ARRITMIAS CARDÍACAS
TAQUICARDIASUPRAVENTRICULAR
Taquicardias de QRS estrecho No tienen sustrato orgánico de base No ponen en peligro la vida
TAQUICARDIA AURICULAR
MULTIFOCAL
Al menos 3 morfologías de onda P
diferentes sin contar la sinusal
El 95% se asocian a broncopatía
crónica o insuficiencia cardíaca
Se precipitan por hipoxia,
beta-estimulantes y trastornos iónicos
Tratamiento
No responden a la cardioversión
eléctrica
Hay que tratar los factores
desencadenantes
Valorar: Magnesio, Verapamil,
Metoprolol.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA
SUPRAVENTRICULAR
Producidas por un circuito de
reentrada uno de cuyos brazos es el nodo.
Tratamiento
Maniobras de Valsalva (eficacia
20%)
Adenosina, ATP
Verapamil, en segundo término
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN
Los pacientes con vías accesorias
pueden sufrir:
TPSV debido a un mecanismo de
reentrada por la vía accesoria
Fibrilación ventricular debido a
transmisión rápida de estímulos AV por la vía accesoria.
Los pacientes con síndromes de
preexcitación, sin que se sepa por qué, tienen mayor incidencia de AC x FA.
Tratamiento
TPSV: Similar a cualquier otra
TPSV ACxFA: Cardioversión sincronizada si hay inestabilidad Flecainida, Propafenona, Ajmalina ESTÁN CONTRAINDICADOS
LOS FÁRMACOS QUE FRENAN LA CONDUCCIÓN AV (ATP, Verapamil, diltiazem) porque desencadenan FV.
Tratamiento profiláctico:
Flecainida, Propafenona,
Sotalol, Amiodarona
Tratamiento definitivo
Ablación por radiofrecuencia
FLUTTER AURICULAR
El flutter auricular común (tipo I)
está producido por un único circuito de reentrada localizado en la aurícula derecha con un “gap” excitable.
Ondas F negativas en las
derivaciones inferiores.
Tratamiento
Restaurar el ritmo sinusal
Cardioversión (50 J) Éxito 90% Sobrestimulación eléctrica. 1ª
elección en postoperados.
Ibutilide. Eficacia 75%
Flecainida, Propafenona, Sotalol
Evitar la recurrencia
Sotalol, Amiodarona
Ablación por radiofrecuencia
Frenar la respuesta ventricular
Verapamil, Diltiazem, Digoxina,
Beta-bloqueantes
Anticoagulación
Flutter de > 48 horas de
evolución. Anticoagulación 3 semanas antes de la
cardioversión o ecocardiografía transesofágica y continuación después durante 4 semanas más.
FIBRILACIÓN AURICULAR Clasificación FA paroxística (< 7 días) FA persistente (> 48 horas) FA crónica (>7 días) Etiopatogenia
HTA y cardiopatía isquémica … lo
más frecuente
Idiopática … 30%
Producida por un mecanismo de
reentrada que implica uno o más circuitos auriculares
NOTA: Hay que valorar la función
tiroidea en FA de reciente comienzo de pacientes jóvenes con frecuencia ventricular difícil de controlar o que han recibido tratamiento previo con amiodarona
Impacto clínico
Los pacientes con FA de larga
duración desarrollan disfunción del VI por taquimiocardiopatía.
El riesgo relativo de muerte de los
pacientes con FA crónica es el doble que el del resto de la población
La recuperación del ritmo sinusal
puede detener y hacer regresar la dilatación auricular. La FA es la causa más frecuente de ACV embólico Tratamiento Cardioversión farmacológica Flecainida y Propafenona (Eficacia 50-85%) Contraindicados en: Insuficiencia cardíaca. Cardiopatía isquémica. Trastornos graves de la conducción Amiodarona Sólo en caso de contraindicación de antiarrítmicos del grupo IC
Ibutilide
Tasa de conversión del 50%
para FA y del 75% para flutter.
No comercializado en
España por el momento (Corvert®)
Existe una tasa de
conversión espontánea a ritmo sinusal que alcanza el 47% en la Fa paroxística de menos de 24 horas de evolución
En el Wolf-Parkinson-White
Contraindicados los fármacos
que frenan el nodo AV y
especialmente los calcioantagonistas. Flecainida, propafenona y procainamida En elpostoperatorio de cirugía cardíaca
Los betabloqueantes son los más
efectivos para prevenir la FA
Prevención de las recurrencias
(Tasa de recurrencia: 70%/año)
Está indicado en pacientes con
FA sintomática que presentan más de un episodio en tres meses. Flecainida o propafenona … En pacientes sin contraindicaciones. Coviene asociar beta-bloqueantes para controlar la respuesta ventricular en caso de recaída. Amiodarona o sotalol … En pacientes cardiopátas Control de la frecuencia ventricular Digoxina, Calcioantagonistas o Betabloqueantes.
Con las contraindicaciones
habituales. P.e. En insuficiencia cardíaca mejor digoxina o diltiazem que beta-bloqueantes o verapamil.
