del individuo intoxicado

“Todas las cosas son venenos, pues no existe nada que carezca de cualidades venenosas. Es únicamente la dosis lo que convierte algo en un veneno”.

Phillipus Aureolis Theopfhastus Bombastus Von Hohenheim (Paracelso) 1493-1541

0HGLGDVLQLFLDOHVHQHOPDQHMR

del individuo intoxicado

0DXUL[)5RMDV Oscar M. Delgado Maribel Valencia (OPXQGRDFWXDOVHFDUDFWHUL]DSRUXQD H[SDQVLyQPDVLYDGHODELRGLVSRQLELOL GDG\XVRGHTXtPLFRVTXHLQFOX\HQORV IDUPDFpXWLFRVORVDJURTXtPLFRV\ORVGH ODPHWDOXUJLDORTXHDXPHQWDHQHOKRP bre el riesgo de exposición a ellos y los efectos adversos sobre la salud, sin dejar de lado las toxinas producidas por los HVFDVRVDQLPDOHVVDOYDMHVTXHTXHGDQHQ HOSODQHWD&DGDDxRDOUHGHGRUGHOPXQGR se generan entre 1.000 y 2.000 productos TXtPLFRVQXHYRV(QORVSDtVHVLQGXVWULD OL]DGRVH[LVWHQSRUORPHQRVXQPLOOyQ GHSURGXFWRVFRPHUFLDOHVTXHFRQWLHQHQ PH]FODVGHTXtPLFRV/DIyUPXODTXtPLFD GHXQDWHUFHUDSDUWHGHHOORVFDPELDFDGD DxR(QORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROOR H[LVWHXQFUHFLPLHQWRH[SRQHQFLDOGHORV SURGXFWRVDJURTXtPLFRVFRPRSHVWLFLGDV\ IHUWLOL]DQWHVSDUWLFXODUPHQWHHQLQGXVWULDV DJUtFRODVUXUDOHVGHSHTXHxDHVFDOD\ÀQDO PHQWHORVSURGXFWRVOLPSLDGRUHVFDVHURV ORVIDUPDFpXWLFRV\RWURVTXHVHHQFXHQWUDQ QRUPDOPHQWHHQHOPHUFDGR7RGRLQGL YLGXRHVWiH[SXHVWRSHUPDQHQWHPHQWHD DJHQWHVTXtPLFRVHQVXPHGLRDPELHQWH en su trabajo, en su vivienda. /DVLQWR[LFDFLRQHVVRQXQDFDXVDLPSRU WDQWHGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDG\SRU tanto su adecuada detección y la valoración \PDQHMRGHOSDFLHQWHVRQWUDVFHQGHQWDOHV SDUDPLQLPL]DUORVHIHFWRVDGYHUVRVGH estos agentes sobre la salud.

(SLGHPLRORJtD

(OUHFRQRFLPLHQWRGHODVLQWR[LFDFLRQHV FRPRXQSUREOHPDGHVDOXGS~EOLFDFUHy la necesidad de centros especializados que dieran orientación con respecto al proble-PD/RVSULPHURVFHQWURVGHLQIRUPDFLyQ WR[LFROyJLFDVXUJLHURQHQ1RUWHDPpULFD\ Europa durante la década de 1950; desde HQWRQFHVVHKDQPXOWLSOLFDGRSULQFLSDO PHQWHHQORVSDtVHVLQGXVWULDOL]DGRV'H HVWRVFHQWURVSRGHPRVREWHQHULPSRUWDQWH LQIRUPDFLyQTXHSHUPLWDWRPDUUiSLGDV PHGLGDVGHLQWHUYHQFLyQHQVDOXGS~EOLFD

/RVVHVHQWD\VLHWHFHQWURVGHLQIRUPDFLyQ WR[LFROyJLFDHQ1RUWHDPpULFDKDQFUHDGR XQVLVWHPDGHYLJLODQFLDGHH[SRVLFLyQ tóxica que reporta datos útiles en la LGHQWLÀFDFLyQ GH VXVWDQFLDV SHOLJURVDV y brinda educación en prevención y en-WUHQDPLHQWR HQ DWHQFLyQ GHWHFFLyQ GH LQFLGHQWHVTXtPLFRV\ELRWHUURULVPR6XV GDWRVKDQVHUYLGRSDUDFDPELDUIRUPXOD FLRQHVHQSURGXFWRVHLQWURGXFLUFDPELRV HQVXHPSDTXH\VRQWRPDGRVHQFXHQWD para acciones de regulación y vigilancia HSLGHPLROyJLFD

La base de datos de E.U.A.1 _{hasta el}

 UHSRUWD  PLOORQHV GH H[SRVL FLRQHVWy[LFDVHQKXPDQRVLQFOXLGDVORV 2.438.644 registradas por los 62 centros GHLQIRUPDFLyQGXUDQWHHODxRFRQ FLIUDVLPSRUWDQWHVFRPRTXHHOGH los casos ocurrieron dentro de la residen-cia; el pico de incidencia de exposiciones VHHQFRQWUyHQWUHODVSP\ODVSPHO VXFHGLHURQHQKRPEUHV\HO HQPXMHUHVORVPHQRUHVGHWUHVDxRVVH HQFRQWUDURQFRPSURPHWLGRVHQXQ de los casos y el 51.3% del total de pacien-WHVFRUUHVSRQGLyDPHQRUHVGHDxRV6H UHJLVWUDURQPXHUWHVGHODVFXDOHVHO FRUUHVSRQGHDKRPEUHV\D PXMHUHV\HOGHHOODVRFXUULyHQXQ rango de edad entre los 20 y 49 años. La JUDQPD\RUtDGHODVH[SRVLFLR nes tóxicas son no intencionales; el 8%, intentos suicidas y el 9.1% corresponde DHUURUHVWHUDSpXWLFRV/DSULQFLSDOYtDGH exposición es oral en un 76.8%, seguida SRUODYtDGpUPLFDODLQKDODFLyQ\ODYtD RFXODU/DVVXVWDQFLDVFRPSURPHWLGDVFRQ PD\RUIUHFXHQFLDHQHVWHWLSRGHH[SRVL ciones son los analgésicos, entre los que SUHGRPLQDQHODFHWDPLQRIpQ\ODDVSLULQD ORVDQWLGHSUHVLYRVORVHVWLPXODQWHV\ODV GURJDVFDOOHMHUDV(ODFHWDPLQRIpQHVOD

VXVWDQFLDPiVUHODFLRQDGDFRQPRUWDOLGDG VHJXLGDSRUODDPLOWULSWLOLQD

Cada uno de estos datos ha aportado en ODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVGHVDOXG S~EOLFDFRQHOÀQGHGLVPLQXLUHOULHVJR de exposiciones tóxicas; y de presentarse, UHGXFLUODPRUELPRUWDOLGDG

'HÀQLFLyQ

'HDFXHUGRFRQODHWLPRORJtDODSDODEUD

tóxicoSURYLHQHGHOODWtQtoxicum y del griego

toxicón TXHVLJQLÀFD´YHQHQRµ8QHIHFWR

Wy[LFRRUHVSXHVWDWy[LFDVHGHÀQHFRPR FXDOTXLHUGHVYLDFLyQGHOIXQFLRQDPLHQWR QRUPDOGHORUJDQLVPRSURGXFLGRSRUODH[ posición a sustancias tóxicas, se consideran GHVYLDFLRQHVVLJQLÀFDWLYDVORVFDPELRVLUUH YHUVLEOHVRDTXHOORVTXHSHUPDQHFHQSRUXQ SHUtRGRSURORQJDGROXHJRTXHODH[SRVLFLyQ ha cesado.2

Un tóxico es un xenobiótico, es decir, una sustancia que no es producida por un RUJDQLVPRYLYRFDSD]GHLQGXFLUHIHFWRV DGYHUVRVHQORVRUJDQLVPRVYLYRVGHOD PLVPDIRUPDTXHORSXHGHKDFHUXQDWR[LQD (sustancia producida por la biota). 3DUDTXHVHSURGX]FDHQHORUJDQLVPRXQ efecto tóxico se deben conjugar algunos IDFWRUHVFRPRFRQFHQWUDFLyQFDQWLGDG presentación, propiedades toxicocinéticas \WR[LFRGLQiPLFDVGHODJHQWHWy[LFRHGDG nutrición, sexo, estado de salud previo, ge-nética del individuo expuesto, condiciones PHGLRDPELHQWDOHV\WLHPSR

7R[LFRFLQpWLFD\WR[LFRGLQiPLFD

Una vez el agente tóxico logra ingresar DORUJDQLVPRDWUDYpVGHODSLHOORVRMRV ODVPXFRVDVODYtDUHVSLUDWRULDRODGL gestiva, se absorbe y llega a la sangre donde se distribuirá de acuerdo con sus

propiedades. Por toxicocinética se conoce DTXHOODVWUDQVIRUPDFLRQHVTXHHIHFW~DHO RUJDQLVPRVREUHHODJHQWHWy[LFRGHVGHTXH LQJUHVDKDVWDTXHHVHOLPLQDGRHLQFOX\H los procesos de absorción, distribución, PHWDEROLVPR\HOLPLQDFLyQ

3RURWURODGRHOWpUPLQRWR[LFRGLQDPLD VHUHÀHUHDWRGRVDTXHOORVFDPELRVTXH LQGXFHHODJHQWHWy[LFRHQHORUJDQLVPR y dependen de la concentración de agente activo presente en los órganos efectores y receptores.

