya no puede persistir y por tanto alcanzado dicho umbral es imposible la existencia de una epidemia. Esto no quiere decir que no sigan existiendo transmisiones de personas, porque efectivamente sí las puede haber. Lo importante es que alcanzando dicho umbral se forma una barrera inmunitaria, la que tiene como efecto que dichas transmisiones no se expandan a niveles alarmantes19.
Todos los programas de vacunación pretenden dificultar la propagación de la enfermedad, y cada campaña de vacunación tendrá su umbral de vacunación la cual dependerá, entre otros factores, de la cantidad de personas que se sometan a la inmunización. Esto es así porque ninguna vacuna es 100% efectiva. Si se reduce el número de personas inmune, el riesgo de que la de
que la protección colectiva se pierda es altamente probable.
18
Op. cit. pp. 100.
19
10
Para que haya un UCIC, y por tanto una barrera inmunitaria, es necesario que al menos el 80% de la población objetivo20de determinada infección, se someta a la inmunización colectiva, ya que de no ser así el efecto protector colectivo de la inmunización se perdería con el tiempo y por tanto la infección volvería a aparecer como consecuencia de la transmisión persona en persona.
4. Efectividad y eficacia de las vacunas.
Parte importante de la discusión que se verá en los próximos capítulos se relaciona con la efectividad y eficiencia de las campañas de vacunación frente a determinadas enfermedades, en contraste con los potenciales daños que las vacunas podrían causar.
Cuando hablamos de eficacia nos referimos a la prevención de la enfermedad entre sujetos vacunados en estudios controlados y la efectividad nos hace referencia a la prevención de la enfermedad entre sujetos vacunados en la comunidad.21
Un grupo importante de personas se cuestiona si vale la pena arriesgar la salud o incluso la propia vida y la de sus hijos, sólo para someterse a determinadas vacunas, las cuales no les garantiza la plena protección frente a un sin fin de enfermedades. En otras palabras, dicho grupo de personas, escépticos a la protección de campañas de vacunación, ponen en una balanza los beneficios y los potenciales daños de las vacunas, y se tiende a pensar que son muchos más los daños y riesgos que los beneficios.
Son muchas las vacunas obligatorias en el mundo y en específico en nuestro país. En esta sección se abordará la vacuna contra la influenza estacionaria (influenza B22), esto porque es la enfermedad infectocontagiosa más común en el período invernal en nuestro país y porque causa los mayores riesgos en niños pequeños y tercera edad.
Esta enfermedad es la causante de aproximadamente 386.000 defunciones al año, la mayoría por causa de meningitis y neumonía.
La población de mayor riesgo son los niños de entre 4 y 18 meses, afectando también a niños hasta los 5 años.23
Para establecer el nivel de eficacia de la vacuna anti-influenza es necesario establecer que existen 3 tipos de vacunas contra la influenza estacionaria, la vacuna con virus atenuado (VVA), de administración intranasal, vacuna con virus inactivo (VVI) y viriones que contienen antígenos de superficie H y N. La VVI tiene una alta eficacia llegando entre en 70% a un 90% en adultos menores de 65 años sin condiciones crónicas de base, el problema se presenta en los niños entre 6 meses y 15 años, alcanzando un porcentaje de 45%. Respecto a la población de mayor riesgo, niños menores de 2 años, existen
20
Ibídem.
21
VEGA-BRICEÑO, Luis. et al. 2009 [en línea] Eficacia y seguridad de la vacuna influenza en niños: detrás de la evidencia. EN: Neumonología Pediátrica. 2009. Vol. 4 Nº 1<
http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/200941/EficaciaSeguridad.pdf> [consulta: 18 abril]
22
Influenza B es una enfermedad respiratoria aguda que afecta sólo a seres humanos, especialmente a los niños. Se inicia como una enfermedad leve pero de ella derivan otras enfermedades de mayor gravedad, como la meningitis y la neumonía, provocando incluso la muerte.
23
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. 2005. Haemophilus Influenzae tipo B (Hib). [en línea]
11
pocos estudios. Jefferson24 y colaboradores evaluaron 14 estudios distribuidos aleatoriamente y controlados, llegando a la conclusión de que las vacunas VVA podrían ser más eficaces que las VVI en niños mayores de 3 años, teniendo las primeras un 79% de eficacia en contra de un 65% de las segundas.25 Un meta-análisis que evaluó 13 ensayos distribuidos aleatoriamente, controlados, con más de 80.000 niños sanos, llego a la conclusión de que la vacuna antigripal redujo de forma significativa la tasa de infección hasta en 75 % en el grupo vacunado.26
El problema se presenta cuando se analiza la efectividad de dicha vacuna en la población en general. En la sección anterior se estableció que para que haya una real efectividad de las campañas de vacunación, y por tanto de la vacuna en sí, es necesario que exista una inmunidad colectiva en una población determinada, es decir, que toda la población se someta a la vacunación respecto de una enfermedad específica. Claramente estamos hablando de una utopía, es muy poco probable que toda la población se someta a una campaña de vacunación, es por esto que las autoridades se esfuerzan para persuadir a la población y así lograr el UCIC. Alcanzando este umbral, la efectividad es de un 80%, como ya se dijo.
4.1 ¿Qué dice la experiencia nacional?
Uno de los casos más emblemático es el del Sarampión. Esta enfermedad ingresó a Chile hace muchos años, causando grandes problemas. Ya en el año 1964 era el causante del 3,4% de las muertes en nuestro país.
Con la introducción de la vacuna, en el año 1964 se redujo considerablemente el número de muertes, tal como lo dice la tabla:27
Periodo Casos anuales notificados Muertes anuales % de todas las muertes
Morbilidad Mortalidad Vacunaciones (miles). 1960-1963 34.345 2.159 2,3 425 26,8 - 1964 35.941 3.264 3,5 425 38,6 277 1965 13.110 1.211 1,3 152 14,0 269 1966 3.604 1.754 1,9 266 19,7 254 1967 15.702 1.134 1,3 173 12,5 298 1968 7.146 398 0,5 76 4,3 265 1969 9.538 335 0,4 99 3,5 277 1970 22.127 500 0,7 236 6,4 273 24
JEFFERSON, T, et al. 2005. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet. 26 febrero 2005. Vol. 365. pp. 773-780
25
Ibídem. VEGA-BRICEÑO.et al.
