Meibografía. Nueva tecnología para la evaluación de las glándulas de Meibomio

www.elsevier.es/mexoftalmo

ARTÍCULO

DE

HISTORIA

Meibografía.

Nueva

tecnología

para

la

evaluación

de

las

glándulas

de

Meibomio

Manuel

Garza-Leon

a,b,∗

_,

_Nallely

_{Ramos-Betancourt}

c

_,

_Francisco

_{Beltrán-Diaz}

_de

_la

_Vega

c

y

Everardo

Hernández-Quintela

c

a_{DireccióndeCienciasMédicasdelaDivisióndeCienciasdelaSalud,UniversidaddeMonterrey,Monterrey,NuevoLeón,México} b_{FundaciónDestellosdeLuzABP,SanPedroGarzaGarcía,NuevoLeón,México}

c_{DepartamentodeCórnea,CirugíaRefractivayEnfermedadesExternas,HospitalDr.LuísSánchezBulnesdelaAsociaciónpara} EvitarlaCegueraenMéxico,CiudaddeMéxico,México

Recibidoel10demarzode2016;aceptadoel14deabrilde2016

PALABRASCLAVE Meibografía; Glándulasde Meibomio; Luzinfrarroja; Tomografíade coherenciaóptica; Microscopiaconfocal

Resumen Lameibografía es una tecnología quenos permite evaluar la morfología de las glándulasdeMeibomioinvivodeunaformanoinvasivayconpocasonulasmolestias.Nuevas tecnologías enelmercadonospermiten realizarlasinnecesidadde tocaralpaciente ycon laayudadeprogramascomputacionalesesposibleevaluardeformaobjetivaycuantitativala pérdidadelasmismas.Otrastecnologíasdeimagenologíacomolamicroscopiaconfocalpueden ademásanalizareltejidocelularadyacentealasglándulasdeMeibomioparamonitorizarla respuestaaltratamientoinstituido.Lapresenterevisiónanalizalameibografíadesdesusinicios ylosavancesmásrecientesenestaárea.

© 2016 SociedadMexicana de Oftalmología, A.C. Publicado porMasson Doyma MéxicoS.A. EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Meibography; Meibomianglands; Infraredlight; Opticalcoherence tomography; Confocalmicroscopy

Meibography.AnewtechnologyfortheevaluationofMeibomianglands

Abstract Meibographyisatechnologythatallowsustoevaluatethemorphologyofthe Mei-bomianglandsinvivoinanoninvasivemannerandwithlittleornodiscomforttothepatient. Newtechnologiesinthemarketallowustodoitwithouttouchingthepatientandwiththehelp ofcomputerprogramscanbeassessedobjectivelyandquantitativelythelossoftheMeibomian

∗_{Autorparacorrespondencia.PinoSuarez#640Norte.Col.Centro,MonterreyN.L,MéxicoCódigopostal64720.}

Teléfonoyfax:+8188824208.

Correoselectrónicos:dr.manuel.garza@gmail.com,manuel@drgarza.mx(M.Garza-Leon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.04.007

0187-4519/©2016SociedadMexicanadeOftalmología,A.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

glands.Otherimagingtechnologiessuchasconfocalmicroscopycanalsoanalyzethecellular tissueadjacenttotheMeibomianglandstomonitortreatmentresponse.Thisreviewexamines theMeibographysinceitsinceptionandthelatestdevelopmentsinthisarea.

© 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmología, A.C. Published by Masson Doyma México S.A. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Unidadfuncionallagrimal

Launidadfuncionallagrimalestácompuestaporlapelícula

lagrimal,las glándulas que secretansus componentes,así

comolos nerviosque controlan esta secreciónademásde

los párpados que son los encargados de la distribución y

eliminaciónde la lágrima; cualquier alteración de alguno

de sus componentes puede producir un síndrome de

dis-función lagrimal, enfermedad definida en el 2007 por el

TallerInternacionalsobreOjo Secocomouna enfermedad

multifactorialdelapelículalagrimalylasuperficie ocular

quecausasíntomasdemalestar,trastornosvisualese

ines-tabilidaddela películalagrimal conda˜nopotencial enla

superficieocularquevaacompa˜nadaporunincrementoen

laosmolaridad delapelícula lagrimale inflamacióndela

superficieocular1_.

