Variables nutricionales preoperatorias y morbimortalidad en cirugía digestiva oncológica

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www.elsevier.es/rchic

ARTÍCULO

ORIGINAL

Variables

nutricionales

preoperatorias

y

morbimortalidad

en

cirugía

digestiva

oncológica

Sergio

Pacheco

Santibá˜

nez

a_,b_,_∗

_y

_Claudio

_Canales

_Ferrada

a a_Universidad_de_Valparaíso,_Valparaíso,_Chile

b_Servicio_de_Cirugía,_Hospital_Dr._Eduardo_Pereira,_Valparaíso,_Chile

Recibidoel4dejuniode2016;aceptadoel18dejuliode2016 DisponibleenInternetel11deagostode2016

PALABRAS

CLAVE

Nutrición;

Albúmina; Cirugía

Resumen

Introducción: Elobjetivodelestudioescompararlasvariablesnutricionalesconla morbimor-talidadpostoperatoriaencirugíadigestivaoncológica.

Materialymétodo:Estudio decohorteprospectivadepacientessometidosaintervenciones quirúrgicaspor neoplasiasmalignasdigestivasenel HospitalEduardo Pereiraentreoctubre de2012yfebrerode2014.SecreóunabasededatosconelsoftwareFilemakerPro.Parael análisisestadísticoseutilizóelprogramaSPSS15.0.SeutilizólapruebatdeStudentoUde MannWhitneysegúncorrespondierayseconsiderósigniﬁcativounvalordep<0,05.

Resultados: Se estudiaron182 pacientesconun promediode edadde65,7±12,3a˜nos.Un 54,4%(99)delospacientesfuerondesexomasculino.Laneoplasiamásfrecuentefueelcáncer decolonenel35,5%(64).Sepresentaroncomplicacionesen34,1%(62)delospacientes,los cualespresentaronmenorvalordelplieguetricipital(p<0,01).Fallecieronun6,2%(12),los cualesteníanmenorniveldealbuminemia(p<0,01).Enlosgruposdecirugíaesofagogástrica noseencontrarondiferenciasalcompararlamorbimortalidadylasvariablesnutricionales.En elgrupodecirugíadecolonseencontrarondiferenciassigniﬁcativasalcompararelíndicede masacorporal(p<0,01)conlascomplicaciones.Enelgrupodecirugíapancreáticalospacientes quepresentaroncomplicacionesteníanmayorpeso(p=0,04),circunferenciabraquial(p=0,04) yalbuminemia(p=0,04).

Discusión: En elpresente estudiose hallaron diferenciassigniﬁcativas al comparar algunas variablesnutricionalesconlamorbilidadpostoperatoriaencirugíadecolonypáncreas. ©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](S.PachecoSantibá˜nez). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.07.004

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KEYWORDS

Nutrition; Albumin; Surgery

Preoperativenutritionalvariablesandmorbimortalityinoncologicdigestivesurgery Abstract

Introduction:Theaimofthestudyistocomparethenutritionalvariableswithpostoperative morbimortalityinoncologicaldigestivesurgery.

Materialandmethod:Prospectivecohortstudyofpatientsundergoingsurgeryfor gastrointes-tinal malignancies inEduardo PereiraHospital between october2012and february 2014. A databaseinFilemaker Prosoftwarewascreated.SPSS15.0softwarewasusedforstatistical analysis.TtestorMannWhitneyUwasusedasappropriateandavalueofP<.05wasconsidered signiﬁcant.

Results:182patientswerestudiedwithanaverageageof65.7_±12.3years;54.4%(99)patients weremale,themostcommonneoplasmwascoloncancerin35.5%(64).Complicationsoccurred in34.1%(62)patients,whichhavelessvalueoftricepsskinfold(P<.01);6.2%died(12),which hadlowerlevelsofserumalbumin(P<.01).Intheesophagogastricsurgerygroupnodifferences werefoundwhencomparingthemorbimortalityandnutritionalvariables.Inthecolonsurgery groupsigniﬁcantdifferenceswerefoundwhen comparingthebody massindex(P<.01)with complications.In thepancreatic surgerygrouppatients whoexperiencedcomplicationshad higherweight(P=.04),armcircumference(P=.04)andalbumin(P=.04).

Discussion: Inthepresentstudysigniﬁcantdifferenceswerefoundwhencomparingsome nutri-tionalvariableswithpostoperativemorbidityincolonandpancreassurgery.

Introducción

Ladesnutrición sepresentaenalmenosun40-50%de los pacienteshospitalizados1,2_y_está_asociada_con_un_aumento

delamorbimortalidadgeneral3_._{Especíﬁcamente}_en_cirugía

gastrointestinalla asociaciónentredesnutrición preopera-toriayefectos adversosha sido extensamente estudiada, puesaumentaelriesgodecomplicacionesmédicas, quirúr-gicasylamortalidad4-6_.

Con el ﬁn de determinar el estado nutricional del paciente existen múltiples herramientas, tanto clínicas comode laboratorio,ydentro deestaslas más utilizadas son:peso,índicedemasacorporal,recuentodelinfocitos, albuminemia,pliegue tricipital y circunferencia braquial. Cabese˜nalarque aúnnoexisteunindicadoro índice pro-nósticoqueseauniversalmenteaceptado4_.

