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Resumen
Objetivo: Aunque actualmente existen múltiples
opciones de tratamiento para los pacientes con vitíligo generalizado, la eficacia de estos tratamientos es toda-vía un tema de debate. A pesar de que se sabe que son eficaces, los corticosteroides por vía sistémica o tópica conllevan el riesgo de producir efectos secun-darios importantes en los tratamientos a largo plazo. Evaluamos la eficacia de metilprednisolona intravenosa (8 mg/kg peso corporal) administrada durante tres días consecutivos en pacientes con vitíligo generalizado.
Materiales y métodos: Se incluyeron 14 pacientes
con vitíligo progresivo o estable en un estudio clínico, prospectivo y abierto.
Resultados: El 85% de los pacientes con la
enfer-medad en progresión mostraron un cese de esta pro-gresión después del tratamiento intravenoso. Se obser-vó repigmentación en el 71% de los pacientes con vitíligo progresivo. Ninguno de los seis pacientes que presentaban vitíligo estable experimentó repigmenta-ción en respuesta a este tipo de tratamiento. Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento, excepto uno que desarrolló hipertensión arterial intermitente.
Conclusiones: El tratamiento con una dosis alta de
glucocorticoides (un pulso) puede constituir una op-ción terapéutica para los pacientes con vitíligo genera-lizado progresivo y debería evaluarse más profunda-mente en un estudio clínico prospectivo y aleatorio.
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Introducción
El vitíligo es un trastorno frecuente de la piel, que se caracteriza por producir áreas de despig-mentación resultantes de la pérdida de melanocitos en la epidermis. La etiología de este trastorno es
desconocida; sin embargo, el vitíligo se asocia fre-cuentemente con enfermedades autoinmunes y los pacientes con vitíligo también muestran una mayor incidencia de varios autoanticuerpos en suero, co-mo los anticuerpos que reaccionan con los melano-citos de la piel. Estos resultados indican que la pa-togenia de la enfermedad puede tener una base autoinmune. Actualmente, además de los métodos quirúrgicos, como el injerto de melanocitos, las principales medidas terapéuticas para el vitíligo son el tratamiento con psoraleno y corticosteroides aplicados por vía tópica y/o sistémica, como mono-terapia o en combinación. Se ha comprobado que la aplicación tópica y sistémica de corticosteroides es eficaz en pacientes con vitíligo, pero conlleva el riesgo de producir efectos secundarios importantes en tratamientos a largo plazo (3-5). La eficacia de todos los sistemas terapéuticos para el tratamiento de los pacientes con vitíligo es todavía una materia de debate (4). El vitíligo tiene una fuerte implica-ción social para los pacientes que lo padecen, por lo que la búsqueda de tratamientos más eficaces y más tolerables todavía continúa. Basándonos en nuestras observaciones previas de un solo caso, di-señamos un estudio piloto, abierto y prospectivo para evaluar la eficacia del tratamiento breve con dosis altas intravenosas de glucocorticoides en pa-cientes con vitíligo(6).
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Materiales y métodos
Participaron en este estudio 14 pacientes (5 hombres y 9 mujeres), que padecían un vitíligo ex-tenso y de progresión rápida. La edad media de los pacientes era 34 años (intervalo 11-59 años). Cuan-do se evaluaron antes del tratamiento, la
enferme-Tratamiento con una dosis alta de
metilprednisolona (pulso) en pacientes con
vitíligo progresivo y estable
SIMONESEITER, SELMAUGUREL, WOLFGANGTILGEN YUWEREINHOLD
Departamento de Dermatología, Hospital de la Universidad Saarland, Homburg/Saar, Alemania
Seiter S, Ugurel S, Tilgen W, Reinhold U. Use of high-dose methylprednisolone pulse therapy patients with progres-sive and stable vitiligo. International Journal of Dermatology 2000; 39: 576-584. © Blackwell Science Ltd.