Para unacomprensión mássencilla,seha descritoque la película lagrimal está compuesta de 3 capas. La capa superficial seforma sobre la parte acuosa de la mismaa partirdelassecrecionesoleosasdelasglándulasde Meibo-mio(GM) ylasglándulas sebáceasaccesoriasdeZeis yde Moll,las aberturasdelas GMsedistribuyena lolargodel bordepalpebral,inmediatamentepordetrásdelos folícu-losdelaspesta˜nas;lacapaintermediaeslafaseacuosa,que essecretadaporlaglándulalagrimalprincipalylas glándu-lasaccesoriasdeKrauseydeWolfring;ylacapamásinterna esdelgada,mucoideelaboradaporcélulascaliciformesdela conjuntivaytambiénporlascriptasdeHenleylasglándulas deManz.

La clasificaciónmás actual del síndrome de disfunción lagrimalestábasadaensuetiopatogeniaydividela enfer-medadendeficiencia acuosaasociadaonoasíndromede Sjogrenyenfermedaddetipoevaporativo,yaseaporuna alteración intrínseca como la deficiencia de la secreción delasGM,yapordesordenesdela alteracióndela aper-tura palpebral o de la frecuencia del parpadeo así como porinteracción medicamentosa especialmente con la iso-tretinoína (nombres comerciales: Roaccutan®_{, Neotrex}®_,

Isotrex®_,Oratane®_,Trevissage®_{),yunaformaextrínsecapor}

deficienciadevitaminaA,elusodeconservadorestópicos olentesdecontactoyenfermedadesdelasuperficieocular comolaalergia1_.

DisfuncióndelasglándulasdeMeibomio

Ladisfunción delas GM,tambiénllamadablefaritis poste-rior,eslacausaprincipaldeojosecodetipoevaportativo2,3 y se define como una anormalidad crónica y difusa de las GM. La disfunción de las GM puede ser de 3 tipos:

hipersecretora,hiposecretorayobstructiva4---9_,siendoesta última la más frecuente. Estudios clínicos y en animales muestranquelaobstruccióndelasGMsonelresultadode unahiperqueratinizacióndelepitelioductal,loqueproduce unaobstruccióndelosorificiosdesalida,dilataciónquística delconductoyfinalmenteunaatrofiadifusadelosacinos, lo que genera pérdida de las glándula, siendo posible identificar los2primeros pasosmedianteuna exploración conlámparadehendiduramientasquelos2últimossoloes posiblediagnosticarlosmedianteestudiosdemeibografía.

Glándulas

de

Meibomio

LasGMsonunavariantedelasglándulassebáceassituadas en las placastarsales de lospárpados superior e inferior. Estas glándulas son las encargadas de sintetizar y secre-tar activamente el meibomio, una compleja mezcla de cera,ésteresdecolesterol,triglicéridosyfosfolípidos10_que forman parte de la capa externa de la película lagrimal, fomentandolaestabilidadyevitandosuevaporación11---13_.

CadaGMsecomponedemúltiplesacinossecretoresque contienenmeibocitos,ductoslaterales,unconductocentral yunconductoexcretorterminalqueseabreenelmargen posterior del párpado. La cantidad y volumen de las GM es mayoren el párpadosuperior (30-40), encomparación conelinferior(20-30)14_{aunqueelaportefuncionalrelativo} enlapelículalagrimaldelasglándulasdeambospárpados aúnnosehadeterminadoconexactitud.

Las GM están densamente inervadas y su función está reguladaporandrógenos,estrógenos,progestágenos,ácido retinoico,factoresdecrecimiento,yposiblemente,por neu-rotransmisores.Lasglándulasproducenlípidospolaresyno polares a través de un proceso complejo y no completa-mente entendido.Estos lípidos sesecretan dentro de los conductosatravésdeunprocesoholocrino;lasalidadela secreciónsebácea sepresentaenlosorificiosglandulares, los cualesse encuentran situados justo por delantede la uniónmucocutáneadelbordepalpebral,yestaseproduce debidoalacontracciónmuscularduranteelmovimientodel párpado.

