Endarterectomia carotídea: revisão de 10 anos de prática de anestesia geral e locorregional num hospital terciário em Portugal

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Endarterectomia

carotídea:

revisão

de

10 anos

de

prática

de

anestesia

geral

e

locorregional

num

hospital

terciário

em

Portugal

Mercês

Lobo

∗

,

Joana

Mourão

e

Grac

¸a

Afonso

InstitutoPortuguêsdeOncologiadoPorto,HospitalFranciscoGentil,Porto,Porto,Portugal

Recebidoem13dejaneirode2014;aceitoem10demarçode2014 DisponívelnaInternetem22deabrilde2015

PALAVRAS-CHAVE Endarterectomia carotídea; Anestesiageral elocorregional; Anestesiapara cirurgiavascular; Revisão Resumo

Justiﬁcativa: Estudosretrospectivoseprospectivosrandomizadostêmcomparadoaanestesia locorregionalegeralparaendarterectomiacarotídea,massemresultadosdeﬁnitivos.

Objetivos: Avaliaraincidênciadecomplicac¸ões(médicas,cirúrgicas,neurológicase mortali-dadeintra-hospitalar)numcentroterciárioemPortugalerevisãodaliteratura.

Método: Análiseretrospectivadosdoentessubmetidosaendarterectomiaentre2000e2011 comosoftwareconsultahospitalar.

Resultados: Foramidentificados750doentes,masem13foinecessárioconverteraanestesia locorregionalemanestesiageral.Dos737doentesincluídosnestaanálise,74%foramsubmetidos aanestesialocorregionale26%aanestesiageral.Nãoforamencontradasdiferenças estatis-ticamentesignificativasrelativamenteàsvariáveisestudadasnoperioperatórioentreosdois grupos.Ousodeshuntfoimaisfrequenteemdoentessubmetidosaanestesiageral,diferença estatisticamentesignificativa.Adiferençaentregruposdeacidentesvascularescerebraise mor-talidadenãofoiestatisticamentesignificativa.Otempomédiodeinternamentofoimaiscurto nosdoentessubmetidosaanestesialocorregional,diferençaestatisticamentesignificativa.

Conclusões: Verificamosqueosdadosencontradossãosobreponíveisaosdescritosna litera-tura.Apósrevisãodaliteraturaconstatamosqueonúmerodeestudosquecomparamanestesia locorregionaleanestesia geraleoseuimpacto nodelirium,nasalterações cognitivasena diminuiçãodaqualidadede vidanopós-operatório éaindadiminutoepodefornecer dados importantesparaacomparaçãodasduastécnicas.Assim,permanecemalgumasquestõesem abertoqueobrigamàfeituradeestudosrandomizadoscommaiornúmerodedoenteseemnovas áreas.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:merceslobo@gmail.com(M.Lobo). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.010

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KEYWORDS Carotid endarterectomy; Generaland locoregional anesthesia; Anesthesiafor vascularsurgery; Review

Carotidendarterectomy:reviewof10yearsofpracticeofgeneralandlocoregional anesthesiainatertiarycarehospitalinPortugal

Abstract

Background: Retrospectiveandprospective randomizedstudies havecompared generaland locoregionalanesthesiaforcarotidendarterectomy,butwithoutdeﬁnitiveresults.

Objectives:Evaluatetheincidenceofcomplications(medical,surgical,neurological,and hos-pitalmortality)inatertiarycenterinPortugalandreviewtheliterature.

Methods:Retrospective analysis of patients undergoing endarterectomy between 2000and 2011,usingasoftwareforhospitalconsultation.

Results:A totalof750patients wereidentified,andlocoregionalanesthesiahadtobe con-verted togeneralanesthesiain13 patients.Thus, atotal of737patients wereincludedin thisanalysis:74%underwentlocoregianalanesthesiaand26%underwentgeneralanesthesia. Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroupsregarding periopera-tivevariables.Theuseofshuntwasmorecommoninpatientsundergoinggeneralanesthesia, astatisticallysignificantdifference.Thedifferencebetweengroupsofstrokesandmortality wasnotstatisticallysignificant.Theaveragelengthofstaywasshorterinpatientsundergoing locoregionalanesthesiawithastatisticallysignificantdifference.

