Factores de riesgo asociados a tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010 2014

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(1)Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa. Facultad de Medicina. Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Trabajo de Investigación presentado por:. RAQUEL CHOQUEHUANCA LEÓN Para Optar el Título Profesional de Médico Cirujano Tutor: DR. ROBERTO QUISPE MAMANI. Arequipa – Perú 2015.

(2) ii. Dedicatoria A Dios Todopoderoso, dueño de la sabiduría y el conocimiento. A mis padres quienes me apoyaron todo el tiempo.

(3) iii. Agradecimientos. A Dios por la vida y el cuidado diario. A mis padres y hermanas por su apoyo incondicional..

(4) iv. ÍNDICE GENERAL. RESUMEN…………………………………………………………………………………v ABSTRACT………………………………………………………………………………..vi INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………..1 CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO………………………………………………4 CAPÍTULO II: MÉTODOS………………………………………………………………..8 CAPÍTULO III: RESULTADOS…………………………………………………………14 CAPITULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS .......................................................... 25 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 31 ANEXOS ............................................................................................................................. 34.

(5) v. RESUMEN. Antecedente: La tuberculosis (TB), enfermedad infecciosa curable y prevenible, causada por Mycobacterium tuberculosis, es un problema de larga data para la salud pública mundial y del Perú por su prevalencia y sus formas Multidrogorresistente (TB-MDR) y extensivamente resistente (TB-XDR); debido a factores demográficos, económicos y sociales.. Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli.. Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por 90 pacientes con tuberculosis según criterios de inclusión y exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: con o sin multidrogorresistencia.. Resultados: El analisis estadistico sobre las variables en estudio como factores asociados fue: 1) abandono de tratamient o (OR: 6.41; p<0.05), 2) contacto con TBC MDR (OR: 5.71; p<0.05), 3) condicion socioeconomica baja (OR: 2.69; p<0.05), 4) diabetes mellitus (OR: 1.35; p>0.05), infección por VIH (OR: 1; p>0.05).. Conclusión En este estudio se encontro que : el abandono de tratamiento, contacto con TBC MDR y la condicion socioeconomica baja son factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente. La diabetes mellitus y la infeccion por VIH no son factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente.. PALABRAS CLAVE: Factor de riesgo, multidrogorresistencia, tuberculosis pulmonar..

(6) vi ABSTRACT. Background: Tuberculosis ( TB) , curable and preventable infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, is a longstanding problem for global public health Peru and its prevalence and forms multidrug ( MDR-TB ) and extensively resistant ( XDR-TB ) ; due to demographic , economic and social factors.. Objetive: Determine risk factor associated to multidrogoresistance pulmonar tuberculosis in patients at Red Camaná Caraveli.. Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and controls investigation. The study population was conformed for 90 patients with pulmonar tuberculosis inclusion and exclusion criteries distributed in 2 groups: with or without multidrogorresistance.. Results: The estadistical analysis about the variables in study like associated factors were: 1) out of treatment (OR: 6.41; p<0.05), 2) contact with TBC MDR (OR: 5.71; p<0.05), 3) low socioeconomic condition (OR: 2.69; p<0.05), 4) diabetes mellitus (OR: 1.35; p>0.05), VIH infection (OR: 1; p>0.05).. Conclusions: In this study we foud: out of treatment, contact with TBC MDR and low socioeconomic condition are risk factors associated to multidrogoresistance pulmonar tuberculosis. Diabetes mellitus and VIH infection are not risk factors associated to multidrogorresistance pulmonar tuberculosis.. Kewwords: Risk factor, multidrogoresistance, pulmonar tuberculosis..

(7) 1 INTRODUCCIÓN. 1. JUSTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES La tuberculosis (TB), enfermedad infecciosa curable y prevenible, causada por Mycobacterium tuberculosis, es un problema de larga data para la salud pública mundial y del Perú por su prevalencia, y sus formas Multidrogorresistente (TB-MDR) y extensivamente resistente (TB-XDR); debido a factores demográficos, económicos y sociales. El 80% de los casos corresponde a la población económicamente activa, siendo el grupo de edad más afectada el comprendido entre los 15 a 54 años (1).. La OMS ha informado para el 2009 una prevalencia de 66 casos de TB por 100.000 habitantes, aproximadamente 4.269 casos nuevos de todas las formas. En el Perú desde 1996 hasta el 2007 fueron diagnosticados 13942 casos de TB-MDR y, desde 1999 hasta 2008, entre 186 y 202 casos de TB-XDR.. En el Perú, durante el año 2012 se comunicó una tasa de incidencia de 93 casos de tuberculosis por 100000 habitantes y en total hubo 1225 casos nuevos de tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) (28). Según la OMS y el Ministerio de Salud el 10% de todos los casos de tuberculosis en el Perú son MDR (4).. La situación de la TB continua siendo una epidemia de gran magnitud y aun cuando en los últimos años el 58% de los casos de TB, 82% de TB-MDR y 93% de TB-XDR fueron diagnosticados en Lima y Callao, existe una tendencia a la diseminación de la misma a nivel regional (2,3).. En el año 2014 se encontró en el Hospital de Camaná 103 casos de Tuberculosis Pulmonar de los cuales 6 presentaron TB MDR. Debido a que aún no se conoce con claridad que factores pueden predisponer a contraer TB MDR y a que en Perú solo existen datos al respecto en la zona de Lima, Arequipa pero no en Camaná consideramos necesario y pertinente la realización de esta investigación..

