GESTIÓN DEL PACIENTE POLI-TRANSFUNDIDO

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GESTIÓN DEL PACIENTE

POLI-TRANSFUNDIDO

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PACIENTE POLI-TRANSFUNDIDO

Quién ha recibido como

transfusión 4, 6, 10 ó más

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PROPÓSITO



Gestión de riesgos principales en

el paciente poli-transfundido



Recomendaciones de manejo para

mejorar la calidad de vida y la

supervivencia

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RIESGO DE INFECCIÓN

TRASMITIDA POR

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TRASMISIÓN INFECCIÓN



Cada transfusión incrementa el

riesgo de infección trasmitida por

transfusión



En la actualidad no se puede

garantizar la misma seguridad en el

suministro de sangre

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Estándar en AL

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PATÓGENOS EMERGENTES

EVOLUCIÓN DE LOS RIESGOS TRANSFUSIONALES EXPECTATIVAS FRENTE A AGENTES EMERGENTES

Enfermedades infecciosas emergentes No tamizadas, donantes asintomáticos

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Reducción tiempo para deteccción de marcadores HBV, HCV, HIV durante fase de ventana post-infección

Infección

HCV RNA HCV Ag EIA 3.0 EIA 2.0 EIA 1.0

0 13 14 70 80 150 días

Infección

HIV RNA p24 Ag EIA 3.0

0 11 16 22 días

HCV

HIV

Infección HBV DNA EIA 3.0 0 41 56 días

HBV

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Infecciones emergentes



Nuevo agente



Expansión



Import, export



Re-emergente



Reconocido nueva/



Cambios pacientes

–

HIV, BSE/vCJD

–

Babesia/Ehrlichia

–

Chagas, VNO

–

Malaria, Dengue

–

HHV-6, 8, TTV….

–

CMV, B19?

Un agente desconocido, de origen desconocido, proveniente de un lugar desconocido, en un momento desconocido, atacando por mecanismos

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RAZONES PARA LENTA ACEPTACIÓN

REDUCCIÓN PATÓGENOS



No hay método único para todos componentes



Incapacidad actual para inactivar todos los agentes

(virus pequeños, no encapsulados, esporas, viremia en

alto títuloy priones)



Riesgo residual de agentes desconocidos?



Pendiente evaluación eficacia en la vigilancia y

detección de los patógenos emergentes

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CONTEXTO EN LATINOAMÉRICA

• Alta prevalencia de ITT en donantes

• Unidades circulan cada año sin pruebas serológicas

• Pruebas serológicas insensibles

• Falta implementación pruebas moleculares, inactivación

• Transfusión inadvertida de unidades positivas

• Micro-bancos bajo rendimiento con métodos manuales o

semiautomáticos

• Escaso desarrollo de programas de donación de sangre de

manera voluntaria, altruista y repetida

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20 Donación voluntaria habitual Selección/Exclusión

Pruebas

moleculares

Inactivación

patógenos

3 principales protectores de transmisión de patógenos

Altamente efectiva Costo/beneficio

Promisorias

Principio precaución Efectiva, limitada para

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DISMINUIR EXPOSICIÓN A DONANTES



Programas sangre dedicada



Usar sangre relativa/ fresca



Evitar suspensión GR y plasma



Aumento volumen transfusión



Transfusión neocitos



Donación multicomponente



Plasma cuarentenado

OTRAS MEDIDAS

Vacuna anti-hepatitis B y anti-hepatitis A; 3 dosis a los 0, 1, y 6 meses

Cada año, si ha recibido transfusiones, serología HIV, hepatitis B y C

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Riesgo de

Aloinmunización y

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Riesgo de

Sobrecarga de

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Sobrecarga Hierro en Talasemia Mayor

Porqué?



Hemólisis périferica



Hemotopoiesis inefectiva.



Aumento absorción intestinal hierro



Transfusiones múltiples

Qué hacer?