Cardioversión eléctrica
Empezando por 200 J. Éxito en el
75% de los casos.
Es de primera elección para la
conversión a ritmo sinusal de todos los pacientes con FA recurrente, de reciente comienzo o de reciente descubrimiento; sin embargo, la FA con frecuencia reaparece si no es tratada, típicamente en el tercer mes postcardioversión. Incluso con tratamiento antiarrítmico sólo un 40% permanecen en ritmo sinusal a los 4 años.
Factores de riesgo para la
recurrencia
Duración prolongada de la
arritmia (> 1 año)
Tamaño de la aurícula izquierda
superior a 55 mm.
Edad superior a 65 años.
Enfermedad mitral reumática
subyacente
Disfunción VI previa
Fármacos
Flecainida o propafenona en
pacientes sin cardiopatía
Amiodarona o sotalol en
pacientes con cardiopatía
Se ha sugerido un tratamiento
secuencial tras cardioversión
1º nada. 2º flecainida. 3º
amiodarona. 4º sotalol
Resistencia a la cardioversión
Probar las palas en antero-posterior Disminuir la impedancia torácica
Con eufilina (Antagoniza la
adenosina): 290 mg (1 amp.) en 15 minutos.
Esperar 2-3 minutos antes de dar
el 2º choque
Cardioversión con marcapasos
Usar las menores energías posibles Separar al máximo las palas del
generador
Dar el choque perpendicular al eje
generador-electrodo
Reprogramar el marcapaso cuanto
antes. (Citar con Dr. Garriga)
Anticoagulación
Está indicada en todos los pacientes
con FA excepto quizá en la forma paroxística no reumática en pacientes sin ningún factor de riesgo para ACV embólico (Riesgo embolígeno < 1%)
Factores de riesgo para ACV Historia previa de ACV Edad > 65 años.
HTA
DM
Disfunción del VI
Dilatación de la AI > 55 mm. Mantener un INR entre 2-3
Tras un ACV de origen
supuestamente embólico:
Si el ictus es moderado y la
TAC craneal a las 24 horas no muestra hemorragia se puede iniciar anticoagulación
Si el ictus es grande hay que
esperar a tener una TAC craneal sin hemorragia pasados 7 días del evento antes de iniciar la anticoagulación.
La anticoagulación sola es más
eficaz que anticoagulación + antiagregación.
En los pacientes con FA sin
cardiopatía subyacente y ningún factor de riesgo embolígeno está indicada la antiagregación con AAS
Anticoagulación para la
3 semanas previas y 4 semanas
posteriores en FA de más de 48 horas de evolución.
ETE y si se descartan trombos
auriculares cardioversión seguida de 4 semanas de anticoagulación. ARRITMIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR (ESV) Y TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS) Indicaciones de tratamiento Beta-bloqueantes en pacientes
sintomáticos sin cardiopatía estructural.
Ablación con radiofrecuencia en el
caso anterior si no responden al tratamiento médico.
Desfibrilador automático
implantable (DAI) en pacientes con infarto de miocardio crónico y FE ≤
35% no revascularizable con taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) en los que se puede inducir la TV en el estudio electrofisiológico (EEF) y ésta no es suprimible con procainamida. ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS
EN AUSENCIA DE PARADA CARDÍACA
Tratamiento del episodio agudo
Si es mal tolerada cardioversión
sincronizada
Si es bien tolerada procainamida o
amiodarona
Si el primer fármaco empleado falla
cardioversión sincronizada
La suma de varios fármacos
antiarrítmicos potencia sus efectos proarritmógenos
Torsión de puntas aleudrina.
TV en intox digitálica
difenilhidantoina
Profilaxis de nuevos episodios
Con FE ≤ 40%
Ablación por radiofrecuencia DAI si el caso no es adecuado
para ablación
Con FE ≥ 40%
Ablación o fármacos (Sotalol) DAI si el caso no es adecuado
para ablación y no responde al tratamiento farmacológico. ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS
CON PARADA CARDÍACA
Indicaciones de tratamiento en
pacientes recuperados de una muerte súbita
30-50% de los pacientes que han
sufrido una PCR por TV o FV presentarán una nueva PCR en el plazo de 2 años.
En estos casos está indicada la
revascularización coronaria si es factible
Pacientes con cardiopatía
isquémica avanzada y disfunción ventricular severa.
Aunque la probabilidad de
muerte súbita es del 50% la colocación de un DAI no disminuye la mortalidad global.
Pacientes con cardiopatía
isquémica en situación estable
Esta indicada la colocación del
DAI.
La alternativa es el tratamiento
farmacológico con sotalol o amiodarona
Pacientes con miocardiopatía
hipertrófica
Ni los beta-bloqueantes ni los
antagonistas del calcio ni la cirugía, aunque eficaces en el
tratamiento sintomático de la enfermedad, han demostrado utilidad en la prevención de la muerte súbita.
Está indicada la colocación de
un DAI.
Pacientes con miocardiopatía
dilatada
En ausencia de factores
desencadenantes claros, la colocación de un DAI es lo más seguro.