Conclusions:Wefoundthatourdataareoverlaidwiththeliteraturedata.Afterreviewingthe literature,wefoundthatthenumberofstudiescomparinglocoregionalandgeneralanesthesia anditsimpactondelirium,cognitiveimpairment,anddecreasedqualityoflifeaftersurgery isstillverysmallandcanprovideimportantdatatocomparethetwotechniques.Thus,some questionsremainopen,whichindicatestheneedforrandomizedstudieswithlargernumber ofpatientsandinnewcenters.

Introduc

¸ão

A indicac¸ão para a feitura de endarterectomia carotídea

(EC)foidemonstradaemestudosrandomizadoscontrolados

em doentes sintomáticos e assintomáticos com estenoses

superioresa60%e70%,respectivamente.1,2

Apesardaclarezadoscritérioscirúrgicos,aavaliaçãodos fatoresde risco pré-operatório mantém-se pouco consen-sual.Fatorescomosexo,idadesuperiora80anos,doença cardíacaoupulmonarsevera,doençarenalouinsuficiência renal,doençacarotídeasintomática,oclusãocontralateral ECpréviaemotivosanatômicossãoapontadoscomoderisco emalgunsestudos,3-5_o_que_não_foi_demonstrado_em_outros

trabalhos.6-8

Adificuldadedaidentificaçãodosfatoresderisco, associ-adaàdiminuiçãodamortalidade,9_tem_levado_a_um_aumento

donúmerodedoentespropostosparaessetratamento6,10_e

levantadoquestõessobreaabordagemanestésica.Podea técnicaanestésicaterimpactonooutcomeclínico?

OestudoGALAanalisou3.526doentes,comparoua anes-tesia locorregional (ALR) com a anestesia geral11 _(AG) _e

encontrouumatendênciaparadiminuiçãodamortalidade noOR0,62(95% IC0,36-1,07) quandodousodaanestesia locorregional.Subanálisesdesseestudomostraramtambém umadiminuição dotempo de internamento e dos custos, masnãoimpactona evolução clínica12 ₍_clinical_outcome_).

Essesdadosforamtambémconﬁrmadosnoutrosestudosnão randomizados,mascomelevadonúmerodedoentes.

Mais recentemente, o estudo NSQIP apontou para um aumentodoriscodeenfarteagudodomiocárdionoperíodo

pós-operatório nosdoentessubmetidos àECsob anestesia geral(OR2,18IC).13

Apesar da existência de vários estudos randomizados controladossobreoimpactodaanestesianosdoentes sub-metidosàEC,onúmerototaldedoentesincluídoséainda demasiadopequeno/underpowered1_para_avaliar_o_impacto

da técnica anestésica sobre o outcome clínico.14 _Se _aos

resultados dos estudos prospectivos forem adicionados os estudosretrospectivos,veriﬁca-seumaumentoda tendên-ciaparaadiminuic¸ãodamortalidadeemelhoriadooutcome

emALR,masaindasemnúmerosuﬁciente.

Objetivos

Avaliara incidênciade complicac¸ões (médicas,cirúrgicas, AVC perioperatório e mortalidade intra-hospitalar até os 30dias)quandousadaALRversusAG.Avaliarosfatoresde risco perioperatóriosnumcentro terciárioem Portugal ao longode10anos.

Métodos

Análiseretrospectiva,apósconsentimentodaComissãode Ética, detodos osdoentes submetidos à endarterectomia carotídeanoCentroHospitalardeS.João,noPorto,de18 dejaneirode2000a19dejulhode2011.

Acoletadonúmerototaldedoentessubmetidosà endar-terectomia carotídea foi feita com o software hospitalar IEG,desenvolvidopeloServic¸odeEstatísticaeInformática

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MédicadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedoPorto. Após consulta do processo clínico, excluíram-se todos os doentes erradamente codiﬁcados, os doentes submetidos nomesmointernamentoadiferentestiposdeintervenc¸ão cirúrgicaeaquelesem quenãofoipossívelrecolhera téc-nicaanestésicausada.Aexclusãodedoentesfoifeitaapós discussãoentrepares.