26
Ibídem.
27
SARAMPION. [s.a] [en linea] Biblioteca Digital Universidad de Chile.
<http://mazinger.sisib.uchile.cl/repositorio/lb/ciencias_quimicas_y_farmaceuticas/medinae/cap7/20 g.html> [consulta: 18 abril 2011]
12 1971 17.671 601 0,7 185 6,3 250 1972 6.299 159 0,2 65 1,6 231 1973 3.868 57 0,1 39 0,6 269 1974 16.806 242 0,3 167 2,4 301 1975 8.413 177 0,2 82 1,7 373 1976 2.542 63 0,1 24 0,6 260
En la década del 90’ surge nuevamente la preocupación de las autoridades por la presencia de la epidemia, la cual no sólo afectaba a nuestro país sino que también a Sudamérica. Es por esto que en año 1996, el gobierno dictó un decreto que estableció que la enfermedad inmunoprevenible denominada como Sarampión se declararía obligatoria para niños entre 1 año y 15 años once meses, iniciando así una nueva Campaña de Vacunación Anti sarampión, logrando resultados fructíferos.28 Sin embargo esta enfermedad siguió cobrando vidas en los siguientes años, es por esto que en el año 2001 las autoridades pertinentes lanzaron una nueva Campaña de Vacunación Anti sarampión para la población antes mencionada29.
La consecuencia de toda esta preocupación y campañas de vacunación obligatoria fue que en el año 2002 se eliminó el sarampión de América.
Grafico nº 1
Fuente: Departamento de Epidemiología del Ministerio de salud. Marzo 201
Un segundo caso emblemático es el de la Rubeola, la cual significa serios riesgos mayormente a mujeres embarazadas, esto porque pueden producirse
28
CHILE. Ministerio de Salud. 1996. Decreto 426: Dispone vacunación obligatoria contra la enfermedad inmunoprevenible Sarampión a población infantil que indica. 29 de marzo, 1996.
29
CHILE. Ministerio de Salud. 2001. Decreto 171: Dispone vacunación obligatoria contra la enfermedad inmunoprevenible Sarampión para la población infantil del país. 7 de mayo, 2001.
13
abortos espontáneos, mortinato, y síndrome de rubeola congénita lo cual produce anomalías congénitas a los recién nacidos, como ceguera, sordera, defectos cardíacos y otros.
En el año 1997 y 1998 surgió un brote de rubeola en diferentes localidades del país. Como la mayoría de las mujeres llegaba a la edad fértil sin ningún tipo de inmunización respecto de esta enfermedad, la autoridad sanitaria comenzó una campaña de vacunación obligatoria contra dicha enfermedad en toda la población femenina entre 10 a 29 años30. Como se observa en el gráfico nº 1, luego de la campaña de vacunación del año 1999, se redujo considerablemente la tasa de incidencia de la Rubeola en nuestro país.
En el año 2007, nuevamente se presentó un brote de Rubeola, pero esta vez afectó principalmente a los hombre entre 19 y 29 años de edad. Es por esto que la autoridad sanitaria estableció una nueva campaña de vacunación en el 2007, esta vez para el género masculino. Tan eficiente fue la campaña que dicha enfermedad se logró controlar, eliminando por completo la tasa de incidencia de dicha enfermedad. De de hecho, el último caso de Rubeola que se tuvo en Chile fue el de una ciudadana Argentina (país donde aún no se controla la enfermedad) en el año 2008.31
De estos dos casos se podría concluir que las campañas de vacunación sí han tenido un resultado eficaz y efectivo, debido a que luego de varias campañas de vacunación es posible que la población sea inmune a determinadas enfermedades. En el caso del Sarampión, antes de que se comenzara a administrar su vacuna, la tasa de mortalidad era altísima. Con la introducción de su vacuna, los contagios y las muertes comenzaron a disminuir, llegando a eliminar esta enfermedad de América, incluyendo Chile. Si el gobierno no hubiese dispuesto la vacunación obligatoria de ésta y otras enfermedades, la situación epidemiológica de nuestro país sería muy distinta, incluso, alarmante.
5. Aspectos negativos de las vacunas ¿Mito o realidad?
Como ya es sabido son muchas las personas y grupo de ellas que no están a favor de las campañas de vacunación. La razón es que existen innumerables mitos respecto a lo perjudicial que son las vacunas, las enfermedades que puede ocasionar e incluso el riesgo de muerte
Las vacunas poseen muchos componentes, entre ellos los adyuvantes; los cuales son un complemento a los antígenos de las vacunas y hacen que éstas sean más efectivas, duraderas y su efecto sea más rápido; aditivos, residuos de otros productos utilizados en su creación, como lo son antibióticos, proteínas de huevo y de levadura, etc., y los conservantes.
30
CHILE. Ministerio de Salud. 1999. Decreto nº416: Dispone vacunación obligatoria contra rubeola de población femenina que indica. 31 de julio, 1999.
31
CHILE. Ministerio de Salud. 2007. Decreto 1.665: dispone vacunación obligatoria contra la rubeola de población que indica. 29 de octubre, 2007.
14
5.1 Conservantes.
Los conservantes tienen como función el “prevenir la contaminación bacteriana o fúngica de las vacunas”32. Principalmente es respecto de este tipo de componentes que la gente tiene miedo y rechazo hacia las vacunas. Es efectivo que toda vacuna tiene efectos secundarios, los cuales pueden ser de menor o mayor gravedad dependiendo del tipo de vacuna administrada.
