Adaptación de lentes progresivos para mejorar el rendimiento visual en présbitas de 40 a 45 años

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(1)I. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÌTULO DE LICENCIADO EN OPTOMETRÍA TEMA: ADAPTACIÓN DE LENTES PROGRESIVOS, PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO VISUAL EN PRÉSBITAS DE 40 A 45 AÑOS.. ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES QUE ACUDEN A CONSULTA DEL DR. JORGE MURILLO ACUÑA, EN CLINICA KENNEDY ALBORADA. AUTOR: ELVIS RONALD BARZOLA BARZOLA TUTOR DE TESIS: LIC. BETTY GAIBOR. MSC.. DIRECTOR: DR. GUILLERMO PIZARRO VIDAL. GUAYAQUIL – ECUADOR 2014 - 2015.

(2) II. CERTIFICACIÓN DE DIRECTOR DE TESIS. En mi calidad de Director de tesis, certifico haber revisado la tesis del tecnólogo médico, ELVIS RONALD BARZOLA BARZOLA, el trabajo de investigación es:. TEMA: ADAPTACIÓN DE LENTES PROGRESIVOS, PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO VISUAL EN PRÉSBITAS DE 40 A 45 AÑOS”. Después de su revisión la apruebo todas sus partes. DR. GUILLERMO PIZARRO VIDAL.

(3) III. CERTIFICACIÓN DE TUTOR DE TESIS. En mi calidad de tutor de tesis, certifico haber revisado la tesis del tecnólogo medico ELVIS RONALD BARZOLA BARZOLA el trabajo de investigación es:. TEMA: ADAPTACIÓN DE LENTES PROGRESIVOS, PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO VISUAL EN PRÉSBITAS DE 40 A 45 AÑOS”. Después de su revisión la apruebo todas sus partes. LIC. BETTY GAIBOR MSC.

(4) IV. CERTIFICADO DE GRAMATÓLOGO. Yo MSC Betty Gaibor en mi calidad de gramatóloga con registro del Conesup 1006-03-41-3891, por medio de la presente, tengo a bien certificar que he leído la tesis elaborada por Barzola Barzola Elvis Ronald con C.I.0923751333, con el tema: “ADAPTACIÓN DE LENTES PROGRESIVOS, PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO VISUAL EN PRÉSBITAS DE 40 A 45 AÑOS” previo a la obtención del título de LIC. EN OPTOMETRÌA.. Trabajo de investigación que ha sido escrito de acuerdo a las normas ortográficas y sintaxis vigentes.. MSC Betty Gaibor C.I. 0913298923.

(5) V. DEDICATORIA. La presente tesis se la dedico a mi familia que gracias a su apoyo incondicional pude concluir con éxito mi carrera profesional.. A mi padre que desde pequeño me inculco valores y siempre me guio por el camino del bien y del servicio a los demás.. A mi esposa por brindarme sus palabras de confianza y brindarme el tiempo necesario para realizarme profesionalmente, a mis amigos y compañeros que de alguna u otra manera contribuyeron con el logro de mis objetivos..

(6) VI. AGRADECIMIENTO. A Dios por ser el principal eje de todos nuestros actos, por haberme llenado de sabiduría para la elaboración de este trabajo, a cada uno de los docentes que a lo largo de todos los años de carrera universitaria compartieron sus ideas, pensamientos, siendo ellos facilitadores de conocimientos. Nunca termino de agradecer a mi familia, a mi esposa, a mis hijos por haberme dado la oportunidad de terminar mi carrera profesional..

(7) VII. ÌNDICE GENERAL PORTADA……………………………………………………………………… I CERTIFICACIÒN DE DIRECTOR………………………………………….. II CERTIFICACIÒN DE TUTOR……………………………………………….. III CERTIFICACION DE GRAMATÒLOGO…………………………………… IV DEDICATORIA………………………………………………………………… V AGRADECIMIENTO………………………………………………………….. VI ÌNDICE GENERAL…………………………………………………………… VII ÌNDICE DE GRAFICOS…………………………………………………….. XI RESUMEN…………………………………………………………………... XII CAPÍTULO I EL PROBLEMA INTRODUCCIÓN............................................................................... 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................ 3. JUSTIFICACIÓN................................................................................... 5. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.................................................... 7. SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA................................................ 7. EVALUACIÓN DEL PROBLEMA........................................................... 8. OBJETIVOS....................................................................................... 9. HIPÓTESIS......................................................................................... 10.

(8) VIII. CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO APARATO DIÓPTRICO DEL OJO.................................................... 11. ACOMODACIÓN................................................................................ 12. GENERALIDADES.............................................................................. 13. CONCEPTO DE ACOMODACIÓN.................................................... 13. EMBRIOLOGÍA DE LA ACOMODACIÓN.......................................... 14. TIPOS DE ACOMODACIÓN............................................................... 15. AMPLITUD DE ACOMODACIÓN......................................................... 16. FENÓMENOS ASOCIADOS CON LA ACOMODACIÓN.................... 16. CONVERGENCIA.................................................................................. 16 CONTRACCIÓN PUPILAR O MIOSIS................................................. 17 MECANISMO DE ACOMODACIÓN..................................................... 18 DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD DE ACOMODACIÓN.................... 20 AGUDEZA VISUAL.......................................................................... 21. ERRORES REFRACTIVOS............................................................. 22. GENERALIDADES................................................................................. 22 CONCEPTO FISIOLÓGICO DE AMETROPÍA..................................... 23 PRESBICIA GENERALIDADES............................................................ 24 PRESBICIA EN MIOPES..................................................................... 25 PRESBICIA EN HIPERMETROPES................................................... 26. ALTERACIONES BINOCULARES ASOCIADAS A LA PRESBICIA.. 27. ETIOLOGÍA Y MORFOLOGÍA DE LA PRESBICIA.......................... 28. SIGNOS Y SÌNTOMAS DE LA PRESBICIA……………………. 31. INFLUENCIA EN LA ACTIVIDAD DIARIA…………………………….. 34.

(9) IX. TRATAMIENTO DE LA PRESBICIA GENERALIDADES…………………………………………………………. 35 LENTES………………………………………………………………………. 36 CARACTERISTICAS DE LAS LENTES OFTALMICAS………………… 37 TIPOS DE LENTES OFTALMICAS………………………………………. 38 TIPOS DE LUNAS OFTALMICAS………………………………………… 39 LUNAS MONOFOCALES…………………………………………………. 39 LUNAS BIFOCALES………………………………………………………. 40 LUNAS MULTIFOCALES…………………………………………………. 41 LUNAS PROGRESIVAS………………………………………………….. 42. VENTAJAS DEL LENTE PROGRESIVO……………………………….... 43 INFLUENCIAS FISIOLÒGICAS DE LA PRESBICIA…………………... 43. EVOLUCIÒN DE LAS LENTES PROGRESIVAS………………………. 44. FUNDAMENTACIÒN LEGAL…………………........................................ 47 FUNDAMENTACIÒN PSICOLÒGICA…………………………………. 50. FUNDAMENTACIÒN SOCIOLÒGICA…………………………………. 51. VARIABLES DEPENDIENTE………………………………………………………………. 52 INDEPENDIENTES……………………………………………………………52. CAPÌTULO III METODOLOGÌA DISEÑO DE LA INVESTIGACIÒN………………………………………. 52. TIPO DE INVESTIGACIÒN………………………………………………. 53. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÒN…………………………………. 55. POBLACIÒN………………………………………………………………… 56 MUESTRA…………………………………………………………………… 57.