Laalbuminemiaesunadelasvariablesconmayor eviden-ciaenestudiosprevios,puesconstituyeundeterminantede lamorbimortalidadenelpostoperatorio.Esunexamende laboratoriobásicodebajocostoyampliamentedisponible6_.

Tiene una vida media de 20 días, lo cual permite tener unavisióndelestadonutricionalenel medianoplazo. Sin embargo,hayciertosfactoresqueseasocianaalteraciónde losnivelesplasmáticosdealbúminasintenerrelacióncon elestadonutricional,destacandoaquellosqueaumentanel volumencirculanteefectivocomolainsuﬁcienciacardíaca, renalohepáticaypresenciaderespuestainﬂamatoria sisté-mica,comosucedeenlospacientesconneoplasiasmalignas quepresentancomplicacionesquirúrgicasdeurgencia,pues laalbúminaconstituyeunaproteínareactivadefaseaguda negativa3,6,7_.

Ladesnutriciónyenespeciallahipoalbuminemiase aso-cianaprocesosdecicatrizacióndeﬁcientes,disminuciónen lasíntesisdecolágenoenheridasquirúrgicasoanastomosis

intestinalesydisminucióndelarespuestainmune.Estos fac-toresdeterminan la mayor prevalenciadeinfecciones del sitiooperatorio,infeccionesadistanciayﬁltraciónde anas-tomosisintestinales,entreotrascomplicaciones6,8,9_.

Recientementehasurgidounaevidencia queha puesto enduda queelestadonutricionalseauncondicionantede lamorbimortalidad trascirugíadigestiva,especíﬁcamente esofagogástrica,debidoalgranavanceenlastécnicas anes-tésicas,quirúrgicasyelmanejopostoperatorio10_.

Enla literaturainternacionallos diversostrabajos que hanestudiadolaasociaciónentrelasvariablesnutricionales ylamorbimortalidadpostoperatoriahabitualmente combi-nanpacientessometidosacirugíasporpatologíasbenignasy malignas,asícomocirugíaselectivasydeurgencias,locual puedealterarlasvariablesnutricionalesporfactores exter-nosy,porlotanto,nocuantiﬁcarsurealimportancia3,4,11_._En

laliteraturanacionalnoexistenestudiosqueanalicenestas variables en pacientes adultos, solo existe un estudio en pacientespediátricossometidosacirugíamayorelectiva12_.

El objetivo general del presente estudio es comparar lasvariablesnutricionalespreoperatoriasconla morbimor-talidad postoperatoria en cirugía digestiva por neoplasias malignas,considerandosolopacienteselectivos.Como obje-tivos especíﬁcosse compararonlasvariables nutricionales entreaquellosquepresentarononopresentaron complica-cionesyentrelosquesobrevivieronylosquefallecieron.

Material

y

método

Estudiodecohorteprospectiva.Seincluyeronenelestudio pacientessometidosacirugíaelectivaporneoplasias malig-nasdeltubodigestivoentreoctubrede2012yfebrerode

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Tabla 1 Comorbilidades presentes en los pacientes en estudio

Comorbilidades n %

Hipertensiónarterial 95 52,2 Diabetesmellitus 30 16,5 Insuﬁcienciarenalcrónica 12 6,6

Hipotiroidismo 10 5,5

Cardiopatíacoronaria 5 2,7 Enfermedadpulmonarobstructivacrónica 3 1,6 Enfermedadcerebrovascular 1 0,5

Tabla2 Orígenesdelasneoplasiasmalignasoperadas Neoplasiasmalignas n % Colon 64 35,5 Estómago 57 31,3 Recto 34 18,7 Vesícula 7 3,8 Páncreas 5 2,7 Esófago 5 2,7 Víabiliar 3 1,6 Ano 2 1,1 Primariodesconocido 2 1,1 Linfomaabdominal 1 0,5 Mesenterio 1 0,5 AmpolladeVater 1 0,5 Total 182 100

Tabla3 Cirugíasrealizadasenlospacientesenestudio Operacionesefectuadas n % Hemicolectomíaderecha 33 18,1 Gastrectomíatotal 33 18,1

Sigmoidectomía 22 12,8

Resecciónanteriorderecto 16 8,8 OperacióndeMiles 14 7,7 Gastrectomíasubtotal 9 4,9 GastroyeyunoanastomosisenYdeRoux 7 3,8 Laparotomíaexploradora 7 3,8 Esofagogastrectomía 6 3,3 Hemicolectomíaizquierda 5 2,7 OperacióndeWhipple 5 2,7 Colostomía 3 1,6

Cu˜nahepáticamáslinfadenectomía 3 1,6

Yeyunostomía 3 1,6 Colectomíatotal 2 1,1 Colectomíatransversa 2 1,1 Esofagectomíatotal 2 1,1 Segmentectomíahepática 2 1,1 Laparoscopiaexploradora 2 1,1 ColecistoyeyunoanastomosisenYdeRoux 1 0,5 Doblederivaciónbiliodigestiva 1 0,5 Hepatectomíaizquierda 1 0,5 HepaticoyeyunoanastomosisenYdeRoux 1 0,5 Pancreatectomíaparcial 1 0,5 Resecciónintestinal 1 0,5

Total 182 100

2014enelserviciodecirugíadelHospitalDr.EduardoPereira deValparaíso.

