Sexto Curso de Actualización para el Médico General. Hospital Angeles Lomas

Sexto Curso de Actualización para el Médico General Hospital Angeles Lomas

24 agosto 2013

Dr Sion Farca FACP Especialista en Medicina Interna

Cuál es el proceder ante fiebre de

origen desconocido?



_{Definición . Fiebre de mas de 38.3 grados en}

múltiples ocasiones



_{Duración de mas de 3 semanas}



_{Evaluación como paciente externo en tres}

ocasiones y 3 días internado con por lo menos

de 48 horas de con registro de fiebre y toma

de hemo cultivos

Etiología de Fiebre de Origen

Desconocido (FOD)



_{Mas de 200 etiologías}



_{Cambios recientes en epidemiología,}

imagenología y pruebas diagnosticas han

cambiado el perfil del padecimiento



_{La proporción de tumores y abscesos como}

reto diagnostico han disminuido y han

aumentado los casos que requieren mas

trabajo diagnóstico.

FOD

Infecciones



_{Históricamente las causas infecciosas eran las}

mas frecuentes.



_{En las series mas recientes han destacado las}

enfermedades inflamatorias (enfermedades

de la colágena, vasculares y granulomatosas)



_{En pacientes > 65 años despunta las causas}

FOD

Abordaje



_{Historia clínica completa y}

exploración profunda



_{Tratar de evitar mandar “perfiles” de laboratorio:}

procurar uso racionado de exámenes



_{Hipótesis como línea de investigación y llevarlo}

hasta la última consecuencia



_{Recordar: si el}

_Pretest

_{de un padecimiento es}

bajo, la probabilidad de una prueba altamente

especifica resultara en muchas falsas positivas.

FOD

Abordaje

A

Historia clínica completa y exploración profunda

Mucha atención antecedentes personales y familiares

quirúrgicos, de malignidad, ocupacional, de viajes

recientes, mascotas, piquetes de exo-parásitos, factores

de riesgo para HIV, exposición a TB, contacto con

personas enfermas,

Exploración meticulosa en oro faringe, mucosas, arterias

temporales, ganglios linfáticos, recto, piel y uñas,

FOD

Algoritmo Clásico



_B

_{Confirmar fiebre real; excluir}

medicamentos y fiebre facticia

(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre 30%. J Intern Med 2003; 253:263)

-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso

-Sospechar si es personal en el área de salud .

-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )

Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico (no diagnostico)

FOD

Algoritmo Clásico



_C

Laboratorios Básicos

Citometría hemática completa conteo diferencial, Frotis de sangre periférica, electrolitos, pruebas de PFH, DHL, Examen de orina, hemocultivos en pico febril para aerobios, anaerobios y hongos (en su caso), HIV, VSG, Prot C react., PPD ,ANA, Factor reumatoide

Tener en mente posibilidad de falsos negativos ( PPD negativo por anergias en TB miliar, positividad de factor reumatoide que crucen con otros anticuerpos)

Imagenología Básica

Placa de tórax, y considerar Tomografía abdominal/ pélvica, porque el índice diagnóstico es alto ( Arch Intern Med 2003;136:545)

Bajo la sospecha radiológica realización de biopsias o aspirados de medula ósea, citología y cultivos

FOD

Algoritmo Clásico



_D

_{Causas comunes de FOD son la infecciones}

Interrogatorio y exploración

Considerar endocarditis, TB, abscesos ocultos, osteomielitis , complicaciones de infecciones urinarias, abscesos dentales, sinusitis.

Las infecciones virales rara vez producen FOD, salvo: HIV, Citomegalovirus y Epstein –Barr .

FOD

Algoritmo Clásico



_E

_{Causas comunes de FOD malignidades}



_{Interrogatorio y exploración}

Malignidad de origen hematológico (Linfoma cualquier variedad) Carcinoma renal (Cualquier variedad)

Enfermedad metastasica hepática, especialmente si produce obstrucción e infección secundaria

FOD

Algoritmo Clásico



_F

_{Causas comunes de FOD Inflamatorias}



_{Interrogatorio y exploración}

Las causas inflamatorias ocupan muchos órganos y tejidos

Entre mas largo es el padecimiento toma mas carácter inflamatorio tiene.

Paciente jóvenes pensar en enfermedad de Still (AR juvenil),

enfermedad inflamatoria intestinal, LES, Sarcoidosis y vasculopatías Pacientes añosos: Arteritis temporal ( en ocasiones sin dolor arterias temporales, solo VSG elevada y biopsia extensa), poli mialgia

FOD

Algoritmo Clásico



_G

Otras causas



_{Interrogatorio y exploración}

Fiebres causadas por enfermedades neurológicas Feocromocitoma

Enfermedad de Behcet

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto Síndrome Hemofagocitico

Otros muchos ( Principles and Practice of Infectious Disease 6th Ed Elsevier 2005)

FOD

Cuando iniciamos un criterio

invasivo



EcocardiografíaTransesofagica.

Ante la sospecha de endocarditis bacteriana

Gamma grama y tomografía de alta resolución

Ante la sospecha de TEP

Gamma grama con leucocitos marcados

Ante la sospecha de osteomielitis

Ortopantograma y vista al Dentista

Ante la sospecha de absceso dental Continua…..

FOD

Cuando iniciamos un criterio

invasivo

…..continua

Pruebas especificas por visita o en lugares endémicos

Ante la sospecha de Brucellosis, enfermedad Q, enfermedades por Rickettias

Ultrasonido abdominal y/o ginecológico

Ante la sospecha de enfermedades pélvicas infecciosas o inflamatorias

FOD

Algoritmo Clásico



_{Que hacer ante el deterioro}

Biopsia de hígado. Este procedimiento tiene certeza diagnostica entre 14 – 17%.

Biopsia de medula ósea (Cuando hay pancitonenia)

Laparotomía exploradora. Caído en desuso por las técnicas imagenología

FOD

Manejo Empírico



_Criterio:

Cuando hay un deterioro severo

Considerar antipiréticos / antibióticos / terapia contra TB ante la sospecha y con cultivos solicitados

Cortico esteroides. No se usa ante la sospecha de enfermedad infecciosa

FOD

Pronostico



La causa de la fiebre puede quedar sin resolver hasta en

un 30% a pesar de todos los procedimientos diagnósticos

La conducta a seguir es expectante. Se obtiene mejoría con

pronostico excelente.

El uso de tratamiento medico irracional confunde la causa

de la fiebre.

FOD

Algoritmo Clásico



_C

_{Confirmar fiebre real; excluir}

medicamentos y fiebre facticia

(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre. J Intern Med 2003; 253:263)

-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso

-Sospechar si es personal en el área de salud .

-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )

He sido un hombre afortunado:

nada en la vida me fue fácil.