Variáveis estudadas: idade, sexo, patologia associada (hipertensão,diabetes,dislipidemia,insuficiênciarenal crô-nicaterminal,tabagismo,doençacoronária,doençaarterial periférica), indicação cirúrgica (grau de estenose), este-nose contralateral(grau de estenose),estadoneurológico pré-operatório(desconhecido,assintomático,AIT hemisfé-rico,AITretiniano,AVChemisférico,AVCretiniano),técnica cirúrgicaeusodeshunt.

Ainduçãodaanestesiageralfoifeitacompropofol, fen-tanilouremifentanil,relaxamentomuscularparaentubação orotraquealemanutençãocomsevoflurano,opioidee rela-xantemuscular.Anestesialocorregionalfoifeitanamaioria dasvezessobbloqueiodoplexocervicalsuperficiale pro-fundo e numa minoria das vezes sob bloqueio superficial superficialcomropivacaínaa7,5%.Quandodaabordagemda bainhacarotídeaocirurgiãoinfiltroucomanestésicolocal. Instabilidade hemodinâmica foi tratada de acordo com a preferênciaindividualdoanestesista.Antesdoperíodode clampagemarterialprocedeu-seporrotinaàheparinização. A monitoração neurológica usada por rotina foi a com odoenteacordado.Nosdoentessobanestesiageralo regis-trodapressãodeStumpfoiusadosegundoapreferênciado cirurgião.Umlimiar30-40mmHgfoiusadocomoreferência paracolocaçãodeshunt.

Monitorac¸ão neurológica com eletroencefalograma (EEG),EEGprocessado,potenciaisevocados somatossensi-tivos, doppler transcraniano, saturac¸ão venosa central ou mista,oximetriacerebralnãoforamusadosporrotina.

Presença de hematoma (com ou sem necessidade de reintervenção cirúrgica), trombose, lesão de nervos cra-nianos, complicações médicas, dias de internamento, mortalidade intra-hospitalar aos 30 dias, AVC (acidente vascular cerebral de etiolologia embólica, trombótica ou hemorrágicaassociadoadéficitneurológicoquepersistepor maisde24 horas)e enfarteagudo domiocárdioforamas variáveisestudadasnopós-operatório.

A análisededadosfoifeitacomo softwareSPSS(SPSS Inc.,Chicago,II).Otestequi-quadradoeotesteexatode Fisherforamusadosnaanálisedevariáveiscategóricas.Na análisedevariáveiscontínuasfoiusadootestetdeStudent. Foiconsideradoumníveldesigniﬁcânciade0,05.

Resultados

Foramidentiﬁcados750doentes quepreenchiamos crité-riosdeinclusão.Dessesfoinecessárioconverteraanestesia locorregionalem anestesiageral em13 doentes,peloque foramexcluídosdarestanteanálise.

Natabela 1encontram-se descritososmotivosde con-versão:emsetedoentes(53,8%)nãofoipossívelidentiﬁcar o motivo da conversão nos restantes, deveu-se majorita-riamente a alterac¸ões do estado de consciência (30,8%). Apenasum doente foi incapaz decolaborar durante toda acirurgia(7,7%).Registramostambémumaconvulsãoapós

Tabela1 Conversãodeanestesialocorregionalpara anes-tesiageral

Idade 67,8±7,65

Sexo(masculino) 11(84,6%) Motivodesconhecido 7(53,8%) Faltadecolaborac¸ãododoente 1(7,7%) Alterac¸ãodoestadodeconsciência 4(30,8%)

Convulsão 1(7,7%)

Usodeshunt 6(46,2%)

Lesãodenervoscranianos 4(30,8%) Hematomacervical 2(15,4%) AVC<30dias 5(38,5%) Mortes<30dias 0 Diasdeinternamento 7,7±9,5

a inﬁltrac¸ão da bainha carotídea (7,7%). Após a

conver-sãodatécnicaanestésicaregistramosumusodeshuntem

seisdoentes(46,2%).Optou-senosrestantesporprosseguir

comacirurgiasemrecorreraousodeshunt.Cincodoentes

(38,5%)sofreramAVCnoperíodoentreacirurgiaeos30dias

pós-operatórios.Nesse gruponãofoiencontradanenhuma

morte.

