TECNICA DE SHOULDICE VS TECNICA DE BASSINI EN LA HERNIORRAFIA INGUINAL HECTOR ERNESTO HERNANDEZ GARCIA UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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Texto completo

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TECNICA DE SHOULDICE VS TECNICA DE BASSINI EN LA HERNIORRAFIA INGUINAL

HECTOR ERNESTO HERNANDEZ GARCIA

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” BARQUISIMETO, 2001

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TECNICA DE SHOULDICE VS TECNICA DE BASSINI EN LA HERNIORRAFIA INGUINAL

POR

HECTOR ERNESTO HERNANDEZ GARCIA

TRABAJO PARA OPTAR AL GRADO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR PABLO ACOSTA ORTIZ”

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TECNICA DE SHOULDICE VS TECNICA DE BASSINI EN LA HERNIORRAFIA INGUINAL

POR

HECTOR ERNESTO HERNANDEZ GARCIA TRABAJO DE GRADO APROBADO

BARQUISIMETO, 12 de Marzo de 2001 iii ___________________________ DR. MANUEL GUERRERO ___________________________ JURADO ___________________________ JURADO

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Dedico esta tesis a Maria Eugenia y Hector Alejandro mis motivos para luchar y alegrías

en los momentos difíciles

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AGRADECIMIENTO

A los pacientes , los cuales constituyen el motivo para mejorarnos cada día mas en nuestros conocimientos .

A el personal de enfermería de cirugía ambulatoria y pabellón general por su valiosa ayuda .

A el cuerpo de residentes de postgrado y adjuntos del servicio de cirugía general por su trabajo y asesoría en la realización de este trabajo

A mis padres Delia y Erebo por su valioso apoyo durante toda mi carrera.

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CURRÍCULUM VITAE

Héctor Ernesto Hernández García

Candidato para obtener el grado de especialista en Cirugía General

Tesis: Técnica de Shouldice vs Técnica de Bassini en la herniorrafia inguinal Médico Cirujano . Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado” 1992 Cirugía General. Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado” 1997-2001

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TÉCNICA DE SHOULDICE VS TÉCNICA DE BASSINI EN LA HERNIORRAFIA INGUINAL

Héctor Ernesto Hernández García

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo para evaluar la herniorrafia inguinal comparando la técnica de Shouldice con la de Bassini.

Se intervinieron 35 pacientes de 15 a 80 años (promedio 38,4 años), de los cuales 30 (85%) eran del sexo masculino y 5 (15%)del sexo femenino. Los pacientes fueron

divididos al azar dos grupos : uno de diecisiete pacientes por la técnica de Shouldice y el otro de dieciocho pacientes por la técnica de Bassini , incluyendo dos pacientes con hernia bilateral.

Se utilizo anestesia local en 22 pacientes (62%), conductiva en 11 pacientes (31%) y general en 2 pacientes (7%).

Las complicaciones con la técnica de shouldice ocurrieron en un 11 % (un hematoma y un seroma) y por la técnica de Bassini en un 22 % (dos hematomas, un seroma y un granuloma).

La técnica de Shouldice resulto con un porcentaje mas bajo de complicaciones que la técnica de Bassini y se debe considerar como la técnica de elección en hernias no complicadas de primera apariciòn.

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SHOULDICE TECHNIQUE VS BASSINI TECHNIQUE IN INGUINAL HERNIORRHAPHY.

Hector Ernesto Hernández Garcia

SUMMARY

A prospective study was made for evaluate the inguinal herniorrhaphy, comparing the Shouldice technique against bassini’s one.

Thirty- five (35) patients were operated from 15 to 80 years old (38,4 years), 30 (85%) were males y 5 (15%) were females. Patients were divided at random in two groups: one from 17 patients by Shouldice technique and 18 patients by Bassini technique,

including 2 patients with bilateral hernia.

Local anesthesia was used in 22 patients ( 62%), conductive en 11 patients (31%) and general in 2 patients (7%).

