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NY034741_HIX_MHB_SPA Internal Approved 09292016 76857
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WellCare of New York: Essential Plan 2
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Período de cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017 Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento
del plan o la póliza en www.wellcare.com o llamando al 1-855-582-6172.Preguntas
importantes Respuestas Por qué importa esto:
¿Cuál es el deducible
general? $0 por persona. Vea el cuadro en la página 2 para descubrir cuánto paga usted por servicios cubiertos. ¿Existen otros
deducibles para
servicios específicos? No.
No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver otros costos de servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo? Sí. $200 por persona.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planear los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?
Primas, cargos de saldo facturado, atención médica recibida pero no cubierta por este plan, y penalidades.
Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
¿Existe un límite anual general para lo que el
plan paga? No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite para lo que el plan pagará por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio.
¿Este plan usa una red de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de proveedores participantes, vea www.wellcare.com/New York/Find-a-Provider o llame al 1-855-582-6172.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará por algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores en su red. Vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga diferentes tipos de proveedores.
Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcare.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en
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WellCare of New York: Essential Plan 2 Período de cobertura: 01/01/2017 – 12/31/2017
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Preguntas
importantes Respuestas Por qué importa esto:
¿Necesito una derivación para ver a un especialista?
Sí. Se requiere una derivación
por escrito. Este plan pagará algunos o todos los costos para ver un cubiertos pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista para servicios especialista. ¿Hay servicios que este
plan no cubra? Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 5. Vea su documento de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios excluidos.
•
Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, usualmente cuando recibe elservicio.
•
El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200. Esto puede cambiar si no ha cumplido con su deducible.•
El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una noche y el monto permitido es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo).•
Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro.Evento médico frecuente
Servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor participante Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones Si usted visita la clínica
o el consultorio de un proveedor de atención médica
Visita de atención primaria para
tratar una lesión o enfermedad $0 de copago No cubiertos Ninguno
Visita a especialista $0 de copago No cubiertos Ninguno
3 de 9 Evento médico frecuente
Servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor participante Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones Atención
preventiva/evaluación/vacuna Cubierto por completo No cubiertos
Límite de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE. UU. (solo A y B),
recomendaciones del Comité Consultor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), y las pautas de los Administración de Servicios y Recursos Sanitarios para mujeres y niños.
Si tiene una prueba
Prueba de diagnóstico (radiografía,
análisis de sangre) $0 de copago No cubiertos
El copago puede variar en base a los servicios provistos y el entorno en el que se reciban los servicios cubiertos.
Imágenes (exámenes CT/PET,
MRI) $0 de copago No cubiertos
Es posible que se requiera una autorización previa. El copago puede variar en base a los servicios provistos y el entorno en el que se reciban los servicios cubiertos.
Si necesita fármacos para tratar su
enfermedad o afección Más información sobre cobertura de fármacos con receta está
disponible en www.wellcare.com/New York/Members/Health-Care Exchange/Essential Plan-2017/Pharmacy-Services Fármacos genéricos $1 de copago (minorista) $2.50 de copago (pedido por correo)
No cubiertos Cubre hasta un suministro de 30-días (minorista) y un suministro de 90-días (pedido por correo).
Fármacos de marca preferidos
$3 de copago (minorista) $7.50 de copago (pedido por correo)
No cubiertos Cubre hasta un suministro de 30-días (minorista) y un suministro de 90-días (pedido por correo).
Fármacos de marca no preferidos
$3 de copago (minorista) $7.50 de copago (pedido por correo)
No cubiertos Cubre hasta un suministro de 30-días (minorista) y un suministro de 90-días (pedido por correo).
Fármacos de especialidad $3 de copago (pedido por
correo) No cubiertos
Cubre hasta un suministro de 30-días (pedido por correo).
4 de 9 --- --- --- Evento médico frecuente
Servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor participante Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones Si tiene cirugía ambulatoria
Tarifa del centro (p. ej., centro de
cirugía ambulatoria) $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Tarifas de médico/cirujano $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Si necesita atención
médica inmediata
Servicios de sala de emergencias $0 de copago $0 de copago Sin efecto si es internado.
Transporte médico de emergencia $0 de copago No cubiertos Ninguno
Cuidado urgente $0 de copago $0 de copago Ninguno
Si tiene un tiempo de internamiento en el hospital
Tarifa del centro (p. ej., habitación
de hospital) $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa.