Absorción. Luego de sucedida la expo-sición, los agentes tóxicos atraviesan las EDUUHUDV QDWXUDOHV GHO RUJDQLVPR KDVWD alcanzar la circulación.

Distribución. Una vez el tóxico llega al WRUUHQWHFLUFXODWRULRWRPDGLYHUVDVYtDVGH DFXHUGRFRQVXVSURSLHGDGHVTXtPLFDVSXH GHGLULJLUVHKDFLDHOKtJDGR\VXIULUSURFHVRV GHDFWLYDFLyQRLQDFWLYDFLyQWDPELpQSXHGH hacerlo hacia órganos blancos o receptores \HMHUFHUDOOtVXIXQFLyQ\XQWHUFHUGHVWLQR HVHOULxyQSDUDVHUHOLPLQDGR3,4

Metabolismo.6HUHDOL]DSULQFLSDOPHQWHHQ

HOKtJDGRDWUDYpVGHGRVIDVHVODSULPHUD PHGLDQWHUHDFFLRQHVTXtPLFDVGHy[LGR reducción que buscan que el tóxico sea KLGURVROXEOH\VXVFHSWLEOHGHHOLPLQDFLyQ UHQDODXQTXHQRWRGRVORVSURFHVRVFXP plen este principio y por el contrario estas UHDFFLRQHV SXHGHQ JHQHUDU PHWDEROLWRV DFWLYRVRFRPSXHVWRVDXQPiVWy[LFRVTXH los originales. En una fase II se observan procesos de glucuronidación, conjugación, IRUPDFLyQGHVDOHVKLGURVROXEOHVLQDFWLYDV \HOLPLQDEOHVSRUHOULxyQ3,4,5

Excreción. Cuando las sustancias no son DVLPLODGDVSRUHORUJDQLVPRVHHOLPLQDQ ya sea por la orina, las heces, el aire exha-ODGRRSRUVHFUHFLRQHVFRPRVXGRUOHFKH PDWHUQDHWF Exposición Absorción Principio o metabolitos activos Órgano efector Piel Tracto digestivo Vía respiratoria Distribución Metabolismo (Hepático) Excreción Orina Espiración Secreciones Heces Toxidodinamia Efecto -respuesta

Toxicocinética

Manejo inicial del sujeto

intoxicado

Cualquier individuo expuesto en for-PD DJXGD D XQ DJHQWH Wy[LFR SXHGH GHVDUUROODUVLQWRPDWRORJtDGHJUDYHGDG variable que en algunos casos, de no VHUHÀFD]PHQWHPDQHMDGDWUDHFRQVLJR VHFXHODVLUUHYHUVLEOHVHLQFOXVRODPXHU te. Una rápida evaluación, diagnóstico \WUDWDPLHQWRVRQODVPiVLPSRUWDQWHV KHUUDPLHQWDVSDUDGLVPLQXLUORVHIHFWRV DGYHUVRVVREUHWRGRVLHVWDVPHGLGDVVH LQLFLDQGHQWURGHODSULPHUDKRUDOXHJR de la exposición.

/R SULPHUR HV UHWLUDU D OD YtFWLPD GHO iUHD GH LQÁXHQFLD GHO DJHQWH Wy[LFR H LQPHGLDWDPHQWHLQVWDXUDUODVDSURSLDGDV PDQLREUDV GH UHDQLPDFLyQ FDUGLRSXO PRQDUEiVLFD\DYDQ]DGDHVWDELOL]DFLyQ KHPRGLQiPLFD\WUDVODGRDXQDLQVWLWXFLyQ GHVDOXGGRQGHVHSXHGDFRPSOHWDUVX WUDWDPLHQWR 8QDYH]GHQWURGHODVDODGHHPHUJHQFLDV VHLQLFLDQODVPDQLREUDVGHUHDQLPDFLyQR se continúan, si ya estaban en desarrollo. )LQDOPHQWHVLHVWiLQGLFDGRHPSOHDUPH GLGDVGHGHVFRQWDPLQDFLyQ\HOLPLQDFLyQ \DGPLQLVWUDUDQWtGRWRVHVSHFtÀFRV3,4 (VLPSRUWDQWHVLHPSUHDQWHVGHLQLFLDU DOJXQDPHGLGDWHUDSpXWLFDDVHJXUDUVH GHFRQWDUFRQODVDGHFXDGDVPHGLGDVGH bioseguridad: gafas, tapabocas, guantes, PDVFDULOODVGHEROVLOORGLVSRVLWLYRVGH EDUUHUDHOHPHQWRVFRQORVFXDOHVVHSURWH JHUi\HYLWDUiODSpUGLGDGHXQUHDQLPDGRU \ODSUHVHQFLDGHXQLQWR[LFDGRPiV6H LQLFLDFRQORVSURWRFRORVGHUHDQLPDFLyQ FDUGLRSXOPRQDUHO$%&RWRUJDQGROD SULPHUD SULRULGDG D JDUDQWL]DU OD SHU PHDELOLGDGGHODYtDDpUHDVHJXLGRSRU establecer una adecuada ventilación y circulación.

Medidas de reanimación

Vía aérea

(VYLWDOYHULÀFDUTXHODYtDDpUHDVHHQFXHQ tre despejada; para ello se deben extraer cuerpos extraños, prótesis, secreciones, UHVWRV GH PDWHULDO JiVWULFR FXDQGR OD OHQJXDVHHQFXHQWUDREVWUX\HQGRODYtD HOHYDUHOPHQWyQGHOSDFLHQWHHQFDVRVHQ los cuales no exista sospecha de lesión cer-vical. Si el paciente está con alteración del HVWDGRGHFRQFLHQFLDWLSRFRPDVHJ~QVX FRPSURPLVR\HOHVWDGRYHQWLODWRULRXWLOL ]DUPHGLGDVSDUDDVHJXUDUODSHUPHDELOLGDG GHODYtDDpUHDPHGLDQWHHOXVRGHFiQXODV RURIDUtQJHDVLQWXEDFLyQRURWUDTXHDOHWF Este tipo de pacientes presentan un alto rie-JRGHDVSLUDFLyQGHFRQWHQLGRDOLPHQWDULR FRPSOLFDFLyQTXHSXHGHVHUDXQPiVOHWDO TXHODPLVPDLQWR[LFDFLyQ\FRQYHUWLUVHHQ IRFRGHSURFHVRVLQIHFFLRVRVSXOPRQDUHV DXPHQWDQGRDVtODPRUELOLGDG3,4,6,7,8,9

Si el individuo se encuentra con depresión respiratoria, alteración del estado de con-ciencia y existe la sospecha de intoxicación SRURSLiFHRVHVLPSRUWDQWHEXVFDUORVGH PiVVLJQRVFRUUHVSRQGLHQWHVDOWR[LGURPRV SRURSLRLGHV\VLHPSUHDQWHVGHSHQVDU en realizar una intubación orotraqueal, DGPLQLVWUDUERORVGHQDOR[RQDFRQHOÀQ de revertir el efecto central de los opioi-des y restablecer la asistencia ventilatoria DXWyQRPD6,7,8,9

Ventilación

Observe el patrón respiratorio, calidad y FDQWLGDGXWLOL]DFLyQGHP~VFXORVDFFH sorios, ausencia de respiración, patrones UHVSLUDWRULRV.XVVPDXO%LRW&KH\QH 6WRFNHV6LQRKD\UHVSLUDFLyQHVSRQWiQHD VH LQLFLD VRSRUWH YHQWLODWRULR PHGLDQ WH UHVSLUDFLyQ ERFDPDVFDULOOD YiOYXOD XQLGLUHFFLRQDOERFDRPHGLDQWHHOXVRGH