LaformamásaccesibledeevaluarlasGMesmediantela exploraciónconlámparadehendidura;conestatécnicaes posiblevisualizarcambiosanatómicos delbordepalpebral como la presencia de telangiectasias, hiperemia, engro-samiento vascular, obstrucción de los orificios de salida, remplazoanterioroposterior delaunión mucocutánea,y mediantelaexpresióndelasGMporpresióndelospárpado esposibleevaluartanto lacalidadcomo lacantidaddela secrecióndelasglándulas14---17_{,cambiosquesecorrelacionan} demaneraadecuadaconladisfuncióndelasGM18_.

Meibografía.NuevatecnologíaparalaevaluacióndelasglándulasdeMeibomio 3

Meibografía

Lameibografíaesuntécnicadiagnósticaquepermitela eva-luacióninvivodelamorfologíadelasGM19---21_,yaqueestas nosonaccesiblesalavisualizacióndirectacomo la mayo-ríadelasestructurasoculares,ysehandesarrolladovarias técnicasparaello,ademásdemanerasdedocumentarlasy analizarlas.

Meibografíaconluzinfrarroja

Lameibografíafuedescrita en1977porTapie22 _quien uti-lizó luz ultravioleta para producir la fluroescencia de los ductosdelas GMademásdeluzinfrarroja(IR) para ilumi-narlas glándulas ydocumentarlasmediantefotografíaIR; en1985Robinetal.describieronunatécnica biomicroscó-picadetransiluminacióndelpárpadoevertidodesdelapiel ydocumentaciónfotográficaIR23_{,yen1994Mathersetal.}24 utilizaronelregistromediantevideoparaelseguimientode estospacientes;posteriormenteAritaetal.20 _modificanla técnicaaunaevaluacióndenocontactocondocumentación videográficaymásrecientementeseincluyeunanálisis com-putacionaldelasimágenesadquiridasloquelaconvierteen unatécnicaobjetivayreproducible25_.

Existenvariosequiposparalarealizacióndela meibogra-fíadigitalIR,elequipodesarrolladoinicialmenteporArita etal.semontabasobreunalámparadehendiduraequipada conunfiltrodetransmisiónIR(IR83,Hoya,Tokio,Japón)y unacámaraIRacopladaalalámparadehendidura(XC-E150, Sony,Tokio,Japón)20_{,enel2012Pultetal.}26 _{desarrollaron} unmeibógrafoportátilusandounvideodispositivodecarga acoplada(CCD)IR(802CHACCD;ShenzhenLYDTechnology Co. Ltd.Shenzhan,China)alque sele adaptóunsistema delentesparaobservacióncercana;ademásdeestos,otros instrumentosdemeibografíaIRdenocontactose encuen-trandisponibles actualmenteen el mercado,la compa˜nía CSO(Construzionne Strumenti Oftalmici,Florencia, Italia) laincluyeeneltomógrafodecámaradeSheipglugSirius®, enlacámaradefondodeojoCobra®yeltopógrafode ani-llosdeplácidoAntares® que utilizanunailuminaciónLED IRde890nm;lacasacomercialOculus(Wetzlar,Alemania) comercializa enel mercado el Keratograph®27 _{que utiliza} una iluminación IR de 840nm, equipo con características similares al Antares®_{, además la compa˜nía Topcon en su}

modeloTOPCONBG-4Mparalámparadehendidura,incluye unsistemadeiluminaciónIRconunaCCDexterna parala grabacióndelameibografía.

Meibografíaconláserconfocal

En2005,Kobayashietal.28_{demostraronlavisualizaciónde} lasGMutilizandounláserconfocal,conlaventajadepoder documentarnosololamorfologíasinotambiénlahistología delasglándulasyeltejidoquelasrodea29_;en2008, Matu-somotoetal.29 _{describieron2parámetrosobjetivosparael} diagnósticodedisfunción delas GMmediante lamedición de la densidad de acinosglandulares y el diámetro de la unidadacinar,ambosparámetrosmedidosconunprograma incluidoenelláserconfocal(theRostockCornealSoftware Version1.2oftheHRTII-RCMHeidelbergRetinaTomograph II- RostockCornea Module,HeidelbergEngineering GmbH, Dossenheim,Alemania);posteriormenteestosmismos auto-res describieron la presencia de un infiltrado de células