Tarifa de médico/cirujano $0 de copago No cubiertos
Es posible que se requiera una autorización previa. Rehabilitación con internamiento limitada a 60 días de terapias combinadas por año del plan.
Si tiene necesidades de salud mental, salud de comportamiento o por abuso de sustancias
Servicios ambulatorios de salud
mental/de comportamiento $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios con internamiento de
salud mental/de comportamiento $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Servicios ambulatorios por
trastorno de uso de sustancias $0 de copago No cubiertos
Es posible que se requiera una autorización previa. Se pueden usar hasta 20 visitas por año del plan para asesoría familiar.
Servicios con internamiento por
trastorno de uso de sustancias $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa.
Si está embarazada Atención prenatal y postnatal
Cubierto por
completo No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Parto y todos los servicios con
5 de 9 --- --- ---Evento médico frecuente
Servicios que podría necesitar Su costo si usa un proveedor participante Su costo si usa un proveedor no participante Límites y excepciones
Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales
Servicios de atención médica
domiciliaria $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Limitado a 40 visitas por año del plan.
Servicios de rehabilitación $0 de copago No cubiertos
Es posible que se requiera una autorización previa. Limitado a 60 visitas por afección, terapias combinadas por año del plan. La fisioterapia y la terapia del habla solo están cubiertas después de un internamiento en el hospital o de una cirugía.
Servicios de habilitación $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Limitado a 60 visitas por afección, terapias combinadas por año del plan. Atención de enfermería
especializada $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa. Limitado a 200 días por año del plan. Equipo médico duradero $0 de copago No cubiertos Es posible que se requiera una autorización previa.
Servicio de hospicio $0 de copago No cubiertos
Es posible que se requiera una autorización previa. Limitado a 210 días por año del plan. Cinco (5) visitas de asesoría para duelo familiar.
Si su hijo(a) necesita atención dental o visual
Examen de ojo No cubiertos No cubiertos Ninguno
Lentes No cubiertos No cubiertos Ninguno
6 de 9 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan por otros servicios excluidos). • Acupuntura
• Cirugía bariátrica por obesidad mórbida • Cirugía cosmética, a menos que sea para
corregir una discapacidad funcional • Cuidado dental (adulto)
• Cuidado dental (niños)
• Atención a largo plazo
• Atención sin emergencia al viajar fuera de los U.S.
• Servicios de enfermería privada
• Cuidados oftalmológicos de rutina (adulto) • Cuidados oftalmológicos de rutina (niños)
• Cuidados de pie de rutina • Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios).
• Atención quiropráctica • Ayuda auditiva • Tratamiento de infertilidad
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted pague su prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo estas situaciones:
• Usted cometió fraude
• La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado • Usted se muda fuera del área de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También podría comunicarse con su estado contactando con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York al 1-800-342-3736.
Sus derechos de reclamaciones y apelaciones:
Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que pueda apelar o presentar una reclamación. Para preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172. ¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza sí brinda cobertura esencial mínima.
––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.–––––––––––––––––––– 7 de 9
¿Esta cobertura cumple con estándar de valor mínimo?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056. Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
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Acerca de estos
ejemplos de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en situaciones dadas. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera el paciente del ejemplo podría obtener si está cubierto por diferentes planes.Este no es
un estimador
de costos.
No utilice estos ejemplos para estimar sus costos reales bajo este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente.Vea la siguiente página para conocer información importante sobre estos ejemplos.
Nacimiento de un bebé
(parto normal)
Monto adeudado a los proveedores: $7,540
El plan paga: $7,340 El paciente paga: $200
Ejemplos de costos de atención:
Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100
Cargos del hospital (bebé) $900
Anestesia $900
Pruebas de laboratorio $500
Recetas $200
Radiología $200
Vacunas, otras prevenciones $40
Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $200 Total $200
Manejo de la diabetes tipo 2
(mantenimiento de rutina de una afección debidamente controlada)
Monto adeudado a los proveedores: $5,400
El plan paga: $5,280 El paciente paga: $120
Ejemplos de costos de atención:
Recetas $2,900
Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y
procedimientos $700
Educación $300
Pruebas de laboratorio $100
Vacunas, otras prevenciones $100
Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $40 Coseguro $0 Límites o exclusiones $80 Total $120
Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcare.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas. • Los ejemplos de costos de atención se
basan en promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos y no son específicos a un plan médico o área geográfica en particular.
• La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. • Todos los servicios y tratamientos se
iniciaron y finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.
• Los gastos directos se basan únicamente en el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.
¿Qué se muestra en un Ejemplo
de cobertura?