Foram incluídos nesta análise 737 doentes. Desses,

74% foram submetidos a anestesia locorregional e 26% a

anestesiageral.

Nãoforamencontradasdiferenc¸asestatisticamente

sig-niﬁcativas relativamente à distribuic¸ão de idade, sexo,

diabete,insuﬁciência renal crônicaterminal, tabagismo e

doenc¸acoronárianosdoisgrupos.Hipertensãoarteriale

dis-lipidemiaforammaisfrequentesnosdoentessubmetidosa

anestesialocorregionalvsgeral (88%vs79%e 72%vs65%;

p<0,05),respectivamente(tabela2).

A avaliac¸ão do status neurológico pré-operatório encontra-sedescrita na tabela2. Cercade 25%dos doen-teseramassintomáticosantesdacirurgia(23%vs25%;AGvs

ALR,respectivamente).Osrestantes75%apresentavam-se sintomáticos.Não foramencontradas diferenc¸as estatisti-camentesigniﬁcativasentreosgrupos(p>0,05).

Aindicação cirúrgica,ograu deestenosecontralateral eatécnicacirúrgicaencontram-sedescritosnastabelas2 e 3 e não foram encontradasdiferenças estatisticamente significativasentregrupos.

O uso de shunt foi diferente entre os dois grupos. Constatou-seo seuuso em 14% dosdoentes submetidos à anestesiageraleem3%dosdoentessubmetidosaanestesia locorregional,diferenc¸aestatisticamentesigniﬁcativa.

Registramos uma percentagem semelhante de lesões de nervos cranianos nos doentes submetidos à anestesia gerale anestesialocorregional, 6%e 5%,respectivamente (tabela4).

Hematomas sem necessidade de reintervenção cirúr-gicativerama mesma expressão nosdois grupos (3%).No entanto, houve necessidade de cirurgia mais frequente-mente no grupo submetido à anestesia geral (4% vs 2%), mas sem significância estatística. Não houve diferenças relativamenteà trombose dolocal dacirurgia. A percen-tagem de complicações médicas nos dois grupos foi de 4%. A complicação médicamais frequente foi a instabili-dadehemodinâmicacomhipotensãoehipertensãoarterial, seguidadecomplicaçõesrespiratóriaseperdadaviaaérea.

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Tabela2 Demografiaecaracterizaçãodascaracterísticas baselinedaamostra Técnicaanestésica n=737 Anestesiageral n=197(26,7%) Anestesia locorregional n=540(73,3%) Idade 66,5_±9,3 69,9_±9,4 Homens 152(77,2%) 427(79,1%) Hipertensão arterial 155(78,7%) 475(88%) Diabete 60(30,5%) 202(37,4%) Dislipidemia 128(65%) 390(72,2%) Insuficiênciarenal crônicaterminal 11(5,6%) 31(5,7%) Tabagismo(exou atual) 57(28,9%) 182(33,7%)

Doenc¸acoronária 61(31%) 163(30,2%)

Statusneurológicopré-operatório

Assintomático 44(22,3%) 136(25,2%) AIThemisférico 39(19,8%) 97(18,0%) AITretiniano 9(4,6%) 13(2,4%) AVChemisférico 94(47,7%) 273(50,6%) AVCretiniano 2(1%) 3(0,6%) Desconhecido 9(4,6%) 18(3,3%)

Indicac¸ãocirúrgica

50%-69% 12(6,1%) 45(8,3%) 70%-99% 164(83,2%) 454(84,1%) Outra 0(0) 4(0,8%) Desconhecido 21(10,7%) 37(6,9%) Estenosecontralateral Ausente 25(12,7%) 65(12,0%) <50% 56(28,4%) 146(27%) 50%-69% 9(4,6%) 73(13,5%) 70%-99% 14(7,1%) 50(9,3%) Oclusão 20(10,2%) 36(6,7%) Desconhecida 73(37,1%) 170(31,5%)