Loscriterios deinclusiónfueron:pacientesmayoresde 15a˜noscon diagnósticohistológicodecáncer quese con-ﬁrmóconbiopsiadelapiezaoperatoria,cirugíaselectivas ypacientesquecontabanconestudionutricionalcompleto preoperatorio,sometidosacirugíasdigestivasmayores.

Loscriteriosdeexclusiónfueron:cirugíasporneoplasias benignas,pacientessometidosaintervencionesquirúrgicas pordiagnóstico preoperatoriodecáncerobtenidopor téc-nicas imagenológicas y/o de laboratorio que se descartó conbiopsiadefinitiva,cirugíasdeurgencia,procedimientos menorescomoresecciónlocalrectal,disecciónsubmucosa yotros procedimientosendoscópicos, ausencia deestudio nutricional preoperatorio, pacientes que recibieron asis-tencianutricionalparenteral oenteralprevioala cirugía, pacientesconinsuficienciarenalcrónicaetapaVen hemo-diálisiscrónica,insuficienciacardíacacongestiva,condaño hepáticocrónicoeinmunosuprimidos.

SecreóunabasededatosconelprogramaFilemakerPro 9.0paraconsignarlasvariablesdemográﬁcas,laevaluación nutricional preoperatoria, el diagnóstico preoperatorio, lacirugíarealizada,lascomplicacionespostoperatoriasyla mortalidad.

Para el análisis se dividieron lospacientes enaquellos que presentaron o no complicaciones, comparando las variablesnutricionalesentreambosgrupos.Posteriormente secompararonestasvariablesentrelospacientesque falle-cieron y los que sobrevivieron. Por último, se realizaron

Tabla 4 Complicaciones presentes en la totalidad de pacientesenestudio

Complicaciones n %

Colecciónintraabdominal 21 11,5

Shockséptico 18 9,9

Filtraciónanastomótica 18 9,9 Intubaciónorotraquealnoesperada 11 6

Neumonía 10 5,5

Infeccióndelsitiooperatorio 10 5,5 Ventilaciónmecánicamayorde48h 10 5,5 Insuﬁcienciarenalaguda 9 4,9

Hemoperitoneo 5 2,7

SíndromediarreicoporClostridiumdifﬁcile 4 2,2 Infeccióndeltractourinario 3 1,6

Fallahepática 3 1,6

Hemorragiadigestivaalta 3 1,6

Arritmias 2 1,1

Síndromecoronarioagudo 1 0,5 Accidentecerebrovascular 1 0,5 Evisceraciónabierta 1 0,5

Endocarditis 1 0,5

Lesiónvesicaliatrogénica 1 0,5 Necrosisdecolostomía 1 0,5

Neumotórax 1 0,5

Biliperitoneo 1 0,5

Obstrucciónintestinal 1 0,5 Fístulabiliarexterna 1 0,5 Fístulapancreática 1 0,5 Hemorragiadigestivabaja 1 0,5

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Tabla5 Variablesnutricionalesypresenciadecomplicaciones

Variablesnutricionales Complicaciones p

Sí(62) No(120)

Peso(kg) 65(55-70) 65(58-71) 0,61

Índicemasacorporal(kg/m2₎ ₂₄_(21,7-26,5) ₂₄_(22,6-27,1) _0,13

Plieguetricipital(mm) 10(5,7-10,5) 10,5(7-13) <0,01 Circunferenciabraquial(cm) 27(24,8-29) 27(26-29) 0,10 Hematocrito(%) 36,3±6,6 36,5±6,2 0,84 Hemoglobina(g/dl) 11,5±2,5 11,6±2,4 0,81 Proteínastotales(g/dl) 6,5(6-7) 6,5(6-7) 0,69 Albúmina(g/dl) 3,6(3,3-3,9) 3,6(3,5-4) 0,35 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.437_{(1.295-1.733)} _1.313_{(1.277-1.799)} _0,72

Tabla 6 Causas del fallecimiento en los pacientes en estudio

Causademortalidad n % Shocksépticoporﬁltraciónanastomótica 5 2,7

Neumoníagrave 2 1

Carcinomatosisperitoneal 1 0,5 Filtraciónmu˜nónduodenal 1 0,5 Insuﬁcienciarespiratoriagrave 1 0,5 Isquemiamesentérica 1 0,5 Shocksépticoporcolecciónintraabdominal 1 0,5

Total 12 6,2

nuevamenteestosanálisisperodividiendolascirugíassegún lalocalizacióndelcáncer.

Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 15.0,considerandocomosigniﬁcativounvalordep<0,05. Para la descripción de las variables continuas se utiliza-ron los estadígrafos media, desviación estándar, mediana yrangointercuartil, según correspondiera.La descripción delasvariablescualitativasserealizómediantefrecuencias absolutasyporcentajes.Paradeterminarladistribuciónde lasvariablescuantitativasseocupóeltestde Kolmogorov-Smirnov. Se realizó la prueba t de Student si la variable dependientecuantitativatuvo distribución paramétrica, y

UdeMannWhitneysilavariabledependientecuantitativa presentódistribuciónnoparamétrica.