En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo suman los deducibles, los copagos y el coseguro. También lo ayuda a ver los gastos que puedan ser su responsabilidad debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿Predice el Ejemplo de
cobertura mis necesidades de
atención?
No.
Los tratamientos mostrados son solo ejemplos. La atención que recibiría por esta afección podría ser diferente según la opinión de su médico, su edad, la gravedad de su afección y muchos otros factores.¿Puede el Ejemplo de cobertura
predecir mis futuros gastos?
No.
Los Ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una afección real. Solo son para referencia. Sus propios costos serán diferentes según laatención que reciba, los precios que sus proveedores cobren y el reembolso permitido por su plan médico.
¿Puedo usar los Ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí.
Cuando revise el Resumen de beneficios y cobertura para consultar los demás planes, encontrará los mismos Ejemplos decobertura. Cuando compare los planes, revise la casilla “El paciente paga” en cada ejemplo. Mientras menor sea el monto, mayor será la cobertura provista por el plan.
¿Debo considerar otros costos
al comparar los planes?
Sí.
Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, cuanto menos sea su prima, mayores serán sus costos directos, como los copagos, los deducibles y el coseguro. También debe considerar las contribuciones a las cuentas, como las cuentas de ahorros médicos (HSA), acuerdos de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos médicos (HRA) que lo ayudarán a pagar sus gastos directos.Juana paga Su plan paga
20% 80%
(Para un ejemplo detallado, consulte la página 4)
Juana paga Su plan paga
100% 0%
(Para un ejemplo detallado, consulte la página 4)
Glosario de términos médicos y seguros de salud
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 1 de 5
• El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen
con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan. Algunos incluso podrían no tener el mismo significado cuando se usan en su póliza o plan, en cuyo caso debe atenerse a la definición del plan. (Vea el Resumen de Beneficios y Cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.)
• Las palabras en Negritas en azul son los términos definidos en el Glosario.
• Consulte la página 4 para un ejemplo de los deducibles, coseguro y límites de gastos del bolsillo aplicados a una
situación real.
Cantidad aprobada
La cantidad máxima que se paga por un servicio
cubierto. También se le conoce como “gasto aprobado”,
“pago autorizado” o “precio negociado”. Si el proveedor
le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la
diferencia. (Vea Saldo de Facturación.)
Apelación
Un pedido de revisión que le hace al plan o a la
compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una
queja que usted haya presentado.
Saldo de facturación
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo
que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada.
Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30
diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el
saldo de facturación por los servicios cubiertos.
Coseguro
La parte que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos. Es un porcentaje (por ejemplo
20%) de la cantidad
aprobada para dicho servicio. Usted paga el coseguro más cualquier
deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad
aprobada por el seguro
médico o el plan para la visita médica es $100 y usted ya ha pagado el deducible, el coseguro (20% ) será $20. El seguro médico pagará el resto de la cantidad aprobada.
Complicaciones del embarazo
Problemas del embarazo o parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran como complicaciones del embarazo.
Copago
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el tipo de servicio.
Deducible
La cantidad que usted debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su
seguro médico o su plan
comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1000, el plan no pagará hasta que usted haya gastado $1000 en los servicios cubiertos a los que se aplica el deducible. No todos los servicios requieren el pago del deducible.
Equipo Médico Duradero (DME)
Equipo e insumos ordenados por su proveedor de
servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos.
Emergencia médica
Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave, que la persona razonablemente buscará ayuda médica inmediata para evitar un daño grave.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 2 de 5
Traslado por emergencia médica
Servicios de ambulancia para una emergencia médica.
Atención en la sala de emergencia
Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia.
Servicios de emergencia
Evaluación y tratamiento de una emergencia médica
para evitar que la condición empeore.
Servicios excluidos
Los servicios médicos que su seguro médico o su plan
no cubre.
Queja
Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro
médico o plan.
Servicios para recuperar sus habilidades
Servicios médicos que le permiten al paciente mantener, aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño que no camina o habla como es de esperar para la edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para discapacitados, en una variedad de dependencias para pacientes internados o ambulatorios.
Seguro médico
Un contrato por el cual su compañía de seguro paga algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una
prima.
Cuidado de la salud en el hogar
Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas con una enfermedad terminal y a sus familias.
Hospitalización
La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en el hospital para observación puede considerarse como atención ambulatoria.
Atención ambulatoria en el hospital
Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que generalmente no requiere que pase la noche internado.