Metilprednisolona en vitíligo progresivo
dad presentaba una progresión lenta o rápida en ocho pacientes y era estable en los otros seis. Se realizó una historia detallada para clasificar a cada paciente de acuerdo con que continuaran desarro-llando nuevas lesiones, mostraran extensión de le-siones persistentes o tuvieran la enfermedad esta-ble. No se incluyeron en el estudio pacientes con pruebas de repigmentación espontánea en algunas de las lesiones. Antes de ser incluidos en el estu-dio, se les realizó una exploración física completa y pruebas de laboratorio, incluida la determinación de autoanticuerpos. Los pacientes con contraindica-ciones para el tratamiento sistémico con esteroides, como pacientes con diabetes mellitus, úlcera pépti-ca, hipertensión grave, psicosis, fallo cardíaco,
in-Tabla 2
Esquema de control de los pacientes sometidos a un tratamiento de pulso
con dosis altas de metilprednisolona
Día 1 Día 2 Día 3
Antes del Presión arterial Presión arterial Presión arterial tratamiento intravenoso Estado cardíaco Estado cardíaco Estado cardíaco
Glucosa sérica Glucosa sérica Glucosa sérica Electrolitos séricos Electrolitos séricos Electrolitos séricos
Parámetros Parámetros Parámetros
bioquímicos séricos bioquímicos séricos bioquímicos séricos
Recuento de Recuento de Recuento de
células sanguíneas células sanguíneas células sanguíneas Durante el tratamiento Presión arterial Presión arterial Presión arterial intravenoso Estado cardíaco Estado cardíaco Estado cardíaco
Efectos secundarios Efectos secundarios Efectos secundarios Una hora después del Presión arterial Presión arterial Presión arterial tratamiento intravenoso Estado cardíaco Estado cardíaco Estado cardíaco
Efectos secundarios Efectos secundarios Efectos secundarios
Tabla 3
Resultados de ocho pacientes con vitíligo generalizado progresivo
sometidos a un tratamiento de pulso con dosis altas de metilprednisolona
(respuesta al tratamiento en porcentaje de repigmentación de lesiones
previamente despigmentadas)
Edad Duración de la Duración de la Superficie Porcentaje de respuesta Seguimiento Estado en el Paciente (años) Sexo enfermedad (años) fase activa (años) afectada (%) (a los 6 meses) (meses) seguimiento
1 24 M 14,5 0,5 50 Repigment./60% 12 Mayor repigment.
2 19 H 2,5 2,5 30 EE 9 EP
3 11 H 5,5 5,5 30 Repigment./40% 8 Mayor repigment.
4 12 M 0,5 6,5 10 Repigment./20% 10 EE
5 20 M 1,5 1,5 25 EP 10 EP
6 13 H 2,5 2,5 15 Repigment./25% 8 EE
7 52 M 2,5 2,5 15 Repigment./15% 7 EE
8 56 M 5,5 2,5 20 No evaluada No evaluada No evaluada
Contraindicaciones del
tratamiento de pulso con dosis
altas de esteroides
Diabetes mellitus
Antecedentes de úlcera péptica Hipertensión grave
Antecedentes de psicosis
Antecedentes de problemas cardíacos Infecciones agudas o crónicas
Antecedentes de trastornos endocrinos
fección aguda o crónica o trastornos endocrinos no se incluyeron en el estudio (tabla 1).
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Modalidades del tratamiento
Se administró metilprednisolona (8 mg/kg de peso corporal) durante un período de 30 minutos, en un centro ambulatorio, durante tres días consecutivos. An-tes y durante el tratamiento, se monitorizaron regula-mente la presión arterial y el estado cardíaco y se de-terminaron la glucosa sérica, los electrolitos, se hizo un recuento sanguíneo completo y se determinaron los parámetros bioquímicos séricos habituales, según nuestro protocolo (tabla 2). Si se toleraba bien, el tra-tamiento se repitió después de 4 y 8 semanas, inde-pendientemente de la repigmentación después del pri-mero o segundo ciclo. No se administró ningún otro tipo de tratamiento durante este estudio.
