Información General 1. Nombre del Solicitante. 2. Tipo de Empresa: Persona Natural Persona Jurídica NIT RUC

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SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA PROFESIONALES ARQUITECTOS E INGENIEROS

SOLICITUD DE SEGURO DE EMITIRSE UNA PÓLIZA, ESTA SERÁ SOBRE LA BASE DE FECHA DE RECLAMACION

Este documento constituye una solicitud de seguro y por lo tanto puede o no ser aceptada por el asegurador. Una vez analizada la informacion proporcionada por la compañia, el asegurador se reserva el derecho de proponer alternativas de cobertura. Una vez celebrado el contrato de seguro, este formulario se convertirá en parte integral de la póliza. La veracidad en las declaraciones del proponente se considera elemento esencial de esta propuesta, por lo tanto es fundamental que todas las preguntas sean contestadas correcta y completamente.

Información General

1. Nombre del Solicitante ____________________________________________________________________ RUC: _____________________

Socios (nombre, DNI, fecha de nacimiento, nacionalidad, señas particulares, domicilio y profesión u ocupación):

Representantes (nombre, DNI, fecha de nacimiento, nacionalidad, señas particulares, domicilio y profesión u ocupación): 2. Tipo de Empresa: Persona Natural Persona Jurídica NIT______________________ RUC

________________

3. Dirección ___________________________________ Ciudad______________Departamento_____________ Teléfono________-_____________Fax_____________________

4. Dirección Web: ______________________________________________________________

5. La empresa hace Joint Ventures con compañías extranjeras? Sí No En caso de ser afirmativa la respuesta, por favor Describa ( Empresa, País de la empresa, valor de los contratos del Joint Venture, clase de servicios,

información adicional que considere importante )

6. Fecha Iniciación Actividades: ___________________________________________________________________ 7. Corredor de Seguros: ________________________________________________________________________ 8. Vigencia de Cobertura Solicitada: _____ Inicio: ________________ Término: ____________________

9. Fecha retroactiva solicitada: _________________ Perfil de la Firma

10. ¿Se ha cambiado el nombre de la firma, se ha adquirido otro negocio o se ha llevado a cabo alguna fusión o consolidación en los últimos cinco años?

Si la respuesta es afirmativa, especifique. Sí No

11. Provea por favor una descripción completa de los servicios profesionales desarrollados por el Solicitante. De ser necesario adjunte hoja por separado.

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13. ¿Usted contrata consultores/contratistas independientes (arquitectos o ingenieros) o especialistas (arquitectos o ingenieros ) en conexión con un contrato?

En caso afirmativo, ¿la firma quiere incluir a los contratistas independientes en la cobertura? De ser afirmativo por favor detallar la siguiente información:

1. Honorarios pagados por la prestación de los servicios profesionales__________

2. Especialidad del tipo de contratistas a asegurar_______________________ En caso negativo, usted tiene contrato con los contratistas y les exigen póliza de cumplimiento?

Sí No Sí No

Sí No 14. Cuales son los honorarios brutos de lo siguiente:

Actividades (Auditados) 2009 2010 Presupuesto 2011

Actividades nacionales a) Valores de construcción

b) Honorarios brutos (cobrados o no) Actividades en el extranjero

a) Valores de construcción

b) Honorarios brutos (cobrados o no) c) Países

Por favor detalle de esa facturación los ingresos fuera de Perú:

País Ingresos 2008 Ingresos 2009 Presupuesto 2010

EUROPA (INCLUYENDO AL REINO UNIDO)

EE.UU./CANADÁ EL RESTO DEL MUNDO

15. ¿Proporcione todos los cobros derivados de servicios profesionales para el 2009 que hayan sido cobrados o no (Las firmas nuevas deben utilizar un estimado para los 12 Meses siguientes).

Periodo Reportado Honorarios 2010 Construcción Valor de

2010 Proyectos asegurados bajo una póliza separada* $ $

Proyectos abandonados permanentemente* $ N/A

Estudios de viabilidad. Reportes y opiniones $ $

Diseño Interior $ N/A

Reembolso Directo $ N/A

Otras Facturas $ $

Total $ $

Proyecto por los Próximos 12 Meses $ $

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16. ¿Algún contratista o cliente representa más del 50 por ciento de los honorarios anuales?

