Tipo de error n % de total registros

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(1)

María José Otero María José Otero

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP--España)España) Servicio de Farmacia Hospital Universitario de Salamanca

Servicio de Farmacia Hospital Universitario de Salamanca Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Salamanca Grupo TECNO.

Grupo TECNO.

56 Congreso Nacional SEFH, Santiago de Compostela 18

(2)

Objetivo de la presentación

Objetivo de la presentación

Presentar

Presentar el

el documento

documento

““

Recomendaciones para

Recomendaciones

Recomendaciones

Recomendaciones para

para el

para el

el uso

el uso

uso seguro

uso seguro

seguro de

seguro de

de los

de los

los

los

sistemas

sistemas automatizados

automatizados de

de dispensación

dispensación

””..

••

Introducción

Introducción

••

Introducción

Introducción

¿por

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y cómo

cómo se

se elaboró?

elaboró?

••

Principales

Principales recomendaciones

recomendaciones

¿cuáles

¿cuáles son

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los puntos

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de mayor

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ii

ll

á ti

á ti

i i i

i i i

ll

riesgo

riesgo y

y las

las prácticas

prácticas para

para minimizar

minimizar los

los

errores?

(3)

Justificación

Justificación

Instalación creciente los Sistemas Automatizados

Instalación creciente los Sistemas Automatizados

Instalación creciente los Sistemas Automatizados

Instalación creciente los Sistemas Automatizados

de Dispensación (SAD) en los hospitales

de Dispensación (SAD) en los hospitales

•• EE

EE..UU

UU.. ((

2008

2008

)):: 83

83%

% de hospitales

1

.

•• Canadá

Canadá ((

2007

2007//8

8

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% de hospitales

2

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•• España

España ((

2010

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33

::

27 9%

27 9%

de hospitales como botiquín de planta

de hospitales como botiquín de planta

27,9%

27,9%

de hospitales como botiquín de planta.

de hospitales como botiquín de planta.

15,4%

15,4%

de hospitales ligados a prescripción

de hospitales ligados a prescripción

médica validada por farmacéutico

médica validada por farmacéutico

médica validada por farmacéutico.

médica validada por farmacéutico.

11 PedersenPedersen et al. Am J et al. Am J HealthHealth--SystSyst PharmPharm. 2009; 66: 926. 2009; 66: 926--46.46.

22 2007/08 Hospital 2007/08 Hospital pharmacypharmacy in in CanadaCanada reportreport. Toronto: Eli Lilly . Toronto: Eli Lilly CanadaCanada, 2008. , 2008. 33 Grupo 2020 de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2010. Grupo 2020 de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2010.

(4)

Justificación

Justificación

Seguridad dependiente del diseño y de los

Seguridad dependiente del diseño y de los

Seguridad dependiente del diseño y de los

Seguridad dependiente del diseño y de los

procedimientos de utilización

procedimientos de utilización

La

La utilización

utilización de

de los

los sistemas

sistemas automatizados

automatizados

de

de dispensación

dispensación debe

debe incluir

incluir la

la evaluación

evaluación de

de

las

las

posibles

posibles

oportunidades

oportunidades

de

de

error,

error,

para

para

implementar

implementar estrategias

estrategias dirigidas

dirigidas a

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prevenir o

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i i i

i i i

di h

di h

minimizar

minimizar dichos

dichos errores

errores..

American

American SocietySociety of of HealthHealth--SystemSystem PharmacistsPharmacists. . Am J

(5)

Errores con SAD

Errores con SAD

Tipos de errores asociados a los SAD

Tipos de errores asociados a los SAD

Tipo de error n % de total registros

Dosis incorrecta 17 362 56 8

Tipos de errores asociados a los SAD

Tipos de errores asociados a los SAD

Dosis incorrecta 17.362 56,8 Medicamento incorrecto 6.128 20,0 Omisión dosis/medicamento 3.419 11,2 Error de preparación 1.602 5,2 Hora administración incorrecta 1.354 4,4 Paciente equivocadoq 655 2,1, Forma farmacéutica errónea 603 2,0

Otros 1.013 3,3

US

US PharmacopeiaPharmacopeia. USP . USP PatientPatient Safety Safety CAPSLinkCAPSLink, 2007. , 2007.

