Analisis intrabservador e interobservador de los patrones morfologicos de gastritis asociada a helicobacter pylori

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA ANALISIS INTRABSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS PATRONES MORFOLOGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI. ESTUDIANTES: ESTHER SABRINA LEON ESTUPIÑAN ROXANA ELIZABETH BAQUERIZO HERRERA TUTOR: DR. MIGUEL RAMON SORIA ALCIVAR REVISOR: DRA. CRISTINA DELIA SUAREZ ALMENDARIZ. GUAYAQUIL – ECUADOR 2018 - 2019.

(2) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO:. ANALISIS INTRABSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS PATRONES MORFOLOGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI. AUTOR(ES) :. LEON ESTUPIÑAN ESTHER SABRINA BAQUERIZO HERRERA ROXANA ELIZABETH. REVISOR(ES)/TUTOR(ES). SORIA ALCIVAR MIGUEL RAMON. INSTITUCIÓN:. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. UNIDAD/FACULTAD:. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:. MEDICINA. GRADO OBTENIDO:. MEDICO. FECHA DE PUBLICACIÓN:. 2019. No. DE PÁGINAS:. 57. ÁREAS TEMÁTICAS: GASTROENTEROLOGIA PALABRAS CLAVES/ Gastritis, Helicobacter pylori, Cromoendoscopia, Blue light Imagen. KEYWORDS: RESUMEN/ABSTRACT: El proyecto se realizó en el Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular, con el fin de relacionar la presencia de Helicobacter pylori con la topografía de la gastritis y definir si la indicación del estudio endoscópico se relaciona con la presencia de este patógeno, se utilizó cromoendoscopia y Magnificación Electrónica con BLI® (Blue light Imagen – Imagen de luz azulada). Dado que no hay artículos que hagan referencia a este nuevo sistema endoscópico, se realiza la comparación de los patrones con la cromoendoscopía NBI® (Narrow band imaging) que se ha utilizado hasta la actualidad. Metodología: estudio de corte longitudinal, enfoque cualitativo, prospectivo, no experimental. Se estudiaron 131 pacientes reclutados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Se determinó que la edad promedio fue de 51.48 años, con predominio en mujeres del. I.

(3) 71.8%; en un 28.2% de los casos se evidenció infección por Helicobacter pylori, en el 54.1% la dispepsia fue el síntoma que más se relaciona con la infección de este patógeno. Aproximadamente el 10 a 15% de los casos con gastritis crónica y crónica agudizada guardaron relación con un patrón morfológico más elevado (T2-3). Conclusión: La valoración de la fuerza de concordancia del análisis intra e interobservador fue considerable. ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. SI. X. X. NO. Teléfono: 0967253147 E-mail: saby_leo93@outlook.es 0999429116 roxanabaquerizo28@gmail.com Nombre: Universidad de Guayaquil Teléfono: 04 2-284505 E-mail:. II.

(4) III.

(5) CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD. IV.

(6) V.

(7) VI.

(8) DEDICATORIA. El presente trabajo investigativo lo dedico principalmente a Dios, por ser mi creador, padre celestial, inspirador y darme fuerzas para continuar en este proceso de obtener uno de mis anhelos más deseados. A mi madre Elvia Estupiñan por su amor, paciencia, trabajo y sacrificio durante todos estos años; ya que sin ella no hubiera podido llegar a este momento y convertirme en lo que soy. Estoy muy orgullosa de ser su hija, es la mejor madre que Dios me pudo dar. A mis hermanos por estar siempre presente, acompañándome y por el apoyo moral que me brindaron a lo largo de esta carrera. A Raphael Agila por amarme y apoyarme en los momentos de debilidad y a todas las personas que nos brindaron su apoyo y han permitido que este trabajo se realice con éxito.. VII.

(9) AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por bendecir mi vida, guiarme a lo largo de mi existencia, ser el apoyo y fortaleza en aquellos momentos de dificultad y debilidad. Gracias a mis padres: Elvia Estupiñan y Luis Leon por ser los principales promotores de mis sueños, por confiar y creer en mis expectativas, por los sabios consejos, valores y principios que me han inculcado, enseñarme amar a Dios sobre todas las cosas. Agradecemos a nuestros hermanos, tíos, primos, a mi querida Arminda Echeverria, gracias por habernos dado su apoyo incondicional y querernos sin esperar nada a cambio. Gracias a nuestro Tutor Dr. Miguel Soria por su guía, conocimiento, enseñanza y colaboración en este proyecto.. VIII.

(10) Contenido FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN ................................... I CERTIFICADO DE REVISOR ................................................................................... III LICENCIA GRATUITA INTRANFERIBLE ................................................................ IIV CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD.......................................................... IV CERTIFICADOR DE TUTOR ................................................................................... VI DEDICATORIA ..................................................................................................... VII AGRADECIMIENTO ............................................................................................ VIII INDICE DE TABLA ................................................................................................ XII INDICE DE ILUSTRACIÓN ..................................................................................... XII RESUMEN ...........................................................................................................XIII ABSTRACT .......................................................................................................... XV INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 CAPITULO I ............................................................................................................ 2 EL PLANTEAMIENTO ......................................................................................... 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................ 2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 4 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 4 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 4 Objetivo General ........................................................................................... 4 Objetivos Específicos .................................................................................... 5 HIPÓTESIS ......................................................................................................... 5 Hipótesis Nula (HO) ...................................................................................... 5 Hipótesis Alternativa (H1)............................................................................. 5 IX.

(11) OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................. 5 CAPITULO II ........................................................................................................... 8 MARCO TEORICO .............................................................................................. 8 GENERALIDADES ............................................................................................... 8 HISTORIA ........................................................................................................... 8 EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 9 ANATOMÍA GÁSTRICA....................................................................................... 9 DIFERENCIA ENTRE GASTROPATÍA Y GASTRITIS ............................................. 11 ETIOLOGÍA....................................................................................................... 11 CLINICA ........................................................................................................... 11 CLASIFICACIONES ............................................................................................ 12 CIE 10 .......................................................................................................... 12 Tiempos de Evolución, Histología Y Patogenia. .......................................... 12 CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA BASADA EN SU PRESENTACIÓN, PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA. ....................................................................................... 13 CRITERIOS ENDOSCÓPICOS (SIDNEY). ............................................................ 13 ESTADIFICACIÓN DE LA GASTRITIS (OLGA) ..................................................... 13 HELICOBACTER PYLORI ................................................................................... 14 COMPLICACIONES ........................................................................................... 16 Complicaciones Gástricas ........................................................................... 16 Complicaciones Extra-gástricas .................................................................. 17 DIAGNOSTICO ................................................................................................. 18 No invasivo.................................................................................................. 18 Invasivos. .................................................................................................... 18 MARCO LEGAL................................................................................................. 21. X.

(12) Constitución de la República del Ecuador (36): .......................................... 21 CAPITULO III ........................................................................................................ 22 MATERIALES Y METODOS ............................................................................... 22 METODOLOGÍA ............................................................................................... 22 Técnica de recolección de la información .................................................. 22 MATERIALES .................................................................................................... 23 Presupuesto y financiamiento .................................................................... 23 Recursos humanos ...................................................................................... 24 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARA ..................................................................... 24 Criterios de inclusión .................................................................................. 25 VIABILIDAD...................................................................................................... 25 CRITERIOS ÉTICOS ........................................................................................... 25 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................... 26 CAPITULO IV ........................................................................................................ 27 ANÁLISIS DE RESULTADOS .............................................................................. 27 RESULTADOS ................................................................................................... 27 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 32 CAPITULO VI ........................................................................................................ 33 CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES ............................................................. 33 CONCLUSIONES ............................................................................................... 33 RECOMENDACIONES ...................................................................................... 33 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 34 ANEXOS ............................................................................................................... 38. XI.

