Supressão das otoemissões acústicas por produtos de distorção em recém-nascidos

INSTITUTO POLITÉCNICO DE COIMBRA

Escola Superior de Tecnologia da Saúde

Supressão das Otoemissões Acústicas por Produtos

de Distorção em Recém-Nascidos

Dissertação de Mestrado em Audiologia

Rita Isabel Costa da Fonseca

Coimbra 2012

INSTITUTO POLITÉCNICO DE COIMBRA

Escola Superior de Tecnologia da Saúde

Supressão das Otoemissões Acústicas por Produtos

de Distorção em Recém-Nascidos

Dissertação apresentada por Rita Isabel Costa da Fonseca à Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Audiologia, realizada sob a orientação científica de Cláudia Isabel Trindade dos Reis, Professor mestre da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra.

“

Aquele que observa o crescimento

das coisas desde o início

terá delas melhor visão”

Dedico este trabalho

ao meu filho Santiago e ao meu marido, obrigado por existirem na minha vida, aos meus pais porque sem eles nada disto seria possível

Agradecimentos

À minha orientadora, mestre Cláudia Isabel Trindade dos Reis pela incondicional ajuda, pela troca de saberes, pela exigência necessária e pelas palavras de incentivo nos momentos mais difíceis.

À Dra. Conceição Ramos, Diretora de Serviço de Neonatologia da Maternidade Bissaya Barreto pelas suas sugestões e apoio na realização do estudo.

A todos os pediatras da Maternidade Bissaya Barreto pela ajuda e um muito obrigado em especial à Dra. Gabriela Mimoso e à Dra. Margarida Fonseca por me ajudarem na recolha de alguma pesquisa bibliográfica.

À minha grande amiga Cláudia Silva pelo seu ombro amigo, pelo incentivo e por me aturar nos momentos de desvaneio.

À minha colega de trabalho Graça Oliveira e à Cláudia por me ajudarem na recolha dos dados dos recém-nascidos.

À minha família, por compreender a minha ausência e pelo apoio prestado.

A todos os que colaboraram na minha amostra e aos pais dos recém-nascidos por autorizarem a participação dos seus filhos no estudo.

O Júri

Presidente

Orientadora

Arguente

Prof. Margarida Maria Fernandes Serrano

professora coordenadora da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra

Prof. Cláudia Isabel Trindade dos Reis

Professor-adjunto da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra

Prof. Paula Maria da Costa Lopes

VI Resumo

Neste estudo, pretendeu-se estudar quando ocorre o desenvolvimento do sistema eferente, para tal foram realizadas otoemissões acústicas de supressão por produtos de distorção em três grupos diferentes. O grupo 1 constituído por 15 recém-nascidos de termo, o grupo 2 por 15 recém-nascidos de pré-termo e o grupo 3 por 15 adultos, em todos eles foram inicialmente realizadas otoemissões acústicas por produtos de distorção e em seguida as otoemissões de supressão. Através da análise dos resultados conclui-se que os três grupos apresentavam supressão das otoemissões acústicas, no entanto, existem diferenças estatisticamente significativas entre os recém-nascidos de pré-termo e os adultos, o que nos poderá sugerir uma atividade do sistema olivo-coclear medial presente mas ainda não matura. No estudo também foram encontradas diferenças na frequência de 2380 Hz entre o ouvido direito e ouvido esquerdo nos recém-nascidos de pré-termo e na frequência de 7996 Hz para os recém-nascidos de termo. Estas diferenças são compatíveis com o princípio da função de lateralização do feixe olivo-coclear.

Palavras-chave: Sistema eferente, Otoemissões acústicas de supressão por produtos de distorção, Recém-nascidos

VII

In this study, we intended to study when the development of the efferent system occurs. To that were carried to such of distortion product otoacoustic emission suppression into three different groups. The first group consists of 15 full-term newborns, the second group of 15 preterm newborns and the third group of 15 adults. In all of them were initially made otoacoustic emissions by distortion products and subsequently the otoacustic supression. Analyzing the results it is concluded that the three groups presented suppression of the otoacustic supression, however, there are statistically significant differences between newborns preterm and adults. One can suggest an activity system olivo-cochlear medial present but not yet mature. The study also found differences in the frequency of 2380 Hz between the right ear and left ear in newborn pre-term and in frequency of 7996 Hz for full-term newborns. These differences are consistent with the principle of function lateralization olivo-cochlear bundle.

Keywords: Efferent system, Distortion product otoacustic emission suppression, newborns

VIII

Índice Gráficos ... XI

Índice Figuras ... XII

Introdução ...- 1 -

1 Recém-Nascido e o Sistema Auditivo ...- 3 -

1.1 Prematuridade ...- 4 -

1.2 Fatores de Risco para a Surdez ...- 6 -

2 Otoemissões Acústicas ...- 8 -

2.1 Definição ...- 8 -

2.2 Classificação ...- 9 -

2.3 Otoemissões de Supressão ... - 10 -

2.3.1 Supressão Contralateral por Produtos de Distorção ... - 10 -

3 Sistema Auditivo ... - 13 -

3.1 Sistema Auditivo Aferente ... - 16 -

3.2 Sistema Auditivo Eferente ... - 18 -

3.2.1 Parte Rostral ... - 19 -

3.2.2 Parte Caudal ... - 20 -

3.2.2.1 Feixe olivo-coclear ... - 21 -

4 Importância do Sistema Eferente ... - 24 -

5 Processamento Auditivo e o Sistema Eferente ... - 29 -

6 Sistema eferente versus prematuridade ... - 32 -

7 Metodologia... - 34 - 7.1 Objetivos ... - 34 - 7.2 Caracterização da Amostra ... - 34 - 7.3 Critérios de Inclusão ... - 36 - 7.4 Procedimentos ... - 37 - 8 Resultados ... - 38 -

8.1 Análise dos Resultados ... - 38 -

9 Discussão ... - 48 -

10 Conclusão ... - 52 -

Referências Bibliográficas ... - 55 -

Anexos ... - 59 -

IX Anexo IV ... - 62 - Anexo V ... - 63 - Anexo VI ... - 64 - Anexo VII ... - 65 - Anexo VIII ... - 66 -

