Fracturas faciales: lo que el radiologo debe saber.

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Fracturas faciales: lo que el radiologo debe saber.

Poster No.: S-0754

Congress: SERAM 2012

Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: _{J. Garcia Villanego}1

, S. Rodríguez Muñoz2, S. Fernández Rosa2, A. Espinosa Pizarro2, J. M. Fernández Peña2, A. Rodriguez Piñero2; 1Cádiz, Cádiz/ES, 2Cádiz/ES

Keywords: Trauma, Procedimiento diagnóstico, Educación, Aplicaciones informáticas-3D, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Emergencia, Cabeza y cuello

DOI: 10.1594/seram2012/S-0754

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Objetivo docente

• Ilustrar los hallazgos en los diferentes tipos de fracturas de la cara y la información que debe contener el informe radiológico para un correcto manejo de estas por el cirujano maxilo facial.

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Revisión del tema

• Los traumatismos faciales son frecuentes ocurren en accidentes de tráfico, laborales, agresiones o caídas accidentales.

• La técnica de imagen para su manejo es el TCMD por su alta resolución espacial, velocidad, fácil colocación del paciente, mínima dependencia de la colaboración, posibilidad de reconstrucciones en diferentes algoritmos y de reconstrucciones multiplanares en 2D y modelos 3D. Para el cirujano son imprescindibles la realización de cortes coronales y los modelos 3D que permiten delimitar el recorrido de los trazos de fractura.

• Dividimos la cara en cinco regiones anatómicas (figura 1): nasal , orbitaria, malar, maxilar y mandibular, estas regiones están sostenidas y conectadas por cuatro contrafuertes verticales y cuatro horizontales que se encuentran anclados directamente o a través de otro contrafuerte con la base del cráneo dando soporte a la cara.Los contrafuertes determinan los lugares de osteosíntesis en el tratamiento quirúrgico de las fracturas ya que tienen grosor suficiente para poder colocar tornillos de fijación.

PATRONES DE FRACTURA:

Nasales: Valorar la afectación del septo nasal.

Clasificación:

1. Simples: uni o bilaterales afecta solo a los huesos nasales puede existir desviación septal leve.

2. Conminutas: uni o bilaterales puede afectar el proceso al proceso frontal del maxilar

3. Nasales complejas: existe fractura o luxación del tabique (óseo o cartilaginoso)

(Figura 2)

Naso-orbito-etmoidal: Afecta a los contrafuertes vertical medial y al maxilar transverso superior.

Valorar el grado de conminución del contrafuerte maxilar medial a nivel de la región de la fosa lacrimal donde se inserta el ligamento cantal o palpebral medial. Afecta al seno etmoidal y pared medial de la órbita, debe valorarse tambien el conducto nasofrontal (drenaje del seno frontal)

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1. Tipo I: el fragmento fracturado es grande, y la inserción media del canto alrededor de la fosa lagrimal está respetada

2. Tipo II: fractura conminuta del contrafuerte el ligamento cantal está unido a un fragmento óseo pequeño.

3. Tipo III: avulsión del ligamento cantal medial, el diagnóstico es clínico no por imagen

(Figura 3)

Órbita:

• Valorar el marco óseo (contrafuertes verticales medial y lateral, contrafuerte maxilar transverso superior): Extensión y localización de las fracturas, herniación del contenido orbitario, posible afectación de los canales óseos (infraorbitario, nasolacrimal, nasofrontal) y del ápex.

• Valorar el contenido orbitario: globo ocular forma y posición (enoftalmos o exoftalmos), cámara anterior (densidad y profundidad), segmento posterior del globo (colecciones, cuerpos extraños) y la posición del cristalino, venas oftálmicas y nervio óptico. (Figura 13)

Cualquier signo radiológico que indique daño potencial al globo ocular o al nervio óptico, (hematoma retrobulbar o fragmento óseo que pueda producir atrapamiento) debe ser comunicado inmediatamente al cirujano, ya que pueden precisar tratamiento quirúrgico inmediato.

Pueden presentarse aisladas o asociadas a otras fracturas complejas ( NOE, complejo cigomático maxilar, Le Fort II).

