www.elsevier.es/rgmx
REVISTA
DE
GASTROENTEROLOGIA
DE
MEXICO
´
´
ARTÍCULO
ORIGINAL
Perfil
de
citocinas
proinflamatorias
y
antiinflamatorias
en
pacientes
pediátricos
con
síndrome
de
intestino
irritable
∗
R.
Vázquez-Frias
a,∗,
G.
Gutiérrez-Reyes
b,
M.
Urbán-Reyes
c,
N.
Velázquez-Guadarrama
d,
T.I.
Fortoul-van
der
Goes
e,
A.
Reyes-López
fy
A.
Consuelo-Sánchez
aaDepartamentodeGastroenterologíayNutrición,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SSA,MéxicoD.F.,México bLaboratoriodeHígadoPáncreasyMotilidad,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico, MéxicoD.F.,México
cLaboratoriodeGastroenterología,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SSA,MéxicoD.F.,México dLaboratoriodeBacteriologíaIntestinal,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SSA,MéxicoD.F.,México eFacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,MéxicoD.F.,México
fDireccióndeInvestigación,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,SSA,MéxicoD.F.,México Recibidoel4defebrerode2014;aceptadoel4denoviembrede2014
DisponibleenInternetel16defebrerode2015
PALABRASCLAVE Síndromedeintestino irritable; Pediatría; Citocinas; Factorde crecimiento transformantebeta Resumen
Antecedentesyobjetivos:Existeevidenciadeungradobajodeinflamaciónaniveldelamucosa intestinalenpacientesconsíndromedeintestinoirritable(SII).Elobjetivodelestudiofue eva-luarelperfildecitocinasproinflamatoriasyantinflamatoriasenplasmaenpacientespediátricos mexicanosconSII.
Pacientesymétodos: QuincepacientesconSIIdeacuerdoconloscriteriosdeRomaIIIpara pacientespediátricosy15ni˜nossanos,pareadosporedadysexofueronincluidosenelestudio. Secuantificaron en plasmayse compararonelfactor denecrosistumoralalfa (TNF-␣),las interleucinas10y12(IL-10,IL-12)yelfactordecrecimientotransformantebeta(TGF-). Resultados: Los niveles plasmáticos de IL-10 fueron menores en los pacientes con SII (86.07+21.3pg/mLvs.118.71+58.62pg/mL;p=0.045)ylosnivelesdeIL-12mayoresenlos pacientesconSIIencomparaciónconelgrupocontroldeni˜nossanos(1,204.2±585.9pg/mL vs.655.04±557.80pg/mL;p=0.011).ElíndiceIL-10/IL-12fuemenorenlospacientesconSII (0.097±0.07vs.0.295±0.336;p=0.025).LaconcentraciónenplasmadeTGF-fuemayoren lospacientesconSII(545.67±337.69pg/mLvs.208.48±142.21pg/mL;p=0.001).Nohubo diferenciaenlosnivelesplasmáticosdeTNF-␣entreambosgrupos.
∗VéasecontenidorelacionadoenDOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2015.01.001
SchmulsonM,SapsMyBashashatiM.Regulacióninmuneanormalenni˜nosconsíndromedeintestinoirritable.RevistadeGastroenterología deMéxico.2015;80(1):3---5.
∗Autorparacorrespondencia.162,Col.Doctores,DelegaciónCuauhtémoc,06720,MéxicoD.F.Teléfono:52289917,ext.2157.
Correoelectrónico:rovaf@yahoo.com(R.Vázquez-Frias).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2014.11.001
Conclusiones:Esteestudioindicaquelosni˜nosconSIIpresentanunestadodealteraciónde la regulacióninmune.Aúnestápendientepordilucidarelpapelquejueganestascitocinas, específicamentelaTGF-,enlapatogénesisdelSII.
©2014AsociaciónMexicanadeGastroenterología.Publicado porMassonDoymaMéxicoS.A. Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS Irritablebowel syndrome; Pediatrics; Cytokines; Transforminggrowth factorbeta
Proinflammatoryandanti-inflammatorycytokineprofileinpediatricpatientswith irritablebowelsyndrome
Abstract
Backgroundandobjectives: Thereisevidencethatpatientswithirritablebowelsyndrome(IBS) havealowdegreeofinflammationintheintestinalmucosa.Theaimofthestudywasto eva-luatetheprofileofpro-andanti-inflammatorycytokinesinplasmainMexicanpediatricpatients withIBS.
Patientsandmethods: Fifteenpatientswith IBSaccordingtoRomeIIIcriteriafor childhood and15healthychildren,matchedbyageandsex,wereincludedinthestudy.Plasmalevelsof tumoralnecrosisfactoralpha(TNF-␣),interleukins10and12(IL-10,IL-12)andtransforming growthfactorbeta(TGF-)werequantifiedandcomparedbetweengroups.
