Orientación de la atención primaria en las acciones contra la lepra:

Original

Orientación de la atención primaria en las acciones contra la lepra:

factores relacionados con los profesionales

Nayara Figueiredo Vieira

, Fernanda Moura Lanza

, José Ramón Martínez-Riera

, Andreu Nolasco

y Francisco Carlos Félix Lana

aEscueladeEnfermería,UniversidadFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil

bEscueladeEnfermería,UniversidadFederaldeSãoJoãodelRei,Divinópolis,MinasGerais,Brasil

cDepartamentodeEnfermeríaComunitaria,MedicinaPreventivaySaludPúblicaeHistoriadelaCiencia,UniversidaddeAlicante,SanVicentedelRaspeig,Alicante,Espa˜na

dDepartamentodeEnfermeríaMaternoInfantilySaludPública,UniversidadFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel29deoctubrede2018 Aceptadoel22defebrerode2019 On-lineel1demayode2019 Palabrasclave:

Atenciónprimariadesalud Lepra

Evaluaciónensalud

Calidaddelaasistenciasanitaria Epidemiología

re s u m e n

Objetivo:Identificarfactoresdelosprofesionalesqueserelacionanconelgradodeorientacióndela atenciónprimariadesaludenelcontroldelalepra.

Método: Estudiorealizadoen70unidadesdelaEstrategiadeSaludFamiliardeunacapitaldeBrasil, entrejulioyseptiembrede2014.Seutilizóuninstrumentodeevaluaciónaplicadoa408profesionales delasalud.Seaplicóelmodeloderegresiónlinealmúltiple-bootstrapparaanalizarlaasociacióndela puntuacióngeneral,esencialyderivadaconlosfactoresexplicativosdelosprofesionales(tiempode trabajoenlaunidadyenserviciosdeatenciónprimaria,realizacióndeaccionesdecontrol,atención decasoyformaciónenlepra).

Resultados: Enelanálisisdescriptivo,lamayoríadelosprofesionalesnoatendieroncasosynoreci- bieron formación para realizar acciones contra la lepra. Se observó una fuerte orientación en la puntuaciónesencialygeneraldelaatenciónprimariaylaasociaciónconlaformaciónenlepra.En lapuntuaciónderivada,seobservóunadébilorientaciónyasociaciónconlaformacióndelaenfermedad paramédicosyagentescomunitariosdesalud.

Conclusión:LaexperienciaprofesionalenlaEstrategiadeSaludFamiliaryenlaasistenciaalalepraes determinanteparaqueelservicioseaproveedordeaccionesdecontrolorientadassegúnlosatributos esencialesyderivadosdelaatenciónprimariadesalud.AunqueBrasilhaavanzadoenlareducciónde laincidenciadelalepra,hayqueaumentarlaeficaciadelavigilanciaensaludcomoformadedetección precozyformacióndelosprofesionales.

©2019SESPAS.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Orientationofprimarycareinactionstocontrolleprosy:factorsrelating toprofessionals

Keywords:

Primaryhealthcare Leprosy

Healthevaluation Qualityofhealthcare Epidemiology

a b s t r a c t

Objective:Toidentifyfactorsofprofessionalsthatrelatetothedegreeofprimaryhealthcareorientation inthecontrolofleprosy.

Method:Studycarriedoutin70unitsofFamilyHealthStrategyofacapitalofBrazil,betweenJulyand September2014.Anevaluationinstrumentappliedto408healthprofessionalswasused.Themultiple linearregression-bootstrapmodelwasappliedtoanalyzetheassociationofthegeneral,essentialand derivedscorewiththeexplanatoryfactorsoftheprofessionals(worktimeintheunitandinprimarycare services,controlactions,casecareandleprosytraining).

Results: Inthedescriptiveanalysismostoftheprofessionalsdidnotattendcasesanddidnotreceive trainingtoperformleprosyactions.Astrongorientationwasobservedintheessentialandgeneralscore ofprimarycareandtheassociationwithleprosyeducation.Inthederivedscore,weakorientationand associationwereobservedwithtraininginthediseasefordoctorsandcommunityhealthagents.

Conclusion: ProfessionalexperienceintheFamilyHealthStrategyandleprosycareiscrucialforthe servicetobeaproviderofcontrolactionsorientedaccordingtotheessentialandderivedattributes ofprimaryhealthcare.Brazilhasmadeprogressinreducingtheincidenceofleprosy;however,itis necessarytoincreasetheeffectivenessofhealthsurveillance,asameansofearlydetectionandtraining ofprofessionals.