X

TABELA 1: SUPRESSÃO NO OUVIDO DIREITO EM RECÉM-NASCIDOS DE PRÉ-TERMO... - 38 -

TABELA 2: SUPRESSÃO NO OUVIDO ESQUERDO EM RECÉM-NASCIDOS DE PRÉ-TERMO ... - 38

- TABELA 3: SUPRESSÃO NO OUVIDO DIREITO EM RECÉM-NASCIDOS DE TERMO ... - 39 -

TABELA 4: SUPRESSÃO NO OUVIDO ESQUERDO EM RECÉM-NASCIDOS DE TERMO ... - 39 -

TABELA 5: SUPRESSÃO NO OUVIDO DIREITO NOS ADULTOS ... - 40 -

TABELA 6: SUPRESSÃO NO OUVIDO ESQUERDO NOS ADULTOS ... - 40 -

TABELA 7: COMPARAÇÃO ENTRE OD E OE NOS RECÉM-NASCIDOS DE PRÉ-TERMO ... - 41 -

TABELA 8: ANOVA- COMPARAÇÃO DA SUPRESSÃO DO OUVIDO DIREITO NOS 3 GRUPOS…. ... - 42 -

TABELA 9: ANOVA- COMPARAÇÃO DA SUPRESSÃO DO OUVIDO ESQUERDO NOS 3 GRUPOS ... - 44 -

TABELA 10: COMPARAÇÃO SUPRESSÃO ENTRE GRUPO 1 E GRUPO 2 ... - 45 -

TABELA 11: COMPARAÇÃO SUPRESSÃO ENTRE GRUPO 1 E GRUPO 3 ... - 46 -

XI

GRÁFICO 1: SEXO FEMININO E MASCULINO ... - 34 -

GRÁFICO 2: DIAS DE VIDA DOS RECÉM-NASCIDOS ...- 35 -

GRÁFICO 3: SEMANAS DE GESTAÇÃO DOS RECÉM-NASCIDOS ... - 36 -

GRÁFICO 4: MÉDIA DA SUPRESSÃO NA FREQUÊNCIA DE 4004HZ NO OUVIDO DIREITO PARA OS 3 GRUPOS ... - 43 -

GRÁFICO 5: MÉDIA DA SUPRESSÃO NA FREQUÊNCIA DE 1184HZ NO OUVIDO ESQUERDO PARA OS 3 GRUPOS ... - 43 -

XII

FIGURA 1: CÓCLEA E ÓRGÃO DE CORTI ... - 15 -

FIGURA 2: ÓRGÃO DE CORTI ... - 15 -

FIGURA 3: SISTEMA AUDITIVO AFERENTE ...- 17 -

FIGURA 4: SISTEMA AUDITIVO EFERENTE ... - 19 -

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Introdução

A audição é o meio mais eficaz e importante no desenvolvimento cognitivo e no relacionamento social e afetivo da criança. O recém-nascido ouve e recebe a informação auditiva mas ainda não a consegue discriminar. Através da suavidade e musicalidade da voz da mãe ele consegue-se tranquilizar e acalmar. A perceção do som faz-se na esfera afetiva durante meses e anos. A pouco e pouco o lactente vai desenvolvendo os sinais sonoros na esfera cognitiva, começa a compreender, a reconhecer e posteriormente a reproduzir (Palminha, et al., 2003).

A reprodução de sons articulados é um sinal de que a criança utiliza a audição. A utilização da linguagem verbal é a base da comunicação entre a espécie humana, a exclusão ou comprometimento da linguagem verbal nos primeiros anos de vida pode trazer consequências irrecuperáveis na expressão e comunicação verbal/oral (Palminha, et al., 2003).

Os sistemas aferente e eferente são os principais sistemas responsáveis pelo processamento da mensagem. O sistema aferente é constituído pelas principais vias do sistema nervoso auditivo central da cóclea para o córtex auditivo. As informações vindas de cada ouvido são enviadas por vias dos dois lados até ao córtex auditivo (Gelfand, 2001).

O sistema eferente é um sistema complexo que possui um conjunto de núcleos do tronco cerebral, do complexo olivar superior e do córtex auditivo. Constituído por dois sistemas principais, o trato olivo-coclear que termina no ouvido e outro que termina em vários núcleos do sistema auditivo ascendente (Paulucci, 2005).

As otoemissões acústicas (OEA) são um dos testes de grande importância clínica na prática da audiologia, estas permitem avaliar a atividade motora da cóclea e fornecer informações sobre a fisiologia coclear. Vários estudos concluíram que a supressão das OEA são o único teste que pode contribuir na avaliação do sistema eferente (Amorim, et al., 2010).

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O sistema auditivo é um sistema sensorial que deve estar íntegro e funcional para que a aquisição da linguagem se processe da melhor forma na infância. Deste modo, é essencial que sejam realizados um conjunto de testes que avaliem corretamente o sistema auditivo (Amorim, et al., 2010).

Nas otoemissões de supressão contralateral é introduzido um ruído que causa um efeito inibitório nas células ciliadas externas, o que provoca uma diminuição nas otoemissões acústicas. A inibição destas células - a supressão, evidencia o envolvimento do sistema olivo-coclear medial (Durante, et al., 2006).

O estudo do sistema eferente é de grande importância, isto, porque segundo alguns estudos a indivíduos com neuropatia auditiva, perturbações do processamento auditivo, recém-nascidos de pré-termo e outros, não foram encontrados resultados de OEA de supressão (Amorim, et al., 2010). Deste modo, é necessário existir um teste que nos forneça informações sobre o sistema eferente, a fim de podermos identificar algumas patologias do âmbito do sistema central. É igualmente importante saber quando o sistema eferente está maturo e funcional para podermos excluir uma possível patologia de uma imaturidade do sistema eferente.

Nesta perspetiva, o objetivo do estudo é verificar quando ocorre o desenvolvimento do sistema eferente, através da avaliação da supressão das otoemissões acústicas por produtos de distorção em recém-nascidos e se este é afetado por fatores como a prematuridade.

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1 Recém-Nascido e o Sistema Auditivo

Recém-nascido ou bebé é a denominação clínica usada em Pediatria para todas as crianças desde o nascimento até atingirem os 28 dias de vida. A partir desta data e até ao fim do primeiro ano de vida, a criança passa a ser designada por lactente (Amiel-Tison, et al., 1994).

O recém-nascido é classificado em pré-termo se tiver menos de 37 semanas de gestação, de termo se tiver nascido com 37 semanas (inclusive) a 41 semanas, de pós-termo caso tenha nascido com 42 semanas ou mais (Gomella, 2009).

No ser humano o ouvido começa a formar-se à 3ª semana de gestação. O ouvido interno é a primeira estrutura do sistema auditivo a formar-se no embrião. “O órgão de corti desenvolve-se a partir do epitélio suprajacente à terminação das fibras nervosas do nervo coclear no ducto coclear.” E à 25ª semana de gestação já se assemelha à estrutura em adulto (Ruah, et al., 1998).

“A neurogénese em embriões humanos inicia-se ao redor do 22º dia embrionário com a neurulação e abertura do tubo neural em torno do 26º dia. A geração de neurónios dos núcleos cocleares, complexos olivares superiores e núcleo geniculado medial inicia-se ao fim do primeiro mês de gestação e termina próximo do final do segundo mês. Os núcleos cocleares podem ser reconhecidos entre 40º a 48º dia de gestação. Os neurónios do colículo inferior e córtex auditivo seriam gerados ao mesmo tempo ou um pouco depois e se estenderiam ao 3º mês. O colículo inferior é a estrutura reconhecível no embrião humano ao 51º dia. O córtex auditivo aparece ao redor do 54ºdia.” (Sleifer, 2008).

As células ciliadas internas (CCI) desenvolvem-se mais cedo que as células ciliadas externas (CCE) e é entre as 20 – 22 semanas de gestação que as sinapses com o nervo aferente estão presentes. No entanto, as sinapses com as células ciliadas externas e com as terminações do nervo eferente ainda

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permanecem imaturas entre as 22 – 24 semanas de gestação. Vários autores acreditam que cerca das 30 semanas de gestação as células ciliadas externas adquirem as características de adulto, embora ainda possam vir a sofrer mais alterações (Gkoritsa, et al., 2007).

O processo de maturação do sistema auditivo ainda não está bem definido nos humanos. No entanto, sabe-se que a anatomia coclear está matura por volta das 22 – 26 semanas de gestação. A cóclea é a principal estrutura do ouvido, contendo o órgão de corti que geralmente ao segundo trimestre de gravidez já se encontra estruturado. As células ciliadas externas e os nervos que comunicam com outras células continuam a sua maturação durante o terceiro trimestre da gravidez (Abdala, 1998).

1.1 Prematuridade

O prematuro difere do recém-nascido de termo com mais evidência na aparência, no tamanho e no desenvolvimento. No que diz respeito ao ouvido a cartilagem do pavilhão auricular é mais mole e flácida no recém-nascido de pré-termo. O recém-nascido de termo já consegue virar a cabeça e olhos tentando localizar a voz da mãe, por sua vez o recém-nascido de pré-termo assusta-se com o som mas não o localiza (Lissaver, et al., 2006).

A prematuridade é um processo que afeta o desenvolvimento do recém-nascido, podendo causar alguns problemas como a morte pós-parto, visto que os seus órgãos internos podem ainda não estar completamente desenvolvidos, o que os expõe a uma situação de maior risco para algumas doenças (Merck, 2005).

Uma gravidez acompanhada diminui o risco de um parto prematuro, pois na presença de contrações prematuras e um parto precoce, o médico poderá administrar medicação para adiantar o parto e corticosteroides para acelerar a maturação dos pulmões (Merck, 2005).

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Um desenvolvimento adequado dos pulmões é imprescindível para a vida do recém-nascido, pois irá permitir que este respire por si mesmo. Para que tal aconteça é necessário que os alvéolos dos pulmões no momento do nascimento se encham de ar e assim permaneçam abertos. Isto é possível graças a uma substância designada - surfactante, que se produz nos pulmões e reduz a tensão superficial. No caso dos bebés prematuros, o surfactante não é produzido em quantidade suficiente, e como consequência, os alvéolos não permanecem abertos. Entre uma inspiração e outra, os pulmões colapsam. O que pode provocar outros problemas e até mesmo a morte (Merck, 2005).