(8) 2. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ¿Son: 1. El contacto con TBC MDR 2. El abandono de tratamiento 3. La condición socioeconómica baja 4. La diabetes mellitus 5. La infección por VIH Factores para desarrollar TBC MDR en la Red Camaná Caraveli durante el periodo 2010 - 2014?. HIPOTESIS. Hipótesis nula (Ho): El abandono de tratamiento, el contacto con TBC MDR, la infección por VIH, la diabetes mellitus y la condición socioeconómica baja no son factores de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010 – 2014. Hipótesis alternativa (H1): El abandono de tratamiento, el contacto con TBC MDR, la infección por VIH, la diabetes mellitus y la condición socioeconómica baja son factores de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010 -2014. 3. OBJETIVOS 3.1.Objetivo General . Determinar los factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010 2014..

(9) 3 3.2.Objetivos Específicos . Determinar si el abandono de tratamiento es factor de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente.. . Verificar si el contacto con TBC MDR es factor de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente.. . Corroborar si la infección por VIH es factor de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente.. . Establecer si la diabetes mellitus es factor de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente.. . Precisar si la condición socioeconómica baja es factor de riesgo de Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente..

(10) 4. CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO Se denomina tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR) aquella causada por bacilos resistentes a Rifampicina (R) e Isoniacida (H), y tuberculosis extensivamente resistente (TB-XDR) cuando presenta resistencia simultánea a las drogas anteriores, a una droga de uso parenteral y a una fluoroquinolona. Se sabe que las cepas de M. tuberculosis tienen gran variabilidad genética y que la resistencia a drogas se debe a mutaciones cromosomales de la bacteria. Los procedimientos más eficaces para controlar la TB-MDR son el diagnóstico precoz y oportuno, la calificación de la condición del paciente en relación con los factores de riesgo, y el tratamiento con un esquema idóneo basado en la susceptibilidad de la cepa a drogas de primera y segunda líneas, aun cuando la prueba demora entre 60 a 90 días (3).. Cuando una persona enferma por primera vez de TB, recibe tratamiento supervisado con cuatro antibióticos potentes y si a pesar de ello no se cura, es decir fracasa el tratamiento, se debe asumir para fines prácticos que es un paciente con TB multidrogorresistente y debería recibir otro esquema que incluya por lo menos tres nuevos medicamentos nunca antes usados. Es necesario estudiar el perfil de resistencia a drogas del M. tuberculosis en diversos escenarios epidemiológicos sociales, en especial en áreas de elevado riesgo de transmisión de TB como las zonas urbano marginales, para conocer la naturaleza y extensión del problema, así como los factores de riesgo (4). Entre los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis podemos mencionar la pobreza, la desnutrición, el hacinamiento, la reclusión o encarcelamiento, el abuso de alcohol, el consumo de drogas, el hábito de fumar, el pertenecer a determinado grupo etareo, el género entre otros. Además el manual de la estrategia nacional de prevención y control de la tuberculosis reporta varios grupos de riesgo entre los cuales hay mayor proporción de tuberculosis multidrogorresistente, dentro de los cuales destacan contacto con caso de tuberculosis MDR confirmado, coinfección con VIH, abandono del tratamiento,.