Results:Plasma levels of IL-10 were lower in patients with IBS (86.07+21.3 pg/mL vs. 118.71+58.62pg/mL:P=.045)andIL-12levelswerehigherinpatientswithIBScomparedtothe controlgroupofhealthychildren(1,204.2±585.9pg/mLvs.655.04±557.80pg/mL;P=.011). TheIL-10/IL-12indexwaslowerinpatientswithIBS(0.097±0.07vs.0.295±0.336;P=.025). Plasma concentration ofTGF- was higherin patients with IBS(545.67±337.69 pg/mLvs. 208.48±142.21pg/mL;P=.001).TherewasnodifferenceinplasmalevelsofTNF-␣between groups.
Conclusions: ThisstudysuggeststhatchildrenwithIBShaveastateofalteredimmune regu-lation. Thisisconsistentwiththetheoryoflow-gradeinflammatorystateinthesepatients. Furtherstudiesareneededtoelucidatetheroleplayedbythesecytokines,specificallyTGF- inthepathogenesisofIBS.
©2014AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.All rightsreserved.
Introducción
ElSIIesuntrastornofuncionalgastrointestinalquesedefine deacuerdoconloscriteriosdeRomaIIIparalospacientes pediátricos,comosensacióndemolestiaodolorabdominal que sepresentaporlo menosuna veza lasemana enlos 2mesespreviosaldiagnóstico,asociadoa2delassiguientes características,enalmenosel 25%deltiempo:a) mejora con laevacuación; b) suinicioestá asociadocon cambios en la frecuencia de las evacuaciones, y c) su inicio está asociadoacambioenlaforma(apariencia)delas evacua-ciones.Loanteriorsinevidenciadeunprocesoinflamatorio, anatómico,metabólicooneoplásicoqueexpliquela sinto-matologíadelpacienteydebenestarpresentesporalmenos unavezalasemanaenlos2mesespreviosaldiagnóstico1.
Sediagnosticaentreun22-45%delospacientespediátricos entre4y18a˜nosqueacudenaclínicasdeatencióndetercer nivel.Dentrodesufisiopatología,seencuentranimplicados múltiplesmecanismos.Unodelosprimerosestudiadosesla hipersensibilidadvisceral, la cual esconsecuencia de una alteraciónenelejecerebro-intestino,muyprobablemente moduladaporfactoresgenéticosqueregulanlasrespuestas inflamatoriase inmunológicas localesa diversosprocesos,
como son:infecciones, trauma intestinal o alergia yque, asu vez, provocan desórdenesenla motilidad intestinal, traducidos clínicamente como diarrea o estre˜nimiento asociados o no a dolor abdominal2-5. Sin embargo, otros
múltiples factores entran en juego en su fisiopatología: psicológicos,inflamatoriosyalteracionesdelamotilidad.
Alparecer,enindividuosconsusceptibilidadpsicosocial ygenética, unevento infeccioso puede precipitar que se desarrolleelSII,probablementealcondicionarungradode inflamaciónlevedelamucosaintestinal,queconduceala activacióndelsistemainmunológico4,6-8.Estudiosrecientes
apoyan la hipótesis de activación inmune en adultos con estesíndrome:infiltracióndecélulasinmunesenlamucosa intestinal de pacientes con SII9-11 y una mayor expresión
decitocinas proinflamatorias,como la interleucina(IL)-6, IL-8,factordenecrosistumoral(TNF)-␣eIL-12,conniveles bajosdeIL-1012-16.Sehanreportadoenpacientesadultos
conSIIpolimorfismosdeunsolonucleótidoenlosgenesque codificanparaTNF-␣eIL-10encomparaciónconcontroles sanos12,17,18.Recientemente,Huaetal.encontraronquelos
nivelesde IL-10 fueron menores enpacientes pediátricos con SII cuando se compararon con controles sanos, sin encontrardiferenciasenlosnivelesdeTNF-␣eIL-6,ambas
citocinasproinflamatorias;sinembargo,nosehanestudiado enpoblaciónlatina19.Elobjetivo delestudiofueexplorar
elperfildecitocinasproinflamatoriasyantiinflamatoriasen pacientespediátricosconSIIenuntercerniveldeatención. La hipótesis del estudio fue que los ni˜nos mexicanos con SIIpresentarían nivelesplasmáticos menoresde IL-10,así comomayoresdeIL-12yTNF-␣·
Pacientes
y
métodos
PoblacióndeestudioSereclutó,porparte de2investigadores,apacientescon SIIdelaconsultaexternadeldepartamentode Gastroente-rologíayNutricióndelHospitalInfantildeMéxicoFederico Gómez y los controles sanos de escuelas de la Ciudad deMéxicoyeláreaconurbana(RVFyACS).Lamuestrade ambosgruposserealizópormuestreonoprobabilístico,por conveniencia.Todoslosparticipantesvivenenlaciudadde Méxicoyeláreametropolitana.