Para além de uns pulmões prematuros, o recém-nascido prematuro tem um desenvolvimento cerebral incompleto, o que pode provocar apneias (pausas na respiração), isto acontece porque o centro respiratório do cérebro pode ser imaturo (Merck, 2005).

A temperatura corporal é um fator importante em todos os recém-nascidos, pois estes não têm a capacidade de manter a temperatura corporal estável por isso exige um maior cuidado por parte dos pais do nascido. Os recém-nascidos de pré-termo não possuem a gordura castanha, uma substância que é metabolizada para gerar calor. Deste modo, o prematuro enfrenta mais um desafio para regular a temperatura corporal (Spivak, 1998).

Um recém-nascido prematuro ainda não é capaz de chuchar e engolir normalmente, por isso em muitos casos têm de ser alimentados por via endovenosa e depois passam para alimentação por sonda. Por volta das 34 semanas de idade já devem ser capazes de mamar o leito materno pela mama ou pelo biberão (Merck, 2005).

O risco de contrair infeções nos prematuros aumenta muito, isto porque o seu sistema imunitário não se encontra totalmente desenvolvido. Não estiveram tempo suficiente na barriga da mãe para receberem anticorpos através da placenta (Merck, 2005).

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Estima-se que 5% dos recém-nascidos de pré-termo possuem algum tipo de hipoacusia, quer bilateral ou unilateral (Seewald, et al., 2011).

1.2 Fatores de Risco para a Surdez

Segundo Gomella (2009), para além da prematuridade os fatores de risco para a deficiência auditiva são: história familiar de surdez; infeções intra-uterinas; anomalias craniofaciais, incluindo o pavilhão auricular e o canal auditivo externo; peso ao nascer inferior a 1500 gramas; hiperbilirrubinémia com níveis superiores aos transfusão exsanguinea; medicação ototóxica; meningite bacteriana; Apgar entre 0-4 no primeiro minuto e 0-6 no quinto minuto; ventilação mecânica por cinco dias ou mais; síndromes que contemplem perda auditiva; doenças neuro degenerativas; tratamento com oxigenação por membrana extracorpórea.

O citomegalovírus é a maior das causas não genética, transmitida ao recém-nascido durante a gestação, que provoca perda auditiva. Estima-se que a presença de citomegalovírus ocorre em 0,2% a 2,5 % dos nascimentos. O citomegalovírus tem a capacidade de atravessar a placenta, pelo que quando ocorre infeção durante a gravidez, pode ocorrer infeção do feto-infeção congénita por citomegalovírus (Seewald, et al., 2011).

O recém-nascido que ao nascimento possui peso inferior a 2500 g é considerado de baixo peso; com peso < 1500 g é considerado muito baixo peso; com peso < 1000 g é considerado muitíssimo baixo peso. Em regra, os recém-nascidos de muito baixo peso necessitam de suporte ventilatório, cardiovascular, hídrico e nutricional (Palminha, et al., 2003).

As malformações congénitas do ouvido interno estão na base da maioria das perdas auditivas, malformações quer unilateral ou bilateral (Seewald, et al., 2011).

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O índice de Apgar do recém-nascido deve ser quantificado logo após o clampeamento do cordão umbilical e tem de ser avaliado o tónus, cor e irritabilidade reflexa ao 1º minuto e ao 5º minuto. O índice de Apgar permite classificar o recém-nascido em 4 grupos, apgar 0-nado morto; apgar entre 1 e 3 índice baixo - depressão profunda; apgar entre 4 e 6 índice moderado - depressão moderada e apgar acima de 6 índice normal - boa vitalidade. O índice de apgar além de indicar a vitalidade do recém-nascido orienta o pediatra pra as manobras de reabilitação a executar (Palminha, et al., 2003).

Os recém-nascidos de pré-termo possuem uma função renal limitada, mas que melhora com o amadurecimento dos rins. Depois do nascimento o recém-nascido vai precisar de um funcionamento hepático normal para expulsar a bilirrubina pelas fezes. No entanto, a maioria dos recém-nascidos prematuros possui um aumento temporário na concentração da bilirrubina, o que pode causar icterícia. Tal acontece porque a sua função hepática necessita de maturidade e também, porque não têm mesma capacidade de ingerir alimentos e possuem menos movimentos intestinais que os recém-nascidos de termo. Níveis elevados de bilirrubina podem produzir querníctero, uma forma de lesão cerebral (Merck, 2005).

Para eliminar os níveis de hiperbilirrubinemia o uso de luzes azul e branco fluorescente tem demonstrado resultados eficazes na ajuda ao organismo a quebrar a bilirrubina (Spivak, 1998).

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2 Otoemissões Acústicas

2.1 Definição

Uma das características da cóclea é que consegue produzir e receber sons. Os sons que a cóclea produz são chamados de otoemissões acústicas (OEA) e podem ser medidos através de um microfone colocado no canal auditivo externo. Kemp foi dos primeiros investigadores a demonstrar a presença de OEA aquando da introdução de um sinal sonoro e também a presença de OEA espontâneas, ou seja, sem a introdução de estímulo sonoro (Gelfand, 2001).

As OEA são o resultado de uma atividade biomecânica microfónica das CCE. Esta atividade é transmitida ao ouvido médio e em seguida ao ouvido externo onde são captadas por um microfone. São consideradas pré-neurais porque acorrem antes do sinal ser transmitido ao nervo auditivo, e estão relacionadas com o processo fisiológico subjacente à sensibilidade e à “sintonia fina” de uma cóclea dita normal (Gelfand, 2001).

Otoemissões acústicas são muito utilizadas em humanos e também em animais para o estudo da função coclear e do sistema eferente. A origem das OEA é atribuída ao movimento mecânico das CCE. As OEA também servem para controlar as vias auditivas do sistema eferente através do sistema olivo-coclear. Estas são sensíveis a pequenas mudanças na função coclear que através do audiograma não seriam detetadas e têm uma grande fiabilidade de teste e reteste, o que contribui para uma grande utilidade na prática clínica (Berlin, et al., 2002).

As OEA fornecem informações sobre a função coclear e OEA normais refletem a integridade das CCE. São muito úteis na diferenciação entre problemas destas e outros, e são uma ferramenta importante no complemento de outros exames (Berlin, et al., 2002).

- 9 - 2.2 Classificação

Existem vários tipos de OEA divididos em duas categorias. As otoemissões espontâneas e as evocadas. As espontâneas são registadas na ausência de estímulos externos e estão associadas a função coclear normal. As evocadas são classificadas em transitórias, em produtos de distorção e em estímulo frequência (Berlin, et al., 2002).

As OEA transitórias e produtos de distorção são as mais utilizadas na prática clínica. As OEA transitórias são evocadas por estímulos de cliks ou por tone-bursts, enquanto que as por produtos de distorção registam a resposta a estímulos puros. A presença de OEA transitórias ou produtos de distorção no indivíduo é consistente com a sensibilidade coclear normal em indivíduos normo-ouvintes ou com perda ligeira. Os resultados destas são influenciados por disfunções do ouvido médio, que atenuam o estímulo do sinal (Berlin, et al., 2002).

Os produtos de distorção ocorrem em simultâneo com o estímulo, sendo fáceis de detetar porque ocorrem em frequências diferentes das frequências do estímulo. Representam as distorções do estimulo e daí serem chamadas de produtos de distorção. Os produtos de distorção são registados em resposta à apresentação de um par de sons primários, designados de F1 e F2 (Roeser, et al., 2007).

Os produtos de distorção aparecem em várias frequências quando os dois sons primários (F1 e F2) são introduzidos no ouvido. O produto de distorção mais robusto está localizado na frequência igual a 2F1-F2. Esta resposta aparece a uma intensidade de 50 a 60 dB abaixo do nível do som primário, e ocorre apenas quando o estímulo primário está localizado numa região da cóclea que responde normalmente (Roeser, et al., 2007).

