Fracturas de estrés consecutivas. A propósito de un caso

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REVISTA

DEL

PIE

Y

TOBILLO

ORIGINAL

Fracturas

de

estrés

consecutivas.

A

propósito

de

un

caso

Javier

Alonso-Rodríguez

Piedra

,

Branly

Parra

Prieto,

Fernando

Gámez

Ba˜

nos,

Enrique

Pu˜

net

Blanco

y

Jordi

Gasch

Blasi

ServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitaldeTerrassa,Terrassa,Barcelona,Espa˜na

Recibidoel30dediciembrede2015;aceptadoel29deabrilde2016

PALABRASCLAVE Fracturasdeestrés; Fracturas metatarsales secuenciales Resumen

Introducción: Losmetatarsianos sonloshuesosmásafectados porlasfracturas deestrés.A menudo,lasfracturassonmúltiplesypuedenserbilaterales.Apesardeesto,lasrefracturas sonexcepcionales.Presentamoselcasodeunpacienteconfracturasdeestrésconsecutivas. Casoclínico: Setratadeunpacientehombrede42a˜nosdeedad,sinantecedentespersonales deinterés,queconsultaporfracturaconsecutivadelosmetatarsianos2,3y4delpie dere-cho.Enelcursodelestudioenconsultasexternas,elpacienteevolucionahastapresentaruna fracturaentodoslosmetatarsianosyrefracturaenelsegundoycuartoradio.Sedescarta alte-raciónanalíticaymetabólicaasociadayelestudiobiomecánicoreflejaunbuenapoyoperouna sobrecargadinámica.Seplanteauntratamientoortopédicoconbuenosresultados.

Conclusiones:Lasfracturasconsecutivasdelosmetatarsianossonunaentidadfrecuentepero existe pocabibliografíaquedescribamásde3fracturas yespecialmentelasrefracturasde metatarsianos yafracturados. Enestoscasos esimportanterealizarunavaloraciónintegral (radiológica,analítica,gammagráfica)delpacienteparadescartaretiologíassistémicas.El tra-tamientoortopédicobajoestudiopodobarográficoeselmásextendido,manteniendobuenos resultadosyrequiriendounseguimientoalargoplazo.

©2016SEMCPT.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola CCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Stressfractures; Consecutive

metatarsalfractures

Consecutivemetatarsalstressfractures.Casereport

Abstract

Introduction:Firstplaceaffectedbystressfracturesismetatarsalbones.Frequentlytheyare multipleandcanbebilateral.Refracturesarerare.Therearebiomechanicalfactorsand cer-tainconditions(occupations,methabolicalterations)thatcanincreasetheincidenceofstress fractures.Wepresentonepatientwithmultipleconsecutivestressfractures.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.Alonso-RodríguezPiedra).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.04.006

1697-2198/©2016SEMCPT.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http:// creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

Conclusions:Metatarsalconsecutivestress fracturesarefrequentincertainprofessions,but there isnot much literature describing more than3 consecutive fractures. Even rarer are metatarsalsrefractures.Inthesecasesitisimportanttocarryoutacompletevaloration (radio-logical,analytical,nuclearmedicine...)todiscardorganicetiologies.Orthopedictreatment underpedobarographicassesmentisthemostextended,achievinggoodresultsandrequiring longtermfollowup.

©2016SEMCPT.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lasfracturasdeestrésdelosmetatarsianossonunmotivo de consulta frecuente en las consultas de traumatología. Seha vistoquedeterminadasprofesiones(atletas, bailari-nes,soldados...)tienenunaincidenciaaumentadarespecto alrestodelapoblación, razónpor laqueseha llegadoa considerarcomoenfermedadprofesionalenestosgrupos1-4_.

Lasfracturasporsobrecargasuelenserúnicasy,cuando

aparecen casos con fracturas múltiples se deben

descar-tar alteraciones biomecánicas, metabólicas o patología

reumática2,5-7_.

Lainmensamayoríadeestetipodefracturasnoprecisan

cirugíaperounpeque˜nonúmerodeellaspuedenprecisarla,

yaseapercutáneaoporcirugíaabierta8,9_.

A continuación, exponemos el caso de un paciente

de42a˜nosque en18mesesllegaapresentaruntotalde

7fracturasdeestrésenelmismopie.