(11) 5 antecedente de tuberculosis y ciertas comorbilidades dentro de las cuales cabe resaltar la presencia de diabetes mellitus (5,6). En este sentido se ha demostrado que la proporción de TB y TB multidrogorresistente entre los contactos de casos de TB multidrogorresistente es varias veces mayor que entre los contactos de casos no multidrogorresistente y esto tendría que ver con la capacidad de virulencia del agente bacteriano y su mayor tendencia a infectar el huésped para lo cual va a requerir una menor carga bacteriana, en este sentido las publicaciones de Del rio y Amado en Perú, Casal en España y Avalos en el Callao encuentran a esta condición como factor asociado (7,8,10,11,18). Existe consenso internacional en el sentido que los enfermos con antecedentes de tratamiento TB previo, específicamente las recaídas y los abandonos. de. tratamiento,. tienen. mayor. riesgo. de. poseer. gérmenes. multidrogorresistentes que los pacientes que enferman por primera vez y en este sentido la justificación se sustenta en los principios básicos farmacológicos por la cual la exposición tanto in vitro como in vivo a dosis subterapéuticas o por periodos de tiempo inadecuados condiciona la aparición de mecanismos bacterianos que condicionan resistencia, en esta tendencia se identifican los estudio de Del rio y Amado en Perú, Casal en España, Faustini en Europa y Avalos en el Callao (710) La aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el aumento de casos y de la prevalencia de MDR-TB, han destruido la posibilidad de controlar la TB a nivel mundial en un futuro más o menos cercano. Datos directos e indirectos indican que el HIV ha tenido un importante papel en el resurgimiento de la TB. Aunque esta asociación fuera inicialmente atribuida sólo a reactivaciones endógenas de infecciones latentes previas al contagio del HIV, actualmente existen pruebas que evidencian la transmisión a gran escala de la infección en hospitales, clínicas, centros dedicados a los adictos a las drogas y prisiones. Por la extraordinaria vulnerabilidad de estas personas, el pasaje de infección a enfermedad se efectúa en un corto tiempo, transformándose en nuevas fuentes potenciales de transmisión ellas mismas, al respecto las series investigadas por Casal y Orcau en.

(12) 6 España y Faustini en el continente europeo reconocen la importancia de esta inmunosupresión adquirida (8, 9, 12,17).. Estudios recientes confirman que la diabetes mellitus tipo (DM) es un importante factor de riesgo para el desarrollo de TB pulmonar que se observa con mayor frecuencia en países donde la prevalencia de estas dos enfermedades es alta. Se ha identificado en lavados broncoalveolares un menor número de macrófagos alveolares hipodensos con actividad bactericida limitada en pacientes con TBDM2, en comparación con individuos de sólo TB. Asimismo existe evidencia de que los altos niveles de glucosa alteran la actividad bactericida asociada a la producción de óxido nítrico. Expresan esta relación los estudios de Amado en Perú, Fisher en México y Avalos en el Callao; en donde se identifica asociación de significancia para este trastorno metabólico (10, 13, 14, 15,18). En las últimas décadas, la incidencia de tuberculosis ha disminuido en los países de altos ingresos, pero la incidencia sigue siendo alta en los países con altas tasas de infección con el VIH, la alta prevalencia de la malnutrición y las condiciones de vida en hacinamiento o mala infraestructura de control de la tuberculosis. Al mismo tiempo, la prevalencia de diabetes mellitus está aumentando a nivel mundial, impulsada por la obesidad. Hay una creciente evidencia de que la diabetes mellitus es un factor de riesgo importante para la tuberculosis y podría afectar a la presentación de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Por otra parte, la tuberculosis podría inducir intolerancia a la glucosa y empeorar el control glucémico en personas con diabetes (27). Finalmente resulta un determinante fundamental en la aparición de resistencia bacteriana la condición socioeconómica en la que se encuentre el paciente; esto ha quedado expresado a su vez a través de la identificación de una serie de variables relacionadas como por ejemplo la estancia en cárceles, la condición de inmigrantes y la desnutrición, todas ellas tienen en común la pertenencia a una clase socioeconómica menos favorecida lo que decididamente influyen en la condición inmunológica del paciente y en su capacidad para la adherencia al tratamiento situación indispensable para minimizar la resistencia bacteriana; tal y como concluyen Faustini en México, Law en China, Orcau en.

(13) 7 España, y Avalos en el Callao quienes evaluando el estado socioeconómico directa o indirectamente identifican esta asociación (9,16,17,18)..

(14) 8. CAPÍTULO II:. MÉTODOS. LUGAR Y TIEMPO. El presente trabajo se realizó en el Hospital de Camaná durante el periodo diciembre 2014 – febrero 2015. POBLACION DE ESTUDIO. POBLACION Pacientes en el periodo de estudio correspondiente con diagnóstico de Tuberculosis pulmonar de la Estrategia Sanitaria Nacional de la Prevención y Control de la Tuberculosis – Modulo del Buen Pastor del Hospital Apoyo Camaná durante el periodo de estudio. UNIDAD DE ESTUDIO Estuvo constituido por la historia clínica de cada paciente con diagnóstico de Tuberculosis pulmonar de la Red Camaná Caraveli durante el periodo 2010 – 2014 y que cumplieron con los siguientes criterios de selección.. Criterios de selección:. Criterios de Inclusión Casos:  Pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar MDR.  Pacientes mayores de 15 años.  Pacientes en quienes se haya realizado cultivo y antibiograma para Mycobacterium tuberculosis.  Pacientes en cuyas historias clínicas se encuentren los datos que permitan definir las variables en estudio..

