w w w . e l s e v i e r . p t / r p s p
Artigo
de
revisão
Constrangimentos
ao
controlo
da
tuberculose
no
sistema
prisional
Pedro
Gonc¸alo
Ferreira
a,∗,
António
Jorge
Ferreira
be
Paulo
Cravo-Roxo
c aServic¸odePneumologia,CentroHospitalardoBaixoVouga,Aveiro,PortugalbServic¸odePneumologia,CentroHospitalareUniversitáriodeCoimbra,Portugal cCentrodeDiagnósticoPneumológicoeTuberculosedeCoimbra,Coimbra,Portugal
informação
sobre
o
artigo
Palavras-chave: Tuberculose Prevenc¸ãoecontrolo Doenc¸asinfecciosas Prisões
r
e
s
u
m
o
Apopulac¸ãonasprisõesestáaaumentarnamaioriadospaísesdomundoetemsido rela-cionadacomalgumasdastaxasmaiselevadasdetuberculose(TB)registradasemtodaa populac¸ãohumana.
Ossurtosdetuberculosenasprisõessãohámuito,doconhecimentogeralmasaaplicac¸ão dediretrizesespecíficastemsidoincompletaeheterogéneadevidoadiversosobstáculos específicosquetêmsidolevantados.
Oriscoinfecciosodospresos,afaltadecondic¸õesestruturais,oestilodevidada pri-são,oimpactoda estratificac¸ão hierárquicanãooficialdos presos,a descontinuac¸ãoe disarticulac¸ãoterapêuticaentreasinstituic¸õesdecuidadosmédicosforamalgunsdos pro-blemasencontrados.
OcontroloeficazdaTBemambienteprisionalexigiráumaatenc¸ãorenovadaeumamais elevadaconsciencializac¸ãopolíticaconducenteareformassignificativasaoníveldoparque prisional.
©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaEscolaNacional deSaúdePública.EsteéumartigoOpenAccesssobalicençadeCCBY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
Constraints
to
tuberculosis
control
in
the
prisional
system
Keywords:
Tuberculosis
Controlandprevention Infectiousdiseases Prisons
a
b
s
t
r
a
c
t
Prisonpopulationisrisinginthemajorityofthecountriesintheworld,andhasbeenrelated tosomeofthehighesttuberculosis(TB)rateseverregisteredinanyhumanpopulation.
Prisonoutbreakshavebeenknowntooccurbuttheimplementationofspecificguidelines wasalwaysincompleteandheterogeneousduetospecificobstaclesposed.
Inmates’ infectious risk, lack of structural conditions, prison’s lifestyle, impact of inmatenonofficialhierarchicalstratification,therapeuticdiscontinuationand disarticula-tionbetweenhealthcareinstitutionsweresomeoftheencounteredproblems.
∗ Autorparacorrespondência.
Correioeletrónico:[email protected](P.G.Ferreira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2014.11.003
0870-9025/©2015TheAuthors.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaEscolaNacionaldeSaúdePública.EsteéumartigoOpen AccesssobalicençadeCCBY-NC-SA(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
ManagingprisonTBeffectivelywilldemand arenewedattentionandahigherpolitical awarenesstomajorreformsinprisons.
©2015TheAuthors.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.onbehalfofEscolaNacional deSaúdePública.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-SAlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
A ocorrência de surtos em prisões na Europa de Leste e América é conhecida desde os anos 901. Porém, somente
em1997surgiuoalerta sobreaproblemática prisionalpor aquelaqueficouconhecidacomoaDeclarac¸ãodeBaku(fig.1), sublinhandoa urgência epidémica que revestia a tubercu-lose (TB) prisional e a sua associac¸ão com a infec¸ão pelo vírusda imunodeficiênciahumana(VIH) ecom acrescente farmacorresistência.Apelavaaindaànecessidadepremente demelhoresservic¸osmédicosprisionais,melhoresplanosde controloparaaTBedemaiorcomprometimentopolítico,em parceria,entreosministériosdaSaúde,doInterioredaJustic¸a. Noseguimentodessadeclarac¸ão, em19982 e20003
sur-giram as primeiras linhas de orientac¸ão específicas para o controlo da TB em ambiente prisional, porém, a sua implementac¸ãofoisemprelenta,incompletaeheterogénea faceàsespecificidadesdessecenário4.Nãoobstanteumligeiro
progresso,váriosobstáculostêmvindoaseridentificadose potenciadospeloparadigmadosubfinanciamentoeda negli-gência política, contribuindo para que o parque prisional representeaindaumaimportantereservaparaaTB4–6.
Desse conjuntodefatoresserão abordados:a dimensão epidemiológica e demográfica do problema, os fatores de riscoespecíficosdosreclusos eo«estilodevidaprisional», o problema da inadequac¸ão infraestrutural penitenciária; os obstáculos específicos oferecidos aos programasde tra-tamento, a repercussão da hierarquia reclusa paralela, a permeabilidadeepidemiológicaeaquestãotutelardasaúde prisional.Dadosrecentesreferentesàrealidadeportuguesa sãotambémdiscutidos.
A
inquietante
realidade
prisional
Oaumentodapopulac¸ãoencarceradatemsidoreportadopor todoomundo.Atualmenteestima-sequemaisde9,8milhões deindivíduosseencontremdetidosemestabelecimentos pri-sionais(EP),centrosdedetenc¸ão,esquadras,asilosoucampos deconcentrac¸ãodeguerra7. OsEstadosUnidos daAmérica
(EUA),China,Federac¸ãoRussaeBrasilrespondem conjunta-mentepormaisdemetadedessecontingentereclusoatual.A taxadeencarceramentomundialfoiem2008de158/105,tendo
71%dospaíses,incluindo68%dospaíseseuropeus, incremen-taramoseucontingenterecluso7.
Presentemente a maior taxa de encarceramento com 730/105 habitantespertenceaosEUA8.Asua«carga»
prisio-naldeTB,emdeclíniodesde1992,apresentouentre2000-2007 umcrescimentoanualde2,4%9.Em2008ataxadeincidência
reclusadenovoscasosdeTBativafoide4,2/105–umvalor
6-10vezessuperioràdapopulac¸ãolivre–eataxadeTBlatente de25%10,11.
No continenteafricano, um estudorealizado numa pri-são zambiana12 encontrou uma prevalência de TB entre
15-20%.JánoBotswanafoireportadaumaprevalênciageral prisionalestimadade3.797casos/105reclusos,semexistência
dequalquerestratégiaderastreio13.
Numconjuntode22paíseseuropeus14 foiapuradauma
taxa denotificac¸ãomédiadeTBprisionalde232/105
reclu-sos,tendoexistidopaísescomnotificac¸õesalarmantesdeaté 17.808casos/105.OriscodeumreclusodesenvolverTBfoiaté
83,6vezessuperioraodeumindivíduonacomunidadelivre. Relativamente a taxas de infec¸ão, estudos em peniten-ciáriasespanholaseitalianasdetetaramtaxasde56%15,16e
17,9%17,respetivamente.
Vários levantamentos epidemiológicos foram efetuados nosúltimosanosempaísesdealtaprevalênciadaEuropade Leste18–20.AlgunsencontraramtaxasdeTBprisionalentreos
valoresmaisaltosalgumavezregistadosemqualqueroutra populac¸ãohumana(tabela1).
NaFederac¸ãoRussa,duranteadécadade90,aincidência eamortalidadeporTBnosistemapenalchegaramaatingir emalgumasprisõesos7.000/105e485/105reclusos,
respeti-vamente,situac¸ão quesófoi alteradaapós implementac¸ão gradual dos conteúdos estratégicos Tratamento de Breve Durac¸ão sob Observac¸ão Direta (DOTS) pela Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS)21. Foram reportadas taxas
de mortalidade de 24%22, com metade das mortes
ocorrendo no espac¸o prisional23. No ano de 2002 as
prisões russas apresentavam ainda uma incidência média de novos casos de TB notificados de 2.028/105
reclusos21.