XQDEROVDDXWRLQÁDEOHYiOYXODPDVFDULOOD reservorio o intubación orotraqueal si está disponible. Por el contrario, si encuentra respiración espontánea continúe vigilando la frecuencia y el patrón respiratorio. En caso de presentarse taquipnea o bradipnea VRVSHFKHHOHIHFWRGLUHFWRGHDJHQWHVFRPR PHWDQROQLFRWLQDWHRÀOLQDVDOLFLODWRVHV WLPXODQWHV\EDUELW~ULFRVRSLRLGHVHWDQRO clonidina (depresores).3,4,5,10,11

/DPHFiQLFDYHQWLODWRULDVHDOWHUDOXHJRGH la exposición a agentes tóxicos. Puede exis-WLUXQDXPHQWRHQODIUHFXHQFLDWDTXLSQHD o polipnea) en intoxicaciones con agonistas GHUHFHSWRUHVDGUHQpUJLFRVFRFDtQD\DQIH WDPLQDVRWURVSRUHOFRQWUDULRGHPDQHUD LQGLUHFWDDOLQGXFLUDFLGRVLVPHWDEyOLFD arsénico, cianuro, etilenglicol, isoniazida, KLHUURPHWDQRO\PHWIRUPLQD6HREVHUYD WDPELpQHQFDVRGHHGHPDSXOPRQDUQR cardiogénico, originado por barbitúricos, PRQy[LGRGHFDUERQRFRFDtQDFDGPLR\ VDOLFLODWRV)LQDOPHQWHKD\DJHQWHVTXH JHQHUDQKLSR[LDpVWRVVRQPRQy[LGRGH FDUERQRPHWDKHPRJORELQHPLDFLDQXUROD aspiración de contenido gástrico, vapores GHPHUFXULR\SDUDTXDW3,4,5

La bradipnea se observa con la exposición a barbitúricos, clonidina, opioides, antide-SUHVLYRVWULFtFOLFRVVHGDQWHVKLSQyWLFRV\ FRQDTXHOORVDJHQWHVTXHDIHFWDQODPHFi QLFDPXVFXODUUHVSLUDWRULDSRUHMHPSOR WR[LQDERWXOtQLFDDFFLGHQWHRItGLFRSRU HVSHFLHVGHFRUDOPLFUXUXVQLFRWLQDEOR TXHDGRUHVQHXURPXVFXODUHVHLQKLELGRUHV GHODHQ]LPDFROLQHVWHUDVD3,4,5 6LFOtQLFDPHQWHRDWUDYpVGHPHFDQLVPRV FRPRODR[LPHWUtD\ORVJDVHVDUWHULDOHV VHGHWHFWDQQLYHOHVGHKLSR[HPLDVHLQLFLD UiSLGDPHQWHHOVRSRUWHFRQR[tJHQR3DUD pacientes con alteración del estado de con-ciencia, convulsiones, frecuencia cardiaca PHQRUGHSRUPLQXWRRWHPSHUDWXUD

PD\RUGHž&VHGHWHUPLQDHQWRQFHVHO PHFDQLVPRVXSOHPHQWDULRHQWUHFiQXOD PiVFDUDYHQWXU\\YHQWLODFLyQPHFiQLFD

Circulación cardiovascular

Evalúe pulso y tensión arterial. Una vez restablecido el patrón respiratorio se debe GHWHUPLQDU HO HVWDGR KHPRGLQiPLFR HIHFWXDUPRQLWRUL]DFLyQFDUGLRYDVFXODU \WRPDUXQHOHFWURFDUGLRJUDPDGHGRFH derivaciones con una secuencia D II largo. 'HDFXHUGRFRQHOSDWUyQGHULWPRFDUGLDFR UHDOL]DUPDQLREUDVGHUHDQLPDFLyQVHJ~Q los protocolos para ello establecidos. Se UHFRPLHQGDREWHQHUGRVDFFHVRVYHQRVRV SHULIpULFRVVLQRHVSRVLEOHWRPDUXQD YtD YHQRVD FHQWUDO ,QLFLDU LQIXVLyQ GH OtTXLGRVHQGRYHQRVRVFRQYRO~PHQHVGH acuerdo con el estado de hidratación y GHVHTXLOLEULRKHPRGLQiPLFRGHOLQGLYL duo. Si el paciente tiene pulso y tensión DUWHULDOQRUPDOHVVHUHFRPLHQGDYLJLODQFLD HVWULFWDGXUDQWHODVSULPHUDVVHLVKRUDVR PiVVLHOFRPSXHVWRLQJHULGRHVDOWDPHQWH DUULWPRJpQLFR FRQVLGHUDU VLHPSUH ODV FDUDFWHUtVWLFDVWR[LFRFLQpWLFDV\WR[LFRGL

QiPLFDVGHOFRPSXHVWR12,13,14

Una vez estabilizado el paciente y garan-tizada una buena perfusión a los órganos blancos, se buscan entonces las causas que GHVHQFDGHQDURQODGHVFRPSHQVDFLyQSDUD GHWHUPLQDUODVVLJXLHQWHVPHGLGDVWHUDSpX WLFDVGHGHVFRQWDPLQDFLyQGHVRSRUWH\ PDQHMRGHDQWtGRWRV(VLPSRUWDQWHGHVYHV WLUFRPSOHWDPHQWHDOLQGLYLGXR\UHDOL]DU XQH[DPHQItVLFRFRPSOHWRFRQpQIDVLVHQ HOVLVWHPDQHUYLRVR\EXVFDUVLJQRVTXH logren orientar hacia un agente dado.

Examen físico por sistemas

([LVWHQDOJXQRVFDPELRVHQHOFURQRWUR SLVPRFDUGLDFRGHELGRDIiUPDFRVFRPR DQIHWDPLQDV FRFDtQD GHULYDGRV GH OD

DWURSLQD HVFRSRODPLQD DQWLGHSUHVLYRV WULFtFOLFRV IHQRWLD]LQDV KLGURFDUEXURV KDORJHQDGRVWHRÀOLQD\DQWLKLVWDPtQLFRV TXH SRU VX DFFLyQ HVWLPXODQWH SXHGHQ causar taquicardia e hipertensión arterial; efecto contrario se obtiene con derivados opioides, inhibidores de colinesterasa RUJDQRIRVIRUDGRVFDUEDPDWRVDJHQWHV QHUYLRVRV DPLWUD] EHWDEORTXHDGRUHV calcioantagonistas, digitálicos, entre los PiVIUHFXHQWHV3,4,5,10,11

/DWHQVLyQDUWHULDOWDPELpQHVVHQVLEOHDO efecto de algunos agentes en dosis tóxicas. 6HSUHVHQWDKLSRWHQVLyQFRQPHGLFDPHQ to antihipertensivos, calcioantagonistas, DQWLGHSUHVLYRV WULFtFOLFRV VDOLFLODWRV EHQ]RGLDFHSLQDVKLHUUR\SHVWLFLGDVFRPR DPLWUD]HLQKLELGRUHVGHODDFHWLOFROLQHV WHUDVDHKLSHUWHQVLyQFRQDQIHWDPLQDV FDIHtQDGHULYDGRVGHOHUJRW\H[SRVLFLyQ FUyQLFDDSORPR3,4,5,12,13,14

Cuando se observa hipotensión en el su-MHWRLQWR[LFDGRVHGHEHGHWHUPLQDU\HQ ORSRVLEOHFRUUHJLUGHPDQHUDLQPHGLDWD HOPHFDQLVPRFDXVDOFRUUHJLUORVGpÀFLW GHYROXPHQLQWUDYDVFXODUFRQVROXFLRQHV LVRWyQLFDVHYLWDQGRODVREUHFDUJDKtGULFD TXHOOHYHDHGHPDFHUHEUDORSXOPRQDU 6LODKLSRWHQVLyQVLQWRPiWLFDVHVRVWLHQH DSHVDUGHODFRUUHFFLyQFRQOtTXLGRVVH plantea el uso de inotrópicos y vasoac-tivos. Deben excluirse otras causas de KLSRWHQVLyQ KHPRUUDJLDV DQDILOD[LV VHSVLVFKRTXHFDUGLRJpQLFRWUDXPDUD TXLPHGXODUGLVPLQXFLyQGHOYROXPHQGH eyección y resistencia vascular, bloqueo en los canales de sodio y calcio, y efecto GLUHFWRVREUHODVÀEUDVPLRFiUGLFDV9L gilar a través de los trazados electrocar-GLRJUiÀFRV\ORVPRQLWRUHVFDUGLDFRVOD SUHVHQFLDGHDUULWPLDV\VXFRPSURPLVR KHPRGLQiPLFRTXHHQVXMHWRVLQWR[LFDGRV VRQIUHFXHQWHV/DVDUULWPLDVXVXDOPHQ

te observadas en pacientes intoxicados GHULYDQGHVXVWDQFLDVFRPRFRPSXHVWRV VLPSDWLFRPLPpWLFRVWDTXLFDUGLDVLQXVDO DUULWPLDVVXSUDYHQWULFXODUHV\YHQWULFX lares), calcioantagonistas (bradicardia, bloqueo AV, asistolia), betabloqueadores, DQWLGHSUHVLYRVWULFtFOLFRVHIHFWREORTXHD dor de canales de sodio que genera arrit-PLDVYHQWULFXODUHVEUDGLFDUGLD\EORTXHR AV).12,13,14,15,16

