Dermatoscopia en melanoma cutáneo

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Dermatoscopia

en

melanoma

cutáneo

José

Francisco

Gallegos-Hernández

,

Alma

Lilia

Ortiz-Maldonado,

Gerardo

Gabriel

Minauro-Mu˜

noz,

Héctor

Arias-Ceballos

y

Martín

Hernández-Sanjuan

InstitutoMexicanodelSeguroSocial,México,D.F.,México

Recibidoel30dejuliode2014;aceptadoel30deseptiembrede2014 DisponibleenInternetel3dejuniode2015

PALABRASCLAVE

Dermatoscopia; Melanoma; Melanomacutáneo

Resumen

Antecedentes: Lamortalidaddelmelanomacutáneonohadisminuidoenlosúltimos50a˜nos. Lasúnicasmedidasquepermitenreducirlasonlaprevenciónprimariayeldiagnósticooportuno; laevaluacióndermatoscópicaesfundamentalparalograrlo.Permiteidentificarcaracterísticas delmelanomaquepasaríandesapercibidasalojodesnudo.

Elobjetivoesreportarloshallazgosdermatoscópicosmásfrecuentesenpacientescon diag-nósticodemelanomainsitueinvasivo.

Materialymétodos:Estudioobservacional,retrospectivoenelqueserealizódermatoscopia de contacto utilizando dermatoscopioLED DermliteMR_{,y cámara fotográficaDermlite}MR_.Se

evaluóasimetríaen2ejes,asociacióndecolores,faltadepigmento,puntosirregulares,red atí-pica,pseudópodos,veloazul,ulceraciónyanillorosaperilesional,ysecomparóeldiagnóstico histológicoconloshallazgosdermatoscópicos.

Resultados: Fueron65pacientesconmelanomacutáneo:10insituy55invasivos.Lamedia deBresloweninvasivosfue3mm.Lamayoríadelospacientes(35)tuvieronlocalización en extremidades.Elhallazgodermatoscópicomásfrecuentefueasimetríaen2ejes,seguidade asociaciónde2omáscolores;enmelanomainsituelhallazgomáshabitualfuelaasimetríaen 2ejesseguidadelospuntosatípicos;enmelanomainvasivolaasimetríaen2ejes,laasociación de2coloresomásylospseudópodosfueronloshallazgosmásfrecuentes.

Conclusión: Laasimetríaen2ejeseselhallazgodermatoscópicomásfrecuenteenmelanoma yaseainsituoinvasivo;lapresenciade2coloresomásenunalesiónpigmentadadebehacer sospechardeunmelanomainvasivo.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia:DepartamentodeTumoresdeCabeza,CuelloyPiel.HospitaldeOncología,CMNSXXI.IMSS.Av.Cuauhtémoc}

330.Doctores.06725.México,DF.México.Tel.:+52469723/0445510686006.

Correoelectrónico:gal61@prodigy.net.mx(J.F.Gallegos-Hernández).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.04.004

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Dermoscopy; Melanoma;

Cutaneousmelanoma

Dermoscopyincutaneousmelanoma

Abstract

Background: Themortalityofcutaneousmelanomahasnotdeclinedoverthepast50years.The onlyinterventionsthatcanreducemortalityareprimarypreventionandearlydiagnosis,and thedermoscopicevaluationisessentialtoachievethis.Dermoscopyidentifiescharacteristics ofmelanomathatwouldgounnoticedtothenakedeye.

Theaimofthispaperistoreportthemostfrequentdermoscopicfindingsinpatientsdiagnosed withinsituandinvasivemelanoma.

Materialandmethods: Anobservationalandretrospectivestudyofcontactdermoscopywas performedusingLEDDermliteTMandcameraDermliteTMdermoscope.Thefindingsevaluated were:asymmetryintwoaxes,associationofcolours,lackofpigment,irregularpoints,atypical network, pseudopods,blue veil,ulceration, andperi-lesional pinkring.These dermoscopic findingswerecomparedwiththehistologicaldiagnosis.

Results:Thestudyincluded65patientswithcutaneousmelanoma;10insitu,and55invasive. The mean Breslow ininvasive melanoma was 3mm. Most patients (35)had localizationin extremities.Inallpatients,themostfrequentdermoscopicfindingwasasymmetryintwoaxes, followedbyassociationoftwoormorecolours;inmelanomainsitu,asymmetrywasthemost frequent,followedbyatypical-irregularpoints.Ininvasivemelanomaasymmetryintwoaxes, theassociationoftwoormorecolours,andpseudopods,werethemostfrequentfindings.