Figura1–ADeclarac¸ãodeBaku,1997. BaseadoemMaheretal.2.
Tabela1–Taxasdenotificac¸ãoanual/prevalênciadetodasasformasdeTB
Autor Localizac¸ãodaprisão,país Notificac¸ãoanual Prevalência
Koffiecol Bouake,CostadoMarfim(1990-92) 7.200/105hab.
Drobniewskiecol Sibéria,Rússia(1993) 820/105
Aureganecol Atananarivo,Madagáscar(1993) 2.400/105
Rozmanecol SãoPaulo,Brasil(1993) 2.650/105
AlShareefecol Jeddah,ArábiaSaudita(1993-1995) 456/105
Coninxecol Baku,Azerbaijão(1994) 4.667/105
Bolliniecol Chisinau,Moldávia(1996) 2.640/105
Waresecol Tomsk,Rússia(1996) 7.000/105
Nyanguluecol Zomba,Malawi(1996) 5.100/105
Aertsecol Tiblissi,Geórgia(1998) 6.500/105
Bobrikecol Okrugindeterminado,Rússia(2002) 4.173/105
WangEAecol Botswana(2002) 4.173/105
SEAP-RiodeJaneiro Prisõesestaduais–R.Janeiro,Brasil(2004) 3.300/105(Média)
Sánchezecol RiodeJaneiro,Brasil(2005) 8.600/105
SEAP-RiodeJaneiro Prisõesestaduais-R.Janeiro,Brasil(2005) 3.532/105
BaseadoemBollini19eMaheretal.2.
Jánapopulac¸ãoprisionalbrasileiraalgunsestudos mos-traram taxas de incidência anual média variando entre 1.073-3.137/10524–27.EmprisõesdoRiodeJaneiroaincidência
de novos casos foi de 3.532/105 em 2005, 35 vezes
supe-rior à taxa da populac¸ão geral28,29. Jáestudos de Sánchez
etal.19,30encontraramprevalênciasdeTBde4,6-8,6%(ouseja
8.600/105).OestadodeSãoPaulo31apresentouumaincidência
prisionalde800/105comumaprevalênciamédiadecoinfecc¸ão
TB/VIHde49,9%25.
Genericamente,aocorrênciadegrandescadeiasde trans-missãointraprisionaldeTBéfavorecidapelasdificuldadesde diagnósticoprecoce,conjunturademográfico-estrutural des-favorávele elevada velocidadede renovac¸ão da populac¸ão prisional. Oturnover para doenc¸a emreclusos podeatingir os21%/anoeumcasoíndicedetuberculosepulmonar(TP) podeacarretarexposic¸ãocomviragemtuberculínicaem13% dototaldereclusosdainstituic¸ãoeaexposic¸ãopossívelde outros10%32.
Oaumentodataxadeencarceramentorelaciona-se dire-tamentecomoaumentoda taxadeincidêncianacionalde TB33.Porém,apesardonúmeroabsolutodeprisioneirosser
relevanteparaasdiferenc¸asnaincidênciadeTBeTB multir-resistente(TB-MR),odeterminantemaisimportanteémesmo oritmodecrescimentorelativodapopulac¸ãoprisional.
ATB,emgrandemedidapotenciadapelofenómenodoVIH, temcontribuídoparaamaiorfarmacorresistênciaprisional. Estudos de genotipagem detetaram prevalências alarman-tesdeestirpes altamentequimiorresistentesquetendem a tornar-sedominantesemambienterecluso1,34–36.
Fatoresderisco:proveniênciaevidaprisional
Não constituindo uma fatia longitudinal da sociedade, a populac¸ão prisional apresenta uma larga proporc¸ão de indivíduos pobremente instruídos e socioeconomicamente desfavorecidos,transportandojáàentradaumaltoriscode infec¸ão tuberculosa. Os reclusos tendem adesenvolver TB ativanãoapenasdevidoàspobrescondic¸õesdevida prisio-nais,mastambémdevidoaoseupercurso devidaprévioà clausura.São,aliás,muitopropensosadesenvolvê-laainda antesdasuachegadaàprisão15,18,22,23.
Apopulac¸ãoreclusaétendencialmentemasculina37,
cons-tituídatipicamenteporjovensdos15-45 anosprovenientes desegmentospobrementeeducadosesocioeconomicamente desfavorecidos. Pertencem muitasvezes aminorias jácom limitadoacessoacuidadosmédicosecomestilosdevida dis-ruptivos paracom a adesão à terapêutica38–40. Geralmente
apresentam baixa literacia, reduzidos padrões de higiene, desnutric¸ão,doenc¸apsiquiátrica,toxicodependência,estatuto de sem-abrigoemaiorprevalênciadeinfec¸ão VIHe alcoo-lismo.Detêm habitualmente umvasto repertório de penas anteriores, tendência a fácil reincidência criminal e uma grandeproporc¸ãoéoriundadepaísesdealtaendemia2,4,40,41.
Muitosdestesfatoresdificultamaaplicac¸ãodeestratégiasde controlodaTBaindanacomunidadelivre42.
Relativamente ao triângulo epidemiológico da TB em meio prisional, sãoos fatoresdohospedeiro eadimensão ambiental que merecem maior reflexão2. O recluso, a um
passado predisponenteadoenc¸a,pela entrada na peniten-ciária faz associar um risco ainda superior decorrente da insalubridade e das más condic¸ões do estilo de vida pri-sional. Oficialmente, o espac¸o mínimo para cada recluso segundo aConvenc¸ão de Protec¸ão para os Direitos Huma-noseLiberdades Básicas21éde4m2,todavia,regulamentos
sanitários ecódigos penaisemmuitospaísesrecomendam espac¸osde2m2e,emlargasregiõesdomundo,tallegislac¸ão
ésimplesmente desconhecida ounegligenciada.Asprisões encontram-sehabitualmentesobrelotadas22,43,44.Osúltimos
dadosdisponibilizadospeloCentroInternacionaldeEstudos Prisionaismostram taxasdeocupac¸ão,emalgunspaíses,a rondaros300%dalotac¸ãooficial8.
Adicionalmente,emprisõesdesprovidasdeumsistema efi-cazderastreiomédicoàadmissãoexisteapossibilidadede prisioneirosbacilíferosseremcolocadosemcelas coletivas. Poroutrolado,duranteotempodepenaasreativac¸ões tuber-culosassãoquaseubíquasentreacomunidadeencarcerada35.
As celas habitacionais albergam grande número de deti-dosque semisturamdurante odia comdetidos de outras celas emespac¸os confinados,proporcionandoumcontacto próximoeprolongado22,19,45.Alémdasobrelotac¸ão,ascelas
comaltovalordehumidade21.Mesmoquandoexistem
jane-las, os reclusos em países com invernos rigorosos podem nuncaabri-lasdevidoàfaltadeaquecimentodascelas35,oque
promoveaviabilidadedepartículasinfeciosasaerossolizadas emsuspensão22,32,44,46.
Ascondic¸õesdesaneamentobásicoeinstalac¸ões sanitá-riassãohabitualmenteinsuficientesedeescassamanutenc¸ão e,demodogeral,aspráticasdehigienesãopobres.O«balde higiénico»emcelascontinuaaexistiremmuitaspartesdo mundo,talcomoasfrequentesinterrupc¸õesnoacessoaágua correnteouaquecida21.
Adesnutric¸ão éumoutroproblemaprevalente.Alémda entrada desujeitossubnutridos no sistema, emprisõesde países desfavorecidos a dieta fornecida é frequentemente insuficiente,malconservadaedesequilibrada.Adesnutric¸ão exercerámaiorefeitodeletério47naquelesàpartidamais
sus-cetíveisàdoenc¸anessecenárioidealdecontágio,ouseja,os maisfracos,ospreviamentedoenteseosdecategoria hierár-quicainferior35.