Limitar uso de transfusiones

Monitoreo estricto carga de hierro

Terapia quelación esencial post- inicio transfusiones

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Índice de carga de hierro con

Transfusión

 Cada unidad de donante contiene 200 mg de hierro.  En talasemia mayor, se transfunde de 100–200 ml

eritrocitos/kg/año (116–232 mg hierro/kg/año ó 0,32–0,64 mg/kg/día)

 Transfusión regular aumenta depósitos de hierro en varias veces

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La sobrecarga de hierro por

transfusión no tratada es fatal en la talasemia mayor en la segunda década de vida del paciente

Complicaciones: Cardiomiopatía Diabetes Cirrosis Hipogonadismo Pubertad tardía

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Sobrevida sin enfermedad cardíaca según

ferritina sérica en beta talasemia mayor

< 33% de niveles de Ferritina >2500 (ng/ml) 33-67% de niveles de Ferritina >2500 (ng/ml) > 67% de niveles de Ferritina >2500 (ng/ml)

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PROGRAMAS DE TRANSFUSIÓN

Talasemia mayor requiere transfusiones regulares de por vida, cada 2 a 5 semanas (según estilo de vida), para mantener Hg 9–10,5 g/dl.

Promueve un crecimiento normal Permite una actividad física normal

Suprime adecuadamente la actividad de la médula ósea

Minimiza la acumulación de hierro transfusional (Cazzola, 1995 y 1997).

 El inicio de transfusión ocurre en los primeros dos años de vida.

 _{Requerimiento anual > 200 ml/kg/año de eritrocitos, considerar}

esplenectomía para reducir el índice de carga de hierro.

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RECOMENDACIONES

 Cuidadosa selección de donantes y exámenes – donación de

sangre voluntaria, regular no remunerada

 Diagnóstico de talasemia mayor confirmado

 Antes iniciar transfusión, confirmar criterios clínicos y laboratorio  _{Antes de primera transfusión, tipificación extensa antígenos}

eritrocitarios, al menos para C, E y Kell

 _{En cada transfusión, suministrar sangre compatible ABO, D y}

compatible para antígeno C, E y Kell

 Antes de cada transfusión, compatibilización completa y examen

de nuevos anticuerpos

 Mantener un registro de anticuerpos eritrocitarios, reacciones

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RECOMENDACIONES

 Filtrado pre-almacenamiento

 Eritrocitos en CPD-A lo más frescos posibles (< una semana) y en

soluciones aditivas < 2 semanas.

 Transfundir cada 2-5 sem, manteniendo Hb 9-10,5 g/dl, niveles

mayores (11-12 g/dl) en complicaciones cardíacas.

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EVALUACIÓN CLÍNICA Y LABORATORIO

EN BETA TALASEMIA MAYOR

 Antes de cada transfusión

Pruebas de compatibilidad

 Cada mes

Coombs indirecto

 Cada 3 meses

Ferritina sérica

Excreción hiero urinario

 Cada año

Evaluación de terapia transfusional Promedio Hb pre y post transfusión Promedio caída diaria Hgb

Intervalo transfusión

Requerimiento GR ml/kg/año Ingesta de hierro mg/kg/día Anti- VIH, Anti- VHC, Anti VHB

Monitoreo toxicidad quelación (exámen audiológico y oftalmológico)

 Como esté indicado

Evaluación hierro cardiaco Biopsia hepática

Evaluación hierro hepático Receptor transferrina sérica Coombs directo Fenotipaje GR Hierro TIBC Saturación transferrina PCR-HCV PCR-VHB

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OPCIONES MÁS PERMANENTES

Trasplante células madres

 Drogas citotóxicas para destruir células madres del paciente

 Inyectar células madres hematopoyéticas HLA cruzadas del donante y repoblar el sistema hematopoyético del paciente

 Curativo

 Chance de remover hierro por flebotomías en vez de quelación

 Limitaciones

 Riesgo de mortalidad  Riesgo de EIVH

 Solo 25% de hermanos son HLA cruzados  Transplante de no familiares es menos seguro

Trasplante cordón umbilical

 Rico en células madres

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GESTIÓN DEL RIESGO

RIESGO “CERO” ???

PRINCIPIO DE PRECAUCIÓN



PÚBLICO –

100% “Sangre Segura”



MÉDICOS –

Oportuna, Segura y Efectiva



SERVICIOS SANGRE –

Suficiente,

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