(10) X. CRITERIOS DE INCLUSIÒN Y EXCLUSIÒN…………………………… 57 OPERACIONALIZACIÒN DE LAS VARIABLES………………………… 58 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÒN Y RECOLECCIÒN DE DATOS 62 ANALÌSIS E INTERPRETACIÒN DE RESULTADOS RESULTADOS GENERALES……………………………………………. 63. ANALÌSIS E INTEREPRETACIÒN DE RESULTADOS DE ENCUESTA PARA PROFESIONALES………………………………... LA 72. ANALÌSIS E INTERPRETACIÒN DE RESULTADOS DE LA ENCUESTA PARA PACIENTES………………………………………………………... 82. CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO CONCLUSIONES…………………………………………………………... 92. RECOMENDACIONES…………………………………………………….. 93. GLOSARIO………………………………………………………………….. 94 BIBLIOGRAFÌA GENERAL………………………………………………… 99.

(11) XI. ÌNDICE DE GRÀFICOS GRÁFICO N. 1 ............................................................................................................ 63 GRÁFICO N. 2 ............................................................................................................ 64 GRÁFICO N. 3 ............................................................................................................ 65 GRÁFICO N. 4 ............................................................................................................ 66 GRÁFICO N. 5 ............................................................................................................ 67 GRÁFICO N. 6 ............................................................................................................ 68 GRÁFICO N. 7 ............................................................................................................ 69 GRÁFICO N. 8 ............................................................................................................ 70 GRÁFICO N. 9 ............................................................................................................ 72 GRÁFICO N. 10 .......................................................................................................... 73 GRÁFICO N. 11 .......................................................................................................... 74 GRÁFICO N. 12 .......................................................................................................... 75 GRÁFICO N. 13 .......................................................................................................... 76 GRÁFICO N. 14 .......................................................................................................... 77 GRÁFICO N. 15 .......................................................................................................... 78 GRÁFICO N. 16 .......................................................................................................... 79 GRÁFICO N. 17 .......................................................................................................... 80 GRÁFICO N. 18 .......................................................................................................... 81 GRÁFICO N. 19 .......................................................................................................... 82 GRÁFICO N. 20 .......................................................................................................... 83 GRÁFICO N. 21 .......................................................................................................... 84 GRÁFICO N. 22 .......................................................................................................... 85 GRÁFICO N. 23 .......................................................................................................... 86 GRÁFICO N. 24 .......................................................................................................... 87 GRÁFICO N. 25 .......................................................................................................... 88 GRÁFICO N. 26 .......................................................................................................... 89 GRÁFICO N. 27 .......................................................................................................... 90 GRÁFICO N. 28 ........................................................................................................ . 91.

(12) XII. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA. ADAPTACIÓN DE LENTES PROGRESIVOS, PARA MEJORAR EL RENDIMIENTO VISUAL EN PRÉSBITAS DE 40 A 45 AÑOS.. AUTOR: ELVIS BARZOLA BARZOLA. TUTOR: LIC. BETTY GAYBOR. FECHA: GUAYAQUIL, 2015 RESUMEN La presbicia es la pérdida de la capacidad de acomodación del ojo que afecta a la mayoría de personas que llegan a una edad alrededor de los 40 años en adelante. La mayor parte de la refracción ocular se produce en la cara anterior de la córnea y el cristalino, aclarando que la dioptría es la medida que expresa el poder de una lente y que se relaciona con la distancia focal expresada en metros. Entre todos los elementos diseñados para la corrección de este defecto están las lentes bifocales y progresivas o los elementos formadores de imágenes con gran profundidad de foco, siendo estos últimos los más prometedores para la corrección de la presbicia. Los elementos ópticos difractivos hacen parte de una rama de la óptica moderna en rápido desarrollo debido a que permiten generar distintos frentes de onda con prácticamente cualquier forma, su gran versatilidad los hace extremadamente promisorios para abordar otra forma de corregir la presbicia. De los elementos ópticos difractivos, los elementos formadores de imágenes con profundidad de foco extendidos son los más adecuados para aproximarse a la solución del problema. En este trabajo se presentan varios elementos con estas características y se establecen criterios para seleccionar el más prometedor para esta aplicación particular. Palabras claves: acomodación, dioptría, lentes progresivas, presbicia, refracción..

(13) XIII. UNIVERSITY OF GUAYAQUIL FACULTY OF MEDICAL SCIENCES MEDICAL TECHNOLOGY SCHOOL ADAPTATION PROGRESSIVE LENSES, IMPROVE PERFORMANCE FOR VISUAL PRESBYOPIC 40 TO 45 YEARS. AUTHOR: ELVIS BARZOLA BARZOLA. TUTOR: LIC. BETTY GAYBOR. DATE: GUAYAQUIL, 2015 SUMMARY Presbyopia is the loss of accommodation capacity of the eye that affects most people who reach an age around 40 and older. Most of the refraction occurs in the anterior surface of the cornea and lens, the diopter is clear that the extent expresses the power of a lens and relates to the focal length in meters. Among all the elements designed to correct this defect are bifocals and progressive lenses or image forming elements with large depth of focus, the latter being the most promising for the correction of presbyopia. The diffractive optical elements are part of a branch of modern optics in rapid development because they allow generating different wave fronts with almost any shape; its versatility makes them extremely promising to address another way to correct presbyopia. Of diffractive optical elements, the image forming elements with extended depth of focus are best suited to approach the solution. In this paper several elements with these characteristics are presented and establish criteria to select the most promising for this particular application. Keywords: presbyopia, accommodation, refraction, diopter, lenses progressives..

(14) INTRODUCCIÓN Un sujeto tiene presbicia cuando el punto próximo del ojo está más lejos que su distancia habitual de trabajo o de lectura. A ella se llega por una reducción en la amplitud, velocidad y en las fluctuaciones de la acomodación. Aun así la pato - fisiología de la presbicia, es la pérdida de la habilidad de cambiar el foco del ojo de lejos a cerca, permanece misteriosa, El comienzo de la presbicia ocurre aproximadamente a la edad de 40 años, cuando la amplitud de acomodación es de alrededor de 3,5 dioptrías, y se utiliza para ver bien de cerca más de la mitad de su acomodación en reserva; en este momento la persona comienza a experimentar fatiga y períodos intermitentes de visión borrosa. El ritmo de pérdida de la capacidad de acomodación ocurre con muy pequeñas variaciones interindividuales, hasta el punto que la edad de aparición de la presbicia debe considerarse uno de los bioindicadores más fiables conocidos del hombre. Ésta aparece en general entre los 42 y 48 años de edad en personas que viven en Europa y Norteamérica; y más temprano en personas que viven cerca del ecuador, entre los 35 y los 40 años. Es necesario aclarar que la presbicia no se trata de una enfermedad o patología sino de una condición fisiológico normal producto del envejecimiento de cada individuo, la aparición de esta condición está relacionada con diferentes factores, como la actividad laboral, el diámetro pupilar, el endurecimiento del cristalino por el paso de los años; además nos direccionaremos sobre el trato que se le debe dar al paciente diagnosticado por primera vez con presbicia a causa de la edad o el envejecimiento. Los errores de refracción no corregidos son la causa más común de discapacidad visual en todo el mundo, y la segunda causa de ceguera. Son problemas que no se pueden prevenir, pero sí es posible diagnosticarlos mediante un examen de la vista y tratarlos con gafas. Mejorar la visión de la gente podría reportar beneficios económicos. 1.