Conclusion:Asymmetry intwo axesisthe mostcommondermoscopicfinding ininsituand invasive melanoma.The presence of two ormore colours inapigmented lesion shouldbe suspectedinaninvasivemelanoma.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Ladermatoscopiaesunaformanoinvasivadeevaluarlas lesiones pigmentadas con objeto de descartar la presen-ciademelanoma cutáneo;su correctaaplicación permite decidirquélesionessonclínicamentesospechosasy candida-tasaresecciónobiopsiaconobjetivodiagnóstico;permite evaluarlas estructurasdela pielin vivo,desde la epider-mishastaladermispapilarlascualesnosonperceptiblesa simplevista;lascaracterísticasydistribucióndelpigmento en estas áreas son diferentes en lesiones benignas y en melanoma,lacertezadiagnósticadeunalesiónpigmentada evaluadacondermatoscopiamejoraenun30%1_.

Escindirtodalesiónpigmentadanosllevaaunaelevada tasadefalsospositivosybiopsiasinnecesarias;porotrolado, elnosospechardeunalesiónpigmentadaquecorresponda a un melanoma incipiente podría implicar un diagnóstico tardío.

Debidoalafaltadetratamientosadyuvantesefectivosya quelamortalidadpormelanomanohacambiadoenlos últi-mosa˜nos,laúnicaalternativaparamejorarlasupervivencia eseldiagnósticooportunoenfasesenlasqueelmelanoma cutáneoesdelgado.

Sinembargo,decidirquélesionessonunmelanomay cuá-lesno lo son es complejo sobre todo cuando setrata de melanomasinsituo muydelgados(menores a1mm yno ulcerados).

Ladermatoscopiaesprobablementeelmejorestudio clí-nicoquenospermiteidentificarlesiones pigmentadascon sospechade melanomacutáneo; sebasa enla evaluación microscópicadelalesiónpigmentadaloquepermiteevaluar

características enla pigmentaciónque estánrelacionadas conmelanoma.

En México, la mayoría de los melanomas cutáneos históricamente han sido diagnosticados en etapas local-menteavanzadas2,3_{,condatosnosolodermatoscópicossino} clínicosmacroscópicosevidentesdelaneoplasiacomo ulce-ración,sangradoyfasedecrecimientovertical(fig.1);en estospacientesladermatoscopianoofrecemásdatospara eldiagnósticodemelanomacutáneo;sinembargo,en aque-llospacientesquesepresentanconlesionesincipientes,si biensonlaminoría,ladecisióndeescindirlaonodependede

Figura1 Melanomainvasivo, gruesoy ulcerado,clasificado comopT4B;laevidenciaclínicaessuficienteparael diagnós-tico.

numerososfactoresycobraimportanciasobretodocuando seencuentraenáreasquepuedencomprometerlaestética olafunción(carayplantas,porejemplo).

Existen numerosascaracterísticas dermatoscópicasque seasocianamelanoma cutáneoymuchasdependen dela experiencia del observador y pueden ser un tanto subje-tivas; sin embargo, las más frecuentes son la asimetría y los cambios enel patrón de distribución del color carac-terizadoyaseaporasociaciónde2omáscoloresoporla presenciadepuntosirregularesdepigmento;lapresenciade unaomásestáasociadageneralmentealespesordeltumor (Breslow),loscambiossonmenosevidentesenmelanomas superficiales e in situ; la intensidad de los cambios y el númerodehallazgosdermatoscópicosenunalesión pigmen-tadasoninversamenteproporcionalesalniveldeBreslowdel melanoma.

Clásicamente se ha recomendado la «regla del ABCD»

(asimetría,borde,colorydiámetro)4_{paralaevaluación} clí-nicadetodalesiónpigmentada;sinembargo,estealgoritmo nosiemprenospermitedistinguirlesionespigmentadasde las quenolosonyenmelanomassuperficialesnoes con-sideradafiable;loscambiossobretodo enlaelevación se presentanenmelanomascon grosoresintermediosa grue-sos.

Elobjetivodelpresenteartículoesidentificarcuálesson loshallazgosdermatoscópicosmásfrecuentesenpacientes conmelanomacutáneosinfrancaevidenciaclínica.

Material

y

métodos

Es un estudio observacional y retrospectivo en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico histológico de melanoma cutáneo evaluados antesde laresección tanto clínicamente como por dermatoscopia. Los pacientes que clínicamente tenían evidentemente un melanoma (tumor,ulceración,crecimientoexofítico)nofueron inclui-dos;seincluyeronúnicamenteaquellaslesionesque enla evaluación clínica, a ojo desnudo tenían duda de que se tratasedeunalesiónpigmentadaodeunmelanoma.