Nas OEA por produtos de distorção dois sons do estímulo são aplicados, normalmente com menos de meia oitava entre eles. A banda-estreita é utilizada

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na análise da relação sinal/ruído e a resposta é identificada pelos valores superiores ao ruído e analisada estatisticamente. Os produtos de distorção por vezes são considerados como um som puro, mas isso só acontece quando um único componente é separado por processamento. A sua composição consiste em ondas sinusoidais moduladas que oscilam na frequência do estímulo (Manley, et al., 2008).

2.3 Otoemissões de Supressão

As OEA de supressão referem-se a uma diminuição da amplitude das OEA detetadas no canal auditivo externo, após a introdução de um estimulo competitivo. Quando o estímulo supressor é apresentado no ouvido ipsilateral a resposta coclear captada pode ser nula. Quando apresentado no ouvido contralateral, existe uma pequena redução de cerca de 1 a 4 dB SPL das OEA. Este efeito, geralmente, inicia-se logo após a introdução do estímulo supressor, e dura o tempo em que o estimulo está presente, pois após a cessação deste ele desaparece (Robinette, et al., 2007).

Através da introdução de um estímulo supressor no teste de OEA é possível medir o reflexo olivo-coclear. A presença de alterações nas OEA de supressão pode indicar um funcionamento alterado das vias do sistema olivo-coclear (Berlin, et al., 2002).

As OEA são um subproduto que resulta das mudanças na função coclear aquando de um estímulo acústico que provoca alterações nas células ciliadas externas. A ativação do sistema olivo-coclear produz mudanças na membrana das CCE, estas alterações são menos significativas que as provocadas por um estímulo acústico (Robinette, et al., 2007).

2.3.1 Supressão Contralateral por Produtos de Distorção

Tanto os ruídos de banda estreita como os de banda larga são eficazes na supressão contralateral por produtos de distorção. No entanto, os ruídos de

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banda larga parecem ter um efeito supressor mais evidente sobre os produtos de distorção entre 1 e 3 KHz. Enquanto que, os ruído de banda estreita são mais eficazes na frequência central dos produtos de distorção e entre 1 a 2 KHz (Robinette, et al., 2007).

A redução da amplitude das OEA por produtos de distorção aparece logo depois da introdução do estímulo contralateral e desaparece quando retiramos o estímulo contralateral. Alguns autores verificaram que em estado estacionário o nível de supressão é atingido em 2 segundos após a introdução do estímulo contralateral de banda larga. Outros autores referem que a supressão das OEA por produtos de distorção não é afetada pela fadiga. Após 20 minutos de estimulação contralateral ainda é possível verificar a redução de amplitude das OEA por produtos de distorção (Robinette, et al., 2007).

Nas OEA transitórias e nas OEA por produtos de distorção é possível verificar uma relação inversa entre a amplitude e a intensidade do estímulo contralateral. Um aumento da intensidade do estímulo contralateral é associado a uma diminuição da amplitude (Robinette, et al., 2007).

Segundo James, (2011) a supressão contralateral das otoemissões acústicas por produtos de distorção é um teste confiável, objetivo, viável e sem necessidade de sedação na utilização em recém-nascidos. A presença de resposta indica deteção do som pelo ouvido contralateral e uma transmissão ao tronco cerebral eficaz dos sinais neurais, proporcionando assim um teste mais sensível do que somente as OEA.

De acordo com o estudo realizado por James (2011), a supressão contralateral dos produtos de distorção é um teste útil em recém-nascidos e uma técnica viável para a avaliação auditiva em recém-nascidos que melhora a sensibilidade das OEA, e também fornece informação da via auditiva contralateral. Os valores mais utilizados na sua realização são: OEA por produtos de distorção gravadas em 2f1-f2 de sons primários com f2 de 1,5 a 8 KHz. A relação de f2 e f1 que apresenta melhores resultados é de 1,22. Os níveis de intensidade mais adequados são L1 = 65 dB SPL e L2 = 55 dB SPL.

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(Estes valores permitem obter OEA por produtos de distorção com maior evidencia.) Um estímulo de banda larga com intensidade entre 20 e 60 dB SPL e 0 tempo de subida/descida é aplicado no ouvido contralateral através de uma pequena oliva esponjosa. O estímulo de 0,55 segundos de duração é repetido a cada 1,3 segundos ao longo de um período de gravação com cerca de 3 minutos.

A resposta do reflexo olivo-coclear é tipicamente demonstrada pela supressão das OEA. Quando colocamos um estímulo no ouvido contralateral testa-se a funcionalidade das CCE, a identificação de uma resposta indica a presença de atividade sensorial e neural no ouvido testado e no ouvido contralateral (James, 2011).

Além da resposta das CCE perante uma estimulação contralateral das OEA também pode ser ativado o reflexo dos músculos do ouvido médio e existir uma estimulação direta da cóclea. Para que isto não aconteça, é recomendado que sejam utilizados valores inferiores a 60 dB SPL de estímulo contralateral. Deste modo, obtemos uma resposta mais fiável da atividade olivo-coclear (James, 2011).

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3 Sistema Auditivo

O ouvido é um órgão sensorial preparado para receber as ondas sonoras e transformá-las em impulsos nervosos que serão transmitidos ao sistema nervoso central. A onda sonora é gerada pela vibração de partículas no meio ambiente (Souza, 2007).

A onda sonora entra no canal auditivo externo e é recebida pelo tímpano, este por sua vez transmite o som ao ouvido interno- a cóclea, em seguida segue ao nervo auditivo, vias auditivas centrais e córtex auditivo, onde o som é descodificado (Portmann, et al., 1993).

“O som é fisicamente uma vibração elástica dos elementos do meio, onde ele existe, quer este meio seja gasoso (atmosfera), quer seja liquido ou sólido”, de um modo geral este som caracteriza-se por uma onda sinusoidal com determinadas características físicas (Portmann, et al., 1993).

A frequência sonora caracteriza o som como grave, médio ou agudo. A frequência é expressa em (Hz) e as frequências de fala variam entre os 300 e 3000Hz. A intensidade do som está associada à amplitude das vibrações de partículas e à pressão e energia sonora sendo expressa em decibéis (dB) (Paulucci, 2005).

O sistema auditivo é dividido em sistema periférico e central. Do sistema periférico fazem parte o ouvido externo, o ouvido médio, a cóclea e o nervo auditivo. Do sistema central fazem parte o núcleo coclear, o complexo olivar superior, o lemenisco lateral, o colículo inferior, o corpo geniculado medial, o sub-cortex auditivo, o córtex auditivo e as vias inter-hemisféricas (Musiek, et al., 2007).

Existem 4 importantes regiões que contribuem para a obtenção das otoemissões acústicas (OEA). O canal auditivo externo, o ouvido médio, a cóclea e o sistema eferente (Hall, 2000).

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O canal auditivo externo que faz parte do ouvido externo, têm como função primordial receber os sons e direciona-los para a membrana do tímpano. Neste, é gerada uma ressonância, que é um fator importante na perceção natural do som. A ausência ou o compromisso do canal auditivo externo vai provocar limitações na perceção da fala e dos sons (Musiek, et al., 2007).

Do ouvido médio fazem parte 3 pequenos ossos do corpo humano, o martelo, a bigorna e o estribo, estes formam a cadeia ossicular. A tuba auditiva tem como função manter o ouvido médio arejado e quando necessário equalizar a pressão. O músculo tensor do tímpano, o músculo do estapédico e um braço do nervo facial são outras das estruturas do ouvido médio. Os músculos tensores do tímpano e do estapédico têm como função contraírem-se perante estímulos altos, provocando assim o endurecimento da cadeia ossicular, designado reflexo acústico. A função do ouvido médio é aumentar a energia transmitida para a cóclea (Burkard, et al., 2007).