©2019SESPAS.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autoraparacorrespondencia.

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](N.FigueiredoVieira).

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.02.011

0213-9111/©2019SESPAS.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/).

Introducción

EnBrasilpersisteunaaltaendemiadeenfermedadestropica- lesquecausanestigmaydiscriminación,yquetienenencomún surelaciónconlapobreza.Sonenfermedadeserradicablessise mejoranlascondicionesdevidadelapoblación¹.

Enelmundo,en2017,sedetectaron210.671nuevoscasosde lepra,conunaincidenciade2,77casospor100.000habitantes.La OrganizaciónMundialdelaSaluddestacalaIndiaconel60%,Brasil conel13%eIndonesiaconel7,5%²,querepresentanel80%delas notificacionesmundiales.

La mayoría de los casosde lepra se detectan en los países en desarrollo²,y estoexige la organizaciónde los sistemasde saludparalaeliminacióndelalepra.PaísescomoArabiaSaudita³, Omán⁴,Cuba⁵ eIndia⁶ integraronlasaccionescontralalepraen susserviciosdeatenciónprimaria.Ensuma,elfortalecimientode laactuacióndelaatenciónprimariaenelcontroldelalepracontri- buyealéxitoenladisminucióndelacargadelaenfermedadysu eliminacióncomoproblemadesaludpública.

Sinembargo,desafíoscomomejorarlaeficienciadelsistemade vigilanciaylaconcienciacióndelacomunidadydelosprofesio- nalesdelasaludenrelaciónconlossignosysíntomasdelalepra sondificultadesqueimpidenelprogresodelaerradicacióndeesta enfermedad^4–6.

LamagnituddelproblemaenBrasilhizoquelalepraseincluyera comoprioridaddeactuacióndeatenciónprimariadesalud⁷.Esta eslapuertadeentradaalSistemaÚnicodeSalud,yeselEquipode SaludFamiliar(ESF)elprincipalrecursoparareorientarelproceso detrabajoconunabuenarelacióncosto-efectiva⁸.

Lalepra es una enfermedad crónica que debe atenderse en atenciónprimariadesalud⁹medianteaccionesesencialesparasu control,comolaeducaciónparalasalud¹⁰,lainvestigaciónpara el diagnósticooportuno, el tratamiento, la prevención yel tra- tamientodelasincapacidades¹¹,lavigilanciaepidemiológica,el estudiodecontactos,lamejoradelascondicionesdevidadela población⁷ ylaaplicacióndelavacunaconbacilo deCalmette- Guérin⁹.

Larelacióndeindicadoresepidemiológicosdelalepraconla coberturadelESFconstataquelaaccesibilidadfavorecesudetec- ciónyreducelos casosenmenoresde15 a˜noscongrado2de incapacidadfísica¹².Puedehaberdiferenciasenlatendenciadela enfermedadenfuncióndelacoberturadelESFydelacapacidadde losprofesionalesenelcontroldelalepra¹⁰.

Laeficaciadelaatenciónprimariadesaludestárelacionadacon eldesempe˜nodeunaseriedeatributosesenciales:accesodeprimer contacto,longitudinalidad,integralidad,coordinacióndelcuidadoy atributosderivados,comoorientacióncomunitaria/familiarycom- petenciacultural¹³. Elconocimiento yla asistenciaen atención primariamejoranelcontroldelalepracuandosebasanenevi- denciasyenelentendimientodelaendemia,loqueconllevauna mejorcalidad¹⁴.

Losestudiosquehanevaluadolaatenciónalalepraenatención primariahanevidenciadodificultadesenaccesibilidad,orientación comunitariayprofesional^14–17.Enlosestudiosdeanálisistemporal, utilizandoindicadoresepidemiológicos,seconstataunatendencia alabaja.Sinembargo, problemasenlosindicadores operativos reflejanladificultaddesueliminación.Lostrabajosconfirmanque laatencióndelaenfermedadenelESFlogramejoresresultadosde salud⁷.HaypocosestudiosenBrasilqueevalúenlacorrespondencia entrelacalidaddelservicioylosfactoresasociadosrelacionados conlamejorofertadeaccionesparaelcontroldelalepra⁷.

EnBrasilpersistelaatencióncentradaenlacurayalejadade laintegralidad¹⁸.Laliteraturacientíficaconfirmalasdificultades paraintegrarlaasistenciaenatenciónprimariadesalud⁷relacio- nadasconunainadecuadaestructura¹⁹,dificultadesenelacceso⁷ einsuficienteformacióndelosprofesionales²⁰.