(15) 9. Controles:  Pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar no MDR.  Pacientes mayores de 15 años.  Pacientes en quienes se haya realizado cultivo y antibiograma para Mycobacterium tuberculosis.  Pacientes en cuyas historias clínicas se encuentren los datos que permitan definir las variables en estudio.. Criterios de Exclusión (Casos y controles):  Pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar quienes no cuenten con cultivo y antibiograma para definir su pertenencia a uno u otro grupo de estudio.  Pacientes que se encuentren en la categoría de Tuberculosis extremadamente resistente.  Pacientes con historias clínicas incompletas.. CONSENTIMIENTO INFORMADO. La presente investigación contó con la autorización de la Dirección del Hospital de Camaná para tener acceso a las historias clínicas correspondientes a los pacientes con diagnóstico de Tuberculosis durante el periodo de estudio. Además se tomó en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15, 22 y 23)22 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA y D.S. 006-2007-SA) 23. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS. TIPO DE ESTUDIO El presente estudio fue de tipo analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles..

(16) 10 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES. Tuberculosis Multidrogorresistente: Conceptual: Infección desarrollada como consecuencia de la resistencia intrínseca o adquirida por parte del Mycobacterium tuberculosis (21). Operacional: Infección por una cepa resistente a isoniazida y rifampicina (21). Contacto con TBC MDR: Conceptual: Contacto intradomiciliario o extradomiciliario con una persona que haya desarrollado infección por TBC MDR (21). Operacional: Caso índice con diagnóstico de TBC MDR confirmada con pruebas de sensibilidad (21). Abandono. de. tratamiento:. Conceptual: Suspensión del tratamiento indicado por personal de salud, por parte de un enfermo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar (21)..

(17) 11 Operacional: Interrupción. del. tratamiento. antituberculoso por más de 30. días consecutivos (21). Infección por VIH: Conceptual: Paciente quien presentó evidencia serológica de presencia del Virus Inmunodeficiencia Adquirida (12). Operacional: Paciente quien resultó positivo en 2 oportunidades en el test de ELISA para VIH y positivo al test de WESTERN BLOT con reactividad en 2 de bandas antigénicas (12). Diabetes mellitus: Conceptual: Enfermedad metabólica que condicionó una desajuste en la homeostasis de la glucosa (14). Operacional: Glicemia en ayunas > 126 mg/dL (2 veces), postprandial > 200 o al azar > 200 con síntomas (14). Condición socioeconómica baja: Conceptual: Situación que correspondió a un poder adquisitivo que con dificultad permite la satisfacción de sus necesidades básicas de alimentación, vestido, vivienda y salud (16). Operacional: Se consideró si el ingreso mensual es inferior a 300 soles (16) o pacientes en los que se registre como ocupación ninguna, sin ocupación.. INSTRUMENTO Consiste en la hoja de recolección de datos la que permitió el vaciado de los datos procedentes de la historia clínica y nos permitió registrar la presencia o ausencia de las variables pero no intervinieron en la verificación de las variables lo cual quedó registrado en propia historia clínica (ver anexo 1).

(18) 12. RECOLECCION Y REGISTRO DE DATOS. Se procedió a la ubicación de las historias clínicas de los pacientes con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar registrados en la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis – Modulo del Buen Pastor del Hospital Camaná, que correspondieron al periodo de estudio, luego de la revisión de las historias clínicas se les seleccionó de acuerdo a nuestros criterios de inclusión para identificar los datos necesarios correspondientes a nuestra ficha de recolección de datos (Ver anexo 1).. ANALISIS ESTADISTICO. El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección fueron procesados utilizando un paquete estadístico (SPSS 20) los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de relevancia. . Estadística Descriptiva:. Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias esto para las variables cualitativas. . Estadística analítica:. Se aplicó el test de chi cuadrado para establecer la relación entre las variables cualitativas. Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05)..

(19) 13. . Estadígrafo de estudio:. Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño de casos y controles entre las variables cualitativas se calculó el odss ratio (OR) de los distintos factores de riesgo respecto a TBC MDR. Se procedió al cálculo del intervalo de confianza al 95%.. TBC - MDR. SI. NO. FACTORES. Si. a. b. DE RIESGO. No. c. d. ODSS RATIO:. axd/cxb.

(20) 14 CAPÍTULO III: RESULTADOS. Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio. Características. TBC MDR (n=30). TBC no MDR (n=60). Significancia. Edad : - Promedio - Rango. 43.1 (20 - 71). 45.7 (18 - 72). T student: 1.28 p>0.05. Sexo -Masculino -Femenino. 23(77%) 7(23%). 40 (67%) 20(33%). Chi cuadrado: 2.14 p>0.05. Sociodemográficas. FUENTE: HOSPITAL DE CAMANA-Archivo de historias clínicas: 2010 - 2014..