inflamatoriasyfibrosis periglandular asociadaa la disfun-cióndelasGM,utilizandoestatécnicaparaelseguimiento delmanejo antiinflamatorioyreportandounadisminución delainfiltracióninflamatoriaposteriorasuuso30_.La medi-cióndeladensidaddeacinos,ladensidaddelaunidadacinar ylainfiltracióninflamatoriahademostradotenerunabuena sensibilidadyespecificidadparadiagnosticardisfunción obs-tructivadelasGMyunabuenacorrelaciónconotrosestudios dedinámicalagrimalypérdidadelas GM31_;entrelas des-ventajasdeestatecnologíaseencuentraqueesunatécnica decontactoyaquerequiereeltoquedellentealtejido estu-diadoloqueconllevamayoresmolestiasparalospacientes, ylapocaaccesibilidadalatecnología.

Meibografíacontomografíadecoherenciaóptica

El uso de la tomografía de coherencia óptica(OCT) para lavaloracióndelas GMfuereportadoporprimeravezpor Bizhevaetal.32 _{quienesutilizaronunOCTde1,060nmde} altaresoluciónparaevaluaren2y3dimensionesinvivolas GM;adiferenciadeotrastecnologías,elusodelOCTagrega

Figura1 Análisisdemeibografíainfrarrojadelpárpado infe-rior(A)ysuperior (B)conelequipoAntares®enunpaciente masculinode10a˜nossinalteraciones.

Figura 2 Análisis de meibografía infrarroja con el equipo Keratograph®enunpacientecontortuosidaddelasglándulas deMeibomio.

Figura3 AnálisisdemeibografíainfrarrojadelpárpadosuperiorconelequipoKeratograph®pormediodelprogramaImageJ. Lalíneaamarillarepresentaeláreadepérdidaglandular(número2enlaventanaderesultadosenelextremoinferiorderecho). Elnúmero1eseláreatotal,lacualfuemedidapreviamente.

Figura4 AnálisisdeestudiodemeibografíainfrarrojaconelequipoAntares®dondeseobservalafotoclínicaenlapartesuperior (A,C,E,G,I_,K)ylaestadificacióndelapérdidadelasGMporseleccióndeláreaconglándulas(verde)yáreasdepérdidaglandular (rojo)enlaparteinferior(B,D,F,H,J,L).Enelgrado0(A,B,colorverdeoscuro)noseobservapérdida delasGM;grado1 (C,D,colorverdeolivo)pérdidamenordel25%;elgrado2(E,F,coloramarillo)lapérdidaesentre25y50%;grado3(G,H,color anaranjado)pérdidaentre50y75%ygrado4(I-L,colorrojo)pérdidamayoral75%.

Meibografía.NuevatecnologíaparalaevaluacióndelasglándulasdeMeibomio 5 laposibilidaddeevaluarelvolumenqueocupalaGM,más

recientementeHwangetal.describieronelusodeunOCTde segmentoanteriorconresultadossimilaresalameibografía conluzIR33_.Liangetal.34_{encontraronunadisminucióndel} anchoylargodelasGMenpacientescondisfuncióndelas GMobstructivaencomparaciónconpacientessanos.

Análisisdelameibografía

EnlameibografíaporluzIR,lasGMseobservancomo agre-gadosenformaderacimosdeuvaconacinosquesedirigen haciaelbordepalpebralenlínearectaoligeramente tor-tuosayquesonhiperreflécticos(fig.1,topógrafoAntares®;

fig.2,topógrafoKeratograph®).

Desdesuintroducción,lamedicióndelapérdidadeGM sehacuantificadodediferentesformas.Aritaetal.en2008 desarrollaronunmarcadorllamadoMeiboscoreelcual esta-dificabalapérdidadeGMen4pasos(del0al3)deacuerdo al porcentaje alterado, siendo 0 cuando no hay pérdida, 1cuando lapérdida esmenora unterciodelárea,grado 2entre1/3y2/3depérdidaygrado3cuandolapérdidaes mayorde2/3deláreaestudiada;unavezestadificadosel párpadosuperioreinferiorsesumanparaobtenerun mar-cadorfinal20_{, encontrandounabuenacorrelaciónentreel} marcador y la edad así como las anormalidadesdel mar-genpalpebral yel tiempoderotura lagrimal.Pultetal.35