Complications occurred with Shouldice technique in 11 % (one haematoma and one seroma), by Bassini technique in 22% (two haematoma, one seroma and one granuloma).

Shouldice technique resulted in a lower percent of complications than the Bassini technique and should be take first repair in primary and non-complicated inguinal hernias .

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INDICE CAPITULO Pág. Pagina de aprobación...iii Dedicatoria ...iv Agradecimiento...v Curriculum Vitae...vi Resumen...……....vii Summary...viii Indice de figuras...x I INTRODUCCION...11 II MARCO TEORICO...13

III PACIENTES Y METODOS...16

IV RESULTADOS...18

V DISCUSION...19

VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...21

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...22

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INDICE DE FIGURAS

FIGURA PÁGINA 1. Distribución de pacientes mediante técnica de Shouldice de acuerdo al

sexo y tipo de hernia...25

2. Distribución de pacientes mediante técnica de Bassini de acuerdo a sexo

y tipo de hernia...26

3. Distribución de los pacientes según la técnica Shouldice de acuerdo a

edad y sexo...27

4. Distribución de los pacientes según la técnica de Bassini de acuerdo a

edad y sexo...28

5. Distribución de pacientes según técnicas empleadas y las complicaciones

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INTRODUCCION

La hernia inguinal es la patología quirúrgica más frecuentemente encontrada en los hombres con una prevalencia de 36 por cada 1000 hombres (5) , siendo la cura operatoria de hernia la intervención quirúrgica que con más frecuencia realiza el cirujano general. Los principios para la reparación de esta patología fueron introducidos por Bassini en 1884 en Padua, Italia (2) lo cual marcó el inicio de una nueva era en el tratamiento de la hernia inguinal, con una baja tasa de recurrencias para la época; casi simultáneamente en 1872, Marcy cirujano de Boston introduce el cierre del anillo inguinal profundo.

En el siglo XX surgieron múltiples técnicas para el tratamiento de la hernia inguinal, lo cual indica que no existía una intervención 100 % efectiva . El propósito básico del tratamiento quirúrgico es la prevención de las recurrencias, las cuales oscilan en estos momentos entre 1 y 30% en algunos reportes, con una media de 5 a 10% (10), siendo la técnica de Bassini la que tiene uno de los mas altos índices de recidivas.

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En 1936 Shouldice en Toronto propuso una técnica, que fue modificada por Ryan y Obney en 1952, en la clínica Shouldice, y fue denominada “técnica Canadiense” con un reporte de recidiva sumamente bajo (0.5%) en una revisión de Bendavid en 1985; lo cual, viene a significar un notable beneficio para el paciente y para los costos del sistema de salud.

El presente trabajo tiene como propósito comparar la técnica de Bassini, que es la más utilizada en nuestro servicio, con la técnica de Shouldice en cuanto a complicaciones y recidivas, para observar las posibles ventajas de esta última y su utilidad en el tratamiento de la hernia inguinal.

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MARCO TEORICO

La hernia abdominal es definida por McVay como “un defecto en la continuidad músculo aponeurótica o fascial de la pared abdominal, que permite la salida o protrusión de una estructura que normalmente no pasa a su través” (11), siendo la región inguinal el sitio donde con más frecuencia se asienta esta patología. La hernia inguinal es más frecuente en los varones con una prevalencia de 36 X 1000 hombres, y con una proporción de 9 a 1 con respecto a las mujeres, siendo su mayor incidencia entre los 40 y 65 años de edad (5).

La cura de hernia inguinal es la intervención más frecuentemente realizada por el cirujano general en forma electiva y la segunda operación en general detrás de la apendicectomía; solamente en Estados Unidos representa el 24% del total de intervenciones quirúrgicas, para un total de aproximadamente 600000 operaciones al año, lo cual nos habla de las importantes cifras de morbilidad e incapacidad laboral en la población adulta que este problema trae consigo, así como los altos costos para el sistema de salud que esto implica (10).