En caso afirmativo, especifique el nombre del cliente y/o contratista Sí No 17. ¿En cuál de las siguientes profesiones participa la firma de forma permanente o parcial? Indique el porcentaje

aproximado proveniente de esas actividades:

% Aprox. (Si no aplica, coloque

NINGUNO) A Ingeniería aerospacial B Arquitectura C Ingeniería Ambiental D Diseño de Interiores E Interventoría F Ingeniería Sísmica G Ingeniería Geotécnica H Ingeniería química I Ingeniería civil J Ingeniería eléctrica

K Ingeniería de termotecnia y ventilación L Agrimensura M Ingeniería mecánica N Ingeniería nuclear O Cálculo de materiales P Ingeniería de suelos Q Ingeniería de estructuras R Ingenieros Calculistas S Otro (especifique) 100%

18. Indique el porcentaje aproximado que del trabajo total se dedica a:

A. Trabajo de diseño con supervisión de construcción %

B. Trabajo de diseño sin supervisión de construcción %

C. Supervisión de construcción basada en diseños realizados por otras firmas %

19. ¿La firma participa en contratos que contemplan alguno de los siguientes tipos de trabajo? Indique los porcentajes aproximados del total de los honorarios brutos que provienen de estos trabajos en el corriente año fiscal.

No % a) Puentes b) Caminos c) Túneles d) Diques e) Minas f) Puertos y muelles

g) Proyectos de disposición de aguas servidas h) Cimentación

i) Pruebas de suelo j) Proyectos hídricos

k) Proyectos nucleares y atómicos l) Plantas de fertilizantes, amoníaco

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m) Edificaciones de sistemas industriales n) Trabajos de restauración

o) Edificios altos (más de 10 pisos)

p) Calefacción, ventilación, aire acondicionado q) Químicos, petroquímicos y refinerías

r) Equipos de plantas mecánicas y manejo de carga (incluidos silos, etc.)

s) Trabajo relacionado con cualquiera de lo siguiente (subraye el que corresponda): Blindajes, auditorios, estadios, iglesias, salas de concierto, discotecas, pistas de carrera de autos, restaurantes, teatros, canchas deportivas, salones de baile, edificios de exposiciones

t) Hospitales

u) Manufactura de Productos-Diseño de Productos (Por favor especifique) v) Otro trabajo relacionado con cualquier actividad especial no indicada arriba. Especifique.

20. Enumere los cinco trabajos típicos más grandes llevados a cabo en los últimos cinco años, incluyendo los activos

Descripción Ubicación Valor de

Construcción Honorarios recibidos

21. Número total de socios, socios mayoritarios y personal en ejercicio. a) Socios / Socios mayoritarios / Ejecutivos

b) Otros arquitectos calificados c) Otros ingenieros calificados d) Otros agrimensores calificados e) Dibujantes

f) Otro personal calificado (especifique) g) Personal en entrenamiento (especifique)

h) Mecanógrafos, telefonistas, recepcionistas, mandaderos y mensajeros Total:

22. ¿Alguno de los mencionados en la pregunta (20) ha sido objeto de acción disciplinaria por parte de las autoridades como resultado de sus actividades profesionales?

En caso afirmativo, aporte detalles.

Sí No

Administración de Prevención del Riesgo

23. ¿La firma utiliza acuerdos escritos para cada proyecto? Si No Si, No por favor Describa.

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

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24. ¿La firma tiene revisión jurídica a los acuerdos escritos previo a implementación? Si No 25. ¿La firma tiene un programa para educación continua de los empleados? Si No

26. Enumere los sistemas o programas que utilizan para los diseños

27. Utiliza sistemas de backups para guardar la información? Sí No Con que periodicidad____________________________________

28. La empresa contrata póliza de Todos Riesgo Construcción, responsabilidad extracontractual para sus operaciones? Sí No

Detalles del Seguro

29. ¿Qué Limite de indemnización se solicita? (en la alternativa si se requiere) A

B

C

30. ¿Está la firma asegurada actualmente contra riesgos de responsabilidad civil profesional? Sí No En caso afirmativo, indique lo siguiente:

a) Fecha del primer seguro _______________________________ b) Nombre del primer asegurador _______________________________ c) Deducible tomado por la firma _______________________________ d) Monto de indemnización _______________________________ e) Fecha de vencimiento de la póliza _______________________________

¿Se ha interrumpido la cobertura del seguro entre la fecha de la primera cobertura y la

presente solicitud? En caso afirmativo, aporte detalles. Sí No

31. ¿Ha sido rechazada alguna solicitud de seguro hecha en nombre de la firma o sus predecesores en el negocio o de alguno de los socios o socios mayoritarios actuales o se ha cancelado alguno de dichos seguros, o se ha rechazado la renovación o se han impuesto términos especiales? En caso afirmativo, aporte detalles.

Sí No

Información de Reclamos

32. ¿Alguno de los directores, ejecutivos, accionistas, responsables, profesionales o contratados independientes del Solicitante, tiene conocimiento o información de cualquier acto de omisión que pudiera esperarse, razonablemente, diera lugar a la aparición de reclamos?

Si es SÍ, adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamento del reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.