Aisladas:

Fracturas blow out: por impacto directo sobre la órbita de un objeto de mayor tamaño

que ella, produce una fractura del suelo con desplazamiento del contenido orbitario al seno maxilar. Debe descartarse que estén englobados el músculo recto inferior y/o la grasa orbitaria. (Figuras 4 y 5) En niños el músculo recto inferior puede quedar atrapado en el interior del seno maxilar con aparente integridad del suelo orbitario, es una fractura en tallo verde en la que uno de los fragmentos queda unido a la parte intacta del suelo de la órbita y actúa como una "trampilla" que deja pasar al músculo/grasa periorbitaria y al recuperar su posición normal quedan atrapados en la parte superior del seno.

Fracturas blow in: producidas por un objeto que produce una fractura con

desplazamiento de un fragmento hacia el interior de la órbita. Cuando se afecta el techo puede englobar al músculo recto superior y oblicuo superior.

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Fracturas de la pared medial: muy frecuentes por la fragilidad del etmoides, pueden no

verse pero la presencia de enfisema extraconal indica su existencia. (Figura 6)

Fractura del ápex: Constituyen una urgencia quirúrgica cuando se asocia a signos

clínicos o radiológicos de daño del nervio óptico. (Figura 12)

Complejo cigomático-maxilar:

Fracturas en trípode, trimalar o en tetrápode afectan los contrafuertes maxilar superior transversal y maxilar lateral vertical.

Valorar: grado de retroproyección de la prominencia malar, deformidad rotacional, fractura del arco cigomático (única, conminuta o desplazada) y afectación del foramen del nervio infraorbitario porque son los elementos que condicionan el tratamiento quirúrgico.

Clasificación:

1. Tipo A: fractura de solo un pilar, arco cigomático, reborde orbitario inferior o lateral.

2. Tipo B: fractura que afecta a las cuatro articulaciones con desplazamiento. (Figura 7 y 8)

3. Tipo C: fracturas conminutas.

Maxilar:

Las fracturas que afectan a la región nasal, órbita y malar pueden incluir al maxilar. Hay fracturas maxilares que sólo afectan al reborde alveolar o al paladar duro.

Las fracturas del maxilar que rompen el anclaje con la base del cráneo fueron descritas por Rene Le Fort y se producen al aplicar una fuerza en la región mediofacial (labio superior, región facial central o región frontonasal).

Valorar:

1. El contrafuerte posterior o pterigomaxilar. No hay fractura Le Fort sin rotura del contrafuerte pterigomaxilar, debe existir fractura de las pterigoides. La fractura aislada de las pterigoides es rara en ausencia de fractura Le Fort. 2. Buscar el componente definitorio de cada tipo de fractura Le Fort y

comprobar que están presentes el resto de las fracturas que la definen: • Le Fort I: mirar el margen anterolateral de la fosa nasal, la ausencia

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maxilar inferior confirma la existencia de este tipo de fractura. (Figura 9)

• Le Fort II: mirar el anillo o borde inferior de la órbita, la ausencia de esta fractura excluye el diagnóstico. Existen también lesión en el contrafuerte maxilar lateral, suelo de la órbita y unión nasofrontal. (Figura 10)

• Le Fort III: mirar el arco cigomático, la ausencia de fractura del mismo excluye el diagnostico. Existe también afectación de las suturas cigomáticofrontal y cigomáticoesfenoidea, suelo de la órbita y unión nasofrontal. (Figura 10)

• A tener en cuenta: pueden existir varios tipos de fractura Le Fort en un mismo lado de la cara, no siempre son bilaterales y simétricas, pueden coexistir con otras fracturas faciales.

Mandíbula:

Se pueden clasificar según su localización, patrón y factores biomecánicos.

Localización:

• Cuerpo (cara posterior del 2º canino a cara posterior del 2º molar). • Cóndilo

• Angulo • Sínfisis

• Proceso alveolar • Coronoides

Mecanismo: golpe-contragolpe dejan segmentos "sueltos" de la mandíbula los mas comunes son:

• ángulo y cuerpo contralateral. • Ángulo bilateral

• Angulo y cóndilo contralateral.

