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Análise de resultados da osteotomia extensora percutânea de fêmur distal em pacientes com amioplasia

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Artigo

Original

Análise

de

resultados

da

osteotomia

extensora

percutânea

de

fêmur

distal

em

pacientes

com

amioplasia

Marcus

Vinicius

Moreira

,

André

Casari

Rimoldi

e

Solange

Aoki

Associac¸ãodeAssistênciaàCrianc¸aDeficiente,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem10demarçode2013 Aceitoem8deoutubrode2013 On-lineem12demarçode2014 Palavras-chave: Artrogripose Osteotomia Joelho

r

e

s

u

m

o

Objetivo:revisarosprontuáriosde19pacientescomdiagnósticodeamioplasia,submetidos àosteotomiaextensorapercutâneadefêmurdistal,paracorrec¸ãodedeformidadefixaem flexãodosjoelhos.

Métodos:analisamos37osteotomiasem35joelhoscommédiadedeformidadefixainicial médiaemflexãodosjoelhosde33,8◦,todossubmetidosàosteotomiapercutâneaextensora dofêmurdistaleacompanhadosemmédiade73,7meses.

Resultados: observamosrecidivadadeformidadeem29osteotomias,ouseja,78,4%delas. Avelocidademédiaderecidivadadeformidadefoide0,69◦/mês.

Conclusão:aosteotomiaextensorapercutâneadofêmurdistalforneceucorrec¸ãosuficiente dadeformidadefixaemflexãodosjoelhosnaamioplasia,porémapresentousignificativo grauderecidivanospacientesanalisados.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.

Analysis

on

the

results

from

percutaneous

extensor

osteotomy

of

the

distal

femur

in

patients

with

amyoplasia

Keywords: Arthrogryposis Osteotomy Knee

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:toreviewthemedicalfilesof19patientswithadiagnosisofamyoplasia,who underwentpercutaneousextensorosteotomyofthedistalfemurtocorrectdeformitiesin whichthekneeswerefixedinflexion.

Methods:weanalyzed37osteotomyprocedureson35kneesthatpresentedaninitial defor-mity inwhich the knees werefixed inflexion at33.8◦.All ofthese kneesunderwent percutaneousextensorosteotomyofthedistalfemurandwerefollowedupfora mean of73.7months.

Results:weobservedrecurrenceofthedeformityin29osteotomycases,i.e.in78.4%ofthem. Themeanrecurrencevelocityofthedeformitywas0.69◦/month.

TrabalhorealizadonaClínicadeFormac¸ãoCongênitadaAssociac¸ãodeAssistênciaàCrianc¸aDeficiente,SãoPaulo,SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:vinimoreira@yahoo.com.br(M.V.Moreira).

0102-3616©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.005

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

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Conclusion: percutaneousextensorosteotomyofthedistalfemurprovidedsufficient cor-rectionofdeformitiesinwhichthekneewasfixedinflexionintheseamyoplasiacases,but therewasasignificantdegreeofrecurrenceamongthepatientsanalyzed.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.

Introduc¸ão

Otermo artrogriposedesigna umgrupodedoenc¸as quese caracterizam por apresentar contraturas articulares múlti-plas, com envolvimento de duas ou mais articulac¸ões em múltiplasáreasdocorpo.1

Acomete1:3.000nascidosvivosesuaetiologiaé multifato-rial.Háumconsensodequeestejarelacionadacomlimitac¸ão demovimentosfetaisapósadécimasemanadegestac¸ão.Esse processoéconhecidocomosequênciadeacinesiahipocinesia fetal.2,3

Aamioplasiaéotipomaiscomumdesíndrome artrogri-pótica, que varia entre38%-47% dos casos.2 Caracteriza-se porcontraturasarticularesqueacometemsimetricamenteos quatromembros(84%doscasos),comsubstituic¸ãodotecido muscularportecidofibróticoehemangiomasnaface.1

Ascontraturas podemafetar tanto membrossuperiores quanto inferiores; as articulac¸ões dos joelhos contribuem naincidênciaeprevalênciageraisdasdeformidadeseestão presentes em 70% das crianc¸as com amioplasia. Dessas, encontramos48%dosjoelhoscomalterac¸õesemflexão,21% comdeformidadesemextensãoe4%luxados.1

O tratamento de pacientes com amioplasia écomplexo emultidisciplinar.Constam como objetivosestímulos para melhoria da mobilidadearticular, conquistae manutenc¸ão de alinhamento para menor gasto energético durante mobilizac¸ões, uso de órteses, deambulac¸ão em diferentes níveis quandopossível e independência nasatividades do cotidiano.4

Asdeformidadesfixasemflexãodosjoelhos apresentam--se como empecilho ao uso de órteses e conferem maior dispêndio de energia em pacientes deambuladores, espe-cialmente em deformidades acima de 20◦. Podem, ainda, tornar-sefatoresprejudiciaisparaposturassentadase trans-ferênciasedificultarhigiene.