El conservante que ha despertado mayor controversia desde 1990, ha sido el Timerosal (Thimerosal), esto porque dicho componente es un derivado del mercurio, el cual es claramente perjudicial para la salud.33
El mercurio es un metal pesado que se presenta de distintas formas en el medio ambiente. De forma pura es el mercurio elemental, el cual es líquido a temperatura ambiente. Las formas en que comúnmente se presenta son como
mercurio inorgánico, “sales de mercurio” y como mercurio orgánico
(metilmercurio y etilmercurio).34
El mercurio puede ser altamente tóxico dependiendo en qué forma se encuentre en el medio ambiente. De forma elemental, la toxicidad ingresa a nuestro organismo de forma inhalatoria.
El mercurio inorgánico se puede encontrar en cremas, jabones y laxantes. Su uso como en la medicina tradicional no es recomendable, esto porque puede causar daño renal irreversible.
El mercurio orgánico tiene la propiedad de atravesar barreras hemato encefálicas y la barrera placentaria. Se acumula en el cerebro y glóbulos rojos.
El mercurio orgánico más estudiado es el metilmercurio, el cual tienen un efecto altamente nocivo para la salud, para el sistema nervioso central específicamente. Es especialmente dañino en las etapas del desarrollo fetal y en los niños pequeños35.
El Timerosal es un componente derivado del mercurio orgánico que contiene 50% de mercurio y se metaboliza a etilmercurio y tiosalicilato. Este componente se ha utilizado comúnmente como preservante en la producción de vacunas desde el año 1930.
El Comité consultivo de inmunizaciones (CCI) de la sociedad chilena de
infectología se preocupó de hacer las investigaciones pertinentes, para de esa
forma llegar a una conclusión respecto de la utilización de Timerosal en las vacunas en Chile.
En primer lugar plantea que el metilmercurio y etilmercurio tienen una equivalencia estructural evidente, pero no se ha podido establecer a ciencia cierta que ambos tienen una toxicidad que se pueda comparar y asimilar.
Al no tener claro cuál es el nivel de toxicidad del etilmercurio en las personas, la OMS homologa el límite de exposición permitido para el
32
DELGADO, Alfonso y MARTINÓN, Federico. 2008. Capítulo 6.4: Controversia en la seguridad en las vacunas: mitos y realidades. EN: Manual de Vacunas en Pediatría 2008. 4a. ed. España. Edición Española. pp. 1054. Cit. pp. 262
33
MUÑOZ Alma. et al. 2007. Seguridad de las vacunas que contienen Timerosal: declaración del comité consultivo de inmunizaciones (CCI) de la Sociedad Chilena de Infectología. [en línea] Revista Chilena de Infectología. Vol. 24. Nº 5.
< http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182007000500004> [consulta: 18 abril 2011] 34 Cfr. Ibídem. MUÑOZ 35 Cfr. Ibídem. MUÑOZ.
15
metilmercurio al etilmercurio y en consecuencia, para el Timerosal, el cual es de
0,47 µ/kg/día. Luego se estableció que la dosis adecuada es la que propuso la
Environmental Protection Agency (EPA), la cual es de 0,1 µ/kg/día.
En Chile se ha disminuido sustancialmente la utilización de Timerosal en las vacunas. Hasta el 2006, un recién nacido, hasta cumplir los 6 meses de edad habría recibido 112, 5 µg de mercurio lo que está por sobre los niveles de la OPA y bajo los niveles de la OMS. Desde el nuevo calendario de inmunizaciones vigente a partir del 2006, la cantidad se reduce a 75 µg de mercurio.
A la conclusión que llega el CCI de la sociedad chilena de infectología, en el año 2007, es que si bien es cierto, el metilmercurio es altamente dañino para la salud, su toxicidad no se puede homologar con la del etilmercurio, ya que del resultado de un amplio número y tipo de investigaciones no se ha podido demostrar su toxicidad. Además tampoco se ha podido comprobar la relación de causalidad entre la utilización del Timerosal en las vacunas y la manifestación de autismo y otras enfermedades en el ser humano. Por último, plantea que se debe seguir la recomendación de la OMS de no suprimir la utilización del Timerosal en las vacunas de forma radical, esto porque pondría en peligro el control de las enfermedades inmunoprevenibles.36
5.2 Vacuna Triple vírica (MMR).
La vacuna triple vírica o MMR, es una vacuna que tiene como objetivo eliminar la presencia de rubeola, paperas y sarampión en una población. Esta vacuna esa administrada a los niños dos veces, una a los 12 meses de edad y otra en el primer año de enseñanza básica.37
Esta vacuna comienza causar controversia en el año 1998 en el Reino Unido, cuando el gastroenterólogo del Royal Free Hospital en Londres, Andrew Wakefield junto con otros colegas, publican en el paper “Lancet” un artículo donde sugieren que existe una conexión entre la vacuna triple vírica y una enfermedad intestinal y el autismo en niños pequeños. 38
Los periódicos sensacionalistas de dicho país tomaron este razonamiento y comenzaron a difundir el miedo entre los padres, lo cual significó una disminución en el sometimiento a dicha vacuna y el incremento en la demanda para separar las vacunas de paperas, sarampión y rubeola.
Hace pocos años, algunos de los coautores del polémico paper han manifestado el repudio a las consecuencias que ha traído su análisis. Desde 1998, muchos científicos han reexaminado las evidencias que se tienen respecto a la relación causal antes dicha, y ellos también han estado en desacuerdo con Wakefield.39
Hasta la fecha, no se ha logrado un acuerdo respecto a las conclusiones por parte de los científicos, incluso, la tónica entre ellos ha sido el escepticismo.
El gobierno del Reino Unido ha hecho también las investigaciones pertinentes y ha llegado a la conclusión de que las evidencias no son suficiente,
36
Cfr. Ibídem MUÑOZ.
37
CHILE. Ministerio de Salud. 2010. Decreto 6: Dispone vacunación obligatoria contra enfermedades inmunoprevenibles de la población del país. 19 abril 2010.
38
WAKEFIELD, A.J. et al. 1998. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, Non specific Colitis, and Pervasive Developmental Disorder in Children. Londres, UK. Vol. 351(9713): 637-641.
