GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL

(1)

Tipo de Documento: Folio : Póliza Número : Endoso Número : Contratante: Domicilio: Y/O: R.F.C: Tel. : C.P. :

Vigencia Desde las 12:00 hrs. de: Hasta las 12:00 hrs. de:

Clave de Agente: Nombre del Agente:

Fecha de Emisión:

Prima Neta:

No. de Renovación:

% Finan. Pago Fracc:

Moneda:

Gastos de Expedición: % I.V.A.

Gestor de Cobro:

Prima Total:

Mapfre México, S.A. denominada en adelante "La Compañia", asegura de acuerdo con las Condiciones Generales y Especiales de esta póliza, a la persona fisica o moral denominada en adelante "El Asegurado".

Cliente MAPFRE : Asegurado : Sexo: R.F.C: Fecha de Nacimiento: Edad: Póliza Grupo :

En testimonio de lo cual Mapfre México, S.A. firma la presente forma en Ciudad de México.

Original - Asegurado

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO, EXIJA SU RECIBO AL LIQUIDAR LA PRIMA

Forma de Pago:

GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL

Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

Del. Benito Juárez, C.P. 03800, Ciudad de México, Av. Revolución #507, Col. San Pedro de los pinos,

AIVW7304028KA

GRUPO AB AGENTE DE SEGUROS S.A. DE C.V.

$ 6,664.27 2681400000400 140902558114 4 97113 08/02/2018 4 $ PESOS 7.21%

ABIMERI VILLAJUANA, WADIA

21/03/2018 21/03/2019 ZKE913 12212 12212 $ 4,659.14 $335.92 $ 750.00 16.00 $ 919.21

AVENIDA GARCIA LANIN # 390 MONTEBELLO MERIDA YUCATAN 999470618

MASCULINO 26/04/1962 55 GOGE620426N53 *2681400000400* TRIMESTRAL RENOV POLIZA

GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS

MOTIVO DEL ENDOSO: Cotización: N

RENOVACION AUTOMATICA

SALARIO COBERTURAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE COAS TOPE COAS ZONA HOSPITAL MÍNIMO

COBERTURA BÁSICA $ 100,000,000.00 $ 10,000.00 10% $ 40,000.00 31 C AYUDA DE MATERNIDAD $ 15,000.00

COBERTURAS OPCIONALES

EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Usd 100,000.00 Usd 100.00 0% S/COASEGURO C ELIM.DE DED. POR ACCIDENTE (Cob. Nal.) AMPARADA

SERVICIOS

CENTRAL MEDICA AMPARADA ASISTENCIA EN VIAJE AMPARADA DENTAL BÁSICO VISIÓN ACCESO FÁCIL

LAS ANTERIORES COBERTURAS ESTÁN SUJETAS A LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y ENDOSOS CORRESPONDIENTES VIGENTES, AL MOMENTO DE ESTA EMISIÓN. SE ANEXAN CONDICIONES GENERALES Y/O PARTICULARES QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA.

LISTA DE ASEGURADOS:

RIESGO NOMBRES SEXO EDAD PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO ANTIGÜEDAD MAPFRE 1 MIGUEL ANGEL CARRILLO ABIMERI M 20 HIJO/A 04/12/1997 21/03/2014 FECHAS DE ANTIGÜEDAD:

RIESGO ANTIGÜEDAD INTERNACIONAL RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD ANTIGÜEDAD MATERNIDAD ANTIGÜEDAD ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS 1

DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO EL ASEGURADO CONTARÁ CON UN PLAZO DE TREINTA DÍAS A PARTIR DEL DÍA QUE RECIBA SU PÓLIZA, PARA SOLICITAR LAS MODIFICACIONES CORRESPONDIENTES, SI ES QUE EL CONTENIDO DE LA PÓLIZA NO CONCORDARE CON SU OFERTA, UNA VEZ QUE HAYA TRANSUCRRIDO ESTE PLAZO, SE ENTENDERÁ POR ACEPTADA LA PRESENTE PÓLIZA O EN SU CASO LAS MODIFICACIONES REALIZADAS. EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y FIANZAS, LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO DE SEGUROS, QUEDARON REGISTRADAS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, A PARTIR DEL DÍA 17 DE FEBRERO DE 2017, CON NÚMERO PPAQ-S0041-0012-2017 Y PPAQ-S0041-0013-2017.

VER ANEXOS : 43, 48, 68 y 73.