Todos los pacientes que consultaron en el período de un a˜no por lesiones pigmentadas fueron evaluados con dermatoscopia, utilizandoundermatoscopioDermliteMR_,y posteriormente fotografiados con cámara dermatoscópica con luzLED DermliteMR_{; las lesionesseanalizaroncon luz} polarizaday/o con aceitede inmersióny luzblancaLED; se registraron las características dermatoscópicas; en los pacientesenlosquesecomprobómelanoma,se correlacio-naronloshallazgosdermatoscópicosconlascaracterísticas histológicasdelaneoplasia.

Ladermatoscopiainicialfuerealizada conel algoritmo de 2 pasos; 1. Decidir si la lesión pigmentada era mela-nocíticay2.Encasodeserlo siteníao nocaracterísticas de melanoma. Sinembargo, como el estudio incluyó solo apacientesconmelanomacutáneoefectuamosunsegundo pasoquefuelacorrelacióndeloshallazgosdermatoscópicos conlosfactorespronósticodelaneoplasia.

Loshallazgosdermatoscópicosanalizadosfueron: asime-tría en 2 ejes, asociación de colores, áreas con falta de pigmento, puntos irregulares yatípicos de pigmento, red depigmentoatípica,pseudópodos,presenciadeveloazul, ulceraciónyeritemaperiférico(anillorosa).

Figura2 Lesiónpigmentadaqueclínicamentehacedudarsi setrata onodeunmelanoma;correspondió aunmelanoma

insitu.

Seincluyeron pacientescon melanomascutáneos loca-lizadosencualquierpartedelcuerpo,fueronexcluidoslos melanomasdemucosas,subungueales,delcuerocabelludo einterdigitales.

Debidoaqueexistenlesionespigmentadascon caracte-rísticasclínicasqueconfirmaneldiagnósticodemelanoma invasivo, en las que la dermatoscopia solo confirma los hallazgosperonoesdecisivaeneldiagnóstico(fig.1),este tipodelesionesfueronexcluidasdelanálisisyse incluye-ronsololaslesionesenlasquelaclínicanoeraevidenteo mostrabahallazgosdudososdemelanoma(fig.2).

Resultados

Fueronincluidos65pacientescondiagnósticodemelanoma cutáneo,40mujeresy25hombrescon rangosdeedadde 18-90a˜nosymediade65.

Lossitiosanatómicosdelmelanomapuedenverseenla

tabla1.

En10pacienteseldiagnósticofuedemelanomainsituy en55demelanomainvasivo,lostiposdemelanoma diagnos-ticadosfueron:lentigomalignomelanomaen10,melanoma deextensiónsuperficialen20ylentiginosoacralen35.

El lentigo maligno melanoma se localizó en piel facial en3casos,enregióndelhélixauricularen2,endorsode lamanoenuno,enlaeminenciatenarenuno,enlacara anteriordelmusloen2yencaraposteriordelapiernaen uno.

Tabla1 Localizacióndelmelanomacutáneo

Localización Insitu(%) Invasivo(%) Cabezaycuello 5(50) 12(21.8) Extremidadsuperior 2(2) 10(18) Extremidadinferior 3(3) 25(45.4) Tronco --- 8(14.5)

Total 10 55

Localizacióndemelanomasinsitueinvasivos,lamayoría loca-lizadosenextremidades(59%);el50%delosmelanomasinsitu

Tabla2 Hallazgosdermatoscópicos

Hallazgodermatoscópico Insitu(%) Invasivo(%) <1mm(%) >1mm(%) Asimetríaen2ejes 10(100) 55(100) 20(100) 35(100) Asociacióndecolores 1(10) 45(81) 15(75) 30(85) Faltadepigmento --- 28(50) 8(40) 20(57) Puntosirregulares-atípicos 4(4) 20(36) 5(25) 15(42) Reddepigmentoatípica 3(3) 10(18) 5(25) 6(17) Pseudópodos --- 35(63) 13(65) 22(62) Veloazul --- 15(27) 1(5) 14(40) Ulceración --- 10(18) --- 10(28) Anilloperilesionalrosa 2(2) 5(9) --- 5(14)

Laasimetríaen2ejeseselhallazgomásfrecuenteyconsistenteentodoslosmelanomas;característicascomoáreasconfaltade pigmento,asociaciónde2colores,pseudópodos,veloazulyulceraciónsonmásfrecuentesenmelanomasinvasivos;lapresenciade ulceración,veloazulypseudópodosseasociaamelanomasmayoresde1mmdeBreslow.