39
DAWSON, Angus y VERWEIJ, Marcel. 2007. Ethics, prevention, and public health. USA. Edit. Oxford University Press Inc. pp. 231
16
ni menos determinantes. Además se ha concluido que los beneficios que trae la aplicación de dicha vacuna son más que los posibles daños (rubeola, paperas y sarampión). Por esta razón es que no se ha dejado de administrar la MMR, ni menos se ha decidido administrar vacunas individuales para cada enfermedad. Entendidos en la materia han explicado que la administración conjunta de la vacuna MMR es más efectiva que una administración individual de la vacuna, dependiendo de cada enfermedad.40
5.3 ¿Qué dicen los entendidos respecto a la conexión que habría entre la vacuna triple vírica, vacunas que contienen Timerosal y graves enfermedades?
5.3.1 Autismo
El Comité de examen de seguridad de la inmunización (The Immunization Safety Review Committee), en su informe nº8 del año 2004 examinó la hipótesis de que algunas vacunas, específicamente la triple vírica y vacunas que contienen Timerosal, tienen un nexo causal con el autismo. El examen consistió en recabar información de estudios epidemiológicos publicados y no publicados sobre la causalidad y estudios de mecanismo biológicos potenciales por los cuales estas vacunas pueden causar la enfermedad en cuestión.41
El comité llegó a la conclusión de que la evidencia epidemiológica muestra que no existe relación causal alguna entre la vacuna triple vírica, vacunas que contienen Timerosal y el autismo. Además indica que dicha relación de causalidad es sólo teórica y que no se ha encontrado prueba contundente para demostrar lo contrario.42
Como última conclusión, señala que es recomendable que las instituciones de salud pública no estén indiferentes a esta problemática y que de igual forma se involucren con la seguridad de este tipo de vacunas. Como se explicó en secciones anteriores, las instituciones de salud pública han actuad de dicha forma. Si bien, no se ha logrado demostrar con exactitud la relación causal en cuestión, de igual forma la Organización Mundial de la Salud, junto con muchos países, han tomado medidas al respecto, como por ejemplo; disminuir las dosis de Timerosal en las vacunas. Esto nos demuestra que dicho organismo y algunos países sí toman en cuenta la salud de la población, por lo tanto, en el caso de que eventualmente se demostrara que sí existe una relación causal entre dichas vacunas y el autismo, tomarían la determinación de no utilizar más dichos componentes.
Por otra parte, en el 2004, el instituto de medicina de Estados Unidos (OIM) se hizo cargo de la investigación sobre el posible vínculo entre el autismo y la vacuna triple vírica. En su informe, se concluyó que la evidencia aportada por las investigaciones ya existentes y los nuevos datos epidemiológicos de los EE.UU, Dinamarca, Suecia y el Reino Unido, no es suficiente para establecer una existencia de relación causal entre las vacunas que contienen Timerosal y el autismo. Además estableció que es alarmante el rechazo generalizado a dichas vacunas en los últimos años ya que de seguir así daría lugar a un aumento de
40
Cfr. Op cit. DAWSON y VERWEIJ. pp. 97
41
INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIE. 2004. Immunization Safety Review: Vaccines and Autism [en linea] < http://www.iom.edu/Reports/2004/Immunization-Safety-Review-Vaccines-and-Autism.aspx> [consulta: 18 abril 2011]
42
17 enfermedades contagiosas de suma gravedad como el sarampión, tos ferina y la meningitis bacteriana. 43
5.3.2 Trastornos de desarrollo neurológico.
Otra de las hipótesis que se plantea es que las vacunas que contienen Timerosal tienen una incidencia directa con trastornos en desarrollo neurológico, como el déficit atencional con hiperactividad y retraso del habla.
El Comité de examen de seguridad de la inmunización, en su informe del 1 de octubre del 2001 estableció, al igual que con la vacuna triple vírica, que no existen pruebas contundentes para rechazar o aceptar un posible nexo causal entre las vacunas que contienen Timerosal y los trastornos en el desarrollo neurológicos. Sugirió que hace falta estudios complementarios para establecer o rechazar tajantemente una posible relación causal. En este informe, el comité reconoce el esfuerzo que han hecho los países por eliminar el Timerosal o disminuir su uso, y declara que es una “medida bastante prudente para el apoyar los objetivos de salud pública para reducir la exposición de mercurio en los lactantes y niños”.44
5.3.3 Síndrome de Guillain-Barré.45
Una tercera hipótesis nos habla de la causalidad entre la vacuna contra el virus de la gripe, en especial la gripe porcina, utilizada en 1976 en Norteamérica y una enfermedad que ataca al sistema nervioso llamada Síndrome de Guillain-Barré.
Dicha vacuna se administró porque se creyó que vendría una pandemia de gripe porcina, la cual no se materializó. Sin embargo, los profesionales del área de la salud mantuvieron los mismos componentes para utilizarla en otro tipo de vacunas que previnieran la gripe, es por eso que la hipótesis se mantiene hasta hoy.46
Nuevamente el Comité de examen de seguridad de la inmunización ha establecido que los datos obtenidos sobre la vacuna contra la gripe y las afecciones neurológicas son insuficientes para rechazar o aceptar la hipótesis de causalidad. La evidencia era débil en la mayoría de los casos.47
43
FDA U.S FOOD AND DRUG ADMNISTRATION. [s.a] Thimerosal in Vaccines [en línea] <http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/safetyavailability/vaccinesafety/ucm096228.htm#to> [consulta: 18 abril 2011]
44
Ibídem.
45
El síndrome de Guillain-Barré es un “trastorno en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca parte del sistema nervioso periférico”.
46
INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIE. 2003. Immunization Safety Review: Influenza Vaccines and Neurological Complication [en linea]
< http://www.iom.edu/reports/2003/immunization-safety-review-influenza-vaccines-and-neurological-complications.aspx> [consulta: 18 abril 2011]
47
18 5.3.4 Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)48
En Chile tenemos un calendario de vacunaciones obligatorias el cual está compuesto por una amplia gama de vacunas (ver anexo nº 1). De acuerdo a este calendario, el lactante está sometido muchas vacunas en sus primeros meses de vida.
