Sangrado intraoperatorio en angiofibroma nasofaríngeo juvenil Hospital Dos de Mayo 2006 2015

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(1)FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO. SANGRADO INTRAOPERATORIO EN ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL HOSPITAL DOS DE MAYO 20062015. PRESENTADO POR. JOSÉ LUIS SAAVEDRA LEVEAU. ASESOR JUAN CARLOS VELASCO GUERRERO. TESIS PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRO EN MEDICINA CON MENCIÓN EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. LIMA – PERÚ 2016.

(2) Reconocimiento CC BY El autor permite a otros distribuir, mezclar, ajustar y construir a partir de esta obra, incluso con fines comerciales, siempre que sea reconocida la autoría de la creación original. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

(3) FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO. SANGRADO INTRAOPERATORIO EN ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL HOSPITAL DOS DE MAYO 2006-2015. TESIS. PARA OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE MAESTRO EN MEDICINA CON MENCIÓN EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. cm. PRESENTADO POR JOSÉ LUIS SAAVEDRA LEVEAU. ASESOR DR. JUAN CARLOS VELASCO GUERRERO. LIMA, PERÚ 2016.

(4) Jurado Presidente: Dr. Manuel Loayza Alarico Miembro: Dra. Hilda Rivera Córdova Miembro: Dr. Zoel Huatuco Collantes. i.

(5) A los que fueron: María, Temístocles, Lyda y Miguel. ii.

(6) Agradecimiento. A Zoel Huatuco Collantes, doctor en medicina, quien con su persistente y constante motivación en cada clase consiguió que todos terminemos la tesis durante el tiempo que duró la maestría A Hilda Rivera Córdova, doctora en educación, por sus valiosos consejos y orientación en la corrección de la tesis. iii.

(7) RESUMEN. Desde el año 2006 al 2015, en el Hospital Nacional Dos de Mayo se realizó una investigación de forma descriptiva, transversal y retrospectiva en 32 pacientes diagnosticados de angiofibroma nasofaríngeo juvenil con las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de enfermedad, examen clínico, imágenes, características de la invasión del angiofibroma nasofaríngeo, estadiaje, anestesia empleada, intervención quirúrgica realizada, tiempo que duro la cirugía, sangrado intraoperatorio, eventos durante la cirugía y tamaño de la pieza operatoria.. El objetivo principal fue determinar el sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil en el Hospital Nacional Dos de Mayo, en el periodo 20062015, conocer las características del angiofibroma nasofaríngeo juvenil, conocer el volumen del sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil, identificar cuál es la técnica quirúrgica del angiofibroma nasofaríngeo juvenil e identificar cuáles son los métodos. para medir volumen del sangrado. intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil.. El rango de edad estuvo entre los 13 y 30 años, de los cuales 1 fue del sexo femenino y 32 de sexo masculino.. iv.

(8) El tiempo de enfermedad promedio, previo a la primera consulta fue de 3 años y las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron sangrado por fosa nasal o epistaxis, obstrucción nasal y tumor.. La Tomografía Computadorizada con Contraste (TAC), es el estudio por imágenes que contribuye a confirmar el diagnóstico clínico y la extensión del tumor con el compromiso asociado, determinando su estadio.. De acuerdo a la clasificación empleada para determinar localización y extensión, según Chandler, el total de casos se agruparon en los estadios III, IVy II (100%). La epistaxis y obstrucción nasal predominaron como cuadro clínico.. La embolización endovascular por vía femoral fue hecha en todos los pacientes, dentro de los 7 días previos a la cirugía.. En todos los pacientes, la intubación anestésica fue colocando un tubo de anestesia anillado, flexible a través de la región submentoneana y la intervención quirúrgica fue siguiendo la técnica de Lefort I con un tiempo quirúrgico promedio de 4 horas.. El sangrado intraoperatorio, medido por los anestesiólogos y registrado en el informe operatorio de anestesiología en base a gasas manchadas de sangre utilizadas, cantidad de sangre en el contenedor del aspirador y cambios en las funciones vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxigeno) v.

(9) según monitor fue en promedio de 1510 cc, con un mínimo de 600 cc y un máximo de 4200 cc.. Durante el acto operatorio y aun cuando hubo sangrado se presentó como evento adverso hipotensión arterial en 2 pacientes, manejada adecuadamente por anestesiología y ninguno de los pacientes falleció ni durante ni después del acto operatorio.. El tamaño de la pieza operatoria en promedio fue de 7 cms con un mínimo de 3 cms y un máximo de 12 cms, pieza operatoria medida en sala de operaciones y en Anatomía Patológica.. Palabras Clave: angiofibroma, nasofaringeo, Lefort I, submentoneana, sangrado.. vi.

(10) ABSTRACT. From 2006 to 2015, a descriptive, transversal and retrospective investigation was conducted at Dos de Mayo National Hospital in 32 patients diagnosed with juvenile nasopharyngeal angiofibroma with the following variables: age, sex, time of illness, clinical examination, images, characteristics of invasion of nasopharyngeal angiofibroma, staging, anesthesia used, surgery performed, duration of surgery, intraoperative bleeding, events during surgery and size of the operative part.. The main objective was to determine intraoperative bleeding in juvenile nasopharyngeal angiofibroma at the Dos de Mayo National Hospital, from 2006 to 2015, to know the characteristics of juvenile nasopharyngeal angiofibroma, to know the volume of intraoperative bleeding in juvenile nasopharyngeal angiofibroma,. to. identify. which. Is. the. surgical. technique. of. juvenile. nasopharyngeal angiofibroma and to identify the methods for measuring intraoperative bleeding volume in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. The age range was between 13 and 30 years, of which 1 was female and 32 male.. The mean duration of illness prior to the first consultation was 3 years and the most frequent clinical manifestations were bleeding or epistaxis, nasal obstruction and tumor.. Computed tomography (CT) with contrast is the imaging study that contributes to confirm the clinical diagnosis and the extent of the tumor with the associated compromise, determining its stage.. vii.

(11) According to the classification used to determine location and extent, according to Chandler, the total cases were grouped in stages III, IV and II (100%). Epistaxis and nasal obstruction predominated as a clinical picture. Endovascular femoral embolization was performed in all patients within 7 days prior to surgery.. In all patients, the anesthetic intubation was placed a flexible ringed anesthesia tube through the submental region and the surgical procedure was followed by the Lefort I technique with an average surgical time of 4 hours.. Intraoperative bleeding, measured by anesthesiologists and recorded in the anesthesiology operative report based on blood-stained gauzes used, amount of blood in the aspirator container and changes in vital functions (heart rate, blood pressure, oxygen saturation) according to monitor was on average 1510 cc, with a minimum of 600 cc and a maximum of 4200 cc.. During the operation and even when there was bleeding, arterial hypotension was present as an adverse event in 2 patients, adequately managed by anesthesiology and none of the patients died either during or after the operation.. The size of the operative part on average was 7 cms with a minimum of 3 cms and a maximum of 12 cms, operative piece measured in operating room and in Pathology.. Key Words: angiofibroma, nasopharyngeal, Lefort I, submentoneal, bleeding.. viii.

(12) ÍNDICE Pág Jurado. i. Dedicatoria. ii. Agradecimiento. iii. Resumen. iv. Abstract. vii. INTRODUCCIÓN. 1. CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO. 5. 1.1 Antecedentes del estudio. 5. 1.2 Bases teóricas. 10. 1.3 Definición de términos básicos. 24. CAPÍTULO II. HIPÓTESIS Y VARIABLES. 32. 2.1 Hipótesis. 32. 2.2 Variables y su operacionalización. 32. CAPÍTULO III. METODOLOGÍA. 36. 3.1Tipo y diseño de investigación. 36. 3.2 Diseño muestral. 36. 3.3 Procedimientos de recolección de datos. 38. 3.4 Procesamiento y análisis de datos. 38. 3.5 Aspectos éticos. 39.

(13) CAPÍTULO IV. RESULTADOS. 41. CAPÍTULO V. DISCUSIÓN. 68. CONCLUSIONES. 72. RECOMENDACIONES. 74. FUENTES DE INFORMACIÓN ANEXOS Anexo 1: Instrumentos de recolección de datos.

