REQUISITOS PARA EL REGISTRO DE PERSONA NATURAL

(1)

• Completar en su totalidad la Ficha de Registro de Persona Natural

• Completar en su totalidad el Formulario de Solicitud de Cuenta de Deposito

• Entregar dos (2) Documentos de Identificación con foto, vigente y escaneado a color*

• Registro de Información Fiscal (RIF), si aplica

• Una (1) Referencia Bancaria con saldos promedios (fecha de emisión no mayor a 90 días)

• Un (1) Recibo de servicios público de electricidad, teléfono o agua (que indique la dirección

residencial de la persona) con fecha de emisión no mayor a 90 días

• Entregar uno de los siguientes documentos (el que aplique):

(a)

Certificación de Ingresos emitida por un Contador Público indicando profesión u oficio y

fuente de ingresos (fecha de emisión no mayor de 90 días) ó

(b)

Carta de Trabajo (en caso de ser empleado fijo) indicando salario mensual

• Formulario W-8BEN (Solo firmar)

• Balance General en caso de que sus ingresos anuales sean mayores a $100,000.00 (US$).

*Los (2) documentos de identificación con foto deben ser:

(a) Pasaporte

(b) Documento de Identificación del País Residente

(2)

FICHA DE REGISTRO PERSONA NATURAL

www.andcapitalbank.com | info@andcapitalbank.com

Información Personal

Nombre 2do Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento: País de Residencia: Nacionalidad

Profesión: Ocupación: Sexo: F M

Estado Marital: Casado Soltero Viudo

Identificación 1 Numero de Documento:

Fecha de Expedición: Fecha de Expiración:

País de Expedición:

Identificación 2 Numero de Documento:

Fecha de Expedición: Fecha de Expiración:

País de Expedición:

Dirección de Correo Electrónico 1 Dirección Correo Electrónico 2:

Datos de Domicilio

Teléfono de Residencia: Teléfono Móvil: Fax:

Dirección Residencial:

Ciudad: Estado: País Código Postal:

Tipo de Residencia: Propia Alquilada No Aplica Explique si no aplica:

Datos Laborales

Estatus de Empleo: Empleado No Empleado Retirado Por Cuenta Propia

Nombre de la Empresa Cargo: Sueldo Mensual:

Fecha de Ingreso: Productos que ofrece: Teléfono:

Dirección de Empresa:

Ciudad: Estado: País: Código Postal:

Oriental Center 254 Muñz Rivera Ave. 14th Floor, Suite 1401 San Juan PR 00918 Teléfono 787-945-5200 / Fax 787-945-5201

(3)

Si No

Relación: (Si es un a familiar o allegado)

Posición en el Gobierno: País para el que trabaja:

Datos de Cónyuge

Documento de Identificación: Numero de Documento:

Referencias Bancarias

Referencias Personales

Teléfono Residencia Teléfono Móvil Teléfono Trabajo

Referencia 2

Referencia 3 Referencia 1

Instrumento: Cuenta Corriente / Ahorro / CD / TDs Institución País Fecha de Apertura (mes/día/año)

Es usted o algún miembro de su familia inmediata y/o allegados, una alta figura política en el ejecutivo, el legislativo, administrativo, militar o judicial de un gobierno, o una empresa de un partido político importante o un alto ejecutivo de una propiedad o entidad del gobierno?

(4)

Declaración Jurada

Firma del Cliente

X

Entrevistado por: Firma del Oficial del Banco Fecha (mes/día/año)

El firmante, con la suscripción de este documento acepta y reconoce como validas todas las declaraciones e información contenida y suministrada en este documento. Igualmente, por este medio declara bajo juramento que conoce y acepta todas las Condiciones Generales de índole Civil, mercantil o penal, eximiendo a AndCapital Bank y/o sus funcionarios, agentes o representantes, de cualquier responsabilidad de daños o perjuicios, por proceder al bloqueo o cierre de la(s) cuenta(s) en caso de que el Banco considere que existe algún indicio o presunción de incumplimiento por parte de su representada. Así mismo, declara que la información aquí suministrada, la cual fuera sometida a la consideración, evaluación y aceptación de los abogados o asesores del banco a los fines de la correspondiente Declaración, es exacta y veraz.

Declaro que todos los datos incorporados a esta FICHA DE REGISTRO DE PERSONA NATURAL son ciertos y autorizo a la verificación de los mismos.