Considerandoas deformidades fixas emflexão dos joe-lhos, o tratamento deve variar de acordo com o grau de contraturaemflexão. Deformidadesematé20◦ geralmente permitem usode órtesese, portanto,manutenc¸ão de qua-lidadesproporcionaisàcapacidade dedeslocamento queo pacientetem.Deformidadeslevesentre20◦e40◦impedemuso deórteseecomumentenecessitamdetratamentocirúrgico. As possibilidades de intervenc¸ão incluem liberac¸ão poste-rior de partes moles, osteotomia percutânea extensora do fêmurdistal,gessosseriadosouasomadastécnicas cirúrgi-casegessosseriados.Contraturasmaisgraves,acimade40◦, necessitam,alémdaliberac¸ão departesmoles,de osteoto-miaextensoradefêmurdistalcomencurtamento,porcausa doriscodeestiramentodepartesmoleselesão neurovascu-lar.Deformidadesmaisgravespodemnecessitardeliberac¸ão de partes moles associada à correc¸ão gradual com fixador externo.1,5–7

A osteotomia extensora percutânea do fêmur distal se torna uma opc¸ão, principalmente para deformidades fixas entre20◦e40◦,eapresentacomovantagensamínimalesão departesmoles,fatoquefavoreceoprocessodeconsolidac¸ão ereduzaschancesdeinfecc¸ão.8

Oobjetivodestetrabalhoéanalisarosresultados cirúrgi-cosdepacientescomdiagnósticodeamioplasia,submetidosà correc¸ãodadeformidadeemflexãodojoelhoexclusivamente pormeiodatécnicadeosteotomiaextensorapercutâneade fêmurdistal.

Materiais

e

métodos

Trata-sedeestudoretrospectivonoqualanalisamos prontuá-riosdepacientesacompanhadosnaClínicadeMáFormac¸ão CongênitadaAssociac¸ãodeAssistênciaàCrianc¸aDeficiente, comdiagnósticodeamioplasiaedeformidadefixaemflexão dosjoelhos,operadospelatécnica deosteotomiaextensora percutâneadefêmurdistalde1998a2009.

São consideradosos dados emdéficit de extensão ano-tados antese apóso procedimentocirúrgico para correc¸ão dadeformidadeemflexãodosjoelhos,bemcomoseu segui-mento ambulatorial.Amedida dograu deflexão dojoelho usadocomoparâmetroparaoestudoéfeitapartindo-sedo déficitexistenteparaaextensãocompletadojoelho.

Duranteanálisedeprontuáriosnãoobservamosdescric¸ão a respeito de deformidaderesidual no pós-operatório ime-diato. Dessa forma,todos os joelhos operados atingiram a extensãocompletaduranteoatocirúrgico. Portanto, classi-ficamoscomorecidivadeformidadefixaemflexãodojoelho adquiridaapósacirurgia.

Foram excluídos pacientes com acompanhamento pós--operatóriomenordoque18mesesepacientesquefizeram outros procedimentos cirúrgicos com a mesma finalidade, comexcec¸ãodaliberac¸ãoposteriordepartesmolesdo joe-lho.Excluímostambémpacientesquefizeramoprocedimento propostoemoutrasinstituic¸õesouquetiveram acompanha-mentoirregularnopós-operatório.

Atécnicacirúrgicausadaparaacorrec¸ãodadeformidade determinaqueseinicieporumaincisãode1cmnoterc¸odistal lateraldacoxa,aoníveldabordasuperiordapatela. Fazem--seperfurac¸õescombrocanofêmurdistal,concentradasno ladoconvexodadeformidade,proximalmenteàfisede cres-cimento.Oobjetivoéobter,porosteoclasia,umafraturaem “galhoverde”dacorticaldorsalepreservaracorticaloposta. Apósextensãoforc¸adadojoelho,comfulcronacortical poste-rioríntegra,obtém-seaextensãodomembro.Areduc¸ãopode sermantidaporaparelhogessadoinguinopodálicooufixac¸ão dofocodaosteoclasia,emextensão,comdoisfiosdeKirschner cruzados.8

