Evidencia de Cobertura

284  Descargar (0)

Texto completo

(1)Evidencia de Cobertura. (EOC). — Planes de Necesidades Especiales para Miembros Doblemente Elegibles —. New York Albany, Broome, Dutchess, Erie, Niagara, Oneida, Orange, Rensselaer, Rockland, Saratoga, Schenectady, Ulster, Wayne y Westchester WellCare of New York, Inc. | H3361 01/01/15—12/31/15. WellCare Access (HMO SNP) 065. H3361_NY026788_WCM_CMB_SPA CMS Accepted. Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014) ©WellCare 2014 NY5065EOC60713S_0614.

(2)

(3) Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare, y cobertura de medicamentos con receta, como miembro de WelICare Access (HMO SNP). Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. En él se explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Este plan, WelICare Access (HMO SNP), es ofrecido por WelICare of New York, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros", “nos” o “nuestro”, se refiere a WelICare of New York, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WelICare Access (HMO SNP)). WelICare (HMO SNP) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de New York. La inscripción en WelICare (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-866-482-3363 for additional information. (TTY users should call 1-877-247-6272). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuniqúese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-866-482-3363, para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-247-6272). El horario de atención es de lunes a viernes de 8 am a 8 pm. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 am a 8 pm. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.. 本資訊免費提供其它語言版本。如 需 更 多 資 訊 ,請 聯 繋 我 們 的 客 戶 服 務 部 ,電話是 1-866-482-3363 。 ( T T Y 用 戶 請 撥 打 1-877-247-6272 。〉服務時間為週一至週五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 。在 十 月 1 日 至 二 月 1 4 日 期 間 ,客戶服務代表時間為週一至週 曰 ,上 午 8 時 至 晚 上 8 時 。客戶服務部也為不說英語的人士提供免費口譯服務。. H3361_NY026788_WCM_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 03/2014) ©WelICare 2014. OMB Approval 0938-1051 NY5065EOC6Q713S 0614.

(4) Este folleto también está disponible en diferentes formatos, incluyendo disco compacto (CD) de audio y sistema Braille. Si necesita más información sobre el plan en otro formato, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016..

(5) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015. Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-374­ 4056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-374-4056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.. Chinese Mandarin:我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需 要此翻译服务,请 致 电 1-877-374-4056 。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。 Chinese Cantonese:您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯服務。如需 翻譯服務,請 致 電 1-877-374-4056 。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-374­ 4056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877­ 374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험 에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서 비스를 제공하고. 있습니다 . 통역 서 비스를 이용하려 면 전화 1-877-374-4056 번으로 문의 해 주십 시오 . 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것 입니다 . 이 서 비스는 무료로 운영 됩 니다 ..

(6) Russiап: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит порусски. Данная услуга бесплатная.. Arabic: i_ } j‘. j \. 4 Í Í u il. I (_ jc . 4 jU .!> Ü. ~ 111. 6504-473-778-1. Hindi:. *TT 5^T. ^. 3TFT%. ^§n^RTTTÑnTáMd®trf.. c ilí^ d 3fT. allddl í? 3TFf^r. ícnr,. ÍR k TT. L ijj. ^. a ’^. 8fr. .lé1ü^c.Lul<ij. % fpKT ^ T T t *TRT. ^ 1-877-374-4056. ^cfT §\. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-374-4056. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-877-374-4056. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1­ 877-374-4056. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1­ 877-374-4056. Ta usługa jest bezpłatna.. Japanese:当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通 訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-87 7-3 7 4 -4 0 56 にお電話くださ い。 日本語を話す人者が支援いたします。 これは無料のサービスです。.

(7) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Tabla de contenido Evidencia de Cobertura para 2015. Tabla de contenido. Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.  . Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro ............................................................ 8. Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes..................................... 26.  . Describe cómo ponerse en contacto con nuestro plan (WellCare Access (HMO SNP)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ...... 48  Explica cosas importantes que necesita saber para obtener su cuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen, cómo hacer uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener cuidado cuando usted tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto)............................................. 65.  . Da detalles acerca de qué tipos de cuidado médico están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ..................................................................... 106  Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la.