Fibrilación ventricular primaria
idiopática
Representa el 5% de los
pacientes reanimados tras una PCR
La tasa de recurrencia sin
tratamiento es del 30-50%
Ningún fármaco antiarrítmico ha
demostrado eficacia
Es aconsejable un DAI en estos
pacientes
Síndrome de Brugada
Bloqueo de rama derecha con
elevación del ST de V1 a V3
Alteración genética en los
canales del calcio que se presenta con agrupación familiar.
Una vez producido un episodio
de FV la probabilidad de que se repita es del 34%
Ningún antiarrítmico ha
demostrado eficacia en su tratamiento
Esta indicada la colocación de
un DAI CLASIFICACIÓN DE ANTIARRITMICOS Vaughan Williams
CLASE CANAL FÁRMACO
Clase I Acción directa sobre la membrana - IA - IB - IC Clase II - Simpaticolíticos Clase III - Prolongadores de la repolarización Clase IV - Bloqueadores de canales del Ca No clasificados Bloquean canales de Na y moderadamente, también de K Bloquean receptores ß Bloquean de forma moderada canales de Na, K y Ca Bloquean moderadamente el receptor ß Bloquean intensamente los canales de Ca
Quinidina, procainamida, disopiramida Lidocaina, mexiletina, tocainida Encainida, flecainida, propafenona Esmolol, propranolol, metoprolol
Amiodarona, sotalol, ibutilide Dofetilide, bretilio, Azimilide
Diltiazem, Verapamil
ANTIARRÍTMICOS
Adenosina. Atepodín® Vial 10 mg/ml
10 mg -- 2 min -- 15 mg -- 2 min -- 20 mg. (Usualmente 10 mg por vía periférica y 5 mg por vía central) Contraindicado en asmáticos
Ajmalina. Gihorytmal® Ampollas de 50 mg 50 mg en 5 min
Amiodarona. Trangorex®. Ampollas 150 mg
2,5 - 5 mg en 20 min. Seguido de perfusión de 1200 mg en 24 h. ATP. Adenocor®
3 mg -- 2 min -- 6 mg -- 2 min -- 12 mg -- 2 min -- 12 mg Contraindicado en asmáticos Digoxina
0,5 mg ev seguidos de dos dosis de 0,25 mg/6h. Y luego 0,125-0,25 mg/24h/vo ó ev Diltiazem
0,25 mg/kg en 2 min (repetir tras 15 min) seguido de perfusión a 5-15 mg/kg/ev ó 30-90 mg/6h/vo
Esmolol. Brevibloq®
1 mg/kg en 15 segundos seguido de perfusión a 150-300 µ g/kg/min Flecainida. Apocard®
1 mg en 10 min seguido de 1,5 mg/kg en 1 hora y después 0,25 mg/kg/hora en 23 horas Contraindicado en enfermedad coronaria y disfunción severa del VI
Ibutilide. Corvert®
1 mg en infusión en 10 min. Se puede repetir la dosis a los 10 min. Isoproterenol. Aleudrina®
2-20 mcgr./min. 15 amp. En 50 ml de SF … 2-20 ml/h. Metoprolol. Seloken®
5 mg cada 5 min hasta 15 mg. Seguido de 25-100 mg/12h/vo Procainamida. Biocoryl® vial de 1 gr. Cápsulas de 250 mg 10 mg/kg en 15 min. Máximo 1 gr. Perfusión a 2-5 mg/minuto
Propafenona. Rythmonorm® Ampollas de 70 mg/20 ml Comp de 150 y 300 mg 1-2 mg/kg en 3 min seguidos de 70 mg en 50 ml y en 1 hora
Sotalol. Sotapor® Comprimidos de 80 y 160 mg
1 mg/kg en bolo ev ó 80-160 mg/vo Seguido de 160-360 mg/día repartidos en dos dosis. Verapamil. Manidón® Ampollas de 5 mg/2 ml
5 mg -- 5 min -- 5 mg. Contraindicado en disfunción VI severa Magnesio. Sulmetín® 10 ml = 1,5 gr
Gluconato cálcico 1 ml = 0 9 mg = 0 4,5 mEq. Cloruro cálcico 1 ml = 27 mg = 9,1 mEq.
FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA Algoritmo de tratamiento
FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA
Menos de 48 horas Más de 48 horas Sin compromiso
hemodinámico
CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR
Sin causa aguda
CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA
ANTICOAGULACIÓN
Persistencia tras 24 horas Tras 3 semanas de anticoagulación o ecocardiografía transesofágica ANTICOAGULACIÓN CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
FA PERSISTENTE RITMO SINUSAL
ANTICOAGULACIÓN 4 semanas JÓVENES ANCIANOS Amiodarona + Nueva cardioversión Control de la frecuencia ventricular y anticoagulación crónica
FIBRILACIÓN AURICULAR RECURRENTE Algoritmo de tratamiento FA RECURRENTE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA NO RECIDIVA RECIDIVA ANTICOAGULACIÓN ORAL
Valorar la retirada del tratamiento en 1-2 años
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
Cambio de fármaco
RECIDIVA
Valorar la ablación focal y tratar con una FA permanente