(5)

Form

W-8BEN

(Rev. February 2014)

Department of the Treasury Internal Revenue Service

Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United

States Tax Withholding and Reporting (Individuals)

aFor use by individuals. Entities must use Form W-8BEN-E.

aInformation about Form W-8BEN and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8ben.

aGive this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.

OMB No. 1545-1621

Do NOT use this form if:

Instead, use Form:

• You are NOT an individual .

.

. W-8BEN-E

• You are a U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual

.

W-9

• You are a beneficial owner claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S.

(other than personal services) .

.

. W-8ECI

• You are a beneficial owner who is receiving compensation for personal services performed in the United States .

.

8233 or W-4

• A person acting as an intermediary

.

. W-8IMY

Part I

Identification of Beneficial Owner

(see instructions)

1 Name of individual who is the beneficial owner

2 Country of citizenship

3 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route).

Do not use a P.O. box or in-care-of address.

City or town, state or province. Include postal code where appropriate.

Country

4 Mailing address (if different from above)

City or town, state or province. Include postal code where appropriate.

Country

5 U.S. taxpayer identification number (SSN or ITIN), if required (see instructions)

6 Foreign tax identifying number (see instructions)

7 Reference number(s) (see instructions)

8 Date of birth (MM-DD-YYYY) (see instructions)

Part II

Claim of Tax Treaty Benefits

(for chapter 3 purposes only) (see instructions)

9 I certify that the beneficial owner is a resident of

within the meaning of the income tax treaty

between the United States and that country.

10 Special rates and conditions

(if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article

of the treaty identified on line 9 above to claim a

% rate of withholding on (specify type of income):

.

Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:

Part III

Certification

Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that:

• I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution,

• The person named on line 1 of this form is not a U.S. person, • The income to which this form relates is:

(a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or (c) the partner’s share of a partnership's effectively connected income,

• The person named on line 1 of this form is a resident of the treaty country listed on line 9 of the form (if any) within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country, and

• For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions.

Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect.

Sign Here

F

Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner) Date (MM-DD-YYYY)

Print name of signer Capacity in which acting (if form is not signed by beneficial owner)

(6)

www.andcapitalbank.com | info@andcapitalbank.com

Informacion Cliente Principal

Número de Cliente Fecha

Cuenta Solicitada Moneda Comentarios

Savings DDA Money Market NOW Eur Dolar

Actividad Estimada en Transacciones

Fuente Especifica del Deposito Inicial: Cantidad del Deposito Inicial:

Fuente Especifica de Depósitos Futuros: Propósito o uso de la cuenta:

Si el deposito inicial excede los $100,000.00 indique las fuentes de las riquezas

Transacciones Vía Transferencias

Número Mensual de Transferencias a Recibir: Monto Mensual de Transferencias a Recibir: Número Mensual de Transferencias a Enviar: Monto Mensual de Transferencias a Enviar: Por favor indique a quienes espera enviar transferencias y a que países:

Por favor indique de quienes espera recibir transferencias y de que países:

Telefono 787-945-5200 / Fax 787-945-5201

SOLICITUD DE CUENTA DE DEPOSITO

BBVA Tower 254 Muñoz Rivera Ave. 14th Floor, Suite 1401 San Juan PR 00919

Nombre Completo País

(7)

Firmas Autorizadas

X

Nombre del Cliente Nombre del Cliente

Número de Cliente Indistinta Conjunta Número de Cliente Indistinta Conjunta

X

Nombre del Representante Firma Representante AndCapital Bank Fecha (mes/dia/año)

Procesado por: Aprobado por: Número de cuenta asignado

* Solo para uso del Departamento de Operaciones AndCapital Bank *

Los depositantes acusan haber recibido Convenio de Cuentas y su respectivo anejo, si aplica. Queda convenido que la cuenta para la que se suministran las firmas que anteceden quedan sujetas a los términos y condiciones dispuestos en el convenio de la cuenta y a los que subsiguientemente se adopten por AndCapital Bank. La Ley Federal le requiere a las instituciones financieras que obtengan, verifiquen y mantengan récord de la información que identifica a cada persona que establece una cuenta en la institución. Esto es con el propósito de ayudar al

gobierno a combatir la financiación del terrorismo y las actividades de lavado de dinero.

Que significa esto para usted: Cuando usted abra una cuenta en AndCapital Bank, nosotros preguntaremos su nombre, dirección, fecha de nacimiento y otra información que nos permita identificarlo a usted. Nosotros podremos solicitar también licencia de conducir cédula de identidad, pasaporte u otros documentos de identificación.