Sí No

33. ¿El Solicitante o cualquiera de sus predecesores en el negocio, subsidiarios o afiliados, o cualesquiera de los accionistas, directores, ejecutivos, socios, empleados profesionales o contratistas independientes ha estado sujeto, alguna vez, a acciones disciplinarias, como resultado del desempeño de sus actividades profesionales?

Si es SÍ, adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o

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arreglo, fundamento del reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.

34. ¿Durante los últimos cinco años, han habido reclamos o juicios contra el Solicitante, contra cualesquiera de sus predecesores en los negocios, subsidiarios, afiliados o cualquiera de los capitalistas, directores, ejecutivos o empleados profesionales?

Si es SÍ, adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamento del reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.

Sí No

El Solicitante deberá adjuntar muestras de sus materiales de promoción y de los contratos estándar que utiliza. ¿Se adjuntan muestras? Sí No Si la respuesta es NO, explique por favor

35. El abajo firmante declara que todas las afirmaciones e informaciones aportadas en la presente solicitud son verdaderas. La firma de la solicitud no compromete al firmante a formalizar el seguro, pero se acuerda por la presente que esta solicitud será la base del contrato si se emite una póliza y que la presente solicitud se considerará parte de la póliza emitida.

El abajo firmante, Administrador de la firma solicitante del seguro, declara que ninguna persona o entidad para la que se solicita cobertura del seguro conoce ningún hecho, circunstancia o situación distintos de los declarados en esta solicitud que indique la posibilidad de un reclamo que pudiera estar cubierto por el seguro solicitado.

Se acuerda y queda entendido por el presente que, en caso de que antes de la fecha de entrada en vigencia de la póliza haya algún cambio sustancial en las respuestas a las preguntas contenidas en la presente solicitud, el solicitante lo notificará al asegurador, quien podrá, según su criterio, modificar o retirar cualquier cotización previa. El asegurador queda autorizado a hacer cualquier investigación o preguntas en conexión con esta solicitud en la medida en que lo estime necesario.

Queda garantizado que la información y declaraciones contenidas en la presente solicitud para la póliza y cualquier material que la acompañe (los cuales serán archivados por el asegurador y serán considerados parte de la solicitud, como si la integraran físicamente) son la base para la póliza y serán consideradas incorporadas a ella y parte de la misma.

Tenemos pleno conocimiento de nuestra obligación de declarar e informar a la COMPAÑÍA, todos los hechos o circunstancias que puedan influir en la apreciación o evaluación de la COMPAÑÍA para la aceptación o rechazo del riesgo, así como en la fijación de la prima.

Tenemos pleno conocimiento de que, de no mediar rechazo de esta Solicitud, la Póliza que se emita tiene como base las declaraciones efectuadas en esta Solicitud, las cuales se consideran incorporadas en su totalidad a esta Póliza, conjuntamente con cualquier declaración adicional efectuada durante el proceso de apreciación del riesgo por parte de la COMPAÑÍA.

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_____________________________ ____________________________

Nombre y Documento de Identidad Nombre y Documento de Identidad

Sello Sello

Fecha de Declaración: Fecha de Declaración:

ACEPTACION DE LA SOLICITUD

De no mediar observación o rechazo previo de la presente Solicitud, la COMPAÑÍA se obliga a entregar la Póliza de Seguro al CONTRATANTE, dentro del plazo de quince (15) días calendario contados desde la fecha en que la COMPAÑÍA reciba esta Solicitud.

RECHAZO DE LA SOLICITUD

La COMPAÑÍA está obligada a comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince (15) días de presentada solicitud, si ésta ha sido rechazada, salvo que se haya requerido al CONTRATANTE información adicional en el referido plazo. MEDIOS DE COMUNICACIÓN QUE SE UTILIZARAN

Comunicaciones escrita físicas o electrónicas

AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACION

El ASEGURADO acepta expresamente que el medio que se usará para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en este documento.

DECLARACION

EL CONTRATANTE y/o ASEGURADO declaran haber tenido a su disposición de manera previa a la contratación de este seguro, las condiciones generales de contratación comunes, las condiciones generales, condiciones especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicitan.

AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES

El(la) señor(a) autoriza de forma expresa a Chubb Seguros Perú S.A., el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de Chubb Group) y tratamiento de dichos datos personales.

Las condiciones de la presente póliza se encuentran sujetas a una revisión posterior por parte de la Superintendencia, por lo que, en caso se identifiquen cláusulas abusivas en el marco de la Ley del Contrato de Seguro y normas reglamentarias, y estas no sean subsanadas por la empresa, la Superintendencia podrá revocar el código de registro asignado lo que determinará la prohibición de su comercialización.

Firma Titulo Fecha

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