/DWDTXLDUULWPLDTXHFRQPD\RUIUHFXHQFLD se encuentra en el paciente intoxicado es ODWDTXLFDUGLDVLQXVDOFRPRFRQVHFXHQFLD de efectos indirectos de agentes tóxicos ILHEUH SpUGLGD GH OtTXLGRV LQIDUWR GH PLRFDUGLRRHIHFWRFDUGLRWy[LFRGLUHFWR \ OD WDTXLFDUGLD VXSUDYHQWULFXODU FRPR UHVXOWDGRGHOHIHFWRGHDJHQWHVVLPSiWL FRPLPpWLFRVFRFDtQDDQIHWDPLQDV6L ODDUULWPLDHVXQDWDTXLFDUGLDYHQWULFXODU puede deberse a efecto cardiotóxico directo RDVRFLDGRFRQDOWHUDFLRQHVFRPRKLSRWHQ sión, hipoxia, falla cardiaca y trastornos HOHFWUROtWLFRV12,13,14,15,16

(QJHQHUDOODVDUULWPLDVTXHFRPSURPHWHQ la vida en estos casos son poco frecuentes. (OWUDWDPLHQWRVHLQVWDXUDGHDFXHUGRFRQ HOHVWDGRKHPRGLQiPLFRFRQRSFLRQHVTXH YDQGHVGHODVWHUDSLDVIDUPDFROyJLFDVOL GRFDtQDSURFDLQDPLGDVXOIDWRGHPDJQH VLRKDVWDODFDUGLRYHUVLyQRGHVÀEULODFLyQ La bradicardia sinusal y el bloqueo car-diaco pueden ser causados por agentes _-adrenérgicos, bloqueadores de los FDQDOHVGHFDOFLRDQWLGHSUHVLYRVWULFtFOL cos y `-bloqueadores. Se debe descartar ODKLSR[LDFRPRFDXVDGHVHQFDGHQDQWH 6LHVVLQWRPiWLFDGHWHUPLQDUHODJHQWH causal y sospechar intoxicaciones por `-bloqueadores o calcio antagonistas SDUD LQLFLDU WHUDSLD FRQ PHGLFDPHQWRV WLSRJOXFDJyQRLQKLELGRUHVGHODHQ]LPD IRVIRGLHVWHUDVD,,,PLOULQRQH\HQHOFDVR

de agentes inhibidores de colinesterasa HOPDQHMRFRQDWURSLQDHVGHHOHFFLyQ6L QRVHHQFXHQWUDUiSLGDPHQWHXQDWHUDSLD IDUPDFROyJLFDDGHFXDGDFRORFDUXQPDU capasos transcutáneo.12,13,14,15,16 (QFDVRGHKDOODUULWPRVGHDVLVWROLDVHJXLU HOSURWRFRORSDUDODOtQHDLVRHOpFWULFDOXHJR GHYHULÀFDUTXHHVWDFRQGLFLyQHVUHDO\QR SURGXFWRGHFRQH[LRQHVGHÀFLHQWHPHQWH conectadas, equipos desconectados, de-ULYDFLyQQRVHOHFFLRQDGD$OFRQÀUPDU ODDVLVWROLDPDQHMDUGHDFXHUGRFRQORV DOJRULWPRVGHODVJXtDVGHUHDQLPDFLyQFDU GLRSXOPRQDULGHQWLÀFDU\WUDWDUHODJHQWH causal.7,8,9,13,14 Temperatura

Su equilibrio se puede afectar y con él los UHTXHULPLHQWRVGHR[tJHQR$JHQWHVFRPR EDUELW~ULFRVHWDQROKLSRJOLFHPLDQWHVRUD les, opiáceos, fenotiazinas, sedantes hipnó-WLFRVDQWLGHSUHVLYRVWULFtFOLFRV\YDVRGL ODWDGRUHVVHPDQLÀHVWDQFRQKLSRWHUPLD PLHQWUDVTXHDQIHWDPLQDVFRFDtQDOLWLR LPDRDQWLGHSUHVLYRVWULFtFOLFRVFOR]DSLQD haloperidol, fenotiazinas, inhibidores de la recaptación de serotonina, salicilatos lo KDFHQFRQKLSHUWHUPLD

Sistema nervioso central

(VXQVLVWHPDVHPLROyJLFDPHQWHULFRHQ signos clave para el diagnóstico etiológico GHODVLQWR[LFDFLRQHV(VLPSRUWDQWHGHWHU PLQDULQLFLDOPHQWHHOHVWDGRGHFRQFLHQFLD si la tendencia es a la depresión o a la exal-WDFLyQFXiOHVHOJUDGRGHFRPSURPLVR VRPQROHQFLDHVWXSRUFRPDFRQIXVLyQR DJLWDFLyQSVLFRPRWRUD(QWRQFHVVHRULHQWD el caso hacia aquellas sustancias que por su efecto sobre receptores son depresoras FRPREHQ]RGLDFHSLQDVEDUELW~ULFRVHWD nol, bloqueadores de los canales de calcio, DQWLDUUtWPLFRV UHODMDQWHV PXVFXODUHV

bloqueantes _-adrenérgicos,

anticonvul-VLYDQWHVDQWLGHSUHVLYRVWULFtFOLFRVGLJLWi licos, clonidina, opiáceos, hidrocarburos, RUJDQRIRVIRUDGRV\FDUEDPDWRVRDTXHOODV TXHFRQGXFHQKDFLDODH[FLWDFLyQFRPR FRFDtQDDQIHWDPLQDVp[WDVLVGHULYDGRV DWURStQLFRVFDIHtQDWHRÀOLQDEORTXHDQWHV `DGUHQpUJLFRVLQKLELGRUHVGHODPRQRD PLQR[LGDVDLPDRDQWLGHSUHVLYRVWULFt FOLFRVDQWLSDUNLQVRQLDQRVIHQRWLD]LQDV FORQLGLQD PDULKXDQD RSLiFHRV HWDQRO HLQKLELGRUHVGHODHQ]LPDFROLQHVWHUD sa.3,4,5,10,11,17,18,19,20 6LJXHQDOH[DPHQQHXUROyJLFRHOHPHQWRV LPSRUWDQWHVFRPRODYDORUDFLyQGHOWDPDxR \UHDFWLYLGDGSXSLODU6LHPSUHHVLPSRU WDQWHLQGDJDUHOWDPDxRDSUR[LPDGRGHOD SXSLODFRQHOÀQGHUHDOL]DUXQVHJXLPLHQWR objetivo del paciente. Estos signos, junto FRQHOJUDGRGHH[DOWDFLyQGHORVUHÁHMRV RVWHRWHQGLQRVRVDOHVWtPXOR\ODLQWHQVL dad y frecuencia de los ruidos intestinales orientan hacia un agente tóxico. Existe una VHULHGHVXVWDQFLDVTXHLQGXFHQVtQGURPHV Wy[LFRVPX\FDUDFWHUtVWLFRV3,4,5,17,18,21,22

² 6tQGURPHDQWLFROLQpUJLFR$WURSLQD HVFRSRODPLQD \ RWURV DOFDORLGHV GH ODEHOODGRQDDQWLKLVWDPtQLFRVDQWL GHSUHVLYRV WULFtFOLFRV IHQRWLD]LQDV DQWLSVLFyWLFRVUHODMDQWHVPXVFXODUHV DQWLSDUNLQVRQLDQRV ² 6tQGURPHVLPSDWLFRPLPpWLFRFRFDtQD WHRÀOLQDFDIHtQDDQIHWDPLQDVGHV FRQJHVWLRQDQWHVIHQLOSURSDQRODPLQD efedrina, pseudoefedrina. ² 6tQGURPHFROLQpUJLFRRUJDQRIRVIRUD GRV\FDUEDPDWRV ² 6tQGURPHRSLRLGHPRUÀQDPHSHUL dina.