Resultados

Cumplieronloscriteriosdeinclusiónyexclusióne ingresa-ronal estudio182pacientes.El promediodeedad fuede 65,7±12,3a˜nos.Un54,4%(99)delospacientesfueronde sexomasculino.Las comorbilidadesmásfrecuentesfueron hipertensión arterialen 52,2%(95) ydiabetes mellitus en 16,5%(30),como sedetallaenlatabla1.Lamedianadel pesofuede65kg(57-71),ladelíndicedemasacorporalfue de24kg/m2_(22,1-27),_la_del_pliegue_tricipital_de_10,5_mm

(6-13),yladelacircunferenciabraquialde27cm(25-29). Elpromedio delhematocritofuede36,4±6,3% yel dela hemoglobinade11,6±2,4g/dl.Lamedianadelasproteínas totalesplasmáticasfuede6,5g/dl(6-7),ladela albumine-miafuede3,6g/dl(3,5-3,9)yladelrecuentodelinfocitos fuede1.352,6/mm3_{(1.285,2-1.759,5).}

Lasneoplasiasmásfrecuentementeoperadasfueron cán-cerdecolonen35,5%(64),gástricoen31,3%(57)yrectoen 18,7%(34),comoseenumeraenlatabla2.Lascirugíasmás frecuentementerealizadasfueronhemicolectomíaderecha en18,1%(33),gastrectomíatotalen18,1%(33), sigmoidec-tomíaen12,8%(22)yresección anteriorderectoen8,8% (16),comoseespeciﬁcaenlatabla3.

Tabla7 Variablesnutricionalesypresenciadefallecimiento

Variablesnutricionales Mortalidad p

Sí(12) No(170)

Peso(kg) 65(55-65) 65(57,5-71) 0,62

Índicemasacorporal(kg/m2₎ ₂₄_(22-24) ₂₄_(22-27) _0,38

Plieguetricipital(mm) 10,5(5,2-10,5) 10,5(6-13) 0,65 Circunferenciabraquial(cm) 27(24,2-28) 27(25-29) 0,23 Hematocrito(%) 34,9±7,6 36,5±6,2 0,39 Hemoglobina(g/dl) 10,9_±2,8 11,7_±2,4 0,27 Proteínastotales(g/dl) 6,4(5,8-6,7) 6,5(6-7) 0,24 Albúmina(g/dl) 3,4(3,2-3,6) 3,7(3,5-4) <0,01 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.313_{(1.093-1.564)} _1.372_{(1.306-1.797)} _0,12

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Las complicaciones se presentaron en 34,1% (62) de los pacientes; las más frecuentes fueron colecciones intraabdominalesen11,5%(21),shocksépticoen9,9%(18) y ﬁltración anastomótica en 9,9% (18), como se enumera en la tabla 4. Al comparar el grupo que presentó com-plicaciones con aquel que nopresentó no seencontraron

diferenciasestadísticamente signiﬁcativasenlas variables peso,índice demasacorporal,proteinemiatotal, albumi-nemia,hematocrito,hemoglobina,recuentodelinfocitosy circunferenciabraquial.Seencontródiferenciasigniﬁcativa al comparar la presencia de complicaciones y el pliegue tricipital(p<0,01).Lasvariablessedetallanenlatabla5.

Tabla8 Variablesnutricionalesymorbilidadencirugíasesofagogástricas

Órganooperado Complicaciones p

Estómago Sí(24) No(33)

Peso(kg) 61(53,5-72,7) 64,5(58-71,7) 0,55

Índicemasacorporal(kg/m2₎ _24,6_(21,4-26,9) _23,3_(21,9-27) _0,99

Plieguetricipital(mm) 8(4-10) 9,5(5-12,7) 0,29 Circunferenciabraquial(cm) 25,7(24-30,5) 27,2(25-30,5) 0,99 Hematocrito(%) 42,4(31,1-47,4) 34,2(27,8-46,1) 0,28 Hemoglobina(g/dl) 13,9(9,9-15,8) 10,5(8,4-14,7) 0,28 Proteínastotales(g/dl) 6,5(5,8-6,8) 6,4(5,9-7) 0,75 Albúmina(g/dl) 3,6(3,2-3,8) 3,7(3,5-4) 0,59 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.583,4_{(1.210-1.777)} _1.455,6_{(1.260-2.062)} _0,91 Esófagoyotros Sí(3) No(4) Peso(kg) 54(53-55) 61,5(50-73) 1

Índicemasacorporal(kg/m2₎ ₂₂_(20-24) _22,5_(21-24,1) ₁

Plieguetricipital(mm) 8(1-15) 5,2(4-6,5) 1 Circunferenciabraquial(cm) 24(23-25) 25,5(22-29) 0,62 Hematocrito(%) 38,4(36,8-40) 40,6(38-43,2) 0,85 Hemoglobina(g/dl) 12,2(11,4-13) 13,1(12-14,2) 0,62 Proteínastotales(g/dl) 6,1(5,8-6,5) 6,2(5,7-6,7) 0,70 Albúmina(g/dl) 3,8(3,6-4,1) 3,4(3,4-3,5) 0,85 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.428_{(1.085-1.771)} _1.302_(804-1.800) ₁

Tabla9 Variablesnutricionalesymortalidadencirugíasesofagogástricas

Órganooperado Mortalidad p

Estómago Sí(7) No(50)