(8) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Tabla de contenido cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus recetas. Describe los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ................................................................................................. 136  Describe las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura y Etapa de Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ............................................................................................. 164  Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos.  . Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 171. Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe qué hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) .............................. 193  Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. . Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir el cuidado médico o los medicamentos con receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye, cómo solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para los medicamentos con receta, y cómo solicitarnos que sigamos cubriendo el cuidado en un hospital y ciertos tipos de.

(9) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Tabla de contenido servicios médicos si usted considera que su cobertura finaliza demasiado pronto. . Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.. Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan......................................... 260  Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a cancelar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales ....................................................................... 268  Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................. 271  Explica las palabras claves utilizadas en este folleto..

(10) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015. Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 8. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro. SECCIÓN 1 . Introducción .................................................................................... 10.  . Sección 1.1  Usted está actualmente inscrito en WellCare Access (HMO. SNP), un plan de Medicare Advantage especializado (plan de. Necesidades Especiales) ................................................................ 10.  . Sección 1.2  ¿A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura? ......................11.   Sección 1.3  ¿Qué le indica este capítulo?.......................................................... 11.  . Sección 1.4  ¿Qué sucede si es nuevo en WellCare Access (HMO SNP)? ........11.  . Sección 1.5  Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.........................12.  . SECCIÓN 2 . ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ................ 12.  . Sección 2.1  Sus requisitos de elegibilidad.......................................................... 12.  . Sección 2.2  ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................. 13.  . Sección 2.3  ¿Qué es Medicaid? ......................................................................... 13.  . Sección 2.4  Esta es el área de servicio del plan para WellCare Access. (HMO SNP) ..................................................................................... 14.  . SECCIÓN 3 . ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................14.  . Sección 3.1   Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todo. el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos ...................... 14.  . Sección 3.2   El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los. proveedores de la red del plan ........................................................ 15.  . Sección 3.3   El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a las. farmacias de nuestra red................................................................. 16.  . Sección 3.4   La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan................................. 17.  . Sección 3.5   La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”):. Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus. medicamentos con receta de la Parte D ......................................... 17.  . SECCIÓN 4 . Su prima mensual de WellCare Access (HMO SNP) .................... 18.  . Sección 4.1   ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan? ................................... 18.  .

(11) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015. Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 9. Sección 4.2   Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay. varias maneras en que usted puede pagar su multa ...................... 20.   Sección 4.3   ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ....22   SECCIÓN 5   Por favor mantenga actualizado su registro de membresía. del plan............................................................................................. 23.  . Sección 5.1   Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca. de usted........................................................................................... 23.   SECCIÓN 6   Protegemos la privacidad de su información personal de. salud................................................................................................. 24.   Sección 6.1   Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida...24.   SECCIÓN 7   Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ....................... 24.   Sección 7.1 .     ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............. 24.

(12) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 10. SECCIÓN 1. Introducción. Sección 1.1 . Usted está actualmente inscrito en WellCare Access (HMO SNP), un plan de Medicare Advantage especializado (plan de Necesidades Especiales). Usted está cubierto por ambos, Medicare y Medicaid:  Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal).  Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y el estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare. Usted ha elegido recibir su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Access (HMO SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. WellCare Access (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage especializado (un “plan de Necesidades Especiales” de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. WellCare Access (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid. Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de la salud que generalmente no están cubiertos por Medicare. Usted también puede recibir “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta de Medicare. Nuestro plan le ayudará a administrar todos estos beneficios, para que usted reciba los servicios de cuidado de la salud y la asistencia de pago a los que tiene derecho. WellCare Access (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que todos los planes de Medicare Advantage, este plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de New York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace ofrecerle su cobertura de cuidado de la salud de Medicare, incluida su cobertura de medicamentos con receta..

(13) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 1.2. 11. ¿A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?. Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cuidado médico y sus medicamentos con receta de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, WellCare Access (HMO SNP), es ofrecido por WellCare of New York, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros", “nos” o “nuestro”, se refiere a WellCare of New York, Inc. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se refiere a WellCare Access (HMO SNP)). Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado y los servicios médicos, y a los medicamentos con receta, disponibles para usted como miembro de WellCare Access (HMO SNP). Sección 1.3. ¿Qué le indica este capítulo?. Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para aprender:  ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?  ¿Cuál es el área de servicio de su plan?  ¿Qué materiales recibirá de nosotros?  ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?  ¿Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4. ¿Qué sucede si es nuevo en WellCare Access (HMO SNP)?. Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto)..