Coseguro para servicios de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos,
a los proveedores de la salud que tienen un contrato con
su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el
coseguro de los servicios fuera de la red.
Copago para servicios de la red del plan
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más bajo que el copago de los servicios
fuera de la red.
Necesario por motivos médicos
Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o
tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y
que cumplen con los estándares médicos aceptables.
Red
Las dependencias, médicos y proveedores contratados
por su seguro médico o plan para brindarle servicios.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con una
compañía de seguro o con un plan para brindarle
servicios. Si desea atenderse con un proveedor no preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con todos los proveedores que tengan un contrato con su
seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una
red “escalonada” y usted tendrá que pagar una cantidad
adicional por atenderse con ciertos proveedores.
Coseguro para servicios fuera de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos a los proveedores de la salud que no tienen un contrato
con su seguro médico o plan. El coseguro de los
servicios fuera de la red es generalmente más caro que el
coseguro de los servicios de la red.
Copago para servicios fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que no tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más caro que el copago de los servicios de
Juana paga Su plan paga
0% 100%
(Para un ejemplo detallado, consulte la página 4)
Límite de gastos del
bolsillo
El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar
el 100% de la cantidad
aprobada. Este límite
nunca incluye la prima, el
saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre. Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles,
coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos.
Servicios del médico
La atención médica brindada o coordinada por un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. – Osteópata).
Plan
Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato u otro grupo para pagar por sus servicios médicos.
Preautorización
Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si
un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado
o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. También se le conoce como autorización previa,
aprobación anticipada o precertificación. Su seguro
médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios excepto en casos de emergencia. La autorización previa no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por el servicio.
Proveedor preferido
Un proveedor que tiene un contrato con una compañía
de seguro o plan para brindarle servicios con descuento.
Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con
todos los proveedores preferidos o si su seguro médico
o plan tiene una red “escalonada” y usted tendrá
que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de proveedores preferidos que son también proveedores “participantes”. Los proveedores participantes tienen un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más.
Prima
Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador generalmente paga la prima mensualmente,
trimestralmente o anualmente.
Cobertura de las recetas médicas
Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus recetas médicas.
Medicamentos recetados
Medicamentos que deben ser recetados por ley.
Médico de cabecera (cuidado primario)
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata) que brinda directamente o coordina una gama de servicios de atención al paciente.
Proveedor de atención primaria
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata), enfermera licenciada, asistente médico o una
especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a tener acceso a una amplia gama de servicios médicos.
Proveedor
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata), profesional de la salud, o centro médico aprobado, certificado o licenciado, de conformidad con la ley estatal.
Cirugía reconstructiva
Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una afección médica.
Servicios de rehabilitación
Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio.
Cuidado de enfermería especializado
Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica). Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en el asilo para ancianos.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish Página 4 de 5
Especialista
Un médico especializado que se concentra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes, para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que
no sea un médico es un proveedor que tiene más
entrenamiento en un área específica de la salud.
UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable)
La cantidad que se paga por un servicio médico en un área geográfica, basada en el monto que cobran los
proveedores de esa zona por servicios similares. A la
UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada.
Atención urgente
El servicio médico que recibe por una enfermedad, herida o afección que es lo suficientemente grave como para que la persona busque atención inmediata pero no
los suficientemente grave como para acudir a la sala de
more
costs more costs
Juana pagag
20%
El plan paga
80%
Juana pagag El plan paga Juana pagag El plan paga
100%
0%
0%
100%
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Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo
Deducibe del plan de Juana: $1,500 Coseguro: 20% Límite de gastos del bolsillo: $5,000
1ero de enero Inicio de la cobertura de la póliza 31 de diciembre Termina la cobertura de la póliza
Juana aún no ha pagado el deducible anual de $1,500
Por lo tanto su plan no paga ninguno de los costos:
Visita médica: $125 Juana paga: $125 El plan paga: $0
Juana ha pagado el deducible anual de $1,500, a partir de
ahora paga un coseguro
Juana ha ido al médico varias veces y ha gastado en total $1,500. En la próxima visita, el plan de Juana pagará parte de los costos.
Visita médica: $75
Juana paga: 20% ng $75 = $15 El plan paga: 80% ng $75 = $60
Juana ha alcanzado el límite de gastos del bolsillo de $5,000 Juana ha ido al médico frecuentemente y ha gastado un total de $5,000. Ahora, el plan paga el costo total de los servicios cubiertos por el resto del año.
Visita médica: $200 Juana paga: $0 El plan paga: $200