(21) 15 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Tabla N° 02: Contacto con TBC-MDR como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli. Contacto con TBC MDR. TBC MDR. No MDR. Total. Si. 16 (53%). 10(17%). 26. No. 14(47%). 50(83%). 64. 30(100%). 60(100%). 90. Total. FUENTE: HOSPITAL DE CAMANA-Archivo de historias clínicas: 2010 - 2014. . Chi cuadrado: 13.7. . p<0.01.. . Odss ratio: 5.71. . Intervalo de confianza al 95%: (2.14 – 9.78). En el análisis se observa que el contacto con TBC MDR expresa asociación con TBC MDR a nivel muestral por el odss ratio >1; expresa asociación a nivel poblacional por un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para TBC MDR..

(22) 16 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Gráfico N° 01. Contacto con TBC-MDR como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. 90 80 70 60 CONTACTO TBC MDR. 50 40. NO CONTACTO CON TBC MDR. 30 20 10 0 TBC MDR. NO TBC MDR. La frecuencia de contacto con TBC MDR en el grupo con TBC MDR fue de 53% mientras que en el grupo con TBC no MDR fue de 17%..

(23) 17 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Tabla N° 03. Abandono de tratamiento como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. Abandono de tratamiento. TBC MDR. No MDR. Total. Si. 22 (73%). 18(30%). 40. No. 8(27%). 42(70%). 50. 30(100%). 60(100%). 90. Total. FUENTE: HOSPITAL DE CAMANA-Archivo de historias clínicas: 2010 - 2014.. . Chi cuadrado: 18.7. . p<0.01.. . Odss ratio: 6.41. . Intervalo de confianza al 95%: (2.12 – 11.14). En el análisis se observa que el abandono de tratamiento expresa asociación con TBC MDR a nivel muestral por el odss ratio >1; expresa asociación a nivel poblacional por un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para TBC MDR..

(24) 18 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Gráfico N° 02. Abandono de tratamiento como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. 80 70 60 50 40. ABANDONO DE TRATAMIENTO. 30. NO ABANDONO DE TRATAMIENTO. 20 10 0 TBC MDR. TBC NO MDR. La frecuencia de abandono de tratamiento en el grupo con TBC MDR fue de 73% mientras que en el grupo con TBC no MDR fue de 30%..

(25) 19 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Tabla N° 04. Condición socioeconómica baja como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. Condición socioeconómica baja. TBC MDR. No MDR. Total. Si. 23 (77%). 33(55%). 56. No. 7(23%). 27(45%). 34. 30(100%). 60(100%). 90. Total. FUENTE: HOSPITAL DE CAMANA-Archivo de historias clínicas: 2010 - 2014.. . Chi cuadrado: 4.7. . p<0.05.. . Odss ratio: 2.69. . Intervalo de confianza al 95%: (1.22 – 5.38). En el análisis se observa que la condición socioeconómica baja expresa asociación con TBC MDR a nivel muestral por el odss ratio >1; expresa asociación a nivel poblacional por un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo para TBC MDR..

(26) 20 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Gráfico N° 03. Condición socioeconómica baja como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. 90 80 70 60 CONDICION SOCIOECONOMICA BAJA CONDICION SOCIOECONOMICA NO BAJA. 50 40 30 20 10 0 TBC MDR. TBC NO MDR. La frecuencia de condición socioeconómica baja en el grupo con TBC MDR fue de 77% mientras que en el grupo con TBC No MDR fue de 55%..

(27) 21 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Tabla N° 05. Diabetes mellitus como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. Diabetes mellitus. TBC MDR. No MDR. Total. Si. 2 (7%). 3(5%). 5. No. 28(93%). 57(95%). 85. 30(100%). 60(100%). 90. Total. FUENTE: HOSPITAL DE CAMANA-Archivo de historias clínicas: 2010 - 2014. . Chi cuadrado: 0,88. . p>0.05.. . Odss ratio: 1.35. . Intervalo de confianza al 95%: (0.86 – 2.26). En el análisis se observa que la diabetes mellitus expresa asociación con TBC MDR a nivel muestral por el odss ratio >1; pero no expresa asociación a nivel poblacional por un intervalo de confianza al 95% < 1 y tampoco expresa significancia al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es superior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable no es factor de riesgo para TBC MDR..

(28) 22 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Gráfico N° 04. Diabetes mellitus como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. 100 90 80 70 60. DIABETES MELLITUS. 50 NO DIABETES MELLITUS. 40 30 20 10 0 TBC MDR. TBC NO MDR. La frecuencia de diabetes mellitus en el grupo con TBC MDR fue de 7% mientras que en el grupo con TBC No MDR fue de 5%..

(29) 23 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Tabla N° 06. Infección por VIH como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. Infección por VIH. TBC MDR. No MDR. Total. Si. 2 (7%). 4(7%). 6. No. 28(93%). 56(93%). 84. 30(100%). 60(100%). 90. Total. FUENTE: HOSPITAL DE CAMANA-Archivo de historias clínicas: 2010 - 2014.. . Chi cuadrado: 0,01. . p>0.05.. . Odss ratio: 1. . Intervalo de confianza al 95%: (0.54 – 1.72). En el análisis se observa que la infección por VIH expresa asociación con TBC MDR a nivel muestral por el odss ratio >1; pero no expresa asociación a nivel poblacional por un intervalo de confianza al 95% < 1 y tampoco expresa significancia al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es superior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable no es factor de riesgo para TBC MDR..