desarrollaron una escala de 5 grados con el objetivo de aumentarsusensibilidadacambiosmáspeque˜nos, estadi-ficandoengrado0 cuandonohaypérdida,grado1≤25%, grado2del26-50%,grado3del51-75%ygrado4>75%,que alutilizarsemedianteunanálisiscomputacionalconel pro-gramadeediciónfotográficodelInstitutoNacionaldeSalud delosEE.UU.(imageeditingsoftwareImageJNational Insti-tuteofHealth;http://imagej.nih.gov/ij)presentaunbuen acuerdointra-einterobservador(fig.3)36_{.Estaescalaesla} utilizadaenelprogramaPhoenixdelacasacomercialCSO, enlaque,adiferencia delequipoKeratograph®dondees necesarioutilizar unprograma externo, elanálisis se rea-lizaenelmismoprogramadelequipoconunaestadificación automática(fig. 4).MásrecientementeArita etal. descri-bieronelusodeunprogramacomputacionalparaelanálisis cuantitativodel área de las GM que mediante filtros que incrementanel contrasteydisminuyenelruidoenla ima-gen identifican laluminosidad de las GM ycuantifican de formaautomáticaeláreadepérdida25_.

Paralameibografíaconláserconfocal,Ibrahimetal. des-cribieron valores de cortepara diagnosticar la disfunción delasGM,siendode65␮mparaeldiámetromáslargodel acino,25␮mpara el máscorto, 300células/mm2 _parala

densidad decélulasinflamatorias y70 glándulas pormm2

paraladensidaddelaunidadacinar,conunasensibilidady especificidadmayordel81%paratodoslosparámetros31_.

Figura5 (A)AnálisisdeestudiodemeibografíainfrarrojaconelequipoAntares®delpárpadosuperiordeunpacientemasculino de19 a˜noscon orzuelo de2semanas deevolución conpérdida total de lasGMyun áreahiperrefléctica quecoincidecon la localizacióndelorzuelo;(B)estudioKeratograph®quedemuestraunaausenciaglandularseveraenpacientede8a˜nosdeedad conqueratoconjuntivitisatópica;(C)estudioAntares®delpárpadosuperiordeunpacientemasculinode9a˜nosconconjuntivitis alérgicaperennedondeseobservanlaspapilascomoanilloshiperreflécticosconunaáreahiporreflécticacentral,conunapérdida delasGMgrado1(11.9%);(D)estudioAntares®delpárpadoinferiordeunani˜nade4a˜nosconcuadrosrecurrentesdechalazióny afectacióncornealporrosáceaocularconpérdidacasitotaldelasGM.

Aplicación

clínica

Además de los da˜nos descritos en pacientes con disfun-ción de las GM, a través de la meibografía se ha podido determinarda˜nosenlasGMenotras enfermedadescomo: orzuelo (fig. 5A), queratoconjuntivitis atópica (fig. 5B)37_, conjuntivitisalérgica(fig.5C)38_{,rosácea(fig.5D)}39_, enfer-medadinjertovs.huésped40,41_{,parálisis facial}42_,síndrome de Sjögren43_{, orbitopatía de Graves}44 _{y distrofia granular} tipo2 de la córnea45_{; ademástambiénse ha demostrado} da˜noenlasGMenpacientesoperadosdetrabeculectomía46_, losqueutilizanprótesisoculares47 _{olentesdecontacto}48 _y usuarioscrónicosdemedicamentosantiglaucomatosos49,50_. Finalmente,tambiénsehandescritocambiosdelaanatomía delbordepalpebralylamorfologíadelasGMasociadasala edadenpacientessindisfuncióndeGM,siendoestos cam-biosmásimportantesenloshombresqueenlasmujeres18,20_. Enconclusión,lameibografíaesunestudioin vivoque nospermiteconocerlasalteracionesanatómicasdelasGM ysurespuestapatológicalosquenospuedeayudaraindicar untratamiento máspreciso ymonitorizar la respuesta al mismodeformanoinvasivaysinriesgos.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Ninguno.

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