Caso

clínico

Sepresentauncaso deunpaciente de42 a˜nos,sin

ante-cedentesmédicos deinterés. Eslaboralmente activoyse

dedicaalmantenimientoindustrial.Nosesremitidoporsu

mutua laboral por una fractura de estrés en el segundo

metatarsianodelpiederecho.Eneltranscursodela

rehabi-litaciónvuelveapresentarunanuevafracturadeestrésen

eltercermetatarsiano.

Enla exploración destaca unsobrepeso con unIMC de

32,4yunnuevodolor de10días deevoluciónaniveldel

quintometatarsianoderecho.Cuandoacuderefieremejoría

delasmolestiasenlosmetatarsianoscentrales.Aportaunas

radiografíasrealizadas2semanasantesdondeseaprecian

fracturasenelsegundo,terceroycuartometatarsianosdel

mismopieenconsolidación.Antelaaparicióndeestenuevo

dolor, se solicitanuna gammagrafía y nuevas radiografías

(anteroposterioresyoblicuas)decontrol.

Almesacudeconlaspruebasrealizadas.Refieremejoría

clínicaylasradiografíasmuestrancallosdefracturaenlos

metatarsianos2a5,sinapreciarsenuevasfracturas(fig.1).

Lagammagrafía(fig.2),encambio,describefracturas

anti-guasen elsegundo, el tercery elcuarto metatarsianosy

signosdefracturasrecientesenelprimeroyelquinto.Ante

laestabilidadclínicadelpaciente,selepautanzapatosde

suelarígidaynuevocontrolconradiografíasactualizadasen

carga.

Dos meses más tarde, el paciente vuelve a presentar

dolor dedíasdeevoluciónenel cuartometatarsiano.Las

radiografíasmuestranloscallosdelsegundoalquinto

meta-tarsianos,conunarefracturadistalaniveldelcuarto(fig.3).

Ante este cambio en laevolución, se solicitanun estudio

analíticoparavalorarelmetabolismofosfo-cálcico,nuevas

radiografías,unagammagrafíadecontrolyunestudiodela

marcha.

Alos6mesesrefiereunamejoríadelasmolestias

pre-vias y sin referir nuevos episodios de dolor en el pie. La

analíticasolicitadanorevelaalteracionesmetabólicas,las

radiografías tan solo muestran los callos de las fracturas

yaconocidas. Lagammagrafía muestrasignos de

remode-lación en los metatarsianos primero y quinto, e indicios

deunarefracturarecienteenelsegundometatarsiano. El

estudiodelamarchasolicitadoinformadeunaumentodel

apoyoestáticosobreelprimermetatarsiano,conausencia

deapoyosobrelascabezasdelsegundoytercer

metatarsia-nos(fig.4).Endinámico,elpiederechopierdelafaltade

apoyoenelsegundoytercermetatarsianos,conaumento

del apoyo en la cabeza del primer y quinto metatarsos

(fig.5).Seconfeccionanplantillasamedidaysecitapara

controlen6meses.

El paciente acude al último control con ausencia de

molestiasysinnuevosepisodiosdedolor.Refiereunaumento

depesodeunos5kgaproximadamente,ademásdeno

uti-lizarlasplantillasrecomendadas.Lasradiografíasmuestran

buenaconsolidacióndelasantiguasfracturassinpresentar

nuevaslesiones(fig.6).

Discusión

Lasfracturasdeestrésasientanconclaropredominioenla

Figura1 Radiografíasiniciales(día1).

Figura2 Primeragammagrafía(día30).

altas a nivel de los metatarsianosy en la tibia.

General-mente,asientananivel diafisario,aunquecuandoafectan

al primer o quinto metatarso las fracturas deestrés

sue-len ser más proximales. El metatarso másafectado es el

segundo,seguidodecercadeltercero.Elcuartoseafecta

con menosfrecuencia. Las fracturas de estrés delprimer

metatarsosonraras,aunqueenpoblaciónjovensu

frecuen-ciaesmayor10-12_.

Sehavistoquelaincidenciadelasfracturasdeestrésse

vecondicionada porfactores intrínsecoscomo

determina-dosdismorfismosanatómicos(piescavosconretropiévaro,

indexminus,piepronado,dismetrías,anteversiónfemoral)

opatologíasmetabólicas;tambiénporfactoresextrínsecos,

Figura3 Radiografíascontodoslosmetatarsianosfracturados (3meses).