MAPFRE MÉXICO S.A., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS, SE TRATARÁN PARA TODOS LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA CELEBRADA. CONSULTE EL AVISO ÍNTEGRO EN WWW.MAPFRE.COM.MX

ADVERTENCIA: EN ESTE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS, A PARTIR DE QUE EL ASEGURADO ALCANCE UNA EDAD AVANZADA, LAS PRIMAS TENDRÁN INCREMENTOS ANUALES QUE PUEDEN SER CADA VEZ MÁS ELEVADOS, LO CUAL SE DEBE A QUE LA FRECUENCIA Y MONTO DE RECLAMACIONES DE PERSONAS DE ESAS EDADES SE INCREMENTA EN FORMA IMPORTANTE. EN ESTE SENTIDO, SE ADVIERTE QUE, A PARTIR DE ESAS EDADES, EL PAGO DE PRIMAS DE ESTE SEGURO PODRÍA REPRESENTARLE UN ESFUERZO FINANCIERO IMPORTANTE.

(2)

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO, EXIJA SU RECIBO AL LIQUIDAR LA PRIMA Contratante: Domicilio: Y/O: R.F.C: Tel. : C.P. :

Póliza Grupo : Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

*2681400000400*

AIVW7304028KA

GRUPO AB AGENTE DE SEGUROS S.A. DE C.V. 97113

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

LE RECORDAMOS QUE DEBE CONSULTAR LOS ALCANCES REALES DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS EN LA PÓLIZA, ASÍ COMO LAS EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES QUE APLICAN EN LAS CONDICIONES GENERALES Y/O CONSULTANDO A SU AGENTE DE SEGUROS O BIEN EN NUESTRA PÁGINA WEB: www.mapfre.com.mx EN EL APARTADO DE GASTOS MÉDICOS.

MAPFRE MÉXICO PONE A SU DISPOSICIÓN LA UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL DONDE LE ATENDERÁN LAS 24 HORAS DURANTE LOS 365 DÍAS DEL AÑO EN SU DIRECCIÓN: AVENIDA REVOLUCIÓN #507 COLONIA SAN PEDRO DE LOS PINOS DELEGACIÓN BENITO JUÁREZ CP 03800 CIUDAD DE MÉXICO. TELÉFONO DE ATENCIÓN: EN LA CIUDAD DE MÉXICO AL 5230-7000 Y DENTRO DE LA REPÚBLICA MEXICANA SIN COSTO AL 01-800-062-7373 O AL CORREO ELECTRÓNICO: SolucionesMapfre@mapfre.com.mx

COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS (CONDUSEF)

DOMICILIO: AVENIDA INSURGENTES SUR #762, COLONIA DEL VALLE, MÉXICO D. F., C.P. 03100. TELÉFONO: EN EL D. F. AL 5340-0999 Y DENTRO DE LA REPÚBLICA AL 01-800-999-8080. PÁGINA WEB: www.condusef.gob.mx CORREO ELECTRÓNICO: asesoria@condusef.gob.mx

EN CASO DE QUE LA PÓLIZA TENGA AMPARADAS COBERTURAS CUYO BENEFICIO SE DESPRENDA POR FALLECIMIENTO SE DEBERÁ OBSERVAR LAS EXCLUSIONES INDICADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES EN SUS INCISOS T, U y Z, ADEMÁS DE LAS PROPIAS MENCIONADAS EN LA DESCRIPCIÓN DE CADA COBERTURA. CUANDO LOS ASEGURADOS DECIDAN UN CAMBIO DE PLAN, LOS BENEFICIOS GANADOS POR ANTIGÜEDAD NO SE VERÁN AFECTADOS SIEMPRE Y CUANDO EL NUEVO PLAN LOS CONTEMPLE. LO ANTERIOR SIN LIMITAR LA CAPACIDAD DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA A LLEVAR A CABO PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCIÓN CUANDO EL ASEGURADO SOLICITE CAMBIOS DE BENEFICIOS O INCREMENTOS DE SUMAS ASEGURADAS.

