Endomicroscopia láser confocal con sonda en pacientes con esófago de Barrett

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ENDOSCOPIA

SERIE

DE

CASOS

Endomicroscopia

láser

confocal

con

sonda

en

pacientes

con

esófago

de

Barrett

Coty

González-Fernández

,

Rafael

Barreto-Zú˜

niga,

Guido

Grajales-Figueroa

y

Jorge-Adolfo

Martínez

Lozano

DepartamentodeEndoscopiaGastrointestinal,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,MéxicoD.F., México

Recibidoel7deoctubrede2015;aceptadoel8deoctubrede2015 DisponibleenInternetel17denoviembrede2015

PALABRASCLAVE EsófagodeBarrett; Metaplasiaintestinal; Displasia; Adenocarcinoma esofágico; Endomicroscopia confocal

Resumen Laendomicroscopialáser confocal consondapermite obtenerimágenes dealta resolución delamucosa deltractogastrointestinalyaquedeja integrarla visión macroscó-picaymicroscópicaentiemporeal.EsteartículopresentalaprimeraexperienciaenMéxico enunaseriedecasosconesófagodeBarrettdocumentadocondiagnósticohistopatológicoy comparadosconlasimágenesobtenidaspormediodelasondaconfocal.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Barrett’soesophagus; Intestinalmetaplasia; Dysplasia; Oesophageal adenocarcinoma; Confocal endomicroscopy

Probe-basedconfocallaserendomicroscopyinpatientswithBarrett’sesophagus

Abstract Probe-basedconfocallaserendomicroscopyproduceshighresolutionimagesofthe gastrointestinaltractandcanintegratemacroscopicandmicroscopicviewsinrealtime.This articlepresentsanumberofdocumentedcasesofBarrett’soesophaguswitha histopatholo-gicaldiagnosis,andcompares themwiththeimagesobtainedby probe-basedconfocallaser endomicroscopy.

© 2015 Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autoraparacorrespondencia.VascodeQuirogan.o15,Col.SecciónXVI,C.P.14000,Del.Tlalpan,México,D.F. Teléfono:+5255554870900.Ext.:21502158.

Correoelectrónico:dra.cotygonzalez@gmail.com(C.González-Fernández).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endomx.2015.10.001

0188-9893/©2015AsociaciónMexicanadeEndoscopiaGastrointestinal.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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118 C.González-Fernándezetal.

Tabla1 ClasificacióndeMiamiparaesófagodeBarrett Epitelioescamosonormal Célulasplanassincriptaso

vellosidades

Vasosbrillantessinpapilas EBsindisplasia Arquitecturavellosauniforme

Célulascolumnares Célulascaliciformesoscuras Displasiadealtogrado Estructurasvellosas

Bordeepitelialengrosado oscuro,irregular

Vasosdilatadosirregulares Adenocarcinoma Estructura

desorganizada/pérdidade vellosidades

Célulascolumnaresoscuras Vasosdilatadosirregulares

Fuente:Wallaceetal.22.

Introducción

El esófago de Barrett (EB) se define como el cambio del epitelio escamoso normal por un epitelio columnar con presenciadecélulascaliciformes;este cambiotambiénes conocidocomometaplasiaintestinal1.Lasguíasdevigilancia

paraelmanejodepacientesconEBmencionanlatomade biopsiasdirigidasdelesionesvisibles,seguidaporbiopsiasal azardelos4cuadrantescada2cm(protocolodeSeattle)2.

Noobstante, este métodotiene varias desventajas, entre ellaselconsumo detiempo ycostos debidoalnúmerode biopsiasporanalizar.

Enunintentoporreducirtiempoycostossehan desarro-lladonuevasherramientasparaauxiliaralosendoscopistas. Laendomicroscopialáserconfocal(EC)esunanueva moda-lidadendoscópica,que permiteobtener imágenes dealta resoluciónentiemporealdelamucosadeltracto gastroin-testinalquehaceposibleintegrarlavisiónmacroscópicay microscópica3.

Objetivo

Describir la correlación entrelos hallazgos endoscópicos, histopatológicosydeendomicroscopiaconfocalen4 pacien-tesconEB.