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Tabela1–Dadosclínicos

Osteotomia Joelho Idadenacirurgia (anos+mês) Sexo FFJ pré-operatório (emgraus) FFJfinal (emgraus) Tempode acompanhamento (meses) 1 1 D 3+1 FEM 20 0 165 2 E 10 0 2 3 D 3 FEM 35 10 133 4 E 60 30 3 5 D 9 MASC 70 Perdido – 6 E 90 Perdido 4 7 D 10 MASC 55 0 122 8 E 55 0 5 9 D 3 FEM 70 0 91 10 E 50 0 6 11 D 7+5 MASC 20 40 48 12 E 30 20 7 13 D 3+10 MASC 10 15 81 14 E 90 15 8 15 D 2+3 FEM 10 5 78 16 E 20 15 9 17 D 10+10 MASC 20 Perdido – 10 18 D 4+8 FEM 30 30 43 19 E 50 40 20 D 7 30 40 49 21 E 40 50 11 22 D 12 FEM 20 Perdido – 23 E 20 Perdido 12 24 D 10 FEM 30 20 99 25 E 0 10 13 26 D 7+10 MASC 20 15 43 27 E 5 5 14 28 D 5 FEM 30 10 97 15 29 D 5 MASC 30 20 45 30 E 30 20 16 31 D 6 MASC 30 0 85 17 32 D 4 FEM 15 30 70 33 E 40 70 18 34 D 3 FEM 60 90 54 35 E 65 90 19 36 D 8+5 FEM 20 30 45 37 E 20 15 20 38 D 3 MASC 50 20 48 39 E 50 10 21 40 E 3 MASC 20 0 45 22 41 D 2 FEM 10 10 32 42 E 40 40

FFJ,Flexãofixadojoelho. p-valor=0,05.

Paraanáliseestatísticadosdadosusamosotestede igual-dadededuasproporc¸ões,otestedecorrelac¸ão,acorrelac¸ão dePearson,acurvadeKaplan-Meiereop-valor.

Encontramos202pacientescomdiagnósticodeamioplasia

acompanhadosnainstituic¸ão. Desses,65 haviamsido

sub-metidos a algum procedimento cirúrgico para correc¸ão de

deformidadeemflexãodosjoelhos.

De 65 pacientes, 19 foram tratados cirurgicamente por

meiodecorrec¸ãocomfixadorexterno,em10foifeita

oste-otomia extensora de fêmur distal com encurtamento, em

dois foi feita somente liberac¸ão posterior de partes moles

e em 34 foi feita a osteotomia extensora percutânea de

fêmur distal para corrigir a deformidade em flexão dos

joelhos.

Dos34pacientessubmetidosaoprocedimentoestudado,

10 nãotinham temposuficiente deacompanhamento

pós--operatórioedoisforamoperadosemoutrosservic¸os.

Portanto, nossa amostragem incluiu 22 pacientes com

42 osteotomias que preenchiam critérios para esteestudo.

Houve,porém,três pacientessubmetidosàosteotomiaque

não mantiveram acompanhamentopós-operatório e foram

excluídosparaanálisederesultadosfinais.

Finalmente,nossaanálisederesultadosfinaisbaseou-se

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1,2 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Tempo Função de sobrevivência Sobre viv ência cum ulativ a Função de sobrevivência Censurado

Figura1–CurvadesobrevivênciadeKaplan-Meier.

Resultados

Selecionamos22pacientesqueatendiamaoscritérios esta-belecidospara a pesquisa, ou42 joelhos (tabela 1). Desses pacientes,10erammeninose12meninas,18tinham deformi-dadebilateralmenteeemquatroadeformidadeeraunilateral. Emumdospacienteshouverecidivadadeformidadetrêsanos apósoprimeiroprocedimentoeelefoisubmetidoanova cirur-gia.Emtrêspacientesqueforamsubmetidosàosteotomianão houveacompanhamentonainstituic¸ão.Dessaforma,nãohá registrodosdadosempós-operatório.

Das37osteotomiasfeitaseanalisadas,observamos reci-divadadeformidadeem29delas,ouseja,78,4%(tabela2). A velocidade médiade recidiva no presente estudo foi de 0,69◦/mês,variac¸ãode0,07◦a2,09◦/mês.