(13) INDICE DE TABLA. Tabla 1. CIE 10 de Gastritis ................................................................................. 12 Tabla 2. Clasificación de Sidney .......................................................................... 14 Tabla 3. Estadificación de Olga .......................................................................... 15 Tabla 4. Indicadores para la erradicación de Helicobacter pylori. ..................... 17. INDICE DE ILUSTRACIÓN Grafico 1 ............................................................................................................. 15 Grafico 2 ............................................................................................................. 19 Grafico 3 ............................................................................................................. 20. XII.

(14) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN “ANÁLISIS INTRAOBSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS PATRONES MORFOLÓGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI” Autores: LEON ESTUPIÑAN ESTHER SABRINA BAQUERIZO HERRERA ROXANA ELIZABETH. Tutor: SORIA ALCIVAR MIGUEL RAMON. RESUMEN. El proyecto se realizó en el Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular, con el fin de relacionar la presencia de Helicobacter pylori con la topografía de la gastritis y definir si la indicación del estudio endoscópico se relaciona con la presencia de este patógeno, se utilizó cromoendoscopía y Magnificación Electrónica con BLI® (Blue light Imagen – Imagen de luz azulada). Dado que no hay artículos que hagan referencia a este nuevo sistema endoscópico, se realiza la comparación de los patrones con la cromoendoscopía NBI® (Narrow band imaging) que se ha utilizado hasta la actualidad. Metodología: estudio de corte longitudinal, enfoque cualitativo, prospectivo, no experimental. Se estudiaron 131 pacientes reclutados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.. XIII.

(15) Resultados: Se determinó que la edad promedio fue de 51.48 años, con predominio en mujeres del 71.8%; en un 28.2% de los casos se evidenció infección por Helicobacter pylori, en el 54.1% la dispepsia fue el síntoma que más se relaciona con la infección de este patógeno. Aproximadamente el 10 a 15% de los casos con gastritis crónica y crónica agudizada guardaron relación con un patrón morfológico más elevado (T2-3). Conclusión: La valoración de la fuerza de concordancia del análisis intra e interobservador fue considerable.. XIV.

(16) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN "INTRAOBSERVING AND INTEROBSERVING ANALYSIS OF THE MORPHOLOGICAL PATTERNS OF GASTRITIS ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI". Authors: BAQUERIZO HERRERA ROXANA ELIZABETH LEON ESTUPIÑAN ESTHER SABRINA. Tutor: SORIA ALCIVAR MIGUEL RAMON. ABSTRACT. The project was carried out in the "Sur" Medical Dispensary of the Ladies Foundation of the Honorable Consular Body, in order to relate the presence of Helicobacter pylori with the topography of gastritis and to define whether the indication of the endoscopic study is related to the presence of this pathogen, chromoendoscopy and electronic magnification with BLI® (Blue light Image - bluish light image) was used. Given that there are no articles that refer to this new endoscopic. system,. the. comparison. of. the. patterns with the. NBI®. chromoendoscopy (Narrow band imaging) that has been used until now is performed. Methodology: longitudinal section study, qualitative, prospective, nonexperimental approach. 131 patients recruited according to the inclusion and exclusion criteria were studied.. XV.

(17) Results: It was determined that the average age was 51.48 years, with a predominance in women of 71.8%; in 28.2% of the cases infection by Helicobacter pylori was evidenced, in 54.1% the dyspepsia was the symptom that is most related to the infection of this pathogen. Approximately 10 to 15% of the cases with chronic and chronic exacerbated gastritis were related to a higher morphological pattern (T2-3). Conclusion: The assessment of the concordance strength of the intra and interobserver analysis was considerable.. XVI.

(18) 1. INTRODUCCIÓN En el presente estudio analizamos patrones morfológicos de gastritis utilizando endoscopia con magnificación y cromoendoscopía , la gastritis tiene una etiología muy variada pero nos centraremos en la originada por Helicobacter pylori (H. pylori) que es una bacilo gram negativo, la infección por este microrganismo afecta a la mitad de la población mundial, ya que se ve favorecido por el nivel socio económico de diversas zonas geográficas.(1) Las características principales que presenta este patógeno y por lo cual tiene una alta virulencia demostrando que es una bacteria muy exitosa, al momento de la colonización del epitelio gástrico, debido a su forma helicoidal, flagelos y las enzimas que puede secretar ya que alterar el pH normal del estómago elevándolo para mejorar su entorno.(2) Para mejorar esta problemática estudiaremos los síntomas que más aquejan a estos pacientes. El presente trabajo es de interés profesional como educativo ya que los patrones que nos muestra la endoscopía con magnificación ayudarán a un diagnóstico de mayor precisión, ya sea en la pesquisa de gastritis crónica por H. pylori o no, este y otros aspectos de interés serán explicados de manera clara y precisa en el desarrollo de este trabajo de investigación. Para ello utilizamos en la metodología un enfoque cualitativo, observacional, monocéntrico y prospectivo; en la recolección de los datos se utilizan fichas para la entrevista de aquellos pacientes que acuden al área de endoscopía y aceptan ser parte de este estudio. Con el objetivo de comparar el análisis intraobservador e interobservador de los patrones morfológicos de gastritis asociada a Helicobacter pylori, además de relacionar la presencia de Helicobacter pylori con la topografía de la gastritis y definir si la indicación del estudio endoscópico se relaciona con la presencia de infección por Helicobacter pylori..

(19) 2. CAPITULO I EL PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La gastritis se define como la inflamación de la mucosa epitelial del estómago, la progresión es gradual, es decir, transcurren años o décadas para convertirse en gastritis crónica, su etiología es diversa, pero destacan los trastornos autoinmunes, estrés, mala alimentación, abuso de ciertos medicamentos, y como principal causante destaca el Helicobacter pylori (H. pylori) que infecta al hombre de manera predominante en la infancia.(3) Esta patógeno nos puede conducir a una gastritis activa crónica que ocasiona o no una enfermedad ulcerosa, atrofia gástrica, cambios precancerosos como metaplasia intestinal, displasia y puede terminar con un linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) o un adenocarcinoma.(4) Dentro de la clínica que presenta la gastritis el síntoma más común es la dispepsia, siendo más severa en pacientes que no presentan infección por H. pylori de aquellos que sí la tienen y representa el 21% de todas las inflamaciones, esta inflamación se caracteriza por un infiltrado de células linfoides y plasmáticas, atrofia de las glándulas del cuerpo y el antro con o sin metaplasia intestinal.(5) El H. pylori es un bacilo gran negativo productor de ureasa, cumple los postulados de koch como precursor de gastritis crónica, consta de 20 cepas reconocida, coloniza el epitelio de la mucosa gástrica por años si no se lo erradica. Este patógeno infecta al 50% de la población a nivel mundial, donde el 90% de los casos son asintomáticos. Las vías de transmisión principales en la infancia son fecaloral, gástrica-oral y vía oral-oral.(6,7) La mayor prevalencia de infección por H. pylori en niños, se da dentro de los países de ingresos bajos y medios (Bangladesh, India, Venezuela y Bolivia) con un 60 a 80% a diferencia de los países de ingresos altos que tienen tasas muy bajas de 1.2 a 12.2%, al H. pylori se lo considera una patógeno con relación directa a la pobreza ya que el factor socioeconómico es uno de los factores más importantes para la adquirir de la infección.(7).