(14) ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS Tabla 1: Sexo del paciente. 41. Gráfico 1: Sexo del paciente. 41. Tabla 2: Edad del paciente. 42. Gráfico 2: Edad del paciente. 42. Tabla 3: Tiempo de enfermedad del paciente. 43. Gráfico 3: Tiempo de enfermedad del paciente. 43. Tabla 4: Examen clínico del paciente. 44. Gráfico 4: Examen clínico del paciente. 45. Tabla 5: Imagen del paciente. 46. Gráfico 5: Imagen del paciente. 46. Tabla 6: Invasión del angiofibroma nasofaríngeo en el paciente. 47. Gráfico 6: Invasión del angiofibroma nasofaríngeo en el paciente. 48. Tabla 7: Estadiaje del paciente. 49. Gráfico 7: Estadiaje del paciente. 49. Tabla 8: Anestesia del paciente. 50. Gráfico 8: Anestesia del paciente. 50. Tabla 9: Operación del paciente. 51. Gráfico 9: Operación del paciente. 51.

(15) Tabla 10: Tiempo de operación del paciente. 52. Gráfico 10: Tiempo de operación del paciente. 52. Tabla 11: Sangrado intraoperatorio del paciente. 53. Gráfico 11: Sangrado intraoperatorio del paciente.. 53. Tabla 12: Eventos asociados del paciente.. 54. Gráfico 12: Eventos asociados del paciente.. 54. Tabla 13: Tamaño de pieza operatoria del paciente.. 55. Gráfico 13: Tamaño de pieza operatoria del paciente.. 55. Tabla 14: Sangrado intraoperatorio versus tiempo de enfermedad del paciente 57 Tabla 15: Sangrado intraoperatorio versus estadiaje del paciente. 60. Tabla 16: Sangrado intraoperatorio versus tiempo operatorio del paciente. 62. Tabla 17: Sangrado intraoperatorio versus tamaño de la pieza operatoria del paciente. 65.

(16) INTRODUCCIÓN La descripción de la realidad problemática de la tesis “Sangrado intraoperatorio en angiofibroma nasofaríngeo juvenil en el Hospital Nacional “Dos de Mayo” en el periodo 2006-2015” va a estar referida al volumen del sangrado intraoperatorio durante el proceso de extirpación del tumor que es cuando se produce el sangrado masivo y no al principio de la cirugía ni al final de la cirugía, sangrado intraoperatorio que cesa cuando se extirpa el tumor y que si no se extirpa, el sangrado continua pudiendo morir el paciente por hipovolemia.. El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es un tumor benigno que representa menos del 0.5% de todos los tumores de cabeza y cuello y que es conocida su característica de iniciar en la región nasofaríngea, de ser un tumor vascularizado muy sangrante; de ahí que, al no tener conocimiento de la cantidad de sangrado intraoperatorio, no se podrá solicitar la cantidad adecuada de unidades de sangre para evitar una hipovolemia aguda incontrolable, hipoxia cerebral y muerte del paciente o daño cerebral.. El sangrado intraoperatorio empieza a alterar la presión arterial y la frecuencia cardiaca, competencia del anestesiólogo quien mide estas funciones con los monitores que tiene la máquina de anestesia, de tal forma que, cuando eso sucede y para que la situación no continúe hace la transfusión de sangre durante o después del acto operatorio para evitar el shock hipovolémico y la hipoxia cerebral. Si no hay variación de las funciones vitales, el anestesiólogo mide la pérdida de sangre en base a gasas utilizadas y cantidad de sangre en el contenedor del aspirador y lo anota en el informe operatorio. 1.

(17) En el Hospital Nacional Dos de Mayo, el servicio de cirugía de cabeza y cuello opera el angiofibroma nasofaríngeo, estadio III o IV, con éxito debido al adecuado control de sangrado intraoperatorio, gracias a la técnica operatoria que permite una visualización completa del tumor, disminuyendo el riesgo en el paciente.. Con la tecnología actual tanto en anestesia como en técnica quirúrgica el sangrado intraoperatorio es mejor controlado, lo que redunda en menor tiempo operatorio y menos complicaciones.. En el Perú no hay estudios acerca del sangrado durante la intervención quirúrgica de un angiofibroma nasofaríngeo; por lo que se hace necesario tener conocimiento de la cantidad de sangre que pierde el paciente.. El problema principal es: ¿Cuánto es el sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil, en el Hospital Dos de Mayo, en el periodo 2006-2015?. Los problemas secundarios, son los siguientes: . ¿Cuáles son las características de sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo?. . ¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas del angiofibroma nasofaríngeo juvenil?. . ¿Cómo se mide el volumen del sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil?. 2.

(18) El objetivo del estudio es determinar el sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil en el Hospital Nacional Dos de Mayo, en el periodo 2006-2015 y los objetivos específicos son: . Conocer las características del angiofibroma nasofaríngeo juvenil.. . Conocer las características de sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil.. . Identificar cuál es la técnica quirúrgica del angiofibroma nasofaríngeo juvenil.. . Identificar el volumen del sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil.. Este estudio se justifica porque va a permitir conocer el sangrado intraoperatorio en el angiofibroma nasofaríngeo juvenil en el Hospital Dos de Mayo y de esa manera llenar un vacío en el conocimiento de esta situación en nuestro país, lo que además va a permitir dar pautas para prevenir el sangrado que se va a presentar y estar preparado con las unidades de sangre de reserva, lo que beneficiará a los pacientes sometidos a esta cirugía. Es conveniente porque va a permitir saber cuánto de sangre han perdido estos pacientes y de esa manera conocer cuál es la cantidad de sangre disponible que debe tener un paciente con angiofibroma que va a ser sometido a esta cirugía.. Las limitaciones de la tesis en cuanto a enfoque es ser de carácter cuantitativo, en cuanto a alcance son generalizables a hospitales donde se trata este tipo de enfermedad, en cuanto a población si pueden generalizarse los resultados de la 3.

(19) muestra, en cuanto a recolección de datos se hará de acuerdo a las historias clínicas del hospital.. En cuanto a instrumentos se hará mediante ficha de recolección de datos por lo que no hay que validar instrumentos. La temporalidad se hará del año 2006 al 2015 y en cuanto a la bibliografía no hay suficiente bibliografía a nivel nacional.. El estudio es viable porque se cuenta con experiencia del tema por parte del investigador, sencillez en la aplicación del instrumento, asesores en el tema, en estadística, en metodología y estilo, también recursos materiales, tiempo y facilidades del hospital para entregar los informes de angiofibroma obtenidos del departamento de anatomía patológica con los cuales se solicita la entrega de historias clínicas por la unidad de archivo de historias clínicas del Hospital Nacional Dos de Mayo. Se usarán las licencias de software de la Facultad de Medicina de la Universidad San Martin de Porres y se espera que pueda ser publicado en una revista reconocida.. 4.

(20) CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1.1. Antecedentes del estudio. Pérez realizó una investigación de forma descriptiva, longitudinal y prospectiva en 98 enfermos diagnosticados de angiofibroma juvenil con las siguientes variables: edad, sexo, síntomas, signos, clasificación, cuantificación del sangrado, complicaciones, recidiva y mortalidad. En esta investigación se seleccionó un subgrupo de 17 enfermos que fueron clasificados una vez conocida la extensión del tumor, clínica y radiológica y se agruparon según la clasificación de Ugo Fish (1983). El sangrado intraoperatorio se comportó de la siguiente forma: dos enfermos incluidos en el tipo I (11,8%) presentaron un promedio entre 600 y 800ml. En los ochos enfermos (47,1%) correspondientes al tipo II, el sangramiento fue de 800 a 1 600 ml. Mientras que en el tipo III, se agruparon siete enfermos (41,2%) cuyo promedio fue entre 1 600 y 2 400 ml; para comprobar que con la embolización disminuía de forma considerable las pérdidas hemáticas, teniendo en cuenta además el líquido proporcionado con la hemodilución.1,24. Cruz realizó una investigación de tipo longitudinal, descriptiva y retrospectiva en 17 pacientes varones de edad promedio 17.8 años. Se pudo encontrar que el sangrado intraoperatorio mantuvo una tendencia de mayor volumen entre las cirugías con abordaje de Degloving con desarme facial y ésta a su vez fue empleada para los tumores de mayor estadio, III y IV, según clasificación de UgoFish (1983), en donde el sangrado en un caso alcanzó los 12 litros, y la tendencia para un menor sangrado se concentra en el grupo de abordaje 5.