Material

y

métodos

Este estudioserealizóenelDepartamento deEndoscopia Gastrointestinal enel InstitutoNacionaldeCiencias Médi-cas y Nutrición «Salvador Zubirán» durante los meses de mayoyjuniodel2014.Todaslasendoscopiasfueronhechas con endomicroscopiaconfocalcon sonda,previo consenti-miento informado por el paciente ybajo sedación por el serviciodeanestesiología.Las endoscopiasfueron realiza-dasporunúnico endoscopista(RBZ)conexperienciaenel diagnósticoymanejoendoscópicodelEB.Inicialmente,se llevóacabounaendoscopiaconluzconvencionaly cromoen-doscopiadigitalconNBIconunendoscopiodealtadefinición (OlympusGIF-160Z,Tokio,Japón);posteriormentese intro-dujoatravésdelcanaldetrabajolasondaGastroFlexUHD paraEC(Cellvizio,MaunaKeaTechnologies,París,Francia) previaaplicaciónintravenosade1mldefluoresceínaal10%; yconlasondacolocadademanerafijayparalelaalamucosa esofágica,losfocossospechososidentificadosenla endosco-pia inicialfueron caracterizadosy clasificadosenepitelio normal,metaplasiade Barretto displasiadeacuerdoa la clasificación de Miami (tabla 1). Los criterios de EC uti-lizados para catalogar a los pacientes se muestran en la tabla2.

Resultados

Caso1

Unhombrede45a˜nosdeedadconEBconclasificaciónde PragaC3M5condiagnósticohistopatológicodedisplasiade bajogrado(DBG)haceuna˜no,serealizópanendoscopiade altadefiniciónconcromoendoscopiadigitalconNBIde con-trolalos6meses.Enestaendoscopiasevisualizóunárea planabiendelimitadaalos35cmdelaarcadadentaria supe-rior(ADS), yotraáreanodularalos37cmde laADSbien delimitadadeaproximadamente1cmdediámetro(fig.1A), estosecorroboróconECendondeseobservaronglándulas irregularesydesorganizacióncelular,imágenescompatibles con displasia dentro de la metaplasia intestinal (fig. 1B). EstoseconfirmóporelserviciodepatologíacomoDBGalos 35cmdelaADS,ademásunfocoalos37cmdelaADSde displasiadealtogrado(DAG).Enunsegundotiempo,estas áreasdeDBGyDAGfuerontratadasconresección endoscó-picadelamucosaconelpaqueteREMdeOlympus(Olympus EMRKit;OlympusAmericaInc.,CenterValley,PA,EE.UU.).

Tabla2 Característicasbasalesdepacientes

Caso Edad,a˜nos Sexo ClasificacióndePraga Resultadohistológicoprevio Tratamientoprevio

1 45 M C3M5 DAGyDBG REM

2 39 F C1M2 SD Vigilanciaa

3 81 M C5M6 DBG Vigilanciaa

4 63 F C5M6 DBG Vigilanciaa

C:circunferencia;DAG:displasiadealtogrado;DBG:displasiadebajogrado;F:femenino;M:longitudmáxima;M:masculino;REM: resecciónendoscópicademucosa;SD:sindisplasia.

Fuente:WangySampliner2.

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Figura1 A)Imagenendoscópica deesófago deBarrettcon lesiónfocal nodular;enla cromoendoscopiacon NBIcon magni-ficaciónse observapatrónglandular tubular conirregularidaddelpatrón vascular.B) Endomicroscopiaconfocal consondaque muestramucosaconarquitecturavellosa,elepitelioesirregularyseencuentraengrosado(asterisco).Sevisualizanalgunascélulas caliciformes(flechagruesa)yvasostortuosos(flechadelgada).

Elreportehistopatológicoconfirmóreseccióncompletade laszonasdeDBGyDAGconmárgeneslibres.

Eltiempodeduracióntotaldelestudiofuede32minde loscuales laEC consumió 9min. Actualmenteel paciente

lleva16 mesesde seguimiento y 4 endoscopias de segui-miento, de las cuales 2 han sido para tratamiento con ablaciónporradiofrecuencia.Susúltimasbiopsias reporta-ronEBsindisplasia(tabla3).