Alémdosfatoresderiscodosreclusos,Wongetal.43
apu-raramcomoelementosfacilitadoresdatransmissãodaTBa sobrelotac¸ão,amáventilac¸ãoeoaltoturnoverdeindivíduos.Já Lobachevaetal48relacionaramoriscodedesenvolverTBcom:
oaltonúmerodeindivíduosporcela,ainexistênciaderoupa dacamaindividual,opoucotempoderecreioaoarlivre, toxi-codependência,máscondic¸õeshabitacionaispréviasebaixo rendimento.Ogrupoapontadocomodemaiorriscoé consti-tuídopelosreclusosdosexomasculinocomidadessuperiores aos30anos,imigrantes,comescolaridadeinferiora5anose encarceradoshámenosde2anos17,36.
Emgeral,ascondic¸õesdevidadiárianaprisãopromovem adoenc¸a.As comorbilidades maisencontradasemprisões mundiaisforam:doenc¸amental,hepatopatia,malária, diar-reiacrónica,escabiose,complexorelacionadocomasíndrome deimunodeficiênciaadquirida(SIDA),miocardiopatia, parasi-toses,sífiliseoutrasdoenc¸assexualmentetransmissíveis49-51.
Apesardafacilitac¸ãodoprocessodeadoecimento,emalguns paísesédifícilobterumataxademortalidadeprisional fide-dignadadooenviesamentogeradopelasubnotificac¸ãoepela libertac¸ãoseletivadosindivíduosmaisgravementedoentes21.
Oconsumodedrogasilegaisécomumeomaterialinjetável éutilizadoemcondic¸õesdeimprovisamentoeconspurcac¸ão. Osreclusossãovulneráveisnãosóaopoderdasautoridades oficiais,mastambémàsexigênciasdeoutrosreclusosmais agressivosoupoderosos.Ocontactosexualpodeocorrerde formaforc¸adaouvoluntária,ouaindasobaformadefavor2.
Poroutrolado,adisponibilizac¸ãodepreservativosélimitada eoseuusodiminuto35.Sendoainfec¸ãoVIHomais
impor-tante fator de risco naprogressão de infec¸ão para doenc¸a tuberculosa52, estudosemprisões americanas relataram já
prevalênciasdeVIHde2,1-18,0%emhomensede2,7-26,3% emmulheres37,53,54.Porém,percentagensassustadoramente
superioresforamjárelatadasemcontextodesurtos prisio-naisdeTB55.AseroprevalênciadeVIHemprisõeseuropeiase
brasileirasapresentou-seentreos0,001-12,8%14eos4,8-7,2%,
respetivamente56.
Aforteinter-relac¸ãoentrecondic¸õesprisionais inadequa-das,TBeVIHcomplica extraordinariamenteo sucessodos programasdecontrolo.Sobumalógicasubsocietáriade vio-lênciaedurezaentrepares,ondeacoac¸ãoeocastigofísicosão
comuns,ascondic¸õesdestressefísicoementalpromovema deteriorac¸ãodoestadodesaúdeedacompetência imunitá-riadosreclusos,facilitandoareativac¸ãodeinfec¸ãolatenteou suscetibilizando-osparareinfec¸ões2.
Oimpactodaestratificac¸ãohierárquicareclusa
Conceptualmente a prisão é um espac¸o de confina-mento forc¸ado de grupos desenquadrados que promove ademarcac¸ãoprimáriade2gruposopostos:ocontingentede guardasedemaisfuncionáriosprisionais,eosreclusos.Como sublinhamDiuanaetal45,aosprimeiroscabeopapelrestric¸ão
emanutenc¸ãodaordem,enquantoossegundostentam opor--se à restric¸ão da sua liberdade e proteger ao máximo a abrangênciadasuaesferadedecisão,dandoespac¸oàcriac¸ão estereótipos hostis e umaaculturac¸ão de papéis binomial. Porém,adinâmicarelacionalnumaprisãonãoétotalmente bipolarizada. Entre a massa de reclusos ocorre também o estabelecimento de uma estratificac¸ão interna conducente a umaorganizac¸ãoemfac¸ões/gruposcom subculturas dis-tintas. Estefenómenoacarretaaaceitac¸ãode umconjunto decódigosdecondutanoseiodestessubgruposeconduza umarealidadedepermanenteequilíbrioinstávelentrefac¸ões reclusaseentreestaseosguardas/administrac¸ãoprisional45.
Apesardepequenasdiferenc¸asentrepaíses,estas estru-turas de poder paralelas são um denominador comum à maioria das prisões, podendo até ser mais poderosas do queaautoridadeoficial.Podemmesmoserfomentadaspela administrac¸ãodadoqueoefeitodissuasorexercidoporuma fac¸ãoreclusadominantesobreasrestantespodeauxiliarna manutenc¸ãodaordem2,22.Aprópriadistribuic¸ãoreclusapelas
unidadesinternasdainstituic¸ãoprisionalobedece frequente-menteafiliac¸õesagruposefac¸õescriminosasexistentesnas comunidadesexteriores19.
ConinxeReyes6,22,57sãoautoresdeváriostrabalhossobre
a dinâmica e estruturac¸ão destas hierarquias prisionais e sobreasuarepercussãopotencialsobreasestratégiasde con-trolo da TBecuidados de saúdeprisionais. Amaioria dos estudosprovémdepopulac¸õesprisionaisdaEuropadeLeste ecaraterizam particularmente bemashierarquias reclusas nessespaíses.Adinâmicadepoderorganizacionalé,ainda assim,muitosemelhanteentreprisõesdediferentesregiões da Europa. Do estudo de muitas prisões de repúblicas ex--soviéticas sabe-se queos reclusos estão organizadosnum sistemasubculturaldecastas.Oschefes(blatniye)representam acastasuperioresãonormalmentecriminososprofissionais. Segue-seumamaioriasilenciosa(muzhiki)decriminosos não--profissionaisquenãodetêmpodereaceitamasupremacia daclasseanterioreodestacamentoparaarealizac¸ãode tare-fas obscuras.Na caudahierárquicaencontra-sea«escória»
(petukhi), constituída pelos desprezados da sociedade pri-sional: homossexuais, violadores, pedófilos, renegados dos outrosgruposequemtiverinfringidoasleisnão-oficiaisda hierarquiaprisional22.Estaúltimaéaclassemaisviolentada,
coagidaedespojadadedireitosbásicos.Alémdosistemade castas, a organizac¸ão pode ainda obedecer a pressupostos raciaisoupertenc¸aagruposdelinquenciaisrivais.
Globalmente, provou-se queestas formas de hierarquia reclusa determinam desigualdade no acesso aos cuidados desaúde2,comvárias implicac¸õesdiretas nagestãodaTB.
O processo de selec¸ão de reclusos para internamento e tratamento pode ser deturpado por tentativas de alguns reclusosinfluentes seremintegradosemprogramasde tra-tamento,visando adquirirpotenciais «regalias»como dieta reforc¸ada,melhorescondic¸õesdeacomodac¸ão,menornível deseguranc¸a,maiorliberalizac¸ãododireitoavisitas,etc.2,22.