² 6tQGURPH SRU VHGDQWHV KLSQyWLFRV benzodiacepinas.

Tabla 1. Características de los toxidromos más frecuentes en toxicología

/DDQDPQHVLVHVIXQGDPHQWDODOOtVHFRQ VLJQDWRGRDTXHOORTXHUHÀHUDHOSDFLHQWH XQ IDPLOLDU R VXV DFRPSDxDQWHV 'HEH interrogarse acerca de la escena donde fue hallado, si el recinto era abierto o FHUUDGRODSUHVHQFLDGHPHGLFDPHQWRV IUDVFRVVREUHVODLGHQWLÀFDFLyQGHRORUHV H[WUDxRVVLKD\PiVGHXQLQGLYLGXRFRP SURPHWLGRFDUWDVRPHQVDMHVGHGHVSHGLGD DQWHFHGHQWHGHHQIHUPHGDGHVSUHYLDVR PHGLFDPHQWRVSUHVFULWRVDOSDFLHQWHRD DOJ~QIDPLOLDUDOPDFHQDPLHQWRGHSHVWL cidas; hidrocarburos, sustancias de abuso,

\HQIHUPHGDGPHQWDOHQWUHORVcohabitan-Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

anticolinérgico simpático-mimético colinérgico opioide sedante hipnótico

Estado Excitación Agitación Agitación Depresión Depresión

mental Agitación psicomotora Confusión

psicomotora Letargo

Coma

Pupilas Midriasis Midriasis Miosis Puntiformes Normal/ miosis

Cicloplejía (Miosis) o midriasis

Mucosas Secas Secas Sialorrea

Lagrimeo Normal Normal

Piel Caliente Caliente Diaforesis Normal Normal

y seca y diaforética

y enrojecida

Movimiento Disminuido Aumentado Aumentado Disminuido Normal

intestinal

Retención Sí No No No No

urinaria

Signos vitales Hipertensión Hipertensión Bradicardia Depresión Depresión

Taquicardia Hipotensión Paro respiratorio respiratoria transitoria

(en casos Bradicardia Hipotensión

graves) Hipotensión Bradicardia

Taquicardia Hiperpirexia

Otros Temblor Boncorrea

en casos graves: Broncoespasmo

Arritmias Convulsiones

WHVGHOSDFLHQWH6LHPSUHHQIDWL]DUDORV IDPLOLDUHVVREUHODLPSRUWDQFLDGHOOHYDU el agente tóxico sospechoso para cotejar FRQHOFXDGURFOtQLFRSUHVHQWDGRHLQLFLDU XQPDQHMRHVSHFtÀFR

6L OD DQDPQHVLV \ HO H[DPHQ ItVLFR QR RULHQWDQKDFLDXQDVXVWDQFLDHVSHFtÀFD ORVH[iPHQHVGHODERUDWRULRSXHGHQVHU XQDKHUUDPLHQWDGLDJQyVWLFD~WLO6HWR PDQHQWRQFHVPXHVWUDVGHVDQJUHGHJUDQ D\XGDHQODVREUHGRVLVGHDFHWDPLQRIpQ anticonvulsivantes, etanol, hierro, litio, WHRÀOLQDRULQDRFRQWHQLGRJiVWULFR

Eliminación del tóxico

Durante esta etapa el objetivo es evitar al Pi[LPRODDEVRUFLyQGHOWy[LFRGLVPLQX \HQGRODFDQWLGDGTXHÀQDOPHQWHHQWUDHQ contacto con el receptor u órgano blanco. /DVPHGLGDVGHGHVFRQWDPLQDFLyQVHOOHYDQ DFDERGHDFXHUGRFRQODYtDGHH[SRVLFLyQ ODVSURSLHGDGHVTXtPLFDVGHODJHQWHVL existen indicaciones o contraindicaciones. 6XHÀFDFLDHVWiUHODFLRQDGDFRQHOWLHPSR GHH[SRVLFLyQFXDQWRPiVWHPSUDQRVH

UHDOLFHPD\RUHVVXHIHFWLYLGDG.

Descontaminación cutánea

(QFDVRGHH[SRVLFLyQGpUPLFDVHUHDOL]D un rápido y cuidadoso retiro de ropas y la-vado exhaustivo del cuerpo. Esto es válido sobre todo en aquellos casos en que la sus-WDQFLDSRUVXVSURSLHGDGHVÀVLFRTXtPLFDV se absorbe bien por la piel, los inhibidores de colinesterasa y alcoholes. El retiro de URSDVGHEHVHUPX\FXLGDGRVRFRQHOÀQ GHQRDXPHQWDUHOFRPSURPLVRGHODSLHO expuesta. Las prendas que cubren el torso deben ser recortadas, evitando su roce con la cara y el cuello. Luego de tener al SDFLHQWHH[SXHVWRODYDUUiSLGDPHQWHFRQ DEXQGDQWHDJXD\MDEyQVXDYHPHQWHVLQ

generar abrasiones; el WLHPSRGHODYDGR

para lograr su efectividad debe ser de cinco PLQXWRVXWLOL]DQGRDJXDWLELDSDUDHYLWDU ODKLSRWHUPLD

Descontaminación ocular

En caso de contacto ocular deben inicial-PHQWHODYDUVHORVDQH[RVGHORMRFRPR párpados, pestañas y cejas, luego realizar una irrigación ocular con solución isotó-QLFDHVWpULOGXUDQWHTXLQFHPLQXWRV\VL existe indicio de lesión cubrir con un pro-WHFWRURFXODUQRFRPSUHVLYR\HQYLDUSDUD YDORUDFLyQHVSHFLDOL]DGDSRURIWDOPRORJtD (VLPSRUWDQWHODLUULJDFLyQWHPSUDQDFRQ HOÀQGHGLVPLQXLUODDEVRUFLyQ\HOGDxR local, sobre todo el ejercido por hidrocar-buros, gases y pesticidas.

Inhalación de venenos 6LODH[SRVLFLyQHVDWUDYpVGHODYtDLQ KDODWRULDPRQLWRUL]DUFRQSXOVR[LPHWUtD JDVHVDUWHULDOHVKHPRJUDPDHLPiJHQHV UDGLRJUiÀFDVGHWyUD[0DQHMDUFRPSOL FDFLRQHVFRPREURQFRHVSDVPRDXPHQWR GHVHFUHFLRQHVKLSRYHQWLODFLyQÀEURVLV y sobreinfección. Si es necesario, utilizar PHGLGDVIDUPDFROyJLFDVFRPRR[tJHQR colinérgicos, broncodilatadores, etc.

Descontaminación gástrica (VWHPpWRGRSHUPLWHHYLWDUODDEVRUFLyQGH XQDVXVWDQFLDLQJHULGD\PXHVWUDJUDQGHV EHQHÀFLRVFXDQGRVHUHDOL]DGHQWURGHORV VHVHQWDPLQXWRVVLJXLHQWHVDODLQWR[LFD FLyQ/DVWpFQLFDVGHGHVFRQWDPLQDFLyQ gastrointestinal incluyen: Lavado gástrico (VWHPpWRGRSXHGHVHUHPSOHDGRLQGXGD EOHPHQWHKDVWDVHVHQWDPLQXWRVOXHJRGHOD LQJHVWLyQGHOWy[LFR(QODPHGLGDHQTXH VHH[WLHQGHHVWHWLHPSRGLVPLQX\HVXHIHF

tividad. Al realizarlo se debe tener presente TXHHOEHQHÀFLRVLHPSUHGHEHVXSHUDUHO riesgo. Individualizar el caso teniendo en cuenta la dosis ingerida, presentación y ca-UDFWHUtVWLFDVIDUPDFRGLQiPLFDVGHODJHQWH HIHFWRVVREUHODPRWLOLGDGJDVWURLQWHVWLQDO SRUHMHPSORRSLRLGHV\DQWLFROLQpUJLFRV Está contraindicado en individuos expues-tos a hidrocarburos o cáusticos, que tengan algún grado de alteración en su estado de FRQFLHQFLD(QHVWH~OWLPRFDVRHVYLDEOH realizarlo una vez se encuentre protegida ODYtDDpUHD3,4,5,23,24,25

&RPR FRPSOLFDFLRQHV D HVWH SURFHGL PLHQWRVHHQFXHQWUDQLQGXFFLyQGHHPH VLVSHUIRUDFLyQGHHVyIDJRRHVWyPDJR EURQFRDVSLUDFLyQKHPRUUDJLDGLJHVWLYD FRORFDFLyQGHVRQGDHQWUiTXHDDUULWPLDV e hipoxia.3,4,5,22,23