(15) considerables, sobre todo en los países de ingresos bajos y medios, donde esos problemas no suelen corregirse, y podría contribuir sensiblemente al desarrollo mundial, La pérdida de productividad es solo una parte del problema, los niños y adultos con errores de refracción no corregidos se ven obligados a afrontar muchos efectos sanitarios, económicos y sociales, en particular la visión defectuosa, menores oportunidades de educación y empleo, y aislamiento social. Los gobiernos han de tomar decisiones difíciles sobre la manera de aprovechar al máximo los escasos recursos disponibles. Obteniendo datos demostrativos de los beneficios económicos asociados a la corrección de los errores de refracción, la inversión en atención oftálmica debería ser una de las decisiones más fáciles de justificar, hay en total unos 119 millones de personas con discapacidad visual y unos 180 millones de personas con presbicia. Existen soluciones eficaces para este problema, pero debemos llegar a la población con opciones accesibles. Es evidente que los ojos no están preparados para vivir tantos años como vivimos hoy en día; hasta los 40 años la mayoría de las personas manifiestan tener excelentes condiciones visuales y posterior a esta edad el 100% de las personas requieren el uso de gafas a consecuencia de la presbicia. Según la OMS, a nivel mundial, la mayor parte de la población afectada por anomalías visuales son las personas de 50 años o mayores de ambos sexos, en la edad escolar el 20% presentan problemas visuales, y dentro de los mayores de 42 años el 100%. Vivimos en un mundo en el que todos los mensajes a nuestro alrededor requieren de la vista para ser interpretados. Nuestra relación con el mundo y supervivencia en él depende de nuestros ojos. La vista es uno de los sentidos más útiles, pero pocas veces pensamos en ello.. 2.

(16) CAPÍTULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Parte de la inconformidad que conlleva el paciente con presbicia ante la diversidad de gafas y productos destinados a su corrección, a partir de la presencia de sus primeros signos y síntomas de vista cansada. Hay un sin número de personas cada una de ellas con diferente nivel social – cultural – económico y con una necesidad de uso determinado de acuerdo con su ocupación principal, secundaria y de tiempo libre, algunos individuos con conocimiento de causa y otras sin saber al respecto de lo que es la presbicia y en este caso que hablaremos de lentes multifocales o progresivos. El nivel cultural ha ido en evolución en nuestro país, sin distinción de sexo, edad, donde el hábito frecuente que encontramos es la lectura, es por eso que hemos decido realizar este trabajo en individuos que puedan desenvolverse a cabalidad en esta edad que escogimos para realizar este estudio de investigación. Se planteó debido a la incidencia que tiene el uso de correcciones no apropiadas para el sistema visual que influyen en la disminución de visión lejana (v/l) y visión próxima (v/p) llevando a un deterioro progresivo más rápido y afectando la calidad de vida de las personas. El mercado de las lentes para présbitas seguirá creciendo y la sustitución de las lentes bifocales y monofocales por lentes progresivas se incrementará. Por lo que podemos afirmar que el mercado de las lentes progresivas tiene un gran futuro. No solo la edad sino también la ocupación de las personas que es otro de los factores más determinantes para que los pacientes – usuarios, requieran una óptima corrección de la presbicia. La superficie de una lente Monofocal consiste en una esfera de radio adecuado que proporciona solamente una corrección para la visión. 3.

(17) de cerca. Como la lente permite que el ojo pueda enfocar de cerca, la visión se volverá borrosa cuando el usuario levante los ojos para mirar de lejos. Además, esta lente no ofrece una corrección específica para la visión intermedia, con lo cual el usuario sólo podrá trabajar con ella en visión intermedia si su amplitud de acomodación es aún suficiente. Se fundamentara que la presbiopía no es una enfermedad, más bien es el alejamiento del punto próximo de visión debido al envejecimiento o la edad de las personas y se buscara las lentes, su corrección, adaptación y tratamiento adecuado. Nuestro paciente présbita necesita soluciones a sus principales necesidades y por ello es el optómetra el especialista encargado de poner en marcha un sistema de salud visual primario en el cual se encargara de prevenir, informar, rehabilitar, los diferentes defectos o errores refractivos que presente el aparato de la visión.. Causas. Consecuencias. Presbicia. Incomodidad al momento de usar la visión en una distancia próxima.. Lentes progresivos. Mejorar el rendimiento visual del paciente. Poco rendimiento intelectual.. Confort visual no apropiado Bajo nivel en coeficiente habilidades visuales.. de No poder adecuarse al mundo actual donde predominan los artículos digitales.. 4.

(18) JUSTIFICACIÓN La lente progresiva es la solución ideal para la mayoría de présbitas que estén aptos para llevarlos puestos, el cual tiene su incapacidad de enfocar objetos a distancias cortas, en individuos emétropes. La presbicia era un problema que no afectaba a la mayoría de la población hasta mediados del siglo XIII y ahora por razones de modernización, alfabetización, de dar pasos gigantescos en una civilización moderna, se tuvo mayor interés por la investigación, lectura, escritura. Cabe mencionar que la lente más antigua es la lente de nimrud, se la encontró en la antigua Asiria que cuenta con más de 3000 años, se usaba como lupa o para encender fuego. Se lo describe a Roger Bacon un Monge franciscano que fue el primero en darle utilidad a los segmentos de esfera de vidrio como de utilidad para las personas ancianas y aquellas que tenían los ojos débiles, además hizo la primera descripción del uso de lentes para corregir ametropías(presbicia). Es a finales del siglo XIII fueron utilizadas las primeras lentes por unos monjes en visión próxima, entonces recalcaríamos que las primeras gafas o lentes en confeccionarse fueron para présbitas. Es entonces que debido a los elementos señalados del cambio de perspectiva de vida, como son el incremento de la cultura, lectura, escritura, mejoras en la educación, tecnología disponible, se concreta que la corrección del présbita toma un papel protagónico importante y fundamental tanto en hombres como en mujeres a partir de los 40 años o un poco antes empiezan sus cambios fisiológicos oculares. Nos enfocaremos ahora en las lentes progresivas que se caracterizan por un gradiente de aumento de potencia de la lente, añadido a la corrección del portador para los demás errores refractivos. La calidad de vida y por ende la calidad de visión requiere no solo que veamos bien en todas las distancias, sino que nuestra ayuda visual nos asegure confort, bienestar, satisfacción en la salud visual u ocular, que no tenga alguna contraindicación o efecto secundario y que nos resuelva el 5.

(19) déficit visual. El paciente présbita de la actualidad es exigente a la hora elegir un tratamiento óptico de acuerdo a sus necesidades visuales como pueden ser; exactitud, precisión y nitidez que es lo que nos brinda la adaptación de un lente progresivo en sus necesidades visuales y para desempeñarse con eficiencia y efectividad. En nuestra sociedad globalizada, modernizada, nos permite sin distinción de sexo, edad, género, manejar por ejemplo un computador y más aún que se Incrementará las diferentes tecnologías se debe estar preparado y para alcanzar un mejor nivel como el de los países desarrollados donde la presbicia es corregida en la mayoría de los individuos con lentes progresivos. Incrementará. 6.

(20) FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ¿Cuáles son los factores que implican la adaptación de lentes progresivos en présbitas y Qué beneficios lograrían en sus actividades principales y secundarias?. SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA. ¿Qué diferencia existe entre elegir un progresivo y un lente de lectura o bifocal y Cómo motivaríamos a los individuos présbitas en sus inicios a utilizar lentes progresivos?. 7.