Tabela3 Procedimentoanestésicoecirúrgico

Técnica cirúrgica Anestesia geral Anestesia locorregional Encerramento direto 32(16,2%) 62(11,5%) Patch 132(67%) 403(74,6%) Eversão 27(13,7%) 72(13,3%) Enxerto 1(0,5%) 1(0,2%) Missing 5(2,5%) 2(0,4%) Usodeshunt 26(13,2%) 13(2,4%)

ApósECidentiﬁcamos12acidentesvascularescerebrais,

seisnogrupoAG(1,1%)eseisnogrupoALR(3%),diferenc¸a

nãoestatisticamentesigniﬁcativa.

Nos dois grupos a mortalidade aos 30 dias situou-se à

voltade1%,sendoadecausaneurológicade0,5%e0,35%

e a de causacardíaca 0,2% e 0,5% nos grupos ALR e AG,

Tabela4 Resultados Anestesia geral Anestesia locorregional Hematomacom reintervenc¸ão 8(4,1%) 12(2,2%) Hematomasem reintervenc¸ão 6(3,0%) 18(3,3%) Trombose 2(1%) 4(0,8%) Lesãodenervos cranianos 11(5,6%) 28(5,2%)

Complicac¸õesmédicas 7(3,6%) 21(3,9%)

Hipo/hipertensão 2(1%) 10(2%)

Patologiarespiratória 3(1,5%) 6(1,1%)

Viaaérea 2(1%) 2(0,4%)

Convulsão 0(0%) 2(0,4%)

Nefropatiaporcontraste 0(0%) 1(0,2%)

AVCaos30dias 6(3%) 6(1,1%)

Diasdeinternamento 8,7±34,0 2,4±28,0

Mortalidadeaos30diasapósoatoanestésico

Mortedecausa neurológica

1(0,5%) 2(0,4%)

Morteapósenfarte miocárdio

1(0,5%) 1(0,2%)

respectivamente,diferenc¸anãoestatisticamente

signiﬁca-tiva(p>0,05).

Discussão

Apesar dadiﬁculdadedequantiﬁcar oimpactodaescolha

datécnicaanestésicanooutcomedosdoentessubmetidosà

EC,14 _são_descritas_vantagens_e_{desvantagens.}

Assim, as vantagens teóricas apontadas da ALR são a possibilidade de monitoração neurológica com o doente acordado, preservação da autorregulação cerebral, com manutençãodapressão deperfusãocerebral ediminuição dousodeshunt;comodesvantagenssãoapontadosa neces-sidade de colaboração do doente, o acesso remoto à via aérea e potenciaiscomplicações decorrentes do bloqueio do plexo cervical (como a paralisia do nervo frênico, do laríngeorecorrente, a injeção epidural,subaracnoideaou intravasculardoanestésicolocal).

AAGencontracomovantagensteóricasocontroledavia aérea,apossibilidadedecontroledaPaCO2eaimobilidade docampocirúrgico;noentanto,apresentatambém desvan-tagensteóricas,comoadiminuic¸ãodaatividadesimpática e dapressão arterial,comnecessidademaisfrequentede usodevasopressores.

Apósaanáliseefetuadaverificamosqueafrequênciade usodaALRfoiaumentandoaolongodoperíodoestudadoe foiatécnicamaisusada(73%).A.crescente-sequeaopção pelo usodaALRnanossaanálise deveu-seprovavelmente ao aumento do conforto daequipe médico-cirúrgica e ao fato de a ALR proporcionar monitoração neurológica de elevadaqualidadeebaixocusto.