La técnica para la realización del lava-GR JiVWULFR GHEH LQFOXLU HO PtQLPR GH FRPSOLFDFLRQHV JDUDQWL]DU DO SDFLHQWH una buena posición, sentado o decúbito ODWHUDOL]TXLHUGRSDUDGLVPLQXLUODVFRP plicaciones. Pasar una sonda nasogástrica OXEULFDGDSUHYLDPHGLFLyQGHODGLVWDQFLD TXHJDUDQWLFHVXSRVLFLyQHQHOHVWyPDJR (entre el lóbulo de la oreja hasta la punta GH OD QDUL] \ GH DOOt WHUPLQDQGR HQ OD SRUFLyQPiVGLVWDOGHODSpQGLFH[LIRLGHV YHULÀFDUTXHVHHQFXHQWUHLQWUDJiVWULFD DSOLFDUSRUHOODFPGHDLUHFRQXQDMH ULQJD\VLPXOWiQHDPHQWHDVSLUDUHOSDVR del aire que ingresa a la cavidad gástrica, OXHJR DVSLUDU \ YHULÀFDU HO UHWRUQR GH FRQWHQLGRJiVWULFR(VWDPXHVWUDGHEHVHU DOPDFHQDGDHQXQUHFLSLHQWHSOiVWLFR\ URWXODGDDGHFXDGDPHQWHSDUDDOOtUHDOL]DU SUXHEDVGHWR[LFRORJtD /XHJRFRQXQDMHULQJDGHPOHQDGXOWRV POHQHVFRODUHV\POHQORVPiVSH queños, se instila solución salina en niños y agua estéril en adultos con la capacidad

Pi[LPDGHODMHULQJDUHWRUQDQGRLQPHGLD WDPHQWH\SUDFWLFDGRWDQWDVYHFHVFRPR VHDQHFHVDULRKDVWDREWHQHUOtTXLGRFODUR Se evalúa la pertinencia de colocar una dosis de carbón activado y en caso de no VHUQHFHVDULRVHUHWLUDUiODVRQGDLQPHGLD WDPHQWH

Carbón activado

(VXQDVXVWDQFLDDEVRUEHQWHGHJUDQHÀ cacia en la prevención de absorción del Wy[LFRREWHQLGDPHGLDQWHODFRPEXVWLyQ DQDHURELDGHOFDUEyQYHJHWDORPLQHUDO DWHPSHUDWXUDGHž&SRVWHULRUPHQWH ODYDGR\DFWLYDGRPHGLDQWHYDSRUGH&22 RFRQiFLGRVIXHUWHVORVFXDOHVDXPHQWDQ VXVFDUDFWHUtVWLFDVDGVRUEHQWHV(OFDUEyQ DFWLYDGRDFW~DHQHOOXPHQGHOWUDFWRJDV trointestinal, adsorbiendo el tóxico. Aunque DGVRUEHODPD\RUtDGHVXVWDQFLDVKD\DOJX nas sobre las que no tiene acción:arsénico, iOFDOLVEURPXURVFDUERQDWRVFiXVWLFRV FLDQXUR''7KLHUURKLGURFDUEXURVOLWLR PHWDQROHWDQROPHWDOHVSHVDGRV3,4,5,21,22,26,27

6HUHFRPLHQGDXQDGRVLVGHJNJSUH SDUDGRHQDJXDRVROXFLyQVDOLQDQRUPDO en proporción de 1:3. Si el paciente se en-FXHQWUDDOHUWDSXHGHSHGtUVHOHTXHLQJLHUD HOSUHSDUDGRHQFDVRGHFRPDVHDGPLQLV trará la preparación a través de una sonda QDVRJiVWULFDSUHYLDSURWHFFLyQGHODYtD DpUHD'RVLVP~OWLSOHVGHFDUEyQDFWLYDGR HQLQWR[LFDFLyQSRUFDUEDPD]HSLQDIHQR EDUELWDOTXLQLQDWHRÀOLQDGDSVRQDDQWL GHSUHVLYRVWULFtFOLFRV\SDUDTXDWSXHGHQ DXPHQWDUODHIHFWLYLGDGHQODHOLPLQDFLyQ de la sustancia, debido a que estas

sustan-cias poseen circulación enterohepática.25

/DDGPLQLVWUDFLyQGHFDUEyQDFWLYDGRSXH GHWHQHUFRPSOLFDFLRQHVFRPRREVWUXFFLyQ LQWHVWLQDOVtQGURPHGLDUUHLFRKLSHUQDWUH PLDKLSHUPDJQHVHPLD6'5$\QHXPRQtD

Se contraindica su uso en intoxicaciones por cáusticos, álcalis u otras sustancias QRDGVRUELEOHVFRPRDUVpQLFREURPXURV FDUERQDWRVFLDQXUR''7KLHUURKLGUR FDUEXURVOLWLRDOFRKROHVPHWDOHVSHVDGRV y en pacientes con riesgo de broncoaspi-ración.3,4,5,21,22,25

Catárticos

Con el uso de estas sustancias se busca OD HVWLPXODFLyQ GH OD PRWLOLGDG JDV WURLQWHVWLQDO SXHV UHWLHQHQ DJXD FRPR FRQVHFXHQFLD GH VX HIHFWR RVPyWLFR GLVPLQX\HQGR GH HVWD PDQHUD HO WUiQ sito intestinal de la sustancia ingerida \SURSLFLDQGRVXUiSLGDHOLPLQDFLyQDO producir la catarsis. /RVFDWiUWLFRVGHEHQHPSOHDUVHFXDQGRHO Wy[LFRQRKDSRGLGRHOLPLQDUVHPHGLDQWH RWUDVWpFQLFDVGHGHVFRQWDPLQDFLyQLQ WHVWLQDO6HLQGLFDWDPELpQFRPRPHGLGD SUHYHQWLYDGHOHVWUHxLPLHQWRFXDQGRVHKD usado carbón activado. En la actualidad su uso está revaluado debido a que su HIHFWLYLGDGQRVXSHUDVXVFRPSOLFDFLRQHV GHVKLGUDWDFLyQKLSHUPDJQHVHPLDKLSHU QDWUHPLDKLSRFDOFHPLDYyPLWR\GRORU DEGRPLQDO

Irrigación intestinal

El polietilenglicol es un gel no absorbible, que adsorbe y arrastra las sustancias que HQFXHQWUHGHQWURGHOOXPHQLQWHVWLQDOGH ELGRDVXHIHFWRRVPyWLFR(VXQDWpFQLFD ~WLOLQWURGXFLGDSDUDHOPDQHMRGHDTXHOODV sustancias que no pueden ser adsorbidas SRUHOFDUEyQDFWLYDGRKLHUURSORPROLWLR PHWDOHVHQJHQHUDOHWFRSDUDHOWUDWD PLHQWRHQHOFDVRGHLQJHVWLyQGHSDTXHWHV FRQGURJDVLOtFLWDV 9LHQHHQVREUHVGHJUDPRVSDUDSUH SDUDUHQFFGHDJXD6HDGPLQLVWUDD

través de una sonda nasogástrica en infu-VLyQFRQWLQXDDGRVLVGHFFNLORJUDPR de peso/hora para los niños y 1 litro/hora para el paciente adulto, hasta que las heces sean claras, libres de restos de tabletas y en aquellos visualizables a través de radio-JUDItDKDVWDTXHpVWDUHYHOHVXSUHVHQFLD /DLQGXFFLyQGHHPHVLVHQODDFWXDOLGDG HVWi FRQWUDLQGLFDGD FRPR PHGLGD GH GHVFRQWDPLQDFLyQ SRU ORV ULHVJRV TXH WUDH SDUD OD VDOXG GHO SDFLHQWH FRPR EURQFRDVSLUDFLyQUHFRQWDPLQDFLyQSRU YtDGpUPLFDUXSWXUDJiVWULFD\DFFLGHQWH cerebrovascular en ancianos. Administración de antídotos 8QDQWtGRWRHVXQDVXVWDQFLDFX\DDFFLyQ TXtPLFDRÀVLROyJLFDVHRSRQHDOHIHFWRGH RWUD\GLVPLQX\HORVHIHFWRVGHWR[LFLGDG que pueden ocasionarse. Su uso se orienta, GHDFXHUGRFRQODVFDUDFWHUtVWLFDVFOtQLFDV que presente el paciente, a la cantidad de Wy[LFRDODTXHVHH[SXVR\DOWLHPSRHQ el que estuvo expuesto. A continuación se OLVWDQVXVWDQFLDVFRPXQHVFRQVXUHVSHFWL YRDQWtGRWR3,4,5,17,19,21,22