(30) 24 Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014. Gráfico N° 05. Infección por VIH como factor de riesgo para Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en la Red Camaná Caraveli periodo 2010 – 2014:. 100 90 80 70 60. INFECCION POR VIH. 50 NO INFECCION POR VIH. 40 30 20 10 0 TBC MDR. TBC NO MDR. La frecuencia de infección por VIH en el grupo con TBC MDR fue de 7% mientras que en el grupo con TBC No MDR fue de 7%..

(31) 25. CAPITULO IV. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS El manual de la estrategia nacional de prevención y control de la tuberculosis reporta varios grupos de riesgo entre los cuales hay mayor proporción de tuberculosis Multidrogorresistente, dentro de los cuales destacan contacto con caso de tuberculosis MDR confirmado, coinfección con VIH, abandono del tratamiento, antecedente de tuberculosis y ciertas comorbilidades dentro de las cuales cabe resaltar la presencia de diabetes mellitus. Consideramos conveniente identificar a aquellas condiciones potencialmente relacionadas con la TBC MDR en nuestro medio con la finalidad de obtener un mayor control de esta enfermedad y su morbilidad asociada.. Para el presente estudio se logró incluir a 90 pacientes con diagnóstico de Tuberculosis Multidrogorresistente que tuvieron resultado de cultivo positivo resistente a Isoniacida y Rifampicina, contando con un total 30 casos y 60 controles durante el periodo de estudio. En la tabla N° 1 observamos la distribución de los pacientes de la muestra en función de las variables intervinientes tales como la edad y sexo; observando mayor porcentaje de pacientes de sexo masculino en ambos grupos estos hallazgos son similares a los descritos por Palomino y col.. 27. que señalan mayor cantidad de casos entre los. hombres que en mujeres, en cuanto a edad se encontró una distribución uniforme, sin diferencias significativas entre ambos grupos de estudio, esto caracteriza una condición de uniformidad y representa un contexto apropiado para efectuar las comparaciones y de minimizar la posibilidad de sesgos.. En la tabla N° 2, 3 y 4 vemos el grado de asociacion para: el contacto con TBC MDR (OR 5.71), abandono de tratamiento (OR 6.41), y condicion socioeconomica baja (OR 2.69); resultados que traducen que estas condiciones propician riesgo de infeccion por bacilos tuberculosos multidrogoresistentes a.

(32) 26 nivel muestral; lo cual fue verificado a traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusion a la poblacion; siendo este valor estadisticamente significativo (p<0.05) por lo que podemos asignar a estas tres variables la condicion de factores de riesgo. de la Tuberculosis Multidrogorresistente.. Resultados corroborados con los hallazgos de Barra realizado en Arequipa en el 2003 24 quien tambien encontro asociacion de Tuberculosis Multidrogorresistente con: antecedente de contacto con enfermos MDR, tiempo de enfermedad mayor a 13 meses y mayor a 30 meses y antecedente de abandono de terapia antituberculosa. En cuanto a la variable, contacto diagnostico TBC MDR, el estudio realizado por Hinojosa en el 2012 en Lima (25) en una poblacion de 536 pacientes describe que 27 (10.3 %) si mencionaron contacto conocido con TB MDR, hallazgos que son similares a nuestro estudio.. Consideramos también los hallazgos realizados por Avalos en el Callao en el 2014, quien reporta el haber tenido contacto con pacientes TB MDR como factor de riesgo significativo, lo cual concuerda con nuestro estudio (19).. Precisamos además las conclusiones a las que llego Ramírez en el 2012 en Trujillo. 26. quien determino las condiciones asociadas al desarrollo de. multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar en 110 casos y 86 controles identificando al contacto con paciente TBC MDR (OR 2.57) como factor de riesgo de TBC MDR. En este caso el referente en mención desarrolla el análisis en un contexto poblacional con elementos étnicos y demográficos similares al nuestro, siendo una publicación actualizada, en la que el tamaño muestral es más numeroso; toma en cuenta un diseño comparativo retrospectivo para llegar a la conclusión, como en nuestro estudio en relación al impacto de la condición, contacto con TBC MDR.. Otro estudio realizado por Law en el 2008 en Hong Kong quienes determinaron los factores de riesgo asociados al desarrollo de TBC MDR en 156 pacientes encontrando como condiciones asociadas: el ser residente no permanente (OR 6.85, IC 95% 1.38–34.09), y el pertenecer a estrato socioeconómico bajo (OR 2.75, IC 95% 0.98–7.68)(16). En este caso el estudio en mención se corresponde con una realidad sanitaria y sociodemográfica.

