Auditoria clínica ao tratamento da Diabetes mellitus num serviço de Medicina Interna – O internamento como janela de oportunidade

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Revista

Portuguesa

de

Endocrinologia,

Diabetes

e

Metabolismo

Artigo

original

Auditoria

clínica

ao

tratamento

da

Diabetes

mellitus

num

servic¸

o

de

Medicina

Interna

–

O

internamento

como

janela

de

oportunidade

Sara

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_Correia

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a_Interno_Complementar_de_Medicina_Interna,_Servic¸_o_de_Medicina,_Hospital_de_Santo_António,_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Porto,_Portugal

b_Assistente_Hospitalar_de_Medicina_Interna,_Servic¸_o_de_Medicina,_Hospital_de_Santo_António,_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Porto,_Portugal

c_Assistente_Hospitalar_Graduado_de_Medicina_Interna,_Diretor_do_Servic¸_o_de_Medicina,_Hospital_de_Santo_António,_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Porto,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa16dejulhode2014 Aceitea24defevereirode2015 On-linea17deabrilde2015 Palavras-chave: Diabetesmellitus Internamento MedicinaInterna

r

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Introduc¸ão:AnualmenteocorrememPortugalcercade100000internamentoscomaDiabetesmellitus (DM)comodiagnósticoprincipalousecundário,amaioriadelesemenfermariasdeMedicinaInterna (MI).OpresenteestudopretendeavaliaraabordagemdosdiabéticoseminternamentodeMIeauditara qualidadeassistencialrelativamenteaestadoenc¸a.

Materiaisemétodos:AnáliseretrospetivadosepisódiosdeinternamentonoserviçodeMIcomdiagnóstico deDMnumperíodode6meses.Recolhadedadosporconsultadoprocessoclínicoeletrónico. ResultadoseDiscussão: Consideraram-se1099episódios,42,8%comaDMcomoodiagnóstico princi-palousecundário,21,9%tinhamHbA1C>8%e63,0%eramdiabéticoshámaisde5anos,commúltiplas complicaçõescrónicasnosórgãos-alvo.Aprocuraregistadadecomplicaçõesdeórgão-alvofoiexcelente noscasosdaNefropatia(95,8%),Cardiopatiaisquémica(96,0%)eDoençacerebrovascular(95,6%), insa-tisfatórianasrestantes.Ointernamentorevelou-secomooportunidadedealteraçãodeterapêuticaem 61,9%doscasos,sendoosinibidoresdaDPP4(34,2%)eainsulina(24,5%)osfármacoscommaiortaxa deintroduçãodenovoeassulfunilureiasasquemaisforamsuspensas(53,6%).Àdatadealta,ataxade insulinizaçãodestapopulaçãofoide35,9%.

Conclusões:Osdadosapresentadosrefletemumaatitudeinterventivanosdoentesdiabéticosinternados, principalmentenaáreadaterapêutica.Háaindadéficedoregistoclíniconaprocuradecomplicações crónicasgravesdadoença.EstetrabalhotornaevidenteaimportânciadotratamentoglobaldaDiabetes numserviçodeMedicinaInterna.

Clinical

audit

on

the

treatment

of

Diabetes

Mellitus

in

an

Internal

Medicine

service

-

hospitalization

as

window

of

opportunity

Keywords:

DiabetesMellitus Hospitalization InternalMedicine

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Introduction: About100,000hospitalizationsoccureveryyearinPortugalrelatedtodiabetesmellitus (DM)asaprimaryorsecondarydiagnosis,mostofthemininternalmedicineservices(IM).Thisstudy intentedtoassesstheapproachofDMinIMhospitalizationandauditthequalityofcareforthisdisease.

∗_Autor_para_{correspondência:}_Rua_D._Manuel_II,_n◦_278,₁_(esquerdo,_4050-343_Porto._Tel.:₊₃₅₁_963102086.

Correioseletrónicos:nevessp@gmail.com(S.VieiraSilva),inescmhferreira@gmail.com(I.Ferreira),ritalv.cruz@gmail.com(A.R.Cruz),miguelbentoricardo@gmail.com

(M.Ricardo),laupereira85@gmail.com(C.Pereira),ruteifalves@gmail.com(R.Alves),joaoacorr@gmail.com(J.AraújoCorreia).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2015.02.002

1646-3439/©2014SociedadePortuguesadeEndocrinologia,DiabeteseMetabolismo.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteéumartigoOpenAccesssobalicençadeCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Methods:RetrospectiveanalysisofpatientshospitalizedintheIMservicewithadiagnosisofDMwithin aperiodof6months.Datacollectionbyconsultingtheelectronicmedicalrecord.

