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Artigo
Original
Análise
de
resultados
da
osteotomia
extensora
percutânea
de
fêmur
distal
em
pacientes
com
amioplasia
夽
Marcus
Vinicius
Moreira
∗,
André
Casari
Rimoldi
e
Solange
Aoki
Associac¸ãodeAssistênciaàCrianc¸aDeficiente,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo: Recebidoem10demarçode2013 Aceitoem8deoutubrode2013 On-lineem12demarçode2014 Palavras-chave: Artrogripose Osteotomia Joelhor
e
s
u
m
o
Objetivo:revisarosprontuáriosde19pacientescomdiagnósticodeamioplasia,submetidos àosteotomiaextensorapercutâneadefêmurdistal,paracorrec¸ãodedeformidadefixaem flexãodosjoelhos.
Métodos:analisamos37osteotomiasem35joelhoscommédiadedeformidadefixainicial médiaemflexãodosjoelhosde33,8◦,todossubmetidosàosteotomiapercutâneaextensora dofêmurdistaleacompanhadosemmédiade73,7meses.
Resultados: observamosrecidivadadeformidadeem29osteotomias,ouseja,78,4%delas. Avelocidademédiaderecidivadadeformidadefoide0,69◦/mês.
Conclusão:aosteotomiaextensorapercutâneadofêmurdistalforneceucorrec¸ãosuficiente dadeformidadefixaemflexãodosjoelhosnaamioplasia,porémapresentousignificativo grauderecidivanospacientesanalisados.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.
Analysis
on
the
results
from
percutaneous
extensor
osteotomy
of
the
distal
femur
in
patients
with
amyoplasia
Keywords: Arthrogryposis Osteotomy Knee
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:toreviewthemedicalfilesof19patientswithadiagnosisofamyoplasia,who underwentpercutaneousextensorosteotomyofthedistalfemurtocorrectdeformitiesin whichthekneeswerefixedinflexion.
Methods:weanalyzed37osteotomyprocedureson35kneesthatpresentedaninitial defor-mity inwhich the knees werefixed inflexion at33.8◦.All ofthese kneesunderwent percutaneousextensorosteotomyofthedistalfemurandwerefollowedupfora mean of73.7months.
Results:weobservedrecurrenceofthedeformityin29osteotomycases,i.e.in78.4%ofthem. Themeanrecurrencevelocityofthedeformitywas0.69◦/month.
夽TrabalhorealizadonaClínicadeMáFormac¸ãoCongênitadaAssociac¸ãodeAssistênciaàCrianc¸aDeficiente,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:vinimoreira@yahoo.com.br(M.V.Moreira).
0102-3616©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.005
Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND
Conclusion: percutaneousextensorosteotomyofthedistalfemurprovidedsufficient cor-rectionofdeformitiesinwhichthekneewasfixedinflexionintheseamyoplasiacases,but therewasasignificantdegreeofrecurrenceamongthepatientsanalyzed.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.
Introduc¸ão
Otermo artrogriposedesigna umgrupodedoenc¸as quese caracterizam por apresentar contraturas articulares múlti-plas, com envolvimento de duas ou mais articulac¸ões em múltiplasáreasdocorpo.1
Acomete1:3.000nascidosvivosesuaetiologiaé multifato-rial.Háumconsensodequeestejarelacionadacomlimitac¸ão demovimentosfetaisapósadécimasemanadegestac¸ão.Esse processoéconhecidocomosequênciadeacinesiahipocinesia fetal.2,3
Aamioplasiaéotipomaiscomumdesíndrome artrogri-pótica, que varia entre38%-47% dos casos.2 Caracteriza-se porcontraturasarticularesqueacometemsimetricamenteos quatromembros(84%doscasos),comsubstituic¸ãodotecido muscularportecidofibróticoehemangiomasnaface.1
Ascontraturas podemafetar tanto membrossuperiores quanto inferiores; as articulac¸ões dos joelhos contribuem naincidênciaeprevalênciageraisdasdeformidadeseestão presentes em 70% das crianc¸as com amioplasia. Dessas, encontramos48%dosjoelhoscomalterac¸õesemflexão,21% comdeformidadesemextensãoe4%luxados.1
O tratamento de pacientes com amioplasia écomplexo emultidisciplinar.Constam como objetivosestímulos para melhoria da mobilidadearticular, conquistae manutenc¸ão de alinhamento para menor gasto energético durante mobilizac¸ões, uso de órteses, deambulac¸ão em diferentes níveis quandopossível e independência nasatividades do cotidiano.4
Asdeformidadesfixasemflexãodosjoelhos apresentam--se como empecilho ao uso de órteses e conferem maior dispêndio de energia em pacientes deambuladores, espe-cialmente em deformidades acima de 20◦. Podem, ainda, tornar-sefatoresprejudiciaisparaposturassentadase trans-ferênciasedificultarhigiene.