De esta situación surge la cuarta y última hipótesis que nos señala que el niño, en su primer año de vida es sometido a varias dosis de vacunas, lo cual estaría directamente relacionado con el síndrome de muerte súbita del lactante. Es la causa de muerte más frecuente de muerte durante el periodo posnatal.
En este caso el comité concluye que la evidencia favorece el rechazo a una relación causal entre las vacunas y estas muertes. Por lo general, los pequeños que fallecen antes del año de edad tienen factores de riesgo, como problemas en el parto, problemas durante el embarazo y enfermedad de la madre.49
48
A este síndrome se le atribuyen las muertes que no tienen causas identificables y muertes con cuyas causas siguen siendo inciertas.
49
INSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIE. 2003. Immunization Safety Review: Vaccinations and Sudden Unexpected Death in Infancy. [en línea] <
19 II. REGULACIÓN SANITARIA EN CHILE RESPECTO A LAS CAMPAñAS
DE VACUNACIÓN OBLIGATORIAS.
1. Constitución de la República de Chile.
La Constitución es la fuente que aborda de forma más general e indirecta el tema de las campañas de vacunación obligatorias, en el artículo 19 nº 9:
“La Constitución asegura a todas las personas: El derecho a la protección de la salud.
El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de la promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo.
Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.
Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presenten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.
Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.
En primer lugar habla de “protección de la salud”. No menciona de forma expresa el derecho a la salud. La razón sería porque la salud abarca muchos aspectos, y por más que el Estado ponga todo de su parte para que las personas permanezcan sanas, prácticamente es imposible. Los individuos pueden nacer con problemas congénitos que no involucran a las autoridades sanitarias, es decir, nada pueden hacer nada para evitarlas. Además, cada persona tiene un rol en el cuidado de su salud, no sólo lo tiene el Estado, en otras palabras, puede ser que un individuo tenga todos los medios para cuidar su salud pero no lo hace por algún motivo, y como consecuencia se enferma.
No se puede culpar a las autoridades el no estar sano, si fuera así, todos podrían interponer un recurso de protección por la vulneración al derecho a la salud cada vez que se enfermen, lo cual sería una situación absurda.
Además, en el inciso 2 menciona las acciones que el Estado debe garantizar su libre e igualitario acceso. Dos de estas acciones tienen directa relación con las campañas de vacunación obligatoria: las acciones de la promoción y protección.
En la comisión de estudios de la nueva constitución se abordó este tema. En primer lugar se señalo, tanto por la comisión como por el Director del Servicio Nacional de Salud y los asesores del Ministro de Salud, que hay dos acciones de salud que son indelegables: la promoción y la protección de salud.
Al señalar lo que es promoción se ejemplifica con una epidemia mundial de gripe que podría llegar a Chile y por eso es preciso advertir a la población que se vacune. Nadie puede tomar dicha iniciativa, sólo el gobierno. Luego, al
20 referirse a la protección, ejemplifica con una epidemia o inicio de epidemia que trae como consecuencia la vacunación obligatoria de un sector. 50
De esta forma e concluye que las campañas de vacunación, al ser un medio eficaz para proteger a la población de determinadas enfermedades se incluirían dentro de estas acciones de protección y promoción, y de esta forma se encontrarían consagradas constitucionalmente.
2. Código Sanitario.
El Código sanitario es la principal fuente que regula las campañas de vacunación obligatoria dentro de nuestro país. En él se encuentran los objetivos y las instituciones encargadas de dichas campañas, como también quien las ejecuta y fiscaliza.
Art. 1: “El código sanitario rige todas las cuestiones relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes de la República, salvo aquellas contenidas en otras leyes”. 51
En este primer artículo se menciona que una de las cuestiones regidas por el código es la protección de la salud de los habitantes del país. Como señalamos anteriormente, al hablar de protección nos referimos a evitar que la salud de los habitantes se vea afectada por cualquier tipo de enfermedad, y para eso se deberán efectuar todas las acciones necesarias para que la protección sea global y lo más eficiente posible, y por esta razón las campañas de vacunación obligatoria se incluyen en dichas acciones.
Art. 22: “El Servicio Nacional de Salud tendrá a su cargo las vacunación de los habitantes contra las enfermedades transmisibles.
El Presidente de la República, a propuesta del Director de Salud, podrá declarar obligatoria la vacunación de la población contra las enfermedades transmisibles para las cuales existan procedimientos eficaces de inmunización (…).
El Servicio Nacional de Salud podrá disponer de las medidas necesarias para que, en interés de la salud pública, las autoridades controlen el cumplimiento por parte de los habitantes del territorio nacional de la obligación de vacunarse contra las enfermedades transmisibles en los casos en que tal vacunación sea obligatoria”.
El ministerio de salud es el encargado de las campañas de vacunación obligatoria, junto con el Presidente de la República, el cual puede declarar obligatoria dichas campañas Además, se le otorgan facultades a las autoridades sanitarias para tomar las medidas necesarias en relación al sometimiento a las vacunas obligatorias.52
Sin embargo, en la práctica no es el Presidente quien declara obligatorias determinadas vacunas.
50
ACTAS OFICIALES DE LA COMISION CONSITUYENTE DE LA NUEVA COMISIÓN, sesión 193ª, celebrada en miércoles 24 de marzo de 1976. [s.a] Chile. 417 sesiones.
51
CHILE. Ministerio de salud. 1967. DFL 725: Código sanitario. 31 enero 1968 y sus modificaciones.
52
21 Decreto 72 del Ministerio de Salud: Delégase, en el Ministro de Salud la facultad de suscribir bajo la fórmula “Por orden del Presidente de la República”, los decretos relativos a las materias que a continuación e indican:
(…)
2) Declaración de vacunación obligatoria de la población contra las enfermedades transmisibles para las cuales existan procedimientos eficaces de inmunización (…)”.53
Por consiguiente, el Ministro de Salud debe realizar una investigación previa y cerciorarse de que la inmunización en cuestión es efectiva y eficaz para controlar una determinada enfermedad. Una vez verificados dichos resultados será él el que dispondrá las campañas de vacunación obligatoria y no el presidente, como lo dice el Código Sanitario. En el caso de las campañas de vacunación habría una delegación permanente de la facultad del Presidente para declarar obligatoria la vacunación de la población, al Ministro de salud.