A cóclea (Figura 1) é uma estrutura que faz parte do ouvido interno e tem alojado no interior o órgão de corti. O órgão de corti é composto por células sensoriais, células de suporte e uma variedade de membranas. As células sensoriais do órgão de Corti são as células ciliadas internas (CCI) e as células ciliadas externas (CCE) (Figura 2). As CCE estão alinhadas entre três a cinco linhas e as CCI apenas numa só linha. Estima-se que existam cerca de 3 500 CCI e cerca de 12 000 CCE. No topo do órgão de corti encontra-se a membrana tectorial que toca no quinocilio das células ciliadas externas. As células ciliadas internas não tocam na membrana tectorial. O órgão corti é suportado pela membrana basilar (Burkard, et al., 2007).

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Figura 1: Cóclea e Órgão de Corti (Miguel, 2009)

As células ciliadas transformam a energia de vibração em energia elétrica. Um aspeto importante neste processo de transdução é a mecânica das células ciliadas, que começa ao nível dos cílios. Os cílios das CCE articulam-se com a membrana tectorial (Musiek, et al., 2007).

A onda viajante comprime para baixo a membrana tectorial. Quando isto acontece, o órgão de Corti também se move para baixo e a membrana tectorial também se move empurrando assim os cílios em direção ao limbo, estes fecham os poros dos cílios. Este é um caso de hiperpolarização das células (inibição). Quando a membrana tectorial se move para cima, os cílios são empurrados na direção oposta da limbo, assim os cílios abrem os seus canais deixando entrar K + nas células que ficam em despolarização (Musiek, et al., 2007).

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A hiperpolarização e despolarização são a geração dos sinais acústicos que chamamos de OEA. Estas geralmente estão ausentes quando existe uma perda significativa da audição ou quando há danos nas CCE. Danos nas CCI, no nervo auditivo e no sistema auditivo nervoso central geralmente não afeta as OEA. A ototoxicidade vai comprometer o bom funcionamento das CCE, logo registam-se também alterações nas OEA (Robinette, et al., 2007).

As CCE são móveis e podem sintonizar melhor a resposta da membrana basilar. Danos nas CCE vão causar alterações nas curvas de apresentação das OEA e alterar a sensibilidade auditiva entre 40 a 60 dB. As CCE são mais suscetiveis a danos do que as CCI. As CCE ajudam na sintonia e na sensibilidade enquanto que as CCI transmitem as informações ao nervo auditivo (Robinette, et al., 2007).

3.1 Sistema Auditivo Aferente

O sistema auditivo aferente corresponde ao sistema nervoso auditivo central ascendente. As vias do sistema aferente são redundantes, isto porque, como é possível observar na figura 3 a informação proveniente de cada ouvido é efetuada por vias de ambos os lados do cérebro.

As vias aferentes começam no nervo auditivo, estas saem do osso temporal através do canal auditivo interno e entram no tronco cerebral num local chamado de ângulo ponto cerebeloso. As fibras do nervo auditivo são constituídas por 4 neurónios (Gelfand, 2001).

O primeiro neurónio é constituído pelo gânglio espiral de corti, pelas CCE e CCI terminando nos núcleos coclear ventral e dorsal. O segundo neurónio inicia-se nas sinapses entre o primeiro neurónio e o complexo olivar superior do lado ipsilateral, no entanto, a maioria destas fibras cruzam através do corpo trapezoide e seguem ao longo da via contralateral até ao lemenisco lateral, devido a este cruzamento da via cada complexo olivar superior recebe informações dos dois ouvidos (Gelfand, 2001).

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Figura 3: Sistema Auditivo Aferente (Netter, 2003)

O terceiro neurónio surge do complexo olivar superior e sobe pelo lemenisco lateral. Algumas fibras originam-se de vários níveis do lemenisco lateral e podem ascender ao colículo inferior ou para o nível seguinte. Os neurónios originados no colículo inferior partem em direção ao corpo geniculado medial no tálamo. O quarto neurónio inicia-se no corpo geniculado medial e ascende a via através de radiações acústicas até ao córtex auditivo localizado no lóbulo temporal, no giro de Heschl’s (Gelfand, 2001).

As células de todo o sistema auditivo nervoso central recebem inputs originados dos dois ouvidos, inputs inibitórios e outros excitatórios. O tipo de organização destas células permite que vários núcleos de células, incluindo o

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córtex, possam responder ao tempo entre ouvidos e a diferenças de intensidade, o que nos ajuda na nossa capacidade de localizar o som e outras perceções binaurais. A sistemática organização de frequência é designada de organização tonotópica, e é vista em todos os níveis do sistema auditivo desde a cóclea até ao córtex (Gelfand, 2001).

3.2 Sistema Auditivo Eferente

O sistema auditivo eferente foi descoberto em 1946 por Grant Rasmussen, uma via auditiva eferente que pode ser encontrada em todos os vertebrados (LalaKi, 2005).

A via auditiva eferente começa no córtex auditivo e nas áreas associativas descendo depois pela capsula interna até ao corpo geniculado medial; a partir daí faz o mesmo percurso que a via ascendente mas em sentido contrario, até que finalmente termina na cóclea (Figura 4). O sistema descendente tem menos fibras que o ascendente, no entanto, este ainda não é tão conhecido como o ascendente (Musiek, et al., 2007).

O sistema eferente é dividido em dois segmentos, o rostral (parte situada acima do complexo olivar superior (COS)) e o caudal (o feixe olivo-coclear e as suas conexões caudais para a cóclea) (Musiek, et al., 2007). Por sua vez, o sistema caudal é dividido em dois feixes distintos. O feixe olivo-coclear Medial que tem como destino as CCE e o feixe olivo-coclear lateral responsável pela inervação das CCI (Breuel, et al., 2001).

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Figura 4: Sistema Auditivo Eferente (Netter, 2003)

3.2.1 Parte Rostral

A parte rostral do sistema eferente inclui a área auditiva primária e as áreas associativas secundárias. As fibras eferentes saem das áreas auditivas do córtex através da capsula interna, em seguida, descem numa via ipsilateral até ao tálamo. A maior parte destas fibras fluem para a parte ventral medial e para o corpo geniculado medial, as restantes seguem para o colículo inferior. As fibras eferentes provenientes da insula vão para o colículo inferior através do corpo geniculado medial, outras partem diretamente do córtex para o colículo inferior – via ipsilateral. Algumas fibras descem para o colículo inferior contralateral através da comissura do colículo inferior, estas fibras encontra-se tonotopicamente bem organizadas (Musiek, et al., 2007).

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Uma das características presentes na parte rostral é a presença de diversas conexões auditivas. São de salientar as conexões entre: o córtex auditivo e a parte ventral do corpo geniculado medial; as projeções do córtex auditivo com o núcleo posterior talâmico e com o colículo inferior que estabelece ligações entre colículos e com o tálamo posterior e entre a insula e o colículo superior, este que por sua vez transmite a informação ao corpo geniculado medial (Musiek, et al., 2007).

A função da parte rostral ainda não é bem conhecida, no entanto, sabe-se que desempenha um papel importante no controle do sistema aferente e que possivelmente terá influencia sobre as funções da cóclea, do nervo auditivo e dos núcleos do tronco cerebral, isto porque de um forma direta ou indireta o sistema descendente rostral envia projeções para os núcleos auditivos do tronco cerebral e da cóclea (Musiek, et al., 2007).

3.2.2 Parte Caudal

Da parte caudal fazem parte o feixe olivo-coclear (medial e lateral), as estruturas do COS e as estruturas abaixo destas. No entanto, verifica-se que é do núcleo central, do núcleo dorso-medial e da região da comissura do colículo inferior que descem as principais fibras para a área do COS. Contudo, do colículo superior, do núcleo ventral do lemenisco lateral e do braço do colículo inferior também são originadas fibras descendentes (Musiek, et al., 2007).

Ao longo do lemenisco lateral existe uma correlação entre as vias descendentes e as ascendentes do sistema eferente. Os inputs descendentes são transmitidos para o corpo trapezoide do núcleo ventral, para o corpo trapezoide do núcleo lateral e para o núcleo peri olivar dorso-medial. Existem também inputs descendentes contralateral que são projetados do colículo inferior para uma variedade de células à volta do COS(Musiek, et al., 2007).