Considerandoas deformidades fixas emflexão dos joe-lhos, o tratamento deve variar de acordo com o grau de contraturaemflexão. Deformidadesematé20◦ geralmente permitem usode órtesese, portanto,manutenc¸ão de qua-lidadesproporcionaisàcapacidade dedeslocamento queo pacientetem.Deformidadeslevesentre20◦e40◦impedemuso deórteseecomumentenecessitamdetratamentocirúrgico. As possibilidades de intervenc¸ão incluem liberac¸ão poste-rior de partes moles, osteotomia percutânea extensora do fêmurdistal,gessosseriadosouasomadastécnicas cirúrgi-casegessosseriados.Contraturasmaisgraves,acimade40◦, necessitam,alémdaliberac¸ão departesmoles,de osteoto-miaextensoradefêmurdistalcomencurtamento,porcausa doriscodeestiramentodepartesmoleselesão neurovascu-lar.Deformidadesmaisgravespodemnecessitardeliberac¸ão de partes moles associada à correc¸ão gradual com fixador externo.1,5–7
A osteotomia extensora percutânea do fêmur distal se torna uma opc¸ão, principalmente para deformidades fixas entre20◦e40◦,eapresentacomovantagensamínimalesão departesmoles,fatoquefavoreceoprocessodeconsolidac¸ão ereduzaschancesdeinfecc¸ão.8
Oobjetivodestetrabalhoéanalisarosresultados cirúrgi-cosdepacientescomdiagnósticodeamioplasia,submetidosà correc¸ãodadeformidadeemflexãodojoelhoexclusivamente pormeiodatécnicadeosteotomiaextensorapercutâneade fêmurdistal.
Materiais
e
métodos
Trata-sedeestudoretrospectivonoqualanalisamos prontuá-riosdepacientesacompanhadosnaClínicadeMáFormac¸ão CongênitadaAssociac¸ãodeAssistênciaàCrianc¸aDeficiente, comdiagnósticodeamioplasiaedeformidadefixaemflexão dosjoelhos,operadospelatécnica deosteotomiaextensora percutâneadefêmurdistalde1998a2009.
São consideradosos dados emdéficit de extensão ano-tados antese apóso procedimentocirúrgico para correc¸ão dadeformidadeemflexãodosjoelhos,bemcomoseu segui-mento ambulatorial.Amedida dograu deflexão dojoelho usadocomoparâmetroparaoestudoéfeitapartindo-sedo déficitexistenteparaaextensãocompletadojoelho.
Duranteanálisedeprontuáriosnãoobservamosdescric¸ão a respeito de deformidaderesidual no pós-operatório ime-diato. Dessa forma,todos os joelhos operados atingiram a extensãocompletaduranteoatocirúrgico. Portanto, classi-ficamoscomorecidivadeformidadefixaemflexãodojoelho adquiridaapósacirurgia.
Foram excluídos pacientes com acompanhamento pós--operatóriomenordoque18mesesepacientesquefizeram outros procedimentos cirúrgicos com a mesma finalidade, comexcec¸ãodaliberac¸ãoposteriordepartesmolesdo joe-lho.Excluímostambémpacientesquefizeramoprocedimento propostoemoutrasinstituic¸õesouquetiveram acompanha-mentoirregularnopós-operatório.