ResultsandDiscussion: 1099episodeswereconsidered,42.8%withDMastheprimaryorsecondary diagnosis,21.9%hadHbA1c>8%and63.0%hadDMformorethanﬁveyears,withmultiplechronic complicationsintargetorgans.Registeredscreeningforchroniccomplicationswasexcellentincasesof nephropathy(95.8%),ischemicheartdisease(96.0%)andcerebrovasculardisease(95.6%),poorinothers. Thehospitalizationresultedasanopportunityfortherapeuticchangein61.9%ofcases.DPP4inhibitors (34.2%)andinsulin(24.5%)werethemorefrequentlyintroduceddrugclassesandsulfonylureasthemost frequentlysuspended(53.6%).Atdischarge,insulinizationratewas35.9%.

Conclusions:Thepresentdatareﬂectsaninterventionistattitudeinhospitalizeddiabeticpatients, especi-allyintheareaofpharmacologictherapy.Yet,thereisstillaclinicalgapregardingthescreeningofserious chroniccomplications.ThisworkclearlyshowstheimportanceofglobaltreatmentofDMinIMservices. ©2014SociedadePortuguesadeEndocrinologia,DiabeteseMetabolismo.PublishedbyElsevierEspaña,

S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

A Diabetes mellitus(DM) é um dos principaisproblemas de saúdepúblicaemnívelmundial,nãosópelasuaaltaprevalência eincidência,mastambémpeloseuimpactoeconômico,pelassuas complicac¸õesepelamortalidadequeprovocaanualmente.1,2

Naúltimadécadaassistimosaumincrementosubstancialda prevalênciadaDMtipo2.Em2013aestimativadaOrganização MundialdeSaúde(OMS)apontavapara382milhõesdepessoas comDM.Amenosquesejamtomadasmedidaspreventivas, estima--sequeessenúmeropossaaumentarpara592milhõesdepessoas emtodoomundoem2035.Nãomenospreocupanteéofatode ape-nascercademetadedessaspessoassaberemquetêmadoença1_e cercademetadedosdoentescomDMtipo2teremcomplicações àdatadodiagnóstico2_._Um_dos_fatores_{demográficos}_com_maior impactona prevalência da DM em nível mundial parece ser o aumentodaproporçãodepessoascomidadesuperiora65anos.1,4 Portugalposiciona-seentreospaísesdaEuropacommaior pre-valênciadeDM,comtendênciaaaumentarnospróximosanos.Em 2012,aprevalênciadeDMfoiestimadaem12,9%2_da_populaç_ão portuguesa,dosquais43,3%pordiagnosticar.

Osdoentesdiabéticosapresentammaiorriscodeinternamento, considerandoaDMquercomodiagnósticoprincipalousecundário. Ainda,essadoenc¸aassocia-seapioresindicadoresclínicos,3-5_como oaumentodotempodeinternamento,oriscodecomplicac¸ões,a necessidade de escalada de cuidados, a perda de autonomia e amaiormortalidade.

Anívelnacionalocorremcercade100.000internamentos/ano2 coma DM como diagnóstico principal ou secundário, a maio-ria delesem enfermariasde medicinainterna(MI). Apesar das limitac¸ões inerentes ao internamento, habitualmente atribuído a outras causas, este pode constituir uma oportunidade para intervenc¸ãonosdoentesdiabéticos.

Opresenteestudopretendeavaliaraabordagemdosdiabéticos eminternamentodeMIe,considerandoasuanaturezacomplexa emultissistêmica,auditaraqualidadeassistencialdoservic¸o rela-tivamenteaessadoenc¸a.

Materialemétodos

AnáliseretrospectivadosepisódiosdeinternamentodoServic¸o deMedicinadoCentroHospitalardoPortocomdiagnóstico prin-cipalousecundáriodeDM(ICD-9CM250),de1dejulhoa31de dezembrode2012(ototaldedoentesinternadosnesseperíodofoi de1.099).