- 21 - 3.2.2.1 Feixe olivo-coclear

O sistema olivo-coclear é um complexo de neurónios de fibras descendentes que são originadas na região peri-olivar do COS. Do COS estas fibras viajam até ao núcleo coclear e em seguida, dirigem-se através do canal auditivo interno para terminarem com ligações diretas nas CCE (sistema medial ou cruzado) ou seguem para as fibras aferentes sob as CCI (sistema lateral). O feixe olivo-coclear pode ser dividido em dois componentes o lateral e o medial (Musiek, et al., 2007).

 Feixe Olivo-coclear Lateral

As fibras do feixe olivo-coclear lateral são aproximadamente 800 fibras, na sua maioria são não mielinizadas e pequenas em diâmetro. O caminho destas fibras para a cóclea é na sua maior parte ipsilateral, no entanto, depende da espécie animal. Alguns animais possuem uma via estritamente ipsilateral enquanto que outros têm uma pequena porção contralateral. A maioria dos investigadores aceita que os neurónios do núcleo do dorso-lateral peri-olivar viajam por intermedio da estria do núcleo coclear posterior ventral (Musiek, et al., 2007).

No feixe olivo-coclear lateral, as fibras abandonam as áreas peri-olivares para formar um conjunto de vias que se prolongam pelo quarto ventrículo. As fibras eferentes descem lateralmente em torno da raiz do nervo vestibular juntam-se com as fibras vestibulares e entram no canal auditivo interno. Em seguida, saem através da “habenula perforata” e entram na parte basal da coclea entre a primeira e segunda curva. Estas fibras formam um feixe espiral interno que se desloca para as terminações apicais e basais das fibras tipo I (Musiek, et al., 2007).

- 22 -  Feixe Olivo-Coclear Medial

Galambos e outros investigadores nos seus estudos concluíram que o feixe olivo-coclear medial é constituído essencialmente por células mielinizadas e largas em diâmetro. Na maioria das espécies, 65% a 75% das fibras são cruzadas (Musiek, et al., 2007).

As fibras do feixe olivo-coclear medial surgem do núcleo medial, do núcleo ventral do corpo trapezoide, do núcleo peri-olivar do dorso medial e ventral. Do núcleo ventral do corpo trapezoide também são projetadas fibras para o núcleo coclear ventral posterior. As fibras do feixe olivo-coclear medial fazem um percurso semelhante às do feixe lateral no tronco cerebral. As fibras cruzadas do feixe olivo-coclear medial combinam com as do feixe lateral e seguem para a cóclea. Na cóclea estas fibras atravessam o túnel do órgão de corti, acima das fibras aferentes tipo II, através do espaço de Neul e conectam com as CCE (Figura 5) (Musiek, et al., 2007).

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Sabe-se que as CCE possuem uma contração rápida que tem como finalidade amplificar o estímulo sonoro através do contacto com as CCI e a membrana tectorial. Devido a estas características, estas são consideradas amplificadores mecânicos e as CCI recetoras e codificadoras dos estímulos sonoros (Breuel, et al., 2001).

As CCE recebem inervação eferente de fibras largas e mielinizadas, que compõem o feixe olivo-coclear medial. As CCI recebem pequenos neurónios, desmielinizados, com uma velocidade de condução nervosa muito lenta, que compõem o feixe olivo-coclear lateral (Breuel, et al., 2001).

As fibras do feixe olivo-coclear medial por serem mielinizadas fornecem uma resposta mais rápida e fácil de medir. Neste sentido, existem mais dados sobre o feixe medial que o lateral. As otoemissões por supressão são um teste clinico usado na prática audiológica para avaliar o feixe olivo-coclear medial (Musiek, et al., 2007).

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4 Importância do Sistema Eferente

O sistema auditivo é composto por uma serie de sensores, de núcleos e de conexões aferentes e eferentes. Estas transportam a informação auditiva formando circuitos de retro informação. Este sistema está organizado por forma a “captar os estímulos sonoros que são propagados no meio, para amplifica-lo e conduzi-los ao Órgão de Corti e transduzi-los em informação neural para o córtex auditivo”, isto através das vias auditivas aferentes (Palandi, 2007).

O sistema aferente é o maior do sistema auditivo nervoso central. Transporta a informação auditiva da cóclea para o córtex auditivo. As informações auditivas provenientes de cada ouvido são encaminhas pelas vias auditivas aferentes até ambos os hemisférios do cérebro (Gelfand, 2001).

As vias eferentes constituintes do sistema eferente estão presentes em todo o sistema auditivo desde o córtex até às estruturas mais periféricas (Palandi, 2007).

O sistema eferente controla a função auditiva de duas formas, através dos músculos reflexos do ouvido médio (musculo tensor do tímpano e do estapédico) e do reflexo olivo-coclear (cóclea) (Berlin, et al., 2002).

Os músculos reflexos do ouvido médio contraem-se perante um som alto, protegendo assim o ouvido. O reflexo do músculo estapédico é medido para avaliar a função do ouvido médio e da integridade do arco reflexo (Berlin, et al., 2002).

A função coclear é avaliada pela via eferente que envolve um conjunto de fibras do feixe olivo-coclear, como o reflexo olivo-coclear. As fibras do sistema auditivo eferente viajam desde o feixe olivo-coclear até o COS, daí seguem do nervo vestíbulo-coclear até à cóclea. As fibras mediais do sistema olivo-coclear enervam principalmente as células ciliadas externas, enquanto que as fibras laterais enervam primeiramente os neurónios auditivos primários da base das células ciliadas internas (Berlin, et al., 2002).

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Vários estudos descrevem que a presença de OEA de supressão espontânea ou transitórias como um fenómeno normal em indivíduos com audição normal. Na utilização do estímulo contralateral nos produtos de distorção as OEA aparecem com um aumento ou diminuição da amplitude (Berlin, et al., 2002).

Existem poucos estudos sobre as funções mais centrais do sistema eferente. Experiências num morcego a voar demonstraram que a seletividade frequencial dos neurónios corticais é modificada pelo sistema corticofugal que consiste nas conexões descendentes do córtex auditivo até ao tálamo. Deste modo, investigadores observaram que a inativação dos neurónios corticais afeta o ajuste dos neurónios no colículo inferior e no corpo geniculado medial. Sem estas conexões descendentes não é possível completar um ciclo de feedback fechado que possa ajustar a seletividade frequencial que chega ao ouvido interno através dos sons (Moller, 2006).

Segundo Gkoritsa et al, 2007 acredita-se que o sistema auditivo eferente desempenha funções importantes na proteção do ouvido dos sons fortes; na transdução do som permitindo a posição estática da membrana basilar; no efeito anti mascaramento, proporcionando assim uma melhor discriminação da fala no ruído; intervém na atenção seletiva, permitindo que o processador central suprima o sinal sonoro, isto quando existe por exemplo um estímulo visual e contribui para o desenvolvimento da seletividade frequencial durante os primeiros anos de vida.

Evidências sugerem que o sistema eferente medial aumenta a capacidade de resolução temporal e a discriminação de vogais especialmente em ambiente ruidosos. Outros estudos referem que o sistema olivo-coclear é fundamental para a deteção de diferenças de intensidade interaural nos sinais acústicos de alta frequência, aumentando dentro da cóclea, a disparidade interaural atingindo o feixe olivo-coclear lateral. Portanto, uma melhor compreensão da importância do sistema eferente medial pode ser benéfico para as crianças e adultos que têm dificuldades na discriminação de fala em ambientes ruidosos

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(sala de aula, etc), apesar de possuírem limiares tonais normais, bem como para indivíduos expostos a ruído ocupacional intenso (LalaKi, 2005).

Segundo Palandi (2007), o feixe olivo-coclear medial desempenha funções importantes na eletromotricidade das CCE, que podem provocar alterações audiológicas como por exemplo: dificuldades em detetar e discriminar um som na presença de ruído, na localização na fonte sonora, na seletividade frequencial, na proteção contra ruídos intensos. Alterações também no aumento do microfonismo coclear, redução do potencial endococlear e uma dessensibilização das CCI.