3. Decretos: respecto a las vacunaciones.
Como se dijo anteriormente el Presidente de la República, o en su efecto, el Ministro de salud, podrá declarar obligatoria la vacunación de la población contra determinadas enfermedades, y esa declaración la hará mediante los decretos que veremos a continuación.
3.1. Decreto que dispone vacunación obligatoria contra enfermedades inmunoprevenibles de la población del país.
El gobierno establece un calendario de vacunas obligatorias en el Decreto 6, del Ministerio de Salud, del año 2010. (Ver anexo nº 1)
Dichas vacunas cuales son completamente obligatorias para las personas determinadas en él, sin ningún tipo de excepción. 54
La justificación de este decreto, tal como lo dice su considerando, es que existe “la necesidad de reformular los programas de inmunización con un enfoque integral, con el objeto de prevenir morbilidad, discapacidad y muertes secundarias a enfermedades inmunoprevenibles, a lo largo de todo el ciclo vital”.55
Este decreto, a diferencia de los que veremos en las secciones siguientes, es permanente, no se modifica ni se deroga cada cierto tiempo dependiendo de las circunstancias. Al contener vacunas contra enfermedades que no se han podido erradicar, o que son inevitables; ya que aparecen bajo ciertas circunstancias climáticas; u otros factores, se ha preferido dejarlas de forma indefinida.
53
CHILE. Ministerio de Salud. 2004. Decreto 72: Faculta al ministro de salud para firmar “por orden del Presidente de la República”. 12 julio, 2004.
54
El art. 33 inciso 3 del Código Sanitario establece que en casos especiales las personas podrán ser eximidas temporalmente de las vacunaciones, sólo si se exhibe un certificado médico que lo justifique. Dicho certificado deberá ser revisado y certificado por la autoridad sanitaria competente.
55
CHILE. ministerio de salud. 2010. Decreto 6 exento: Dispone vacunación obligatoria contra enfermedades inmunoprevenibles de la población del país.
22 3.2. Decretos que disponen vacunación obligatoria en circunstancias y lugares
especiales.
Existen varios decretos que disponen la vacunación obligatoria de forma temporal, lo cual dependerá de la situación epidemiológica en que se encuentre nuestro país y el mundo. Esto se justifica porque existen brotes pandémicos56 o epidémicos que surgen de la noche a la mañana, lo cual hace que las autoridades deban tomar medidas
En la actualidad podemos encontrarnos sólo con un decreto que dispone la vacunación obligatoria en una localidad y en una situación específica del país. El resto de los decretos que también disponen una vacunación obligatoria se encuentran derogados o simplemente son extemporáneos. Esto es un ejemplo de que estos decretos son temporales y se dictan cuando en una localidad específica o en un momento determinado del país ocurre una situación epidemiológica grave y muchas veces fulminante.
El Decreto 1.254 de julio del 2010, Ministerio de Salud dispone la vacunación obligatoria contra enfermedades causadas por Streptococcus Pneumoniae en niños menores de 2 años en las regiones del Libertador Bernardo O’Higgins, el Maule y el Bío Bío.
Este decreto se dicta en un contexto muy sensible para nuestro país, que fue el terremoto del 27 de febrero del 2010. A raíz de esta catástrofe natural, muchas familias quedaron sin hogar teniendo que ser instalados en albergues, viviendas del Proyecto Aldeas u otros espacios habitacionales de emergencia subsidiadas por el Gobierno.57
Como mencionamos en el capítulo anterior, en el año 1997 y 1998 se originó un brote de rubeola en diferentes localidades del país, afectando principalmente a las mujeres en edad fértil. Como la mayoría de las mujeres llegaba a la edad fértil sin ningún tipo de inmunización respecto a esa enfermedad, la autoridad sanitaria decidió dictar el decreto nº 416 del año 1999, que dispuso la vacunación obligatoria contra la rubeola de la población femenina entre 10 a 29 años58.
En el año 2007 nuevamente se presentó un brote de rubeola. Por lo que la autoridad pertinente tomó cartas en el asunto y decidió controlar este brote. La única manera de hacerlo fue a través de la vacunación59 y por esta razón dicta el decreto nº 1.665 en octubre del 2001, el que dispone la vacunación obligatoria contra la rubeola.
Otra campaña de vacunación obligatoria transitoria fue en contra de la fiebre amarilla en la Isla de Pascua en el año 2002. En dicha localidad se detectó la presencia del mosquito que transmite la fiebre amarilla, razón por la que la autoridad pertinente dictó el Decreto nº 291 del año 2002, el cual dispuso la vacunación obligatoria de aquellas personas que provengan de zonas en que la fiebre amarilla tenga carácter de enfermedad endémica y que se dirijan a la Isla de Pascua.
56
Según la Real Academia de la Lengua Española; Pandemia significa: enfermedades epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región.
57
CHILE. Ministerios de salud. 2010. Decreto 1.254: Dispone vacunación obligatoria contra enfermedades causadas por Streptococcus Pneumoniae en niños menores de 2 años en las regiones del Libertador Bernardo O`Higgins, del Maule y del Bío Bío. 10 de julio, 2010.
58
CHILE. Ministerio de salud. 1999. Decreto 416: Dispone vacunación obligatoria contra la rubeola de población femenina que indica. 31 de julio, 1999.
59
CHILE. Ministerio de salud. 2007. Decreto 1.665: Dispone vacunación obligatoria contra la rubeola de población que se indica. 29 de octubre, 2007.