(20) 3. En Ecuador, las cifras son igual de altas, según la Sociedad Interamericana de Gastroenterología la infección por H. pylori se presenta en el 70% en la población ecuatoriana. El Instituto Nacional de Estadística y censos (INEC) en 2006 muestra que el 60% de los pacientes ingresados por gastritis son mujeres, la costa esta en segundo lugar en las hospitalizaciones por esta patología.(8). JUSTIFICACIÓN La gastritis es una enfermedad muy frecuente tanto a nivel mundial como nacional, siendo su principal causa la infección por H. pylori, existen varios métodos para diagnosticar esta patología invasivos y no invasivos. El presente estudio se basará en uno de esos métodos invasivos la Endoscopía Digestiva Alta con Magnificación y cromoendoscopía, ya que es una técnica relativamente nueva que en tiempo real podría predecir según patrones visuales características de la histopatología. Trataremos de ofrecer patrones de detección y validar con otro tipo de equipo endoscópico la detección temprana de H. pylori, correlacionándolos con la biopsia. Teniendo en cuenta que casi no se utiliza en los centros hospitalarios del país. Este estudio tiene aplicabilidad en el campo de la gastroenterología endoscópica, como cualquier persona vinculada con las ramas de las ciencias médicas, además de que beneficiaría a los pacientes a quienes se le realice este tipo de procedimiento, ya que recibirán un tratamiento más precoz de la infección por H. pylori, por otro lado podría servir de guía para los gastroenterólogos jóvenes que empiezan a utilizar este tipo de tecnología a través de destacar los valores que se obtengan en el análisis intraobservador e interobservador. Para este estudio se contará con la colaboración del Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular quienes permiten la recopilación de datos clínicos, endoscópicos e histopatológicos de los pacientes que se analizan en el estudio. Para este estudio se cuenta con un tiempo prudencial de 2 meses puesto que en este centro se realizan alrededor de 8 procedimientos entre los días miércoles y sábados calculados para este estudio..

(21) 4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Qué eficacia nos proporciona el análisis intraobservador e interobservador de los patrones morfológicos de gastritis asociada a Helicobacter pylori, que acudieron al Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular Guayaquil?. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Naturaleza: Investigativa Línea de investigación: Salud y bienestar Sublinea de investigación: Metodologías diagnósticas y terapéutica. Área de investigación: Asociación de Helicobacter pylori en población con Gastritis. Campo de investigación: Gastroenterología Endoscópica Espacial: Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular Temporal: Periodo comprendido entre 10 de noviembre del 2018 al 23 de febrero del 2019. PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN -. ¿La presencia de pangastritis se relaciona con una mayor probabilidad de tener H. pylori en la biopsia?. -. ¿La epigastralgia y dispepsia son las indicaciones más frecuentes de endoscopia que se relacionan finalmente con una biopsia positiva para H. pylori?. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS Objetivo General -. Comparar el análisis intraobservador e interobservador de los patrones morfológicos de gastritis asociada a Helicobacter pylori.

(22) 5. Objetivos Específicos -. Relacionar la presencia de Helicobacter pylori con la topografía de la gastritis.. -. Definir si la indicación del estudio endoscópico se relaciona con la presencia de infección por Helicobacter pylori.. HIPÓTESIS Hipótesis Nula (HO) Demostrar que los patrones morfológicos de gastritis detectados por el sistema endoscópico de magnificación y cromoendoscopía no permiten detectar pacientes con infección por H. pylori. Hipótesis Alternativa (H1) Demostrar que los patrones morfológicos de gastritis detectados por el sistema endoscópico de magnificación y cromoendoscopía permiten detectar pacientes con infección por H. pylori.. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variables. Definición. Variables. Escala. Tipo de. valorativa. variables. Indicadores. Fuente. Número de. independientes. Distinción según el. personas según. Femenino. Cualitativa. Ficha de. Sexo. genero. el sexo. Masculino. nominal. datos. estándar de. Cuantitativa. Ficha de. a partir del día de. número de. continua. datos. nacimiento. años. Según el Días de vida contados. Años cumplidos. Edad. cumplidos.

(23) 6. Indicaciones de. Síntomas que. -Dispepsia. Sintomatología. obliguen al. -ERGE. Cualitativa. Ficha de. predominante de. paciente a. -Epigastralgia. nominal. datos. tipo digestivo alto. acudir a una. -Hemorragia. consulta de. digestiva alta. Gastroenterolog. -Control. II. Asociada a. Cualitativa. Ficha de. H. pylori leve. ordinal. datos y. endoscopia. ia Características de la. Patrones:. Clasificación. mucosa bajo. -Normal: fosas pequeñas y redondas que están regularmente entremezcladas con vénulas colectoras -Tipo 1: fosa ligeramente ampliada, redonda poco claras o irregulares. -Tipo 2: foso ampliado, ovalado con una mayor densidad de los vasos irregulares. Tipo 3: bien demarcado, Pozo ovalado o tubulovelloso con una forma visible en espiral o Vasos ondulados.. I. Normal. Patrones. cromoendoscopía y. Morfológicos. magnificación donde. asociados a H.. se analiza la. pylori. distribución de las criptas y la microvasculatura.. III. Asociada a. anatomía. H. pylori moderada IV. No asociada a H. pylori (atrofia y metaplasia). V. dependiente. Es un bacilo gram. Bacilos. Presente. Cualitativa. Recopilac. H. pylori. negativo productor. evidenciados en. Ausente. dicotómica. ión de. de ureasa, consta de. microscopia. 20cepas reconocidas,. luego de tinción. Biopsia.

(24) 7. se considera un. con. carcinógeno clase I,. hematoxilina-. coloniza el epitelio de. eosina.. la mucosa gástrica..

(25) 8. CAPITULO II MARCO TEORICO GENERALIDADES Según el conocimiento obtenido durante estos años se define a las alteraciones histomorfológicas de la mucosa gástrica como gastritis. La inflamación puede ser predominantemente aguda con infiltrados neutrofílicos o crónica con linfocitos, células plasmáticas o ambos, junto a metaplasia intestinal y atrofia, es producida por factores exógenos (infección por H. pylori) y endógenos que da síntomas dispépticos (dolor epigástrico, náuseas y vómitos); a nivel histológico la mucosa demuestra un intenso infiltrado de neutrófilos con edema e hiperemia, puede evolucionar a un cuadro de gastritis crónica (9,10,11,12).. HISTORIA Entre los años 1892-1893 el italiano Gulio Bizzozero describió la presencia de organismos espiralados en el estómago de perros. Luego de tres años Salomón también describió espiroquetas en el estómago de perros y gatos; en 1906 Balfour detecto los mismos microorganismos en las úlceras gástricas y duodenales de perros y monos. En ese año Krienitz describió la presencia de microorganismos en el estómago y en el vómito de pacientes con cáncer gástrico, posteriormente Luck & Seth en 1924 expusieron la actividad de la enzima ureasa en la cavidad gástrica (11,12). Durante los años 1972 a 1975 se publicaron notas explicando la asociación de la presencia de bacterias espirales en la mucosa del estómago y la inflamación del estómago y cronicidad de la misma. Entre 1979 y 1982 el patólogo Robín Warren y Barry Marshall aislaron y cultivaron en agar chocolate una bacteria de la mucosa gástrica a la que nombraron "Campilobacter pyloridis", posteriormente se la denominó Helicobacter pylori. Después de largos años de investigación refirieron que la bacteria era la causa principal de la gastritis y de las úlceras pépticas. Esta teoría fue discutida y disputada por varios años, sin embargo, al transcurrir los años se acumuló más evidencia que relacionaba el H. pylori con las úlceras. Las investigaciones en Estados Unidos (USA) y Europa destacaron que el uso de.