Sobre registros del programa MEDMARX correspondientes al periodo 7/2001 a 12/2005 Sobre registros del programa MEDMARX correspondientes al periodo 7/2001 a 12/2005

(6)

Errores con SAD

Errores con SAD

Puntos críticos que influyen en la seguridad de

Puntos críticos que influyen en la seguridad de

Puntos críticos que influyen en la seguridad de

Puntos críticos que influyen en la seguridad de

los SAD

los SAD

•• Validación farmacéutica de las

Validación farmacéutica de las

prescripciones.

prescripciones.

p

p

p

p

•• Proceso de reposición.

Proceso de reposición.

•• Retirada de la medicación

Retirada de la medicación

•• Retirada de la medicación.

Retirada de la medicación.

•• Número y ubicación de SAD.

Número y ubicación de SAD.

(7)

Elaboración

Elaboración

Guidance

Guidance on

on the

the Interdisciplinary

Interdisciplinary Safe

Safe

Use of

Use of Automated

Automated Dispensing

Dispensing Cabinets

Cabinets

Use of

Use of Automated

Automated Dispensing

Dispensing Cabinets

Cabinets

Adaptación Adaptación

•• GrupoGrupo TECNOTECNO ISMP

ISMP EE ññ •• ISMPISMP--EspañaEspaña

(8)

Objetivo :

Objetivo :

Objetivo :

Objetivo :

•• Promover

Promover la

la seguridad

seguridad en

en el

el uso

uso de

de los

los Sistemas

Sistemas

Automatizados

Automatizados de

de Dispensación

Dispensación (SAD)

(SAD)

Automatizados

Automatizados de

de Dispensación

Dispensación (SAD)

(SAD)..

Contenido :

Contenido :

•• Medidas de seguridad estructuradas en

Medidas de seguridad estructuradas en

14 procedimientos esenciales:

14 procedimientos esenciales:

-- 1212 procedimientosprocedimientos esencialesesenciales deldel documentodocumento originaloriginal.. -- 22 procedimientosprocedimientos nuevosnuevos añadidosañadidos..

(9)

Procedimientos esenciales

1.

Establecer un entorno que disponga de unas condiciones apropiadas para el uso de los SAD.

2.

Garantizar la seguridad de los SAD.

3

Utilizar SAD conectados a la prescripción electrónica

3.

Utilizar SAD conectados a la prescripción electrónica.

4.

Definir la información que debe aparecer en la pantalla de los SAD.

5.

Establecer y mantener un contenido apropiado.

(10)

Procedimientos esenciales

7.

Definir procedimientos seguros para la reposición de los medicamentos.

8.

Definir procedimientos seguros para la retirada de los medicamentos.

medicamentos.

9.

Establecer directrices para las retiradas excepcionales de medicamentos de los SAD (“función override”).

10.

Estandarizar los procedimientos para llevar los medicamentos desde los SAD al lugar de administración a los pacientes.

11.

Eliminar el proceso de devolución de los medicamentos directamente a los cajetines de los SAD.

(11)

Procedimientos esenciales

12

Formar a los profesionales sanitarios en el manejo de los

12.

Formar a los profesionales sanitarios en el manejo de los SAD y evaluar su competencia.

13.

Incluir la evaluación de los SAD en los programas de calidad y gestión de riesgos.

14.

Establecer planes de mantenimiento y de contingencia para garantizar el funcionamiento.

(12)

Procedimiento esencial 1

Establecer

Establecer unun entornoentorno queque dispongadisponga dede unasunas condicionescondiciones apropiadas

apropiadas parapara elel usouso dede loslos SADSAD

Justificación: el número de SAD y el entorno en que se encuentran ubicados puede condicionar el que se produzcan errores.

Recomendaciones

Ubicación entorno y número Ubicación, entorno y número

Asegurarse de que hay un número suficiente de SAD y que están bien accesibles.