Arecolhadosdadosfoiefetuadaporconsultadosregistosno processoclínicoeletrônico.Comessesdiagnósticosforam revis-tos470episódios(42,8%detodososepisódiosdeinternamentodo SMnessemesmoperíodo),dosquaisforamexcluídos16.Critérios

deexclusão:internamentodeduraçãoinferiora48horas, admis-sãoparacuidadosdefimdevidaourealizaçãodeprocedimentos eletivos.

Para cada episódio foram recolhidos: dados demográficos, presençade outrosfatores de risco cardiovascular(hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, excesso ponderal e hiperuri-cemia), diagnóstico principal de internamento e orientação à datadealta.RelativamenteàDM:valordehemoglobinaglicada (HbA1c) do último trimestre (incluindo o período de inter-namento), complicações micro e macrovascularesidentificadas, descompensaçõesagudasnointernamento(hipoglicemia, hipergli-cemiasdedifícilcontrole,síndromehiperosmolarhiperglicêmica ecetoacidosediabética).Noque respeitaàabordagem terapêu-tica:registo derecomendaçõesdietéticas,terapia farmacológica específicadaDMedirigidaàprevençãodadoençacardiovascular, identificandoalteraçõesnaprescrição.

AanáliseestatísticafoiefetuadacomosoftwareSPSS®v21para Windows®.

Resultados

Caraterizac¸ãodemográﬁcaedadosgeraisdointernamento

Aamostraemestudoécompostapor454episódios,52,8%do gênerofeminino,commédiade75anos(desvio-padrão11,5). Apre-sentavamalgumgraudedependêncianasatividadesdevidadiária 57%((n=259).Desses,35,9%(n=93)eramtotalmente dependen-tes.

Ademoramédiadeinternamentofoidenovediaseataxade reinternamentoaos30diasde14%(tabela1).Nomomentodaalta, 66,5%(n=272)foramreferenciadosaalgumaconsultaexterna(CE) deâmbitohospitalar(ﬁg.1).

Amortalidadehospitalarfoide9,9%(n=45).Asépsisfoia etio-logiapredominante(notadamenteasépsisgrave).

Motivodeadmissão

Ainfecc¸ãofoiomotivodeinternamentoem44,9%daamostra (n=204),majoritariamenterespiratória(52,9%,n=108)e uriná-ria(18,6%,n=38).Ainsuﬁciênciacardíaca descompensada foia segundacausa mais prevalente de internamentoe representou

Tabela1

Indicadoresdequalidadedointernamento

Indicadoresdequalidade DoentescomDM Todososdoentes

Demoramédia 9,4 9,9

Reinternamentoaos30dias(%) 14,0 13,9

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Medicina Endocrinologia Cardiologia Nefrologia Neurologia Oftalmologia Cirurgiavascular 151 16 47 21 36 24 9

Figura1. Orientac¸ãoparaconsultaexternahospitalar.

19,2%doscasos(n=87).ADMdescompensadafoimotivode admis-sãoem3,3%(n=15).

ADiabetesmellituseascomplicac¸õesagudasnointernamento

Em63%(n=286)doscasosotempodesdeodiagnósticodeDM eraigualousuperioracincoanos(ﬁg.2).Jáem27,3%dosepisódios nãofoipossívelapuraradatadediagnóstico(n=124).ADMfoi diagnósticoinauguralemcincoepisódiosdeinternamento.

Ovalordehemoglobinaglicada(HbA1c)estavadisponívelem 84,4%dosepisódios(n=383);35%apresentavamHbA1cinferiora 6,5%(n=134),43,1%entre6,5e8%(n=165)e21,9%HbA1csuperior a8%(n=84).

Ocorreram descompensações agudas em 26,2% dos episó-dios (n=119): hiperglicemias em 84% (n=100) (13 casos de síndrome hiperosmolar hiperglicêmica [SHH], uma cetoacidose diabética[CAD]e86casosdehiperglicemiadedifícilcontrolesem critérios deSHHouCAD). Comofatores precipitantes maiorita-riamenteidentificados:infecção(n=60),corticoterapiasistêmica (n=12)edoentesemajusteterapêutico(n=9).Osrestantescasos de descompensação aguda (16%, n=19) referem-se a hipogli-cemias sintomáticas.Fatores precipitantes identificados dessas: desadequação da terapêutica instituída previamente ao inter-namento e/ou alteração das necessidades metabólicas face ao contextoagudo.