Se valoró la repigmentación, en una escala de por-centajes que oscilaba del 0 a 100%, respecto a la piel previamente hipopigmentada. Los pacientes se contro-laron 3, 6 y 12 meses después del tratamiento y el re-sultado de cada visita se registró en un formulario es-tándar. Se tomaron fotografías estándar del cuerpo (frontal, espalda, ambos lados y extremidades, y se in-cluyeron las medidas) en todas las visitas y se compa-raron con el estado anterior al tratamiento por dos ob-servadores independientes. La variación entre los formularios de datos estandarizados y los análisis re-trospectivos fue del 10 al 15%. El principal resultado fue el porcentaje de repigmentación en áreas de piel previamente hipopigmentadas, a los 3, 6 y 12 meses de comenzar el tratamiento. El porcentaje de repig-mentación se calculó en función de una imagen es-tandarizada tomada antes y después de cada ciclo de tratamiento, usando las medidas anteriores al trata-miento como el 100% inicial.
Durante el periodo de seguimiento, la aparición de una nueva lesión hipopigmentada se consideró como progresión de la enfermedad; si no se producía ningún cambio en el número ni en el tamaño de las lesiones hipopigmentadas, se consideraba que se había estabili-zado la enfermedad. La repigmentación de lesiones previamente despigmentadas se consideró midiendo las lesiones y comparándolas con el tamaño medido anteriormente. Después, se calculó como el porcentaje de repigmentación de la lesión previa. Estos criterios se seleccionaron de acuerdo con estudios publicados anteriormente, que permitían realizar una compara-ción fácil y exacta de nuestros resultados del estudio con datos publicados de otros grupos (4,7,8).
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Resultados
Se administró el tratamiento con esteroides a los 14 pacientes en nuestro Centro de atención ambulatoria.
Tabla 4
Resultados de seis pacientes con vitíligo generalizado estable tras el
tratamiento intravenoso con metilprednisolona
Edad Duración de la Duración de la Superficie Porcentaje de respuesta Seguimiento Estado en el Paciente (años) Sexo enfermedad (años) fase estable (años) afectada (%) (a los 6 meses) (meses) seguimiento
1 45 M >20 >10 40 Sin variaciones 14 Sin variaciones
2 55 M >20 >10 40 Sin variaciones 13 Sin variaciones
3 42 M >20 >12 30 Sin variaciones 8 Sin variaciones
4 40 M 18 8 25 Sin variaciones 8 Sin variaciones
5 46 H 12 6 25 Sin variaciones 8 Sin variaciones
6 42 H 6 4 30 Sin variaciones 8 Sin variaciones
M: Mujeres; H: Hombres.