(3)

Contratante: Domicilio: Y/O: R.F.C: Tel. : C.P. :

Tipo de Documento: Folio : Póliza Número : Endoso Número : Cliente MAPFRE : Póliza Grupo :

GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL

Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

AIVW7304028KA

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

2681400000400 140902558114 4

ZKE913 RENOV POLIZA

GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS

*2681400000400*

MAPFRE TEPEYAC, S.A., ZONA SURESTE JUEVES 8 DE FEBRERO DE 2018

ANEXO NO. 43 DENTAL Y VISIÓN

Anexo especial que forma parte de la presente póliza:

MAPFRE TEPEYAC S.A. OTORGA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS ADICIONALES A LOS INTEGRANTES DE LA PÓLIZA, CONFORME A LAS CONDICIONES Y EXCLUSIONES ESTIPULADAS EN ESTE CONTRATO, CUBRIENDO LOS GASTOS MÉDICOS AMPARADOS CORRESPONDIENTES DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS EN TRATAMIENTOS DERIVADOS DE UNA PATOLOGÍA POR UN PADECIMIENTO O ACCIDENTE.

PROVEEDOR: DENTEGRA

PLAN DENTAL: DENTAL BÁSICO PLAN VISIÓN: ACCESO FÁCIL SUMA ASEGURADA DENTAL: 75 SMGMVDF SUMA ASEGURADA VISIÓN: $ 700.00 DEDUCIBLE: $0 DEDUCIBLE: $ 300.00 COASEGURO: 20% COASEGURO: 0%

Cobertura Dental Básico

Esta cobertura contempla una suma asegurada de 75 SMGMVDF, un 20% de Coaseguro y un Deducible de $0. Los servicios incluidos en el plan son los siguientes:

a) Diagnóstico y plan de tratamiento.

b) Consulta de emergencia en horario normal (horario de atención regular en los consultorios de la red de dentistas). c) Radiografías periapical, oclusal y aleta de mordida.

d) Amalgama simple para una superficie del diente, compuesta para dos superficies aún cuando no exista comunicación y compleja para tres superficies aún cuando no exista comunicación.

e) Resina simple para diente anterior y para una superficie de diente posterior, compuesta para más de una superficie de diente anterior y complementaria clase I para diente posterior permanente.

f) Extracción simple y de restos radiculares expuestos.

Cobertura Visión ACCESO FÁCIL

Esta cobertura cuenta con una suma asegurada de $700.00, un 0% de Coaseguro y un Deducible de $300.00. El plan contempla los siguientes servicios:

a) Consulta optométrica.

b) Paquete: armazón oftálmico y lentes graduados. c) Estuche duro

d) Lentes de contacto oftálmicos (en caso de ser de cambio frecuente, el producto será el equivalente para un año). e) Solución para lentes de contacto.

f) Estuche para lente de contacto básico.

PARA MÁS INFORMACIÓN INGRESA A www.mapfre.com.mx EN LA SECCIÓN DE GASTOS MÉDICOS.

ANEXO No.48

PADECIMIENTOS EXCLUIDOS

ANEXO ESPECÍFICO QUE FORMA PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA:

ADEMÁS DE LAS EXCLUSIONES CITADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA, ESTE SEGURO NO CUBRIRÁ GASTOS MÉDICOS OCASIONADOS O RELACIONADOS CON LOS PADECIMIENTOS Y/O ACTIVIDADES QUE SE INDICAN PARA LAS SIGUIENTES PERSONAS :

(4)

Póliza Grupo :

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO, EXIJA SU RECIBO AL LIQUIDAR LA PRIMA Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

AIVW7304028KA

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

*2681400000400*

LISTA DE ASEGURADOS CON EXCLUSIONES : RIESGO NOMBRE DE ASEGURADO (S) 1 MIGUEL ANGEL CARRILLO ABIMERI

G40 LO RELACIONADO CON COMPLICACIONES, SECUELAS Y TRATAMIENTO DE EPILEPSIA.

---ANEXO No.68

ENDOSO DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA

LA APLICACIÓN DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA SE OTORGA SOLO EN HOSPITALES DE RED Y PREVIA AUTORIZACIÓN DEL ÁREA MÉDICA.

EN CASO DE REQUERIR MAYOR INFORMACIÓN SE PUEDE COMUNICAR EL TELEFONO DE CENTRAL MEDICO 5246 7502 O INGRESAR A LA PÁGINA DE http://www.mapfre.com.mx/mapfre/Soluciones+de+Seguros/Para+Gastos+Médicos/

---ANEXO No.73

ENDOSO DEL FACTOR DE CONVERSIÓN DE LA BASE DEL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS

LA CANTIDAD MÁXIMA ASOCIADA A CADA PROCEDIMIENTO A CUBRIR POR MAPFRE, POR CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS DE LA COBERTURA "REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS", SE DETERMINARÁ DE ACUERDO AL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS, EL CUAL TENDRÁ LA BASE DE $ 3,339.00 Y SE APLICARÁ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EN EL PAGO DE SINIESTROS EROGADOS DURANTE EL PERIODO DE VIGENCIA.