Complicac¸õesmicroemacrovasculares

Emapenas3,5%(n=16)dosepisódiosestavaregistadadeforma completaacaracterizac¸ãodascomplicac¸õesdetodosos órgãos--alvo.

Quantoàpresençadecomplicaçõesnosórgãos-alvo:cardiopatia isquêmicapresenteem63,2%(n=287);doençacerebrovascularem

0 Desconhecido < 1 ano 1 a 5 anos 5 a 10 anos 11 a 20 anos > 20 anos 20 40 60 80 100 120 140 124 73 100 55 65 37

Figura2.TempodediagnósticodeDM.

0 100 Nefropatia Doenca cerebrovascular Cardiopatia isquémica Retinopatia Neuropatia Pé diabético Arteriopatia periférica 200 300 400 500 392 81 63 45 63 287 213 435 112 128 162 201 436 434 Repercussãopresente Repercussãopesquisada

Figura3. Complicac¸õesmicroemacrovasculares.

46,9%(n=213)edoenc¸arenalcrônicaestágio3daNKFousuperior em44,1%(n=200)(ﬁg.3).

Outrosfatoresderiscocardiovascular

Quantoàpresenc¸adeoutrosfatoresderiscocardiovasculares (FRCV):hipertensãoarterialem83,3%(n=378),dislipidemiaem 59%(n=268),excessoponderalem41,2%(n=187),tabagismoativo oupassadoem23,6%(n=107)ehiperuricemiaem11,7%(n=53). Dosepisódios,75%apresentavamtrêsoumaisFRCV(ﬁg.4).

Atitudesterapêuticas

Daanálisedosepisódiosdosdoentesnãofalecidos(n=409),à datadealtafoirevistaaabordagemterapêuticaem61,9%(n=253). Em45,7%(n=187)dosepisódiosdeinternamentofoiregistrada recomendaçãodemedidasdietéticas.Foiprescritaantiagregação em 263 (64,3%) episódios de internamento, dos quais 96,6% (n=254)apresentavamdoisoumaisFRCVefoiessaumaprescrição denovoem12,1%(n=32).

Relativamenteaoatingimentomacrovascular,foiprescrito anti-agregante em: 77,2% (n=115) dos episódios com registo de cardiopatia isquêmica (n=149); 72,7% (n=48) na arteriopatia periférica (n=66); 70,9% (n=151) com doenc¸a cerebrovascu-lar (n=213). Por contraindicac¸ão formal, não foi instituída

0 20 40 60 80 100 120 140 160 6 5 4 3 2 1 23 91 159 127 45 9

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Tabela2

Abordagemterapêuticafarmacológicaàadmissãoeàalta

Prescric¸ão

Admissão Alta

Suspensão introduc¸ão denovo Antidiabéticos Metformina 46,9% (n=192) 42,2% (n=175) 31,3% (n=60) 24,5% (n=43) Sulfonilureia 20,5% (n=84) 9% (n=37) 53,6% (n=45) 8,1% (n=3) Acarbose 2,9% (n=12) 0,7% (n=3) 66,7% (n=8) – Glitazona 4,6% (n=19) 3,2% (n=13) 47,4% (n=9) 15,4% (n=2) InibidorDPP4 28,4% (n=116) 29,3% (n=120) 31,2% (n=37) 34,2% (n=41) Insulina 28,6% (n=117) 35,9% (n=147) 8,5% (n=10) 27,2% (n=40) Outrosfármacos iECA 42,1% (n=172) 35,5% (n=145) 36,6% (n=63) 24,8% (n=36) ARAII _18,1% (n=74) 11,5% (n=47) 47,3% (n=35) 17% (n=8) Estatina 46,5% (n=190) 42,1% (n=172) 21,1% (n=40) 12,8% (n=22) iECA,inibidordaenzimaconversoradeangiotensina;ARAII,_antagonista_do_receptor deangiotensina;DPP4,inibidordadipeptidilpeptidase4.

antiagregac¸ãoem4,5%(n=3)dosepisódioscomregistode arteri-opatiaperiféricae1,9%doscomregistodedoenc¸acerebrovascular (n=4).