 Uso al que se destina, unidad clínica y nº de pacientes.

Ubicarlos en zonas donde las distracciones sean mínimas “cabina estéril”cabina estéril .

(13)

Procedimiento esencial 1

Establecer

Establecer unun entornoentorno queque dispongadisponga dede unasunas condicionescondiciones apropiadas

apropiadas parapara elel usouso dede loslos SADSAD

Justificación: el número de SAD y el entorno en que se encuentran ubicados puede condicionar el que se produzcan errores.

Recomendaciones

Ubicación entorno y número Ubicación, entorno y número

Asegurarse de que hay un número suficiente de SAD y que están bien accesibles.

 Uso al que se destina, unidad clínica y nº de pacientes.

Ubicarlos en zonas donde las distracciones sean mínimas “cabina estéril”cabina estéril .

(14)

Procedimiento esencial 1

Instalarlos en proximidad al área de trabajo de enfermería y a los pacientes.p

Situar cerca los frigoríficos para medicamentos termolábiles y los dispositivos de administración.

E t bl i fi i t l d d d l SAD

Establecer un espacio suficiente alrededor del SAD que permita:

 Apertura de puertas y cajones sin obstáculos.

 Manejo de las hojas de registro de administración.

Procurar ventilación y temperatura adecuadas, e

iluminación suficiente iluminación suficiente.

Utilizar armarios verticales de tamaño suficiente para las soluciones de fluidoterapia.

(15)

Procedimiento esencial 2

Garantizar

Garantizar lala seguridadseguridad dede loslos SADSAD

J tifi d b t bl di i t d id d

Justificación: se deben establecer procedimientos de seguridad para

garantizar el control adecuado de los medicamentos almacenados fuera de la farmacia.

Recomendaciones

 Establecer un procedimiento explícito de asignación de nuevos usuarios yEstablecer un procedimiento explícito de asignación de nuevos usuarios y contraseñas.

 Prohibir que se compartan o reutilicen contraseñas.

 Asignar contraseñas temporales por periodo de tiempo finito

 Asignar contraseñas temporales por periodo de tiempo finito.

 Usar indentificadores biométricos para acceder a los SAD.

 Realizar controles aleatorios para verificar que los medicamentos retirados se corresponden con los administrados

(16)

Procedimiento esencial 3

Utilizar

Utilizar SADSAD conectadosconectados aa lala prescripciónprescripción electrónicaelectrónica

J tifi l d SAD t d l i l t ó i

Justificación: el uso de SAD conectados a la prescripción electrónica asegura que el farmacéutico valide las prescripciones médicas, antes de que la enfermera u otro profesional sanitario retire el medicamento.

Recomendaciones

Todos los SAD deberían disponer de conexión a prescripción

Todos los SAD deberían disponer de conexión a prescripción electrónica, para asegurar que un farmacéutico revisa las

(17)

Procedimiento esencial 4

Definir

Definir lala informacióninformación queque debedebe apareceraparecer enen lala pantallapantalla dede loslos SADSAD J tifi l di ibilid d d i f fi i t b l

Justificación: la disponibilidad de información suficiente sobre los

pacientes y sobre los medicamentos es fundamental para la seguridad de la administración.

Recomendaciones

La pantalla debe mostrar los siguientes datos del paciente:

La pantalla debe mostrar los siguientes datos del paciente:

 nombre y dos apellidos

 un dato identificativo adicional (HC o fecha de nacimiento)  alergias

(18)

Procedimiento esencial 4

Información del medicamento que debe mostrar:

 Nombre del medicamento (principio activo y, si procede, nombre (p p y, p , comercial, dosis y forma farmacéutica).

- Usar letras mayúsculas resaltadas para diferenciar nombres similares. - Usar el mismo nombre en todo el circuitoUsar el mismo nombre en todo el circuito.

 Vía de administración y hora de administración.

 Fecha y hora en que se retira la última dosis para un paciente.

I i d ió

 Instrucciones de preparación.

 Alertas (alergias, medicamentos de alto riesgo).  Localización del medicamento.