(21) transpalatino, con la cifra más baja de 100 cc aproximados. El sangrado promedio del grupo estudiado es de 1497 cc.2,24. Figueroa realizó una investigación de tipo descriptivo y retrospectiva de revisión de casos en 28 pacientes diagnosticados de nasoangiofibroma juvenil, o angiofibroma nasofaríngeo donde se pudo encontrar que el grupo etáreo más común fue el de 11 a 15 años. En cuanto al sangrado intraoperatorio, se observó que se dieron tres rangos de pérdidas sanguíneas más comunes, que son: entre 0-500, 501-1000 y 2001-3000 mililitros para un 25 % cada uno. El 75% (21 pacientes), tuvo sangrado transoperatorio menor a 3,000 centímetros cúbicos. No fue posible hacer una conclusión con respecto a cuál técnica de resección tuvo menos sangrado, ya que los casos que son del mismo estadio no son suficientes para hacer dicha determinación.3. Sáez hizo un estudio descriptivo retrospectivo de 6 casos de pacientes masculinos cuyas edades fluctuaron entre los 12 y 29 años. Se crearon dos grupos: uno de pacientes operados vía endoscópica y otro de pacientes operados por vía abierta. Se consideró una vía de abordaje abierta en aquellos pacientes con un gran volumen tumoral según las consideraciones del cirujano, a pesar de tener un estadiaje similar al de la vía endoscópica. Se encontró que el manejo endoscópico disminuyó el sangrado intraoperatorio con respecto al de la vía abierta. También se encontró que la embolización prequirúrgica demostró disminuir significativamente el sangrado intraoperatorio.4. 6.

(22) Padilla hizo un estudio descriptivo retrospectivo de 6 pacientes masculinos en un rango de edad de 15 a 24 años con diagnóstico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil los cuales fueron estadificados según la clasificación de FISH (1983). Se evaluaron la extensión tumoral, los estudios preoperatorios, el abordaje quirúrgico, los resultados y las complicaciones. Se utilizaron dos abordajes quirúrgicos, para las lesiones en los estadios I y II se realizó resección endoscópica transnasal y para el estadio III se realizó Degloving mediofacial, con buenos resultados. Se concluyó que el abordaje quirúrgico más apropiado para el angiofibroma nasofaríngeo juvenil debe ser determinado considerando el tamaño y la localización del tumor, extensión a estructuras adyacentes y experiencia del equipo quirúrgico.5. Botello realizó una investigación de tipo descriptivo y retrospectiva en 32 pacientes de sexo masculino de rango de edad entre 11 a 32 años, diagnosticados de angiofibroma nasofaríngeo juvenil de los cuales se encontró que el sangrado promedio fue de 1593 ml con un máximo de 5,500 ml y un mínimo de 400 ml. Se transfundió sangre total a los pacientes, con una media de 1156 ml y una transfusión de 4000 ml y una menor de 250 ml. En ningún caso se observaron complicaciones con la transfusión.6,24. Horcasitas efectuó una investigación de tipo retrospectiva en 5 pacientes de sexo masculino embolizados preoperatoriamente e intervenidos endoscópicamente. Se evaluaron la edad, el género, la localización, el estadio con la Clasificación de Chandler, el tiempo quirúrgico, el sangrado transoperatorio y postoperatorio, la estancia intrahospitalaria posterior al procedimiento, las complicaciones y las. 7.

(23) recurrencias. Los cinco pacientes fueron intervenidos por vía endoscópica, siendo el promedio de edad 17 años, el promedio del tiempo quirúrgico 150 minutos, el promedio del sangrado 170 cc y el promedio de la estancia hospitalaria 45.6 horas. Se concluyó que el abordaje endoscópico, previa embolización, es efectivo para. tratar. angiofibromas. en. estadios. iniciales;. además. la. morbilidad. posoperatoria es reducida.7. Lamadrid hizo un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional de 31 casos de pacientes de sexo masculino. Se revisaron expedientes y se recolectaron datos para obtener resultados de estadística descriptiva. De todos los pacientes se registraron datos demográficos, síntomas, características físicas del tumor, resultados de los estudios de imagen y arteriografías, tratamiento y abordaje quirúrgico, tipo de anestesia y el sangrado intraoperatorio. El promedio de edad fue de 19.25 años, la enfermedad se manifestó con mayor frecuencia a los 18 años, aunque se encontraron dos casos en mayores de 30 años, el tiempo de evolución antes del diagnóstico fue en promedio de 24.15 meses, el principal síntoma encontrado fue obstrucción nasal (100% de casos), en cuanto al estudio de imagen a 30 pacientes (96.7%) se les realizó tomografía con contraste. De acuerdo con la clasificación de Chandler (1984), tres tumores estaban en estadio I (9.6%), 10 en estadio II (32.2%), 14 en estadio III (45.1%) y un caso en estadio IV (3.2%). El sangrado promedio fue de 2,912.9 ml.8. Medrano hizo un estudio retrospectivo en 21 pacientes del sexo masculino con edad promedio de 11.9 años. Los pacientes se estadificaron utilizando la clasificación de Fisch: seis se hallaron en estadio I, nueve en estadio II, cinco en. 8.

(24) estadio III y uno en estadio IV. Se sometió a embolización selectiva preoperatoria con partículas de alcohol polivinílico de gelfoam a 16 pacientes. El sangrado transoperatorio promedio fue de 1611 mL. El abordaje fue sublabial en 15 pacientes, transpalatino en dos, endonasal en uno y endoscópico en tres pacientes. El tumor tuvo recidiva en seis pacientes y en tres pacientes quedó tumor residual.9. Gutiérrez realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional en 19 pacientes del sexo masculino Se estadificaron de la siguiente forma: Chandler II, 4 pacientes; Chandler III, 7; Chandler IV, 8. En los estadios II y III, todos los pacientes fueron operados, algunos en combinación con otro tratamiento; en el estadio IV, cinco pacientes no se operaron, cuatro de ellos por la gran extensión intracraneal del tumor y otro por padecer pancreatitis; en dos de los pacientes operados, se usó la técnica Degloving y en otro, abordaje combinado: la técnica Degloving mediofacial y abordaje intracraneal para la resección intracraneal del tumor. El tratamiento de elección en los estadios II y III de Chandler fue quirúrgico; 2 de 5 pacientes en estadio Chandler IV no fueron operados por ser asintomáticos.10,24. Mena realizó un estudio retrospectivo con 29 pacientes en edad pediátrica, los cuales se clasificaron en estadios según las estructuras y espacios invadidos. Se utilizaron dos técnicas quirúrgicas; por endoscopia y Degloving mediofacial. Todos ellos correspondían al sexo masculino. El paciente más joven tenía 7 años; la edad promedio en esta población pediátrica fue de 13.9 años y la edad media fue de 12.5 años. Se encontró que la mayoría de los pacientes presentaban estadio. 9.

(25) Fisch 2. La totalidad de las recidivas se presentaron con la técnica de Degloving mediofacial y en estadios 2 y 4 de Fisch.11. Gaeta realizó una investigación con 28 pacientes con diagnóstico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Todos los pacientes fueron varones con edades entre los 10 y 20 años de edad, todos originarios de México de donde se determinó que el 92% de los mismos tuvieron grupo O Rh positivo.12. 1.2. Bases teóricas. Angiofibroma nasofaríngeo juvenil El angiofibroma nasofaríngeo juvenil es el tumor benigno más frecuente de la nasofaringe y representa aproximadamente del 0.5% al 1% de todos los tumores de cabeza y cuello. Su incidencia es relativamente mayor en Asia y África en comparación con Europa o América, aunque ocurre con elevada incidencia en México.13,20,33,36. Etiología Sobre el origen del angiofibroma, una teoría defiende que se trata de una respuesta. desmoplásica. del. periostio. nasofaríngeo. o. del. fibrocartílago. embrionario entre el basioccipucio y el basioesfenoides. La teoría hormonal defiende que hay receptores de estrógeno (25%), progesterona (58%) y andrógenos (25%) en el tumor.21Otra teoría defiende un origen vascular del angiofibroma. (Becham,. 2000).. Otra. teoría. sostiene. que. hay. células. paragangliónicas no cromafines de ramas terminales de la arteria maxilar, 10.