---DICCIONARIO.

R.F.C.: Registro Federal del Contribuyente. C.P.: Código Postal

Tel.: Teléfono No.: Número.

% Finan. Pago. Fracc.: % Financiamiento Pago Fraccionado. I.V.A. : Impuesto al Valor Agregado.

S.M.G.M.: Salario Mínimo General Mensual COAS: Coaseguro.

Elim. de Deducible por Accidente (Cob. Nac.): Eliminación de Deducible por Accidente. (Cobertura Nacional) Enfer. Catastróficas en el Extranjero: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.

Hosp: Hospitalización. S/Coaseguro: Sin coaseguro. Hon: Honorarios

(5)

En caso de emergencia médica, trata de acudir al hospital más cercano y ponte en contacto con nosotros en los siguientes teléfonos:

Área metropolitana de la Ciudad de México 62 48 76 02. Interior de la República (+52)01 800 38 60 024

Consulta los hospitales y médicos con los que tienes acuerdo a través de tu seguro en la página www.mapfre.com.mx

Una vez que hayas llegado al hospital, solicita un médico de convenio. No llegues a ningún acuerdo personal con el hospital. Nosotros mismos enviaremos con la mayor brevedad posible a nuestro médico Supervisor.

Lleva contigo este documento o tu número de póliza expedida por MAPFRE.

Identificación personal.

Asegúrate de contar con los formatos necesarios de: reclamación de reembolso, siniestro, accidente, enfermedad o embarazo, siniestros recuperación médica 15, asistencia en viaje, siniestros accidentes escolares o Informe médico simplificado.

En caso de que se dictamine la procedencia del caso, el hospital nos notificará el ingreso.

Exige el reporte de ingreso hospitalario.

En caso de cirugía programada, envía a nuestras oficinas las pruebas médicas realizadas, el diagnóstico y el informe médico.

POLIZA: 2681400000400 ID: 1

NOMBRE(S): ANTIG ANTIG.REC PLAN: GASTOS MEDICOS Y HOSPITALARIOS

DEPENDIENTES ECONOMICOS: (1) ANTIG ANTIG.REC

MIGUEL ANGEL CARRILLO ABIMERI 21/03/2014 PROVEEDOR: DENTEGRA

COB:DENTAL PLAN: BASICO COB:VISION PLAN: ACCESO FACIL

4

Le sugerimos guardar una copia de su credencial electrónica en su móvil, así evitará imprimirla y le será muy útil en caso de siniestro.

(6)

Fecha de Emisión:

Prima Neta:

No. de Renovación:

% Finan. Pago Fracc:

Moneda:

Gastos de Expedición: % I.V.A.

Gestor de Cobro:

Prima Total:

Mapfre México, S.A. denominada en adelante "La Compañia", asegura de acuerdo con las Condiciones Generales y Especiales de esta póliza, a la persona fisica o moral denominada en adelante "El Asegurado".

Asegurado : Sexo:

R.F.C:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Póliza Grupo :

Copia - Agente

Forma de Pago:

Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

AIVW7304028KA

GRUPO AB AGENTE DE SEGUROS S.A. DE C.V.

$ 6,664.27

97113

08/02/2018 4 $ PESOS

7.21%

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

12212

$ 4,659.14 $335.92 $ 750.00 16.00 $ 919.21

MASCULINO 26/04/1962 55 GOGE620426N53 *2681400000400* TRIMESTRAL

MOTIVO DEL ENDOSO: Cotización: N

RENOVACION AUTOMATICA

SALARIO COBERTURAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE COAS TOPE COAS ZONA HOSPITAL MÍNIMO

COBERTURA BÁSICA $ 100,000,000.00 $ 10,000.00 10% $ 40,000.00 31 C AYUDA DE MATERNIDAD $ 15,000.00

COBERTURAS OPCIONALES

EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Usd 100,000.00 Usd 100.00 0% S/COASEGURO C ELIM.DE DED. POR ACCIDENTE (Cob. Nal.) AMPARADA

SERVICIOS

CENTRAL MEDICA AMPARADA ASISTENCIA EN VIAJE AMPARADA DENTAL BÁSICO VISIÓN ACCESO FÁCIL

LAS ANTERIORES COBERTURAS ESTÁN SUJETAS A LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y ENDOSOS CORRESPONDIENTES VIGENTES, AL MOMENTO DE ESTA EMISIÓN. SE ANEXAN CONDICIONES GENERALES Y/O PARTICULARES QUE FORMAN PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA.

