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TRAUMATISMO DE COLUMNA. Miguel Ángel López Pino H. I. U. Niño Jesús. Madrid

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(1)

TRAUMATISMO

DE COLUMNA

Miguel Ángel López Pino

H. I. U. Niño Jesús. Madrid

(2)

q

Epidemiología

q

Técnicas de imagen en el trauma espinal

q

Algoritmos diagnósticos en trauma espinal

q

Peculiaridades de la columna pediátrica

q

Variantes anatómicas que pueden simular patología

q

Traumatismo base de cráneo y cervical

q

Traumatismo dorsal

q

Traumatismo lumbosacro

q

Trauma medular

q

Conclusión

(3)

Epidemiología

n 

Prevalencia: 1-5/100.00 habitantes

n 

Menos frecuente que en adultos, pero con mayor

mortalidad

n 

Causas pediátricas:

¨  neonatos: partos distócicos en podálica y fórceps

¨  menores de 10 años: atropellos y caídas

¨  mayores de 10 años: accidentes deportivos y automovilísticos

¨  pico 14-15 años

n 

Los traumas medulares son más frecuentes en niños

de menor edad y las fracturas espinales en niños

mayores

n 

Mayor frecuencia de afectación cervical (60-80% en

(4)

Técnicas de imagen

n  Radiografía

n  TC:

¨  Contribuye a detección de fracturas vertebrales

¨  ¿limitarlo o ampliarlo?

n  RM: médula espinal

¨  sospecha de lesión medular, con o sin anomalía radiológica

asociada

¨  información del espacio extradural así como de la integridad

de los ligamentos espinales

(5)

Algoritmos diagnósticos

n  El seguimiento de protocolos clínicos reduce la utilización innecesaria

de exploraciones radiológicas

n  Los de adulto no son apropiados en pediatría debido a las diferencias

en:

¨  valor del examen físico en los niños

¨  mecanismos lesionales

¨  inmadurez esquelética

¨  peculiaridades biomecánicas de la columna pediátrica (elasticidad)

n  Definir clínicamente criterios de riesgo

¨  no requiere imagen: mecanismo de trauma no severo, paciente alerta y en los que por su edad se pueda obtener una exploración adecuada, ausencia de dolor y de deficiencia neurológica

¨  requiere imagen: traumatismo importante (accidentes de tráfico, caídas desde

(6)

n

¿Quien necesita técnicas de imagen?

ü  NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization

Study

¨  prospectivo, radiografía en el trauma espinal

¨  5 criterios clínicos

¨  N Engl J Med 2000; 343:94-99

ü  Canadian C-Spine rules

¨  prospectivo, evaluar hallazgos clínicos en relación a la decisión de

obtener imagen en el trauma espinal

¨  mayores 15 años

¨  Stiell I. JAMA. 2001; 286:1841-1846

(7)

n

¿Quien necesita técnicas de imagen?

ü  Nigrovic, PECARN C-spin study group

¨  multicéntrico, 206 niños <16 años

¨  sensibilidad 90% (168/186 lesiones identificadas en radiografías)

¨  criterios clínicos de alto riesgo:

n  retraso mental

n  intubación endotraqueal

n  déficit neurológico

¨  Pediatr Emerg Care 2012; 28 (5): 426-432

(8)

n

¿Quien necesita técnicas de imagen?

ü  NORDIC FORUM (TRAUMARAD)

¨  Indicaciones para TC-cervical

n  pacientes de alto riesgo

n  razones logísticas: “no radiografía si el TC va a ser realizado”

n  Niños:

¨  Mayores de 9 años, igual que adultos, NEXUS

¨  Menores de 9 años, controvertido el manejo

¨  Dudas manejo en niños

(9)

En niños:

(10)

En niños:

(11)

Trauma cervical

n 

Epidemiología

¨  Trauma cervical: mas frecuente trauma espinal

¨  Mortalidad mayor que en adultos

¨  En menores de 8 años: incidencia menor, pero mas grave

¨  Mayores de 8 años: accidente tráfico o deportivo

n 

Nivel de la lesión por edad:

¨  <8 años: nivel alto (C3 o más craneal), debido a la mayor

movilidad de su columna (hiperlaxitud)

(12)

Trauma cervical: técnicas de imagen

n

Radiografía:

¨ 

Proyecciones: principalmente lateral

¨ 

Otras proyecciones

¨ 

Adecuada (C7-D1)

¨ 

Si una fractura encontrada, valorar columna completa

¨ 

Si incompleta, inadecuada o fractura: valorar TC

(13)
(14)

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  Alineación

(15)

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n 

La subluxación anterior de una

vertebra sobre otra indica

dislocación facetaria:

¨ 

< 50% del cuerpo vertebral

à

dislocación facetaria unilateral

¨ 

> 50% del cuerpo vertebral

à

(16)

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  Espacio preodontoideo o distancia atlantoaxial (< 5 mm)

n  Espacio intervertebral. Discos

(17)

Radiografía cervical: ¿qué evaluar?

n  Partes blandas n  Espacio retrofaringeo (C2-C4) ¨ 

5-7 mm

n  Espacio retrotraqueal (C5-C7) ¨ 

14 mm (niños)

¨ 

22 mm (adultos)

(18)

Trauma cervical: técnicas de imagen

n 

TC

¨  alto riesgo

¨  trauma craneal asociado o severo

¨  radiografía inadecuada o con sospecha de fractura

¨  especialmente menores 8 años (occipitocervicales, C1-C2)

n 

RM

¨  clínica medular

(19)

Variantes anatómicas

¨  La distancia atloaxoidea es mayor en niños que en adultos

¨  Cierta desviación posterior de la odontoides

¨  Entre un 20-45% «pseudoluxación» C2-C3

¨  El espacio prevertebral es mayor en niños y su ensanchamiento

puede deberse a espiración y/o flexión

(20)

¨  La sincondrosis entre los centros de osificación pueden simular fracturas

¨  Osificación:

n  Atlas: arco posterior 4 años, arco anterior 7-10

años

n  Axis: arco posterior 2-3 años, se une al cuerpo

a los 7 años

n  Odontoides: osículo terminal separado puede

persistir hasta 11 años

Lustrin . Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): 539-60

(21)

Traumatismo base craneal y cervical

¨

Dislocación atlanto-occipital

¨

Fractura Jefferson C1

¨

Fractura odontoides C2

¨

Subluxación rotatoria

¨

Luxación atlo-axoidea

¨

Fractura por hiperflexión

(22)

¨  Disrupción de los ligamentos estabilizadores occipucio-C1 ¨  2,5 veces más frecuente en niños que en adultos

¨  Distancia mayor de 5mm entre los cóndilos occipitales y la superficie

articular-condilar de C1, pero es de difícil valoración por lo que se realiza TC

¨  Altísima mortalidad

Dislocación atlanto-occipital

(23)

Fractura Jefferson C1

¨  Fractura-compresión del anillo de C1 por impactación axial con fuerzas

trasmitidas a través desde los cóndilos occipitales laterales a las masas laterales del atlas

¨  Estable si el ligamento transverso está intacto, pero inestable si está

roto

(24)

Fractura odontoides C2

¨  Fractura y desplazamiento de la odontoides

¨  En niños menores de 7 años con frecuencia se

localiza en la sincondrosis

¨  TC con reformateos, suelen tener un trazo

horizontal

¨  Se clasifican en tres tipos

(25)

3 años, accidente de tráfico con dolor intenso

(26)

Subluxación rotatoria

¨  Subluxación rotatoria de C1 sobre C2

traumática o no traumática

¨  Tortícolis irreductible y dolorosa

¨  RX simple

¨  decalaje entre la masa lateral de C1 y la de

C2 en la lateral ¨  TC

¨  cortes axiales: diferente rotación de C1 y

C2

¨  sumación imágenes: desplazamiento de

las carillas ¨  3D

(27)
(28)

Luxación atloaxoidea

(29)

Fractura por hiperflexión

¨  Flexión forzada que lesiona el ligamento longitudinal posterior y asocia

desplazamiento-angulación vertebral anterior ¨  Nivel C3 a C7

¨  Niños mayores por accidentes automovilísticos o deportivos

¨  Puede incluir fractura por compresión del cuerpo, facetaria o

dislocación

(30)

Fractura por hiperextensión

¨  Desplazamiento posterior de la cabeza/columna cervical alta que

origina fractura de la lámina o pedículo ¨  Típico C2

¨  TC : defecto a través del arco posterior y alteración de la alineación

(31)