23 Mediante la campaña de vacunación efectiva y transitoria se logró controlar la Fiebre Amarilla en Isla. Una vez que se logró el control, se dejó de administrar la vacuna de forma obligatoria
En el año 1996 el gobierno dictó el Decreto 1.007 de 1996, del Ministerio de Salud, el cual estableció la vacunación adicional obligatoria contra la Tos Ferina a la población infantil de los territorios jurisdiccionales de los Servicios de Salud Valparaíso- San Antonio, Viña del Mar-Quillota y Bío-Bío. Esto también por razones de un brote, lo cual llevó a las autoridades a establecer una campaña de vacunación adicional a la que se establece en el calendario de vacunación de dicho año. 60
60
CHILE. Ministerio de Salud. 1996. Decreto 1.007: Dispone vacunación adicional obligatoria contra tos ferina a población infantil que indica.
24 III. SALUD PÚBLICA Y LA BIOÉTICA61.
En el primer capítulo se indicó uno de los motivos por los cuales las personas rechazan someterse a las vacunaciones. Se plantea que algunas vacunas traen consigo determinados componentes, principalmente en los conservantes, que serían dañinos para nuestra salud.
Como ya se explicó, no hay ningún tipo de estudio ni prueba científica que pueda demostrar que existe una relación de causalidad entre las vacunas (específicamente, algunos componentes) y enfermedades como el autismo, sordera, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de muerte súbita del lactante y trastornos de desarrollo neurológico.
Un segundo obstáculo al cual las autoridades se ven enfrentadas es a los cuestionamientos éticos que acompañan las campañas de vacunación obligatoria.
1. Salud.
Como se pudo observar en el capítulo anterior, la protección a la salud es un derecho protegido por nuestra Constitución, un derecho fundamental en nuestro ordenamiento, es por esto que tiene un alto valor para nuestros legisladores, el ejecutivo y sociedad en general.
El articulado donde se menciona el derecho de protección a la salud no es muy claro, por lo que se es difícil establecer a qué se refiere con salud, qué es lo que se protege en concreto y de qué forma.
En primer lugar, es necesario establecer qué es lo que se entendió por salud pública al momento de redactar la Constitución de 1980 y cuál es el valor que se le da a este derecho tan fundamental para toda la sociedad.
Está claro que el constituyente no es capaz de desarrollar un concepto técnico de salud y lo que conlleva, es por eso que se solicita al Ministro de Salud de la época que desarrolle el artículo referente a la protección de la salud.
La redacción proporcionada por el Ministro, en relación a lo que se entiende por salud, queda en los siguientes términos:
“La Constitución asegura a todos los habitantes de la República: Nº… El derecho a la Salud.
Salud, es el estado de bienestar físico y mental del individuo y de la sociedad y no sólo la ausencia de enfermedad (…)”.62
Todos estuvieron de acuerdo con lo propuesto por el Ministro, en cuanto a que la salud no es sólo el estado de bienestar de una persona individual, sino que de toda una sociedad. Según esta definición se podría inferir que las campañas de vacunación serían una herramienta fundamental para proteger la salud. Dichas campañas, además de preocuparse de que cada persona, individualmente, no se vea contagiada por determinadas enfermedades
61
La bioética se centra en cuestiones éticas derivadas de las relaciones e interacciones de los pacientes y sus médicos, y de los individuos, la sociedad y el estado en temas de salud.
62
ACTAS OFICIALES DE LA COMISIÓN CONSTITUYENTE DE LA NUEVA CONSTITUCIÓN, sesión 192ª, celebrada en martes 23 de marzo de 1976. [s.a] Chile. 417 sesiones.
25 infectocontagiosas, se preocupan de prevenir y mantener la salud de una población completa.
En el primer capítulo se mencionó que las vacunas producen una inmunidad colectiva, por lo tanto puede ser perfectamente posible que no todas las personas estén vacunadas pero de igual forma la inmunidad protegerá a la sociedad en su conjunto, esto por el efecto rebaño63 de determinadas vacunas.
Si bien, este inciso propuesto por el Ministro fue aprobado por todos los miembros de la Comisión, en el sentido de que efectivamente consideran que la definición proporcionada calza con el significado de Salud que la Comisión y la sociedad tiene, se prefirió suprimirla. La principal razón de esto fue que algunos miembros consideraban que si se define salud, se deberá también definir otros conceptos como educación, seguridad social, patria, etc. Además el señor Diez señala que al definir cada término fundamental de la Constitución se rigidizaría la misma. Asegura que hay conceptos que van variando con el tiempo, de acuerdo con la mentalidad de cada generación, y la salud puede ser uno de ellos.64
Estas son las únicas razones de por qué no se mantuvo dicha definición en el articulado. Lo cual nos indicaría que efectivamente el constituyente considera a la Salud como un estado colectivo, además de individual, lo que justifica que las medidas tomadas por el gobierno de esa época, y hasta el día de hoy, sean a favor de una colectividad, y así asegurar el bienestar de las personas de forma individual.
En las sesiones posteriores, la Convención del Consejo Regional Valparaíso-Aconcagua del Colegio Médico de Chile reafirma el valor que ya se le dio a la Salud, como el estado de bienestar de la sociedad. Agrega que debe distinguirse entre Salud y atención médica, ya que ésta última es la que se refiere en específico al estado de salud de cada persona de forma individual, y que también se incorpora al articulado final.65 Además señala que “el Estado tiene por fin primordial, velar por el bien común (…)”.66
Bien común es una palabra clave para el análisis que se hará en las secciones siguientes respecto a las decisiones abordadas por el ejecutivo, que tienen como objetivo el bienestar de toda la sociedad, y el deber moral que tenemos las personas para con nuestra comunidad.
Bien común en un término que puede tomar varias formas dependiendo de la postura que se adopte. No es pertinente abordar el término tan tempranamente en esta tesis, pero sí es importante recalcar que se menciona en variadas ocasiones al momento de redactar nuestra carta fundamental, la anterior es una de ellas, lo cual significa que el constituyente tenía muy presente que al abordar el tema de la salud, y por sobre todo, para “asegurar a todas las personas la protección a la salud”, se debe velar por el bien común de la sociedad.
63
Se habla coloquialmente de efecto rebaño, refiriéndose a la inmunidad colectiva que proporcionan las vacunas sistemáticas.
64
Ibídem. ACTAS OFICIALES, sesión 192ª.