SediagnosticóalospacientesconSIIdeacuerdoconlos criteriosdeRomaIIIparalospacientespediátricos: sensa-cióndemolestiaodolorabdominalquesepresentaporlo menosunavezalasemanaenlos2mesespreviosal diag-nóstico,asociadoa2delassiguientescaracterísticas,enal menosel25%deltiempo:a)mejoraconlaevacuación;b)su inicioestáasociadoacambiosenlafrecuenciadelas eva-cuaciones,yc)suinicioestáasociadoacambioenlaforma (apariencia)delasevacuaciones.Loanteriorsinevidencia deunprocesoinflamatorio,anatómico,metabólicoo neo-plásicoqueexpliquelasintomatologíadelpaciente,ydeben estar presentes por almenos unavez a la semana en los 2mesespreviosaldiagnóstico1.
No se incluyó a pacientes ni a controles que estuvie-ran cursando con desnutrición o sobrepeso de acuerdo con las tablas de la Organización Mundial de la Salud y los Centros de Control de Enfermedades, con algún pro-ceso infecciosogastrointestinal, portadores de alteración inmunológicaoalérgicaconocida,oquehubieranrecibido antibióticos,probióticos,analgésicosoantiinflamatoriosen elúltimomesprevioasuingreso.Atodoslosparticipantesse lesrealizaronhemograma,bioquímica, coproparasitoscópi-cosenserie de3,antígenofecalpara Giardiaintestinalis y examen general de orina, que no revelaron alteración alguna.
Evaluacióndelasintomatología
La sintomatología estuvo presente, por interrogatorio, al menoslos4mesespreviosalestudio(intervalo4-37meses). Conelobjetivodeevidenciarlascaracterísticasdesus sín-tomas y corroborar el diagnóstico de SII para pacientes pediátricosdeacuerdocon loscriteriosdeRomaIII, todos los pacientes con SII o familiares de los pacientes llena-ronun diario desíntomas al menos 2 mesesprevios a su enrolamiento,endondeseconsignarondeformadiaria,la presencia o ausencia de síntomas como malestar o dolor abdominal,distensiónabdominal,asícomolafrecuenciay lascaracterísticasdelasevacuaciones.
Obtencióndelamuestrayprocesode inmunoanálisisenzimático
Seobtuvounamuestrade10mLdesangreporvenopunción entubosconanticoagulante.Lasmuestrasfueron centrifu-gadas a400xgdurante 20 min paraobtener el plasma, el cualsealmacenóa---70◦Chastasuutilización.Se cuantifi-caronenplasmalas citocinasTNF-␣,IL-12,IL-10yTGF-, porduplicado,utilizandokitscomercialesdeinmunoanálisis enzimático (EIA), siguiendo las instrucciones del provee-dor (ASSAY DESINGS TiterZyme® EIA, Inc., Ann Arbor, EE. UU.).Ladensidadópticafuemedidaaunalongituddeonda de450nmylalongitud deondadereferencia de620nm, utilizandounlectordeELISA MultiskanFC,Thermo Fisher ScientificOyMicroplateInstrumentationRatastie2,P.O.Box 100Vantaa,Finlandia.Losvaloresobtenidosse correlaciona-ronlinealmenteconlasconcentracionesdelosestándares, realizando la curva de calibración para cada citocina. El límitedesensibilidaddecadaensayofueelsiguiente:
TNF-␣:8.43pg/mL,IL-10:3.75pg/mL,TGF-:3.3pg/mLeIL-12: 0.9pg/mL.Lasmuestrassecorrieronporduplicado.
Análisisestadístico
Considerando la diferencia encontrada entre los nive-les de citocinas IL-10 (se ejemplifica) y de IL-12 en un trabajo previo en adultos, O´Mahony et al.16, se
realizó un cálculo de muestra utilizando el promedio entre 2 grupos, con un alfa 0.05 y un poder del 95%, y aplicando la fórmula para comparación de medias de 2muestras;utilizandounamuestrade2colasseobtuvieron 5 casospor grupo.Tomandoencuenta las diferenciasdel índice IL-10/IL-12 se obtiene una n de uno por grupo. Al considerarlasdiferenciasencontradasparaTNF-␣ conside-rando el mismoalfa ypoder, seobtienen 8pacientes por grupo.Sedecidióincluira15pacientesencadagrupo.
Los nivelesplasmáticos deinterleucinas (pg/mL) obte-nidos de ambos grupos se analizaron con el objetivo de identificarsipresentabanunadistribuciónnormalatravés de la prueba de Shapiro-Wilk. Al evidenciar que no se cumplíancon criteriosde normalidad,seaplicóla prueba noparamétrica del tipoUde Mann-Whitney,paraevaluar grupos independientes. Se realizó el cálculo de poder de las diferenciasencontradas con el objetivo de evidenciar las probabilidades de cometer error tipo ii. Los cálculos estadísticos fueron realizadosutilizando elprograma SPSS 16.0paraWindows(SPSSInc,Chicago,EE.UU.).