Figura4 Estudiodelamarchaestático(3meses).

Figura5 Estudiodelamarchadinámico(3meses).

comoeltipodecalzado,laactividadfísica,determinadas

profesionescomoatletas,militares,bailarines2,13-15_.

Estudiosbiomecánicoshanreveladoquelasfracturasde

estrésaparecendebidoaunasobrecargacíclicacuandono

haytiemposuficienteparapermitirunremodeladoóseoque

permitaadaptarsealaactividadsolicitada8,9_.

Suelen ser únicas, y si son múltiples es necesario

descartar alteraciones biomecánicas o metabólicas como

hipofosfatemia, raquitismo, osteodistrofia, artropatía por

pirofosfatos... Cuando son múltiples, suelen seguir un

patrónde medial a lateral. Las refracturas no son raras,

si bien las refracturas por el mismo foco de factura son

excepcionales6,8_.

Estecasoclínicodescribelaaparicióndehasta7

fractu-rasdeestrésenunpaciente joven,sano, sinalteraciones

metabólicasnicondicionanteslaboralesquejustifiquenuna

Figura6 Radiografíasfinales(14meses).

predisposiciónaestapatologíamásalládesusobrepeso,de

ahísuparticularidad12_.

Elestudioinicialmenteserealizamedianteuna

anamne-sis(actividad laboral,deporte, antecedentes),la

explora-ciónfísica(peso,morfotipodepie,mecánicadelamarcha)

ylaradiografíasimple,herramientabásicaparael

diagnós-ticoyseguimiento.Enloscasosdedudaosospecha,esútil

lagammagrafía,asícomolaTColaRM,queademáspueden

ayudareneldiagnósticodiferencial.Losestudiosanalíticos

sonimprescindiblesencasosdefracturas deestrés

múlti-plesparadescartarpatologíasmetabólicas,yelestudiode

la marchaopodobarográfico esuna herramientade suma

utilidadpuespermitecomprenderlas alteraciones

dinámi-casyestáticas,yconfeccionarunasplantillasamedidapara

compensarlas1,10,16,17_.

Enel caso expuesto, se realizó inicialmente un

trata-miento conservadorycontrolradiológico. Alobservarque

progresabanlasfracturas,seamplióelestudiomediantela

analíticayelestudiodelamarcha,pudiendodescartarde

estamanerapatologíasubyacenteoalteracionesmecánicas

en la marchade relevancia. De esta manera, se instauró

untratamientoortopédicomedianteplantillas,para

inten-tardeestamaneracompensaresaspeque˜nasalteraciones

biomecánicas.Apesardenoserutilizadasporelpaciente,

estahaexperimentadounaestabilizacióndelproceso,

man-teniéndosesinnuevasfracturasenlosúltimos2controles.

Estopuedeserdebidoalequilibrioconseguidotraselnuevo

repartodelascargascomoconsecuenciadelasfracturas.

Laprevenciónhademostradoserlaherramientamás

efi-caz, con medidas higiénico-dietéticas para el control del

pesoylacorreccióndealteracionesbiomecánicasmediante

el uso deplantillas realizadas (siemprea medida). Enlos

momentosagudos,eltratamientobásicoeslainmovilización

conyesooconzapatosdesuelarígidae,imprescindible,la

descarga18_.

Enelcasodequeelcuadronosehubieseestabilizado,se

podríaplantearrealizarlasección delafasciadelgemelo

interno.Conelloseconsiguealiviarlasobrecargadel

medio-piéydelantepiésegúnindicaMolund19_{.Alahoradevalorar}

la maniobra deSilverkioldla relajaciónde losgemelos al

flexionarla rodilla.Ensituaciónderetraccióngemelar, la

flexióndorsaldeltobilloaumentamuchoalflexionarla

rodi-lla,yaqueserelajalatensióndelcomponente biarticular

deltrícepssural.

Es un gesto quirúrgicorápido ytécnicamente sencillo,

que puedecolaborar aequilibrar las presionesenla zona

metatarsalalalargarelsistemaaquíleo-calcáneo-plantar20_.

Laevoluciónensíeslaquecabeesperarenunpaciente

con una alteraciónen la arquitectura delpie que,

junta-menteconsusobrepesoylafalta deusodelasplantillas,

terminavenciendolasestructurasóseasdelabóvedaplantar

hastaadecuarseaunequilibriomecánico.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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