Dosantidiabéticos,ametforminafoiofármacomaisprescritoà datadealta(42,8%dosepisódios),seguidadainsulina(35,9%)edos inibidoresdaDPP4(29,3%).OsinibidoresdaDPP4apresentarama maiortaxadeintroduc¸ãodenovo(em34,2%doscasos)(tabela2). A classe farmacológica mais frequentemente descontinuada foi a das sulfonilureias (suspensa em 53,6% dos episódios). No momentodaaltafoiprescritainsulinaem35,9%(n=147)dos epi-sódios.Em27,2%dessesfoiinstituídadenovo.

De47 episódios comDRC estágio4 ou5daNKF, 27 (57,4%) tiveramalta sobinsulina,23já fariampreviamenteàadmissão. Foiefetuadamodiﬁcac¸ãonadoseounotipodeinsulinaem44,4% (n=12).Dos29,8%(n=14)casossobantidiabéticosorais (notada-mentemetforminae/ousulfonilureia),essesforamsuspensosem 57,1%(n=8).

Dos74casoscommicroalbuminúriaouproteinúriafoiprescrito iECAouARAII_em_44,6%_(n₌_33)._Em₂₆₈_episódios_com_dislipidemia foiprescritaestatinaem58,2%(n=156).

Discussão

Noperíodo daanálise efetuadacontabilizaram-se1.099 epi-sódios de internamento no Serviço de Medicina. Desses, 470 (42,8%)tinhamodiagnósticodeDM.Tão significativa prevalên-ciaapresenta-secomoumindicadorpreocupantedoseguimento dosnossosdoentesdiabéticos,dadaaconhecidaassociaçãoa pio-resindicadoresclínicosdointernamentonessapopulação.Apenas secompreendepelaamostraseressencialmenteconstituídapor doentesidosos(idademédiade75anos)ecommúltiplas comor-bidades,logocomelevadoriscodeinternamento.Destaca-seque 57%(n=259)dapopulaçãoanalisadaapresentavamalgumgraude dependência,oquecondicionouaabordagemdiagnósticae tera-pêuticadessesdoentes.

SegundodadosdoObservatórioNacionaldaDiabetes2_(OND),_a demoramédiadointernamentohospitalar(médicoecirúrgico)de umdoentecomDM(comodiagnósticoprincipalousecundário)

éde10,5dias.No nossoestudo,a demoramédiaobservadafoi de 9,4 dias, ouseja, ligeiramente menordo que a supracitada, porémnãodiferiusignificativamentedogeraldosdoentes inter-nadosnomesmoperíodoemtodooServiçodeMedicina(9,9dias). Paralelamenteàtaxa dereinternamento aos30dias do Serviço Medicinaemgeraledosepisódiosanalisados,tambémnãodifere deformarelevante(13,6%vs.14%,respectivamente).Finalmente, quantoàmortalidadeintra-hospitalar,oONDestima-aem7,7%, nonossoestudo,napopulaçãogeraleminternamentodeMIfoi de9,7%(n=45),sobreponívelàdaamostraestudadade9,9%.A semelhançaverificadaentreosdiferentesindicadoresgerais consi-deradospoderárefletirqueacomplexidade/gravidadeclínicageral dosdoentesinternadosaocuidadodonossoserviçonãoseja alte-radasignificativamentepelacoexistênciadeDM.

Majoritariamenteapopulaçãodiabéticaéadmitidaparagestão decomplicaçõesrelativasàscomorbidades,enãodiretamentepor descompensaçãoagudadaDM7,8_,_verificada_em_apenas_3,3%_(n₌ 15)doscasos,númeropoucoexpressivo,dadoqueessesdoentes sãomajoritariamenteadmitidosnoServiçodeEndocrinologiado nossoCentroHospitalar.

Ointernamentoconstituitambémumaoportunidadede diag-nóstico de novo, comose observouem cinco casos. De fato, a American DiabetesAssociation prevê a pesquisa deHbA1c nos doentessemdiagnósticoequeseapresentemcomhiperglicemias duranteointernamento.6

Aliteraturaexistenteapoiaaindaqueosdoentesdiabéticoscom necessidadedeinternamentosejamoscompiorcontrole meta-bólicoecomintercorrênciasassociadas7,8_._No_presente_estudo,_o controlemetabólico,estimadopelaHbA1c,foiobtidonamaioria dosepisódios.Quaseumquartodessesapresentou-secomvalor acimadoestipuladocomorazoável(HBA1c>8).Édesalientarque umasigniﬁcativaparceladosdoentesconsideradospertenceauma faixaetáriaavanc¸adaeapresentacomorbidadesemqueoalvodo controlemetabólicoéporissomenosestrito.8-10

Verificaram-se descompensações agudas da DM em 26,2% (n=119) dos episódios, o que sublinha em parte a importân-ciadamonitoraçãometabólicanodoentediabéticointernado.As hiperglicemias foram as mais frequentementeverificadas.Já as hipoglicemias,apenassedocumentaramem19(4,2%)dos episó-dios,fatoarealçardadooseuvalordemauprognóstico.

