TRAUMATISMO
DE COLUMNA
Miguel Ángel López Pino
H. I. U. Niño Jesús. Madrid
q
Epidemiología
q
Técnicas de imagen en el trauma espinal
q
Algoritmos diagnósticos en trauma espinal
q
Peculiaridades de la columna pediátrica
q
Variantes anatómicas que pueden simular patología
q
Traumatismo base de cráneo y cervical
q
Traumatismo dorsal
q
Traumatismo lumbosacro
q
Trauma medular
q
Conclusión
Epidemiología
n
Prevalencia: 1-5/100.00 habitantes
n
Menos frecuente que en adultos, pero con mayor
mortalidad
n
Causas pediátricas:
¨ neonatos: partos distócicos en podálica y fórceps
¨ menores de 10 años: atropellos y caídas
¨ mayores de 10 años: accidentes deportivos y automovilísticos
¨ pico 14-15 años
n
Los traumas medulares son más frecuentes en niños
de menor edad y las fracturas espinales en niños
mayores
n
Mayor frecuencia de afectación cervical (60-80% en
Técnicas de imagen
n Radiografía
n TC:
¨ Contribuye a detección de fracturas vertebrales
¨ ¿limitarlo o ampliarlo?
n RM: médula espinal
¨ sospecha de lesión medular, con o sin anomalía radiológica
asociada
¨ información del espacio extradural así como de la integridad
de los ligamentos espinales
Algoritmos diagnósticos
n El seguimiento de protocolos clínicos reduce la utilización innecesaria
de exploraciones radiológicas
n Los de adulto no son apropiados en pediatría debido a las diferencias
en:
¨ valor del examen físico en los niños
¨ mecanismos lesionales
¨ inmadurez esquelética
¨ peculiaridades biomecánicas de la columna pediátrica (elasticidad)
n Definir clínicamente criterios de riesgo
¨ no requiere imagen: mecanismo de trauma no severo, paciente alerta y en los que por su edad se pueda obtener una exploración adecuada, ausencia de dolor y de deficiencia neurológica
¨ requiere imagen: traumatismo importante (accidentes de tráfico, caídas desde
n
¿Quien necesita técnicas de imagen?
ü NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization
Study
¨ prospectivo, radiografía en el trauma espinal
¨ 5 criterios clínicos
¨ N Engl J Med 2000; 343:94-99
ü Canadian C-Spine rules
¨ prospectivo, evaluar hallazgos clínicos en relación a la decisión de
obtener imagen en el trauma espinal
¨ mayores 15 años
¨ Stiell I. JAMA. 2001; 286:1841-1846
n
¿Quien necesita técnicas de imagen?
ü Nigrovic, PECARN C-spin study group
¨ multicéntrico, 206 niños <16 años
¨ sensibilidad 90% (168/186 lesiones identificadas en radiografías)
¨ criterios clínicos de alto riesgo:
n retraso mental
n intubación endotraqueal
n déficit neurológico
¨ Pediatr Emerg Care 2012; 28 (5): 426-432
n
¿Quien necesita técnicas de imagen?
ü NORDIC FORUM (TRAUMARAD)
¨ Indicaciones para TC-cervical
n pacientes de alto riesgo
n razones logísticas: “no radiografía si el TC va a ser realizado”
n Niños:
¨ Mayores de 9 años, igual que adultos, NEXUS
¨ Menores de 9 años, controvertido el manejo
¨ Dudas manejo en niños
En niños:
En niños:
Trauma cervical
n
Epidemiología
¨ Trauma cervical: mas frecuente trauma espinal
¨ Mortalidad mayor que en adultos
¨ En menores de 8 años: incidencia menor, pero mas grave
¨ Mayores de 8 años: accidente tráfico o deportivo
n
Nivel de la lesión por edad:
¨ <8 años: nivel alto (C3 o más craneal), debido a la mayor
movilidad de su columna (hiperlaxitud)
Trauma cervical: técnicas de imagen
n
Radiografía:
¨
Proyecciones: principalmente lateral
¨
Otras proyecciones
¨
Adecuada (C7-D1)
¨
Si una fractura encontrada, valorar columna completa
¨
Si incompleta, inadecuada o fractura: valorar TC
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n Alineación
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
nLa subluxación anterior de una
vertebra sobre otra indica
dislocación facetaria:
¨
< 50% del cuerpo vertebral
à
dislocación facetaria unilateral
¨
> 50% del cuerpo vertebral
à
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n Espacio preodontoideo o distancia atlantoaxial (< 5 mm)
n Espacio intervertebral. Discos
Radiografía cervical: ¿qué evaluar?