Foireconhecidojáofornecimentodeexpetorac¸ões posi-tivasprovenientesdeoutroscolegas,transportadasnamão ou mesmo dentro da sua boca, quando não lhes foi exi-gida a lavagem de mãos e exposic¸ão bucal prévias22. Por
outro lado, alguns prisioneiros com TB bem informados podemtentarevadir-seouevitarseradmitidosaprograma terapêutico apresentando expetorac¸ão negativa de prisio-neiros saudáveis, temendo que o reconhecimento de TB ativa,particularmentesemultirresistente,possaadiarasua libertac¸ão2,ouentãoreceandoaestigmatizac¸ãooua
passa-gemaregimedeisolamentoprolongado2,40.Reyesalertoupara
ofatodeelementosdaequipadesaúdeprisional, frequente-mentemalpagosedesmotivados,poderemtolerartrocasde amostrasdeexpetorac¸ãoapósrecebidossubornosde«chefes» oureclusosabastados22.Ainda,ogrupodereclusosdecauda
hierárquicapodesercoagidoanãoseidentificarcomo sin-tomáticosobpenadeserviolentado.Reconheceu-setambém dificuldadenadistribuic¸ãodosreclusosnasenfermarias pri-sionais,vistoqueatentativademisturarreclusosdediferente
statusoufac¸õesnasmesmasdivisõeséhabitualmente infru-tíferadadaafortetendênciaaoreagrupamentohierárquico22.
Historicamenteeemlocaisdemaiorescassez, paralela-mente ao tráfico interno de tabaco, droga ou outrosbens, chegouaregistar-setráficodemedicac¸ãoantibacilar18,22que
seria mesmousada em algumasprisões como unidade de moeda2,59.
Asequipasmédicasquetrabalhamnasprisõestêm gra-vesdificuldadesemlevaracaboatomasupervisionada.Os enfermeiros prisionaissãoconfrontados com estratagemas forjados pelos reclusos para evitarem tomar a medicac¸ão, podendo a coac¸ão exercida sobre eles atingir proporc¸ões nefastas2,18,22.
Atualmente,eemespecialnasprisõesdospaíses ociden-talizadoscom economiasde mercado eacessofacilitado a antibacilares,a situac¸ão não apresenta jáestes contornos. Contudo,apresenc¸adehierarquiasparalelaséomnipresente e,invariavelmente,asprisõessãorealidadesviolentasonde regrasnãooficiaissãoimpostasesefazemcumprirpelaforc¸a. Éimportante,pois,anoc¸ãodasbarreirasqueahierarquizac¸ão entreosreclusos easdialéticasdepodereinfluência colo-camàaplicac¸ãodaspolíticasparaasaúdenestemeio18,22,58,
podendointerferircomdecisõesmédico-administrativas,com odiagnósticoatempado,comaadmissãoàenfermaria prisio-nal,comacorretaselec¸ãodereclusosparatratamentoecom aefetividadeterapêutica22.
Outrosobstáculosencontrados
Para além do problema infraestrutural, do estilo de vida prisional e da influência da hierarquia reclusa, outros obstáculos específicos condicionando a implementac¸ão efetiva dos programas de controlo da TB têm sido identificados18,21,34,37,59,60.
Nível
geral
inferior
de
cuidados
Osencarceradostêmdireitoausufruirdeumnível equiva-lente de cuidadosao existente fora do sistema prisional2,
porém, o paradigma da falta de financiamento agudizado pelapressãodemográficaprisionalexerceumefeito asfixia-dorsobreaqualidadedosservic¸osdesaúdeprisionais.Sob ahabitualtuteladoMinistérioda Justic¸a,asaúdeprisional raramenteconsegueimplementardiretivasdesaúde interna-cionaisouintegrarestudosdeintervenc¸ões59.Soma-seainda
a dificuldadedosreclusos usufruírem de recursosmédicos especializadosouhospitalizac¸ãocivil,reconhecendo-seainda algumaresistênciaporpartedealgunsprestadoresde cuida-dosdacomunidadeemcuidardeindivíduospercebidoscomo perigosos37.
Escassez
de
recursos
e
desmotivac¸ão
das
equipas
de
saúde
prisional
Asinfraestruturaseosmeios dediagnósticopara aTBsão muitas vezes inadequadose podemmesmonão sebasear emlargaescalanamicroscopiadaexpectorac¸ão34.
Adicional-mente, aescassezinfraestrutural obstaaque seconsigao isolamentorespiratóriodoscasossuspeitosouconfirmados eaquecamasdeinternamentocorrecionaispossamnão fun-cionarcomoalasdesaúde56.Emalgumasprisõesosregistos
médicossãomínimosenãoinformatizadoseocorpomédico prisionaléinsuficiente,nãorarasvezesmaltreinadoemal remunerado–osubsídioderisco,quandoexiste,éirrisório. Adesmotivac¸ão éfrequente entreaequipadesaúde,mais compreensível aindaporasua atividadeserexercidanum ambientehostileimprivisível15,35.
Existe ainda muito pouca informac¸ão disponível sobre o ratio médico-recluso em prisões63. Glaser37 alerta para a
dificuldade dorecrutamento de médicos face aomontante remuneratório oferecido, ausência de benefícios, ambiente pouco atrativo e localizac¸ão extraurbana de muitas pri-sões.Todosestesfatorescontribuemparaservic¸osdesaúde ineficazes, potenciando os diagnósticos tardios e casos indetetados15,35.
Auto
e
hetero
subvalorizac¸ão
dos
sintomas
Numquotidianoviolentoondeapreocupac¸ãoprimordialéde índolesobrevivencial,asubvalorizac¸ãodesinaisesintomas de doenc¸atende a verificar-se35.Outras vezes éocontrolo
exercidopelaprópriahierarquiareclusaoficiosaquelimitao acessoacuidadosclínicosaalgunsdetidos45.
ComosublinhamSanchezetal34,asubculturaprisionalde
afirmac¸ãopeladurezaeimagemdeforc¸adefinepadrõesde comportamentoeexpectativasentrepares,sendoimportante aprotec¸ão geradapelopertencimentogrupal.O reconheci-mentodeTBtransportaaassunc¸ãodefragilidadeoudepouca robustezeoriscosemprepresentedeestigmatizac¸ãopelos elementosdasuafac¸ão.Istopropiciaafrequenteocultac¸ão desintomas2,40.
Oambientedetensãoimpeleosguardaspenitenciáriosa valorizaremprioritariamenteaproblemáticadasuaseguranc¸a imediata acima das questões de saúde dos detidos45. Por
motivodeosreclusospoderemnãoapresentar sintomatolo-giaverificávelouporconsideraremasaúdedestescomoum «privilégio», osguardas de ala podem limitaro acesso aos servic¸osdesaúdefavorecendoatrasosdiagnósticos2,40,45.
Enviesamento
da
relac¸ão
médico-doente
e
ac¸ão
médica
essencialmente
prescritiva
Oacessoacuidadosmédicosapropriadosemcontexto pri-sional érestringidodevido aoimperativode seguranc¸aeà naturezacoercivadosistema.Nessemeio,ondeadistinc¸ão decomportamentovoluntáriodeinvoluntárioédifícil,muitos atossãodeíndoleintimidatóriaoucoativa,sendoigualmente difícilgarantiraconfidencialidade37.
Emmuitospaísesosguardasprisionaisatuam repressiva-menteobrigando,pelaforc¸a,aaceitac¸ãodotratamento.Isto, colidindocomodireitodeexercíciodeautonomia responsá-velparaasaúde60,tornaasac¸õesdesaúdeeminentemente
prescritivas34,45.
Poroutrolado,ovínculodeconfianc¸aentreodoenteeo profissionaldesaúdeédificultadodesdelogopelaausência dodireito à livreescolha de médico eenfermeiro. Contra-riamente,tambémoprópriomédicoéobrigadoàprestac¸ão decuidadosatodososreclusos semexcec¸ão.Assim,o pri-madodaseguranc¸aeofuncionalismojudiciárioacabampor trazeruma«terceiradimensãoàhabitualrelac¸ãobilateral médico--doente»60.