Tabla3 Comparacióndehallazgosendoscópicosconendomicroscopialáserconfocalydiagnósticohistopatológico

Caso Hallazgosendoscópicos Histopatológico Tx

Luzconvencional Cromoendoscopiadigital ECconsonda 1 Doszonaselevadasa37y

35cmADS

Patrónglandular tubulovelloso, hipervascularidad

Displasiapresente EBDAG REM+ARF

2 Metaplasiaintestinal Patrónglandularoval, vascularidadconservada

Sindisplasia EBSD Vigilanciaa

3 Zonanodulara30y31cmADS Patrónglandulartubular, vascularidadconservada

Sindisplasia EBSD Vigilanciaa

4 Zonanodulara24y26cmADS Patrónglandulartubular, hipervascularidad

Displasiapresente EBDBG ARF ADS:arcadadentariasuperior;ARF:ablaciónporradiofrecuencia;DAG:displasiadealtogrado;DBG:displasiadebajogrado;REM: resecciónendoscópicademucosa;SD:sindisplasia.

Fuente:WangySampliner2.

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120 C.González-Fernándezetal.

Figura2 A-B)Imagen endoscópicade esófagode Barrettconmucosa asalmonada;se corroboracon cromoendoscopiadigital conNBI.C)Endomicroscopiaconfocalconsondaquemuestramucosaconarquitecturavellosauniforme;elepitelioesplano.Se visualizancélulascaliciformes(flecha).

Caso2

Pacientefemeninode39a˜nosdeedadcondiagnóstico con-firmadodeEBsindisplasiadesdehace7a˜nos.Ellacuenta conantecedentedeenfermedadporreflujogastroesofágico conadecuada respuestaainhibidoresdebomba de proto-nes, por lo que se realizó funduplicatura de Nissen hace una˜no.Al momentodel estudio seencontraba asintomá-tica. Acudió a su panendoscopia de seguimiento, la cual serealiza con un endoscopio de alta definición (Olympus GIF-160Z,OlympusAméricadeMéxico,S.A.deC.V.Miami, FL,EE.UU.)concromoendoscopiadigitalconNBIendonde se documentó EB con clasificación de Praga C1 M2, con patrónglandular ovalypatrónvascularregular; posterior-menteserealizóECconsonda,revelandocélulascilíndricas conbordeencepillo, bienorganizadas,elpatrónvascular se observó regular sin dilataciones, todo ello compatible con EB sin displasia de acuerdo a los criterios de Miami (fig.2A-C).LasbiopsiasconfirmaroneldiagnósticodeEBsin displasia.

El tiempo de duración total del estudio fue de 28min deloscualeslaECconsumió7minActualmentelapaciente lleva12mesesdeseguimientoytendrásupróxima endosco-piaen3a˜nos.

Caso3

Pacientemasculinode81a˜nosconantecedentedecáncer deampolladeVatertratadoconprocedimientodeWhipple hace12a˜nos.CuentacondiagnósticodeEBconDBGalos 30y31cmdelaADSconclasificacióndePragaC5M6desde hace6meses;almomentodesuestudioelpacienterefirió 3 episodios de regurgitación ácida yun episodio de piro-sispor semana.Serealizó endoscopiadeseguimiento con endoscopiodealtadefinición(OlympusGIF-160Z,Olympus América deMéxico, S.A. de C.V.Miami, FL,EE. .UU.). Se visualizómucosaasalmonadasinobservarunalesiónfocal, posteriormenteserealizócromoendoscopiadigitalconNBI, observando patrón glandular tubulary seintrodujo sonda confocalconlaquesevieroncélulascilíndricasconborde encepilloycélulascaliciformes;elpatrónvasculares regu-lar,noseobservaunazonaclaradedisplasia(fig.3A-C).Se tomanbiopsiasdelaszonaspreviamentedocumentadascon DBG(30y31cmdeADS)conreportehistopatológicodeEB sindisplasia.

El tiempo de duración total del estudio fue de 25min deloscualeslaECconsumió8minActualmenteelpaciente lleva12mesesdeseguimientoyunaendoscopiade segui-mientoconbiopsiasquereportaronEBsindisplasia.