n Partes blandas n Espacio retrofaringeo (C2-C4) ¨
5-7 mm
n Espacio retrotraqueal (C5-C7) ¨14 mm (niños)
¨22 mm (adultos)
Trauma cervical: técnicas de imagen
n
TC
¨ alto riesgo
¨ trauma craneal asociado o severo
¨ radiografía inadecuada o con sospecha de fractura
¨ especialmente menores 8 años (occipitocervicales, C1-C2)
n
RM
¨ clínica medular
Variantes anatómicas
¨ La distancia atloaxoidea es mayor en niños que en adultos
¨ Cierta desviación posterior de la odontoides
¨ Entre un 20-45% «pseudoluxación» C2-C3
¨ El espacio prevertebral es mayor en niños y su ensanchamiento
puede deberse a espiración y/o flexión
¨ La sincondrosis entre los centros de osificación pueden simular fracturas
¨ Osificación:
n Atlas: arco posterior 4 años, arco anterior 7-10
años
n Axis: arco posterior 2-3 años, se une al cuerpo
a los 7 años
n Odontoides: osículo terminal separado puede
persistir hasta 11 años
Lustrin . Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 2003; 23(3): 539-60
Traumatismo base craneal y cervical
¨
Dislocación atlanto-occipital
¨
Fractura Jefferson C1
¨
Fractura odontoides C2
¨
Subluxación rotatoria
¨
Luxación atlo-axoidea
¨
Fractura por hiperflexión
¨ Disrupción de los ligamentos estabilizadores occipucio-C1 ¨ 2,5 veces más frecuente en niños que en adultos
¨ Distancia mayor de 5mm entre los cóndilos occipitales y la superficie
articular-condilar de C1, pero es de difícil valoración por lo que se realiza TC
¨ Altísima mortalidad
Dislocación atlanto-occipital
Fractura Jefferson C1
¨ Fractura-compresión del anillo de C1 por impactación axial con fuerzas
trasmitidas a través desde los cóndilos occipitales laterales a las masas laterales del atlas
¨ Estable si el ligamento transverso está intacto, pero inestable si está
roto
Fractura odontoides C2
¨ Fractura y desplazamiento de la odontoides
¨ En niños menores de 7 años con frecuencia se
localiza en la sincondrosis
¨ TC con reformateos, suelen tener un trazo
horizontal
¨ Se clasifican en tres tipos
3 años, accidente de tráfico con dolor intenso
Subluxación rotatoria
¨ Subluxación rotatoria de C1 sobre C2
traumática o no traumática
¨ Tortícolis irreductible y dolorosa
¨ RX simple
¨ decalaje entre la masa lateral de C1 y la de
C2 en la lateral ¨ TC
¨ cortes axiales: diferente rotación de C1 y
C2
¨ sumación imágenes: desplazamiento de
las carillas ¨ 3D
Luxación atloaxoidea
Fractura por hiperflexión
¨ Flexión forzada que lesiona el ligamento longitudinal posterior y asocia
desplazamiento-angulación vertebral anterior ¨ Nivel C3 a C7
¨ Niños mayores por accidentes automovilísticos o deportivos
¨ Puede incluir fractura por compresión del cuerpo, facetaria o
dislocación
Fractura por hiperextensión
¨ Desplazamiento posterior de la cabeza/columna cervical alta que
origina fractura de la lámina o pedículo ¨ Típico C2
¨ TC : defecto a través del arco posterior y alteración de la alineación
Trauma dorsal
n Se diferencian dos segmentos en la columna dorsal:
¨ de D1 a D10: menos afectada en los traumatismos debido a la mayor
estabilidad ofrecida por las costillas y esternón
¨ D11-D12: mas frecuentes
Trauma dorsal
¨
Fractura acuñamiento
n toracolumbares, acuñamiento anterior
¨
Fractura estallido
n dispersión de fragmentos del cuerpo con pérdida de altura y lesión
neurológica
¨
Fractura luxación
n flexión y rotación, afectando tanto a columna anterior como posterior
n inestables y lesión neurológica Fractura-luxación
completa de D9-D10 con fractura de D10 y sección medular
Traumatismo dorsal
¨
Fractura tipo Chance
n
unión tóraco-lumbar D11-L2
n
trazo horizontal posteroanterior a través de
las apófisis espinosas, pedículos y cuerpo
n
hiperflexión, típicamente por uso inadecuado
del cinturón de seguridad
n
fractura estable
n
en niños, a diferencia de los adultos, no suele
Trauma lumbosacro
¨ Caída desde altura
¨ Fractura compresión lumbar
Trauma lumbosacro
¨ Contexto de alta energía, lesión abdominopélvica
Trauma medular
n
poco frecuente, pero alta morbimortalidad
n
Epidemiología:
¨ < 2 año: obstétrico
¨ 2 -9 años: accidentes de tráfico
¨ 10-14 años: lesiones deportivas (zambullida)
n
RM
¨ identificación de lesiones reversibles en los pacientes
con déficit neurológico incompleto
Trauma medular
n Obstétrico:
¨ 1:60.000 parto, cervical, mal pronóstico y alta mortalidad
Trauma medular
n Lesión traumática medular CON lesión ósea:
¨ RM:
n edema/contusión
n hemorragia
n sección completa
n herniación discal post-traumática
Trauma medular
n Lesión traumática medular SIN lesión ósea: SCIWORA: (spinal
cord injury without radiographic abnormality)
¨ Lesión medular traumática sin evidencia de lesión ósea en radiografía y/o TC
¨ Mas frecuente en pediatría que en adultos
n SCIWORA: 5% en casuística de Kewalramani ,19% en la de Osenbach; 16% en la de Hadley
¨ Menor elasticidad de la médula espinal con respecto a la columna vertebral
(deformidad transitoria de la columna)
¨ 75% en menores de 8 años, con predilección cervical
¨ RM cuando existe sospecha clínica aunque las pruebas radiológicas sean
negativas
DIA 2
CONTUSIÓN MEDULAR DIA 1
Síndromes presdiponentes
¨
Inestabilidad atlantoaxial:
n síndrome de Down (hipoplasia de odontoides y del arco posterior de C1 y lesión del transverso)
n enfermedad reumática
n Klippel-Feil
¨
Otros:
n espondilitis anquilopoyética (fracturas cervicales por hiperextensión)
n mucopolisacaridosis tipo VI, Marfan, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta, estenosis espinal congénita, acondroplasia …