El presente estudio fue aprobado por la comisión de investigación y el comité de Ética del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Se obtuvo consentimiento informado de los padres de todos los participantes, así comolacartadeasentimientodelosparticipantesmayores de8a˜nos.
Resultados
Datosdemográficosycaracterísticasclínicas Seincluyóenelestudioa15pacientesconSII, correspon-diendo8alsexofemenino(53%);elpromediodeedadfue
Tabla1 NivelesplasmáticosdecitocinasenpacientesconSIIycontroles
Interleucina SII Control p Poder
IL-10(pg/mL) 86.07±21.3 118.71±58.62 0.045 0.999
IL-12(pg/mL) 1,204.2±585.9 655.04±557.80 0.011 1
ÍndiceIL-10/IL-12 0.097±0.070 0.295±0.336 0.025 0.999
TNF-␣(pg/mL) 276.23±266.40 174.08±189.42 0.218 0.878
TGF-(pg/mL) 545.67±337.69 208.48±142.21 0.001 1
de10.5±3.9a˜nos,con unamediana deedadde10.5a˜nos (intervalo6-17 a˜nos).De acuerdocon el subtipo deSII, 8 pacientes(53%)presentaronelsubtipomixto(SII-M),4(26%) condiarrea(SII-D)y3(20%)conestre˜nimiento(SII-E).
En cuanto a loscontroles sanos, seincluyó a 15 ni˜nos yadolescentes,8delsexofemenino(53%),conun prome-diodeedadde11.4±3.2a˜nosyunamedianade10.75a˜nos (intervalo6.1-17.3a˜nos).Noexistierondiferencias significa-tivasbasalesencuantoasexoyedadentrelosgrupos.
Nivelesplasmáticosdeinterleucinas
EnlospacientesconSII,losnivelesdeIL-10fueron meno-res(p=0.045)ylosnivelesdeIL-12mayores(p=0.011)que en los controles. El índice IL-10/IL-12 fue menor en los pacientesconSII(p=0.025).Enelcasodelosniveles plas-máticosdeTNF-␣,nohubodiferenciaentreambosgrupos (p=0.218).Elpromediodelaconcentración enplasmade TGF-fuemayorenlospacientesconSII(p=0.001).Dichos resultadossemuestranenlatabla1.
Discusión
ElSIIesuntrastornofuncionalgastrointestinalquese pre-sentatantoenla poblaciónadulta comoenlapediátrica. LaprevalenciadelSIIenlapoblaciónpediátricaesde alre-dedordel14al21%,dependiendodeloscriteriosutilizados paradefinirsupresencia1.EnMéxico,seha estimadouna
prevalenciaentreel16y35.5%enpoblacionesadultas20,21.
ElestudiodeSchmulsonetal.convoluntariosadultosdela ciudaddeMéxicomostróunaprevalenciadel35.5%,casiel dobledeloreportadoenunapoblaciónabierta (16%),con unarelaciónmujer:hombre(M:H)de4:1.2720.Nohaydatos
sobrelaprevalenciaenpacientespediátricosenMéxico. LascausasdelSIInosoncompletamenteconocidas,pero existeevidencia delaparticipacióndemúltiples mecanis-mos fisiopatológicos, todos ellos interrelacionados, tales como factores genéticos, psicosociales, hipersensibilidad visceral,alteracionesdelamotilidad,permeabilidad intes-tinaleinflamación1,22-24.
Una explicaciónpotencialdelafisiopatología delSIIes la delestado de inflamaciónde bajo gradode la mucosa intestinal25. Los estados inflamatorios intestinales,
inde-pendientementedeloseventosespecíficosquelainiciaron, comparten vías inmunológicas comunes de mediación de da˜notisularyreparación.Existeevidencia quedasoporte a esta teoría de inflamación de bajo grado, tal como lo demuestraunarecienterevisiónsistemáticasobrela parti-cipacióndelosprocesosinflamatoriosaniveldelamucosa intestinal26. Esta revisión muestra los múltiples estudios
enlos que se reporta que las célulasinflamatorias, tales como los mastocitos y linfocitos B y T activados, están aumentadas en número con respecto a lo normal en la mucosa de un grupo de pacientes con SII. También hay evidenciaqueindicaunestadodeactivacióninmunológica manifestado porun incrementoen laproducción de cito-cinas a nivel de las mucosas, sangre y heces, las cuales pueden ser producto dela activación de mastocitoso de otrascélulas delsistema inmunológico25.Sin embargo,es
poco probable que estas anormalidades sean las únicas responsablesdelaetiologíadelSII.