Peso(kg) 62(58,5-72,5) 64(58-71) 0,92

Índicemasacorporal(kg/m2₎ _22,3_(22,1-24,6) _23,9_(21,9-26,7) _0,82

Plieguetricipital(mm) 9(6,5-9,5) 8(5-12) 0,67 Circunferenciabraquial(cm) 24(24-28,5) 27(25-29) 0,73 Hematocrito(%) 42,1(37-45,5) 35,6(29,5-46,5) 0,99 Hemoglobina(g/dl) 13,7(11,8-14,8) 11,7(8,6-15) 0,76 Proteínastotales(g/dl) 6,8(5,6-6,9) 6,5(6-7) 0,92 Albúmina(g/dl) 3,4(3,1-3,6) 3,7(3,5-4) 0,11 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.586_{(1.353-1.634)} _1.541_{(1.293-2.040)} _0,09 Esófagoyotros Sí(2) No(5) Peso(kg) 54(51,5-64) 55(52,5-64) 0,85

Índicemasacorporal(kg/m2₎ _22,5_(20,5-24) ₂₁_(20,5-22,5) _0,38

Plieguetricipital(mm) 5,2(2,5-10,7) 4(2,5-5,2) 0,38 Circunferenciabraquial(cm) 24(22,5-27) 23(22,5-26) 0,85 Hematocrito(%) 39(37,4-41,6) 40(39-41) 0,57 Hemoglobina(g/dl) 12,5(11,7-13,6) 13(12,5-13,6) 0,55 Proteínastotales(g/dl) 6,1(5,7-6,6) 6,5(6,1-6,6) 0,53 Albúmina(g/dl) 3,5(3,4-3,8) 3,5(3,4-3,8) 0,85 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.428_(944-1.785) _1.771_{(1.287-1.785)} _0,80

(6)

Deltotaldepacientesenestudiofallecieron6,2%(12). Lascausasmásfrecuentesfueronshocksépticosecundario adehiscencia anastomóticaen2,7% (5)yneumoníagrave en1% (2), como se detalla enla tabla 6. Al comparar el grupodepacientesquefallecieronconaquellosque sobre-vivieron no se encontraron diferencias estadísticamente significativasenlas variablespeso, índice demasa corpo-ral,proteinemiatotal,hematocrito,hemoglobina,recuento delinfocitos,plieguetricipitalycircunferenciabraquial.Se encontródiferenciasignificativaalcompararlamortalidady laalbuminemia(p<0,01),comosemanifiestaenlatabla7. Elgrupodecirugíaesofagogástricaestabaconstituidopor 64pacientes.Sepresentaroncomplicacionesen42,2%(27) delospacientesyfallecieronun14,1%(9)deestos.Nose encontrarondiferenciasalcompararlasvariables nutricio-nalesestudiadasylamorbimortalidadpostoperatoria,como seseñalaenlastablas8y9.

El grupo decirugía intestinalycolónica estaba consti-tuidopor101pacientes.Sepresentaroncomplicacionesen 27,7%(28)deellosyfallecieronun3%(3).Lospacientesque presentaroncomplicacionesencirugíadecolontuvieronun

menor índicedemasacorporal(p=0,01),como sedetalla enlas tablas 10 y11.Encirugíarectalnoseencontraron diferenciassigniﬁcativasenlasvariablesnutricionales.

Elgrupodecirugíahepatobiliopancreáticaestaba cons-tituidopor17pacientes.Sepresentaroncomplicacionesen 41,2%(7)delospacientesynoseregistraron fallecimien-tos. Enel grupo de cirugía pancreáticalos pacientes que presentaroncomplicacionestuvieronmayorpeso(p=0,04), circunferenciabraquial(p=0,04)yalbuminemia(p=0,04), comoseexponeenlatabla12.

Discusión

En el presente estudio se presentaron complicaciones en un 34,1% de los pacientes y fallecieron un 6,2% del total, lo cual es similara varios estudios de la literatura internacional4-7_._Al_considerar_la_totalidad_del_grupo_en

estu-dio se encontraron diferencias al comparar el valor del plieguetricipitalylascomplicacionespostoperatorias. Tam-biénseencontrarondiferenciasalcompararlaalbuminemia

Tabla10 Variablesnutricionalesypresenciadecomplicacionesenlospacientessometidosacirugíasdeintestinodelgadoy colon

Colon Sí(19) No(45)

Peso(kg) 57,5(54-68) 64,5(52-73) 0,27

Índicemasacorporal(kg/m2₎ _22,7_(20,5-25) _25,5_(21,8-27,5) _0,01

Plieguetricipital(mm) 7(5-10) 11(5,5-17) 0,24 Circunferenciabraquial(cm) 25(24-29) 28(25-32,6) 0,14 Hematocrito(%) 31,3(28,6-37) 35(28,4-39,3) 0,40 Hemoglobina(g/dl) 9,8(8,7-11) 10,9(8,5-13) 0,53 Proteínastotales(g/dl) 6,2(5,7-7) 6,4(6,1-6,7) 0,55 Albúmina(g/dl) 3,3(3,2-3,6) 3,6(3,4-3,8) 0,26 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.528_{(1.232-1.610)} _1.710_{(1.339-2.076)} _0,52 Recto Sí(8) No(26) Peso(kg) 60(58-61) 63(55-69) 0,51