&RFWHOGHFRPD

3,4,5,17,19,21,22

En un individuo que ingresa en estado GHFRPDDOVHUYLFLRGHXUJHQFLDVVHGHEH LQLFLDUXQSURQWRPDQHMRGHDFXHUGRFRQ ODVSDWRORJtDVTXHPiVIUHFXHQWHPHQWH originan este estado neurológico y que VRQIiFLOPHQWHUHYHUVLEOHV'HHVWDREVHU YDFLyQVDOLyXQJUXSRGHPHGLFDPHQWRV TXHVHGHQRPLQyFRFWHOGHFRPD(VWRV PHGLFDPHQWRVVLJXHQXQUDFLRQDPLHQWR OyJLFRDVt  *OXFRVD/DKLSRJOXFHPLDHVXQDGH ODVFDXVDVPiVIUHFXHQWHVGHFRPDVXV efectos cerebrales pueden ser deleté-UHRV\GHDFXHUGRFRQHOWLHPSRGHHYR lución y la gravedad, irreversibles. Por

de alcohol crónico. En estos casos se DSOLFDQPJ,9R,0GHWLDPLQD  1DOR[RQD6LHOSDFLHQWHSHUVLVWHFRQ

VXFXDGURGHFRPDVLQUHVSXHVWDDODV DQWHULRUHVPHGLGDV\DGLFLRQDOPHQWH se observa depresión respiratoria, se puede pensar en intoxicación por opioides; en este caso se aplicarán ERORVGHQDOR[RQDPJOHQWRVFRQ la precaución de no desencadenar un VtQGURPHGHDEVWLQHQFLD6HSXHGHQ FRORFDUKDVWDPJVLHOSDFLHQWHD esta dosis no presenta respuesta, salvo TXHVHHVWpPX\VHJXURGHTXHHVDHVOD FDXVDFRQWLQXDUFRORFDQGRPiVERORV de lo contrario, revaluar el diagnóstico.  )OXPD]HQLO$QWHULRUPHQWHVHFRQVLGH

UDEDFRPRXQPHGLFDPHQWRGHQWURGHO FRFWHOVLQHPEDUJRVXPDQHMRHPStULFR WLHQHHIHFWRVDGYHUVRVFRPRGLVPLQXFLyQ GHOXPEUDOFRQYXOVLYRFXDQGRH[LVWH coingesta de benzodiacepinas con otros PHGLFDPHQWRV3RUHVWRHQODDFWXDOLGDG VHOLPLWDHOXVRGHHVWHPHGLFDPHQWRD aquellos pacientes con depresión respi-UDWRULDDVRFLDGDDFRPDGHELGRDXQD sobredosis única de benzodiacepinas.

Eliminación de la sustancia ab-sorbida

(O REMHWLYR HV HOLPLQDU UiSLGDPHQWHHO DJHQWHWy[LFRGHPDQHUDTXHSURGX]FD HQHORUJDQLVPRHOPtQLPRGDxRSRVLEOH 3DUDHOORVHXWLOL]DQWpFQLFDVFRPRGLXUHVLV IRU]DGDPDQLSXODFLyQGHOS+XULQDULR\ WpFQLFDV GH HOLPLQDFLyQ H[WUDFRUSyUHD KHPRGLiOLVLVKHPRSHUIXVLyQGLiOLVLVSH ULWRQHDOKHPRÀOWUDFLyQ

Diuresis forzada: En casos de intoxicación JUDYHHQSDFLHQWHVLQDQWHFHGHQWHVGHLQVXÀ FLHQFLDUHQDORFDUGLDFDXQDSULPHUDPHGLGD HIHFWLYDHVIRU]DUODGLXUHVLVFRQOtTXLGRV

Tabla 2. Antídotos y su utilización clínica.

Sustancia Antídoto Dosis adulto Dosis niño

Organofosfora-dos /Carbamatos

Atropina Bolos EV 2-4 mg c/5min hasta lograr atropinización

0.05 mg/kg Dosis máxima: 2-5 mg Opioides Naloxona Dosis inicial: 0.4mg

3 dosis hasta 2 mg

0.01mg/kg

Metanol Etanol Dosis inicial: 780 mg/kg Dosis mantenimiento: 130 mg/kg/h Dosis inicial: 780 mg/kg Dosis mantenimiento: 130 mg/kg/h Anticolinérgicos Fisostigmina 0.5 mg EV c/8 horas 0.02 mg/kg Dosis total: 0.5mg `-bloqueadores Glucagón Dosis inicial:

5-10mg EV Dosis mantenimiento: 2-10mg/h 0.05mg-0,1 mg/kg hasta 1mg Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio

1 mEq/k bolo 1 mEq/k bolo Benzodiacepinas Flumazenil 0.5 mg IV c/2-3

min hasta obtener respuesta. 0.01- 0.02 mg/ kg/ dosis. Máx 0.2 mg. Calcioantago-nistas Calcio 1g Cloruro de calcio IV cada 6 horas. 5-7 mg/kg dosis cloruro de calcio IV lento Acetaminofén N-acetilcisteína 140 mg/kg EV luego 70mg/kg dosis c/4h por 17 dosis 140 mg/kg EV luego 70mg/kg dosis c/4h por 17 dosis Monóxido de carbono Oxígeno hiperbárico FIO₂ 100% FIO₂ 100%

esto, una vez llega el paciente se debe UHDOL]DUVLHVSRVLEOHXQDJOXFRPHWUtD SDUDGHVFDUWDUODVLHVWHSURFHGLPLHQWR no se encuentra disponible, colocar 50 g de soluciones dextrosadas y evaluar QXHYDPHQWHHOHVWDGRGHFRQFLHQFLD  7LDPLQD(QSDtVHVHQYtDVGHGHVD

rrollo, donde la desnutrición es una SDWRORJtDIUHFXHQWHQRGHEHQSDVDUVH SRUDOWRSDWRORJtDVFDUHQFLDOHVFRPR HOGpÀFLWGHWLDPLQDPiVDXQVLHOLQ dividuo tiene antecedentes de ingesta

isotónicos, sobre todo en aquellos casos GRQGHHOPHGLFDPHQWRWLHQHXQDEDMDXQLyQ DSURWHtQDV\HVFDVRYROXPHQGHGLVWULEXFLyQ controlando el balance entre los aportes y la HOLPLQDFLyQ\FRQWUROGHHOHFWUROLWRV Manipulación del pH urinario: En algunas RFDVLRQHVODPDQLSXODFLyQGHOS+XULQDULR GLVPLQX\HODUHDEVRUFLyQGHDOJXQRVPHWD EROLWRVWy[LFRVVLQHPEDUJRHVWDSUiFWLFD FDGDGtDHVPHQRVXWLOL]DGDSRUIDOWDGH evidencia. Se alcaliniza en intoxicaciones SRUDQWLGHSUHVLYRVWULFtFOLFRV\$6$

Eliminación

extracorpórea21,22,26,27

Cuando las cantidades de agente tóxico son PX\DOWDVVLSRUVXVSURSLHGDGHVIDUPDFR GLQiPLFDVHVGHDOWDPRUELPRUWDOLGDG\VL FXPSOHFRQFLHUWDVSURSLHGDGHVTXtPLFDV VHSXHGHSHQVDUHQUHDOL]DUPHGLGDVGH HOLPLQDFLyQH[WUDFRUSyUHD +HPRGLiOLVLV (V XQD WpFQLFD HIHFWLYD FXDQGRHODJHQWHWy[LFRFXPSOHFRQODV VLJXLHQWHVFDUDFWHUtVWLFDV – Hidrosolubilidad. ² %DMDXQLyQDSURWHtQDVSODVPiWLFDV ² 3HVRPROHFXODUGiOWRQV ² %DMRYROXPHQGHGLVWULEXFLyQ 8QHMHPSORGHHOORHVODLQWR[LFDFLyQFRQ PHWDQRODOFRKROLQGXVWULDORHWLOHQJOLFRO 6HLQGLFDWDPELpQHQSDFLHQWHVTXHSRUFDX VDGHXQDJHQWHWy[LFRSUHVHQWDQLQVXÀFLHQ FLDUHQDOFRQDFXPXODFLyQGHnitrogenados y desequilibrio del estado ácido-básico. +HPRSHUIXVLyQ (V XQD WpFQLFD FDSD] GHUHPRYHUVXVWDQFLDVWy[LFDVPHGLDQWH el paso de sangre a través de un circuito H[WUDFRUSyUHRTXHFRQWLHQHXQDFROXPQD de carbón o una resina adsorbente. Se ca-racteriza porque a través de ella se pueden

UHPRYHUVXVWDQFLDVFRQPD\RUUDSLGH]6H indica en intoxicaciones por agentes con – Baja hidrosolubilidad ² $OWDXQLyQDSURWHtQDV ² %DMRYROXPHQGHGLVWULEXFLyQ ² 3HVRPROHFXODUPHQRUDGiOWRQV 6HKDXWLOL]DGRHIHFWLYDPHQWHHQLQWR[LFD FLRQHVJUDYHVSRUWHRÀOLQDDQWLGHSUHVLYRV WULFtFOLFRVWHWUDFORUXURGHFDUERQRSDUD TXDW\''7&RPRHIHFWRVDGYHUVRVDOSUR FHGLPLHQWRVHKDQGHVFULWRKLSRFDOFHPLD KLSRWHQVLyQKHPyOLVLVWURPERFLWRSHQLD VDQJUDGR GHVHTXLOLEULR HOHFWUROtWLFR H infección.