LISTA DE ASEGURADOS:

RIESGO NOMBRES SEXO EDAD PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO ANTIGÜEDAD MAPFRE 1 MIGUEL ANGEL CARRILLO ABIMERI M 20 HIJO/A 04/12/1997 21/03/2014 FECHAS DE ANTIGÜEDAD:

RIESGO ANTIGÜEDAD INTERNACIONAL RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD ANTIGÜEDAD MATERNIDAD ANTIGÜEDAD ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS 1

DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 25 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO EL ASEGURADO CONTARÁ CON UN PLAZO DE TREINTA DÍAS A PARTIR DEL DÍA QUE RECIBA SU PÓLIZA, PARA SOLICITAR LAS MODIFICACIONES CORRESPONDIENTES, SI ES QUE EL CONTENIDO DE LA PÓLIZA NO CONCORDARE CON SU OFERTA, UNA VEZ QUE HAYA TRANSUCRRIDO ESTE PLAZO, SE ENTENDERÁ POR ACEPTADA LA PRESENTE PÓLIZA O EN SU CASO LAS MODIFICACIONES REALIZADAS. EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y FIANZAS, LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO DE SEGUROS, QUEDARON REGISTRADAS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, A PARTIR DEL DÍA 17 DE FEBRERO DE 2017, CON NÚMERO PPAQ-S0041-0012-2017 Y PPAQ-S0041-0013-2017.

VER ANEXOS : 43, 48, 68 y 73.

MAPFRE MÉXICO S.A., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE LOS DATOS PERSONALES RECABADOS, SE TRATARÁN PARA TODOS LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA CELEBRADA. CONSULTE EL AVISO ÍNTEGRO EN WWW.MAPFRE.COM.MX

ADVERTENCIA: EN ESTE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS, A PARTIR DE QUE EL ASEGURADO ALCANCE UNA EDAD AVANZADA, LAS PRIMAS TENDRÁN INCREMENTOS ANUALES QUE PUEDEN SER CADA VEZ MÁS ELEVADOS, LO CUAL SE DEBE A QUE LA FRECUENCIA Y MONTO DE RECLAMACIONES DE PERSONAS DE ESAS EDADES SE INCREMENTA EN FORMA IMPORTANTE. EN ESTE SENTIDO, SE ADVIERTE QUE, A PARTIR DE ESAS EDADES, EL PAGO DE PRIMAS DE ESTE SEGURO PODRÍA REPRESENTARLE UN ESFUERZO FINANCIERO IMPORTANTE.

(7)

Copia - Agente

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO, EXIJA SU RECIBO AL LIQUIDAR LA PRIMA Contratante: Domicilio: Y/O: R.F.C: Tel. : C.P. :

GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL

Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

*2681400000400*

AIVW7304028KA

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

2681400000400 140902558114 4

GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS

LE RECORDAMOS QUE DEBE CONSULTAR LOS ALCANCES REALES DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS EN LA PÓLIZA, ASÍ COMO LAS EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES QUE APLICAN EN LAS CONDICIONES GENERALES Y/O CONSULTANDO A SU AGENTE DE SEGUROS O BIEN EN NUESTRA PÁGINA WEB: www.mapfre.com.mx EN EL APARTADO DE GASTOS MÉDICOS.

MAPFRE MÉXICO PONE A SU DISPOSICIÓN LA UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL DONDE LE ATENDERÁN LAS 24 HORAS DURANTE LOS 365 DÍAS DEL AÑO EN SU DIRECCIÓN: AVENIDA REVOLUCIÓN #507 COLONIA SAN PEDRO DE LOS PINOS DELEGACIÓN BENITO JUÁREZ CP 03800 CIUDAD DE MÉXICO. TELÉFONO DE ATENCIÓN: EN LA CIUDAD DE MÉXICO AL 5230-7000 Y DENTRO DE LA REPÚBLICA MEXICANA SIN COSTO AL 01-800-062-7373 O AL CORREO ELECTRÓNICO: SolucionesMapfre@mapfre.com.mx

COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS FINANCIEROS (CONDUSEF)

DOMICILIO: AVENIDA INSURGENTES SUR #762, COLONIA DEL VALLE, MÉXICO D. F., C.P. 03100. TELÉFONO: EN EL D. F. AL 5340-0999 Y DENTRO DE LA REPÚBLICA AL 01-800-999-8080. PÁGINA WEB: www.condusef.gob.mx CORREO ELECTRÓNICO: asesoria@condusef.gob.mx

EN CASO DE QUE LA PÓLIZA TENGA AMPARADAS COBERTURAS CUYO BENEFICIO SE DESPRENDA POR FALLECIMIENTO SE DEBERÁ OBSERVAR LAS EXCLUSIONES INDICADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES EN SUS INCISOS T, U y Z, ADEMÁS DE LAS PROPIAS MENCIONADAS EN LA DESCRIPCIÓN DE CADA COBERTURA. CUANDO LOS ASEGURADOS DECIDAN UN CAMBIO DE PLAN, LOS BENEFICIOS GANADOS POR ANTIGÜEDAD NO SE VERÁN AFECTADOS SIEMPRE Y CUANDO EL NUEVO PLAN LOS CONTEMPLE. LO ANTERIOR SIN LIMITAR LA CAPACIDAD DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA A LLEVAR A CABO PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCIÓN CUANDO EL ASEGURADO SOLICITE CAMBIOS DE BENEFICIOS O INCREMENTOS DE SUMAS ASEGURADAS.

(8)

Póliza Grupo :

Copia - Agente

ESTE DOCUMENTO NO ES COMPROBANTE DE PAGO, EXIJA SU RECIBO AL LIQUIDAR LA PRIMA Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

AIVW7304028KA

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

*2681400000400*

ANEXO NO. 43 DENTAL Y VISIÓN

Anexo especial que forma parte de la presente póliza:

MAPFRE TEPEYAC S.A. OTORGA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS ADICIONALES A LOS INTEGRANTES DE LA PÓLIZA, CONFORME A LAS CONDICIONES Y EXCLUSIONES ESTIPULADAS EN ESTE CONTRATO, CUBRIENDO LOS GASTOS MÉDICOS AMPARADOS CORRESPONDIENTES DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTICAS EN TRATAMIENTOS DERIVADOS DE UNA PATOLOGÍA POR UN PADECIMIENTO O ACCIDENTE.

PROVEEDOR: DENTEGRA

PLAN DENTAL: DENTAL BÁSICO PLAN VISIÓN: ACCESO FÁCIL SUMA ASEGURADA DENTAL: 75 SMGMVDF SUMA ASEGURADA VISIÓN: $ 700.00 DEDUCIBLE: $0 DEDUCIBLE: $ 300.00 COASEGURO: 20% COASEGURO: 0%

Cobertura Dental Básico

Esta cobertura contempla una suma asegurada de 75 SMGMVDF, un 20% de Coaseguro y un Deducible de $0. Los servicios incluidos en el plan son los siguientes:

a) Diagnóstico y plan de tratamiento.

b) Consulta de emergencia en horario normal (horario de atención regular en los consultorios de la red de dentistas). c) Radiografías periapical, oclusal y aleta de mordida.

d) Amalgama simple para una superficie del diente, compuesta para dos superficies aún cuando no exista comunicación y compleja para tres superficies aún cuando no exista comunicación.

e) Resina simple para diente anterior y para una superficie de diente posterior, compuesta para más de una superficie de diente anterior y complementaria clase I para diente posterior permanente.

f) Extracción simple y de restos radiculares expuestos.

Cobertura Visión ACCESO FÁCIL

Esta cobertura cuenta con una suma asegurada de $700.00, un 0% de Coaseguro y un Deducible de $300.00. El plan contempla los siguientes servicios:

a) Consulta optométrica.

b) Paquete: armazón oftálmico y lentes graduados. c) Estuche duro

d) Lentes de contacto oftálmicos (en caso de ser de cambio frecuente, el producto será el equivalente para un año). e) Solución para lentes de contacto.

f) Estuche para lente de contacto básico.

PARA MÁS INFORMACIÓN INGRESA A www.mapfre.com.mx EN LA SECCIÓN DE GASTOS MÉDICOS.