Descontinuac¸ão
terapêutica
A má adesão terapêutica é da maior relevância dentro do sistemapenitenciário4. Encarceradosdurante longos
perío-dosnumespac¸ointrinsecamentehostil,osreclusosnãosão facilmente persuadidos pelo argumento de saúde pública do perigo da farmacorresistência2 e vários dos
compor-tamentos já focados ameac¸am ainda mais a sua adesão terapêutica2,40. Adicionalmente, logo que ocorre resoluc¸ão
sintomáticaverifica-sefrequentementeumaquebra motiva-cionalemmanteratomadeantibacilaresemdetrimentode preocupac¸õesmaisimediatas2.
Outro problema reside na medicac¸ão autoprescrita ou trazidaporfamiliares,quepropiciainterac¸ões medicamen-tosaseefeitosadversosquepoderãoconduziràinterrupc¸ão terapêutica4.
Insuficiente
articulac¸ão
com
as
entidades
públicas
de
saúde
Arelac¸ãoentreosváriosEPeentreesteseoServic¸o Nacio-naldeSaúde(SNS)édegrandedisparidade.Nanecessidade derecorreraurgênciasouconsultasespecializadasem unida-deshospitalarespúblicaspresidefrequentementeumalógica de «desembarac¸o momentâneo»61. A descoordenac¸ãoentre
aadministrac¸ãoeservic¸osmédicosprisionaiseasunidades
desaúdecomunitáriastemgravesconsequências.Poraltura dalibertac¸ão,quandoseiniciaoprocessodeligac¸ãoao dis-pensáriodeTBoucentrodesaúdelocal,sãofrequentesas faltasdecomparênciaaconsultasnessasunidadesdesaúde eacedênciademoradaserradaspropiciandocursos terapêu-ticosincompletos4,5.Numestudo,apenas26,3%dosreclusos
libertadoscomTBativacompareceramvoluntariamentejunto dosdispensários paracompletaremo tratamento,tendoas principais barreiras encontradas sido a falta de abrigo, o desemprego, oalcoolismo ea toxicofilia62. Também a este
nível Wong43 reportou taxas de cura no sistema
prisio-nal 10-20% inferiores à homóloga para a populac¸ão local, maioritariamente resultantes da reduzida adesão terapêu-tica no período pós-libertac¸ão. Num estudo com reclusos azerisrecém-libertados13%nãocompletaram tratamentoe 11%faleceram58.
Aquestãodatuteladasaúdeprisional
Na esmagadora maioria dospaíses o ministério responsá-velpelosservic¸osdesaúdeprisionaisnãoéoMinistérioda Saúde,massimoMinistériodaJustic¸aoudaAdministrac¸ão Interna.Emregra,estesapresentamumadiferenteconcec¸ão de prioridades e menor experiência para a organizac¸ão e resoluc¸ãodasinsuficiênciasdosservic¸osdesaúdeprisionais. Estaimpreparac¸ão,somadaarestric¸õesorc¸amentais,impede aimplementac¸ãodepolíticasreformistasnosistemadesaúde prisionalepromoveumainevitávelpriorizac¸ãodaseguranc¸a emdetrimentodasaúde,resultantedeumparadigmadeac¸ão claramenteorientadoparaaesferajurídico-legal15,35.
Em paísesda União Europeia como aInglaterra, Franc¸a e Noruega a saúde prisional encontra-se já tutelada pelo MinistériodaSaúde.Nosrestantespaísesacoordenac¸ãodos servic¸osde saúdeprisionaiscomas instituic¸ões comunitá-riase,nomeadamente,comoplanonacionaldecontroloda TBencontra-sedificultada4.Atransferênciatutelar
possibi-litaumamelhorrespostaàscarênciasespecíficasdosreclusos nocampodaassistênciamédica,bemcomoàsnecessidades dosprofissionaisdesaúdeprisional59.Acrescidamente
permi-tiriaodistanciamentodeontológicoentremédicoeaparelho penitenciárioemaiorfacilidadeemrecrutarefixarquadros técnicosparaosservic¸osdesaúdeprisionais59.
Apermeabilidadedosistemaprisional
Asprisõessãoimportantestantonaorigemcomona transmis-sãodaTB25.Contrariamenteaoexpectável,existeumagrande
dinâmicadefluxotantodentrodoprópriosistemaprisional como entreesteeacomunidadelivre.Estapermeabilidade traduz-senosmovimentosdetransferênciadereclusosentre cadeiasdedetenc¸ãotemporáriaparainstituic¸õespenais,entre diferentesprisões, entreprisõesetribunais,entreprisõese unidadeshospitalaresprisionaisoucivis,emesmoentreos blocosdeseguranc¸adeumamesmaprisão15,35.Poralturada
suspeitadeumcasoíndicedeTPfrequentementemuitos pri-sioneirosexpostosjásemovimentaramdentrodainstituic¸ão ou foram transferidos ou libertados durante o tempo esti-mado de infecciosidade. Essa transmissão pode ocorrer emcelas-dormitório, ginásios,oficinas,cantinaseáreas de visitas11.
Alémdopotencialdeeclosãodentrodeumaprisão,é igual-mentepossívelatransmissãodeTBàcomunidadeporparte dereclusosrecém-libertados,conformeoatestamnumerosos estudos32,37,63–67.Umcasoilustrativofoireportadonasprisões
doestadodeNovaIorqueondeumgrupode12reclusoscom TB-MRfoitransferidoentre20prisõesoriginandoumperigoso surto5. Emalgunspaíses muitosdoentesterminais,alguns
comTBpotencialmenteMR,sãolibertadosatravésdedecretos amnistiais68.
Avertentedeoportunidade
O parque prisional é potencialmente um espac¸o meta-morfósico para a TB visto que, facilmente, é local do contágio,concentrac¸ão,disseminac¸ãoepotencialexportac¸ão dadoenc¸a4.Porém,o auditóriorecluso representatambém
uma flagrante oportunidade para as políticas de controlo surtiremimpactosignificativoemtermos desaúdepública. Provindoamaioriadosreclusosdesegmentospopulacionais com estilos de vida desajustadose que oferecem maiores dificuldadesde identificac¸ãoetratamento da TBna comu-nidade exterior, o encarceramento permite circunscrever e visar terapeuticamente este grupo de alto risco, sob um regimeterapêuticosupervisionadoadjuvado, programasde desintoxicac¸ãoedeeducac¸ãoparaasaúde6,34,37,38,69.Maisdo
queumaameac¸a de contrairdoenc¸a,o tempode reclusão deverá proporcionar a oportunidade de diagnosticar e tra-tarestesindivíduoscombenefíciorepartidoparaosujeitoe comunidadeemgeral37,70.
Necessidadesemedidas:as2faces
Comorespostaàsnecessidadesexistentes,aOMSeoComité InternacionaldaCruzVermelhaelaboraramdiretivasparao controloda TBem ambienteprisional2. Também o Centro
deControleePrevenc¸ãodeDoenc¸as(CDC)renovou recente-mentelinhas deorientac¸ão71 que,porescassezde ensaios
controlados sobre TB prisional, refletem maioritariamente recomendac¸õesdeperitosassentesnaaplicac¸ãodos conteú-dosDOTSeDOTS-Pluscominclusãodeatividadesajustadas aessarealidadeespecífica71.
Atualmente, a operacionalizac¸ão de estudos de intervenc¸ão em prisões permanece difícil e o recurso a modelos matemáticos para simular a dinâmica da TB e avaliaroimpacto de determinadasmedidas tem sido uma estratégiautilizada28.