Efectos secundarios observados
en nuestros 14 pacientes durante
el tratamiento
Jaquecas leves/moderadas Frecuente
Prurito Frecuente
Sabor metálico en la boca Frecuente
Jaquecas graves Raro
Sofocos Raro
Fatiga Raro
Hipertensión Muy raro
Metilprednisolona en vitíligo progresivo
Trece pacientes terminaron el tratamiento y se evaluó su respuesta al mismo, y un paciente con vitíligo progre-sivo generalizado tuvo que abandonar el tratamiento al primer día del primer ciclo por experimentar efectos se-cundarios. Después de la administración de 1 a 3 ciclos de tratamiento, se detuvo la progresión de la enfermedad en 6 de 7 (85%) de los pacientes evaluables con vitíligo progresivo. Además, se observó repigmentación de las le-siones despigmentadas previamente en 5 de 6 pacientes evaluables con vitíligo progresivo, la cual comenzó 1 a 3 meses después del tratamiento. La tasa y el grado de re-pigmentación observada en estos pacientes varió desde el 10 al 60% de la superficie (tabla 3); en algunos pacien-tes, la tasa de repigmentación fue lenta, pero en otros fue rápida e, incluso en el mismo paciente, algunas lesiones se repigmentaron más rápidamente que otras. En todos los pacientes, sin embargo, el grado y velocidad de la re-pigmentación se retrasó de una semana a la otra, después del tratamiento, y aumentó de nuevo después de la admi-nistración del siguiente ciclo de tratamiento con pulso de esteroides. El tratamiento se interrumpió después de tres ciclos, incluso en los pacientes que experimentaron re-pigmentación y se controló la evolución espontánea de la enfermedad después del tratamiento durante 6 a 12 me-ses. Durante el periodo de seguimiento de 6 a 12 meses, ninguno de los pacientes que habían experimentado re-pigmentación después del tratamiento de pulso, desarro-lló nuevas lesiones. Un paciente, en el que se estabilizó la enfermedad después del tratamiento, desarrolló nuevas lesiones tras seis meses de seguimiento. Ninguno de los pacientes con la enfermedad estable antes del tratamiento experimentó repigmentación en ninguna de sus lesiones (tabla 4). Este tipo de tratamiento se toleró bien en nues-tra población de pacientes y se pudo realizar, general-mente, de forma ambulatoria.
Un pequeño grupo de pacientes se quejaba de do-lores de cabeza ligeros a moderados, prurito, sabor metálico en la boca, sofocos o fatiga, particularmente después de tres días consecutivos de tratamiento. Un paciente, sin embargo, desarrolló hipertensión arterial intermitente durante la primera infusión con metilpred-nisolona, que fue reversible 30 minutos después de in-terrumpir la infusión (tabla 5).
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Discusión
Se han utilizado varios procedimientos, como luz ul-travioleta, psoraleno, corticosteroides y procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de los pacientes con vitíli-go generalizado. Su eficacia terapéutica y el grado de efectos secundarios observado todavía son un tema de debate. Entre las demás alternativas terapéuticas, los estu-dios han demostrado que la aplicación local de corticos-teroides puede conseguir la repigmentación en zonas lo-calizadas de vitíligo en el 50% de los pacientes. La
aplicación a largo plazo de corticosteroides tópicos, sin embargo, produce frecuentemente desarrollo de atrofia de la piel y telangiectasia. Además, este tipo de trata-miento es difícil de realizar a largo plazo, particularmente en pacientes con la enfermedad muy extendida. Un pe-queño número de estudios han demostrado que la admi-nistración oral de corticosteroides puede ser eficaz en pa-cientes con vitíligo. Se han observado remisiones completas a largo plazo, después del tratamiento prolon-gado con corticosteroides orales (6). En un estudio reali-zado por Imamura y Tagami (3) se demostró una mejoría considerable del vitíligo en un número elevado de pa-cientes después del tratamiento sistémico con costicoste-roides. Una de las principales desventajas del tratamiento a largo plazo con corticosteroides orales, sin embargo, es el desarrollo de algunos efectos secundarios, por ejemplo, obesidad, cara de luna, osteoporosis, opacidades del cris-talino y reducción de la reserva de hormonas adrenocor-ticotrópicas. Con el fin de reducir los efectos secundarios, se ha utilizado la administración en pulsos de dosis altas de corticosteroides en diferentes enfermedades autoinmu-nes, por ejemplo, pénfigo vulgar, penfigoide bulloso y ar-titris reumatoide. Este tipo de tratamiento, aunque poten-cialmente peligroso en pacientes que experimentan enfermedades cardíacas o renales, se ha demostrado que tiene poco riesgo de efectos secundarios si se respetan las contraindicaciones. Aunque no se ha descrito hasta aho-ra el taho-ratamiento del vitíligo con un pulso intaho-ravenoso de dosis altas de glucocorticosteroides, Pasricha y Khaitan han utilizado un tratamiento de minipulsos orales con be-tametasona en esta enfermedad, obteniendo excelentes resultados (7). Aunque algunos grupos no han confirmado estos resultados, otros investigadores han demostrado la eficacia de dosis altas de glucocorticosteroides en pulso en otras enfermedades autoinmunes (8-12).