Los principios básicos para la reparación de la hernia inguinal fueron introducidos por Edoard Bassini en 1884,en la universidad de Padua, Italia, el cual indicó que los 2 objetivos básicos para la reparación de la hernia inguinal son: 1. Reparar el anillo inguinal profundo y 2. Reparar la pared posterior para prevenir la

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ulterior aparición de recidivas. Con esta técnica, se obtuvieron excelentes

resultados para la época con baja tasa de recurrencias, aproximadamente 5%,

iniciando la llamada “nueva era en la reparación de la hernia inguinal”. En 1872 Marcy en Boston, describe el cierre del anillo inguinal profundo, siendo estos dos autores los pioneros en el tratamiento quirúrgico de esta patología en el pasado siglo.

A lo largo del siglo XX han aparecido, numerosas técnicas con el objetivo de reforzar la pared posterior del conducto inguinal, las cuales difieren entre sí en cuanto a materiales y métodos, con mejoría en la morbi-mortalidad, pero la tasa de recurrencias sigue siendo alta, variando de 0.5% (Shouldice) hasta 30% según algunos autores, con un promedio de 5 a 10%, así tenemos que en Estados Unidos de las casi 700000 operaciones por hernia inguinal realizadas al año, de 50 a 100000 son por hernia recidivada.

El problema de las recurrencias viene a aumentar enormemente los costos de salud y la incapacidad para los pacientes, de esta forma el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal en los actuales momentos se centra en reducir la recidiva . Lichtenstein en 1993 señala 2 causas de recurrencias: las tempranas (mecánicas) que ocurren antes de los 2 años, debido en gran parte a problemas técnicos de operación y a tensión en la línea de sutura; las tardias (metabólicas) que ocurren después de los 2 años y se deben a problemas de cicatrizaciòn del paciente .

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En el año 1936 Shouldice en Toronto, introduce una técnica que fuè modificada por Ryan y Obney en 1952, la llamada “técnica canadiense”, esta

técnica plantea la ventaje de distribución uniforme de la tensión , uso de incisión de relajación si es necesario ,asociado a las secciòn y sutura de la fascia transversalis que aporta mayor cicatrizaciòn y resistencia comparada con la imbricacion . Esta intervenciòn tiene el mas bajo indice de recurrencias de las técnicas existentes en la actualidad , con unas estadísticas en la clínica Shouldice en una revisión realizada sobre la base de 165000 intervenciones practicadas hasta 1985, de 0.5% de recurrencias (Bendavid 1986)(10). Existen otros estudios como el de Arturo Ayala en Venezuela en 1987 que reporta menos de 5% de recidivas y el estudio de Hay y cols. en Francia en 1995 que tienen también un bajo porcentaje de recurrencias de alrededor de 6%, corroborando la eficacia de esta técnica.

El propósito de este trabajo es verificar la utilidad de la técnica de Shouldice en el tratamiento de la hernia inguinal en el adulto, comparándola con la técnica clásica de Bassini, en cuanto a complicaciones y recidivas tempranas. Todo esto con el objeto de introducir esta técnica en el arsenal terapéutico para disminuir las recurrencias posteriores a la herniorrafia inguinal en el paciente adulto. Así como también determinar la frecuencia por edad y sexo de la hernia inguinal en el adulto, investigar los hallazgos operatorios más frecuentes en la misma, determinar la frecuencia de otras patologías asociadas, encontradas en el área inguinal durante la herniorrafia.

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PACIENTES Y METODOS

La muestra estuvo constituida por 35 pacientes que ingresaron a los servicios de cirugía ambulatoria y pabellón general del hospital central universitario “Antonio Maria Pineda” en el lapso entre marzo del 2000 y enero del 2001 con diagnóstico de hernia inguinal. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: el grupo A de 18 pacientes se les practicó herniorrafia según la técnica de Bassini y el grupo B de 17 pacientes se utilizó la técnica de Shouldice.