Plieguetricipital(mm) 6(4-7) 9(5-13) 0,14 Circunferenciabraquial(cm) 28,1(23-29) 27,7(26,5-33) 0,42 Hematocrito(%) 37,8(33,4-38,2) 37,4(33,6-41,1) 0,46 Hemoglobina(g/dl) 12(10,4-12,4) 11,8(10-13,6) 0,41 Proteínastotales(g/dl) 6,9(6,8-7,3) 6,4(6,2-6,8) 0,20 Albúmina(g/dl) 3,7(3,5-3,8) 3,6(3,4-3,8) 0,48 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ ₇₂₆_(680-1.001) _1.171_(934-1.638) _0,47 Otros Sí(0) No(3) Peso(kg) 61,5(46-77)

Índicemasacorporal(kg/m2₎ _25,5_(20,9-30,2)

Plieguetricipital(mm) 11(5-17) Circunferenciabraquial(cm) 28(21-34) Hematocrito(%) 37,3(35,2-39,4) Hemoglobina(g/dl) 11,7(10,9-12,6) Proteínastotales(g/dl) 6,6(6,3-7) Albúmina(g/dl) 3,3(3,1-3,6) Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.097_(960-1.235)

(7)

Tabla11 Variablesnutricionalesymortalidadenlospacientessometidosacirugíasdeintestinodelgadoycolon

Órganooperado Mortalidad p

Colon Sí(3) No(61)

Peso(kg) 61(52-71) 62(52-71) 0,60

Índicemasacorporal(kg/m2₎ _24,5_(20,6-26,6) ₂₅_(20,7-26,6) _0,26

Plieguetricipital(mm) 9(5-14,5) 9(6-14,5) 0,31 Circunferenciabraquial(cm) 26,9(24-29) 27,1(24-32,2) 0,54 Hematocrito(%) 33,5(28,5-39,1) 34(28,6-39,1) 0,20 Hemoglobina(g/dl) 10,2(8,6-13) 10,5(8,6-13) 0,44 Proteínastotales(g/dl) 6,4(6-6,7) 6,4(6,0-6,7) 0,46 Albúmina(g/dl) 3,6(3,2-3,8) 3,6(3,3-3,8) 0,28 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.600_{(1.274-1.892)} _1.590_{(1.274-1.892)} _0,89 Recto Sí(0) No(34) Peso(kg) 61(55,5-68,5)

Plieguetricipital(mm) 9(5-12) Circunferenciabraquial(cm) 27,9(25,7-31,4) Hematocrito(%) 37,8(33,5-40,4) Hemoglobina(g/dl) 11,9(10,1-13,3) Proteínastotales(g/dl) 6,5(6,2-6,9) Albúmina(g/dl) 3,7(3,4-3,7) Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.057_(745-1.606) Otros Sí(0) No(3) Peso(kg) 55(50,5-66)

Plieguetricipital(mm) 5(3,5-11) Circunferenciabraquial(cm) 24(22,5-30) Hematocrito(%) 35,2(33,6-37,3) Hemoglobina(g/dl) 10,9(10,4-11,7) Proteínastotales(g/dl) 6,3(6-6,6) Albúmina(g/dl) 3,2(3,1-3,4) Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.235_{(1.097-1.342)}

ylamortalidad;estosresultadossonsimilaresavarios estu-diosprevios3,4,6,7,13-15_.

En el grupode cirugíaesofagogástrica no se encontra-rondiferenciasalcompararlas variablesnutricionalesyla morbimortalidadpostoperatoria.Estopuededebersea múl-tiples causas, dentro de ellas se puede señalar que hay factores tanto o más importantes que los nutricionales, comosonunacorrectatécnicaquirúrgica,eladecuadouso dedispositivosmodernosenlacirugíayunóptimomanejo intra y postoperatorio. Es importante señalar que existe almenosunestudioque señala quelas variables nutricio-nales actualmente nojueganun rol vital específicamente enlacirugíadelcáncergástrico10_._Hubo_una_elevada

mor-talidad en pacientes sometidos a cirugía esofagogástrica probablementedebidoalacantidaddepacientesoperados, principalmenteporpatologíamalignaesofágica,puescomo sehareportadoenlaliteraturaexisteunarelacióninversa entrelaexperienciadelcentroquirúrgicoyla morbimorta-lidadenestetipodecirugía16,17_._Se_puede_establecer_que

lamorbimortalidadenestegrupoestádeterminada princi-palmenteporlaexperienciadelequipoquirúrgicoynopor factoresnutricionales.

En el grupo de cirugía de colon se encontraron dife-rencias al comparar el índice de masa corporal con las complicaciones.Estosresultadossonconsistentescon estu-dios previos4,5_, _pues _dentro _de _los _factores _{nutricionales}

que pueden inﬂuir en la morbimortalidad postoperatoria estáel índice demasa corporal, motivo por el cual debe seranalizadoenelpreoperatorioparadeterminarelriesgo quirúrgicodelpacienteyoptimizarsunutrición preoperato-ria.