(14) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 1.5. 12. Información legal sobre la Evidencia de Cobertura. Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que pueden afectar su cobertura. Estos avisos a veces reciben el nombre de “suplementos” o “enmiendas”. El contrato está en vigencia durante los meses en que usted está inscrito en WellCare Access (HMO SNP), entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015. Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de WellCare Access (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2. ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?. Sección 2.1. Sus requisitos de elegibilidad. Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:  Resida en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.4 a continuación indica nuestra área de servicio)  -- y -- tenga la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare  -- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de un plan diferente que se dio por terminado.  -- y - cumpla con los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuación..

(15) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 2.2. 13. ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?. Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:  La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).  La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3. ¿Qué es Medicaid?. Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y el estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa, siempre que cumplan las pautas federales. Además, Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:  Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).  QMB Plus (QMB+): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Los beneficiarios elegibles también reciben los beneficios completos de Medicaid.  SLMB Plus (SLMB+): Ayuda a pagar las primas de la Parte B y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Los beneficiarios elegibles también reciben los beneficios completos de Medicaid.  Miembros Doblemente Elegibles con Beneficios Completos (FBDE): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Los beneficiarios elegibles también reciben los beneficios completos de Medicaid..

(16) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro Sección 2.4. 14. Esta es el área de servicio del plan para WellCare Access (HMO SNP). Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Access (HMO SNP) solo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en New York: Albany, Broome, Dutchess, Erie, Niagara, Oneida, Orange, Rensselaer, Rockland, Saratoga, Schenectady, Ulster, Wayne y Westchester Si usted planea mudarse a un nuevo estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaid de su estado y preguntar cómo esta mudanza afectará sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono de Medicaid están en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto. Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o un plan de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3. ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?. Sección 3.1. Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos. Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya:.

(17) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 15. Junto con su tarjeta de membresía del plan, usted también debe presentar su tarjeta de Medicaid cuando recibe servicios, artículos y medicamentos cubiertos. Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Conserve la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. La razón por la cual esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de WellCare Access (HMO SNP) mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar su costo total. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Sección 3.2. El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan. El Directorio de Proveedores y Farmacias lista los proveedores de nuestra red. ¿Qué son los “proveedores de la red”? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y cualquier otro costo compartido del plan, como pago total. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan..

(18) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 16. ¿Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted es miembro de nuestro plan debe usar proveedores de la red para recibir su cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, el cuidado urgentemente necesario cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica acerca de la cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, usted puede solicitar una por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Usted puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones, comunicándose con Servicio al Cliente. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.wellcare.com/medicare, o descargándolo de este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web, pueden proporcionarle la información más actualizada sobre las modificaciones en nuestra red de proveedores. Sección 3.3. El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red. ¿Qué son las “farmacias de la red”? Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red – es decir, todas las farmacias que han acordado dispensar las recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan. ¿Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desee ir. El Directorio de Proveedores y Farmacias incluye farmacias de venta minorista, cadenas de farmacias, farmacias de servicio por correo, farmacias especializadas en productos de infusión domiciliaria, farmacias del servicio de salud para comunidades indígenas y de medicamentos específicos. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). El Directorio de Proveedores y Farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red..

(19) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 17. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. También encontrará esta información en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare. Sección 3.4. La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de WellCare Access (HMO SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos con receta están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le indica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.wellcare.com/medicare) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Sección 3.5 . La Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D. Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a interpretar y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por sus medicamentos de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”)..

(20) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 18. La Explicación de Beneficios de la Parte D le indicará el monto total que usted u otras personas en su nombre, haya(n) gastado en medicamentos con receta de su Parte D y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de su Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D en caso de ser solicitado. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). SECCIÓN 4. Su prima mensual de WellCare Access (HMO SNP). Sección 4.1. ¿Cuánto debe pagar por su prima del plan?. Usted no paga una prima mensual del plan por separado para WellCare Access (HMO SNP). (Usted debe continuar pagando la prima correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada por Medicaid u otro tercero)). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.  Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles para hacerlo por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin tener una cobertura "acreditable” de sus medicamentos con receta. (Una cobertura de medicamentos “acreditable” es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción tardía.  Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.  Si alguna vez usted pierde su subsidio por bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), debe mantener su cobertura de la Parte D ya que de lo contrario podría quedar sujeto a una multa por inscripción tardía si alguna vez opta por inscribirse en la Parte D en el futuro..