Atécnicacirúrgicausadaparaacorrec¸ãodadeformidade determinaqueseinicieporumaincisãode1cmnoterc¸odistal lateraldacoxa,aoníveldabordasuperiordapatela. Fazem--seperfurac¸õescombrocanofêmurdistal,concentradasno ladoconvexodadeformidade,proximalmenteàfisede cres-cimento.Oobjetivoéobter,porosteoclasia,umafraturaem “galhoverde”dacorticaldorsalepreservaracorticaloposta. Apósextensãoforc¸adadojoelho,comfulcronacortical poste-rioríntegra,obtém-seaextensãodomembro.Areduc¸ãopode sermantidaporaparelhogessadoinguinopodálicooufixac¸ão dofocodaosteoclasia,emextensão,comdoisfiosdeKirschner cruzados.8
Tabela1–Dadosclínicos
Osteotomia Joelho Idadenacirurgia (anos+mês) Sexo FFJ pré-operatório (emgraus) FFJfinal (emgraus) Tempode acompanhamento (meses) 1 1 D 3+1 FEM 20 0 165 2 E 10 0 2 3 D 3 FEM 35 10 133 4 E 60 30 3 5 D 9 MASC 70 Perdido – 6 E 90 Perdido 4 7 D 10 MASC 55 0 122 8 E 55 0 5 9 D 3 FEM 70 0 91 10 E 50 0 6 11 D 7+5 MASC 20 40 48 12 E 30 20 7 13 D 3+10 MASC 10 15 81 14 E 90 15 8 15 D 2+3 FEM 10 5 78 16 E 20 15 9 17 D 10+10 MASC 20 Perdido – 10 18 D 4+8 FEM 30 30 43 19 E 50 40 20 D 7 30 40 49 21 E 40 50 11 22 D 12 FEM 20 Perdido – 23 E 20 Perdido 12 24 D 10 FEM 30 20 99 25 E 0 10 13 26 D 7+10 MASC 20 15 43 27 E 5 5 14 28 D 5 FEM 30 10 97 15 29 D 5 MASC 30 20 45 30 E 30 20 16 31 D 6 MASC 30 0 85 17 32 D 4 FEM 15 30 70 33 E 40 70 18 34 D 3 FEM 60 90 54 35 E 65 90 19 36 D 8+5 FEM 20 30 45 37 E 20 15 20 38 D 3 MASC 50 20 48 39 E 50 10 21 40 E 3 MASC 20 0 45 22 41 D 2 FEM 10 10 32 42 E 40 40
FFJ,Flexãofixadojoelho. p-valor=0,05.
Paraanáliseestatísticadosdadosusamosotestede igual-dadededuasproporc¸ões,otestedecorrelac¸ão,acorrelac¸ão dePearson,acurvadeKaplan-Meiereop-valor.
Encontramos202pacientescomdiagnósticodeamioplasia
acompanhadosnainstituic¸ão. Desses,65 haviamsido
sub-metidos a algum procedimento cirúrgico para correc¸ão de
deformidadeemflexãodosjoelhos.
De 65 pacientes, 19 foram tratados cirurgicamente por
meiodecorrec¸ãocomfixadorexterno,em10foifeita
oste-otomia extensora de fêmur distal com encurtamento, em
dois foi feita somente liberac¸ão posterior de partes moles
e em 34 foi feita a osteotomia extensora percutânea de
fêmur distal para corrigir a deformidade em flexão dos
joelhos.
Dos34pacientessubmetidosaoprocedimentoestudado,
10 nãotinham temposuficiente deacompanhamento
pós--operatórioedoisforamoperadosemoutrosservic¸os.
Portanto, nossa amostragem incluiu 22 pacientes com
42 osteotomias que preenchiam critérios para esteestudo.
Houve,porém,três pacientessubmetidosàosteotomiaque
não mantiveram acompanhamentopós-operatório e foram
excluídosparaanálisederesultadosfinais.
Finalmente,nossaanálisederesultadosfinaisbaseou-se
1,2 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Tempo Função de sobrevivência Sobre viv ência cum ulativ a Função de sobrevivência Censurado
Figura1–CurvadesobrevivênciadeKaplan-Meier.
Resultados
Selecionamos22pacientesqueatendiamaoscritérios esta-belecidospara a pesquisa, ou42 joelhos (tabela 1). Desses pacientes,10erammeninose12meninas,18tinham deformi-dadebilateralmenteeemquatroadeformidadeeraunilateral. Emumdospacienteshouverecidivadadeformidadetrêsanos apósoprimeiroprocedimentoeelefoisubmetidoanova cirur-gia.Emtrêspacientesqueforamsubmetidosàosteotomianão houveacompanhamentonainstituic¸ão.Dessaforma,nãohá registrodosdadosempós-operatório.
Das37osteotomiasfeitaseanalisadas,observamos reci-divadadeformidadeem29delas,ouseja,78,4%(tabela2). A velocidade médiade recidiva no presente estudo foi de 0,69◦/mês,variac¸ãode0,07◦a2,09◦/mês.