Para ocontrolo da TB,assegurada a pêntadeelementar DOTS2,71, opaineldoCDC defende anecessáriaadoc¸ãode
umconjuntodemedidas primordiais:identificac¸ãoprecoce dereclusoscomTBatravésderastreioàentradaecom cará-terperiódico,associadaaumeficienterastreiodecontactos; tratamentorigorosoebem-sucedidodaTBativaedainfec¸ão latente;usoapropriadodesecc¸õesdeisolamentorespiratório, medidasde engenhariaparacontroloambientalematerial deprotec¸ãoindividual;planodelibertac¸ãocoordenadocom entidades de saúde comunitárias locais; e avaliac¸ões pro-gramáticasregularesemcolaborac¸ãocomosprogramasde controlonacionais72.
Nãoobstante,amedidamaisprimordialpassará,antesde mais,pelomelhoramentogeraldascondic¸õesprisionais2.Os
MinistériosdaJustic¸adeverãodesencadearreformas prisio-naisfocadasnaresoluc¸ãodoproblemadasobrelotac¸ão, no melhoramento de condic¸õeshigieno-sanitáriasedas infra-estruturas dos servic¸os de saúde prisionais, assim como incentivar orecrutamento deprofissionais desaúdeparaa carreiraprisional.Reconhecendoapoucasensibilidade gover-nativaparaascarênciasdesaúdedapopulac¸ãoreclusa,desde 1998queoConselhoEuropeudeMinistrosrecomendouo for-talecimentodopapeldoMinistériodaSaúdenaáreadasaúde prisional72,aindaquesomenteumgrupominoritáriode
paí-sestenhaprocedidoàtransferênciatutelardoscuidadosde saúdeprisionais.
Genericamente,adetec¸ãodecasosdeTBnumaprisãopode fazer-se de forma trimodal: por detec¸ãoà entrada através derastreio,porinvestigac¸ãodereclusosdoentes reportada-mente sintomáticosepormeio de rastreioativoperiódico. O rastreiosistemático àadmissão desempenhaum impor-tante papel na detec¸ão precoce de casos2,73. Num estudo
europeu14,cercade90%dos22paísesparticipantes
afirma-vamefetuar rastreioativodosreclusos àentrada nassuas prisões, ao passo que 81,8% executavam investigac¸ões de contactos.
Relativamente à escolha metodológica há autores que defendemqueotipoderastreiodevedependerda incidên-cia local, exequibilidade e nível de custo-efetividade74. A
OMSpreconizaatualmenteadetec¸ãocontínuade prisionei-rossintomáticosatravésderastreioàentradaeemintervalos regulares, utilizando inquérito clínico, radiografia de tórax e microscopia da expectorac¸ão4. Já as recomendac¸ões do
CDC71fazem dependerametodologiaderastreioàentrada
donívelderiscodoestabelecimentoprisionalserconsiderado «mínimo»/«não mínimo» (casosno anoanterior,proporc¸ão dereclusoscomfatoresderiscoedereclusosimigrantesde paísesendémicos).Noprimeirocaso,todososnovosreclusos devemserinquiridossobresintomas–tossesuperiora3 sema-nas,hemoptise,febrecomdurac¸ãosuperioraummês,perda ponderalnoúltimotrimestre,sudoresenoturna–e antece-dentesdeTBativa.Apresenc¸adeumdestesdeveconduzirà alocac¸ãodoreclusonumaunidadedeisolamento respirató-rioatéposteriorinvestigac¸ãocomintradermorreac¸ão(IDR)ou QuantiFERON®,microscopiadaexpetorac¸ãoeradiografiade
tórax40.Porseulado,emprisõesderisco«não-mínimo»,todos
osreclusosassintomáticosdevem,alémdoinquérito clínico--anamnésico, efetuar IDR, QuantiFERON® ouradiografia de
tórax24,70.EminfetadosVIHdevesersempresalvaguardada
arealizac¸ãoderadiografia71.
Muitodebatedecorreurelativamenteàmelhor metodolo-giaaassociaraoinquéritoclínico.Foireconhecidaautilidade metodológicaecusto-efetividadedaradiografiadetóraxem ambientesprisionaisdealtaincidência4,75,76.Estaconsegue
aumentaradetec¸ãodecasosdeTP,porém,isoladamentenão permiteidentificarsujeitoscomTBlatente.Asuautilizac¸ão deveterlugareminstituic¸õesprisionaisquealbergamgrande número deindivíduosporperíodoscurtosdetempoecom grandeexpressãodefatoresderisco4.Contudo,asua
aplicabi-lidadeécondicionadapeladisponibilidadedemeiostécnicos na instituic¸ão, tempo de permanência dosreclusos e grau deprontidão naleituraradiográfica.Todososreclusos com alterac¸õessugestivasdevemseralvodeexames micobacteri-ológicosdeexpetorac¸ão.
RelativamenteaosreclusosinfetadosporVIH,dadaaalta taxa de falso negativos da IDR ea possibilidade de radio-grafia negativa, devem sempre submeter expetorac¸ãopara baciloscopia72.Contrariamente,seaIDRouoQuantiFERON®
foremescolhidoscomométodoassociadoaoinquéritoclínico, todooindivíduoassintomáticocomresultadopositivodeve realizarradiogramadetóraxesubmissãodeexpectorac¸ão71.
Relativamenteaorastreioperiódicosistemático,foi pro-vadaasuacusto-efetividadeemprisõesaltamente endémi-cas,conseguindonestescenáriosdecréscimosmaisrápidos dataxadeincidência24,72.Estudosdemodelac¸ãomatemática
mostraramqueaassociac¸ãoderastreioradiológicoàentrada associadoarastreioradiológicoanualemmassasurteimpacto positivo na taxa de prevalência prevista de TB devendo, comotal,serconsideradaemprisõesaltamenteendémicas72. Todavia,dadaasuadifícilgeneralizac¸ão4,24,esterastreiodeve
realizar-secomumaregularidadeadefinirlocalmente conso-anteosmeiostécnicosenívelendémicoexistentes71.
Outra importante componente assenta na estratégiade investigac¸ão de contactos. Esta visa interromper a cadeia detransmissão,atravésdaidentificac¸ão,isolamentoe trata-mentodereclusoscomTBativaouTBlatente,contagiadosa partirdeumcasoíndice71.Deveseriniciadaperantecasos
suspeitos/confirmadosde TP,laríngeaoupleuralcom baci-loscopia positiva, nas quais se decidiu iniciar terapêutica antibacilar. Os contactos identificados devem ser estratifi-cadosempatamares de durac¸ão/intensidadeda exposic¸ão, iniciando-seainvestigac¸ãopelosindivíduosemmaiorrisco etodososVIHseropositivosrecorrendo-seaentrevista sin-tomáticaeIDR,suspendendo-seaexpansãodainvestigac¸ão quandoumgrupo manifestarausência de infec¸ão71. Todos osreclusossintomáticosoucomQuantiFERON®ouIDR
posi-tivadevemrealizar radiografia. Aaveriguac¸ãode contactos podeseragilizadapelacolocac¸ãoimediatadoscasossuspeitos emisolamentorespiratório,colheitaimediatadeexpetorac¸ão com resultado da baciloscopia em 24h, recurso a testes de amplificac¸ão de ADN em todas as expetorac¸ões positi-vas,usodemeios deculturadecrescimentorápidoeinício pronto deinvestigac¸ão emcamadasde risco14. Apesardas
recomendac¸ões,as atividadesde rastreioeinvestigac¸ãode contactoscontinuamanãoseraplicadasemprisõesde paí-sesdemenoresrecursos77,assimcomonageneralidadedos
centrosdedetenc¸ãotemporáriadevidoàcarênciadeefetivos eaoaltoturnoverdapopulac¸ãoreclusa4.