(21) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 19.  Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos después de que fue elegible. El Capítulo 6, Sección 10, explica acerca de la multa por inscripción tardía. Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid así como también tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de nuestros miembros de WellCare Access (HMO SNP), Medicaid paga la prima de la Parte A (si usted no califica para ella automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no está pagando sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales: esto se conoce como “Montos de Ajuste Mensual Relacionados con sus Ingresos” o IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o superiores como persona individual (o como persona casada que declara sus impuestos por separado) o de $170,000 o superiores como pareja casada, usted debe pagar directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.  Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional. Si usted tuvo un evento de cambio de vida que provocó la reducción de sus ingresos, puede solicitar al Seguro Social que reconsidere su decisión.  Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada.  Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10.1 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O usted puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. Su copia de Medicare y Usted 2015 proporciona información sobre estas primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare para 2015”. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 desde el sitio web de Medicare.

(22) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 20. (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Sección 4.2. Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa. Si usted tiene que pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay cinco maneras en que usted puede pagar la multa. Las opciones de pago de la multa se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar por la opción de pago de la multa que elige durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido. Si usted decide cambiar la manera como paga su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de asegurar que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo, mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar la multa por inscripción tardía directamente a nuestro plan con un cheque o con un giro postal. Los cupones de la prima serán enviados por correo después de la confirmación de la inscripción. Puede solicitar cupones de reemplazo llamando a Servicio al Cliente. Los pagos correspondientes a la cobertura del mes en curso se vencen el día 28 de cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare. Asegúrese de incluir el cupón de pago de facturación con su cheque para garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta, y envíelo a la siguiente dirección, que también está indicada en nuestros cupones de pago: WellCare, P.O. Box 4691, Houston, TX 77210-4691. Le será devuelto todo cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU., o los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)). El plan se reserva el derecho de aplicar un cargo administrativo de $30 asociado a cheques devueltos por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco. Opción 2: Usted puede pagar por Internet, utilizando nuestro sitio web, con una tarjeta de crédito o con la información de su cuenta de cheques o de ahorros En lugar de enviar un cheque por correo cada mes, usted puede solicitar que su multa por inscripción tardía sea deducida de su cuenta de cheques o de ahorros, o que sea.

(23) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 21. cargada directamente a su tarjeta de crédito. Esto puede realizarse para un solo pago por única vez, o puede establecerse como una deducción mensual reiterada. Para hacer su pago por Internet: 1. Visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare 2. Seleccione “Member Login” (Inicio de sesión del miembro) y escriba su ID de usuario y contraseña. Si no tiene un ID de usuario o contraseña, haga clic en “Register” (Regístrese) para crearlos. 3. Una vez que esté en el portal de miembros, siga las instrucciones para configurar su pago por Internet. Opción 3: Retiros automáticos o por transferencia electrónica de fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, su multa por inscripción tardía puede ser descontada automáticamente de su cuenta de cheques o de ahorros. Las extracciones automáticas se realizan mensualmente y serán descontadas entre el día 24 y 28 de cada mes para el mes en curso. Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare, o llamar a nuestro departamento de Servicio al Cliente al número listado en la cubierta posterior de este folleto para solicitar un formulario de EFT. Si usted desea que sus multas por inscripción tardía sean deducidas de su cuenta bancaria en vez de recibir una factura cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en el formulario, complételo y devuélvanoslo. Una vez que recibamos su documentación, el proceso puede demorar hasta dos meses para entrar en vigencia. Usted deberá continuar pagando su factura mensual hasta que se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT. Habrá un cargo administrativo de $30 asociado con las extracciones de EFT devueltas por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco. Opción 4: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su multa por inscripción tardía de esta manera. Nos complaceremos en dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto)..

(24) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 22. Opción 5: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su multa mensual de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Qué hacer si está teniendo problemas para pagar la multa por inscripción tardía El pago de su multa por inscripción tardía debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 28 del mes de cobertura. Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Sección 4.3. ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?. No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar una multa por inscripción tardía o que pueda dejar de hacerlo. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”). Esto puede ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde esta elegibilidad durante el año:  Si actualmente paga la multa y se convierte en elegible para recibir “Ayuda Adicional” durante el año, usted podría dejar de pagar su multa.  Si el programa de “Ayuda Adicional” actualmente está pagando su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su multa. Puede averiguar más sobre el programa de “Ayuda Adicional” en el Capítulo 2, Sección 7..