(26) concretamente un remanente de la rama del primer arco branquial que no ha acabado de reabsorber (Shick, 2002). También existe la teoría genética que se sostiene por haberse demostrado por hibridación genómica deleciones del cromosoma 17, incluidas regiones del gen supresor p53 y el oncogen Her-2/neu. La teoría genética, además, ha logrado encontrar asociaciones con el síndrome hereditario de Gardner en 6 casos y aberraciones cromosonicas.21,23. Características clínicas El diagnostico en el 85% de los casos se relaciona con la triada de obstrucción nasal (66%), epistaxis recurrente (33%) con anemia y la presencia de un tumor lobulado firme de color rojo grisáceo en nariz y nasofaringe, en adolescentes hombres (edad promedio 16 años); solo en el 20% se presenta después de los 20 años.13,22,33. Historia natural La morbilidad y mortalidad reportadas se relacionan con su vascularidad y crecimiento local agresivo. El ritmo de crecimiento y la posibilidad de extensión intracraneal guardan una relación inversamente proporcional con la edad. No se ha probado que con el tiempo ocurra incremento del componente fibroso, ni regresión sin tratamiento. Se ha reportado un curso más agresivo con múltiples recurrencias en un paciente VIH (+), sin evidencias de transformación sarcomatosa.13. 11.

(27) Sitio de origen y extensión El tumor se origina en el receso esfenopalatino en la nasofaringe, pudiendo presentarse en cualquier lugar a lo largo de la línea de migración embriológica del cornete inferior. Durante su presentación inicial, el tumor se encuentra en la cavidad nasal y la nasofaringe en el 100% de los casos, extendiéndose de la base del cráneo a la fosa pterigopalatina en el 80-90%; el seno esfenoidal resulta afectado en el 73-83% de los pacientes, pudiendo extenderse a otros senos paranasales; la fosa infratemporal hasta en el 16-60%; la órbita en el 30% y la fosa craneal media en el 10-20% de los casos.13,33. Su principal fuente de irrigación es por la arteria maxilar interna ipsilateral, pudiendo recibir irrigación bilateral y del sistema de la carótida interna a partir de las arterias etmoidales en tumores extensos.13. Clasificación clínico-radiológica de Chandler Estadio I:. Limitado a fosa nasal o nasofaringe.13,39. Estadio II:. Extendido a fosa pterigomaxilar o senos paranasales.13,39. Estadio III: Extendido a fosa infratemporal, mejilla u orbita. 13,39 Estadio IV: Extendido a fosa intracraneal.13,39. Histopatología Histológicamente, el angiofibroma nasofaríngeo juvenil es un tumor benigno altamente vascularizado con comportamiento maligno por destrucción de estructuras adyacentes, lo que hace que se describa como de malignidad 12.

(28) intermedia. El tumor está compuesto por espacios vasculares amplios de pared delgada irregular en un estroma fibroso. La característica principal de los vasos sanguíneos es la ausencia de lámina elástica y la escasa presencia de fibras musculares lisas, además de estar delineados por endotelio en contacto directo con el tejido conectivo, lo que explica su marcada tendencia a hemorragia de difícil control. Su histología benigna con comportamiento clínico agresivo con destrucción local amplia permite clasificarlo dentro de los tumores de malignidad intermedia.13. Biopsia La mayoría de los autores consideran que no es recomendable la biopsia rutinaria pretratamiento para confirmar el diagnóstico del angiofibroma dadas las características clínico-radiológicas que permiten su diagnóstico y por el riesgo de hemorragia masiva, reportada de hasta 4000 cc al biopsiar. Se recomienda la biopsia en sala de operaciones pretratamiento sólo si existen características de presentación atípicas, para evitar un tratamiento inadecuado, ya que algunos tumores nasofaríngeos pediátricos que asemejan angiofibromas resultan ser rabdomiosarcomas embrionarios o linfoepiteliomas; algunos recomiendan estudio transoperatorio.13,33. Diagnóstico diferencial Los tumores benignos incluyen lesiones vascularizadas como el pólipo angiomatoso y los hemanglomas. Los tumores malignos de nasofaringe en la edad pediátrica en orden decreciente de frecuencia son: rabdomiosarcoma, carcinoma de células escamosas y linfoma.13 13.

(29) Diagnóstico radiológico Dada la localización del angiofibroma en la nasofaringe con extensión frecuente a estructuras en la base del cráneo y ocasionalmente intracraneal, estos tumores requieren de un diagnóstico clínico radiológico preciso. Los estudios útiles para diagnóstico y clasificación son la tomografía constrastada (TC) y la resonancia magnética (RM) o la angiorresonancia y angiografía.13,38. La TC contrastada resulta de suma importancia al momento de definir la extensión y compromiso asociado del tumor, ya que muestra una masa nasofaríngea con importante reforzamiento, ampliación del receso esfenopalatino y de la fosa pterigopalatina con erosión de la base del proceso pterigoideo medial y desplazamiento de la pared posterior del seno maxilar en el 80% de los casos (signo de Holman-Miller). La RM delimita mejor la interfase del tumor y los tejidos blandos; el gadolinio es de valor en la evaluación de la extensión intracraneal. 13. La angiografía se utiliza en los casos en los que se planee embolización preoperatoria o se sospeche extensión intracraneal para determinar su irrigación; se encuentra la arteria maxilar interna desplazada por el tumor y los vasos presentan una tinción densa durante la fase capilar y patrón reticular en la fase arterial.13. 14.

(30) Tratamiento Tratamiento quirúrgico El tratamiento de elección de las lesiones tempranas (estadios I-III) consiste en la escisión quirúrgica completa; la radioterapia se reserva para casos avanzados con extensión intracraneal (estadio IV) o para tumores residuales. Son los únicos tratamientos que han demostrado ser efectivos con similar control local, en promedio 86% (70-100%) de casos.13. Por la localización de su base de implantación en el receso esfenoetmoidal, se debe elegir una vía de abordaje adecuada y segura que permita lograr una exposición y resección completas. Las vías de abordaje más utilizadas en el pasado fueron la rinotomía lateral de Weber-Ferguson, en la cual es fácilmente accesible la arteria maxilar interna, y la vía transpalatina; actualmente las vías de abordaje centrofacial y sublabial ampliada permiten una vía de acceso fácil, con exposición de la zona de implantación tumoral y con posibilidad de extensión hacia otras áreas anatómicas involucradas. Recientemente se ha utilizado la endoscopia para tratar algunos tumores o junto a cirugía para tumores extensos.13. El tratamiento de los angiofibromas con extensión intracraneal es controversial, con abordaje combinado intracraneal y extracraneal previa embolización, con uso subsecuente de radioterapia en caso de recurrencias o para tumores residual inoperable, por estar en contacto con el cerebro.13. La. endoscopia. ha. demostrado. ser de. utilidad. diagnóstica. durante. el. transoperatorio y en el control postoperatorio de los casos; actualmente constituye 15.

(31) una via de abordaje para el tratamiento de estos tumores. Facilita la visualización del receso esfenoetmoidal y de la fosa pterigomaxilar.13,34,35. La hemorragia transoperatoria, con promedio de 1500 cc - 3000 cc, es la principal complicación reportada. La embolización de los vasos irrigantes, por lo general la arteria maxilar interna, en las 24-48 hrs previas a la cirugía con Gelfoam por cateterización transfemoral, ha demostrado por angiografía un descenso de hasta 80% del llenado de medio de contraste con reducción efectiva de la hemorragia transoperatoria; sin embargo, también se ha reportado hemorragia de más de 2000 cc aun con embolización. La complicación más frecuente es la embolización accidental de otros vasos intracraneales con daños neurológicos.13,37. Radioterapia La radioterapia utilizada es con megavoltaje de cobalto-60, con dosis aceptadas de 40-45 Gy. Se ha reportado mayor índice de recurrencia con dosis menores de 3600 rad. Con la radioterapia como tratamiento inicial, se ha reportado un 80% de control local. La complicación más común de la radioterapia es la mucosis moderada; las complicaciones graves son poco comunes, e incluyen disfunción pituitaria, cataratas y carcinomas secundarios en el 0-4% de los casos.13. 16.