(33) 27 diferente a la nuestra, siendo una publicación que emplea una estrategia de análisis similar a la nuestra y por medio de un tamaño muestral un poco más numeroso; se verifica una tendencia coincidente en relación a nuestros hallazgos al asignar riesgo significativo para la variable nivel socioeconómico bajo.. En la tabla N° 5 se precisa el grado de asociación para la variable diabetes mellitus encontrando odss ratio de 1.35 lo cual sin embargo no puede proyectarse hacia toda la poblacion. por medio del analisis estadistico correspondiente. (p>0.05) y por ende no es posible considerarlo como factor de riesgo para infeccion por bacilos tuberculosos multidrogoresistentes. En relacion a este resultado describimos los hallazgos encontrados por Fisher en el 2008 en México quienes identificaron la relación entre TBC MDR y diabetes mellitus en 2878 pacientes. con. tuberculosis. pulmonar. en. quienes. el. 5.6%. presento. multidrogorresistencia: se identificó que la asociación entre diabetes y multidrogorresistencia en TBC tuvo un OR 2.1; IC 95% 1.1–4.2; p<0.05 (15). En este caso el estudio de referencia toma en cuenta una realidad poblacional cercana a la nuestra, por medio de una valoración que incluye un tamaño muestral considerablemente superior al nuestro en el cual se valora la influencia de la diabetes mellitus en relación a la condición de multidrogorresistencia; en este sentido se registra discordancia con nuestros resultados en los cuales a pesar que se logra reconocer el riesgo muestral para este trastorno endocrinológico no se corrobora significancia a nivel poblacional; lo cual podría ser explicado por el tamaño de muestra entre nuestro estudio y el de la referencia.. En la tabla N° 6 se precisa el grado de asociación para la variable infeccion por VIH; encontrando un odss ratio de1 resultado que sin embargo no puede proyectarse hacia toda la poblacion. por medio del analisis estadistico. correspondiente (p>0.05) y por ende no es posible considerar como factor de riesgo para infeccion por bacilos tuberculosos multidrogoresistentes. Finalmente precisamos las tendencias descritas por Orcau en el 2008 en España quienes determinaron. los factores asociados al desarrollo de tuberculosis pulmonar. resistente a Isoniacida o Rifampicina a través de un estudio casos y controles en 2314 pacientes de los cuales 158 desarrollaron resistencia, identificando como factor de riesgo a la infección por VIH (OR: 1.9 IC 95% 1.05-3.7)(17). En este.

(34) 28 caso la investigación en mención se corresponde con un contexto poblacional distinto al nuestro, por medio de un análisis comparativo de casos y controles; en el que llama la atención la considerable diferencia en relación a los tamaños muestrales lo que tendría que ver la ausencia de significancia registrada para la infección por VIH en nuestro análisis a diferencia de los observado en el estudio en mención..

(35) 29. CAPÍTULO V. CONCLUSIONES. 1. En el presente trabajo de investigación se encontraron como factores de riesgo para Tuberculosis Multidrogorresistente: el abandono de tratamiento, el contacto con TBC MDR y la condición socioeconómica baja.. 2. En el presente trabajo de investigación no se encontró como factor de riesgo para TBC MDR: la Diabetes Mellitus y la infección por VIH..

(36) 30. RECOMENDACIONES. 1. Nuevas investigaciones con mayor muestra poblacional prospectivos deberian llevarse a cabo con la finalidad de corroborar las asociaciones identificadas en nuestra valoracion con la finalidad de obtener una mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con mayor precision.. 2. De confirmarse la influencia de las variables señaladas en nuestro análisis; estas deberían incluirse como elementos de valoración rutinaria previa al seguimiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar.. 3. Sistematizar de manera mas ordenada el registro de datos de los casos TBC MDR.. 4. Realizar trabajos de investigacion que amplien el estudio de mas factores de riesgo asociados a la TBC MDR..