ANEXO No.48

PADECIMIENTOS EXCLUIDOS

ANEXO ESPECÍFICO QUE FORMA PARTE DE LA PRESENTE PÓLIZA:

ADEMÁS DE LAS EXCLUSIONES CITADAS EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA, ESTE SEGURO NO CUBRIRÁ GASTOS MÉDICOS OCASIONADOS O RELACIONADOS CON LOS PADECIMIENTOS Y/O ACTIVIDADES QUE SE INDICAN PARA LAS SIGUIENTES PERSONAS :

(9)

Copia - Agente

GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL

Tel.: 52-30-70-00 R.F.C. MTE440316E54

AIVW7304028KA

21/03/2018

21/03/2019 ₁₂₂₁₂

2681400000400 140902558114 4

GASTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS

*2681400000400*

LISTA DE ASEGURADOS CON EXCLUSIONES : RIESGO NOMBRE DE ASEGURADO (S) 1 MIGUEL ANGEL CARRILLO ABIMERI

G40 LO RELACIONADO CON COMPLICACIONES, SECUELAS Y TRATAMIENTO DE EPILEPSIA.

---ANEXO No.68

ENDOSO DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA

LA APLICACIÓN DE PAGO DIRECTO Y CIRUGÍA PROGRAMADA SE OTORGA SOLO EN HOSPITALES DE RED Y PREVIA AUTORIZACIÓN DEL ÁREA MÉDICA.

EN CASO DE REQUERIR MAYOR INFORMACIÓN SE PUEDE COMUNICAR EL TELEFONO DE CENTRAL MEDICO 5246 7502 O INGRESAR A LA PÁGINA DE http://www.mapfre.com.mx/mapfre/Soluciones+de+Seguros/Para+Gastos+Médicos/

---ANEXO No.73

ENDOSO DEL FACTOR DE CONVERSIÓN DE LA BASE DEL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS

LA CANTIDAD MÁXIMA ASOCIADA A CADA PROCEDIMIENTO A CUBRIR POR MAPFRE, POR CONCEPTO DE HONORARIOS MÉDICOS DE LA COBERTURA "REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS", SE DETERMINARÁ DE ACUERDO AL TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS, EL CUAL TENDRÁ LA BASE DE $ 3,339.00 Y SE APLICARÁ DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA EN EL PAGO DE SINIESTROS EROGADOS DURANTE EL PERIODO DE VIGENCIA.

---DICCIONARIO.

R.F.C.: Registro Federal del Contribuyente. C.P.: Código Postal

Tel.: Teléfono No.: Número.

% Finan. Pago. Fracc.: % Financiamiento Pago Fraccionado. I.V.A. : Impuesto al Valor Agregado.

S.M.G.M.: Salario Mínimo General Mensual COAS: Coaseguro.

Elim. de Deducible por Accidente (Cob. Nac.): Eliminación de Deducible por Accidente. (Cobertura Nacional) Enfer. Catastróficas en el Extranjero: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.

Hosp: Hospitalización. S/Coaseguro: Sin coaseguro. Hon: Honorarios

(10)

Interior de la República (+52)01 800 38 60 024

Consulta los hospitales y médicos con los que tienes acuerdo a través de tu seguro en la página www.mapfre.com.mx

Una vez que hayas llegado al hospital, solicita un médico de convenio. No llegues a ningún acuerdo personal con el hospital. Nosotros mismos enviaremos con la mayor brevedad posible a nuestro médico Supervisor.

Lleva contigo este documento o tu número de póliza expedida por MAPFRE.

Identificación personal.

Asegúrate de contar con los formatos necesarios de: reclamación de reembolso, siniestro, accidente, enfermedad o embarazo, siniestros recuperación médica 15, asistencia en viaje, siniestros accidentes escolares o Informe médico simplificado.

En caso de que se dictamine la procedencia del caso, el hospital nos notificará el ingreso.

Exige el reporte de ingreso hospitalario.

En caso de cirugía programada, envía a nuestras oficinas las pruebas médicas realizadas, el diagnóstico y el informe médico.

POLIZA: 2681400000400 ID: 1

NOMBRE(S): ANTIG ANTIG.REC PLAN: GASTOS MEDICOS Y HOSPITALARIOS

DEPENDIENTES ECONOMICOS: (1) ANTIG ANTIG.REC

MIGUEL ANGEL CARRILLO ABIMERI 21/03/2014 PROVEEDOR: DENTEGRA

COB:DENTAL PLAN: BASICO COB:VISION PLAN: ACCESO FACIL

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Le sugerimos guardar una copia de su credencial electrónica en su móvil, así evitará imprimirla y le será muy útil en caso de siniestro.