Lascitocinassonproteínasproducidasporlaactivación de células inmunológicas que influyen en la actividad, la diferenciación y la proliferación de otras células, modu-landolarespuestainmunitariainnatayadaptativa27.Sesabe
que estas proteínas desempe˜nan un papel importante en lapatogénesisdelaenfermedadinflamatoriaintestinal,la cualrepresentaelestadoinflamatoriointestinaldemayor gravedad, pero también en otros estados de lesión tisu-lar,talescomoenterocolitisinfecciosa,enfermedadcelíaca, gastroenteritiseosinofílica y recientementehan sido des-critas en el SII26,28,29. También se encuentran presentes
en muchas otras enfermedades fuera del tracto gastro-intestinal,que involucranfenómenos inflamatorios, tanto infecciosasyalérgicascomoautoinmunes.Dichascitocinas seencuentran presentes enlamucosa gastrointestinal,la sangre(monocitosyplasma)ylasheces,siendosusceptible sumediciónendichostejidosomuestras16,19,24,29.Las
cito-cinaspuedeninfluirenlafuncióndelascélulasepiteliales, delmúsculoliso ydelsistemanerviosoentérico.Los cam-biosenelperfildecitocinasdelospacientesconSIIpueden exacerbarloscambiosenlasecreción,lapermeabilidad,la motilidadylasensibilidadintestinal,ygenerarlossíntomas delSII19,24,30,31.
No está claro aún el perfil de citocinas en sangre en los pacientes con SII. Los resultados no son consistentes entodos losestudios y pudieraser resultado delas dife-rencias en las mediciones, metodologías y poblaciones estudiadas32,33.EnpacientesadultosconSII,sehamostrado
una disminución en los niveles de citocinas antiinflama-torias, como la IL-10, y un incremento de las citocinas proinflamatoriasdel tipoTNF-␣, IL-6,IL-8e IL-12,locual muestraunperfilproinflamatorioenestospacientes16,33-35.
Enunestudiodepacientesadultosdondesemidieronlos nivelesdecitocinas ensobrenadantede cultivode mono-citosnoestimulados,seencontróquelaconcentraciónde IL-10fuemenoryladeIL-12mayorenpacientesconSIIen comparacióncon sujetossanos;elíndice IL-10/IL-12enel grupodeSIIfuemenor16.Sinembargo,unestudioreciente
realizadoen39adultosconSIIy34controlessanosnomostró diferenciasenlosnivelesséricosnienlamucosacolónica
deIL-1,IL-6, IL-8, IL-10,IL-12yTNF-␣;solamente hubo diferenciaenel nivelde expresióndelARN mensajerode IL-10enlamucosacolónicaenelsubgrupodepacientesdel sexofemenino36.EnpoblaciónadultadeMéxicose
demos-traronnivelesbajosdeIL-10séricaenpacientesconSIIen comparaciónconcontrolessanos35.
En el momento de realizar nuestro estudio no existía información sobre el perfil de estas citocinas en pacien-tespediátricos. Un estudiorecientemente publicado, que midiólas citocinas en sobrenadantede cultivo decélulas mononuclearesdesangreperiférica(PBMC)noestimuladas conlipopolisacáridosdeEscherichiacoli,demostróquelos niveles deIL-10 fueron menores enpacientes pediátricos conSII(82.6±46.41pg/mL)conrespectoacontrolessanos (214.65±76.23),ambosgrupos ennivelesmuysimilaresa losencontradosennuestroestudio19.
LosnivelesbajosdeIL-10encontradosennuestra pobla-cióndeni˜nosconSII,encomparaciónconcontrolessanos, sonconsistentes conlosencontradosen otros estudiosde poblaciónadulta,inclusive adultosmexicanosyotro estu-diopediátrico16,19,35.Deigualmanera,losnivelesdeIL-12
tambiénestuvieronincrementadosennuestrogrupoconSII, semejantealoreportadoenpoblaciónadulta16.
A diferencia de los estudios en adultos, incluyendo el depacientesmexicanos,ennuestroestudionosedemostró diferencia en los niveles plasmáticos de TNF-␣ en la población pediátrica35,37; sin embargo, llamó la atención
que el TNF-␣se encontró elevado en ambos grupos de ni˜nos, en niveles muy superiores, en comparación a lo reportadoen otro estudio en el que también semidió el TNF-␣ enplasma,aunque serealizóenmujeres adultasy con otras comorbilidades38. Hua et al., en su estudio en
población pediátrica, también encontraron niveles muy altosde TNF-␣ensobrenadante decultivo de PBMC,pero encontrastecon nuestroestudioque semidióenplasma, síencontrarondiferenciasentreambosgruposconmayores nivelesen ni˜nos con SII19. Existeun reporte enpacientes
adultos en los que tampoco se evidencia la diferencia de TNF-␣ entreambos grupos; sin embargo, corresponde a mediciones de sobrenadante de cultivo de monocitos estimulados con lipopolisacáridos durante 72h previas a lamedición,dondelosautoresargumentan que probable-mentesedebaallimitadonúmerodepacientesincluidos39.