(21) EVALUACIÓN DEL PROBLEMA Pertinencia: Corregir la presbicia es uno de los grandes retos de la optometría y la oftalmología a partir del siglo 20, este proceso fisiológico comienza a presentarse a los 40 años o un poco antes o después y sus síntomas iniciales son claros en la cual hace falta separarse de lo que está leyendo o de la tarea que está realizando y se necesita cada vez más luz, por tal motivo es importante la corrección con gafas progresivas que gracias a su geometría espacial, le permite al usuario la solución completa a su problema visual para poder trabajar a todas las distancias. Factibilidad: Durante los años de la cerrera se ha adquirido conocimientos y practicas necesarias para llevar a cabo este proyecto, se ha basado en documentos bibliográficos, textos, artículos científicos y opiniones de profesionales de la carrera, todo esto sumado al trabajo de campo que realizaremos en los individuos sujetos de estudio se buscara el bien común y la satisfacción visual del paciente présbita. Significativo: Este proyecto contribuirá a mejorar las condiciones de vida de los individuos sujetos de estudio que se les corregirá su defecto visual, sin que ellos vayan a ser afectados de alguna manera, se buscara la manera de que sean individuos que estén sumamente afectados por este gran problema y que se sientan capaces, motivados, a lograr el objetivo que es adaptarse a un lente progresivo el cual va mejorar su rendimiento visual y por ende el rendimiento en general.. 8.

(22) OBJETIVOS Objetivo general:. Demostrar adaptación de lentes progresivos a présbitas de 40 a 45 años, para mejorar el rendimiento visual, en el consultorio oftalmológico del DR. Jorge Murillo Acuña, de la clínica Kennedy Alborada de la ciudad de Guayaquil.. Objetivos específicos:. 1. Valorar estado refractivo y prevalencia de errores refractivos en el sistema visual de los pacientes que acuden a consulta oftalmológica para prescripción de lentes.. 2. Corregir y dar tratamiento de acuerdo a las ocupaciones y tareas realizadas por los présbitas satisfaciendo sus necesidades visuales.. 3. Evaluar el aporte de la corrección óptica con el lente progresivo, como mejor opción de corrección.. 9.

(23) HIPÓTESIS La corrección del présbita actual implica una solución inmediata e imperiosa a su problema de ver clara y cómodamente en visión próxima e intermedia y entre tantas soluciones tenemos la que nos compete como especialista del cuidado visual en el área de optometría; que es la adaptación de lentes progresivos. en présbitas jóvenes, según su. necesidad o requerimiento, ya que estas son capaces de corregir y enfocar a infinitas distancias, esto va a provocar en el paciente mejoramiento de la calidad visual y a la vez su desenvolvimiento en el entorno. El lente progresivo va a permitir eliminar discontinuidades en el campo visual, creado por la mayoría de lentes bifocales y trifocales, además son estéticamente más atractivas en especial a estas edades de inicio del présbita, puesto que los diseños antes mencionados están asociados a la vejez. El paciente solo tendrá un pequeño periodo de adaptación, en los que incluye un pequeño movimiento de cabeza que con los días se hará natural, es por esto que mientras sea un présbita joven es mucho más fácil la adaptación y obtendría un mayor beneficio visual. El paciente con el uso adecuado de su lente progresivo y su medida exacta vera buenos resultados en su trabajo diario, en sus actividades diurnas, vespertinas y nocturnas, se dará cuenta que la posibilidad de mejorar su visión no ha estado muy lejos, se podría decir que está al alcance de la mayoría de las personas, que tienen ese déficit pero se sienten inseguras al momento de usar algún tipo de lente o en otros casos al reusarse a usarlos. Debido al avance tecnológico mundial vemos que es muy común en la mayoría de personas tener acceso a un equipo digital como parte cotidiana de su diario vivir, tener un libro o un artículo científico, o en el peor de los casos a un periódico, en todas estas acciones influye una buena corrección, en este caso un lente progresivo.. 10.

(24) CAPÍTULO II PARTE: 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA APARATO DIÓPTRICO DEL OJO. El ojo se ha comparado con una cámara fotográfica en el que la luz ha de atravesar un diafragma (pupila) hasta llegar a la placa fotográfica (retina), y en esta trayectoria se van a encontrar diversos elementos refractivos, dispuestos en el ojo emétrope de forma que consiguen que los rayos luminosos paralelos provenientes del infinito (6m) se desvíen hasta enfocarse en la retina. La mayor parte de la refracción ocular se produce en la cara anterior de la córnea (más de 40 dioptrías) y el cristalino (alrededor de 20 dioptrías), aclarando que la dioptría es la medida que expresa el poder de una lente y que se relaciona con la distancia focal expresada en metros. Así una lente convexa o positiva de 1 dioptría converge los rayos paralelos de luz a un foco situado a un metro. Al penetrar en el ojo los rayos luminosos, atraviesan la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el vítreo. Las superficies refringentes del ojo son: la córnea y el cristalino; los medios refringentes son: humor acuoso y el vítreo. Estas superficies y medios constituyen el aparato dióptrico del ojo que corresponde a una lente convexa de unos 23 mm de foco. Allen, J, (1989) expone: Por el término de refracción del ojo se entiende las modificaciones que ejercen los medios transparentes en la dirección de los rayos luminosos, hallándose el ojo en estado de reposo. (pág. 345.) El aparato refringente del ojo normal se compone de la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. La córnea es una membrana elástica resistente de Oram,8 de espesor en su centro y de 1rnm en su periferia. Su contorno tiene la figura de una elipse, cuyo eje mayor se dirige horizontalmente de dentro a fuera. La longitud de este eje varía de 11 a 12 milímetros; el eje menor, en sentido vertical, tiene 10 milímetros. 11.

(25) El radio de curvatura de la cara anterior convexa es, en estado normal, de 7,7; el índice de refracción de la substancia propia de la córnea, es de 1,3365. El cristalino está colocado entre el humor acuoso y el cuerpo vítreo. Su convexidad anterior llena el espacio pupilar limitado por el esfínter indiano. Su superficie posterior se aloja en una excavación, situada en la cara anterior del cuerpo vítreo (fossa patellaris). Su forma general es la de una lente biconvexa de contorno esférico. El radio de curvatura de su cara anterior es de 10 a 11m; 8, el de la cara posterior. Su índice de refracción es de 1,43. El cristalino no es un órgano homogéneo; se compone de una serie de capas superpuestas, cuya curvatura aumenta de fuera adentro, capas que pueden considerarse como una serie de meniscos divergentes, cada vez más fuertes, rodeando un núcleo central. Esta disposición da como resultado la supresión de la aberración de esfericidad El cuerpo vítreo está situado entre el cristalino y la retina, es el último de los medios dióptricos y el más voluminoso. Su transparencia es completa y su consistencia comparable a la del vidrio fundido. Duràn, J. (2008) dice: Se ha comparado al ojo con una cámara fotográfica, donde la córnea y el cristalino serian el sistema de lentes, la pupila el diafragma y la retina la película. Cuando un ojo no tiene defecto de refracción (emetropía), los rayos que llegan paralelos del infinito teórico, se enfocan en la retina y forman una imagen nítida. (pág. 735). ¿Qué es acomodación? La acomodación es el poder que posee el ojo de modificar la posición del foco, de modo que los rayos divergentes sean enfocados sobre la retina; este resultado se obtiene por un aumento en la convexidad del cristalino y 12.