O papel do sistema auditivo eferente ainda não é completamente bem conhecido, no entanto sabe-se que existe uma inervação das CCE por fibras vindas do complexo olivar medial. Está bem definido que a duração e tensão da rigidez das CCE é feita sob o controle do complexo olivar medial, aumentando assim a sensibilidade auditiva, especialmente para estímulos de nível abaixo de 30 – 40 dB SL (LalaKi, 2005).

Autores também sugerem que a hiperacusia pode estar associada com a disfunção do sistema eferente, devido a ausência de supressão das OEA (LalaKi, 2005).

Em recém-nascidos prematuros tem-se verificado ausência de supressão das OEA, devido à imaturidade da via auditiva eferente em recém-nascidos de termo tem-se verificado um ligeiro efeito de supressão das OEA. Nos idosos, a supressão está presente mas menor que em adultos jovens (LalaKi, 2005).

 Sistema eferente ( Feixe Olivo-coclear Medial) e Ruído

Alguns investigadores através de algumas experiências verificaram que através de estimulação elétrica ou ruído no ouvido contralateral irá resultar numa supressão da atividade do feixe olivo-coclear medial. Realizaram três experiências, primeira só com o sinal num ouvido, obtendo assim um potencial de ação com grande amplitude. Segundo, adicionaram ruído ao sinal e o

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potencial de ação diminui significativamente de amplitude. Por fim, adicionaram ruído no ouvido contralateral e o potencial de ação aumentou novamente de amplitude. Este aumento de amplitude representa uma libertação de mascaramento ou um efeito desmascaramento, presume-se que esteja relacionada com a ativação do feixe olivo-coclear medial por via do ruído contralateral, concluindo assim que o feixe olivo-coclear medial possui uma ajuda na audição aquando da presença de ruído (Musiek, et al., 2007).

 Feixe olivo-coclear medial na atividade do núcleo coclear

A ciência sabe hoje que o núcleo coclear desempenha funções importantes e diferenciadas no tratamento e integração das mensagens auditivas, sendo mais do que uma simples estação da passagem do sinal. Possui uma organização estrutural bastante complexa, com elevado número de fibras provenientes de varias regiões centrais da via auditiva e com grande variedade de circuitos intranucleares (Féres, et al., 2003).

O feixe olivo-coclear medial projeta várias fibras para o núcleo coclear, deste modo, torna-se evidente a capacidade de influência sobre o núcleo coclear. Quando os estímulos acústicos são apresentados ao ouvido, existe um variado e complexo conjunto de interações. A estimulação do feixe olivo-coclear em alguns casos pode influenciar a forma como o núcleo coclear responde à estimulação auditiva. Algumas fibras não são afetadas e outras são inibidas (Musiek, et al., 2007).

 Efeito dos feixe olivo-coclear medial e lateral no nervo auditivo

Estudos revelam que a estimulação do feixe olivo-coclear provoca a diminuição da resposta neural da cóclea e do nervo auditivo. Embora a função do feixe olivo-coclear no desempenho auditivo ainda não esteja bem definida, sabe-se que as suas fibras respondem aos estímulos sonoros, e que estas terminam em zonas de frequências específicas na cóclea (Burguetti., 2006).

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 Influências do feixe olivo-coclear sobre a estimulação da cóclea e na proteção de sons altos

As fibras do feixe olivo-coclear originadas a partir dos núcleos dos neurónios colinérgicos que circundam os núcleos olivar superior e as células originais do feixe olivo-coclear formam o sistema medial e lateral. As fibras do sistema medial são mielinizadas e encaminham-se bilateralmente para as CCE, as do sistema lateral contêm fibras não mielinizadas e que são encaminhadas para as CCI. No ouvido interno, estas fibras entram no nervo coclear através de um processo da anatomose vestibulococlear e passam para o órgão de corti onde fazem sinapse com as células ciliadas (Brito, 2008).

O feixe olivo-coclear através do controle das CCE ajuda no trafego aferente e pode estar envolvido na atenção aos estímulos auditivos. Os músculos tensor do tímpano possuem contrações que são inervadas pelo musculo trigémio, na presença de um som alto estas retraem a membrana do tímpano, tornando-a mais tensa e dificultando a passagem do som demasiado alto. O músculo do estapédico na presença de um som alto amortece-se das oscilações dos ossículos, este é inervado pelo VII nervo. As fibras eferentes saem do complexo olivar superior e projetam-se bilateralmente para o músculo do estapédico e do tensor do tímpano (Brito, 2008).

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5 Processamento Auditivo e o Sistema Eferente

O sistema nervoso auditivo central é um sistema complexo de vias neurais, a sua função está subjacente a uma serie de processos auditivos que tem como base o processamento auditivo. Este sistema estende-se desde o núcleo coclear na região do tronco cerebral em cada lado do cérebro para os córtex auditivos primários nos lóbulos temporais em cada hemisfério. Daí partem vias auditivas para outras regiões do cérebro no mesmo hemisfério e para o hemisfério contralateral. As informações sensoriais viajam por vias ipsilateral e contralateral e o sinal passa por vários níveis de processamento (Musiek, et al., 2007).

Para além das vias ascendentes, existem também as vias descendentes que podem moderar a resposta do sistema auditivo para um sinal acústico de entrada (Musiek, et al., 2007).

Perturbações do processamento auditivo referem-se a um deficit em processar a informação auditiva. Esta dificuldade torna-se mais evidente em ambientes acústicos não favoráveis. Indivíduos com perturbações do processamento auditivo normalmente têm dificuldades em ouvir na presença de ruído de fundo, em compreender a fala rápida ou degradada e em obedecer a ordens orais. Estas perturbações podem ocorrer pela presença de uma perda auditiva, contudo a perda auditiva por si só não justifica o grau de deficits de desempenho auditivo (Chermak, 2002).

As perturbações do processamento auditivo estão associadas com dificuldades em ouvir, compreensão da fala, desenvolvimento da linguagem e aprendizagem (Chermak, 2002).

A causa ou as causas destas perturbações no processamento auditivo infantil ainda são especulativas, no entanto, associa-se que 65% a 70% estejam relacionadas com distúrbios neuromorfologicos, 25% a 30% com um atraso na maturação do sistema nervoso central e 5% com doenças neurológicas e degenerativas (Chermak, 2002).

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Estudos imagiológicos pós-morte em indivíduos com perturbações de processamento auditivo revelaram diferenças morfológicas e estruturais na área auditiva do cérebro (Chermak, 2002).

No sentido de diminuir e abolir estas dificuldades que podem acarretar problemas na vida da criança é necessário compreender e avaliar o mais cedo possível o porque destas perturbações. Assim, o diagnóstico é muito importante e para tal é necessário realizar um conjunto de testes.

Segundo Chermak (2002) recomenda que se realizem exames comportamentais, eletrofisiológicos (por exemplo: PEATC (Potenciais Evocados Auditivos do Tronco Cerebral) e MLR (Auditory Middle Latency Response)) e eletroacústicos (Impedância e OEA).

Os reflexos acústicos e as OEA de supressão são testes objetivos e não invasivos que por meio de estímulos elétricos e acústicos vão ativar as vias eferentes. As vias eferentes partem predominantemente do COS e vão até à cóclea – denominado trato olivar eferente. Existem algumas dúvidas sobre as funções do trato olivar eferente no entanto, algumas já lhe têm sido atribuídas como: “…localização da fonte sonora, atenção auditiva, melhora da sensibilidade auditiva, melhora na deteção de sinais acústicos na presença de ruído de fundo e na função de proteção.” (Burguetti, et al., 2008).

Um outro teste que no futuro poderá ser útil na avaliação clínica da estrutura e da função do sistema auditivo é a neuro imagem. Os testes eletrofisiológicos são mais demorados e dispendiosos, no que diz respeito aos testes comportamentais começam por uma avaliação audiológica básica, o audiograma tonal, vocal, impedância e OEA que são uma medida importante no controlo das células do ouvido interno (Chermak, 2002).

Em crianças com perturbações do processamento auditivo, alguns autores evidenciaram a importância das OEA de supressão na avaliação do COS, uma

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vez que este desempenha uma função importante na audição no ruído (Burguetti, et al., 2008).