Información complementaria:

 Icono de acceso a información sobre medicamentos.  Resaltar las prescripciones nuevas o cambiadas.

(19)

Error con medicamento alto riesgo

• Se prescribió metotrexato oral una vez a la semana mediante prescripción electrónica, en la que no se especificaba el día

p p q p

de administración. El SAD entonces permitió retirarlo, aunque no fuera el día que correspondía administrarlo.

• Se estuvo a punto de administrar 2 días seguidos a un • Se estuvo a punto de administrar 2 días seguidos a un

paciente, quien se dió cuenta y avisó a la enfermera.

• Medidas adoptadas:

- En la prescripción se exige indicar el día de la semana. Si se intenta retirar un día distinto o en el mismo día dos - Si se intenta retirar un día distinto o en el mismo día dos veces, aparece una alerta indicando administración semanal e informando que ya se ha retirado.

(20)

Procedimiento esencial 5

Establecer

Establecer yy mantenermantener unun contenidocontenido apropiadoapropiado dede loslos SADSAD

J tifi l t id d l SAD d b t bl f ió d l

Justificación: el contenido de los SAD debe establecerse en función del tipo de pacientes atendidos en cada unidad asistencial y debe actualizarse periódicamente.

Recomendaciones

Establecer una lista de medicamentos y cantidades para cada

Establecer una lista de medicamentos y cantidades para cada unidad, consensuada por Farmacia y los responsables .

Analizar periódicamente el uso de medicamentos y actualizar el listado.

Establecer cantidades máximas de cada medicamento, para reducir el riesgo de sobredosificaciones.

(21)

Procedimiento esencial 6

Diseñar

Diseñar adecuadamenteadecuadamente lala configuraciónconfiguración dede loslos SADSAD

J tifi t i i l l di t d l i d

Justificación: restringir el acceso a los medicamentos reduce el riesgo de retirar inadvertidamente un medicamento equivocado. Es importante que cada medicamento tenga una posición única y diferenciada, de forma que

ól t ibl l di t ífi

sólo se encuentre accesible el medicamento específico.

Recomendaciones Recomendaciones

Almacenar cada presentación en un compartimento individual con tapadera que se abra solamente cuando se selecciona di h di t

(22)

Procedimiento esencial 6

Limitar el uso de cajones con compartimentos abiertos y evitarlo para medicamentos de alto riesgo.p g

Establecer medidas para diferenciar los medicamentos con envases o nombres similares.

H bilit dif i d ó i l SAD

Habilitar una zona diferenciada próxima a los SAD para colocar los medicamentos que se preparan o dispensan específicamente para determinados pacientes y que no se incluyen en los SAD.

(23)

Procedimiento esencial 7

Definir

Definir procedimientosprocedimientos segurosseguros parapara lala reposiciónreposición dede medicamentos

medicamentos enen loslos SADSAD

Justificación: la reposición de los medicamentos incluye varias etapas en las que participa el Servicio de Farmacia y personal de enfermería de las unidades Es importante diseñar un procedimiento con redundancias para unidades. Es importante diseñar un procedimiento con redundancias, para que siempre se coloque el medicamento correcto en la posición correcta.

Errores más frecuentes en la reposición:

Medicamento erróneo

Dosis/ forma farmacéutica errónea

(24)

Error de reposición

S ti b 2006 HH it l it l M th di tM th di t (I di(I di ) )

Septiembre 2006. Hospital Hospital MethodistMethodist (Indiana) (Indiana)

•• TresTres neonatosneonatos murieronmurieron yy otrosotros 33 estuvieronestuvieron muymuy gravesgraves porpor sobredosificaciónsobredosificación de

de heparinaheparina..

•• UnUn técnicotécnico dede farmaciafarmacia repusorepuso elel SADSAD concon vialesviales dede heparinaheparina dede 1010..000000 UI/UI/mLmL

en

(25)

Errores de reposición

 Una enfermera de una UCI pediátrica Una enfermera de una UCI pediátrica detectó

detectó KurgánKurgán® 2g IV 2g IV ((cefazolinacefazolina) en el ) en el cajetín de

cajetín de VancomicinaVancomicina NormonNormon® 500500

cajetín de

cajetín de VancomicinaVancomicina NormonNormon® 500 500 mg

mg..