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Figura3 A-B)ImagenendoscópicadeesófagodeBarrettconcromoendoscopiaconNBI.C)Endomicroscopiaconfocalconsonda muestramucosaconarquitecturavellosauniforme;elepitelioregular.Sevisualizanalgunascélulascaliciformes(flechagruesa)y vasosregularessintortuosidad(flechadelgada).

Caso4

Pacientefemeninode63a˜nosdeedad conEBcon clasifi-cación de Praga C5 M6con DBGa los24 y 26cm de ADS diagnosticadahace 6meses,ademáspresentóuna esteno-sisesofágica simple a los28cm dela ADSprobablemente péptica,lacualsedilatóen3ocasionescondilatador hidro-neumático CREhasta 18mm Actualmenteniega disfagia u otra sintomatología gastrointestinal. Se realizó panendo-scopia de rutina con endoscopio de alta definición más cromoendoscopiadigitalconNBI(OlympusGIF-160Z, Olym-pus América de México, S.A. de C.V. Miami, FL, EE. UU.) dondeseobservóáreademetaplasiaintestinalconpatrón glandular oval alternando con zonas de patrón tubular e hipervascularidad a los 24 y 26cm de la ADS; además se visualizózona deestenosisa los28cmde laADScon una longitudmenorde2cmyquenoobstruyelaluzesofágica (fig.4A-C);sinembargonoesposiblefranquearla;porloque se realizadilatación esofágica con dilatadores de Savary-Gilliardhasta15mmdediámetroobservandoposdilatación convisiónendoscópicadesgarromucoso.Posteriormentese

introdujosondaconfocal,observando arquitectura celular desorganizadaalos24 y26cmdela ADS,así comovasos dilatadosenestaszonas,compatiblesconDBG(fig.4D).Se tomaronbiopsiascon diagnóstico histopatológico deDBG. Enestecasoenparticular,seconsideróquelapacienteera candidataaresecciónendoscópicadelamucosamasnoa tratamientodeerradicaciónconablaciónpor radiofrecuen-cia;yaque lapaciente cuenta conunfactor deriesgoya documentadoqueeslaestenosisesofágica.

Eltiempodeduracióntotaldelestudiofuede36minde loscuales laEC consumió11minActualmentela paciente lleva14 mesesde seguimiento y 2 endoscopias de segui-miento.Las biopsias deestosprocedimientos confirmaron EBsindisplasia.Supróximocontrolendoscópicoseráen3 a˜nos.

Discusión

En las últimas 4 décadas el EB ha incrementado su inci-denciademaneraalarmantehastaun300%4-8.Sesabeque

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122 C.González-Fernándezetal.

Figura4 A-C)ImagenendoscópicadeesófagodeBarrettconestenosissimpleypresenciadeúlcera;enlacromoendoscopiacon NBIconmagnificaciónseobservapatrónglandulartubularconirregularidaddelpatrónvascular.D)Endomicroscopiaconfocalcon sondaquemuestramucosaconarquitecturavellosairregular,epitelioengrosadoyoscuro(asterisco).Sevisualizanalgunascélulas caliciformes(flechagruesa)yvasostortuosos(flechadelgada).

adenocarcinoma esofágico. El adenocarcinoma esofágico tieneunasupervivenciapobre(menosdel5%a5a˜nos)yse creequeessecundarioaundiagnósticotardío,infiltración linfovasculartempranaybajavascularizacióndeltejido,lo cualconllevaaunarepuestapobreaquimioterapia.

La endoscopia con luz blanca identifica el EB y otras anormalidadesobviasdelamucosa(porejemplo,nódulos, áreaselevadas odeprimidas)peronodistinguemetaplasia intestinaldedisplasiauotrotipodemetaplasia(cardíacau oxíntica)9.Comosemencionó anteriormente,las guíasde

vigilancia para el manejo de pacientes con EB recomien-dan apegarseal protocolo de Seattle2. Este métodopara

detectardisplasiatienevarias fallascomoson elconsumo detiempo,escostosoynosiempreespreciso,ademássolo sebiopsiaunapeque˜nafraccióndelEB(menosdel3.5%del totaldelasuperficiedeunsegmentode2cmdelongitud)10.