(26) por tanto de su poder refringente. El grado de acomodación tiene que variar para cada distancia del objeto; el ojo no puede estar adaptado a la vez para dos distancias diferentes. En el ojo emetrópico en estado de reposo, los rayos paralelos se reúnen en un foco sobre la retina, pero los rayos que vienen de un objeto cercano (rayos divergentes) son enfocados detrás de aquella de ahí que los objetos distantes aparezcan claros y los objetos cercanos nublados. Si el poder refringente del ojo se aumenta por la acomodación, los rayos paralelos se enfocan delante de la retina, mientras que los rayos divergentes se enfocan sobre la retina; por tanto durante la acomodación los objetos próximos aparecen claros y los distantes borrosos. CONCEPTO DE ACOMODACIÓN: Donders, F. (1864). Expone: Como la propiedad que tiene el Ojo de añadirse a sí mismo una lente convergente. El poder de esta lente añadida, aumenta con la. proximidad al. objeto. enfocado, y disminuye a medida que dicho objeto se aleja, hasta el punto que la lente supletoria llega a ser igual. a. cero.. La. acomodación. es. totalmente. innecesaria, si se trata del ojo emétrope, en la mirada al infinito, distancia para la cual el ojo sin esfuerzo alguno, se halla naturalmente enfocad. (pág. 120) La acomodación es la capacidad del sistema óptico del ojo para incrementar su potencia, lo cual le permite enfocar a distancias cortas. Sin esa capacidad el ojo sólo vería enfocados los objetos lejanos teniendo una visión próxima borrosa. Matemáticamente, la acomodación se define y calcula por la expresión: A = R - X (V.1) siendo R la proximidad del punto remoto y X la proximidad del punto que se desea enfocar. En el ojo 13.

(27) emétrope, puesto que R = 0 la acomodación se obtiene de: A = - X (V.2) esto significa que si se desea enfocar a 2metros de distancia, X = -0.5 dioptrías, el ojo deberá acomodar A = +0.5 dioptrías. Para enfocar a 1 metro, X = -1 dioptría, la acomodación es de +1 dioptría. Enfocar a 0.5 metros supone +2dioptrías de acomodación, y así sucesivamente. Nótese que la acomodación es siempre una cantidad positiva y que se requiere mayor cantidad de acomodación cuanta más cerca queremos enfocar. Como veremos más adelante, la acomodación es un esfuerzo que tiene que realizar el ojo. Recordemos que el ojo en reposo enfoca al punto remoto. Márquez, J. (1978) dice: Al variar el enfoque de un objeto a otros situados a diferentes distancias, se tiene la sensación de que el ojo se modifica. Este cambio ocular, se debe a la acomodación, que se contrae o relaja y con ello modifica el enfoque óptico del ojo Pascal, B. (1952), dice: la acomodación es la capacidad para aumentar el poder refractivo del ojo por encima de su poder estático. Este aumento se mide en dioptrías. (pág. 105). Entonces se define la acomodación como la capacidad del ojo de variar su poder refractivo para obtener una imagen enfocada en la retina para objetos a diferentes distancias. Dukelder, W. (1990) expone: El sistema refringente del ojo emétrope hace que los rayos de luz paralelos sean llevados a un foco sobre la capa sensible de la retina, realizando ésta tarea sin esfuerzo y, por consiguiente, los objetos a distancia se ven claramente. Es evidente que para que el ojo funcione de torna adecuada tiene que ser capaz de variar su foco para adaptar su mecanismo refringente y poder ver también los objetos cercanos, éste poder de variación del foco se llama acomodación.(pág. 55). Embriología de la acomodación 14.

(28) En cuanto al desarrollo de la acomodación, se observa que hay ciertas evidencias de acomodación en los 2 primeros meses de vida, siendo más consistente hacia los 6 a 8 meses, cuando la acomodación está bien desarrollada, queda claro que desde inicios de la vida en el periodo de desarrollo tenemos actividad en trabajo acomodativo.. Tipos de acomodación En la eficacia del acto de la acomodación intervienen dos factores: la capacidad del cristalino para variar su forma y la potencia del músculo ciliar. Si la sustancia del cristalino se hace inelástica, como ocurre al envejecer, y ya no puede cambiar de forma, la acomodación no puede efectuarse aunque el músculo ciliar se contraiga enérgicamente. Por otro lado, un músculo ciliar débil o paralizado no podrá inducir variaciones ni siquiera en un cristalino de elasticidad normal. Se diferencia la acomodación en: - Acomodación física; expresa la deformación física real del cristalino y se mide en dioptrías. Así, si el poder convergente del ojo aumenta en 1D, hablamos de gasto de 1D. de acomodación. - Acomodación fisiológica; tiene como unidad la miodioptría, que se considera como el poder contráctil del músculo ciliar necesario para aumentar el poder de refracción del cristalino en 1D. Estos dos elementos son en esencia distintos, y aunque normalmente son concordantes durante la primera mitad de la vida, pueden disociarse y, cuando lo hacen, acarrean diversos efectos patológicos. La acomodación física falla más tarde, cuando el cristalino se endurece en el proceso conocido como presbiopía o presbicia AMPLITUD DE ACOMODACION:. 15.

(29) Determina la capacidad máxima de acomodación para mantener la imagen nítida de un objeto. Se mide de forma monocular con lentes negativos. Las pruebas que habitualmente se utilizan en clínica son la técnica de Sheard, la técnica de Donders, y la técnica de Jackson. Fenómenos asociados con la acomodación HELMHOLTZ, H. (1900) expone: Durante la acomodación, con la contracción del musculo ciliar y la relajación zonular en el ojo se observan los muchos cambios. (pág. 45) Existen fenómenos relacionados con la acomodación; la convergencia y la miosis, que, aunque no la acompañan necesariamente en todos los casos o en la misma cuantía, generalmente actúan en concordancia con ella. Esta acción asociada se denomina „sincinesia” Convergencia La Convergencia, es una acción refleja, gobernada por el centro de convergencia, que está aparentemente en el núcleo medio del III par o núcleo de Perlia. Al mirar a un objeto lejano los ojos se dirigen rectos hacia adelante, para que los rayos de luz que pueden considerarse paralelos puedan llegar a ambas máculas; pero al mirar a un objeto próximo los ojos tienen que girar hacia dentro para que sus ejes visuales se dirijan hacia él. Cuanto más cerca esté el objeto mayor será la convergencia y al mismo tiempo mayor la acomodación. Pero cuando el objeto está cerca de nosotros, ambos ejes visuales convergen en dicho objeto para no verlo doble. Cuanto más cerca está el objeto, el ángulo entre los ejes es mayor (hacemos más convergencia). Por tanto, la convergencia nos permite calcular respecto uno mismo la distancia a la que está dicho objeto. Bien, por un lado, todos debemos ser capaces de poder converger para leer un texto con comodidad, y debemos tener una buena reserva de convergencia para poder mantener 16.

(30) la tarea de manera prolongada el tiempo que necesitemos. Por otro lado, debemos ser capaces de relajarla y poder diverger si es necesario que miremos algo lejano. Esos cambios de lejos a cerca y de cerca a lejos se deben hacer con rapidez y precisión de manera que ambos ojos coincidan en el mismo punto del espacio tanto si es lejos como si es cerca. Noorden, V. (1995) dice: Es la cantidad de dioptrías prismáticas requeridas por el sistema oculomotor para mantener la fijación binocular y la fusión en una distancia de trabajo determinada; este factor está condicionado por la distancia Inter pupilar (DIP) con la cual debe guardar una. relación. directamente. proporcional. con. el. estímulo acomodativo y el estado fórico de base. (pág. 75). Contracción pupilar o miosis En la Miosis, la inervación parasimpática depende del III par, situado en el núcleo celular de Edinger - Westphall. Al mirar a un objeto próximo se contrae la pupila. Esta acción aumenta hasta cierto punto la agudeza visual, al disminuir el tamaño de los círculos de difusión y oponerse a la aberración de esfericidad producida por el aumento del poder dióptrico del ojo como consecuencia del aumento de la curvatura del cristalino. Siendo su función más importante suprimir el aumento relativo de luz que llega al ojo a partir de los objetos próximos. La contracción pupilar no desempeña un papel activo en la acomodación como la prueba el hecho de que ésta no resulta afectada en la aniridia o en las iridectomías amplias pero sí ejerce un papel sumamente útil en la visión próxima, porque al actuar de diafragma disminuye los círculos de difusión, suprimiendo igualmente las aberraciones de esfericidad en el momento en que éstas serían más acentuadas por el aumento de curvatura del cristalino. Scheiner, C. 17.