(26) 9. antibióticos elimina el H. pylori, sanan las úlceras y se previene en un 90% su reaparición. En 1989, Goodwin creó el género Helicobacter en base a la secuencia de bases de la molécula 16S del ácido ribonucleico ribosómico (ARNr), que se denominó Helicobacter pylori. En 1994 la Sociedad Americana de Gastroenterología concluyó que el H. pylori está relacionado en el desarrollo de las úlceras y que los antibióticos, junto con otros medicamentos, pueden tratar con éxito la enfermedad por úlcera péptica (11,12,13).. EPIDEMIOLOGIA La gastritis es una de las causas más frecuentes de consulta gastroenterológica a nivel mundial. La prevalencia de esta infección va en aumento a medida que pasan los años con mayores frecuentes en países subdesarrollados, debido a factores socioeconómicos y condiciones de vida. En el 2010 la Organización Mundial de Gastroenterología, declaró que la infección por Helicobacter pylori es mayor al 50%. En Ecuador la prevalencia asociada con patologías gástricas en pacientes adultos fue de 40,2% en el 2013 (11,12,13). El INEC en el 2013 ¨demostró que en el Hospital de la Policía Guayaquil No2 se atendieron 1.743 personas con diagnóstico de gastritis crónica pero no se especifica si son policías en servicio pasivo o activo, familiares o si los atendieron debido a sus complicaciones¨. Según el Instituto Nacional de Estudios Demográficos Francés y la ONU, la población mundial infectada por H. pylori suman los 6 500 millones de habitantes y esta infección se asoció con la enfermedad ulcerosa péptica, el incremento de padecimiento de tumor de mucosa asociado a tejido linfoide (Maltoma) y con la gastritis crónica (11,12,14).. ANATOMÍA GÁSTRICA. El estómago es un órgano muscular, situado debajo del diafragma en el cuadrante izquierdo y superior del abdomen, ocupa parte del epigastrio, región umbilical e hipocondrio izquierdo, conecta el esófago con el intestino delgado, mide 25 cm longitudinal, 12 cm transverso y 8 cm anteroposterior. Su capacidad es de 1000 a 1.500cm3, tiene la forma de una J; posee dos caras, un a anterior y otra.

(27) 10. posterior con dos curvaturas, una mayor y otra menor. Posee dos extremos u orificios, uno superior llamado cardias, y otro inferior, denominado píloro (9,15). Su principal función es la descomposición de los alimentos, formando el quimo y produce cantidades enormes de ácido clorhídrico que sirve para destruir a las bacterias que logran llegar al estómago y activa ciertas sustancias que ayudan a la digestión de las proteínas. Como medida de protección del ácido, el estómago produce cantidades suficientes de moco que contiene mucho bicarbonato que es el que neutraliza el ácido; el estómago cuenta con diversos mecanismos de defensa como por ejemplo la rápida restauración de las células perdidas y un proceso de cicatrización rápido gracias a la circulación eficiente (9,16). Se divide en: cardias que es el esfínter que comunica la porción inferior del esófago con el estómago y se encuentra situado a 40cm aproximadamente de la arcada dentaria, tiene la función de regular la entrada del quimo e impide el reflujo gástrico. Fondo es la porción superior y redondeada del estómago, la acumulación de gases se produce normalmente aquí. El cuerpo tiene forma cilíndrica, aplanada de delante hacia atrás y ocupa la mayor parte del estómago. Antro es el estrechamiento que se encuentra antes que el píloro, y este es el que comunica al estómago con el duodeno (9,17). El estómago posee varias capas que son la muscular (longitudinal, circular y oblicua), submucosa (red vascular y el plexo nervioso de Meissner), mucosa (microscópicamente se divide en 3capas que son epitelio, lamina propia y muscular de la mucosa). La mucosa del estómago posee varios tipos de células que son importantes para realizar su función y son las células epiteliales (secretan bicarbonato y moco, son altas y columnares), células progenitoras (sirven para el recambio celular y tienen escasos gránulos de mucina), y las células principales (poseen gránulos basófilos de zimógeno y son las responsables de la secreción de las enzimas proteolíticas de pepsinogeno I y II).(15,16) El moco que recubre al estómago mide aproximadamente 200 a 400 μm, es parte de la protección que se brinda al epitelio gástrico contra el medio ambiente,.

(28) 11. la mucina y las glucoproteínas le dan la apariencia de hidrogel ya que es 95% agua, 3% glucoproteínas de mucina y 2% lípidos de bajo peso molecular, electrolitos entre otras proteínas y moléculas de menor tamaño, consta de dos capas una externa que se puede eliminar con facilidad y otra capa que se adhiere firmemente al epitelio(2).. DIFERENCIA ENTRE GASTROPATÍA Y GASTRITIS La gastritis difiere de la gastropatía por la historia natural, causas y las implicaciones terapéuticas. El término gastritis puntualiza la inflamación de la mucosa gástrica pero la lesión y la regeneración de las células epiteliales no siempre acompañan a la inflamación de la mucosa. Frecuentemente es secundaria a etiologías autoinmunes e infecciosas, aunque puede resultar de reacciones de hipersensibilidad o fármacos (11,18). Se entiende por gastropatía al daño y regeneración celular epitelial con mínima o ninguna inflamación. A menudo es secundaria al estrés físico, isquemia y congestión crónica a los irritantes exógenos y endógenos, como por ejemplo el alcohol, reflujo biliar, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (18).. ETIOLOGÍA La etiología de la gastritis es diversa y multifactorial, se ha determinado que pueden intervenir varios factores en un solo paciente, la causa más común es la infección por Helicobacter pylori. Hay factores exógenos y endógenos. Como ejemplo tenemos en los factores exógenos al Helicobacter pylori, AINES, irritantes gástricos, drogas, alcohol, tabaco, cáusticos y radiación; y en los factores endógenos al Acido gástrico y pepsina, bilis, jugo pancreático, urea, inmunes (9,10,12).. CLINICA Los pacientes con gastritis pueden o no manifestar signos y síntomas, esto dependerá de la gravedad y localización de la lesión; los que tienen sintomatología pueden presentar dispepsia (epigastralgia, pirosis y plenitud), náuseas, vómito o signos más severos como hemorragia activa (hematemesis y melena). La clínica puede ser intermitente, teniendo periodos asintomáticos de semanas a meses. Según las últimas investigaciones se ha identificado a la epigastralgia como el.

(29) 12. primer y principal síntoma; este puede ceder a un principio con la ingesta de alimentos, pero pasadas unas horas el dolor se agudiza.(9,10,12,14).. CLASIFICACIONES CIE 10 La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) es un sistema estadístico internacional que sirve para relacionar la morbimortalidad de cada enfermedad, es decir su origen se debe a la lista de causas de muerte estipuladas en 1893, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se encargó de esta lista en 1948 y esta se revisa cada 10años para su actualización(12,19,20). (Tabla 1) Tiempos de Evolución, Histología Y Patogenia. Esta clasificación se la realizó hay combinar tres factores importantes en la gastritis, que son tiempo, histología y patogenia. Como ejemplo tenemos: Gastritis aguda infecciosa. - Las bacterias son las causantes principales y se da por la ingesta de los alimentos contaminados. La más frecuente es la infección de H. pylori que es asintomática en la fase inicial(11,12). Tabla 1. CIE 10 de Gastritis N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. CODIGO TITULO K29.7 Gastritis (simple) K29.1 Gastritis aguda (erosiva) K29.0 Gastritis aguda hemorrágica K29.4 Gastritis atrófica (crónica) K29.5 Gastritis crónica (antro) (fondo) K29.4 Gastritis crónica atrófica K29.3 Gastritis crónica superficial K29.6 Gastritis hipertrófica (mucosa) K29.6 Gastritis hipertrófica gigante K29.3 Gastritis superficial, crónica Fuente: ICD-10 GASTRITIS [Internet]. [citado el 4 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.iqb.es/patologia/gastritis.htm.. Gastropatía aguda erosivo-hemorrágica. – La etiología es diversa, pero sobresalen los AINES, alcohol, y ciertas patologías graves que conllevan a la internación en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se visualiza por endoscopía y generalmente no se requiere biopsias, a excepción de los pacientes inmunodeprimidos (10,11,12)..