• Sínfisis bilateral que desestabiliza la lengua y la vía respiratoria al perder el anclaje la musculatura genioglosa.

Biomecánica: favorable: si los vectores de fuerza de la musculatura masticatoria tienden a reducir la fractura y desfavorable si tienden a desplazarla.

(Figura 11)

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Aunque no forma parte de la cara en sentido estricto, a menudo se ve afectado en las fracturas de la cara. (Figura 12)

Tipos:

• Fracturas aisladas de la tabla externa: (no precisan de reparación) • Fracturas de la tabla posterior: (antibioterapia) salvo las que producen

liquorrea que necesitan cirugía.

• Fracturas que afectan el conducto de drenaje, necesitan oclusión del seno para evitar la formación de mucocele.

Fracturas en Pediatría:

• La mas comunes son las fracturas nasales.

• Debido a la falta de neumatización de los senos y la distribución de la masa ósea en el esqueleto facial las fracturas mas frecuentes que precisan hospitalización son las de los cóndilos mandibulares.

• Cuando se producen fracturas faciales no siguen el patrón Le Fort y muestran trayectos oblicuos.

• Por la prominencia del cráneo son mas frecuentes las fracturas frontales y del techo de la órbita.

• Suelen presentar fracturas en tallo verde a la osificación incompleta. (Figuras 11 y 12)

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Images for this section:

Fig. 1: regiones y contrafuertes faciales

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Fig. 2: (a) Fractura nasal simple bilateral. (b) Fractura nasal compleja por rotura del septo nasal.

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Fig. 3: Fractura naso-orbito-etmoidal tipo I, reconstrucción coronal y volume rendering. © Radiodiagnóstico, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Puerta del Mar -Cádiz/ES

Fig. 4: Fractura blow out del suelo de la órbita; el musculo recto inferior no está atrapado y muestra un pequeño hematoma adyacente. (a) reconstrucción coronal, (b) reconstrucción sagital, las flechas marcan el músculo recto inferior.

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Fig. 5: Fractura del suelo orbitario con atrapamiento del músculo recto inferior.

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Fig. 6: Fractura de la pared medial de la órbita en una fractura naso-orbito-etmoidal. © Radiodiagnóstico, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Puerta del Mar -Cádiz/ES

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Fig. 7: Fractura cigomático maxilar tipo B, en tetrápode: (a) imagen volume rendering (b) corte coronal. Las flechas indican los trazos de fractura en la unión cigomático maxilar, cigomático frontal y en el arco cigomático.

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Fig. 8: Imagen volume rendering del caso de la figura 7 en la que se aprecia la fractura de la unión del malar con el ala mayor del esfenoides (tetrapode)

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Fig. 9: Fractura Le Fort I en paciente con edentulismo. Imagen VR y MPR coronal. © Radiodiagnóstico, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Puerta del Mar -Cádiz/ES

Fig. 10: Paciente con TCE grave y fractura facial compleja, que incluye Le Fort II bilateral (linea roja) y Le Fort III derecha (linea azul). Imagen en VR y MPR coronal. La flecha roja marca la fractura del arco cigomático indicativa de Le Fort III.

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Fig. 11: NIño de 4 años con fractura bilateral del cóndilo mandibular.

Fig. 12: Niña de 12 años con TCE, fractura del hueso frontal izquierdo con trayecto hacia fosa anterior, ápex orbitario (flecha azul) y trayecto vertical oblicuo en maxilar izquierdo. © Radiodiagnóstico, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Puerta del Mar -Cádiz/ES

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Fig. 13: Cristalino derecho luxado y caido en el polo posterior del ojo en paciente con fractura de la pared medial de la órbita.

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Conclusiones

La TACMD es la técnica fundamental par detectar y caracterizar las fracturas de la cara. Es necesaria la realización de reconstrucciones multiplanares, sobre todo en el plano coronal, y 3D que muestren con claridad las lesiones para su clasificación. El radiólogo debe conocer los contrafuertes faciales y los patrones más frecuentes de fractura en la región facial buscando aquellas lesiones de mayor trascendencia que precisan tratamiento quirúrgico especificándolas en el informe y no limitarse a realizar un listado de las líneas de fractura.