UsamosoestimadordeKaplan-Meierparacalcularvalores deconfiabilidadenãoparamétricaparaumconjuntodedados commúltiplasfalhas.Nesteestudoacurvadesobrevivência deKaplan-Meier(fig.1)evidenciaque50%dospacientes sub-metidosaoprocedimentocirúrgicoestudadotiveramrecidiva dadeformidadeantesde48mesesdepós-operatório.
Amédiadeidadenomomentodacirurgiafoide5,8anos, variac¸ãodedoisa12.Antesdoprocedimentocirúrgico,a fle-xãofixamédiadejoelhosdospacientesanalisadosfoide33,8◦, variac¸ãode5◦a90◦.Ograudeflexãomédiaderecidiva pós--operatóriafoide22◦,variac¸ãode5◦a90◦.
Operíodomédiodeacompanhamentopós-operatóriofoi de73,7meses,comvariac¸ãoentre32e165meses.
Tabela2–Distribuic¸ãoderecidiva
Recidiva N % p-valor
Não 8 21,6 <0,001
Sim 29 78,4
Tabela3–Correlac¸ãograuderecidiva×idade
Idade
Corr −12,4%
p-valor 0,466
Tabela4–Correlac¸ãoGraudeRecidivaxTempode Evoluc¸ão
Evoluc¸ão(meses)
Corr −39,3%
p-valor 0,016
Analisandoacorrelac¸ãoentreograuderecidivaeaidade (tabela3)obtivemosovalorde-12,4%,oqueindicavariáveis inversamente proporcionais ecorrelac¸ão classificada como “péssima”,semsignificânciaestatística(p=0,466).
Acorrelac¸ãoentreograuderecidivaeotempodeevoluc¸ão noperíodopós-operatóriomostrouumvalorde−39,3%,oque indicacorrelac¸ão“ruim”,semsignificânciaestatística(tabela 4).
Discussão
A deformidadeemflexão dosjoelhos éumdosproblemas maisdesafiadores parao cirurgião ortopédicoquetrata de pacientesportadoresdeamioplasia.Contraturasleves,deaté 20◦,nãosãoimpeditivasàdeambulac¸ão,porémpromovem alterac¸ãodogasto energéticonormalmentenecessáriopara aexecuc¸ão domesmopercurso.Contraturasmaisintensas apresentam, além do gasto energético aumentado, dificul-dade ou impedimento ao uso de órteses e rotineiramente a deambulac¸ãoindependente. Dessaforma,procedimentos cirúrgicos visamarestabeleceralinhamentocomintuitode correc¸ãoeestímuloparadesenvolvimentofuncional.9
Emnossasériedecasosencontramos202pacientescom diagnóstico de amioplasia. Desses, 65 (32%) tinham defor-midade emflexãodojoelhoquenecessitavadetratamento cirúrgico.Carlsonetal.10tiveramemsuasériedecasos19,2% dos pacientes com amioplasia que necessitaram de trata-mentocirúrgicoparacorrec¸ãodeflexodosjoelhos.Svartman etal.11listaram10pacientes(17,8%)comcirurgiadejoelhos, deumtotalde56.
Aosteotomiaextensorapercutâneadefêmurdistal aplica--seàcorrec¸ãodedeformidadesgeralmentemenoresde40◦,o quecaracterizaboaopc¸ão,vistaafacilidadedetreinamento datécnicaedeofertadoseventuaismateriaiscirúrgicos usa-dos. Suas vantagens incluem pequena agressão de partes moles por causa da sua pequena incisão e menor neces-sidade de dissecc¸ão, pequena alterac¸ão da vascularizac¸ão muscular e periosteal, com manutenc¸ão de aporte sanguí-neosatisfatórionosítiocirúrgico,menorriscodeaderência detecidos,maiorestabilidadenofocodaosteotomia,maior potencialdeconsolidac¸ãoemenorriscodeinfecc¸ãodeferida operatória.5,8,9,12
As desvantagens dessa técnica incluem menor visualizac¸ão operatória e impossibilidade de se promo-ver encurtamentodofêmurafimde evitarestiramentode estruturasneurovasculares,oquelimitaconsideravelmente asuaaplicac¸ãoeseupotencialdecorrec¸ãodadeformidade.
Soma-se um fator mecânico importante, o centro da deformidade em flexão é na articulac¸ão femurotibial e incluiestruturasarticularesnasuafisiopatologia,taiscomo cápsula articular posterior e respectivo ligamento associa-dos aos encurtamentos de flexores dosjoelhos. A técnica
analisadafornececorrec¸ãoqueocorreemsítioextra-articular emconsequênciadaextensãodofêmurdistalnoplano sagi-tal,portantoforadocentrodadeformidadeesemabordaras estruturasquemotivamaflexãoestruturada.