Se desconoce si se administró en alguna Se desconoce si se administró en alguna ocasión el medicamento erróneo.

ocasión el medicamento erróneo.

 En otro caso similar, se colocaron En otro caso similar, se colocaron

ampollas de

ampollas de Adrenalina Braun Adrenalina Braun ® en el en el cajetín del SAD correspondiente a la cajetín del SAD correspondiente a la cajetín del SAD correspondiente a la cajetín del SAD correspondiente a la

Atropina Braun Atropina Braun®..

Se detectó al administrar la adrenalina a Se detectó al administrar la adrenalina a un paciente, quien sufrió una crisis

un paciente, quien sufrió una crisis hipertensiva

(26)

Error de reposición

 En un SAD de una UCI se detectaron mezclados En un SAD de una UCI se detectaron mezclados miniplascosminiplascos de

de Cloruro potásico Braun ® 2 M de 5 mL (10 mEq) y de y de 10 mL (20 mEq).

En el hospital sólo se disponía de la presentación de 5

En el hospital sólo se disponía de la presentación de 5 mLmL, pero , pero se recibieron ambos tipos no se reparó en el error y se

se recibieron ambos tipos no se reparó en el error y se se recibieron ambos tipos, no se reparó en el error y se se recibieron ambos tipos, no se reparó en el error y se repusieron equivocadamente en los SAD.

repusieron equivocadamente en los SAD.

 En lugar de reponer un SAD con En lugar de reponer un SAD con Bupivacaína 0,5% inyectable

amp 10 mL se colocó Bupivacaína 0,5% hiperbárica amp 4 mL

(27)

Procedimiento esencial 7

Recomendaciones

En el Servicio de Farmacia En el Servicio de Farmacia

Establecer un circuito diferenciado en farmacia para la distribución de los medicamentos a los SAD.

Utilizar un sistema de código de barras para verificar los medicamentos seleccionados para reponer los SAD.

Prepara individualmente cada medicamento y colocarloPrepara individualmente cada medicamento y colocarlo en una bolsa. Organizar la medicación por unidades, cajón y cajetín.

E t bl d i ió l f i t

Establecer un proceso de revisión en la farmacia antes de distribuir la medicación.

(28)

Procedimiento esencial 7

Recomendaciones

Para la distribución a los SAD Para la distribución a los SAD

Separar los medicamentos que van a cada SAD.

Establecer un horario de reposición.

Utilizar un sistema de código de barras para identificar la localización correcta y el medicamento que se va a

colocar. Si no se dispone, una segunda persona debe colocar. Si no se dispone, una segunda persona debe verificar al menos la reposición de los medicamentos de alto riesgo.

R l di t d

(29)

Procedimiento esencial 8

Establecer

Establecer procedimientosprocedimientos segurosseguros parapara lala retiradaretirada dede medicamentos

medicamentos dede loslos SADSAD

Justificación: establecer procedimientos para reducir el riesgo de que se administre un medicamento erróneo o una dosis incorrecta, por errores en la retirada de medicamentos de los SAD

en la retirada de medicamentos de los SAD.

Errores más frecuentes en la retirada:

Medicamento erróneo

(30)

Error en la retirada

• La enfermera retiró inadvertidamente y administró una bolsa de Ciprofloxacino GES ® 200 mg/ 100 mL en lugar de

de Ciprofloxacino GES ® 200 mg/ 100 mL en lugar de

Paracetamol GES ® 1 g/ 100 mL.

• Ambos medicamentos estaban • Ambos medicamentos estaban

colocados en un cajón abierto en lugares próximos y

presentaban n presentaban un

(31)

Error en la retirada

• Un paciente ingresado en UCI tenía prescritos isoniazida en la mañana cada 24 h y anfotericina B (Abelcet ®) en la tarde la mañana cada 24 h y anfotericina B (Abelcet ®) en la tarde cada 24 h. Ambos medicamentos aparecían en líneas

contiguas en la pantalla.