Quanto às complicações micro e macrovasculares, foi possí-velapurarasuaavaliaçãocompletaemapenas3,5%(n=16)dos episódios.Essenúmerolimitadodeepisódiosrevelauma insufi-cienteavaliaçãoglobaldodoentediabéticointernado,oquepode comprometerasuamelhororientação.Nodoentediabéticoestá preconizado orastreioeseguimentodas suascomplicaçõeseo respectivointervalodeavaliação.6 _Não_é_claro_o_papel_do inter-namento para o fazer. No entanto, no contexto em que se fez estetrabalho,reforça-sequeolevantamentodedadossecingiu aoregistradoequemuitosdosepisódiosconsiderados,pelos pró-priosobjetivosdo internamento(determinadospelaspatologias associadas condicionadorasde prognóstico ouo grauavançado dedependência),nãojustificaramasua avaliação. Peloreferido, a interpretaçãodas complicações registradas foilimitada pelos dadosdisponíveis.Apenassepodemrealçarascomplicações micro-vasculares,comumnúmeromuitosignificativodedoentescom insuficiênciarenalcrônicaemestágioavançado(44,1%em está-gio≥3NFK, n=200), oque conferesignificativas implicações à terapêuticainstituída,bemcomoàorientaçãosubsequente des-sesdoentes(emespecialemfasepré-dialítica).Porseulado,do atingimentomacrovascular, a cardiopatia isquêmicaea doença cerebrovascularforam amplamentepesquisadas, oque se com-preendepeloimpactoque têmna gestãoeminternamentodos doentes.Destaca-seaelevadaprevalênciadessaspatologias(66% e49%,respectivamente),queconstituemasprincipaiscausasde mortalidadeemPortugal11_._O_risco_vascular_da_populaç_ão_diabética

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intensifica-sequandoassociadoaoutrosfatoresderisco cardio-vascular, associaçãoverificada amplamentenopresente estudo. Em2007osdadosdoEurotrial12_indicaram_que_a_prevalência_da HTAemPortugalerade42,1%.Noentanto,napopulaçãocom>64 anosessaaumentapara>70%,aindaassiminferioraovalorobtido na nossa população (mais idosa e diabética). Associadamente, quase metade da população do presente estudo tinha excesso ponderal.