(32) Otros tratamientos Con terapia estrogénica, Schiff reportó regresión tumoral, aunque en otros estudios muestra amplia variación. No se ha demostrado la utilidad del dietiletilbestrol para inducir fibrosis o regresión, por lo que no se recomienda y no se usa. En un estudio no aleatorio y sin controles, una dosis de 600 mg V.O. de flutamida, un bloqueador de receptores de testorena, no produjo estadísticamente significativa reducción del tamaño tumoral. Con quimioterapia se ha informado del tratamiento efectivo con regresión de cinco casos de angiofibromas recurrentes con doxorrubicina y decarbacina.13. Seguimiento Se recomienda revisión endoscópica y control tomográfico para la vigilancia de recurrencias; puede ser útil la angiorresonancia para la delimitación de algún tumor residual.13. Tumor residual/recurrencia El potencial de recurrencia o tumor residual reportado es de hasta 50%, y existe con cualquier modalidad de tratamiento empleada. Tres cuartas partes de las recurrencias ocurren en tumores clasificados como estadio III y IV. Es frecuente que el tumor residual aparezca en la fosa pterigomaxilar, la fosa infratemporal o el seno esfenoidal. Mc-Combe reporta que un fuerte factor predictivo de recurrencia es la embolización preoperatoria. Se ha logrado hasta un 97% de control a largo plazo de las recurrencias con cirugía y/o radioterapia.13. 17.

(33) Procedencia Se localiza en la pared posterolateral nasal a nivel del vínculo de la apófisis esfenoidal del hueso palatino. Esta localización conforma el margen superior del agujero esfenopalatino y la zona trasera del cornete medio. Es un tumor formado por fibrocitos estrellados dentro de una concavidad variable de estroma de tejido, con vasos anchos de pared fina. El mencionado estroma está constituido por tejidos conjuntivos y fibras musculares.14. Patogenia Se han encontrado alteraciones en los cromosomas 4q, 5q, 6q, 12q, 13q, 17p, X e Y. Se han hallado también alteraciones en la región 8q12q22 del cromosoma 8. Alteraciones de los genes que codifica en Factor de Crecimiento derivado de Endotelio, TGF-B. Expresión del gen LYN y probablemente el factor de crecimiento de tumores-B1 juegue un rol en la proliferación y angiogénesis de este tumor.14,41. Estadística 1 entre 16000 (1/16000) otros 1 entre 50000 (1/50000).14. Sintomatología Sus síntomas suelen ser epistaxis, somnolencia general, sinusitis,. alteraciones. oculares. presente como malestar. (conjuntivitis,. obstrucción. del. canal lácrimonasal, otros más graves como protrusión ocular), acné, molestias dolorosas de frente y cara, cefalea, meningitis y obstrucción nasal. La instalación progresiva de este último síntoma sin presentar mejoría transitoria lo diferencia a. 18.

(34) otros tipos de obstrucción, tomando carácter de crecimiento tumoral; por lo que, tumor es otra manifestación clínica.14 Categoría . Tipo I Tumor limitado a la nasofaringe y a la cavidad nasal sin invasión ósea.14. . Tipo II Tumor que invade la fosa ptérigomaxilar o el seno maxilar o el etmoides con invasión ósea.14. . Tipo IIIa Tumor que invade la fosa subtemporal o la órbita sin ataque endocraneano.14. . Tipo IIIb Tumor con invasión intracraneana extradural.14. . Tipo IVa Tumor con invasión intracraneana extradural e intradural sin invasión del nervio óptico, la silla turca o el seno cavernoso.14. . Tipo IVb Tumor con invasión intracraneana extradural e intradural con invasión del nervio óptico, la silla turca o el seno cavernoso.14. Reincidencia Tiende a reaparecer después de extirpado durante la adolescencia.. Tratamiento Puede ser variado. Pueden utilizarse tres métodos: homonoterapia, cirugía o radioterapia, siendo la cirugía el tratamiento de elección.14. En la mayoría de los casos para detener la epistaxis o sangrado descontrolado antes o durante la cirugía se utiliza la embolización selectiva.14 19.

(35) Historia Los orígenes documentados del angiofibroma juvenil datan del año 1847, cuando fue descrito por Chelius como pólipos sangrantes. Con posterioridad, en 1906, Chaveau lo nombra fibroma juvenil, y en 1936 Friedberg introdujo el término angiofibroma. En la actualidad esta enfermedad también es conocida como fibroangioma juvenil, angiofibroma nasofaríngeo juvenil, angioma juvenil o nasoangiofibroma juvenil. En esta investigación se adopta el término de angiofibroma nasofaríngeo juvenil por ser el nombre más utilizado para definir la enfermedad.15. La invasión de cavidades en la nasofaringe, senos paranasales, espacios musculares, orofaringe y endocráneo; la cirugía incompleta por el masivo sangrado intraoperatorio, las frecuentes recidivas, las complicaciones y el alto índice de mortalidad fueron algunos motivos para desarrollar diversas técnicas y abordajes quirúrgicos, introducir la hormonoterapia, la radioterapia y los citostáticos como forma de tratamiento; muchos sin resultados favorables. Entre los más destacados aparecen Benecke (1953), Seiferth (1954), Azoy (1967), Arenas (1974), Batsakis (1979), Cumming (1983) y Bremes (1986).15. La experiencia acumulada en los últimos 150 años, junto con el desarrollo tecnológico en imágenes, permitió identificar la naturaleza vascular del tumor, las diversas regiones que ocupa en el área cráneofacial, ser una neoplasia benigna y agresiva que ocasiona pérdida de funciones, retardo en el aprendizaje, cambios faciales y sangrado con muerte subsiguiente por hemorragias profusas.15. 20.

(36) Dentro de la evolución de los tratamientos del angiofibroma nasofaríngeo juvenil se ha pasado por diferentes etapas relacionadas con la hipervascularidad, la localización y la edad en que se presenta; por lo que, lo dividen en químico, físico y quirúrgico.15. En el químico se incluye el tratamiento hormonal, partículas y sustancias esclerosantes embolizantes y citostáticos. En el tratamiento físico se considera la radioterapia y la crioterapia. En tratamiento quirúrgico se emplean diversas vías de abordaje externas e internas o la combinación de ambas junto a la via endoscópica en los de menor clasificación.15. Anatomía El conocimiento de la anatomía de base de cráneo en cara es fundamental para acceder a las cavidades y senos que la forman, con el menor daño óseo y mucoso. Este conjunto de senos y cavidades forman parte del complejo sistema respiratorio superior, íntimamente relacionados entre sí con la nariz y la nasofaringe.2. La base del cráneo en sentido transversal va desde el techo nasal hasta la línea superior de la región cervical y divide el cráneo propiamente dicho de las estructuras extracraneanas; en este caso, el esqueleto facial.2. La base de cráneo anterior y media, objeto del estudio, está formada por el reborde orbitario superior del hueso frontal y desciende medialmente para originar el área cribiforme (techo del seno etmoidal), continuando con el hueso esfenoides. 21.

(37) del que forma parte el seno esfenoidal. En la porción anterolateral tienen origen las alas menores y mayores del esfenoidal. La base del cráneo media contiene la fisura orbitaria superior, el canal óptico con el nervio Óptico, el agujero redondo, la fisura orbitaria inferior; el agujero oval por donde sale el nervio mandibular, el agujero espinoso por donde pasa la arteria maxilar interna, el canal carótideo y el agujero yugular o rasgado, salida de los pares craneales IX, X y XI.2. Aporte sanguíneo al tumor La estructura vascular del angiofibroma nasofaríngeo juvenil es abundante en capilares que se desarrollan en la intimidad y periferia del tejido fibroso, en una exagerada cantidad anómala y atípica, lo que confiriere su principal característica de hipervascularidad.2,41. Su irrigación arterial depende de la arteria maxilar interna, rama de la arteria carótida externa, rama de la carótida común. El aporte sanguíneo le llega a través de la arteria esfenopalatina (rama terminal de la maxilar interna) que penetra por el agujero del mismo nombre, para formar el principal pedículo del tumor. Las otras arterias que lo irrigan son la oftálmica (rama colateral terminal de la arteria carótida interna) y la vertebral. Este aporte vascular arterial está relacionado con el crecimiento del tumor.2. El drenaje venoso está formado por múltiples venas de pequeño calibre provenientes de los senos durales, el plexo basilar y pterigoideo, que llegan a la vena maxilar interna. Conforme va creciendo el tumor, se establecen conexiones intercapilares con las venas tubáricas y meatales que, a su vez, llegan a la vena. 22.

