Se llama hiperémesis gravídica a vómitos en la gestante en cantidad superior a la que ingiere, acompañado de cetonuria y pérdida de peso. Se manifiesta con mayor frecuencia en el curso del primer trimestre de la gestación, excluyendo causa orgánica, y conduce a una intolerancia gástrica absoluta frente a alimentos sólidos y líquidos, ocasionando alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico.
Diagnóstico
Ante la paciente que consulta por náuseas y vómitos hay que:
Realizar una anamnesis adecuada. Frecuencia e intensidad de los síntomas, momento de aparición (si los síntomas aparecen más allá de la semana 9 valorar otras causas), tolerancia a la ingesta y valorar pérdida ponderal. Si los vómitos son incoercibles y abundantes, o tienen impacto sobre el bienestar materno, se procederá al ingreso de la paciente para su estudio y tratamiento.
Clínico. Vómitos, pérdida de peso, sialorrea, oliguria, deshidratación, taquicardia, hipotensión arterial.
Analítica:
• Hemograma (hemoconcentración, anemia)
• Ionograma (hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia)
• Pruebas de funcionamiento hepático (las transaminasas hepáticas se encuentran elevadas en un 15-25% de casos de hiperémesis gravídica)
• Pruebas de funcionamiento pancreático (amilasa y lipasa) • Proteínas totales y equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica) • Análisis de orina (cetonuria, aumento de osmolaridad)
• HCG para descartar enfermedad trofoblástica gestacional • Pruebas de coagulación
• Hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo)
USG obstétrico para valorar vitalidad fetal, verificar número de embriones y descartar enfermedad trofoblástica. Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan vómitos con mayor frecuencia.
USG abdominal (descartar enfermedad hepatobiliar). Fondo de ojo (descartar hipertensión intracraneal).
ECG cuando las alteraciones electrolíticas o la sintomatología lo requieran. Diagnóstico diferencial
• Afectación gastrointestinal o Gastroenteritis o Gastroparesia o Acalasia
o Afectación biliar o Hepatitis o Obstrucción intestinal o Úlcera péptica o Pancreatitis o Apendicitis
• Afectación del tracto genitourinario o Pielonefritis o Uremia o Torsión anexial o Cólico renal o Degeneración de mioma • Afectación metabólica o Cetoacidosis diabética o Porfiria o Enfermedad de Addison o Hipertiroidismo • Afectación neurológica o Pseudotumor cerebral o Lesiones vestibulares o Migraña o Tumor en SNC • Otras Tratamiento Hospitalización
Controles en la Unidad de Medicina Materno-Fetal:
• Tensión arterial cada 8 horas • Temperatura cada 12 horas • Peso cada 24 horas
• Control de diuresis cada 24 horas
• Valoración de los vómitos: volumen, aspecto
• Ionograma cada 24 horas, si se instaura sueroterapia • Balance hídrico cada 24 horas
• ECG
• Dieta absoluta
• Sueroterapia, entre 2.000-3.000 cc, variando según el estado clínico de la paciente y el peso, alternando sueros glucosados al 10% con sueros fisiológicos para reponer las pérdidas de líquido y electrólitos. Debe conseguirse una diuresis de 1.000 cc/24 horas. • Reposición de electrólitos y minerales
o Sodio: 60 a 150 mEq de ClNa/24 horas.
o Potasio: si la concentración sérica es 2,5 mEq/l y no hay signos patológicos en el ECG, se administra a dosis de 10 mEq/h y sin superar la dosis de 100-200 mEq.
o Si la concentración es 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiográficos y/o alteraciones neuromusculares, se administra a dosis superiores (40 mEq/h).
o Cloro: igual que el sodio.
o Calcio: 0,2 a 0,3 mEq/día en forma de gluconato cálcico. o Magnesio: 0,35 a 0,45 mEq en forma de sulfato de magnesio.
o Fósforo: 7 a 10 mEq/1.000 kcal hasta alcanzar concentraciones normales. • Hidratos de carbono: son necesarios 150-220 g/día para reducir al mínimo catabolismo
proteico y prevenir la cetosis.
• Lípidos: necesidades máximas, 2-3 g/kg/día. Mínimas de 0,5 g/kg/día.
Pauta estándar de sueroterapia :
Pacientes con peso <60 kg: 2.000 cc/24 h • Entre 60-80 kg: 2.500 cc/24 h • Peso >80 kg: 3.000 cc/24 h
Sueros glucosados al 10% alternando con sueros salinos, añadiendo en cada suero una ampolla de 10 mg de metoclopramida y los electrólitos necesarios, dependiendo del resultado del ionograma.
Tratamiento coadyuvante :
• Aislamiento de la paciente en un ambiente tranquilo. • Reposo absoluto.
• Apoyo psicológico y psicoterapia. • Antieméticos:
o Metoclopramida: 10 mg en cada suero
o Diazepam: 2-10 mg IM o IV según el grado de ansiedad de la paciente o Sulpiride: 10-30 mg/día IM
o Ondasetrón 8-32 mg/día IV
• Glucocorticoides en casos refractarios: metilprednisolona 16 mg/8 h vía oral o intravenosa durante 3 días, seguido de dosis decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas; prednisona vía oral 40 mg/día 1 día, 20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y 5 mg/día 7 días. Si no hay respuesta en los 3 primeros días, debe
interrumpirse el tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociación con fisuras labiales y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10.
• Añadiremos vitamina B6 (piridoxina) 100-300 mg/día, vitamina B1 (tiamina) 100 mg/día y vitamina C 1 g/día.
• Se reanudará la alimentación oral tras 24-48 horas sin vómitos, siempre y cuando los controles analíticos hayan mejorado y cese la pérdida de peso. Comenzaremos con alimentos espesos, escasos, inodoros, con buena presencia, y los aumentaremos progresivamente recomendando los consejos higiénico-dietéticos y los antieméticos vía oral.
Extracto del curso Urgencias y Emergencias en Obstetricia y Ginecología de OCÉANO MEDICINA.