Asequipasdesaúdeprisionaisdevemteracesso univer-salaumarededelaboratóriosqueasseguremmicroscopiade qualidadecertificada4.Contudo,emmuitoslocaisa
bacilos-copianãoéefetuadaouentãoéexecutadacommáqualidade. Foi recomendada a criac¸ãode uma redede unidades com valênciatécnicaparamicroscopiadaexpetorac¸ãonointerior das prisões centrais, garantindo cobertura a prisões regio-nais.Emalternativa,poderãoempreender-seprogramasde colaborac¸ãoentrelaboratóriosciviseasequipasdesaúde pri-sionais.Todooprocessodesubmissãodeexpetorac¸ãodeve serobservadoesupervisionado2,4,40emquartodeisolamento
respiratórioouaoarlivre71.
A atuac¸ão terapêutica deve ser regida por profissionais desaúdeadequadamenteformados,emestritauniformidade comasorientac¸õesinternacionais2.Aocontrárioda
terapêu-ticauniversaldaTBativa,otratamentodetodososreclusos
comTBlatenteéconsideradoumaestratégiainexequívelem meiosdealtaprevalência.Contudo,éinvariavelmente preco-nizadoparagruposderiscoprincipais comoinfetadosVIH, contactosdecasosbacilíferosefilhosdereclusasinfetadas2,38.
Relativamenteàcompletudedotratamento,sabe-seque reclusosnãosentenciadostêmumtempodecustódia variá-vel. Ocasionalmente poderá serdemasiado curto para que sejacompletadootratamento,devendoasautoridades asse-gurar queeste écumpridoquero sujeitosejalibertado ou sentenciado2,34. De outra forma, seestiver em causauma
transferênciadepenitenciária,éfulcralquepelomenosafase inicialdetratamentosejacompletadaantesdeoreclusoser transferido34.
Um dospilaresda extensãoDOTS passapelapromoc¸ão de programasdecolaborac¸ãoparatratamento da sindemia TB/VIH. Além da disponibilizac¸ão universal de testes de detec¸ão, devem ser implementadas medidas como: sessões educativas, oferta ininterrupta de preservativos, disponibilizac¸ão e renovac¸ão de kits de higiene pessoal, programas de troca de seringas e recrutamento para pro-gramas dedesintoxicac¸ãocomterapêuticasdesubstituic¸ão supervisionadas2,38.
Ao nível do controlo ambiental do risco para TB preconiza-se a implementac¸ão de um pacote de medi-das.Administrativamente,passampelodiagnósticoprecoce e isolamento dos casos infeciosos em condic¸ões de isola-mentorespiratório4outransferênciaparaunidadecomessa
dotac¸ão71. Existem atualmentepublicac¸ões técnicas77 para
implementac¸ão de medidas de controlo ambiental assen-tes emsoluc¸õesde engenhariaeplanificac¸ãoestrutural. A ventilac¸ãodeveserconcebidadeformaarenovarecontrolar fluxos de ar dos quartos direcionando-os da entrada dos corredoresparaosquartosedestesparaoexterior,através de sistemas de pressão negativa que devem ser testados regularmenteatravés detestesdefumo.Adepurac¸ãoaérea de espac¸os infeciosos deve reger-se por critérios técnicos publicados e recorrer a filtros de ar particulado de alta eficiência ou a irradiac¸ão germicida com ultravioletas71.
Na enfermaria do hospital prisional devem existir janelas grandescomboaexposic¸ãosolarenosquartosparacolheita deexpetorac¸ãoelaboratóriosasportasdevemsermantidas fechadas eas janelas abertas2. Porúltimo, asmedidas de
protec¸ãoindividualcomoluvas,batasemáscarasfaciaiscom esemviseiraecomfiltrodearparticulado(modeloP1)devem serusadasquandoasmedidasanterioresnãoalcancemuma reduc¸ão aceitável do risco infecioso78. As máscarasfaciais
cirúrgicas(modeloN95/P2),reduzindoapenasparcialmenteo riscodecontaminac¸ão,nacarênciademelhorsoluc¸ãodevem ser utilizadas em todos os casos suspeitos/confirmados de TB para qualquer deslocac¸ão intraprisional ou exterior2.
TodososcasosintraprisionaisdeTB-MRdevemser corre-tamenteidentificadosetratadosdeacordocomasorientac¸ões da OMS, commedicac¸ão aportadadoComité de LuzVerde e dos Ministérios da Saúde. Sabe-se, no entanto, que em muitaspartesdomundoestetipodemedicac¸ãoéutilizado porcritérioprescritivopessoalforadosplanosnacionaisde TB2,4,79.
Osucessodacontinuidadedecuidadospassa incontorna-velmentepelacooperac¸ãocomasentidadeslocaisdesaúde
pública.Acomplementaridadeentreprogramasé,desdelogo, facilitadaporumsistemaeficazdenotificac¸ãodoscasos pri-sionaisparaoProgramadeControloNacional,eumabasede registocomumcomosetorcivil4.Talevitariaosfalíveise
retar-datárioscanaisde comunicac¸ãodaadministrac¸ão prisional centralparaoMinistériodaSaúdeeagilizariaainvestigac¸ão de contactos na comunidade71. Indispensavelmente, os EP
devemdesenvolverplanosdelibertac¸ãodecasos confirma-dos ou suspeitos de TB, assim como de casos de infec¸ão latente com alto risco de progressão para doenc¸a. Obje-tandoaosucessodareinserc¸ão,taisplanos devemalbergar componentescomo:programasdedesintoxicac¸ão, diagnós-tico/tratamento de doenc¸a mental,formac¸ão profissionale prevenc¸ão de reincidência, informac¸ão pessoal detalhada, práticadaTOD,calendarizac¸ãodeconsultasdeatendimento nacomunidadecomeventualatribuic¸ãodeincentivosou sub-sídios,eoenviodosregistosclínicosparaoclínicoqueseguirá odoentenacomunidade4,71,79.
Porúltimo,orecrutamentodeprofissionaisdesaúdeseria facilitado pelo melhoramento salarial, atribuic¸ão de sub-sídios educacionais, salvaguarda de tempo para dedicac¸ão ao ensino, programas de cuidado infantil, flexibilidade de horário edesmistificac¸ão da ideiade sujeic¸ãopermanente arisco de integridadefísica34. Parafazer face àtendencial
rejeic¸ãodas carreirasemsaúdeprisional, asescolas médi-cas deveriamser envolvidasem experiências educacionais nasaúdeprisionaledeveriam serimplementados estágios no âmbito dointernatomédico de algumas especialidades visando uma maior atratividade pelo trabalho em saúde prisional75.
Arealidadeportuguesa
Ataxadeincidêncianacionalfoide21,6x105habitantesem
2012,mantendo-sePortugalcomooúnicopaísdeincidência intermédianaEuropaOcidental.Aprevalênciadecoinfecc¸ão porVIHmantém-secomoumadasmaiselevadasdaUnião Europeia(14,5%)80.
Nofinalde2012oparqueprisionalportuguêsera consti-tuídopor13.614reclusos73,dosquais19,1%eramimigrantes
sobretudo de Cabo Verde, Brasil, Angola e Guiné-Bissau. É globalmente uma populac¸ão masculina (94%), maioritaria-mentepertencenteaoescalãoetáriodos19-39anos(14,5%)81,
comumataxadeanalfabetismoglobalde3,6%.A prevalên-ciaglobal de VIHera de 10,2%em200682,83 etem vindo a
diminuir84,85. Em2003,aproximadamente 46%dosreclusos
eramusuáriosativosdedrogas61.
A lotac¸ão geral do parque prisional foi em 2012 de 112,7%, tendo a sobrelotac¸ão atingido 40% dos estabeleci-mentos centrais e 74% dos estabelecimentos regionais. Os mais destacados eram o EP de Setúbal (taxa de ocupac¸ão de243%)eo deVianadoCastelo (207%)86.O parque
peni-tenciário português foi já considerado como não tendo «unidades em númeroelotac¸ão suficientes,comportando alguns edifíciosmuitodegradadosesem condic¸õesadequadasde higiene e salubridade»87. Apesar da obrigatoriedade legal (Decreto--Lein.◦265/79) doregimedecelasindividuais,bemcomoa proibic¸ãodesuperlotac¸ão,desde1985queataxadeocupac¸ão ultrapassouos100%88.SegundoBoaventuraSousaSantos,«os
estadosnãotêmentendido,comoessencial,arenovac¸ãoeo
melho-2007 51 41 41 42 49 65 2008 2009 2010 2011 2012
Figura2–Evoluc¸ãodoscasosdeTBnotificadosemmeio
prisional.