• La enfermera de la tarde al retira la medicación del paciente administra de nuevo una dosis extra de isoniazida y omite la administración de Abelcet®.

• El error se detecta al día siguiente porque sobraba la bolsa de Abelcet® que se habían preparado en Farmacia.

(32)

Procedimiento esencial 8

Recomendaciones

Para limitar el riesgo de selección incorrecta:Para limitar el riesgo de selección incorrecta:

 Configurar los SAD para que se retire la medicación después de la validación.

 Configurar la información de la pantalla (localización  Configurar la información de la pantalla (localización,

medicamentos disponibles para administrar, etc.)

No retirar medicamentos simultáneamente para más de un paciente.

Verificar que se ha retirado el medicamento correcto, cotejando su etiqueta con la hoja de registro de

cotejando su etiqueta con la hoja de registro de administración.

(33)

Procedimiento esencial 9

Establecer

Establecer directricesdirectrices parapara laslas retiradasretiradas excepcionalesexcepcionales dede medicamentos

medicamentos dede loslos SADSAD (función(función ““overrideoverride”)”)

Justificación: se deben establecer directrices que posibiliten la retirada de medicamentos en situaciones de urgencia en que no se disponga de

tiempo para la validación farmacéutica tiempo para la validación farmacéutica.

Recomendaciones

Establecer directrices aprobadas por la Comisión de Farmacia yEstablecer directrices aprobadas por la Comisión de Farmacia y Terapéutica u otro comité responsable de la seguridad.

Implementar medidas que reduzcan el riesgo:

 Limitar la cantidad y presentaciones disponibles.

 Exigir doble chequeo para medicamentos de alto riesgo.  Indicar la necesidad de comprobación de alergias y dosis.p g y

(34)

Error por “override” interceptado por

limitación de cantidades

• Se prescribieron 50 microgramos de tacrolimus iv (Prograf ®)Se prescribieron 50 microgramos de tacrolimus iv (Prograf ®) a un neonato en la UVI de Neonatología.

• La enfermera iba a ignorar la validación porque era urgente, pero interpretó equivocadamente que precisaba 10 ampollas pero interpretó equivocadamente que precisaba 10 ampollas de Prograf ® de 5 mg/ 1 mL (esto es, 50 mg).

• Afortunadamente en el SAD sólo había 2 ampollas, por lo que llamó a farmacia para solicitar urgentemente más ampollas y el farmacéutico evitó la administración de una dosis 1000 veces mayor.y

(35)

Procedimiento esencial 10

Estandarizar

Estandarizar loslos procedimientosprocedimientos parapara llevarllevar loslos medicamentosmedicamentos desde

desde loslos SADSAD alal lugarlugar dede administraciónadministración aa loslos pacientespacientes

Justificación: desarrollar procedimientos para reducir el riesgo de que se administren los medicamentos a un paciente equivocado o a una hora equivocada

equivocada.

Recomendaciones

 Mantener los medicamentos en sus envases en dosis unitarias hasta la

 Mantener los medicamentos en sus envases en dosis unitarias hasta la habitación del paciente para comprobación ( por sistema de código de barras, si es posible).

 Llevar sólo la medicación para un paciente y para una hora de

 Llevar sólo la medicación para un paciente y para una hora de administración. Como alternativa, utilizar estaciones móviles con compartimentos individuales identificados.

 Tener disponibles las hojas de registro de administración a pie de cama

(36)

Procedimiento esencial 11

Eliminar

Eliminar elel procesoproceso dede devolucióndevolución dede medicamentosmedicamentos directamente

directamente aa loslos cajetinescajetines dede loslos SADSAD

Justificación: la devolución de medicamentos por los usuarios directamente a los cajetines o compartimentos de los SAD constituye una fuente de errores de almacenamiento

de almacenamiento.

Recomendaciones

Todos los medicamentos deben devolverse a los SAD utilizando un solo cajón, cerrado con llave y sin opción a retirar

medicamentos gestionado por el Servicio de Farmacia medicamentos, gestionado por el Servicio de Farmacia.