En veintidós pacientes (62%) se utilizó anestesia local, en once pacientes (31%) se utilizó anestesia conductiva y en dos pacientes (12%) anestesia general. Solo se utilizo antibióticos en caso de infección comprobada o en pacientes con riesgo potencial de infección.

Se evaluaron las complicaciones observadas a las 24 horas, séptimo día, un mes y seis meses .

Los criterios de exclusión fueron pacientes con hernias recurrentes, menores de 15 años de edad, con enfermedades sistémicas no compensadas, enfermedades del colágeno, enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica y uropatia obstructiva.

A todos los pacientes a incluir en el estudio se les practicó el siguiente procedimiento: incisión inguinal, aislamiento del cordón espermático, resección del lipoma preherniario , en la hernia indirecta se practicó disección del saco

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herniario con ligadura alta y reducción del mismo y en la hernia directa la reducción del saco directo; se realizó la resección del músculo cremaster como lo recomienda la técnica original de ambas intervenciones; una vez realizados estos pasos a los pacientes del grupo A se les practicó herniorrafia según la técnica de Shouldice descrita por Glassow(17), practicando una incisión en la fascia transversalis y utilizando el polipropileno 2-0 (Prolene ) para la reparación de la pared posterior, se coloca un punto lateral al cordón espermático entre el músculo transverso y el ligamento inguinal, si se apreció mucha tensión se practicó una incisión de relajación en la hoja anterior de la vaina de los rectos como lo recomienda Read (9). A los pacientes del grupo B se les practicó herniorrafia según la técnica de Bassini (16), aproximando el tendón conjunto a el ligamento inguinal con nylon trenzado (Nurolon) 1.( ver anexos)

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RESULTADOS

En el presente estudio se incluyeron 35 pacientes entre los 15 y 80 años con un promedio de edad de 38,4 años, 30 pacientes (85 %) fueron del sexo masculino y 5 (15%) pacientes fueron del sexo femenino.

Por la técnica de Shouldice fueron intervenidos 17 pacientes (100%) de los cuales 14 (82%) fueron del sexo masculino , de los cuales 13 pacientes (92%) presentaron hernia inguinal indirecta y 1 paciente presento hernia directa (8%), tres pacientes fueron del sexo femenino, de las cuales 2 presentaron hernia inguinal indirecta y 1 presento hernia directa.

Por la técnica de Bassini fueron intervenidos 18 pacientes (100 %), de los cuales 16 pacientes (88%) fueron del sexo masculino, y de estos 12 (75 %) presentaron hernia inguinal indirecta, 2 (12,5 %) presentaron hernia directa y 2 (12,5%) hernia en pantalón, solo hubo 2 pacientes del sexo femenino en las cuales se uso esta técnica de las cuales 1 (50%) tuvo hernia directa y 1 (50%)hernia indirecta.

Las patologías mas frecuentemente asociadas en el grupo de pacientes bajo estudio fueron:Hernia umbilical (2 pacientes), hernia supraumbilical (1 paciente), varicocele y quiste del cordón espermàtico (1 paciente).

Las complicaciones postoperatorias detectadas en este estudio fueron: para la tecnica de Bassini 2 casos de seroma, 1 hematoma y un granuloma a cuerpo extraño debido al rechazo del material de sutura usado (nurolon); para la técnica de Shouldice se detectaron un caso de hematoma y un seroma.

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DISCUSION

En el presente estudio se incluyeron 35 pacientes con hernia inguinal, en los cuales la mas frecuente fue la hernia indirecta con 29 en 28 pacientes representando el 80 %, la hernia inguinal directa fue la segunda en frecuencia con 6 hernias en 5 pacientes para un 14 % y por ultimo la hernia en pantalón con 2 pacientes para un 6 %, estos hallazgos coinciden con los conseguidos por Ruthkow en 1993 (11).

El sexo masculino fue predominante con una proporción de 6:1, similar a la relación de 9:1 encontrada por Hay en 1995 (5).