(38) esfenopalatina y también a la vena maxilar interna. Estos capilares drenan en las venas etmoidales anterior y posterior, continúan con la vena oftálmica que tributa a los senos cavernosos y petrosos para finalizar en la vena yugular interna. Las venas vidianas y pterigoideas también drenan esta región.2. Clasificación de Ugo Fish (1983) •. Tipo I: Tumor limitado a la nasofaringe y cavidad nasal sin destrucción ósea.18. •. Tipo II: Tumor que invade la fosa ptérigomaxilar, los senos maxilares, etmoidales y el esfenoidal con destrucción ósea.18. • Tipo III: Tumor que invade la fosa infratemporal, órbita o región paraselar, quedando lateral al seno cavernoso.18 •. Tipo IV: Tumor con invasión masiva del seno cavernoso, la región ópticoquiasmática y la fosa pituitaria, que desplaza el sistema ventricular. 18. Clasificación de Chandler • Chandler I: Tumor confinado a la nasofaringe.13 • Chandler II: Tumor que se extiende hacia cavidad nasal y/o seno esfenoidal.13 • Chandler III: El tumor se extiende al menos a una de las estructuras siguientes: seno maxilar, seno etmoidal, fosa ptérigomaxilar, fosa infratemporal y órbita.13 • Chandler IV: Extensión intracraneal.13. Cuantificación del sangrado intraoperatorio En nuestro medio la cantidad de sangre que pierde el paciente durante un acto operatorio la realiza el anestesiólogo de una manera subjetiva basado en su experiencia para lo que toma en cuenta la impregnación de sangre en gasas y 23.

(39) compresas en donde una gasa puede absorber 20 ml aproximadamente y una gasa grande o compresa absorber de 100 a 140 ml. También toma en cuenta la cantidad de sangre que se acumula en el recipiente del aspirador a la que le resta la cantidad de suero para irrigar que sea utilizado; todo lo cual, hace que ésta sea una estimación visual tal como se menciona en la bibliografía revisada.. La estimación visual del volumen del sangrado intraoperatoria es anotada en la hoja llamada “Reporte operatorio de anestesia” que es parte de la historia clínica del paciente.. 1.3. Definición de términos básicos. Juvenil No existe unanimidad acerca de los límites de la juventud. Dentro de los términos de la Convención sobre los Derechos del Niño (ONU 1989), «se entiende por niño todo ser humano menor de 18 de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad». La definición y los matices operacionales del término «juventud» varían a menudo de país a país, dependiendo de los factores socio-culturales, institucionales, económicos y políticos específicos. Según la División de Población de la ONU, la niñez está comprendida entre los 0 y los 14 años, mientras que los jóvenes son las personas con edades entre los 15 y los 24 años de edad. Para algunos investigadores, según el contexto, el período juvenil «puede extenderse entre un rango máximo desde los 12 a los 35 años, como se aprecia en algunas formulaciones de políticas públicas dirigidos al sector juvenil».16. 24.

(40) En nuestra investigación, tomaremos el rango del periodo juvenil, como hacen la mayoría de investigadores, desde los 12 a los 35 años de edad.. Angiofibroma Neoplasia benigna con vasos sanguíneos hiperplásicos en un estroma fibroso aumentado. Es un signo cutáneo del fibroma, pero también pueden verse en otros síndromes como lesiones aisladas. Clínicamente, son pequeñas pápulas eritematosas de consistencia firme que aparecen gradualmente en la región centrofacial.17,43,44. Es un tumor originado en la nasofaringe de características histopatológicas benignas, pero con crecimiento expansivo, apareciendo casi exclusivamente en los varones de 10 a 25 años, con una media de 15 años.. En su aspecto. macroscópico tiene un aspecto pediculado, color rosa o purpura, y llega a alcanzar gran tamaño, por lo que estimula una marcada reacción inflamatoria a su alrededor. Está recubierto por mucosa normal bajo la cual hay grandes vasos ramificados.18,40. A nivel microscópico se compone de tejido fibroso denso con células aglomeradas. Es un tumor que no da metástasis, pero invade localmente, pudiendo afectar a la órbita, fosas nasales, senos, fosas pterigoideas o temporales e incluso el endocráneo (20%), a nivel de las fosas anterior y media. 18. La clínica es inicialmente rinológica, en la que destacan la obstrucción nasal (síntoma de inicio en el 75%), frecuentes y a veces serias hemorragias, rinorrea, 25.

(41) voz nasal, disfagia y dolor. Si el tumor es muy voluminoso se produce un ensanchamiento de la raíz nasal, con separación de los maxilares y exoftalmos. 18. El diagnóstico se hace por endoscopia y se confirma con TC y RM que tienen una gran utilidad. La arteriografía carotidea es un procedimiento diagnóstico, pero también imprescindible antes de la cirugía gracias a las técnicas cada vez más precisas de embolización.18,42. El tratamiento es esencialmente quirúrgico, previa embolización, en las horas o días anteriores, de la arteria esfenopalatina y sus ramas con partículas de polivinil-alcohol de 500 μ. Esto reduce mucho la hemorragia intraoperatoria y facilita la extirpación del tumor. Para tumores asequibles quirúrgicamente se dispone de numerosos abordajes: transpalatinos, transmaxilar por vía sublabial o Degloving, o bien por rinotomía lateral. En tumores con gran crecimiento infratemporal o paraselar se recomiendan abordajes laterales, como el infratemporal-subtemporal o la translocación facial. También se han empezado a extirpar con éxito angiofibromas por medio de cirugía endoscópica nasal.18. Si se trata de un tumor extenso, con invasión intracraneal, selar u orbitaria, cuya extirpación sea imposible o acarree graves secuelas, se puede indicar radioterapia hasta alcanzar los 55 Gy. En estos casos, la mejoría sintomática se nota paulatinamente en los meses siguientes hasta dos años de finalizar el tratamiento y, solamente, se plantearía un nuevo tratamiento ante la evidencia clínica o exploratoria de progresión tumoral.18. 26.

(42) El pronóstico en general es bueno, siempre que se pueda extirpar. Resulta favorable la presentación en adultos, ya que a partir de los 25 años suele sufrir involución.18. Nasofaringe La nasofaringe es el espacio de la via aérodigestiva superior de forma tubular y cuboide que se extiende desde la base del cráneo anterior hasta por encima del paladar blando incluida la úvula. La medida y tamaño de la nasofaringe está directamente relacionada con la edad y el desarrollo de las cavidades cráneofaciales. En el adulto mide 3 cm en el diámetro anteroposterior y 4 cm en el diámetro anterolateral, con más amplitud a la región caudal o posterior, por la movilidad del velo del paladar.1,19. Está íntimamente relacionada con las fosas nasales, trompa de Eustaquio, los senos paranasales, la porción sinusal de las órbitas, la columna cervical hacia atrás, la orofaringe hacia abajo, la base del cráneo hacia arriba, las fosas y los espacios cráneofaciales a los costados.1,19. La nasofaringe está limitada por las siguientes paredes: pared anterior, en relación directa con las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales. La pared posterior limita con la región cérvico-occipital, el esfenoides y el espacio retrofaríngeo. Las paredes laterales, derecha e izquierda, donde están los orificios de la trompa de Eustaquio hacia los oídos, la proyección hacia abajo de los senos etmoidales y la fosa ptérigopalatina. La pared superior, dividida en ántero-superior y póstero-superior, forma parte de la base de cráneo anterior y media, relacionada. 27.

(43) con el piso del seno frontal, el hueso etmoidal, esfenoidal y el clivus. La pared inferior músculo-membranosa móvil que participa en la deglución, corresponde a la parte no visible del velo del paladar.1,19. Los espacios relacionados con la nasofaringe son: • Retrofaríngeo. • Paranasofaríngeo.1,19. El agujero esfenopalatino, sitio de unión del hueso palatino con la porción inferior del hueso esfenoides y etmoides, es el lugar de origen del angiofibroma nasofaríngeo juvenil desde donde crece para ocupar la nasofaringe, las estructuras, cavidades y espacios adyacentes.1,19. Seno maxilar Está dentro del cuerpo del hueso maxilar superior con un volumen aproximado de 15 ml, es una cavidad llena de aire y está formado por seis paredes: anterior, posterior, interna, externa, superior e inferior.1,19. La pared anterior se proyecta con la mejilla o región geniana, la pared posterior está en relación con la fosa ptérigomaxilar. El techo corresponde al piso de la órbita y la base está en relación a los procesos alveolares dentales. La pared interna, medial o meatal, es adyacente a las fosas nasales donde están los agujeros de drenaje u ostiun y los cornetes.1,19. 28.