En el grupo de cirugía pancreática se aprecia que los pacientesque presentaron complicaciones se caracteriza-ban por tener más peso (p=0,04), mayor circunferencia braquial(p=0,04)yalbuminemia(p=0,04).Hubouna ten-dencia a presentar mayor índice de masa corporal en el grupoquepresentócomplicaciones,sinembargo,noalcanzó diferenciasestadísticamente signiﬁcativas. Estefenómeno puededebersea2 factores, primeroalaescasa cantidad depacientesanalizadosenestegrupoysegundoalefecto negativo que tienen el sobrepeso y la obesidad sobre los resultadosdelacirugíapancreática,puesexisteevidencia dequeestospacientesestánexpuestosaunamayor canti-daddecomplicacionespostoperatorias18-20_.

(8)

Tabla12 Variablesnutricionalesypresenciadecomplicacionesenlospacientessometidosacirugíashepatobiliopancreáticas

Vesículabiliar Sí(4) No(3)

Peso(kg) 63(49,5-75) 68(51-75) 0,99

Plieguetricipital(mm) 6(4,5-8,7) 6(6-11) 0,13 Circunferenciabraquial(cm) 27,5(27-28) 28(27-28) 0,13 Hematocrito(%) 32,4(28,7-37,1) 36,2(28,7-38) 0,40 Hemoglobina(g/dl) 10(8,5-12,2) 11,5(8,5-13) 0,40 Proteínastotales(g/dl) 7,1(6,7-7,1) 7,1(7-7,2) 0,40 Albúmina(g/dl) 3,9(3,7-3,9) 3,9(3,8-4) 0,50 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _2.625_{(1.567-3.540)} _2.340_{(1.710-3.540)} _0,99 Páncreasyotros Sí(3) No(7) Peso(kg) 84(77-85) 68(64,5-74) 0,04

Plieguetricipital(mm) 14(12-15) 11(8,2-14,5) 0,38 Circunferenciabraquial(cm) 31(30,5-31,5) 30(27,5-30,2) 0,04 Hematocrito(%) 42,3(38,8-45,6) 43,5(41,5-44,4) 0,51 Hemoglobina(g/dl) 13,8(13-14,4) 14,6(14,3-14,6) 0,83 Proteínastotales(g/dl) 7,2(7,1-7,3) 6,6(6,3-6,6) 0,38 Albúmina(g/dl) 3,8(3,7-4) 3,6(3,4-3,7) 0,04 Recuentodelinfocitos(/mm3₎ _1.978_{(1.410-2.505)} _2.160_{(1.796-2.368)} _0,78

Esimportante se˜nalarque existenvarios estudios2-5 _en

loscuales se analizan las variables estudiadas en el pre-sentetrabajo,perodentrodelgrupoenestudiosecombinan pacientes que presentan patologías benignas y malignas, al igual que pacientes operados de forma electiva y de urgencia.Estosfactorespuedenalterarlasvariables nutri-cionales,desobremaneralaalbúmina,debidoaalteraciones del volumen circulante efectivo y respuesta inflamatoria sistémica sinestar relacionados con el estado nutricional del paciente, disminuyendo por tanto la validez de los resultados.Debidoaestosedecidióexcluiralospaciente sometidos a cirugías de urgencia y a aquellos que pre-sentaron un volumen circulante efectivo alterado, como insuficienciacardíacaeinsuficiencia renalcrónicaetapaV, conelfindeobtenervaloresmásfidedignosdelasvariables nutricionalesconelestadonutricionaldelpaciente.

Laimportanciadelpresenteartículoradicaenquea tra-vésdelestudionutricionalsepuedendeﬁnirgruposdealto riesgoquirúrgicoapartirdeloscualessepuederealizarun tratamiento nutricional intensivo en el preoperatorio que puededisminuirlamorbimortalidaddelacirugíaarealizar. Laslimitacionesdelpresenteestudioconsistenenlano utilizaciónde otras variables nutricionales como disminu-cióndelpesopreoperatorio oevaluaciónglobal subjetiva. Laprimeradeestasvariablesseintrodujotardíamenteenla basededatos,porlocualsusresultadosnoestaban dispo-niblesparaelanálisis.Laevaluaciónglobalsubjetivaesuna herramientamuyútilenlaevaluaciónnutricional,peroes uncuestionarioextensoycomplejoensuaplicación. Otra limitaciónespresentarunainsuﬁcientecantidadde pacien-tesen elgrupo decirugía hepatobiliopancreática,lo cual hacepocoextrapolablesusresultadosalapoblación gene-ral.Intencionadamentenoserealizóunacomparaciónentre

lasvariablesnutricionalesylospacientesquerecibierono nonutriciónintensivapreoperatoriadebidoaqueelgrupo que sí recibió,y quefue operado posteriormente,estaba constituidoporsolo5pacientes.

Se puede concluir que en pacientes sometidos a ciru-gíasporpatologíasgastroesofágicasmalignasnoseaprecia relaciónentre las variablesnutricionales preoperatoriasy la morbimortalidad.En pacientesoperados por cáncer de colonelíndicedemasacorporalseasociaacomplicaciones postoperatorias. En cirugía pancreática los pacientes que presentancomplicacionestienenmayorpeso, circunferen-ciabraquialyalbuminemia.