Estosecorroboróenunanálisisdetalladosobre especíme-nesdeesofagectomíadepacientesconEB;elestudioreveló queenestaspiezasdeesofagectomíaexistíanáreas focali-zadasdeDBG,áreasdeDAGyadenocarcinoma11.Además,

hastaun40%deDAGseasoció afocossincrónicosocultos deadenocarcinomadespuésdeunaesofagectomía.Estoha creadolanecesidaddedesarrollarnuevastecnologíaspara

lacorrectaevaluacióndelEBcomosonlaendoscopiadealta definición12,cromoendoscopiadigital13yEC,yaseacon

tec-nologíaintegrada enelendoscopiooatravésdelcanalde trabajoconsonda14.

Desde del 200415, cuando apareció el primer estudio

in vivo, la EC ha mostrado ser útil en distintas enferme-dadesdel tubodigestivo, entreellas,el EB.Para obtener estasimágenesdealtadefinición,laECrequierela adminis-traciónintravenosadeuncontrasteprevioalarealización delestudioconunagentecomolafluoresceína,elcualha demostradoserseguroenvariosestudios16---18.Enunestudio

prospectivo19seevaluaron156lesionesesofágicas

sospecho-sas,laECdeterminócongranexactitudlapresenciadeEB (sensibilidaddel98.1%yespecificidaddel94.1%)yneoplasia asociada(sensibilidaddel92.9%yespecificidaddel98.4%). Otroestudioprospectivo20,elcualincluyóa36pacientes,

comparó el rendimiento de las biopsias aleatorias contra lasbiopsiasdirigidasporEC.Elrendimientodiagnósticose incrementóun18%enelcasodelasbiopsiasaleatorias com-paradoconun34%enelcasodelasbiopsiasdirigidasconEC. Másrecientemente,lasondaconfocalobtuvoresultados pro-metedoresconunvalorpredictivonegativo,valorpredictivo positivo,sensibilidadyespecificidadnodespreciables(98.8,

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44,80y94%,respectivamente),ademáspresentóun acep-tableacuerdointerobservador(kappa=0.6)21.Sinembargo,

un elemento esencialpara cualquier nueva tecnología de imageneslaestandarizacióndeindicaciones,terminología, categorizacióndeimágenesyprioridadesdeinvestigación, esporesoquesecreóelsistemadeclasificacióndeMiami, llevándoseacaboenMiami,Floridaen2009;esta clasifica-ciónestábasadaenunconsensoparalosusuariosdesonda confocal22.

Enestetrabajo,presentamosunaseriecasosque descri-benelusodelaECconsondacomparadoconendoscopiacon luzconvencional.Deacuerdoanuestrosresultadosfue posi-bleprecisarconmayorexactitudlaszonasmásafectadaspor EBy,deestamanera,realizar biopsiasdirigidasdedichas lesiones,reduciendotiempoycostosdelosprocedimientos. Unalimitacióndenuestrotrabajoeselreducidonúmero depacientes;sinembargo,este trabajorepresentael pri-mer reporte del uso de esta tecnología en nuestro país. Anteriormente,deacuerdo a2 estudios mexicanos23,24, la

prevalenciadeEBenMéxicoibadel1.3-1.6%.Sinembargo, Bernal et al.25 recientemente presentaron en la Semana

AmericanadeGastroenterologíauntrabajorealizadoenel INCMNSZelcualincluyó43,639endoscopiasrealizadasenel periodode2002a2012,dondeseincluyeron420pacientes condiagnósticohistopatológicodeEB;esdecir,una preva-lenciade9.6endoscopíasconEBporcada1,000endoscopias realizadas.Deestas,el19.3%delospacientespresentaron algún tipodedisplasiaocáncer. Porello podríamos consi-derarlaECunaaplicaciónviableeneldiagnósticodeEBen nuestromedio.

Conclusiones

Laendomicroscopiaconláserconfocalesunaherramienta útilenelseguimientoymanejoenlospacientesconEB.Aún faltanestudiosparadeterminarlaaplicabilidadyeficaciade laECenEB.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Noserecibióningúnpatrocinioparalapublicacióndeeste artículo

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclaranquenoexistenconflictodeintereses

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