(44) La sangre le llega de la arteria maxilar interna y la arteria facial, siendo el mayor aporte de la arteria maxilar interna.1,19. La vena facial y la vena maxilar se ocupan del drenaje que continúa con la vena temporal superficial y termina en el sistema yugular. Es importante señalar que a través de la fosa infratemporal hay comunicación con el plexo venoso pterigoideo y, por anastomosis, con el seno dural de la base del cráneo; es decir, múltiples interconexiones venosas.1,19. Seno esfenoidal Se desarrolla en la base del hueso del mismo nombre, por debajo de la silla turca, y sus medidas en el adulto son: 20 mm de altura, 23 mm de largo y 17 mm de ancho, es asimétrico y está dividido por una lámina muy fina interseptal. 1,19. Tiene estructuras vasculonerviosas que van adosadas a la porción inferior de sus paredes: nervio orbitario, la arteria carótida interna, el nervio vidiano, el canal pterigoideo, el nervio maxilar y el ganglio esfenopalatino. De ahí la importancia y cuidado extremo que debe mantenerse durante la instrumentación quirúrgica.1,19. El seno esfenoidal drena a través del orificio en el receso esfenoidal, a la pared posterior de la nasofaringe, y en la región interseptal lo que posibilita el abordaje interno.1,19. La irrigación arterial, como ya se mencionó, le llega a través de las arterias carótida interna y externa, desde la región orbitaria con las ramas etmoidales y. 29.

(45) oftálmicas, que se distribuyen en el piso del seno. El techo lo irriga la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxilar interna. Del drenaje venoso se ocupa la vena maxilar y el plexo pterigoideo.1,19. Seno etmoidal El etmoides es un solo hueso, medial y simétrico con dos masas laterales a las fosas nasales donde se desarrollan las celdas etmoidales, estructuras en forma de panal de abejas sin uniformidad, compuesta por delgadas paredes, que limita con las fosas nasales por dentro, las órbitas por fuera y con quien comparte la lámina papirácea, por debajo de la cavidad craneal o base de cráneo anterior, delante del cuerpo del esfenoides y sobre el área palatino-maxilar.1,19,31. Las celdas etmoidales están formadas por seis caras o paredes que son las siguientes: la anterior en relación con el unguis, la posterior con el esfenoides, la superior en el piso del seno frontal donde forma los conductos etmoidales, orbitarios e infundibular. La inferior está formada por el borde inferior del cornete medio, el meato medio, la articulación del maxilar superior y el cornete inferior para formar la apófisis unciforme. La externa o lateral forma parte de la órbita y se llama lámina papirácea y la interna está en relación con la porción lateral de las fosas nasales con los cornetes. 1,19,27,30,32. La circulación arterial etmoidal está formada por una red de vasos dependientes de la arteria esfenopalatina, rama terminal de la arteria maxilar interna y que anastomosan con las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria oftálmica, última rama de la arteria carótida interna.1,19. 30.

(46) El drenaje venoso va a la vena esfenopalatina y las venas etmoidales anteriores y posteriores, ramas de las venas oftálmicas que drenan o desembocan en las venas yugulares externa e interna a través de los senos cavernosos y petrosos.1,19. Anestesia submentoneana Es la colocación del tubo endotraqueal anillado de anestesia por una incisión en la región submentoneana o suprahiodeacon el objetivo de no realizar una traqueotomía porque la zona operatoria incluye la cavidad nasal y oral, donde de estar el tubo de anestesia estorbaría el procedimiento quirúrgico.20. Lefort I Es una técnica operatoria que consiste en hacer una osteotomía horizontal a todo lo largo del maxilar superior para descender todo el maxilar y dejar expuesta la nasofaringe, fosas nasales, senos maxilares y seno esfenoidal en base de cráneo.25,26,28,29,45. Sangrado intraoperatorio Es la cantidad de sangre que se pierde durante la intervención quirúrgica debido a a las maniobras de incisión, disección y extirpación del tumor.. 31.

(47) CAPÍTULO II HIPÓTESIS Y VARIABLES 2.1. Hipótesis. No aplica. Por ser un estudio de orientación descriptiva carece de formulación de hipótesis. Se trabajará en base a los objetivos planteados.. 2.2 Variable. Variables y su operacionalización Definición conceptual Condición biológica que distingue a la persona según características fenotípicas externas Años transcurridos desde el nacimiento. Definición operacional Género del paciente. Edad del paciente al momento del diagnóstico. Tiempo de enfermedad. Años que tenía la enfermedad antes de operarse. Examen Clínico. Examen médico básico. Sexo. Edad. Dimensiones. Instrumento Indicador. Masculino. Historia Clínica. Masculino: Hombre Femenino: Mujer. 19 – 42 años ≥ 43 años. Historia Clínica. Tiempo de enfermedad del paciente. Menos de 1 año 3-5 años ≥ 5 años. Historia Clínica. Juvenil: 19 años – 42 años Adulto: ≥ 43 años Alta: 3-5 años Media: 1-3 años Baja: Menos de 1 año. Variable cualitativa. Sangrado solamente Obstrucción nasal solamente Sangrado y también obstrucción nasal Sangrado, obstrucción nasal y además dislalia Sangrado, obstrucción nasal y además tumor Sangrado y además tumor Sangrado, tumor y dislalia Sangrado, obstrucción nasal, tumor y dislalia. Historia Clínica. Femenino. 32. Signo 1: Sangrado solamente Signo 2: Obstrucción nasal solamente Signo 3: Sangrado y también obstrucción nasal Signo 4: Sangrado, obstrucción nasal y además dislalia Signo 5: Sangrado, obstrucción nasal y además tumor Signo 6:.

(48) Imágenes. Conjunto de Variable técnicas y cualitativa procesos usados para crearimágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos. Tomografía con contraste Resonancia magnética Tomografía y resonancia magnética Rayos X. Historia Clínica. Angiofibroma Nasofaríngeo. Tumor benigno vascular que crece mayormente en la faringe. Tipo I: Invade nasofaríngeo Tipo II: Invade nasofaríngeo y fosa nasal Tipo III: Invade nasofaríngeo, fosa nasal y seno paranasal Tipo IV: Invade nasofaríngeo, fosa nasal, seno paranasal y zona ptérigomaxilar Tipo V: Invade nasofaríngeo, fosa nasal, seno paranasal, zona ptérigomaxilar y órbita Tipo VI: Invade nasofaríngeo, fosa nasal, seno paranasal, zona ptérigomaxilar, orbita y fosa subtemporal. Historia Clínica. Variable cualitativa. 33. Sangrado y además tumor Signo 7: Sangrado, tumor y dislalia Signo 8: Sangrado, obstrucción nasal, tumor y dislalia Tomografía con contraste Resonancia magnética Tomografía y resonancia magnética Rayos X. Leve: Tipo I,II Media: Tipo II,III,IV Alto: Tipo V,VI,VII, VIII.

(49) Tipo VII: Invade nasofaríngeo, fosa nasal, seno paranasal, zona ptérigomaxilar, órbita, fosa subtemporal e intracraneana extradural Tipo VIII: Invade nasofaríngeo, fosa nasal, seno paranasal, zona ptérigomaxilar, fosa subtemporal e intracraneana extradural e intradural Chandler I Chandler II Chandler III Chandler IV. Estadiaje. Efecto de determinar la extensión y gravedad de una enfermedad. Variable cualitativa. Anestesia. Ausencia temporal de la sensibilidad de una parte del cuerpo o de su totalidad provocada por la administración de una sustancia química. Variable cualitativa. Submentoneana Nasal Oral Traqueotomía. Historia Clínica. Operación. Intervención quirúrgica de un. Variable cualitativa. Lefort I Lefort II. Historia Clínica. 34. Historia Clínica. Chandler I: Tumor confinado a la nasofaringe Chandler II: Tumor que se extiende hacia cavidad nasal y/o seno esfenoidal Chandler III: El tumor se extiende al menos a una de las estructuras siguientes: seno maxilar, seno etmoidal, fosa ptérigomaxilar, fosa infratemporal, orbita, cuello Chandler IV: Extensión intracraneal Submentoneana Nasal Oral Traqueotomía. Lefort I: Por encima de las.