Alguns estudos mostraram que as OEA de supressão em indivíduos com perturbações do processamento auditivo são menores ou nenhumas, indicando uma redução do efeito inibitório do sistema eferente (Burguetti, et al., 2008).

A presença de uma perda auditiva não impede a avaliação do sistema auditivo nervoso central, no entanto, é necessário ter cuidados na seleção dos testes de processamento auditivo e na interpretação dos resultados (Chermak, 2002).

A avaliação do processamento auditivo requer a administração de um conjunto de testes que permitam avaliar os processos auditivos. Estes devem avaliar a lateralização e a localização do som, discriminação auditiva, reconhecimento de padrões auditivos, desempenho auditivo com competição do sinal acústico e com a degradação do sinal acústico, aspetos temporais incluindo a resolução, mascaramento, integração e ordenação temporal. Através desta abordagem é possível obter informações sobre a origem da perturbação do processamento auditivo e deste modo delinear o plano de intervenção (Chermak, 2002).

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6 Sistema eferente versus prematuridade

Nos humanos a via auditiva eferente está completamente madura às 40 semanas de gestação. Estudos revelam função anormal do sistema olivo-coclear em prematuros com 33 a 39 semanas de gestação (LalaKi, 2005).

Gkoritsa et al, 2007 concluíram que o sistema olivo-coclear medial está maturo entre as 30 e 45 semanas pós a conceção.

A função do sistema olivo-coclear medial que estabelece sinapses com as células ciliadas externas da cóclea ocorre gradualmente em recém-nascidos de pré-termo e pensa-se que atinge a maturidade nas primeiras semanas após o nascimento (Morlet, et al., 2004).

Estudos em recém-nascidos evidenciaram que a mielinização progride em direção caudal-rostral. O sistema auditivo torna-se funcional após o início do estímulo acústico que parece ser necessário para que todos os elementos se complementem e tornem possível o seu desenvolvimento. Nas primeiras fases de aquisição do som as células definem o seu tamanho, os axónios e dendrites continuam a sua maturação (Sleifer, 2008).

Segundo Abdala, C. (1998) as curvas de supressão das otoemissões acústicas por produtos de distorção ao nascimento são semelhantes às dos adultos e a cóclea está funcional ao nascimento. Contudo, em recém-nascidos de 31 a 36 semanas de gestação as curvas de supressão das otoemissões não se assemelham às dos adultos.

Recém-nascidos prematuros possuem uma amplitude de OEA de supressão mais baixa nas frequências de 1500 Hz e 6000Hz, a interpretação mais comum para este achado prende-se com o facto de a cóclea do prematuro ter uma imaturidade na função. A hipótese de imaturidade sugere que os recém-nascidos prematuros têm uma imaturidade coclear subtil produzindo assim curvas de supressão diferentes e daí as diferenças encontradas entre adultos e recém-nascidos (Abdala, 2001).

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Há uma hipótese sustentável de que a cóclea dos prematuros processa a codificação da frequência de forma imatura. Está documentada que a maturação da cóclea ocorre durante o ultimo trimestre fetal e envolve a enervação das CCE (Abdala, 2001).

Abdala, C. (2001) conclui que existem diferenças significativas entre as OEA por produtos de distorção entre os adultos e os recém-nascidos de pré-termo, os prematuros não evidenciavam supressão. Enquanto que não foram encontradas diferenças significativas entre adultos e recém-nascidos de termo.

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7 Metodologia

7.1 Objetivos

O objetivo do estudo é verificar quando ocorre o desenvolvimento do sistema eferente, através da avaliação da supressão das otoemissões acústicas por produtos de distorção em recém-nascidos. Através deste estudo, pretende-se identificar em que momento da vida do recém-nascido o sistema eferente está maturo. Pretende-se saber se existe alguma diferença entre a maturação do sistema eferente nos recém-nascidos de pré-termo, de termo e nos adultos. Para alcançar o objetivo do estudo foram estudadas 3 hipóteses:

H1: Nos recém-nascidos de pré-termo a supressão está ausente; H2: Existe mais supressão no ouvido direito que no ouvido esquerdo;

H3:Verifica-se que existem diferenças na supressão das OEA entre os grupos.

7.2 Caracterização da Amostra

A amostra do estudo em causa é constituída por recém-nascidos da maternidade Bissaya Barreto e por adultos na faixa etária entre os 18 e 25 anos. Da amostra fazem parte o Grupo 1 - 15 recém-nascidos de termo (5 do sexo feminino e 10 do sexo masculino), o Grupo 2 - 15 recém-nascidos de pré-termo (10 do sexo feminino e 5 do sexo masculino) e o Grupo 3 - 15 adultos (10 sexo feminino e 5 do sexo masculino) como é possível verificar no gráfico 1.

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No que diz respeito aos dias de vida dos recém-nascidos podemos verificar no gráfico 2 que no grupo 1 (recém-nascidos de termo) existem 1 bebé com 1 dia, 10 com 2 dias, 3 com 3 dias e 1 com 6 dias de vida. Em relação ao grupo 2 (recém-nascidos de pré-termo) verificamos que existem 1 bebé com 1 dia, 10 com 2 dias, 1 com 4 dias, 1 com 7 dias, 1 com 8 dias e 1 com 10 dias de vida.

Gráfico 2: Dias de Vida dos Recém-Nascidos

Na observação das semanas de gestação verificou-se que existem 1 bebé com 37 semanas, 8 com 39 semanas, 5 com 40 semanas e 1 com 41 semanas de gestação para os recém-nascidos de termo (grupo 1). Para os recém-nascidos de pré-termo (grupo 2) observamos que existem 2 com 33 semanas, 3 com 34 semanas, 2 com 35 semanas e 8 com 36 semanas de gestação, como é possível observar no gráfico 3.

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Gráfico 3: Semanas de Gestação dos Recém-Nascidos

7.3 Critérios de Inclusão

Os recém-nascidos para poderem fazer parte da amostra devem ter efetuado o rastreio auditivo e obtido resultado de “pass” nos dois ouvidos. Devem ser isentos de fatores de risco para a surdez, com a exceção dos recém-nascidos de pré-termo que apresentam um único fator de risco, a prematuridade. Para excluir a existência dos fatores de risco foi pedido aos pais para preencher um simples questionário (Anexo I).No que diz respeito aos adultos, todos apresentavam audiograma com os limiares audiométricos até 20 dB HL nas frequências de 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 e 8000 Hz, timpanograma tipo A com presença de reflexos e presença de OEA.

- 37 - 7.4 Procedimentos

Para proceder à recolha da amostra foi necessário solicitar a autorização aos adultos (Anexo II), a autorização ao Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (Anexo III) e a autorização aos encarregados de educação dos recém-nascidos (Anexo IV).

Na recolha da amostra foram utilizados um audiómetro de marca Madsen com auscultadores TDH 39, um impedâncimetro de marca GSI 38, um aparelho de otoemissões acústicas de marca Otodynamics com o programa Echoport ILO 288.

Inicialmente foram realizados os exames aos adultos. Primeiro timpanograma com reflexos acústicos, em seguida audiograma e por fim as otoemissões acústicas por produtos de distorção e depois as otoemissões de supressão com a introdução de um ruido de 40 dB SPL no ouvido contralateral. Os exames auditivos foram recolhidos no laboratório de Audiologia da escola superior de Tecnologia da saúde de Coimbra.

Na recolha de dados dos recém-nascidos e dos adultos foram realizadas em primeiro as otoemissões acústicas por produto de distorção gravadas em 2f1-f2 de sons primários com f2 de 842 a 7996 Hz, com uma relação de f2 e f1 de 1,22 e níveis de intensidade L1 = 65 dB SPL e L2 = 55 dB SPL. Em seguida as otoemissões de supressão com um ruído contralateral de banda estreita de 40 dB SPL, introduzido pelo auscultador do audiómetro. A presença de supressão foi considera sempre que o valor da diferença entre as OEA sem supressão e OEA com supressão fosse positiva.

No tratamento estatístico dos dados utilizou-se o software SPSS 17,0 onde os dados são estatisticamente significativos para valores de significância menores que 0,05.