A la vista de estos datos, evaluamos el papel del tratamiento a corto plazo con glucocorticoides en dosis altas, en pacientes con vitíligo generalizado. De acuer-do con las publicaciones anteriores, nosotros también observamos repigmentación en lesiones despigmenta-das previamente, después de la aplicación de glucocor-ticoides intravenosos en dosis altas, en el 40% de los pacientes tratados. Aunque en algunos pacientes se produjo la repigmentación en áreas pequeñas, estas pe-queñas zonas de repigmentación fueron consideradas muy satisfactorias por los pacientes, particularmente a la vista del impacto social de su apariencia. En los aná-lisis de subgrupos observamos que todos los pacientes que habían respondido al tratamiento de pulsos con es-teroides habían sufrido vitíligo generalizado progresivo, mientras que ninguno de los pacientes con la enferme-dad estable desarrolló repigmentación.
Esta observación indica que este tipo de tratamiento interfiere con el proceso autoinmune, que produce des-trucción de los melanocitos y origina lesiones hipopig-mentadas de la piel. Un mecanismo potencial puede ser
la interferencia de los corticosteroides con los linfocitos T citotóxicos, que produce una infrarregulación de su capa-cidad citolítica. Además, la aplicación de corticosteroides puede producir algunos factores que estimulan la migra-ción de melanocitos en reposo de los folículos pilosos. Es-tas hipótesis podrían también explicar nuestra observación de que en los pacientes la enfermedad estable no mostró ninguna respuesta a este tipo de tratamiento. En función de los resultados de este estudio piloto, concluimos que el pulso intravenoso con dosis altas de glucocorticoides pue-de representar una alternativa terapéutica para algunos pa-cientes con vitíligo generalizado progresivo. Por esto, su-gerimos que se haga una evaluación más profunda en un estudio clínico con controles, en el que se considere tam-bién la tasa de remisión espontánea que se produce en este grupo particular de pacientes.
Bibliografía
1. Kovacs SO. Vitiligo. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 647-666.
2. Grimes P. Vitiligo. An overview of therapeutic approa-ches. Dermatol Clin 1993; 11: 325-338.
3. Imamura S, Tagami H. Treatment of vitiligo with oral corticosteroids. Dermatologica 1976; 153: 179-185. 4. Pasricha JS, Seetharam KA, Dashore A. Evaluation of fi-ve different regimes for the treatment of vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1989; 55: 18-23.
5. Clayton R. A double-blind trial of 0,05% clobetasol pro-prionate in the treatment of vitiligo. Br J Dermatol 1977; 96: 71-73.
6. Seiter S, Ugurel S, Tilgen W, Reinhold U. Successful treatment of progressive vitiligo with high-dose intrave-nous methylprednisolone pulse therapy. Dermatology 1999; 199: 261-262.
7. Pasricha JS, Khaitan BK. Oral mini-pulse therapy with betamethasone in vitiligo patients having extensive or fast-spreading disease. Int J Dermatol 1993; 32: 753-757. 8. Brostoff H, Brosthoff J. Vitiligo and steroids. Lancet 1978; 2: 688.
9. Kanwar AJ, Dhar S, Dawn G. Oral minipulse therapy in vitiligo. Dermatology 1995; 190: 251-252.
10. Yanagisawa T, Sueishi M, Nawata Y, et al. Methilprednisolone pulse therapy in dermatomyositis. Dermatologica 1983; 167: 47-51.
11. Siegel J, Eaglstein WH. High-dose methylprednisolo-ne in the treatment of bullous pemphigoid. Arch Derma-tol 1984; 120: 1157-1165.
12. Werth VP. Treatment of pemphigus vulgaris with brief, high-dose intravenous glucocorticoids. Arch Dermatol 1996; 132: 1435-1439.