UsamosoestimadordeKaplan-Meierparacalcularvalores deconfiabilidadenãoparamétricaparaumconjuntodedados commúltiplasfalhas.Nesteestudoacurvadesobrevivência deKaplan-Meier(fig.1)evidenciaque50%dospacientes sub-metidosaoprocedimentocirúrgicoestudadotiveramrecidiva dadeformidadeantesde48mesesdepós-operatório.

Amédiadeidadenomomentodacirurgiafoide5,8anos, variac¸ãodedoisa12.Antesdoprocedimentocirúrgico,a fle-xãofixamédiadejoelhosdospacientesanalisadosfoide33,8◦, variac¸ãode5◦a90◦.Ograudeflexãomédiaderecidiva pós--operatóriafoide22◦,variac¸ãode5◦a90◦.

Operíodomédiodeacompanhamentopós-operatóriofoi de73,7meses,comvariac¸ãoentre32e165meses.

Tabela2–Distribuic¸ãoderecidiva

Recidiva N % p-valor

Não 8 21,6 <0,001

Sim 29 78,4

Tabela3–Correlac¸ãograuderecidiva×idade

Idade

Corr −12,4%

p-valor 0,466

Tabela4–Correlac¸ãoGraudeRecidivaxTempode Evoluc¸ão

Evoluc¸ão(meses)

Corr −39,3%

p-valor 0,016

Analisandoacorrelac¸ãoentreograuderecidivaeaidade (tabela3)obtivemosovalorde-12,4%,oqueindicavariáveis inversamente proporcionais ecorrelac¸ão classificada como “péssima”,semsignificânciaestatística(p=0,466).

Acorrelac¸ãoentreograuderecidivaeotempodeevoluc¸ão noperíodopós-operatóriomostrouumvalorde−39,3%,oque indicacorrelac¸ão“ruim”,semsignificânciaestatística(tabela 4).

Discussão

A deformidadeemflexão dosjoelhos éumdosproblemas maisdesafiadores parao cirurgião ortopédicoquetrata de pacientesportadoresdeamioplasia.Contraturasleves,deaté 20◦,nãosãoimpeditivasàdeambulac¸ão,porémpromovem alterac¸ãodogasto energéticonormalmentenecessáriopara aexecuc¸ão domesmopercurso.Contraturasmaisintensas apresentam, além do gasto energético aumentado, dificul-dade ou impedimento ao uso de órteses e rotineiramente a deambulac¸ãoindependente. Dessaforma,procedimentos cirúrgicos visamarestabeleceralinhamentocomintuitode correc¸ãoeestímuloparadesenvolvimentofuncional.9

Emnossasériedecasosencontramos202pacientescom diagnóstico de amioplasia. Desses, 65 (32%) tinham defor-midade emflexãodojoelhoquenecessitavadetratamento cirúrgico.Carlsonetal.10tiveramemsuasériedecasos19,2% dos pacientes com amioplasia que necessitaram de trata-mentocirúrgicoparacorrec¸ãodeflexodosjoelhos.Svartman etal.11listaram10pacientes(17,8%)comcirurgiadejoelhos, deumtotalde56.

Aosteotomiaextensorapercutâneadefêmurdistal aplica--seàcorrec¸ãodedeformidadesgeralmentemenoresde40◦,o quecaracterizaboaopc¸ão,vistaafacilidadedetreinamento datécnicaedeofertadoseventuaismateriaiscirúrgicos usa-dos. Suas vantagens incluem pequena agressão de partes moles por causa da sua pequena incisão e menor neces-sidade de dissecc¸ão, pequena alterac¸ão da vascularizac¸ão muscular e periosteal, com manutenc¸ão de aporte sanguí-neosatisfatórionosítiocirúrgico,menorriscodeaderência detecidos,maiorestabilidadenofocodaosteotomia,maior potencialdeconsolidac¸ãoemenorriscodeinfecc¸ãodeferida operatória.5,8,9,12

As desvantagens dessa técnica incluem menor visualizac¸ão operatória e impossibilidade de se promo-ver encurtamentodofêmurafimde evitarestiramentode estruturasneurovasculares,oquelimitaconsideravelmente asuaaplicac¸ãoeseupotencialdecorrec¸ãodadeformidade.

Soma-se um fator mecânico importante, o centro da deformidade em flexão é na articulac¸ão femurotibial e incluiestruturasarticularesnasuafisiopatologia,taiscomo cápsula articular posterior e respectivo ligamento associa-dos aos encurtamentos de flexores dosjoelhos. A técnica

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analisadafornececorrec¸ãoqueocorreemsítioextra-articular emconsequênciadaextensãodofêmurdistalnoplano sagi-tal,portantoforadocentrodadeformidadeesemabordaras estruturasquemotivamaflexãoestruturada.