Se sabe que el TNF-␣ tiene un efecto proinflamatorio y ha sido claramente implicado como desencadenante del fenómeno séptico al incrementar las concentraciones plasmáticasdepeque˜nasmoléculasmediadoras,talescomo el factor activador de plaquetas, prostaglandinas y óxido nítrico.Encuanto asu participaciónenel SII,ademásde que se ha encontrado en niveles mayores de adultos con SII con respecto a los controles, tanto en suerocomo en sobrenadante de polimorfonucleares no activados, se ha reportado en otros estudios que ser portador al mismo tiempo delgenotipo dealto productor deTNF-␣ (hetero-cigotos G/A) yel genotipode bajoproductor de IL-10es unfactor deriesgoparaSII,yaque fuesignificativamente más prevalente en los sujetos con SII, principalmente SII-D17,20. Sin embargo, en un estudio realizado en
adul-tos mexicanos voluntarios no se encontraron diferencias en la frecuencia de los genotipos de IL-10 (---1082G/A) ni de TNF-␣ (---308G/C) entre los sujetos con SII y los controles40.
Hasta lo que sabemos, no existen reportes de que se hayanmedidolosnivelesplasmáticosdeTGF-enpacientes conSII,nipediátricosniadultos.DebidoaqueTGF-esun moduladorimportantedelarespuestainmunológicafueque realizamossumedición.Los nivelesplasmáticos deTGF- mostradosen nuestroestudio fueron mayores enaquellos pacientescon SIIconrespectoa loscontroles.Nosesabe biencuáleselpapelespecíficoquedesempe˜naelTGF-en lapatogénesisdelSII.Aunqueunestudioenpacientes adul-tos nomostródiferenciasen las frecuenciasde genotipos para TGF-entre pacientescon SII ycontrolessanos6, se
piensaqueelTGF-pudieraestarinvolucradoenla fisiopa-tología delSII.Hay evidenciadeque elTGF-participaen la fisiopatología dela enfermedadinflamatoria intestinal, específicamente en la enfermedad de Crohn, actuando junto con IL-6, como inductor de las células Th-17, pro-ductorasdeIL-17eIL-22,ymodulandolafuncióndeIL-23, implicadas en lagénesis dela inflamación a niveltisular. Existeevidencia deque ladiferenciacióndecélulasTh-17 enausenciadeIL-23conducealaproduccióndeIL-10,por loqueestascélulassonpocoinductorasdeinflamación.Las células Th17 requieren de TGF- para su diferenciación. Además,lascélulasTproducengrandescantidadesde
TGF- y pueden inducir a células CD4+nativas para producir IL-17yserautoconvertidasencélulasTh1729.Porotrolado,
losdatosobtenidosdelestudiodeGebhardt etal.indican queelTGF-1actúacomounpotenteinhibidorymodulador delosmastocitos,detalformaque esteestudioconfirma lo queseha referidoenotros artículos,acerca deque el TGF-1 es una citocina antiinflamatoria que se expresa constitutivamenteenelintestino41.Losnivelesplasmáticos
deTGF-queencontramosennuestroestudiopodríanestar aumentadoscomorespuestaalestadoproinflamatorio que presentan los pacientescon SII. Aún está por definirse el papelquedesempe˜naelTGF-enlapatogénesisdelSII.
Los niveles de citocinas que se muestran en nues-tro estudio, tanto en los pacientes con SII como en los controles, se encuentran muy altos en comparación con otros estudios similares. Sin embargo, esto es debido al tipo de kit comercial utilizado. Un estudio realizado en mujeresembarazadas, específicamentedurante su primer trimestre,enelcualsedeterminaronlosnivelesdeTNF-␣, mostróqueunodelosensayos utilizados(Pierce®)mostró niveles de cifras de 1 a 2 dígitos (4.23 pg/mL; intervalo 1.34-77.2 pg/mL), mientrasque las medicionesutilizando el mismode nuestroestudio, esdecirTiterzyme®,fueron cifras de2a3dígitos (176.96pg/mL;54.7-283.9 pg/mL), enrangossimilaresalosdescritosennuestroestudio42.Un
estudiocolombianorealizadoenni˜nosobesosyeutróficos, utilizando otro kit comercial, mostró niveles de TNF-␣ de 3 dígitos, con desviación estándar amplia (210.27+ 281.96 pg/mL vs. 284.28+384.99, respectivamente)43. Es
factiblequelosresultadostanaltosdecitocinas encontra-dasennuestroestudio,tantoenelgrupodeSIIcomoenel control,seansecundariosaltipodekitcomercialutilizado yqueharándifícillacomparaciónconotrosestudios.