(30) 13. Gastritis crónica no atrófica. – Se observa un infiltrado de leucocitos sin destrucción o pérdida de las glándulas gástricas. En esta clasificación se encuentra la gastritis antral difusa, en la que la mucosa oxíntica es normal o tiene una leve inflamación (linfoplasmocitario / polimorfonucleares) (9,10,11). Gastritis crónica atrófica. – Se distinguen por la pérdida de las glándulas gástricas. Son dos clases diferentes: la atrófica multifocal (etiología: H. pylori, química como AINES, alcohol y predomina en el antro) y la gastritis autoinmune (es autoinmune y se predomina en el cuerpo) (9,10,12). Gastritis crónica autoinmune. – Infrecuente con un factor hereditario, se da en pacientes con el grupo sanguíneo A y de origen escandinavo. Es una gastritis crónica atrófica que compromete la mucosa oxíntica de forma difusa que afecta a las células parietales y principales (9,10).. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA BASADA EN SU PRESENTACIÓN, PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA. Esta clasificación se encuentra basada en la presentación sea aguda o crónica, prevalencia de los distintos tipos de gastritis y de su etiología. El uso a nivel mundial de la endoscopía y biopsias ha aumentado la prevalencia de las gastritis, observando que la causa más común es la infección por H. pylori, AINES, las lesiones mucosas por estrés (11,12,21). (Anexo 1). CRITERIOS ENDOSCÓPICOS (SIDNEY). El sistema Sídney hace consideraciones endoscópicas e histológicas y recomienda que el diagnóstico de gastritis sea hecho por una integración de información etiológica, histológica y endoscópica. Aconseja que sean usadas las mismas categorías de gradación (leve, moderada y severa), tanto para la histología como para las variables endoscópicas (11,14,22). (Tabla 2). ESTADIFICACIÓN DE LA GASTRITIS (OLGA) El sistema de estatificación OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment), sirve para clasificar las biopsias gástricas, aquí se definen etapas progresivas a las que denominaron estadios que van del 0 al IV. El resultado es dado al combinar la.

(31) 14. proporción del sitio donde se obtuvo y el porcentaje de superficie afectada (18,23). (Tabla 3). Tabla 2. Clasificación de Sidney Tipo de gastritis Gastritis crónica no atrófica. Factores etiológicos. Sinónimos. H. pylori. Superficial. Otros factores. Gastritis difusa antral Gastritis crónica antral Intersticial-folicular Hipersecretora Tipo B. Autoinmune. Autoinmunidad. Tipo A Corporal difusa Asociada. Gastritis crónica Atrófica. a. anemia. perniciosa Atrófica. H. pylori. Tipo B. multifocal. Dieta. Tipo AB. Factores ambientales. Ambiental Metaplasia. Fuente: Gaviria Jiménez JJ, Melguizo Bermúdez M. Chronic gastritis. Correlation of the Sydney classification with endoscopic diagnosis. Rev Colomb Cir. septiembre de 2004;19(3):162–7.. HELICOBACTER PYLORI El H. pylori es un bacilo gran negativa de 2.5–5.0 x 0.5–1.0 μm con característica microaerofílica, debido a los flagelos en número de dos a seis de aproximadamente 3,0 x 2,5 μm con envoltura unipolar y un bulto terminal que se extiende desde su vaina flagelar, lo que les permite motilidad [Imagen 1]. (2,24)Se piensa que este patógeno tiene por lo menos 58000 años de historia, pero fue descubierto por Warren y Marshall en Australia en 1984, luego la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo designa carcinógeno tipo I en 1994. (25) Este patógeno es altamente resistente al pH inferior a 4 del estómago, por ende puede atravesar la capa de moco que recubre a las células gástricas para cubrirse de la acidez de este (10). Puede ocasionar hiperclorhidria o hipoclorhidria debido a citoquinas que impiden la secreción normal de las células parietales, afectando a las subunidades α H+/ K+ ATPasa, estimula las neuronas relacionadas.

(32) 15. con el gen de la calcitonina que estuvieron unidas a la somatostatina, o inhiben la secreción de gastrina. (26). Imagen 1. Helicobacter pylori: Mecanismos de patogenicidad. Fuente: Rev Latinoam Patol Clin Med Lab.. El H. pylori secreta una metaloenzima la ureasa esta hidroliza a la urea en amonio y dióxido de carbono, está constituida por subunidades UreA y UreB, las cuales dependen del pH que rodea al bacilo que por lo general es neutro gracias a que el amonio lo eleva, pera para evitar un aumento excesivo de amino, existen compuertas que se abren cuando el pH es ácido y se cierran cando este es muy Tabla 3. Estadificación de Olga CUERPO Puntaje de atrofia. A N T R O. No atrofia PUNTAJE 0 Incluyendo incisura angularis Atrofia leve PUNTAJE 1 Incluyendo incisura angularis Atrofia moderada PUNTAJE 2 Incluyendo incisura angularis Atrofia severa PUNTAJE 3 Incluyendo incisura angularis. Atrofia. No atrofia. Atrofia leve. PUNT 0. PUNT 1. Estadío 0. Estadío I. Estadío II. Estadío III. Estadío I. Estadío I. Estadío II. Estadío III. Estadío II. Estadío II. Estadío III. Estadío IV. Estadío III. Estadío III. Estadío IV. Estadío IV. moderada PUNT 2. Atrofia severa PUNT 3. Nota: PUNT (puntaje).Fuente: Estadificación de la gastritis con el sistema OLGA; prevalencia de estadios avanzados de atrofia gástrica en pacientes mexicanos | Revista de Gastroenterología de México [Internet]. [citado el 4 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/esestadificacion-gastritis-con-el-sistema-articulo-X037509061183891X..

(33) 16. alcalino, esta ureasa se almacena mayormente en el citoplasma, espacio periplásmico y en la superficie de la bacteria, esta enzima produce una aclorhidria transitoria en el momento de la colonización para poder atravesar la mucosa. (24) A este microorganismo lo podemos encontrar en la capa externa menos densa y más viscosa, debido a su capacidad de neutralizar el pH, altera la composición de mucina disminuyendo MUC 1- 5, esto permite que esta bacteria no permanezca inmóvil sino que nade por esta superficie, ayudando a proliferación, expresión genética y hasta ayudando a potenciar su virulencia.(2) Esta bacteria tiene alta virulencia, todo indica que se debe a que la oncoproteína CagA que es codificada por la isla de patogenicidad de cag (cagPAI), gracias al sistema de secreción tipo IV (T4SS) se trasloca al citoplasma de las células gástricas, enviando señales para la proliferación celular, apoptosis y supresión del ciclo celular. Esta oncoproteina en su C-terminal tiene cinco aminoácidos conocidos como motivo Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala (EPIYA), donde gracias a la clasificación que adquiere (EPIYA-A, -B, -C, y –D) nos ayuda a saber cuáles cepas de cagA-positivas tienen más potencial carcinógeno.(27) Debido a esto el consenso Europeo de Maastricht V/ Florencia indica la erradicación de H. pylori a determinados grupos en riesgo. Ver Tabla 4.. COMPLICACIONES Complicaciones Gástricas Enfermedad ulcero péptica La lesión que causa el H. pylori en la mucosa estomacal deja sin protección a la submucosa.(26) Se genera síntomas dispépticos que tienen poca sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, pero los síntomas que nos ayudan a determinar una posible perforación con posterior peritonitis son el dolor abdominal repentino y resistencia de la musculatura abdominal, se ha determinado que más del 80% de los diagnostico de EUP son causadas por H. pylori, donde el 90% genera ulcera duodenal (UD) y el 70 % ulcera gástrica (UG).(28).