Ograuderecidivadadeformidadeencontradoemnosso estudofoisignificativo,acometeu78,4%dasosteotomias fei-tas.Acreditamos que recorrênciada deformidadepode ser multifatorial, por causa do não uso de órteses durante o períodopós-operatório,dograndepotencialderemodelac¸ão ósseaemesqueletosimaturos,dafaltadeliberac¸ãode par-tes moles na região posterior dos joelhos ou até mesmo da variac¸ão da técnica cirúrgica. Svartman et al.11 citam a característica recidivante das deformidades na amiopla-sia,especialmentequandotratadasempacientescombaixa idade.

Ataxaderecidivatambémfoireforc¸adapormeiodacurva deKaplan-Meier,naqual50%dospacientestiveram recorrên-ciadadeformidadenosprimeiros48mesesdepós-operatório. Osdadosrevelamumainsuficiênciadesemanteracorrec¸ão efetuadaporumperíododuradouro.

A velocidade de recidiva encontrada no estudo foi de 0,69◦/mês.Bevanetal.1citamvelocidadederecidivade1/mês eDelbelloeWatts5 encontraramvelocidade derecidiva de 0,9◦/mês,ambosparaasosteotomiasextensorascom encur-tamentodefêmur.

Emnosso estudohouvecorrelac¸ãonegativa entreidade egrau de recidiva.Isso mostra queas variáveis são inver-samenteproporcionais, ou seja, quanto menor aidade do paciente,maiorograuderecidivadadeformidade.Contudo, ocoeficiente decorrelac¸ãoencontradofoide−12,4%,oque recebeuclassificac¸ãopéssimana escalade correlac¸ão,sem significânciaestatística(p=0,466).DelbelloeWatts5também correlacionaramabaixaidadeeataxaderecidivada deformi-dadeeencontraramtambémumacorrelac¸ãonegativa.Apesar denossasériedecasosnãoevidenciarcorrelac¸ãosignificativa, nossapráticaclínicasugerequeabaixaidadeesteja relacio-nadaàmaiortaxaderecorrênciadadeformidade.

Acreditamos que a análise doperíodo médio de acom-panhamentodospacientesfoisuficienteparaquehouvesse ocorrênciaderecidivadadeformidadeouparaamanutenc¸ão da correc¸ão. Essa média foi de 73,7 meses. Não houve correlac¸ãosignificativaentreograuderecidivaeotempode acompanhamentopós-operatório.

Nãofoiaintenc¸ãodestetrabalhocomparar essemétodo cirúrgicocom outrosmétodosusados paraamesma finali-dade,oquerestringeaaplicac¸ãodosresultadossomenteà técnicaanalisada.Entendemosqueestudosqueusemoutras técnicascirúrgicaseposteriorcomparac¸ãoentreelassejam degrandeimportânciaparaorientac¸ãomaisobjetivasobreas característicasdarecidiva dasdeformidadesnaamioplasia. Talfato podesedever tanto a variac¸ões de técnica opera-tória quantoaocaráter recorrente dasdeformidades nessa doenc¸a.DelbelloeWatts5salientamadificuldadedese man-teracorrec¸ãoobtidanoperíodopós-operatórioeressaltama possibilidadedenovoprocedimentoemidademaisavanc¸ada. Adespeitodosresultadosobtidos,acreditamos quenão hajajustificativaparaoadiamentodoprocedimentocorretivo atéidademaispróximadamaturidadeesquelética,naqualo

potencialderemodelamentoósseosejamenor.Osbenefícios, tantoda deambulac¸ãofuncionaleindependente quantoda interac¸ãosocialnafeituradeatividadesdocotidiano,superam osriscosdeumanovaabordagemcirúrgica.

Conclusão

Aosteotomiaextensorapercutâneadefêmurdistalforneceu correc¸ãodoalinhamentosagitaldojoelhocomdeformidade fixaemflexão,porémmotivadopelacriac¸ãodedeformidade compensatória em extensão do fêmur. Houve significativo grauderecidivadadeformidadeduranteoperíodode acom-panhamentoanalisado.

Oplanejamentodetratamentodessegrupodepacientes deve consideraros benefíciosdas correc¸õespropostaseas melhoriasdealinhamento,osresultadosfuncionaiseosriscos derecorrênciasdasdeformidades.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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Referencias

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