Existen algunas limitaciones en este estudio. Primero, debidoalpeque˜notama˜nodemuestra,nofueposiblehacer comparacionesentrelossubtiposdelSII.Elestudioademás nose realizóen población abierta,sino enpacientes que son atendidosenunhospital detercer nivelde atención, por lo que existen limitaciones para poder generalizar
nuestrosresultados.Nosedescartóenfermedadcelíacade formaapropiadaentodoslospacientes.Otralimitaciónfue que no se realizó la medición de citocinas directamente de la mucosa colónica para ver si correlacionaba con los nivelesséricos.
Conclusiones
Nuestrosresultadosmuestranquelosni˜nosconSII presen-tanunestadodealteraciónderegulacióninmunealmostrar menores nivelesplasmáticosde IL-10ymayores deIL-12. No se encontró diferencia en los niveles de TNF-␣entre ambosgrupos.LosnivelesdeTGF-fueronmayoresenlos pacientesconSII,peroaúnestápordefinirseelpapelque desempe˜naesteenlapatogénesisdelSII.Estosresultados indicanquelaalteraciónenlamodulacióndelsistema inmu-nitariopuedeestarparticipandoenlagénesisdelSIIenlos ni˜nos.
Financiamiento
Esteestudiofuerealizadoconelapoyodefondosfederales delgobiernodeMéxico.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses
Bibliografía
1.RasquinA,diLorenzoC,ForbesD,etal.Childhoodfunctional gastrointestinaldisorders:Child/adolescent.Gastroenterology. 2006;130:1527---37.
2.Castilloux J, Noble A, Faure C. Is visceral hypersensitivity correlated with symptom severity in children with functio-nal gastrointestinal disorders? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:272---8.
3.BarbaraG,CremonC,deGiorgioR,etal.Mechanisms underl-yingvisceralhypersensitivityinirritablebowelsyndrome.Curr GastroenterolRep.2011;13:308---15.
4.BarbaraG,CremonC,PallotiF,etal.Postinfectiousirritable bowelsyndrome.JPediatrGastroenterolNutr.2009;48:S95---7. 5.CamilleriM. Evolvingconceptsof thepathogenesis of irrita-blebowelsyndrome:Totreatthebrainorthegut.JPediatr GastroenterolNutr.2009;48:S46---8.
6.Gonsalkorale WM, Perrey C, Pravica V, et al. Interleukin 10 genotypesinirritablebowelsyndrome:Evidenceforan inflam-matorycomponent?Gut.2003;52:91---3.
7.SpillerR,Garsed K.Postinfectiousirritablebowel syndrome. Gastroenterology.2009;136:1979---88.
8.Grover M, HerfarthH, Drossman DA. The functional-organic dichotomy: Post infectious irritable bowel syndrome and inflammatoryboweldiseaseirritablebowelsyndrome.Clin Gas-troenterolHepatol.2009;7:48---53.
9.ChadwickVS,ChenW,ShuD,etal.Activationofthemucosal immunesysteminirritablebowelsyndrome.Gastroenterology. 2002;122:1778---83.
10.TörnblomH,LindbergG,NybergB,etal.Full-thicknessbiopsy ofthejejunumrevealsinflammationandentericneuropathyin irritablebowelsyndrome.Gastroenterology.2002;123:1972---9. 11.OhmanL,IsakssonS,LindmarkAC,etal. T-cellactivationin patientswithirritable bowelsyndrome.AmJGastroenterol. 2009;104:1205---12.
12.Liebregts T, Adam B, Bredack C, et al. Immune activation in patientswithirritablebowel syndrome.Gastroenterology. 2007;132:913---20.
13.Collins SM. Dysregulation of peripheral cytokine produc-tion in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2005;100:2517---8.
14.Dinan TG, Clarke G, Quigley EM, et al. Enhanced choliner-gicmediatedincreaseinthepro-inflammatorycytokineIL-6in irritablebowelsyndrome:Roleofmuscarinicreceptors.AmJ Gastroenterol.2008;103:2570---6.
15.Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM, et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: Gender-dependence and association with digestive symptoms. AmJ Gastroenterol.2009;104:392---400.
16.O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: Symptom res-ponsesandrelationshiptocytokineprofiles.Gastroenterology. 2005;128:541---51.
17.Van derVeek PP, van denBerg M,de Kroon YE,et al. Role oftumor necrosisfactor-alpha and interleukin-10gene poly-morphisms inirritablebowelsyndrome. AmJGastroenterol. 2005;100:2510---6.
18.ThompsonWG,LongstrethGF,DrossmanDA,etal.Functional boweldisordersand functionalabdominalpain. Gut.1999;45 Suppl2:1143---7.