OtratamentodaDMengloba,comomedidadeprimeiralinha,a educaçãoparaasaúde–quernoquedizrespeitoàalimentaçãoeao exercíciofísico,queremtermosdeensinodetécnicasde autovigi-lância,controledadoençaesuascomplicações13_._O_internamento éummomentodecontatoprivilegiadocomoscuidadosdesaúde eseusprofissionais emotivaporvezesmaiorreceptividadeaos ensinospossíveiseàspotenciaismudançasterapêuticas.Paraalém detodaalogísticaemtornodasvariadasegravescomplicações daDM,oseuelevadocustoparaasaúdeprende-sediretamente aosfármacos,àstiras-teste,àsconsultasexternasdecuidadosde saúdeprimáriosehospitalares,aoscuidadosde enfermageme, maissignificativamente,aoscustosdointernamento.Defato,em 2013essesrepresentaram 454,8milhõesde euros2 _e constituí-rama parcelamaiselevadadadespesa associadaàDM. Apesar dasuaonerosidadeedaslimitaçõesinerentesàcomplexidadedos internamentosnumserviçodeMI,essesconstituemaindaassim mais uma oportunidadede aferiro status dadoença einvestir emmedidascusto-efetivasquemelhoremaqualidadedevidados doenteseocontroledaDM.Nopresenteestudoaantiagregação foiadequadamenteinstituída,mantidaoususpensanamaioriados casoseficoupordeterminaromotivopeloqualem37episódios, ausentecontraindicaçãoformal,essa nãofoi instituída. Admiti-mosquedadooatingimentomarcadodoestadogeraleelevado graudedependênciadosdoentes,essanãorepresentasse benefí-cioefetivo.Ointernamentoconstituiutambémumaoportunidade de revisão da estratégia terapêutica, refletida na alteração fre-quentedaprescriçãodeADOounoiníciodeinsulinoterapia.Apesar denemsempreseremacessíveisosmotivosdessaalteração,que permitamavaliaraescolhaadotada,osmaisfrequentemente veri-ficadosforamomaucontrolemetabólico,apresençadedisfunção renaleahistóriaouriscodehipoglicemias.Noquedizrespeito ao tipodeADO,a tendência para ametformina eosinibidores da DPP-4 em detrimentodas sulfonilureias vai deencontro ao perfildesegurançaeaosobjetivosdetratamentopretendidosna populaçãoidosaecommúltiplascomorbidades2_._De_fato,_estudos comparativos,omaisrecentedeMarikoOishi,14_que_considerou o período de2002 a 2011, confirma a tendência de uma cres-centeprescriçãodasbiguaninas(28,7para47,7%),umasignificativa prescriçãodosinibidoresdaDPP-4,apesardeclasse farmacoló-gicarecentementeinstituída(6,8%emmonoterapia,30,7%quando combinada),e uma diminuiçãoda prescriçãodas sulfonilureias (37,7para 12,5%).Essatendência foitambémconsiderada nou-troscontextos,comonosEstadosUnidosdaAmérica15_e_no_Reino Unido.16_Surpreende_ainda_uma_{significativa}_taxa_de_prescriç_ão_de metforminaàdatadealta queatendeàelevadaprevalênciade insuficiênciarenal.Essaapenassecompreendeporquetambémfoi elevadaasuataxadesuspensão,noscasosdeinsuficiênciarenal moderadaagrave,emantém-secomofármacodeeleiçãode mui-tosdosdoentesseminsuficiênciaoucominsuficiênciarenalapenas ligeira.

Ainsulinafoiprescritaemumterçodosepisódiosesuperou mesmoodescritonoutrasséries14-16_e_de_novo_em_27,2%_desses. Essesdadosreforçamaimportânciadointernamentoemunidade multidisciplinarparainiciaroureverumaterapêuticaqueexige ensinoevigilânciaparaosquaisnemsempreadinitioestão reuni-dascondiçõesemambulatório.

Como principais limitac¸ões do estudo há a salientar a sua natureza retrospectiva, a amostra selecionada dependente da

codiﬁcac¸ãopeloGDHeofatodeacolheitadedadosserrestrita aoregistonoprocessoclínicoeletrônico.

Conclusões

Nesteestudo,queenglobou1.099episódiosdeinternamento numserviçodeMI,aDMfoiodiagnósticoprincipalou secundá-rioem42,7%doscasos.Desses,21,9%(n=84)tinhamHbA1C>8%e 63%(n=286)eramdiabéticoshaviamaisdecincoanos,com múlti-plascomplicaçõesnosórgãos-alvo(cardiopatiaisquêmicaem63,2% (n=287),doençacerebrovascularem46,9%(n=213)edoençarenal crônicaemestágioavançadoem44,1%(n=200).

Aprocuraregistadadecomplicac¸õesdeórgão-alvofoi exce-lentenoscasosdanefropatia(95,8%,n=435),cardiopatiaisquêmica (96%,n=436)edoenc¸acerebrovascular(95,6%,n=434).Foi insa-tisfatóriaparaaretinopatia(24,7%,n=112),neuropatiaperiférica (28,2%,n=128),arteriopatiaperiférica(44,3%,n=201)epé diabé-tico(35,7%,n=35,7).

ADMéapenasumdosFRCVpresentenosdoentesinternados noservic¸odeMI,pois

¾

dessesapresentaram-secompelomenos trêsFRCV.

Ointernamentorevelou-secomooportunidadedealteraçãode terapêuticaem55,7%doscasos.OsinibidoresdaDPP4eainsulina foramosfármacoscommaiortaxadeintroduçãodenovo(34,2%e 27,2%)eassulfonilureiasasquemaisforamsuspensas(53,6%).À datadealta,ataxadeinsulinizaçãodessapopulaçãofoide35,9%.