(34) 17. Tabla 4. Indicadores para la erradicación de Helicobacter pylori. -Enfermedad ulcero péptica (EUP) -Linfoma MALT gástrico -Dispepsia funcional después de endoscopia -Purpura Trombocitopenia Idiopática (PTI) -Deficiencia de hierro de casusas inexplicables (después de la investigación diagnostica adecuada) -Antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con analgésicos no esteroideos (AINES) o ácido acetil salicílico (ASA) en pacientes con enfermedad ulcero péptica -Hemorragia digestiva alta en pacientes con tratamiento de AINES o ASA. -Profilaxis contra el carcinoma gástrico en pacientes de alto riesgo. Fuente: Helicobacter pylori infection — when to eradicate, how to diagnose and treat. Dtsch Aerzteblatt. Cáncer Gástrico El H. pylori es el principal causante de cáncer gástrico en un aproximado de 74.7%, este junto a la EUP causan más de un millón de muertes al año nivel mundial.(29) También existe otros factores que se asocian a alto riesgo de desarrollar cáncer gástrico como son la toxina vacuolizante VacA, la isoforma slml, las cepas cagA-positivas con más probabilidad de desarrollar cáncer EPIYA-A, -B, y –D, la edad de infección por esta bacteria y factores propios del huésped.(27) Complicaciones Extra-gástricas Anemia Ferropénica Esta asociación entre la infección por H. pylori y Anemia Ferropénica (AF) fue descrita por primera vez en 1991 ya que un paciente diagnosticado mejoró sus síntomas una vez dado el tratamiento de erradicación de la bacteria; este tipo de anemia representa el 15% de todos los casos ya sea AF inexplicable (cuando la EDA no logra evidenciar la causa de la anemia) o refractaria (si el paciente no mejora los síntomas habiendo sido suplementado con hierro elemental 100mg diarios por 4 a 6 semanas). Este déficit se da por varios mecanismos entre los que encontramos que el H. pylori requiere más concentraciones de hierro en la dieta, o que la atrofia.

(35) 18. que este patógenos le causa a la mucosa gástrica imposibilita la absorción y aumenta excreción.(30,31). DIAGNOSTICO No invasivo. Extracción de DNA de muestras fecales Wormwood T, et al.(27) Realiza un estudio donde depositan 5g de heces en un frasco que contiene 3ml de RNA Later® (Ambion), el que almacena hasta su análisis a -80°C; para la extracción del DNA se utilizan muestras de 200mg de heces, luego 120 ng de DNA analizado se utilizan para amplificar los genes ureC o cagA, las amplificaciones se realizan con PCR convencional, que pasan por 30 ciclos de amplificación a 95°C por 45s, 57 °C por 45s y 72°C por 45s. Esta prueba consta con una sensibilidad del 96.7% y una especificidad del 73.0%. Prueba de aliento con urea Esta prueba nos ayuda tanto en el diagnostico como en el control posterradicación de H. pylori entre las 4 a 8 semanas después de terminar el tratamiento, se considera la prueba de oro no invasiva por su alta sensibilidad y especificidad, está contraindicada en niños y embarazadas debido a que puede exponerlos a radiación. Para ello los pacientes ingieren urea entre 75 a 100 mg que puede estar encapsulada o no, más ácido cítrico para luego recoger el aliento a los 10 o 15 min de la ingesta. Puede dar falsos positivos si no se suspende el tratamiento con IBP con dos semanas de anticipación. (32,33) Invasivos. Endoscopia Para realizar esta prueba se debe suspender el tratamiento con inhibidores de bomba de protones (IBP) por aproximadamente 2 semanas o 4 semanas sí estuvo en un régimen antibiótica.(32) La endoscopia con magnificación y cromoendoscopía nos permite visualizar microestructuras de hasta 6.4 micras de la mucosa gástrica en tiempo real, estas estructuras pueden variar según la ubicación del endoscopio en la pared gástrica en el momento del procedimiento, las podemos clasificar según sus.

(36) 19. características en: microsuperficie (MS) donde encontramos epitelio marginal de las criptas, los orificios de las criptas que se evidencian en el momento de capturar la imagen o microvasculatura (MV) constituida por una red capilar subepitelial que rodea a la cripta, la recogida de vénulas(34).(Imagen 2). Imagen 2: correlación entre las imágenes endoscópica (superior) y la anatomía microscópica (inferior). SEC: capilares subepiteliales; MCE: epitelio marginal de la cripta; CO: orificio de cripta; IP: intervalo de la pared. Fuente: Clinical Application of Magnifying Endoscopy with Narrow-Band Imaging in the Stomach. Clin Endosc.. Okubo, et al.(1) Examina la mucosa gástrica combinando imágenes de Luz de Banda Estrecha (LBE) o NBI® que brinda un filtro rojo, azul y verde, además de magnificación para la predicción de gastritis crónica en cuerpo sin evidencia de neoplasia, para clasificarlo en normal donde vemos las estructuras descritas anteriormente y tres tipos que los confirmación de la biopsia: tipo 1: las criptas se amplían y se pierde la recogida de vénulas, tipo 2: las criptas se vuelven alargadas u ovaladas junto con la red capilar que sigue el mismo patrón, y el tipo 3: los orificios de las criptas se pierden y se vuelven tubulovellosos y la red capilar pierde su forma poligonal. (Figura 3) Detección de anticuerpo monoclonal del jugo gástrico en la endoscopia digestiva alta. Este es un estudio de inmunocromatografía que nos puede dar un resultado en aproximadamente 10 min, donde se utiliza un kit de detección de los anticuerpos monoclonales de la catalasa nativa del H. pylori, teniendo una sensibilidad de 86% y una especificidad del 100%; para ello se le da a ingerir a los pacientes antes del.

(37) 20. procedimiento endoscópico 0.5 g de pronasa y 1 g de bicarbonato de sodio disueltos en 50 ml de agua, se les realiza la endoscopia inmediatamente después de que la premedicación llegue al estómago, luego se procede a aspirar 20 ml de jugo gástrico y se lo guarda como jugo gástrico A, después se aspira la totalidad de este jugo gástrico encontrado en estómago, para después lavar el área con 100 ml de agua aproximadamente, del jugo gástrico del lavado previamente descrito se aspiran 20 ml y se lo denominara jugo gástrico B.(35). Imagen 3 Patrones endoscopicos vistos con Cromoendscopia NBI mas su Histologia. Normal criptas redondedeadas con orificios pequeños, red capilar subepitelias (cse) (flecha negra, recogida de venulas (flechas azules). Mucosa gastrica ormal; tipo 1 orificios redondeos, ligeramenete agrandados con CSE irregulares y poco claras. En la histologia se indica gastritis leve; tipo 2 orificios de criptas aggeNDdoa, ovaladosyvasos irrecugales. Histologia gastritis cronica moderad o severa; tipo3criptas pierden su arqitectura y se haven ovaladas o tubulovellosas, con vasos srpentiginsos. Histologia gastritis cronica moderasa o severa, con atrofia y metaplasia intestinal. Fuente: Usefulness of Magnifying Narrow-Band Imaging Endoscopy in the Helicobacter pylori-Related Chronic Gastritis. Digestion..

(38) 21. MARCO LEGAL Constitución de la República del Ecuador (36): “Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente […].” (p160) “Art. 350: El sistema de educación superior tienen como finalidad la formación académica y profesional con visión científica y humanística; la investigación científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación a los objetivos del régimen de desarrollo.” (p162) “Art. 360: El sistema garantizara, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articular los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas […].” “Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la soberanía, tendrán como finalidad: 1) Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos. 2) Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales. 3) Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan a la realización del buen vivir.”.