Trauma dorsal

n  Se diferencian dos segmentos en la columna dorsal:

¨  de D1 a D10: menos afectada en los traumatismos debido a la mayor

estabilidad ofrecida por las costillas y esternón

¨  D11-D12: mas frecuentes

(32)

Trauma dorsal

¨

Fractura acuñamiento

n  toracolumbares, acuñamiento anterior

¨

Fractura estallido

n  dispersión de fragmentos del cuerpo con pérdida de altura y lesión

neurológica

¨

Fractura luxación

n  flexión y rotación, afectando tanto a columna anterior como posterior

n  inestables y lesión neurológica Fractura-luxación

completa de D9-D10 con fractura de D10 y sección medular

(33)

Traumatismo dorsal

¨

Fractura tipo Chance

n 

unión tóraco-lumbar D11-L2

n 

trazo horizontal posteroanterior a través de

las apófisis espinosas, pedículos y cuerpo

n 

hiperflexión, típicamente por uso inadecuado

del cinturón de seguridad

n 

fractura estable

n 

en niños, a diferencia de los adultos, no suele

(34)
(35)

Trauma lumbosacro

¨  Caída desde altura

¨  Fractura compresión lumbar

(36)

Trauma lumbosacro

¨  Contexto de alta energía, lesión abdominopélvica

(37)

Trauma medular

n 

poco frecuente, pero alta morbimortalidad

n 

Epidemiología:

¨  < 2 año: obstétrico

¨  2 -9 años: accidentes de tráfico

¨  10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)

n 

RM

¨  identificación de lesiones reversibles en los pacientes

con déficit neurológico incompleto

(38)

Trauma medular

n  Obstétrico:

¨  1:60.000 parto, cervical, mal pronóstico y alta mortalidad

(39)

Trauma medular

n  Lesión traumática medular CON lesión ósea:

¨  RM:

n  edema/contusión

n  hemorragia

n  sección completa

n  herniación discal post-traumática

(40)

Trauma medular

n  Lesión traumática medular SIN lesión ósea: SCIWORA: (spinal

cord injury without radiographic abnormality)

¨  Lesión medular traumática sin evidencia de lesión ósea en radiografía y/o TC

¨  Mas frecuente en pediatría que en adultos

n  SCIWORA: 5% en casuística de Kewalramani ,19% en la de Osenbach; 16% en la de Hadley

¨  Menor elasticidad de la médula espinal con respecto a la columna vertebral

(deformidad transitoria de la columna)

¨  75% en menores de 8 años, con predilección cervical

¨  RM cuando existe sospecha clínica aunque las pruebas radiológicas sean

negativas

DIA 2

CONTUSIÓN MEDULAR DIA 1

(41)

Síndromes presdiponentes

¨ 

Inestabilidad atlantoaxial:

n  síndrome de Down (hipoplasia de odontoides y del arco posterior de C1 y lesión del transverso)

n  enfermedad reumática

n  Klippel-Feil

¨ 

Otros:

n  espondilitis anquilopoyética (fracturas cervicales por hiperextensión)

n  mucopolisacaridosis tipo VI, Marfan, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta, estenosis espinal congénita, acondroplasia …

(42)
(43)

q

Epidemiología

q

Técnicas de imagen

q

Algoritmos diagnósticos

q

Peculiaridades de la columna pediátrica

q

Variantes anatómicas

q

Traumatismo base de cráneo y cervical

q

Traumatismo dorsal

q

Traumatismo lumbosacro

q

Traumatismo medular

q

Conclusión

(44)

q

Epidemiología

traumas medulares en niños de menor edad

las fracturas espinales en niños mayores

mayor frecuencia de afectación cervical

q

Técnicas de imagen: RX, TC y RM

q

Algoritmos diagnósticos

criterios de riesgo

menores de 8 años no algoritmos validados

q

Peculiaridades de la columna pediátrica

laxitud, hipermovilidad

q

Variantes anatómicas

osificación

pseudoluxación C2-C3

(45)

q

Traumatismo base de cráneo y cervical

q

Traumatismo dorsal

q

Traumatismo lumbosacro

q

Traumatismo medular

< 2 años: obstétrico

2 -9 años: accidentes de tráfico

10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)

SCIWORA: <8 años, cervical

Referencias

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