Elpasosiguienteconsisteenaumentareltamaño mues-tralconelfinderealizartrabajosespecíficosparacadauno delosgruposdepacientesestudiados,paradeterminarqué factoresnutricionalessonlosmásrelevantesencadaunode ellos.Ademásseríaútilanalizarlasvariablesnutricionales segúnlaintencióndelacirugía:paliativaocurativa,osegún elestadiodelaneoplasia.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos desu centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los

(9)

pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresnoreﬁerenconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.PérezA,LoboG,Ordu˜naR,MelladoC,AguayoE,RuizM. Des-nutriciónen pacienteshospitalizados: prevalenciaeimpacto económico.MedClin.2004;123:201---6.

2.KyleUG,PirlichM,SchuetzT,LuebkeHJ,LochsH,PichardC. Prevalenceofmalnutritionin1760patientsathospital admis-sion:Acontrolledpopulationstudyofbodycomposition.Clin Nutr.2003;22:473---81.

3.GibbsJ.Preoperative serum albumin levelas a predictorof operativemortalityandmorbidity.ArchSurg.1999;134:36. 4.SungurtekinH,SungurtekinU,BalciC,ZencirM,ErdemE.The

inﬂuence of nutritional status on complications after major intraabdominalsurgery.JAmCollNutr.2004;23:227---32. 5.PutwatanaP,ReodechaP,Sirapo-NgamY,LertsithichaiP,

Sum-boonnanondaK. Nutritionscreeningtools and theprediction ofpostoperativeinfectiousandwoundcomplications: Compa-risonof methods in presence ofrisk adjustment.Nutrition. 2005;21:691---7.

6.Lohsiriwat V, Lohsiriwat D, Boonnuch W, Chinswangwata-nakul V, Akaraviputh T, Lert-Akayamanee N. Pre-operative hypoalbuminemia is a major risk factor for postoperative complicationsfollowingrectalcancersurgery.WorldJ Gastro-enterol.2008;14:1248---51.

7.Badia-TahullMB,Llop-TalaveronJ,Fort-CasamartinaE, Farran-TeixidorL, Ramon-TorrelJM, Jódar-Masanés R. Preoperative albuminasapredictorofoutcomeingastrointestinalsurgery. e-SPEN.2009;4:248---51.

8.MorseBC,SimpsonJP,JonesYR,JohnsonBL,KnottBM,Kotrady JA.Determinationofindependentpredictivefactorsfor anas-tomoticleak:Analysisof682intestinalanastomoses.AmJSurg. 2013;206:950---6.

9.Alberda C,Graf A, McCargar L. Malnutritionetiology, conse-quences,and assessmentofapatientatrisk. BestPractRes ClinGastroenterol.2006;20:419---39.

10.PacelliF,BossolaM,RosaF,TortorelliAP,PapaV,DogliettoGB. Ismalnutritionstillariskfactorofpostoperativecomplications ingastriccancersurgery?ClinNutr.2008;27:398---407. 11.López-HellínJ,Baena-FusteguerasJA,VidalM,SchwartzRiera

S,García-ArumíE.Perioperativenutritionpreventstheearly proteinlossesinpatientssubmittedtogastrointestinalsurgery. ClinNutr.2004;23:1001---8.

12.MatthiasJ,CastilloC,MarinV,OssandonF.Estadonutricional yevoluciónpostoperatoriaenni˜nossometidosacirugíamayor electiva.RevChilPediatr.1997;68:119---24.

13.Bae HJ, Lee HJ, Han DS, Suh YS, Lee YH, Lee HS, et al. Prealbumin levels as a useful marker for predicting infec-tiouscomplicationsaftergastricsurgery.JGastrointestSurg. 2011;15:2136---44.

14.LohsiriwatV,ChinswangwatanakulV,LohsiriwatS,Akaraviputh T, Boonnuch W, Methasade A, et al. Hypoalbuminemia is a predictorofdelayedpostoperativebowelfunctionandpoor sur-gicaloutcomesinright-sidedcoloncancerpatients.AsiaPacJ ClinNutr.2007;16:213---7.

15.Ide T, MiyoshiA, KitaharaK, NoshiroH. Predictionof posto-perativecomplicationsinelderlypatientswithhepatocellular carcinoma.JSurgRes.2013;185:614---9.

16.Gillison EW, Powell J, McConkey CC, Spychal RT. Surgical workload and outcome after resectionfor carcinoma ofthe oesophagusandcardia.BrJSurg.2002;89:344---8.

17.ChangAC,BirkmeyerJD.Thevolume-performancerelationship inesophagectomy.ThoracSurgClin.2006;16:87---94.

18.El Nakeeb A, Hamed H, Shehta A, Askr W, El Dosoky M, Said R, et al. Impact ofobesity on surgical outcomes post-pancreaticoduodenectomy: A case-control study. Int J Surg. 2014;12:488---93.

19.Fujii T, KandaM,NagaiS, SuenagaM, Takami H,Yamada S, etal.Excessweightadverselyinﬂuencestreatmentlengthof postoperativepancreaticﬁstula.Pancreas.2015;44:971---6. 20.DelChiaroM,RangelovaE,AnsorgeC,BlombergJ,Segersvärd

R. Impact ofbody mass index for patients undergoing pan-creaticoduodenectomy. World J Gastrointest Pathophysiol. 2013;4:37---42.