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Importe

Prima neta 4,659.14

Gasto de expedición 750.00

Financ. pago fracc. 335.92

IVA 0.16% 919.20

Total a pagar: 6,664.26

Importe con letra:

SEIS MIL SEISCIENTOS SESENTA Y CUATRO PESOS 26/100 MN -Recibo de pago de primas serie T No. 2681400000400

Expedido en: 03800 Registro: Tipo de cambio: 1 Tipo de Factor: Tasa

FACTURA ELECTRÓNICA

No. Cert. SAT: 00001000000401041203

No. Cert. emisor: 00001000000404892474

Fecha emisión y timbrado: 2018-02-08T23:04:23 / 2018-02-08T23:09:24

Forma de pago / Número de cuenta: 99 /

Método de pago: PPD

Folio fiscal / UUID: DB471140-B7E6-C34D-B021-0949FE884CA7

Unidad de medida: E48

Folio de confirmación:

MAPFRE MEXICO, S.A. Av. Revolución número 507 San Pedro de los Pinos, CP. 03800 Benito Juárez, MEX, Ciudad de México MTE440316E54

Contratante: ABIMERI VILLAJUANA, WADIA RFC.: AIVW7304028KA Domicilio Fiscal: AVENIDA GARCIA LANIN # 390 MONTEBELLO MERIDA

YUCATAN MEXICO 97113

Residencia Fiscal: MEX Número de registro tributario:

Banco ordenante extranjero: MEX Uso del CFDI: D07

SELLO DIGITAL DEL SAT:

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SELLO DIGITAL DEL EMISOR:

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CADENA ORIGINAL DEL COMPLEMENTO DE CERTIFICACIÓN DEL SAT:

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Seguro de: SEGURO DE GASTOS MEDICOS Y HOSPITALARIOS

Póliza No: 2681400000400 Endoso No:4

Póliza Presupuesto:

Vigencia desde: 12:00 horas del 2018-03-21 Hasta: 12:00 horas del 2019-03-21 Agente: GRUPO AB AGENTE DE SEGUROS S.A. DE C.V. Clave del agente: 12212 Clave producto o servicio 84131602 Moneda MXN Seguros de asistencia medica y hospitalizacion

Fecha de expedición: 04-04-2014

Estimado asegurado:

Si usted realiza el pago de su póliza con cheque por favor expedirlo a favor de MAPFRE MEXICO, S.A. anotando con tinta el número de su póliza al dorso del mismo. Si paga con cheque, se entenderá de recibido salvo buen cobro como lo indica el artículo 7o. de la Ley general de Títulos y Operaciones de Crédito. Esta factura electrónica es la que le sirve para efectos fiscales, siendo el comprobante que expida el Banco o en su caso la ficha de depósito y/o el cargo realizado a su estado de cuenta, el que servirá para cualquier reclamación y/o aclaración (no es necesario el sello de pagado).

MAPFRE MEXICO, S.A., no recibe pagos en efectivo a través de sus agentes, si usted desea pagar en efectivo, por favor realizar el depósito en cualquier sucursal de los bancos mencionados en las referencias que se indican en este documento.

601 = General de Ley Personas Morales.

Glosario:

CFDI: Comprobante fiscal digital a través de Internet

CIE: Concentración inmediata empresarial CTA: Número de cuenta Financ. pago

fracc.:

Financiamiento por pago fraccionado IVA.: Impuesto al valor agregado MXN: Moneda nacional en pesos mexicanos

No. Cert.: Número de certificado RAP: Recepción automática de pagos REF: Referencia de pago

RFC.: Registro federal de contribuyentes SAT: Servicio de Administración Tributaria TXN: Transacción

USD: Dólares de los Estados Unidos de América UDI: Unidades de inversión NA: No aplica

Av.: Avenida Col.: Colonia Del.: Delegación

CP.: Código postal MN.: Moneda nacionalGlosario

MAPFRE MEXICO, S.A., le informa que sus datos personales se tratarán para los fines relacionados con el seguro contratado, y en su caso para ofrecerle productos financieros similares. Consulte este Aviso de Privacidad de forma íntegra a través de www.mapfre.com.mx.

Este documento es una representación impresa de un CFDI SERIE: T

Emisor: MAPFRE MEXICO, S.A. FOLIO: 2719499