(39) 22. CAPITULO III MATERIALES Y METODOS METODOLOGÍA . Enfoque: cualitativo. . Diseño: no experimental, no randomizado. . Tipo de investigación: De corte longitudinal. . Método de investigación empírico: observacional. . Método. de. investigación. teórico:. Analítico/comparativo,. prospectivo y controlado . Monocéntrico. Técnica de recolección de la información Los pacientes se reclutarán de forma prospectiva de acuerdo a los críterios de inclusión y exclusión, la recolección de datos se hará mediante una ficha de recolección de datos, posteriormente se ingresarán a una base de datos en Excel, las estudiantes realizarán él análisis de los datos obtenidos, se tabularán en un documento de Excel. Las variables continuas fueron descritas en media o mediana, y expresadas en desviación estándar o rango mínimo – máximo, según correspondiese su distribución estadística (prueba de Kolmógorov-Smirnov), respectivamente. Las variables categóricas fueron descritas en frecuencia (%). La comparación entre variables categóricas fue realizada mediante las respectivas pruebas de contraste de hipótesis (Chi-Cuadrado, Chi-Cuadrado con corrección de Yates o Fisher). La comparación entre variables categóricas ordinales fue realizada mediante regresión lineal. Se utilizó el programa estadístico R v.3.4.2 (R Foundation for Statistical Computing; Vienna, Austria). Para el análisis intraobservador se empleará el Coeficiente de Fleiss y en el análisis interobservador se utilizará el Coeficiente kappa de Cohen. Se valorarán los patrones morfológicos de cuerpo que han sido descritos previamente con cromoendoscopía de NBI® (Narrow band imaging) del procesador.

(40) 23. Olympus para detectar la infección por H. pylori, utilizando cromoendoscopía BLI® (Blue light Imagen – Imagen de luz azulada) en full HD 1920 x 1080p, magnificación 1/100 que permite obtener imágenes de alto contraste de las criptas y los microvasos, que serán almacenadas en una memoria externa USB, luego serán analizadas y comparadas con la biopsia.. MATERIALES En este estudio se utilizará: Agua 100 mL (Placebo); Simeticona (Aero-om 200mg) + N- acetilcisteína (Fluimucil 600 mg); como premedicación antes de la endoscopia para mejorar la visualización de la mucosa. El procedimiento será realizado por un solo endoscopista, que ha realizado la curva de formación para el análisis de cromoendoscopia y magnificación. Para el estudio se utilizará el equipo ELUXEO™ 7000 - Fujifilm’s con BLI®de Imagen en Full HD 1920 x 1080p y magnificación, el paciente será colocado en decúbito lateral izquierdo, se le colocara un mordillo en la boca para la realización del procedimiento que será controlado bajo parámetros cardiovasculares y con el apoyo de un anestesiólogo quien utilizara propofol como droga sedante durante el procedimiento. Se tomará una biopsia con pinza descartable de la marca US Endoscopy sin punta, una pinza por cada paciente, posteriormente se enviarán a patología donde se pondrán en bloques de parafina para luego ser cortados y teñidos con hematoxilina y eosina (H y E), los diagnósticos patológicos se darán de acuerdo a la clasificación Sydney actualizada. Presupuesto y financiamiento Se utilizaron recursos propios como: . Hojas Bond A4 para el Consentimiento Informado y las Fichas de Datos de pacientes que acudieron de manera prospectiva.. . Laptop personal Laptop hp 14-d026la 14", quadcore n3510 2.0ghz, 750gb hdd, 8gb ram, Procesador Intel Pentium N3510 a 2,0 ghz..

(41) 24. . Impresora Epson L395 NCH 3107.of2008.. . Bolígrafos azules punta fina Bic.. . No se recibió financiamiento de ninguna institución.. Recursos humanos . Tutor y endoscopista. . Endoscopista asociado. . Anestesiólogo. . Autoras. POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARA Pacientes que acudan de forma consecutiva al servicio de Gastroenterología y Endoscopía del Dispensario Médico "Sur" de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular, en la Zona 8, de Guayas – Guayaquil – Ecuador, del 2 de enero al 23 de febrero que se realizarán 2 días por semana. El Universo está dado por los pacientes que acuden al servicio de Gastroenterología durante los meses de enero y febrero, según los datos estadísticos de la institución durante los meses antes mencionados se atendieron a 400 pacientes. La Población se determina por el número de pacientes que acudieron a consulta gastroenterológica y se les solicitó una endoscopía alta, según los registros estadísticos se realizaron aproximadamente 100 endoscopias altas por mes, es decir 200 endoscopías durante los meses de investigación. La Muestra se calculó con un margen de error del 5%, nivel de confianza del 95%, y una variabilidad del 50% ya que no existen antecedentes de investigación previos con tecnología con magnificación óptica y cromoendoscopia (ELUXEO™ 7000 - Fujifilm’s). El resultado muestral obtenido del programa R fue de 131 pacientes..

(42) 25. Criterios de inclusión . Pacientes que se encuentren en plena conciencia de firmar el consentimiento para participar en este proyecto.. . Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos que acudan al área de Endoscopía del Dispensario Médico "Sur" Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.. . Pacientes que acuden con síntomas tales como: Epigastralgia, dispepsia, hemorragia digestiva no activa, ERGE, control.. Criterios de exclusión . Antecedentes quirúrgicos de cirugías gástricas previas.. . Pacientes con cáncer gástrico previamente diagnosticado o sugestivo en el momento de la endoscopia. . Pacientes que necesiten procedimientos endoscópicos de emergencia, tales como hemorragia digestiva activa, ingesta de cuerpos extraños, ingesta de sustancias causticas.. . Embarazo.. . Pacientes cirróticos.. . Pacientes con reacciones alérgicas conocidas como Simeticona, N- acetilcisteína, Propofol y soya.. VIABILIDAD Es altamente viable por el volumen de pacientes que se reciben en el servicio de Gastroenterología además que se cuenta con el servicio humano y tecnológico para la realización de los procedimientos que permiten la recolección de los datos y posterior análisis, después de la respetiva firma del consentimiento de los pacientes que se van a incluir.. CRITERIOS ÉTICOS En este proyecto se han seguido las Declaraciones y Normas de Helsinki, según los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos..

(43) 26. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES OBJETIVO. NOV-. DIC-. EN-. FEB-. MAR-. AB-. 2018. 2018. 2019. 2019. 2019. 2019. X. X. ACTIVIDADES. Diseño de ficha…. X. Recopilación de fuentes Recopilación … bibliográficas Consolidación Recopilación…. X X. X. X. Elaboración del anteproyecto Consolidación. X X. X. Recopilación de información, base. Recopilación…. X. de datos. Consolidación. X. X. Elaboración y presentación de. Análisis. X. X. tesis. Presentación .... x.

(44) 27. CAPITULO IV ANÁLISIS DE RESULTADOS RESULTADOS Se recuperó una población de estudio conformada por 131 casos, con una edad promedio de 51.48  16.1 años, de los cuales 94 (71.8%) eran de género femenino y 37 (28,2%) eran masculinos como lo muestra el gráfico 1. En 37 (28.2%) casos se evidenció infección por Helicobacter pylori. En la tabla 5 se resume las características clínicas de la población de estudio, según la presencia de infección por Helicobacter pylori. En los casos con infección por dicho germen, existe una proporción significativamente más alta de casos de pangastritis endoscópica (p=0.021), así como de un patrón morfológico T2-T3 (p=0.002). Los síntomas por los que más acuden los pacientes lo mostramos en el gráfico 2 los cuales son epigastralgia con una representación del n=34 (26%) casos seguido de dispepsia con n=26 (19,8%) las sumas de estos síntomas también representan una indicación frecuente a la hora de realizar endoscopias 23 (17,6%). De estas indicaciones vemos que los pacientes con dispepsia tienen mayor relación con la infección por H. pylori n=20 (54.1), epigastralgia con 17 (45.9%), Tabla 5. En la tabla 6 se describe la relación entre las características histológicas según el grado del patrón morfológico. La asociación entre gastritis crónica y crónica agudizada vs. el patrón morfológico a la endoscopía con magnificación y cromoendoscopía presentó un R2 ajustado de 9.55% (p<0.001) y 14.4% (p<0.001), respectivamente. Es decir, que aproximadamente un 10% y 15% de los casos con gastritis crónica y crónica agudizada guardarán relación con un patrón morfológico más elevado (T2-3). Análisis intra-observador: 77.2% (p<0.001). Análisis inter-observador: 72.6% (p<0.001)..