(37) 31. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Bonilla A. Situación de la tuberculosis en el Perú Acta Med Per 2008; 25(3): 163170. 2. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.. WHO. report. (WHO/HTM/TB/2007.376).. 2007.. World. Geneva,. Health. 2007.. Organization. Disponible. en:. www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf. 3. Jave O. Investigando en tuberculosis. ¿Dónde estamos, quiénes somos, hacia dónde nos dirigimos?. Rev Per Med Exp Salud Publica 2009; 26(3): 276-277. 4. Del. Castillo. H,. Mendoza. A,. Saravia. J.. Epidemia. de. tuberculosis. multidrogorresistente y extensivamente resistente a drogas (TB MDR/XDR) en el Perú: situación y propuestas para su control. Rev Per Med Exp Salud Publica, 2009; 26(3): 380-386. 5. Zhang Y, Yew W. Mechanism of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(11): 1320-1330. 6. Suarez P, Watt C, Alarcon E. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. J Infect Dis 2001;184(4):473-478. 7. Del Rio J, Guillen G, Torres J. Factores de Riesgo para Tuberculosis MDR en la provincia de Ica. Revista de la Sociedad Peruana de Neumologia. OctubreNoviembre 2005. 49 (3):1-8. 8. Casal M, Vaquero M, Rinder H. A Case-Control Study for Multidrug-Resistant Tuberculosis: Risk Factors in Four European Countries. Microbial Drug Resistance Volume 11, Number 1, 2006; 8:34-39 9. Faustini A, Hall A, Perucci C. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review. Thorax 2006;61:158–163. 10. Amado P. Factores de riesgo asociados a multidrogoresistencia en pacientes con tuberculosis sin infeciion por VIH. Archivo de Tesis UNMSM. Lima-Peru 2007. http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2007/amado_tj/pdf/amado_tj.pdf 11. Teixeira L, Perkins M, Johnson J. Infection and disease among household contacts of patients with multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(4):321-328..

(38) 32 12. Campos P, Suárez P, Sánchez J. Multidrug Resistant Mycobacterium tuberculosis. in HIV-Infected persons in Perú: Prevalence and Risk Factors. Emerg Infect Dis. 2003;9(12):1571-1578.. 13. Chen Y, Lin S, Lin F. High glucose impairs early and late endothelial progenitor cells by modifying nitric oxide-related but not oxidative stress-mediated mechanisms. Diabetes 2007; 56:1559-1568. 14. Wang C, Yu C, Lin H. Hypodense alveolar macrophages in patients with diabetes mellitus and active pulmonary tuberculosis. Tuber Lung Dis 1999; 79: 235-242. 15. Fisher S, Whitney E, McCormick J. Type 2 diabetes and multidrug-resistant tuberculosis. Scand J Infect Dis 2008;40:888-893. 16. Law W, Yew W, Chiu C. Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2008. 12(9):1065–1070. 17. Orcau A, Martín N, González J. Factores asociados a tuberculosis resistente a Isoniacida (H), Rifampicina (R) o ambas (MDR) en Barcelona entre 2000 y 2007. Consorcio sanitario de Barcelona. Agencia de Salud Publica. 2008. Disponible en: http://meioupcub.masters.upc.edu/MET-MIEO/pdfs-metmeio3/1aspbtb.pdf. 18. Accinelli R, Noda J, Bravo E. Enfermedad tuberculosa entre trabajadores de salud. Acta Med Per 2009: 26(1) 33-47. 19. Carlos M, Chavez M. Factores de riesgo asociados a multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis sin infección por VIH .Universidad Privada Antenor Orrego. 2011 (Tesis). 20. Norman G, Streiner D. Bioestadística. 1 ed. Editorial Mosby / Doyma. Madrid España. 1996. 21. Perú, Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para el control de la tuberculosis en el Perú. Lima: MINSA; 2006. 22. Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 1989. Acta Bioethica 2000; año VI, nº 2. 23. Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de julio de 1997. ftp://ftp.minsa.gob.pe/intranet/leyes/L-26842_LGS.pdf. 24. Barra A. Factores de riesgo asociados a multidrogorresistencia a fármacos antituberculosos en pacientes con enfermedad pulmonar. Arequipa 2003..

(39) 33 25. Hinojosa F. Patrón de Resistencia a drogas antituberculosas en pacientes con tuberculosis multidrogo-resistente en la Red Asistencial Sabogal – EsSalud (20022011) Lima 2012. 26. Ramirez M. Asociación del contacto con TB-MDR, tratamiento previo y privación de la libertad con la presentación de tuberculosis pulmonar Multidrogorresistente en Trujillo, 2005-2008. Trujillo 2012. 27. Dooley, Kelly E et al. Tuberculosis and diabetes mellitus: convergence of two epidemics. The Lancet Infectious Diseases, Volume 9, Issue 12 , 737 - 746.

(40) 34. ANEXO Nº 01. PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS. Factores de riesgo asociados a Tuberculosis Pulmonar Multidrogorresistente en pacientes atendidos en la Red Camaná Caraveli 2010-2014.. Fecha………………………………………. I.. Nº…………………………. DATOS GENERALES: 1.1. Número de historia clínica: _______________ 1.2. Nombres y apellidos: _______________________________________ 1.3. Edad: _______ años 1.4. Género: Masculino ( ). II.. Femenino ( ). FACTORES DE RIESGO: 2.1 Contactos con diagnóstico de TBC-MDR:………………….……………… 2.2 Abandono de tratamiento:…………………………………………………... 2.3 Condición socioeconómica baja:………….………………….……………… 2.4 Diabetes mellitus:………..…………………………………………………... 2.5 Infección por VIH:………..…………………………………………………..

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