(31) (1619). Expone: en visión de cerca la pupila se contrae, esto reduce la necesidad de acomodación al disminuir el tamaño del círculo de desenfoque. Este es el cambio conocido con mayor antigüedad. (pág. 4) Avance del borde pupilar: Durante la acomodación se produce el avance del borde pupilar del iris, con disminución de la profundidad de la cámara anterior por el centro. Al mismo tiempo que la pupila se contrae, se puede apreciar que el borde pupilar del iris se desplaza hacia adelante, lo que lleva consigo que la cámara anterior se estreche en su porción central. Así se daba la cifra de 0,4 mm. de desplazamiento para una acomodación igual a 7 dioptrías.. Mecanismo de acomodación El cristalino posee una estructura elástica; cuando se libra de la influencia aplanadora de su ligamento suspensorio, tiende a adoptar una forma esférica. Durante la acomodación el musculo ciliar se contrae, atrae hacia delante la coroides y produce una relajación del ligamento suspensorio; esta acción disminuye la tensión de la capsula del cristalino y permite a esté como efecto de su elasticidad inherente, aumentar su convexidad. El acto de la acomodación va acompañado de contracción de la pupila y por la convergencia de las líneas visuales. Allen, J. (1989). Dice: Punto remoto: cuando el ojo se halla en estado de reposo, con su acomodación completamente relajada, está. adaptada. para. la. visión. lejana. (punctum. remotum). Este es el punto más distante de visión distinta y, en el ojo emétrope está situado en el infinito. Punto remoto: (punctum proximum), es el punto más cercano en el cual el ojo puede ver distintamente,. empleando. el. máximo. de. su. acomodación. Varía con el grado de acomodación que 18.

(32) posee el ojo. El método ordinariamente seguido para determinar el punto próximo, consiste en hallar la distancia más corta a la cual el enfermo puede leer el tipo de letra más pequeño (jaeger) examinando con cada uno de los ojos por separado.(pág. 120) Con el fin de entender el mecanismo de Acomodación, resulta necesario hacer una breve introducción acerca del sistema óptico del ojo. En términos generales podría decirse que la luz atraviesa el espacio en línea recta. Es así como vamos a entender que llegan los rayos procedentes del exterior a nuestra retina. Antes de llegar a ella, la luz atraviesa diferentes estructuras que dirigen la trayectoria de estos rayos. Las estructuras en las que la refracción tiene lugar en grado significativo son: la cara anterior de la córnea y las caras anterior y posterior del cristalino. La integridad y forma de estas estructuras son claves en la calidad y precisión de la formación de imágenes en la retina. A la exactitud en la formación de estas imágenes claramente definidas se denomina poder de resolución. El ojo posee un potencial de acomodación, adaptación, definición y diferenciación retinianas que le hacen único. En un ojo emétrope, los rayos de luz paralelos procedentes del infinito son llevados a un foco sobre la capa sensible de la retina. Este tipo de sistema realiza esta tarea sin esfuerzo y, por consiguiente, los objetos a esta distancia se ven claramente. Es evidente que para que un ojo funcione de forma adecuada tiene que ser capaz de variar su foco para adaptar su mecanismo refringente y poder ver también los objetos cercanos. Por tanto, se dice que el ojo humano tiene la capacidad de poder ver nítidos objetos situados a diferentes distancias. Es así porque variaciones en ciertas estructuras del ojo inducen cambios en su potencia. El mecanismo al que se le concede esta propiedad es la Acomodación. Que, modificando la estructura del cristalino, permite sea posible enfocar objetos dentro de ciertos límites. Siendo estos límites: el 19.

(33) punto remoto (R) y punto próximo (PP). (R): distancia máxima a que puede estar situado un objeto para verlo enfocado. (PP): distancia mínima a que puede estar situado un objeto para verlo enfocado. Estos valores se miden en dioptrías (inversa de la distancia expresada en metros). Existe el inconveniente de que no se pueden ver nítidos los objetos de manera simultánea. Según el estado refractivo: En el emétrope el punto remoto está en el infinito. En el miope, el punto remoto es real, es decir, está delante del ojo. - En el hipermétrope, el punto remoto es virtual.. Disminución de la amplitud de acomodación con la edad. El valor de la amplitud de acomodación decrece con la edad. Los niños de 10 años pueden tener hasta 14 dioptrías según Donders y 11 dioptrías según Duane. La disminución se produce paulatinamente a lo largo de toda la vida, a los 30 años su valor es de unas 7 dioptrías.. Duane. determinó el valor máximo, medio y mínimo de la amplitud de acomodación con 2.000 sujetos. Aunque lo midió desde el foco objeto, se puede trasladar al vértice de la córnea para comparar con Donders. Cuando el valor de la Am de un sujeto ha disminuido hasta un valor tal que no permite enfocar a la distancia normal de trabajo, se dice que el sujeto es présbita. La presbicia comienza cuando el punto próximo está más alejado del ojo que el llamado punto de lectura, L, o distancia de trabajo en visión próxima. El punto normal de trabajo en visión cómoda (más adelante se definirá este concepto) se considera a 33cm del ojo en la actualidad, es decir, L= -3 dioptrías, aunque conviene graduar a cada sujeto según sus necesidades interesando conocer cuál es su principal ocupación y cuales sus expectativas al ponerse gafas. Según Donders el punto de lectura era – 4‟5 dioptrías.. 20.

(34) PARTE 2 FUNDAMENTACIÒN DE LA CARRERA AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es una medida de la capacidad del sistema visual para detectar, reconocer o resolver detalles espaciales, en un test de alto contraste y con un buen nivel de iluminación. Tener una buena agudeza visual, significa que el sujeto es capaz de apreciar pequeños detalles de una imagen, mientras que una mala agudeza visual implica que el sujeto aprecia solamente gruesos rasgos en la imagen. Para establecer la agudeza visual, se le presentan al observador, a una distancia fija, varios test de alto contraste con distintos tamaños. El tamaño del test más pequeño (o bien, determinado detalle de un test) que el observador es capaz de detectar, o reconocer (depende de la tarea asignada al sujeto) se toma como valor umbral, y se suele expresar en minutos de arco. Expresar el tamaño del objeto por el valor del ángulo visual u, en lugar de dar el tamaño lineal, y, tiene la ventaja de que el umbral resulta independiente de la distancia. Existen diferentes formas de expresar la agudeza visual, a continuación trataremos de cada una de ellas. Agudeza decimal: Es la inversa del ángulo u expresado en minutos V = 1 / u (min.) (1) Se le llama así por ser su valor un número decimal. Valdrá la unidad cuando u = 1 minuto. El valor V = 1 se toma como valor normal de la agudeza visual en esta notación decimal. Cuanto menor sea el detalle que es capaz de apreciar el sujeto, mayor será el valor de su agudeza visual. En la práctica los test se diseñan de manera que el menor detalle es 1/5 de su tamaño. Por esta razón a veces se define la agudeza decimal como V = 5/u donde u representa aquí el tamaño del test más pequeño detectado, y no el detalle más pequeño que sería 5 veces menor. Existen cartas calibradas para diferentes distancias; las más comunes son para 20 pies, 6 metros y 4 metros para agudeza de lejos y 40 centímetros para 21.