65
ACTAS OFICIALES DE LA COMISIÓN CONSTITUYENTE DE LA NUEVA CONSTITUCIÓN, sesión 218ª, celebrada en miércoles 2 de junio de 1976. [s.a] Chile. 417 sesiones.
66
CONVENCIÓN DEL CONSEJO REGIONAL VALAPARAÍSO-ACONCAGUA del Colegio Médico de Chile. EN: Actas oficiales de la Comisión Constituyente sesión 218ª, celebrada en miércoles 2 de junio de 1976. [s.a] Chile. 417 sesiones.
26 Para confirmar este valor social o colectivo que se le da a la salud en nuestra constitución, abordaremos lo discutido en una de las últimas sesiones celebradas por la comisión junto con una mesa de expertos dedicados a hacerle los últimos comentarios y modificaciones al Anteproyecto de la Nueva Constitución Política.
Se plantea que el derecho a la protección de la salud es un “derecho social que no debería quedar incluido junto con los derechos individuales”67. Esta acotación que se hace deja más en claro aún que el derecho a la protección de la salud se le considera dentro de los derechos sociales y no individuales.
El constituyente no tomó en cuenta dicho comentario, ya que hubo muchos otros artículos y discusiones que al parecer eran más relevantes68.
El articulado ya antes mencionado se mantuvo junto con los derechos fundamentales individuales, como el derecho a la vida, derecho a libertad personal y a la seguridad individual, etc. Esto trae como consecuencia una errónea interpretación por parte de algunas personas y la sociedad en general.
Además se añade el hecho de que el resto del artículo se refiere más bien a la atención médica que a la salud propiamente tal. Tal como lo señala el señor Ovalle en la Comisión Constituyente, en el artículo ya mencionado se refiere a dos derechos completamente distintos, uno es el derecho a la salud, el cual es un derecho plenamente social, y dentro de él la obligación del estado a prestar servicios tendientes a asegurar la salud, y el otro es el derecho a elegir el sistema de salud que se desee, ya sea estatal o privado, dicho derecho sí es individual.69
De esta forma queda claro que al menos en nuestro ordenamiento, la salud como derecho es plenamente social, compete a toda la comunidad.
En las próximas sesiones abordaremos las consecuencias que trae esta concepción social de la salud en términos morales y éticos
1.1. Salud Pública.
Es momento de adentrarnos a lo medular de la discusión ética respecto a la Salud Pública y lo que ésta conlleva.
Ya se estableció lo que para el constituyente sería salud. Un valor más bien social que incluye el bienestar de toda una población más que el de una persona en específico.
Existen muchas definiciones de salud pública.
La más amplia la proporciona Winslow en el año 1920. “Es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y la promoción de la salud física y eficiencia a través de esfuerzos de la comunidad organizada para el saneamiento del medio ambiente, el control de las infecciones de la comunidad, la educación del individuo en los principios de higiene personal, la organización de médicos y los servicios de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de la enfermedad y el desarrollo de la maquinaria social
67
ACTAS OFICIALES DE LA COMISIÓN DE ESTUDIOS DE LA NUEVA CONSTITUCIÓN. Sesión 405ª, celebrada en martes 8 de agosto de 1978. [s.a] Chile. 417 sesiones.
68
Como la idea de que la carta fundamental no podía apoyarse un régimen político apoyado en una concepción humanista y cristiana, o la discusión respecto del sistema de elección presidencial.
69
27 que asegure a cada individuo en la comunidad un novel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”70.
Otra definición amplia es la de Mark Rothsein, en su paper “Rethinking the nature of public health” en el año 2002. Este autor argumenta que la “Salud Pública es algo que afecta la salud de la comunidad sobre la base de masas”.
Por otro lado, el mismo Rothstein agrega a la definición anterior, una visión más específica, centrando su foco en las intervenciones de gobierno como la característica definitoria de la Salud Pública. 71
Lawrence Gostin, en el 2001, se hace cargo de una definición con ribetes normativistas, definiendo a la Salud Pública como una “obligación de la sociedad el asegurar condiciones de salud a las personas”72
Definiciones como la última son las que traen aparejada una serie de cuestionamientos éticos, al establecer la salud pública como una obligación moral de los ciudadanos y de la sociedad en general.
Todas las definiciones de salud pública tienen en común dos elementos: - Se centran en que los objetivos de las intervenciones son proteger y
promover la salud de la población (más de una persona).
- La mayoría de las definiciones que existen hablan que de que las intervenciones es sí tienen un sentido público, es decir, se refieren a distintos tipos de acciones colectivas, como acciones de gobierno u otros entes públicos.73
Estas definiciones bastan para comenzar a analizar el debate moral respecto a los temas de salud, especialmente cuando nos referimos a la labor preventiva de la Salud Pública.
1.2. Salud como bien común.
Es el momento de hacer el análisis de la salud, salud pública y los cuestionamientos morales respecto a las campañas de vacunación obligatoria.
En el capítulo 2, se señaló que el único atisbo que se tiene para relacionar dichas campañas con la carta fundamental sería cuando el constituyente habla de las acciones de promoción y protección de salud, las cuales debe ser puestas a disposición por el Estado. Si encajamos dichas acciones de promoción y protección con la obligación que tiene el Estado de asegurar la salud de toda la sociedad, podemos concluir que en realidad debe asegurar el bien común de la población.
Ya bien sabemos que la Constitución no menciona el bien común expresamente, pero sí se menciona al momento de redactar nuestra carta fundamental. El señor Diez, en la comisión para redactar la nueva constitución, plantea que no es discutible que dentro del bien común existe la libertad de salud74. El señor Bascuñán también se refiere a este tema, planteando que la salud, como muchos otros valores colectivos, es genérica, pertenece a toda la
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Op cit. DAWSON y VERWEIJ, Marcel. pp. 15
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Op cit. DAWSON y VERWEIJ, Marcel. pp.17-18.
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Op cit. DAWSON y VERWEIJ, Marcel. pp. 18.
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Op cit. DAWSON y VERWEIJ, Marcel. pp. 21
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