El grupo etario más afectado fue el de 15 - 35 años con 19 pacientes (54%), seguido por el grupo de 35 a 55 años con 7 (20%) y el de 56 a 75 años con 7 (20%), en la mayoría de los textos se afirma que la hernia inguinal aumenta su frecuencia a partir de los 25 años de edad con mayor cantidad a los 50 años.

La anestesia mas utilizada fue la local con un 63 % ,en la técnica de Shouldice un 76 % y por la de Bassini un 50%, lo cual revela la factibilidad de esta primera técnica para su realización en cirugía ambulatoria , con todas las ventajas que ella representa.

Las complicaciones con la técnica de Shouldice fueron de un 11 % (1 hematoma y 1 seroma) ambos resueltos en forma sencilla sin necesidad de reintervención, mientras que con la técnica de Bassini se presentaron en un 22%

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(2 seroma , 1 hematoma) los cuales se resolvieron con drenaje, y destaca un

rechazo de material de sutura que ameritó reintervención para retiro del mismo, esto se puede deber al uso de material trenzado (Nurolon 1) que predispone a la formación de granulomas a cuerpo extraño.

En el presente estudio no se observó recurrencia con ninguna de las dos técnicas , con un promedio de seguimiento de 6 meses, esto se incluye en el estudio de la recurrencia temprana ( que ocurren < de 2 años de realizada la intervención), y son debidas a factores derivados de la técnica quirúrgica según estudios realizados por Lichtenstein en 1995 (11), y a partir de este periodo son debido a factores del paciente que influyen en la cicatrización y la formación de colágeno , estas recurrencias tardías no se pueden valorar en el presente estudio , sin embargo por estudios a largo plazo de Glassow y Bendavid (11) así como Hay en Francia en 1995 (5) estos comprobaron que el porcentaje de recurrencia a largo plazo con la técnica de Shouldice es muy baja entre 0,5 y 5 % en comparación con la técnica de Bassini que tiene en la literatura una recidivas mucho mas elevadas , tomando en cuenta lo anterior se demostró la factibilidad de el uso de la técnica de Shouldice con muy bajo índice de complicaciones y con una mayor fiabilidad en cuanto a la expectativa de presentar recidivas tardias.

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La técnica de Shouldice presenta un menor porcentaje de complicaciones en comparación con la técnica de Bassini , y se demostró la factibilidad de su realización utilizando la anestesia local lo cual trae consigo las ventajas de la cirugía ambulatoria, por lo cual se recomienda su uso de entrada para hernias de primera aparición no complicadas debido a que trae consigo disminución del riesgo de recurrencias tardías como ya se ha demostrado en trabajos con un gran numero de pacientes y a largo plazo (Bendavid 1993).

La técnica de Bassini presentò mayor porcentaje de complicaciones y no se recomienda su uso por la mayor cantidad de recidivas tardias que se presentan.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. AYALA, Luis Arturo et al. 1986 Hernioplastia por técnica de Shouldice, reporte acumulativo. Revista venezolana de cirugía. (341-49).

2. BASSSINI, E. “Sulla cura dell’ernia inguinale. Arch soc. Ital chi 1887; 4:377-385 3. DEVLIN H. Gillen”Short stay surgery for inguinal hernia: Experience of the

Shouldice operation. 1970-1982. Br. J. Surg. 73:123-134 1986.

4. DURAN SACRISTAN. Tratado de patología quirúrgica. Cap. 33. Madrid 1991. 5. HAY, Jean Marie et al and Frenc association for surgical research. Shouldice

inguinal repair in the male adult: The gold standard? . Annals of surgery Vol 222 nº 6 719-727 . 1995

6. GLASSOW F. The Shouldice repair for inguinal hernia. In Nyhus L.M. Condon R.E. eds. Hernia. 2º ed. Philadelphia. J.B. Lippincott 1978 163-174

7. MILLAT B.Finger, Hut A. GIGNOUX M. , HAY J. M. And the French association for surgical research. Factors associated with early discharge after inguinal hernia repair in 500 consecutive unselected patients. Br. J. Sug. 1993; 80: 1158-1160