(35) agudeza de cerca. Para estas distancias la agudeza unidad se expresaría como: 20/20, 6/6, 4/4 y 40/40 respectivamente. Así, con una carta calibrada a 20 pies, un sujeto que tuviese una agudeza de 20/25 vería bien a 20 pies un test que subtendiera 1 minuto a 25 pies. DURÀN, J. (2009) afirma: La agudeza visual del paciente es quizás la prueba más importante y la más utilizada, depende no solo del sistema óptico del ojo, sino también del estado de la retina y las vías ópticas. Con el fin de discriminar un objeto, los fotorreceptores contiguos deben recibir estímulos distintos. El mínimo visible no es una prueba para conocer la agudeza visual pues la difracción. y. las. aberraciones. de. alto. orden. convertirán un punto dado en una imagen difusa. Del mismo modo el mínimo discriminante depende de factores como la luminosidad y el contraste. Para la agudeza visual se emplea el mínimo separable que consiste en la distancia menor que dos objetos pueden observarse separado. La determinación de la agudeza visual próxima esta menos estandarizada, el método más popular es el de textos impresos a distintos tamaños que se sitúan a una distancia de lectura aproximada de 33 cm con una buena iluminación. (pág. 56) Las cartas de AV de cerca tienen palabras o párrafos de diferentes tamaños. Generalmente, una carta de AV de cerca tiene las palabras más pequeñas en la parte superior y las más grandes en la parte inferior. Esto es al contrario que las cartas de AV de lejos en las que, normalmente, tienen los caracteres más grandes arriba. 22.

(36) Errores refractivos Concepto: Los defectos de refracción o ametropías son todas aquellas situaciones en las que, por mal funcionamiento óptico, el ojo no es capaz de proporcionar una buena imagen. Existen muchas otras circunstancias en las que la imagen a nivel de la retina es defectuosa, pero que no dependen directamente de un mal funcionamiento óptico. Estas alteraciones por lo general producen visión borrosa que mejora al utilizar anteojos o lentes de contacto. El ojo humano funciona de una manera muy semejante a como lo hace una cámara fotográfica. Para ver con claridad necesita enfocar sobre la retina los objetos que observamos. Esto se logra gracias al poder convergente de la córnea y el cristalino. Cuando no se enfoca adecuadamente la imagen sobre la retina, existe un defecto refractivo. Concepto fisiológico de Ametropía: Término general para referirse a cualquier problema refracción ocular cuando el cristalino está en proceso de relajación. La ametropía no es una patología y simplemente se refiere a la condición en que el punto de enfoque de la luz incidente en el ojo no ocurre en la superficie de la retina. A las personas con alguna ametropía se les conoce como amétropes y requieren ayuda para tener una buena visión. Por el otro lado, aquellos quienes no necesitan ayuda para tener buena visión (y el punto de enfoque de la luz incidente en el ojo ocurre en la superficie de la retina) se les llama emétropes. Para catalogar como ametropía o trastorno de refracción una reducción de la agudeza visual, debe ser susceptible de corregirse mediante medios ópticos. No obstante existen igualmente trastornos de la visión que no afectan la agudeza visual, como serían, por ejemplo, una reducción del campo visual, una percepción cromática anómala, etc. También existen 23.

(37) alteraciones de la agudeza visual que no son ametropías, como las ocasionadas por una catarata, una opacidad en la córnea, un glaucoma o un daño del nervio óptico, ya que ninguna de ellas es susceptible de ser corregida con medios ópticos puesto que su causa no es un trastorno de la refracción del ojo. Alguno. de. los. defectos. de. refracción. (miopía,. hipermetropía,. astigmatismo y presbicia) aparecerá tarde o temprano a lo largo de la vida, por lo que es importante saber cómo se corrigen y cuáles son las indicaciones específicas en cada caso particular. En cualquier caso, son los oftalmólogos y los optometristas los profesionales que poseen los conocimientos y las técnicas para darnos una solución a los problemas refractivos de visión, y son ellos quien debe aconsejarnos sobre la forma más adecuada de solucionarlos. Para una visión nítida es necesario que la córnea (la ventana transparente más anterior del ojo) y el cristalino (situado detrás de la pupila), que actúan como lentes, hacen que los rayos de luz incidan en la retina, situada en la parte más posterior del globo ocular. La retina recibe las formas de los objetos y la luz, y transmiten esta información al cerebro a través del nervio óptico. El cerebro reconoce los objetos e “interpreta” esta información. La miopía, la hipermetropía y el astigmatismo son causados por diferencias en la longitud o en la forma del ojo. Los síntomas principales de los errores refractivos son la visión borrosa, picazón, sensación de tensión en los ojos y, ocasionalmente, dolor de cabeza, estos últimos provocados por un sobreesfuerzo continuado. Estos síntomas suelen desaparecer al corregir el defecto, ya sea con anteojos, lentes de contacto o por cirugía. Existen tres tipos principales de defectos refractivos:  Miopía: La imagen está enfocada delante de la retina.  Hipermetropía: La imagen se enfoca detrás de la retina.  Astigmatismo: La imagen forma más de un punto focal. 24.

(38) Presbicia Generalidades Se dice que un ojo es présbita cuando a causa de la disminución de la amplitud máxima de acomodación, por la edad, existe una dificultad o imposibilidad para la visión cercana. Se considera distancia habitual de lectura, aproximadamente, unos 33 cm. A esa distancia es necesario un esfuerzo de 3,00 dioptrías. Pero para que un sujeto pueda sostener sin fatiga, y de una manera prolongada, un esfuerzo acomodativo de esta intensidad, es necesario que no sea empleada toda la amplitud de acomodación de que el sujeto dispone. Por ello, se puede asegurar que un sujeto alcanza la presbicia cuando sus reservas acomodativos son inferiores a 5, 00 dioptrías, y no a 3,00 dioptrías como cabría esperar. Se han desarrollado múltiples teorías acerca de la aparición de la presbicia. Muchos autores afirman que es consecuencia de modificaciones en la estructura del cristalino: por la aparición de una esclerosis en la parte central de su núcleo, modificaciones en su índice de refracción, transformaciones químicas en el curso de toda su existencia, Otros piensan que se trata de un debilitamiento del músculo ciliar. Hoy por hoy siguen naciendo nuevas teorías. En cualquier caso, independientemente del verdadero origen de esta degeneración, lo cierto es que todo individuo de una población será partícipe de esta pérdida de capacidad acomodativa a medida que avance en edad. Barraquer, I. (2009) expone: “La presbicia es el resultado de la pérdida de la acomodación, la capacidad fisiológica que nos permite mantener una imagen nítida de un objeto a medida que éste se nos aproxima”. (pág. 4) Presbicia en miopes Las personas que tienen miopía presentan una dificultad para enfocar los objetos lejanos, situación inversa a la que ocurre en la presbicia. A partir de los 40 años de edad, en la que inicia la presbicia, la miopía se 25.

(39) encuentra estable desde muchos años atrás, mientras que la presbicia va aumentando. Estos pacientes necesitan de una menor graduación miópica de cerca que de lejos. Por ende, las personas miopes de poca graduación se sacan los anteojos para ver de cerca, mientras que los de graduaciones más altas, también consiguen ver de cerca sin anteojos pero acercándose mucho los objetos a los ojos. La presbicia en hipermétropes Las personas que tienen hipermetropía presentan una afectación de la visión de cerca, siendo esta una situación similar a la presbicia. Aunque la hipermetropía es estable y la presbicia progresiva. Es por esto que a pesar de ser dos situaciones debidas a diferentes problemas, muchas personas llaman equivocadamente a la hipermetropía “vista cansada”. Las personas hipermétropes necesitan una mayor graduación de cerca que de lejos, por un déficit en la acomodación total o parcial. Muchos hipermétropes de poca graduación, que tal vez utilizaron anteojos desde niños hasta la adolescencia, consiguen compensar su defecto mientras pueden acomodar, viendo bien sin anteojos en todas las distancias. Cuando disminuye su capacidad de acomodación, estos pacientes van perdiendo visión progresivamente en todas las distancias, generalmente de forma más rápida que los pacientes emétropes (sin defecto refractivo). Por lo tanto, los pacientes con hipermetropía necesitan anteojos tanto de lejos como de cerca. La presbicia en personas que nunca utilizaron anteojos Estos pacientes cuando se encuentran entre los 40-45 años suelen necesitar anteojos para realizar tareas de cerca exclusivamente. Generalmente comienzan utilizando poca graduación, y a medida que pasa el tiempo ésta va aumentando al igual que la necesidad de utilizar los anteojos para más actividades.. 26.