Ograuderecidivadadeformidadeencontradoemnosso estudofoisignificativo,acometeu78,4%dasosteotomias fei-tas.Acreditamos que recorrênciada deformidadepode ser multifatorial, por causa do não uso de órteses durante o períodopós-operatório,dograndepotencialderemodelac¸ão ósseaemesqueletosimaturos,dafaltadeliberac¸ãode par-tes moles na região posterior dos joelhos ou até mesmo da variac¸ão da técnica cirúrgica. Svartman et al.11 citam a característica recidivante das deformidades na amiopla-sia,especialmentequandotratadasempacientescombaixa idade.
Ataxaderecidivatambémfoireforc¸adapormeiodacurva deKaplan-Meier,naqual50%dospacientestiveram recorrên-ciadadeformidadenosprimeiros48mesesdepós-operatório. Osdadosrevelamumainsuficiênciadesemanteracorrec¸ão efetuadaporumperíododuradouro.
A velocidade de recidiva encontrada no estudo foi de 0,69◦/mês.Bevanetal.1citamvelocidadederecidivade1◦/mês eDelbelloeWatts5 encontraramvelocidade derecidiva de 0,9◦/mês,ambosparaasosteotomiasextensorascom encur-tamentodefêmur.
Emnosso estudohouvecorrelac¸ãonegativa entreidade egrau de recidiva.Isso mostra queas variáveis são inver-samenteproporcionais, ou seja, quanto menor aidade do paciente,maiorograuderecidivadadeformidade.Contudo, ocoeficiente decorrelac¸ãoencontradofoide−12,4%,oque recebeuclassificac¸ãopéssimana escalade correlac¸ão,sem significânciaestatística(p=0,466).DelbelloeWatts5também correlacionaramabaixaidadeeataxaderecidivada deformi-dadeeencontraramtambémumacorrelac¸ãonegativa.Apesar denossasériedecasosnãoevidenciarcorrelac¸ãosignificativa, nossapráticaclínicasugerequeabaixaidadeesteja relacio-nadaàmaiortaxaderecorrênciadadeformidade.
Acreditamos que a análise doperíodo médio de acom-panhamentodospacientesfoisuficienteparaquehouvesse ocorrênciaderecidivadadeformidadeouparaamanutenc¸ão da correc¸ão. Essa média foi de 73,7 meses. Não houve correlac¸ãosignificativaentreograuderecidivaeotempode acompanhamentopós-operatório.
Nãofoiaintenc¸ãodestetrabalhocomparar essemétodo cirúrgicocom outrosmétodosusados paraamesma finali-dade,oquerestringeaaplicac¸ãodosresultadossomenteà técnicaanalisada.Entendemosqueestudosqueusemoutras técnicascirúrgicaseposteriorcomparac¸ãoentreelassejam degrandeimportânciaparaorientac¸ãomaisobjetivasobreas característicasdarecidiva dasdeformidadesnaamioplasia. Talfato podesedever tanto a variac¸ões de técnica opera-tória quantoaocaráter recorrente dasdeformidades nessa doenc¸a.DelbelloeWatts5salientamadificuldadedese man-teracorrec¸ãoobtidanoperíodopós-operatórioeressaltama possibilidadedenovoprocedimentoemidademaisavanc¸ada. Adespeitodosresultadosobtidos,acreditamos quenão hajajustificativaparaoadiamentodoprocedimentocorretivo atéidademaispróximadamaturidadeesquelética,naqualo
potencialderemodelamentoósseosejamenor.Osbenefícios, tantoda deambulac¸ãofuncionaleindependente quantoda interac¸ãosocialnafeituradeatividadesdocotidiano,superam osriscosdeumanovaabordagemcirúrgica.
Conclusão
Aosteotomiaextensorapercutâneadefêmurdistalforneceu correc¸ãodoalinhamentosagitaldojoelhocomdeformidade fixaemflexão,porémmotivadopelacriac¸ãodedeformidade compensatória em extensão do fêmur. Houve significativo grauderecidivadadeformidadeduranteoperíodode acom-panhamentoanalisado.
Oplanejamentodetratamentodessegrupodepacientes deve consideraros benefíciosdas correc¸õespropostaseas melhoriasdealinhamento,osresultadosfuncionaiseosriscos derecorrênciasdasdeformidades.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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