Outras técnicasdeneuromonitoração,como potenciais evocados somatossensitivos, pressão de stump, eletroen-cefalografia, doppler transcraniano e oximetria cerebral, têm baixa especificidade e/ou sensibilidade, elevado

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custo, dificuldade de execução e necessidade de treino específicooudapresençadeoutrosprofissionaisdesaúde para a sua correta interpretação.15-17 _Por _esses _motivos,

a monitorac¸ão com o doente acordado com avaliac¸ão do nível de consciência, do discurso e dos testes motores e sensitivospermaneceopadrãoouro.18

Nãoencontramosdiferençasentreascaracterísticas pré--operatóriasestudadasnosdoisgrupos,excetonosdoentes comhipertensãoarterialedislipidemia;essesforam prefe-rencialmenteanestesiadoscomALR(p<0,05).Apreferência dos clínicos pelo recurso à ALR pode-se justificar pela preservação da autorregulação cerebral19,20 _e _uma _maior

estabilidadehemodinâmicanointraoperatórioenoperíodo pós-operatórioimediato.11

Acolocaçãoseletivadeshuntfoidiferentenosdois gru-poseverificou-seummenorusonogrupodedoentessobALR (3%vs14%,p<0,05),diferençadescritanoutrosestudos.11

Esse fatoé relevante, umavez que acolocac¸ão deshunt

estáassociadaàocorrênciadecomplicações:embolização gasosa,daplaca,laceraçãoedissecçãocarotídea.21

No grupode doentes em que foinecessário converter ALRparaAGverificamosqueomotivomaisfrequentefoia alteraçãodoestadodeconsciênciaeapenasumaconversão foimotivadapelafaltadecolaboraçãododoente.Segundo o conhecimentodos autores nãoexiste estudo cujo obje-tivotenhasidoaanálisedooutcomedosdoentesemquefoi necessárioconverteratécnicaanestésica;nonossoestudo observamosumaelevadataxadecomplicaçõesno periope-ratórionesse grupodedoentes, oquesugere a conversão comoumpossível indicadorderisco paracomplicaçõesno períodoperioperatório.

Nãoforamencontradasdiferençasestatisticamente sig-nificativas entre grupo ALR e AG no que respeita a complicações pós-operatórias. Encontramos uma taxa de mortalidade de 0,6% vs 1% semelhante à descrita na literatura.22

O tempomédio deinternamentofoidiferenteentreos grupos(p>0,05),maiscurtonosdoentessubmetidosàALR. Esseresultadodeveserinterpretadocomalgumaprecaução, umavezqueapesardeadiferençaserestatisticamente sig-nificativa,asmargensdodesviopadrãosãosobreponíveis. Essa diferença foi também encontrada em vários estudos randomizados.11,12_No_nosso_estudo_não_conseguimos

encon-trar correlação entre esse fato e as variáveis estudadas. Ficam assim algumas perguntas por responder: poderá o aumentodotempodeinternamentonogruposubmetidoa AGestar associadoa umaumentodaincidência deoutros fatoresnãoavaliadosnonossoestudo,comoodelirium,as alteraçõescognitivas,adiminuiçãodaqualidadedevida,a presençadeAVCrecenteouapermanênciaprolongadapara reabilitação.Algunsestudosabordaramessetema,mascom pequenasamostraseresultadosdivergentes.23-27

Existemalgumaslimitaçõesnesteestudo.Trata-sedeum retrospectoe comotal dependeudaconsulta doprocesso clínico par a a identificação das complicações periopera-tórias. Nãofez parte dos objetivos doestudo a avaliação doperíodointraoperatório,apenasavaliamosamortalidade intra-hospitalar,enãodiferenciamosAVCintra-hospitalarde extra-hospitalar,oquepodeterinfluídononúmerodeAVC registrados.

Comafeituradestaanáliseencontramosalgumas ques-tões que permanecem sem resposta e que apontam para

a necessidade de estudos randomizados controlados com inclusão de um elevado número de doentes. Permanece por esclarecer como devem ser usadas as técnicas de neuromonitoraçãonaEC,deformaaaumentara sensibili-dadeeespecificidadeemelhorarodiagnósticode ocorrên-ciade eventosadversos.Verificamos tambémque apenas umpequenonúmerodeestudossetemdebruçadosobreo impactodatécnicaanestésicanodelirium,nasalterações cognitivas e na diminuição da qualidade de vida no pós--operatório,temasquepodemcontribuirparaaclarificação doimpactodatécnicaanestésicanooutcomeclínico.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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