8. NYHUS, BAKER. El dominio de la cirugia. “reparación de Shouldice”. 1987 9. READ R.C. , Mcleod P.C. Influence of the relaxing incision on sutura tension in

hernia repair. Arch Surg. 116-400. 1981

10. READ R.C.. “The centenary of Bassini ´contribution to inguinal herniorraphy”. Am. J. Surg 153(3). 324-326. 1987

11. RUTHKOW Ika M. Editor. The surgical clinics of North America. “hernia surgery”. June 1993

12. SABISTON D. C. Tratado de patologia quirúrgica. Cap 38 “Hernias”. 13º edición. 1988

13. SHEARBURN. E , MYERS RN: Shouldice repair for inguinal hernia. Surgery 66: 450-459, 1969

14. WANTZ , G.E. “The Canadian repair of inguinal hernia” in Nyhus NM; Condon R. Eds: Hernia. Ed 3 Philadelphia,IB Lippincotti 1989. P 236-252

15. ZOLLINGER, Robert M Jr. Y ZOLLINGER Robert M Atlas de cirugia. 6º edición.

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GRAFICO 1

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEEGUN LA TECNICA DE SHOULDICE DE ACUERDO AL SEXO Y TIPO DE HERNIA

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA"

TIPO

SEXO INDIRECTA DIRECTA

MASCULINO 12 2 FEMENINO 1 1 TOTAL 13 3 FIGURA 1 0 2 4 6 8 10 12 No. INDIRECTA DIRECTA EN PANTALON TIPO DE HERNIA

DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUN LA TECNICA DE BASSINI DE ACUERDO A SEXO Y TIPO DE HERNIA

MASCULINO FEMENINO

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CUADRO 1

DISTRIBUCION DE LOS PACENTES SEGÚN LA TECNICA DE SHOULDICE DE ACUEDO AL SEXO Y TIPO DE HERNIA

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA"

TIPO

SEXO INDIRECTA DIRECTA

MASCULINO 13 1 FEMENINO 2 1 TOTAL 15 2 FIGURA 1 0 5 10 15 No.

Distribucion de Pacientes por la Tecnica de Shouldice segun el Sexo y Tipo de Hernia MASCULINO FEMENINO Tipo de Hernia 0

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CUADRO 3

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA TECNICA DE BASSINI DE ACUERDO A EDAD Y SEXO

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO . 2001

SEXO

EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL

15-35 9 0 9 36-55 3 1 4 56-75 4 1 5 >76 0 0 0 TOTAL 16 2 18 FIGURA 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nro: CASOS 15-35 36-55 56-75 >76 GRUPO ETARIO

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A HERNIORRAFIA SEGUN LA TECNICA DE BASSINI

MASCULINO FEMENINO

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CUADRO 4

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA TECNICA DE SHOULDICE DE ACUERDO A EDAD Y SEXO

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO . 2001

SEXO

EDAD MASCULINO FEMENINO TOTAL

15-35 8 2 10 36-55 3 0 3 56-75 2 0 2 >76 2 0 2 TOTAL 15 2 17 FIGURA 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Nro: CASOS 15-35 36-55 56-75 >76 GRUPO ETARIO

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A HERNIORRAFIA SEGUN LA TECNICA DE SHOULDICE

MASCULINO FEMENINO

(29)

CUADRO 5

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA TECNICA EMPLEADA Y LAS COMPLICACIONES OBSERVADAS

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO . 2001

REPARACION

COMPLICACION SHOULDICE BASSINI TOTAL

HEMATOMA 1 1 2 SEROMA 1 2 3 RECHAZO DE MATERIAL 0 1 1 DE SUTURA RECURRENCIA 0 0 0 TOTAL 2 4 6

(30)

FIGURA 5 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 CASOS

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA TECNICA EMPLEADA Y A LAS COMPLICACIONES OBSERVADAS

SHOULDICE BASSINI

HEMATOMA SEROMA GRANULOMA RECURRENCIA

Figure

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