Osdadosapresentados,apesarderefletiramumaindesejável elevada prevalência de doentes diabéticos internados, refletem tambémumaatitudeinterventivanointernamentodessesdoentes, principalmentenaáreadaterapêutica.Háaindadéficedoregisto clíniconaprocuradecomplicaçõesgravesdadoença(retinopatia, neuropatia, arteriopatiaperiféricaepé diabético).Estetrabalho tornaevidenteaimportânciado tratamentoglobaldaDMnum serviçode MI esalienta, contudo, que a gestãodesses doentes esuascomplicaçõesdeveocorrerpreferencialmentenocontexto doambulatório,numaarticulaçãoconcertadaentreas especiali-dades,notadamentedeMedicinaGeraleFamiliar,Endocrinologia eMedicinaInterna,comomododegarantirumamaiorqualidade decuidadosprestadoscomumcusto-efetividademelhordoqueo alcançadoeminternamento.

Conﬂitodeinteresses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses. Referências

1.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brus-sels, Belgium:InternationalDiabetesFederation, 2013.http://www.idf.org/ diabetesatlas

2.GardeteCorreiaL,BoavidaJM,FragosodeAlmeidaJP.Diabetes.Fatosenúmeros. RelatórioAnualdoObservatórioNacionaldaDiabetes.2013.

3.Clement S,Braithwaite SS,Magee MF,Ahmann A,Smith EP,Schafer RG, etal.Managementofdiabetesandhyperglycemiainhospitals.Diabetescare. 2004;27:553–91.

4.UmpierrezGE,IsaacsSD,BazarganN,YouX,ThalerLM,KitabchiAE. Hyperglyce-mia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientsinundiagnosed diabetes.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978–82.

5.PomposelliJJ,BaxterJK3rd,BabineauTJ,PomfretEA,DriscollDF,ForseRA, etal.Earlypostoperativeglucosecontrolpredictsnosocomialinfectionratein diabeticpatients.JPENJParenterEnteralNutre.1998;22:77–81.

6.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes2013. Diabetescare,volume36,supplement1,january2013.

7.AmericanDiabetesAssociation.Directandindirectcostsofdiabetesinthe Uni-tedStatesin1992.Alexandria:AmericanDiabetesAssociation;1993.

8.JacobsJ,SenaM,FoxN.Thecostofhospitalizationforthelatecomplicationsof diabetesintheUnitetStates.DiabeticMed.1991;8:S23–9.

9.SueKirkmanM,BriscoeVJ,ClarkN,FlorezH,HaasLB,HalterJB,etal.Diabetes inolderadults:aconsensusreport.JAmGeriatrSoc.2012;60:2342.

10.AbbatecolaAM,PaolissoG.Diabetescaretargetsinolderpersons.DiabetesRes ClinPract.2009;86Suppl1:S35.

(6)

11.PORDATA: http://www.pordata.pt/Portugal/Obitos+poralgumascausasdemo-rtepercentagem)-758:Fontes/Entidades:INE–DGS/MS,INE,PORDATA,Última actualizac¸ão:2014-05-08.

12.EspigadeMacedoM,LimaMJ,SilvaAO,AlcantaraP,RamalhinhoV,CarmonaJ. Prevalência,conhecimento,tratamentoecontroledahipertensãoemPortugal. EstudoPapRevPortCardiol.2007;26(1):21–39.

13.Powell CK, Hill EG, Clancy DE. The relationship between health literacy anddiabetesknowledgeandreadinesstotakehealthactions.DiabetEduc. 2007;33:144–51.

14.OishiM,YamazakiK,OkuguchiF,SugimotoH,KanatsukaA,KashiwagiA. Chan-gesinoralantidiabeticprescriptionsandimprovedglycemiccontrolduringthe years2002–2011inJapan.JDiabetesInvest.2014;5:581–7.

15.AlexanderCG,SehgalNL,MoloneyRM,StaffordRS.NationalTrendsin Tre-atmentofType 2DiabetesMellitus,1994-2007. ArchIntern MedOct27. 2008;168(19):2088–94.

16.FilionKB,JosephL,BoivinJF,SuissaS,BrophyJM.Trendsintheprescriptionof anti-diabeticmedicationsintheUnitedKingdom:apopulation-basedanalysis. PharmacoepidemiolDrugSaf.2009Oct;18(10):973–6.