(50) paciente. Tiempo de operación. Tiempo de duración de la operacion. Sangrado intraoperatorio. Sangrado durante el proceso de extirpación del tumor. Lefort III Cadwell-Luc. Tiempo que Horas dura la operación del paciente Cantidad de cc sangre intraoperatoria que pierde el paciente. Eventos asociados. Eventos asociados a la operación. Eventos que ocurren durante la operación del paciente. No hay eventos asociados Hipotensión arterial Arritmia cardiaca. Tamaño de la pieza. Tamaño de la pieza operatoria. Tamaño del cms diámetro del tumor extraído durante la operación al paciente. 35. Historia Clínica. Historia Clínica. raíces dentarias maxilares Lefort II: Al nivel de los huesos propios Lefort III: Al nivel de las orbitas Cadwell-Luc: Incisión realizada bajo el labio superior en la encía Horas. Medio: 1000 cc–1500 cc Alto: 2000 cc- 2500 cc. Historia Clínica. Historia Clínica. Muy Alto: 3000 cc– 6000 cc Tipo I: No hay eventos asociados Tipo II: Hipotensión arterial Tipo III: Arritmia cardiaca cms.

(51) CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1. Tipo y diseño de investigación. 3.1.1 Tipo de investigación Por su enfoque el presente estudio es cuantitativo, por su alcance descriptivo, por su corte y proyección transversal retrospectivo, por su naturaleza no experimental y por su estadística es de estadística descriptiva.. 3.1.2 Diseño de investigación Por su diseño es un tipo de investigación considerada como diseño no experimental transeccional descriptivo. No experimental, porque se realiza sin manipular deliberadamente las variables, transeccional porque recolecta datos en un solo momento, en un tiempo único y es descriptivo porque indaga las incidencias de las modalidades, categorías o niveles de una o más variables de la población. 24. 3.2. Diseño muestral. 3.2.1 Población universo La población de estudio estará compuesta por todos los pacientes con diagnóstico clínico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil, de edades de 12 a 35 años, que han sido atendidos en el servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Nacional Dos de Mayo, en el periodo de Enero 2006a Diciembre del 2015. 36.

(52) Criterios de inclusión Pacientes con edades de 12 a 35 años de edad. Pacientes con diagnóstico de: . Angiofibroma. . Angiofibroma nasofaríngeo. . Angiofibroma nasal. . Angiofibroma juvenil. . Angiofibroma sin atipia. . Angiofibroma nasal. . Angiofibroma de paladar. . Nasoangiofibroma. . Nasoangiofibroma sin atipia. . Nasoangiofibroma con trombosis focal. Todos los diagnósticos arriba indicados son sinónimos de diagnóstico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil.. Criterios de exclusión . Pacientes cuyas historias estén incompletas con las variables relacionadas al estudio.. . Pacientes con diagnóstico de alguna patología maligna en nasofaringe.. . Pacientes con edades fuera del rango de 12 a 35 años de edad.. 3.2.2 Tamaño de la muestra Muestra censal.. 37.

(53) 3.2.3 Selección de la muestra La selección de la muestra es seleccionar todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico clínico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil, de edades de 12 a 35 años, que han sido atendidos en el servicio de cirugía de cabeza y cuello del Hospital Nacional Dos de Mayo, en el periodo de Enero 2006 a Diciembre del 2015.. 3.3 Procedimientos de recolección de datos Previa autorización de la Oficina de Docencia e Investigación del Hospital Nacional Dos de Mayo así como de la Oficina de Archivo Central se solicitó los informes anatomopatológicos del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Nacional Dos de Mayo en busca de los pacientes con diagnóstico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Con dicha relación, se solicitará a la oficina de archivo central las historias clínicas y se llenó una ficha de recolección de datos (Anexo 1).. 3.4. Procesamiento y análisis de datos. Los datos se obtuvieron de la ficha de recolección de datos, se ordenaron y se ingresó la información en una base de datos creada para tal fin. Los datos obtenidos se ordenaron y procesaron utilizando el programa SPSS 23. Para tablas y gráficos se utilizó el programa SPSS 23.. En el programa estadístico SPSS 23 se realizó el análisis descriptivo, el cálculo de las medidas de tendencia central como la media, mediana y moda así como 38.

(54) también el cálculo de las medidas de dispersión como la desviación estándar y el coeficiente de variación. Para las variables categóricas se calcularon las frecuencias absolutas y relativas y se realizó el trabajo con reportes de frecuencias simples y acumuladas, tanto absolutas como relativas de las variables de estudio.. Posteriormente se categorizaron las variables continuas para efecto de análisis de datos agrupados. Se estudiaron las variables propuestas y los resultados fueron analizados, dependiendo del tipo de variable que fue utilizada ya sea cualitativa o cuantitativa. Finalmente estos datos son analizados, interpretados y discutidos para llegar a conclusiones y sugerencias.. 3.5 Aspectos éticos El presente trabajo de investigación es un tipo de estudio no experimental, se basa en la recolección de datos a partir de una historia clínica por lo tanto no requiere consentimiento informado de las partes, ya que no se realizará ningún procedimiento invasivo ni tampoco se administrará medicamento alguno como parte del estudio, por lo que tampoco será necesario la evaluación del comité de ética del hospital.. En relación a la confidencialidad de los datos obtenidos, todas las identidades de los participantes serán codificadas para salvaguardar el anonimato de los participantes y serán de uso exclusivo para el presente estudio. Se tuvo en cuenta 39.

(55) los principios bioéticos: respeto, justicia y no maleficencia durante el desarrollo del trabajo de investigación.. Siguiendo los parámetros éticos de la declaración de Helsinki de un proceso de investigación se respetará la identidad de los pacientes en estudio; incluyéndose en la base de datos únicamente los números de las historias clínicas ingresadas en el estudio para poder identificarlas.. 40.

(56) CAPÍTULO IV RESULTADOS 4.1 Análisis descriptivo de cada variable 4.1 .1 Variable sexo Tabla 1. Sexo del paciente. Hospital Nacional Dos de Mayo. Frecuencia. Válido. Hombre. Porcentaje. Porcentaje. Porcentaje. válido. acumulado. 32. 97,0. 97,0. 97,0. Mujer. 1. 3,0. 3,0. 100,0. Total. 33. 100,0. 100,0. Gráfico 1. Sexo del paciente. Hospital Nacional Dos de Mayo. 32 pacientes (97%) de los pacientes que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo son de sexo masculino, mientras que un paciente (3%) es de sexo femenino.. 41.

(57) 4.1.2 Variable edad Tabla 2. Edad del paciente. Gráfico 2. Edad del paciente. Hospital Nacional Dos de Mayo. Hospital Nacional Dos de Mayo. Estadísticos Edad del paciente N. Válido. 33. Media. 20,61. Mediana. 20,00. Moda. 18. Rango. 17. Mínimo. 13. Máximo. 30. Un paciente (3.03%) que tuvo diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tiene entre 13 y 16 años. 10 pacientes (30.30%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tienen entre 16 y 19 años. 11 pacientes (33.33%) de los pacientes que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tienen entre 19 y 22 años. 6 pacientes (18.18%) que tienen diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tienen entre 22 y 25 años. 2 pacientes (6.06%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tienen entre 25 y 28 años. 3 pacientes (9.09%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tienen entre 28 y 31 años de edad.. El promedio de edad es de 20años 7 meses. El 50% de pacientes tiene como máximo 20 años de edad y el restante 50% tiene más de 20 años de edad. La edad más frecuente es de 18 años. La mínima edad es de 13 años y la máxima. 42.

(58) edad es de 30 años. La edad de los pacientes se dispersa en promedio 18.27% con respecto al promedio de edad de 20 años 7 meses.. 4.1.3 Variable tiempo de enfermedad Tabla 3. Tiempo de enfermedad del. Gráfico 3. Tiempo de enfermedad del paciente.. paciente. Hospital Nacional Dos de Mayo. Hospital Nacional Dos de Mayo. Estadísticos Tiempo de enfermedad (años) N. Válido. 33. Media. 3,1103. Mediana. 2,0000. Moda. 2,00. Rango. 8,96. Mínimo. ,04. Máximo. 9,00. 19 pacientes (57.58%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tuvo entre un mes y 2 años un mes la enfermedad. 7 pacientes (21.21%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tuvo entre 2 años un mes y 4 años un mes la enfermedad. 2 pacientes (6.06%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tuvo entre 4 años un mes y 6 años un mes la enfermedad. 4 pacientes (12.12%) que tuvieron diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tuvo entre 6 años un mes y 8 años un mes la enfermedad. 1 paciente (3.03%) que tuvo diagnóstico angiofibroma nasofaríngeo tuvo entre 8 años un mes y 10 años un mes la enfermedad.. 43.

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