'LiOLVLVSHULWRQHDO6HUHDOL]DPHGLDQWHOD LQIXVLyQGHVROXFLyQGLDOtWLFDGHQWURGHOD cavidad peritoneal, a través de catéteres pe-ritoneales. Para su realización se requieren ODVPLVPDVFDUDFWHUtVWLFDVGHODJHQWHTXH SDUDKHPRGLiOLVLV\VHXWLOL]DFXDQGRQR H[LVWHHVWH~OWLPRUHFXUVRRFXDQGRSRU las condiciones del paciente se encuentre FRQWUDLQGLFDGR(VXQDWpFQLFDGHHOLPL nación lenta.

Observación y seguimiento

(VHVWDOD~OWLPDHWDSDGHOPDQHMRGHO paciente intoxicado; su objetivo básico es definir el lugar donde éste requiere observación: servicio de urgencias, sala de hospitalización, unidad de cuidado LQWHQVLYRRVLSXHGHVHUPDQHMDGRDPEX ODWRULDPHQWH/RVSDFLHQWHVTXHSUHVHQWDQ FRPSOLFDFLRQHV GHEHQ SHUPDQHFHU HQ REVHUYDFLyQGXUDQWHKRUDVRDOPHQRV durante 12 horas después de la ingestión del tóxico, con control estricto de sus fun-FLRQHVYLWDOHVHVLPSRUWDQWHHVWDUDWHQWR a la evolución que presenta puesto que las PDQLIHVWDFLRQHVGHLQWR[LFDFLyQSXHGHQ WHQHUOXJDUGHPDQHUDLQPHGLDWDRWDUGtD según el agente.

%LEOLRJUDItD

 :DWVRQ:/LWRYLW]75RGJHUV*.OHLQ 6FKZDUW]:5HLG1HWDO$QQXDO 5HSRUWRIWKH$PHULFDQ$VVRFLDWLRQRI 3RLVRQ&RQWURO&HQWHUV7R[LF([SRVXUH 6XUYHLOODQFH6\VWHP  3HxD&DUORV('HDQ(&DUWHUDQG)pOL[ $\DOD)LHUUR7R[LFRORJtDDPELHQ tal: Evaluación de riesgos y restauración DPELHQWDO'LVWULEXLGRSDUDLQWHUQHWSRU 6RXWKZHVW+D]DUGRXV:DVWH3URJUDPZH EVLWHDWKWWSVXSHUIXQGSKDUPDF\DUL]RQD HGXWR[DPE  )RUG&OLQLFDO7R[LFRORJ\DHG:% 6DXQGHUV&RPSDQ\  *ROGIUDQN/HWDO*ROGIUDQN·V7R[LFROR JLF(PHUJHQFLHVWKHG(G$SSOHWRQ  /DQFH1RUZDON  .ODDVVHQ&$PGXU0'RXOO-&DVVDUHWW DQG'RXOOV7R[LFRORJ\WKHEDVLFVFLHQFH RISRLVRQLQJHGLFLyQ(G0F*UDZ+LOO EEUU. 1996.  )XQGDFLRQ,QWHUDPHULFDQDGHO&RUD]yQ $PHULFDQ+HDUW$VVRFLDWLRQ5HFRPHQ GDFLRQHVSDUDUHDQLPDFLyQFDUGLR SXOPRQDU\DWHQFLyQFDUGLRYDVFXODUGH XUJHQFLD&RQVHQVR&LHQWtÀFR,QWHUQDFLR nal, 2000.  $PHULFDQ$FDGHP\RI3HGLDWULFV$PH rican Heart Association. PALS Provider Manual. 2002.

 &XPPLQV5$&/6IRU([SHULHQFHG3UR YLGHUV$PHULFDQ+HDUW$VVRFLDWLRQ  $OEHUWVRQ7(HWDO72;$&/6WR[LFROR gic-oriented advanced cardiac life support. $QQ(PHUJ0HG66  *RRGPDQ *LOPDQ%DVHVIDUPDFROyJL

FDVGHODWHUDSpXWLFDHG0F*UDZ+LOO Mexico, 2000.

 .DW]XQJ%)DUPDFRORJtDEiVLFD\FOtQLFD 9ª edición. Editorial Manual Moderno. 2005.

 $QQH)ODQDJDQ06.DWKOHHQ0:UXN MHSMizrachi de Bernal M, Moreno C. (PHUJHQFLDV \ 8UJHQFLDV HQ 0HGLFLQD Interna. 3ª ed. Centro editorial Catorce, 2002.

 $EUDKDP55XGLFN9:HLQEURXP$ Practical Guidelines for acute care of vic-WLPVRIELRWHUURULVPFRQYHQWLRQDOLQMXULHV

DQGFRQFRPLWDQWQHUYHDJHQWLQWR[LFDWLRQ Anesthesiology 2002; 97:776–777.  .DUUHQ.0LVWRYLFK-3UHKRVSLWDO(PHU

gency Care. 5th ed. Brady Prentice Hall, 1996.  /RYH/HWDO7R[LFRORJ\(OHFWURFDUGLR JUDSKLFFKDQJHVDVVRFLDWHGZLWK`EORFNHU WR[LFLW\$QQ(PHUJ0HG 610.  +DUULJDQ5%UDG\:(&*$EQRUPDOLWLHV LQ7ULF\FOLF$QWLGHSUHVVDQW ,QJHVWLRQ $PHULFDQ-RXUQDORI(PHUJHQF\0HGLFLQH 1999; 17: 387-393.  .DQLFK:HWDO$OWHUHGPHQWDOVWDWXV(YD OXDWLRQDQGHWLRORJ\LQWKH('$PHULFDQ -RXUQDORI(PHUJHQF\0HGLFLQH (7).  :RROI$3RLVRQLQJE\XQNQRZQDJHQWV 3HGLDWULFVLQUHYLHZ  $EUX]]L*6WRUN&03HGLDWULFWR[LFROR JLFFRQFHUQV(PHUJHQF\0HGLFLQH&OLQLFV RI1RUWK$PHULFD

20. Harrison. Principios de Medicina interna. HG0F*UDZ+LOO(VSDxD  0RNKOHVL%HWDO$GXOW7R[LFRORJ\LQ

Critical Care. Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003; 123 : 577-592.

 0RNKONHVL%/HLNLQ-0XUUD\3HWDO $GXOW7R[LFRORJ\LQ&ULWLFDO&DUH3DUW ,,6SHFLÀF3RLVRQLQJV&KHVW 897-922.

23. Shannon M. Ingestion of toxic substances E\FKLOGUHQ1(QJO-0HG 191.  -RQHV$0DQDJHPHQWRIVHOISRLVRQLQJ BMJ 1999; 319: 1414-1417.  'RUULQJWRQ&/-RKQVRQ'%UDQW57KH IUHTXHQF\RIFRPSOLFDWLRQVDVVRFLDWHGZLWK WKHXVHRIPXOWLSOHGRVHDFWLYDWHGFKDUFRDO $QQ(PHUJ0HG 26. McGuigan ME. Poisoning Porpourri.

Pe-GLDWULFVLQ5HYLHZ

 /HPNH7:DQJ5(PHUJHQF\'HSDUWPHQW 2EVHUYDWLRQIRU7R[LFRORJLF([SRVXUHV (PHUJHQF\ 0HGLFLQH &OLQLFV RI 1RUWK $PHULFD