(25) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 23. SECCIÓN 5. Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan. Sección 5.1. Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted. Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura específica de su plan, incluido su Proveedor de Cuidado Primario o IPA. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para consultar qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted, y cuáles son sus montos de costo compartido. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Debe informarnos acerca de estos cambios:  Cambios de nombre, dirección o número de teléfono  Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)  Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil  Si ha sido admitido en un centro de convalecencia  Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del. área o fuera de la red.  Si cambia de responsable designado (por ejemplo, un cuidador)  Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5..

(26) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 24. Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o usted tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En algunos casos, puede ser necesario que lo llamemos para verificar la información que tenemos en nuestros archivos. SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información personal de salud. Sección 6.1. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes. Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7. Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan. Sección 7.1. ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?. Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir..

(27) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro. 25. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o unión:  Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero.  Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare en función de su edad, una discapacidad o enfermedad renal de etapa final (ESRD):  Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.  Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.  Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de cuidado de la salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo:  Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil)  Responsabilidad (incluye seguro de automóvil)  Beneficios del programa de pulmón negro  Compensación de trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo pagan una vez que Medicare y/o los planes de salud grupales del empleador hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo..

(28) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015. Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 26. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1   Contactos de WellCare Access (HMO SNP) (cómo comunicarse. con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente. del plan) ............................................................................................ 27.   SECCIÓN 2   Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del. programa federal de Medicare).........................................................35.  . SECCIÓN 3   Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda,. información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) ......37.   SECCIÓN 4   Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada. por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las. personas con Medicare).................................................................... 38.   SECCIÓN 5   Seguro Social .................................................................................. 39.   SECCIÓN 6   Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con. los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos. limitados)........................................................................................... 40.  . SECCIÓN 7   Información sobre programas que ayudan a las personas. a pagar sus medicamentos con receta ......................................... 41.  . SECCIÓN 8   Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del.  . Ferrocarril ........................................................................................ 46. SECCIÓN 9   ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud.  . de un empleador? ........................................................................... 47.

(29) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1. 27. Contactos de WellCare Access (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan). Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Access (HMO SNP). Nos complaceremos en ayudarle. Método. Servicio al Cliente - Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. Servicios de intérprete de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.. TTY. 1-877-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX. 1-877-297-3112. ESCRIBA. Customer Service, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631. SITIO WEB. www.wellcare.com/medicare.

(30) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 28. Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado médico Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método. Decisiones de cobertura sobre cuidado médico - Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. TTY. 1-877-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX ESCRIBA. 1-877-297-3112 WellCare Health Plans Coverage Determinations Department – Medical P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631.

(31) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 29. Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar apelaciones por decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método. Apelaciones por cuidado médico - Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. TTY. 1-877-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX ESCRIBA. 1-866-201-0657 WellCare Health Plans Appeals Department - Medical P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368.

(32) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 30. Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre su cuidado médico Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método. Quejas sobre el cuidado médico - Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. TTY. 1-866-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX. 1-866-388-1769. ESCRIBA. WellCare Health Plans Grievance Department- Medical P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384. SITIO WEB DE MEDICARE. Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

(33) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 31. Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método. Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D - Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. TTY. 1-877-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX. 1-866-388-1767. ESCRIBA. WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577 Dirección con entrega al día siguiente para decisiones de cobertura abreviadas: WellCare Health Plans Pharmacy - Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL 33634. SITIO WEB. www.wellcare.com/medicare.

(34) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 32. Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo presentar una apelación con relación a sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método. Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. TTY. 1-877-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX. 1-866-388-1766. ESCRIBA. WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O. Box 31383 Tampa, FL 33631-3383 Dirección con entrega al día siguiente para solicitudes de apelación abreviada: WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL 33633. SITIO WEB. www.wellcare.com/medicare.

(35) Evidencia de Cobertura para WellCare Access (HMO SNP) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. 33. Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una queja). Para más información sobre cómo presentar una queja sobre medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método. Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto. LLAME. 1-866-482-3363 Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. TTY. 1-877-247-6272 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.. FAX. 1-866-388-1769. ESCRIBA. WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384. SITIO WEB DE MEDICARE. Usted puede presentar una queja acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Figure

Actualización...

Referencias

Related subjects :