ElfototipodérmicomásfrecuentefueIIIen50pacientes yIII en15. Lalista deloshallazgos dermatoscópicos más habituales seexpone en la tabla 2;el más frecuente fue laasimetríaen2ejestanto paramelanomasinsitucomo invasivos,sepresentóentodoslospacientes,seguidodela asociaciónde2colores(91%)ypseudópodos(63%).

Enelmelanomainsituelhallazgomásfrecuentedespués dela asimetría fuela presenciade 2colores (10%); hubo hallazgosquenosepresentaronenningunodelospacientes conmelanomainsitucomolasáreasconfaltadepigmento, laulceración,lospseudópodosyelveloazul.

Enelmelanomainvasivoeltercerhallazgomásfrecuente despuésdelaasimetríaylaasociaciónde2coloresfuela presenciadepseudópodos(63%),seguidadeáreasconfalta depigmento(50%)ypuntosirregularesatípicos(36%).

Lapresenciade2omáscolores,áreasconfaltade pig-mento,pseudópodos, velo azulyulceraciónson hallazgos másfrecuentesenmelanomasinvasivosconniveldeBreslow mayorde1mm.

Discusión

Seha demostrado con nivel deevidencia clínica 1que la dermatoscopiatiene mayorsensibilidadyespecificidad en la detección temprana del melanoma cutáneo cuando se

Figura3 Melanomainvasivomayorde1mmdeBreslowcon pseudópodos.

le compara con la evaluación clínica «al ojo desnudo»1_; permite identificar hallazgos microscópicos que pasarían desapercibidos enel análisisclínicoytambiénlesionesno solo conalta sospecha demelanoma sinocon unnivel de invasión mayor auna lesión superficial lo cualpermite al clínicodecidireltratamientoexpeditodeestetipode lesio-nes.

Figura 4 El velo azul tenue de esta lesión además de la presencia de más de 3 colores y área de faltade pigmento corresponden a un melanoma invasivo mayor de 1mm de espesor.

Figura5 Reddepigmentoatípicayasimetríaen2ejesenun melanomainvasivomenorde1mmdeespesor.

La extirpaciónde todalesión pigmentadaaunen suje-toscon riesgoporsus característicasfísicas (evidencia de fotoda˜no, fenotipo I-II, piel tipos 1 a 3) en función úni-camentede laevaluaciónclínica llevaa unatasaelevada defalsospositivos yaprocedimientosquirúrgicos yestrés innecesarios5,6_.

Laevaluación dermatoscópicanospermiteconbase en hallazgos objetivos decidirqué tipo delesión pigmentada tiene posibilidades de ser melanoma, y además identifi-caraquellasquenosonsuperficialessinoquetienenyaun gradoimportante deinvasiónaunque clínicamentenosea evidente7_.

Los hallazgos dermatoscópicos dependen del tipo de melanoma,insituoinvasivo,yenlosinvasivosloshallazgos varíansegúnelniveldeinvasión8,9_{.Existencaracterísticas} dermatoscópicas que hacen pensar en melanomas invasi-vosmayores de1mm deespesor10,11_{;enlapresenteserie} estasfueronlapresenciade2coloresomás,laulceración, las áreas con falta de pigmento, los pseudópodos (fig. 3) ylapresenciadeveloazul(fig.4).

Existenotrascaracterísticasquecompartenlos melano-masinvasivosyaseamenoromayorde1mmdegrosorcomo laasimetríaen2ejesylaredatípica(fig.5).

En el melanoma in situel hallazgo más importante es laasimetría en2ejes, aunquecomparte algunas caracte-rísticasconlosmelanomasinvasivoscomosonlapresencia depuntos atípicos, dered atípica yde anillo perilesional rosa; sin embargo, existen características que no encon-tramos como el velo azul, la ulceración y la presencia depseudópodos.Cualquieradeestascaracterísticasdebede hacerpensarenmelanomainvasivomayorde1mmde espe-sor.

Conclusiones

La dermatoscopia es una herramienta útil en el diagnós-ticooportunodemelanomacutáneo;existenhallazgosque permitenidentificarmelanomasenetapasiniciales.

Los hallazgos dermatoscópicos dependen delgrosor de lalesión;enmelanomainsitulaasimetríaen2ejesesel hallazgomásimportante; lapresenciadeulceración,velo azulyasociaciónde2coloresomásserelacionanmás fre-cuentementeconmelanomainvasivo.

Laulceraciónyelveloazulsonloshallazgosquedeben hacerpensarenmelanomamayorde1mmdeespesor.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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