19.Hua MC, Lai MW, Kuo ML, et al. Decreased interleukin-10 secretion byperipheral blood mononuclear cells in children withirritablebowel syndrome.JPediatr GastroenterolNutr. 2011;52:376---81.
20.SchmulsonM,OrtízO,Santiago-LomeliM,etal.Frequencyof functionalboweldisordersamonghealthyvolunteersinMexico City.DigDis.2006;24:342---7.
21.López-Colombo A, Morgan D, Bravo-González D, et al. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders in Mexico: A population-based study. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:6061174,http://dx.doi.org/10.1155/2012/606174. 22.Hotoleanu C, Popp R, Pavel TA, et al. Genetic
determi-nation of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2008;14:6636---40.
23.Spiller RC, Jenkins D, Thornles JP, et al. Increased rec-tal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes, and increased gut permeability following acute campylobacter enteritisandinpost-dysentericirritablebowelsyndrome.Gut. 2000;47:804---11.
24.Matricon J, Meleine M,Gelot A, et al.Review article: Asso-ciations between immune activation, intestinal permeability and the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:1009---31.
25.Sartor RB. Cytokines in intestinal inflammation: Pathophy-siological and clinical considerations. Gastroenterology. 1994;106:533---9.
26.FordAC,TalleyNJ.Mucosalinflamationasapotential etiologi-calfactorinirritablebowelsyndrome:Asystematicreview.J Gastroenterol.2011;46:421---31.
27.SmithAJ,HumphriesSE.Cytokineandcytokinereceptorgene polymorphismsandtheirfunctionality.CytokineGrowthFactor Rev.2009;20:43---59.
28.SaavedraY,VergaraP.Hypersensitivitytoovoalbumininduces chronicintestinaldysmotilityandincreasesthenumberof intes-tinalmastcells.NeurogastroenterolMotil.2005;17:112---22. 29.Strober W, Fuss IJ. Proinflammatory cytokines in the
pathogenesis of inflammatory bowel diseases. Gastroentero-logy.2011;140:1756---67.
30.ScullyP,McKernanD,KeohaneJ,etal.Plasmacytokineprofiles infemaleswithirritablebowelsyndromeandextra-intestinal co-morbidity.AmJGastroenterol.2010;105:2235---43. 31.KarlssonH,LarssonP,WoldAE,etal.Patternofcytokine
profoundlychangedwhenmonocytesdifferentiateinto dendri-ticcells.InfectImmun.2004;72:2671---8.
32.Collins SM.Theimmunomodulation ofentericneuromuscular function:Implicationsformotilityandinflammatorydisorders. Gastroenterology.1996;111:1683---99.
33.Schmulson M, Chey WD. Abnormal immune regulation and low-gradeinflammationinIBS:Doesonesizefitall?AmJ Gas-troenterol.2012;107:273---5.
34.IshijaraS, TadaY, FukubaN, etal. Pathogenesisofirritable bowel syndrome ---review regarding associated infection and immuneactivation.Digestion.2013;87:2404---3211.
35.SchmulsonM,Pulido-LondonD,RodriguezO,etal.Lowerserum IL-10is anindependentpredictorofIBSamongvolunteersin Mexico.AmJGastroenterol.2012:107:747---53.
36.ChangL,AdeyemoM,KaragiannidisL,etal.Serumandcolonic mucosal immunemarkers inirritablebowel syndrome.Am J Gastroenterol.2012;107:262---72,doi:10.1038/ajg.2011.423. 37.Liebregts T, Adam B, Bredack Ch, et al. Immune activation
in patientswithirritablebowel syndrome.Gastroenterology. 2007;132:913---20.
38.ScullyP,McKernanDP,KeohaneJ,etal.Plasmacytokineprofiles infemaleswithirritablebowelsyndromeandextra-intestinal co-morbidity.AmJGastroenterol.2010;105:2235---43. 39.KindtS, vanOudenhoveL, Broekaert D,et al. Immune
dys-functioninpatientswithfunctionalgastrointestinaldisorders. NeurogastroenterolMotil.2009;21:389---98.
40.SchmulsonM,Pulido-London D,RodríguezO, etal.IL-10and TNF-␣polymorphismsinsubjectswithirritablebowelsyndrome inMexico.RevEspEnfermDig.2013;105:392---9.
41.Gebhardt T, LorentzA, Detmer F,et al. Growth,phenotype andfunction ofhumanintestinalmastcellsare tightly regu-lated by transforming growth factor beta1. Gut. 2005;54: 928---34.
42.GambinoR,BoS,SignorileA,etal.Comparisionoftwo immuno-metricassaystomeasuretumornecrosisfactor-alphainhuman serum.ClinChimActa.2006;364:349---53.
43.Dixon D, MengH, GoldbergR, et al. Stress and body mass indexeachcontributesindependentlytotumornecrosis factor-aproductioninprepubescentLatinochildren.JPediatrNurs. 2009;244:378---88.