(40) ALTERACIONES BINOCULARES ASOCIADAS A LA PRESBICIA La terapia visual es una alternativa de manejo en los problemas visuales, aunque comúnmente se tiene la idea de que sólo es útil en niños, el presente artículo tiene la finalidad de mostrar que también puede emplearse con éxito en pacientes adultos, mediante la presentación de un caso clínico se podrá observar que es posible considerar el empleo de la terapia visual en pacientes présbitas, ayudando así a motivar al profesionista a tener una actitud abierta y positiva a las diferentes opciones de manejo y a tomar en cuenta que una excelente corrección óptica puede no ser tolerada adecuadamente si no se toman en cuenta todos los aspectos visuales. La presbicia se presenta cuando la amplitud de acomodación no es lo suficiente para cubrir las necesidades visuales del paciente en visión cercana. Es decir, el cristalino pierde su flexibilidad para mantener la acomodación, no es una enfermedad o condición patológica sino una modificación fisiológica del proceso visual. Debido a la relación entre la acomodación y la convergencia, cualquier anomalía de la acomodación puede causar estrés sobre la visión binocular. El esfuerzo de acomodación adicional y la pérdida de la potencia muscular para un présbita incipiente, provocan descompensación de una heteroforia. Los pacientes présbitas ejercen un esfuerzo acomodativo reducido causando: • Estrés en la convergencia. • Descompensación de una exoforia. • Favoreciendo la insuficiencia de convergencia. En la mayoría de la población présbita, el valor de la exoforia en visión próxima aumenta al colocar la adición, aunque posteriormente puede disminuir hasta alcanzar el valor que tenía antes. La insuficiencia de convergencia es la incapacidad de mantener la convergencia para que la 27.

(41) visión cercana sea confortable, se presenta en un 20% de los jóvenes y aumenta en forma significativa durante la presbicia, de hecho es el problema de visión binocular más común durante ésta etapa. El paciente puede presentarse asintomático debido a la presencia de supresión fóveal, sin embargo algunos síntomas pueden ser: Fatiga ocular, cefalea, diplopía momentánea de cerca, tirantez ocular, somnolencia al realizar trabajos en visión cercana. Los hallazgos clínicos pueden ser: Exoforia en visión próxima, punto próximo de convergencia alejado, dificultad para realizar pruebas con lentes positivas y fusión y estereopsis bajas, sólo si existe supresión.. Etiología y morfología: El término proviene de una voz griega que a la traducción del castellano significa anciano, también denominada vista cansada. Es una afección en la cual el cristalino del ojo pierde su capacidad para enfocar, lo que dificulta el hecho de ver objetos cercanos. El cristalino del ojo necesita cambiar su longitud o forma para enfocar objetos más pequeños u objetos que se acerquen o se alejen. Esto se denomina elasticidad del cristalino, la cual se va perdiendo lentamente a medida que se envejece, el resultado es una disminución lenta de la capacidad del ojo para enfocar los objetos cercanos. Otras de las causas es la degeneración de la elasticidad muscular, los músculos ciliares son los encargados de modificar la forma del cristalino para poder enfocar. En condiciones normales la variación de la forma del cristalino se consigue con los músculos ciliares, es lo que denominamos mecanismo de acomodación, posibilitando que el haz de luz converja en la retina. Con la edad van perdiendo el tono necesario y por tanto la fuerza para conseguir cambiar la forma del cristalino, como consecuencia de ello tendremos visión borrosa.. 28.

(42) Vaughan y Asbury (2002) Afirman: La presbicia es un estado fisiológico normal de envejecimiento del ojo, que aparece poco a poco con la edad; por tanto no puede ser considerada como patológica, salvo en los casos en los que su aparición sea muy precoz. Su evolución depende, en primer lugar, de la refracción del ojo; por ello aparecerá antes en el hipermétrope y más tarde en el miope, en relación con el emétrope en el que la edad de aparición está comprendida entre los 40 y 45 años. (pág. 441). El ojo, del mismo modo que una cámara, tiene que ajustar su potencia focal a la distancia de distintos objetos. Por ejemplo, si está viendo una televisión colocada a 12 pies de distancia, el enfoque de sus ojos está colocado para la distancia de 12 pies de ese objeto. Ahora, si comienza a leer un periódico sujetado a 16 pulgadas, el enfoque de sus ojos puede ajustarse a la distancia de 16 pulgadas del objeto. Si sus ojos permanecen enfocados para 12 pies de distancia, el periódico que sujeta en sus manos estará borroso y no podrá leerlo. La presbicia se produce cuando un ojo ya no puede ajustar su enfoque para ver objetos colocados a corta distancia. Es una de las razones más comunes por la que las personas reciben un examen de los ojos y con frecuencia es una de las razones más comunes para el uso de lentes. Con frecuencia la presbicia se observa a principios o mediados de los cuarenta. La mayoría de las personas cree que sucede de repente. De hecho, se produce muy lentamente y a lo largo de muchos años. El sistema de enfoque de nuestros ojos está formado de dos partes. La primera es la córnea, la ventana frontal transparente del ojo. Suministra aproximadamente el 75% de la potencia focal del ojo. La segunda es la lente transparente que se encuentra justo detrás de la pupila. La lente transparente suministra 29.

(43) aproximadamente el 25% de la potencia focal del ojo. La lente se encuentra contenida dentro de una bolsa elástica llamada cápsula de la lente, la cual se contrae o expande para hacer la lente más densa o fina para enfocarse en objetos cercanos. Esto es posible gracias a que la lente es muy flexible y puede cambiar de forma con facilidad. La acomodación es una función que aparece de forma variable en la escala animal. Así, la mayoría de mamíferos prácticamente carecen de ella, excepto los humanos y otros primates, mientras las aves, reptiles e incluso los peces acomodan, por mecanismos que varían mucho según las especies. En el humano la acomodación se debe a un aumento del poder óptico del cristalino. Sin embargo, no conocemos por completo los detalles de cómo funciona y existen al respecto teorías opuestas. A partir de aquí, las teorías difieren: según la más clásica, formulada por Hermann von Helmholtz en y que sigue gozando de la mayor aceptación entre la comunidad científica), la contracción del músculo ciliar aproxima la pared interna del ojo hacia el cristalino. Esto hace que se destense el ligamento zonular o zónula (que une el cristalino a dicha pared) y el contenido del cristalino, por su propia estructura y elasticidad, adopta una posición “relajada” más esférica, aumentando su poder (y enfocando más cerca). Cuando el músculo ciliar se relaja, la zónula se tensa y obliga al cristalino a adoptar una forma más aplanada, disminuyendo su poder (y enfocando más lejos). Coleman, D. (1970) propuso: Es un mecanismo alternativo en el que la contracción del músculo ciliar crearía un gradiente de presión entre las cámaras vítrea y anterior del ojo, lo cual provocaría el desplazamiento y cambio en la forma del cristalino. Más recientemente, sostiene una teoría opuesta a la que, según la acomodación no se 30.