(37)

Procedimiento esencial 12

Formar

Formar aa loslos profesionalesprofesionales sanitariossanitarios enen elel manejomanejo dede loslos SADSAD yy evaluarevaluar susu competenciacompetencia

Justificación: todos los usuarios de los SAD (farmacéuticos, auxiliares,

enfermeras, médicos, etc.) deben recibir formación sobre la seguridad en su utilización y debe evaluarse su competencia de forma periódica para evitar utilización y debe evaluarse su competencia de forma periódica, para evitar que desarrollen prácticas poco seguras.

Recomendaciones

Formar a los nuevos usuarios sobre prácticas seguras y riesgos asociados a la incorrecta reposición y retirada de medicamentos. asociados a la incorrecta reposición y retirada de medicamentos.

Realizar formación continuada.

Analizar y comentar con los usuarios errores asociados a los SAD que han ocurrido en la institución.

(38)

Procedimiento esencial 13

Incluir

Incluir lala evaluaciónevaluación dede loslos SADSAD enen loslos programasprogramas dede calidadcalidad yy gestión

gestión dede riesgosriesgos

Justificación: los procesos de utilización de los SAD deben estar

contemplados en los programas de calidad y gestión de riesgos. Los incidentes deben analizarse para implantar mejoras

incidentes deben analizarse para implantar mejoras.

Recomendaciones

Aprobar los procedimientos que regulen la gestión y uso de los SAD por la Comisión de Farmacia y Terapéutica, u otro comité responsable de la seguridad de los medicamentos en la

responsable de la seguridad de los medicamentos en la institución.

(39)

Procedimiento esencial 13

Incluir la evaluación de los SAD en el programa proactivo de gestión de riesgos.g g

Registrar los incidentes que ocurren en los procesos

críticos de los SAD, analizarlos e implantar medidas para evitar que vuelvan a suceder

evitar que vuelvan a suceder.

Establecer procedimientos para auditar periódicamente los procesos críticos en la utilización de los SAD y definir los indicadores correspondientes.

(40)

Procedimiento esencial 14

Establecer

Establecer planesplanes dede mantenimientomantenimiento yy dede contingenciacontingencia parapara garantizar

garantizar elel funcionamientofuncionamiento dede loslos SADSAD

Justificación: los SAD pueden quedar fuera de servicio por múltiples motivos, dificultando el acceso a los medicamentos y retrasando su administración.

Recomendaciones

Asegurar una conexión independiente a la red eléctrica e instalarAsegurar una conexión independiente a la red eléctrica e instalar dispositivos SAI.

Establecer una plan de mantenimiento preventivo para reducir l f ll d i t

los fallos de sistema.

Establecer un plan de contingencia a seguir en caso de fallos informáticos, mecánicos, etc. , ,

(41)

“La adopción de la tecnología de dispensación

“La adopción de la tecnología de dispensación

t

ti d

g

t

áti

t

t

ti d

g

t

áti

t

automatizada no asegura automáticamente

automatizada no asegura automáticamente

mejores resultados clínicos o mayor eficiencia.

mejores resultados clínicos o mayor eficiencia.

Si se van a implementar SAD, se deben

Si se van a implementar SAD, se deben

p

p

,

,

considerar la estrategias para optimizar su

considerar la estrategias para optimizar su

utilización”

utilización”

CADTH.

CADTH. AutomatedAutomated medicationmedication dispensingdispensing systemssystems: :

a

a reviewreview of of thethe clinicalclinical benefitsbenefits harmsharms and and cost cost--a

a reviewreview of of thethe clinicalclinical benefitsbenefits, , harmsharms, and , and cost cost--effectiveness

(42)

M

h

i

M

h

i

Muchas gracias

Muchas gracias

ISMP

ISMP--España

España

Hospital Universitario de Salamanca Hospital Universitario de Salamanca

www.ismp

www.ismp--espana.org

espana.org

www ismp org

www ismp org

www.ismp.org

www.ismp.org

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