Fonte:ProgramaNacionaldeLutaContraaTuberculose.
PontodeSituac¸ãoEpidemiológicaeDesempenho2013.
Direc¸ãoGeraldeSaúde81.
ramento dos EP, mantendo em funcionamento estabelecimentos desenhadoseprojetadosparaotimizarodesempenhodavertentede encarceramento»89.
Em2002e2006,ataxadenotificac¸ãodeTBnapopulac¸ão prisional foi de 275/105 e 864/105, respetivamente14,82. O
último valor representou um risco 20 vezes superior ao observadoanívelnacionalnesseano.Em2012,os65casos verificadosdeTBnapopulac¸ãoreclusatraduziramumasubida acentuadafaceaanosanteriores(fig.2)ecorrespondemauma taxadeincidênciaprisionalde477x105,22vezessuperiorà
dapopulac¸ãogeral80.
Genericamente,aprestac¸ãodecuidadosdesaúdeé asse-guradapeloHospital PrisionalS. JoãoDeus(HPSJD)epelas unidadesdesaúdeexistentesnosEP,existindo enfermarias em7EPconferindoalgumacoberturaregional.Oacessoao SNSocorreapenasemúltimainstância.Relativamenteà capa-cidadedeisolamentorespiratório,sórecentementeeapenas noHPSJDforaminstaladosquartoscompressãonegativa90.
TodososEPtêmassistênciadeclínicageraleenfermagem, apesar doapoio médico ser feitoporvezes em2períodos semanais.Emregra,aequipamédicanãointegraacarreira prisional,sendocontratadaporintermediac¸ãodeempresade trabalhotemporário91.Estaformadepaliac¸ãodacarênciade
profissionais conduzà menorprobabilidade de serem pro-movidasreformasnessesservic¸oseaproblemasaníveldos pagamentos,nãopromovendoavinculac¸ãoemcontinuidade ouníveismotivacionaispositivos59.Conhecendo-sea
neces-sidadede maiornúmerodemédicos eenfermeiros92,foijá
propostaacriac¸ãodeumaformademedicinaprisionalcomo especialidademédicadistinta59.
Relativamenteàdimensãohigieno-sanitária,foi paradig-máticoqueorecursoaobaldehigiéniconosistemaprisional portuguêsapenasfoiabolidoemsetembrode200992.Umoutro
aspetojáreprobatoriamentesalientadoprende-secomofacto de,emalgunslocais,amedicac¸ãoseraindadistribuídapelos guardasprisionaisououtroselementosnãopertencentesàs equipas de saúde prisionais61,92, o que pode comprometer
a efetividade terapêutica dosprogramas de TB. É também preocupantequehajaEPemquesãoosguardasdealaa vis-toriarematomadamedicac¸ãoeaescrutinaremasqueixasde saúdedosreclusosnumaformade«pré-triagem»59,92.
Relativamente ao rastreio de TB, apesar das melhorias verificadas nos últimos anos, constata-se que o rastreio admissional é por vezes protelado até 3 semanas após admissão93equeorastreiosistemáticoérealizadocom
perio-dicidadenão-uniformee,porvezes,dirigidosomenteagrupos derisco61.
Àsemelhanc¸adeoutrospaíses,aexistênciadehierarquias não-oficiais detentorasde poder assinalável no interior do sistemaprisionalportuguêsfoijáassumidaporalgumas auto-ridades,entreasquaisaDGSP93,94,sendoqueopoderinformal
entreosreclusospareceencontrar-seadstritoacriminosos profissionaiscomligac¸õesaonarcotráfico95.
Recentemente, o grupo de trabalho para o Plano de Ac¸ão Nacional para Combate à Propagac¸ão de Doenc¸as Infecto-Contagiosas emMeio Prisional constatou existirem programas de intervenc¸ão para toxicodependentes e disponibilizac¸ão de preservativos em todos os EP, embora geralmenteapedido.Igualmente,adistribuic¸ãodelixíviapara desinfec¸ãodematerialparapráticasderiscoocorreem92% dosEP.Sessões educativassobredoenc¸asinfeciosase toxi-codependência são empreendidas ocasionalmente, porém, o material informativo é escasso e desadaptado ao meio prisional. Este grupo de trabalho renovou recomendac¸ões paraquesepossibiliteumacessoconstitucionalequitativoà saúde,umamelhordotac¸ãodosservic¸osdesaúdeprisionais eumadefinic¸ãodecentrosextraprisionaisregionaisde refe-rênciaparaencaminhamentofacilitadodosreclusosquando necessário. Foi igualmente sublinhada a necessidade de formac¸ãocontínuadasequipesclínicas,de implementac¸ão contínuademedidasdereduc¸ãoderiscoinfecioso,doacesso ainformac¸ãoindependentereferenteàsituac¸ãosanitáriaem meioprisionaleanecessidadetambémdeassegurarsempre odiagnósticoprecoceetratamentodaTB96.
Oprocesso de intenc¸ão para atransferênciada respon-sabilidade dos servic¸os de saúde prisionais para a alc¸ada doMinistériodaSaúdeaté2010foianteriormenteassumido pelasautoridadescompetentes,porém,semreflexoprático atéàdata.Talmedidaseriaimprescindívelparao reenqua-dramentodosreclusosnoSNS92.
O estudo do espac¸o prisional português tem percor-ridorecentementeosprimeirosdegraus,propulsionadopela opinião pública contestatária face ao reconhecimento dos constrangimentosdavidaprisionaleàiniquidadenoacesso àsaúde.Oprimeiroporta-vozinstitucionalfoioProvedorde Justic¸aatravésdapublicac¸ãode3relatóriossobreosistema prisional61,97,98.AComissãodeEstudoeDebatedaReformado
SistemaPrisional(CEDERSP)defendeuque«oproblemadonosso sistemaprisionalcontinuaanãoser,noessencial,umproblemade málegislac¸ão,masantesumproblemadefaltadevisãoglobalda estratégiaadequadaàexecuc¸ãodasleiselaboradas,faltadevontade político-administrativa,faltadeorganizac¸ãoedemeioshumanos, técnicosefinanceiros,mastambémfaltadeempenhamentoda pró-priasociedadenoseuconjunto»87.
Conclusão
Éurgentegarantirem-semelhoresservic¸osdesaúde prisio-nais.Emvastasregiõesdomundoasaúdeprisionalévista aindacomoumaconcessãodaadministrac¸ãopenitenciária.
A promoc¸ão da saúde, particularmente a luta contra aTB nasprisões,implicaumareflexãoconjuntadosatoressobre estratégiasadaptadasàsespecificidadesinerentesaummeio altamenteestigmatizante.
O aperfeic¸oamento dos programas prisionais de con-trolo da TB deve focar obrigatoriamente todos os aspetos da vida emprisão emerecem seracompanhados de uma reformageralprisional59,61,87edeumreenquadramento pro-gramático na esfera da clínica geral e saúde pública37,71.
Medidasfulcraispassampelonecessárioreforc¸odo financia-mento,melhoriadascondic¸õesdeencarceramento,melhores planosdecoordenac¸ãocomosservic¸osdesaúde comunitá-rios, uma aproximac¸ãoàs escolasmédicas emaisestudos epidemiológicos de intervenc¸ão sobre a TB na populac¸ão prisional4,19,37,71,74.
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