(45) 28. 28.2%. SEXO FEMENINO. MASCULINO. 71.8%. Gráfico 1: Distribución de la población de estudio, según el sexo. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.. 28%. POSITIVO. 72%. NEGATIVO. Gráfico 2: Presencia de infección por Helicobacter Pylori. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.. 60 50 40 30 20 10 0 Indicaciones HP + Epigastralgia. Dispepsia. Indicaciones HP ERGE. Hemorragia. Pesquisa. Gráfico 3: Síntomas por los que acuden los pacientes a realizarse. endoscopia digestiva alta. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular..

(46) 29. 80 60 40 20 0 H. PYLORI + G. ANTRO. H. PYLORI -. G. CUERPO. PANGASTRITIS. Gráfico 4: Distribución de la población de estudio, según la presencia de infección por Helicobacter pylori de acuerdo a la topografía gástrica. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.. 60 40 20 0 H. Pylori + N. 2 T1. H. Pylori T2. T3. Gráfico 5: Distribución de la población de estudio, según los patrones. morfológicos en H. pylori+ / H. pylori-.. Frecuencia. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.. 30 20 10. 26,0%. 19,8%. 7,6%. 17,6%. 6,9%. 9,2% 8,4%. 4,6%. 0. Gráfico 6: Síntomas por los que acuden los pacientes a realizarse endoscopia. digestiva alta. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular..

(47) 30. Tabla 5: Características clínicas de la población de estudio, según la presencia de infección por Helicobacter pylori. Helicobacter pylori. Helicobacter pylori. (+) (n= 37). (-) (n= 94). Epigastralgia. 17 (45.9). 52 (55.3). 0.333a. Dispepsia. 20 (54.1). 37 (39.4). 0.126a. ERGE. 11 (29.7). 22 (23.4). 0.452a. 1 (2.7). 5 (5.3). 0.856b. 3 (8.1). 10 (10.6). 0.911b. 15 (40.5). 60 (63.8). 0.026a. 1 (2.7). 1 (1.1). 1.000b. 21 (56.8). 31 (33.0). 0.021a. Valor p. Indicaciones, n (%). Hemorragia Pesquisa. de. cáncer. gástrico Topografía, n (%) G. Antro G. Cuerpo Pangastritis. 0.002a. Patrón Morfológico, n (%) N. 0. 17 (18.1). T1. 8 (21.6). 28 (29.8). T2. 18 (48.6). 19 (20.2). T3. 11 (29.7). 30 (31.9). ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. G: Gastritis Prueba Chi-Cuadrado de Pearson. Prueba Chi-Cuadrado de Pearson con corrección de Yates. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular. 60 40 20 0 Patrones Morfologicos Normal. Tipo 1. Tipo 2. Tipo 3. Gráfico 7: Características patológicas de la población de estudio, según el patrón morfológico a la endoscopía con magnificación y cromoendoscopía. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular..

(48) 31. Tabla 6: Características patológicas de la población de estudio, según el patrón morfológico a la endoscopía con magnificación y cromoendoscopía. Patrón Morfológico N. T1. T2. T3. (n=17). (n=36). (n=37). (n=41). Gastritis Crónica, n (%). 0.015. Ausente. 10 (58,8). 18(50.0). 15(40.5). 9 (22.0). Leve. 6 (35.3). 12 (33.3). 6 (16.2). 14 (34.1). Moderada. 1 (5.9). 6 (16.7). 15 (40.5). 18 (43.9). 0. 0. 1 (2.7). 0. Severa Gastritis Crónica Agudizada, n (%) Ausente. Valor p. <.001 15 (88.2). 20 (55.6). 16 (43.2). 10 (2.4). 0. 10 (27.8). 4 (10.8). 9 (22.0). 2 (11.8). 5 (13.9). 14 (37.8). 20 (48.8). 0. 1 (2.8). 3 (8.1). 2 (4.9). Presencia de Atrofia, n (%). 0. 2 (5.6). 2 (5.4). 10 (24.4). 0.007. Metaplasia Intestinal, n (%). 0. 2 (5.6). 2 (5.4). 11 (26.8). 0.002. Leve Moderada Severa. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.

(49) 32. DISCUSIÓN A partir del descubrimiento del H. pylori, se lo ha ligado con una serie de enfermedades del sistema digestivo, la detección precoz de este patógeno puede evitar inconvenientes que podrían llegar a ser mortales; por lo que este estudio analiza los patrones que se obtienen con BLI®, si dichos patrones pueden ser utilizados para el diagnóstico precoz de la infección y el estadio en el que se hallaría la gastritis. A partir de los hallazgos encontrados, aceptamos la hipótesis alternativa que constituye que los patrones morfológicos de gastritis detectados por el sistema endoscópico de magnificación y cromoendoscopía permiten detectar pacientes con infección por H. pylori. Okubo M, et al y Nakagawa S, et al; sostienen que la utilización del sistema endoscópico de magnificación y cromoendoscopía favorece la visualización de ciertos patrones que se han asociado a los estadíos de la gastritis, por lo tanto ayudan al diagnóstico de infección por H. pylori y la pesquisa de cáncer gástrico; pero en lo que difieren los estudios antes mencionados del nuestro es que ellos utilizaron cromoendoscopía de NBI® que sigue siendo el más empleado para la detección precoz de patologías gástricas y en nuestra investigación se utilizó la cromoendoscopía BLI® que se creó gracias a los avances tecnológicos en el campo de la endoscopía como una versión actualizada con mayor especificidad; en ambos casos se visualizaron patrones similares a nivel de cuerpo. (1, 37). Durante la búsqueda de información no se halló artículos relacionados al tipo de cromoendoscopía BLI®, por lo que no se pudo comparar la similitud de los patrones morfológicos. Se realizó la comparación con un estudio publicado en 2011 con NBI por Okubo M, et al, el cual incluyó 200 pacientes con diagnóstico de gastritis, se divide a la población de acuerdo a la clasificación NBI de los estadios de gastritis (N, T1, T2, T3), donde demuestran que los patrones de tipo 1, 2 y 3 son más sensibles para la detección de H. pylori y el tipo 3 a la metaplasia intestinal. Nuestro estudio reportó que los patrones de tipo 2 y 3 son los que predominaron con infección por H. pylori y el tipo 3 a metaplasia intestinal(1)..

(50) 33. CAPITULO VI CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES La valoración de la fuerza de concordancia es considerable (kappa 0.61 – 0.80), al momento de realizar el análisis intraobservador e interobservador de las imágenes que fueron obtenidas a través de esta nueva tecnología de cromoendoscopia y magnificación endoscópica de Fujifilm’s con BLI®, luego se compararon con la tecnología que brinda Olympus con NBI® y su clasificación, que inicialmente ya fue validada. Se evidencio que el género femenino es el más afectado por esta patología, la topografía de gastritis que más caracterizo a los pacientes infectados por H. pylori fue pangastritis. La indicación de endoscopia que prevalece es epigastralgia seguida de dispepsia, pero la dispepsia es la que mayormente se relaciona con infección por H. pylori.. RECOMENDACIONES  Esta tecnología aporta conocimientos relevantes por ende se recomienda para futuros estudios.  Considerar la capacitación a los gastroenterólogos para que realicen la curva de formación para el análisis de cromoendoscopía y magnificación, usándolo como método diagnóstico para un tratamiento rápido y oportuno..

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