Elobjetivoesidentificarlosfactoresprofesionalesrelacionados conlaorientacióndeatenciónprimariadesaludenelmanejodela lepra.Entrelosfactoresprofesionalesdestacaneltiempodetrabajo enatenciónprimaria,lasaccionesdecontrol,laatencióndecasoy laformaciónenlepra.

Métodos

Dise˜nodelestudioycontexto

Estudioobservacional,descriptivoytransversal,realizadoentre julioyseptiembrede2014enBeloHorizonte(MinasGerais,Brasil).

Tama˜nodelestudio

Seestudiaron70ESFdistribuidosproporcionalmentepordis- tritos sanitarios según la proporción de ESF por distrito. Se incluyeronlosquepertenecíanaloscentrosdesaludconmayor númerodenotificacionesdecasosdelepra.Seentrevistóaprofesio- nalesdeaquelloscentrosdesaluddondelamagnituddelproblema eramayor.

Cada equipo incluyó un médico, una enfermera y seis agentes comunitarios de salud, resultando un total de 70 médicos, 70 enfermeras y 420 agentes comunitarios de saludcomoposiblesparticipantesenelestudio.

Participantes

ElESFestácompuestopormédico,enfermera,auxiliar/técnico deenfermería yagentecomunitario desalud⁸.ElMinisteriode SaluddeBrasilrecomendólainclusióndelgerentedeatenciónpri- mariadesaludparacontribuiralperfeccionamientoylacalificación delprocesodetrabajo⁸.

Seinvitóaparticiparaunmédico,unaenfermerayunagente comunitario desaludporequipo, asícomoagerentes deaten- ciónprimariadesalud.Noseincluyeronauxiliaresdeenfermería.

Seeligieronlosmédicosylasenfermerasdelos70ESF,excepto médicosextranjerosdel«ProgramaMásMédicos»porsureciente incorporaciónysudificultadconelidioma.

Paraelagentecomunitariodesalud,elcriteriodeinclusiónfue unaantigüedadmínima de12meses.EnlosESFconmásdeun agente,laeleccióndelparticipantefuealeatoria.Seincluyeronlos gestoresdelos147centrosdesalud.

Fuentedelosdatos

SeutilizóelInstrumentodeevaluacióndedesempe˜nodeatención primariadesaludenlasaccionesdecontroldelalepra(PCAT-lepra)¹⁵, basadoenelmodelodemedicióndeaspectosdeestructura,pro- cesoyresultadosdelosservicios²¹.ElPCAT-leprapermiteevaluar losatributosdeatenciónprimariadesaludeidentificarelgrado deorientación delservicio enlasaccionespara elcontroldela lepra,estructuradoen68ítemsenlaversiónparaagentescomuni- tariosdesalud¹⁴,104ítemsparamédicosyenfermeras,y90ítems paragestores¹⁵.Losatributosdeatenciónprimariasonelementos esenciales:puertadeentrada,acceso, coordinación,integralidad yatencióncontinuada,ylosderivados(orientacióncomunitaria, familiar¹³yprofesional¹⁵).

La herramienta fue aplicada, por dos investigadoras forma- das,medianteentrevistaprogramadacaraacara,enelambiente detrabajoytrasfirmarelconsentimientoinformado.Sedise˜nó una escala de Likert: 1=con certeza no, 2=probablemente no, 3=probablementesí,4=concertezasí,9=nosé/norecuerdo.El cálculodelapuntuacióndecadaatributosebasóenelpromedio (sumadelosvaloresderespuestaenloselementosquecomponen cadaatributodivididoporelnúmerodeelementos).Losatributos

conmenosdel50%derespuestas«9»seconvirtierona«2»(proba- blementeno)parapuntuarnegativamentelascaracterísticasdel serviciodesconocidas porelentrevistado^10,18.Las puntuaciones setransformaronenunaescalade0a10 mediantelaecuación [puntuaci ˙onobtenida−1 (v_alorminimo)]

4 (v_{alorm˙aximo) −1}



v_alorm˙inimo



15,22.

Variables

De la evaluación por el PCAT-lepra se obtienen tres medi- das:puntuaciónesencial(promedio delos atributosesenciales), puntuación derivada (promedio de los atributos derivados) y puntuacióngeneral(media delos componentesdelosatributos esencialesa˜nadidosdelos derivados),loqueindicaelgradode orientación,siendoesasmedidasutilizadascomovariablesdepen- dientes.Seasumióunafuerteorientacióncuandoelpromediode lapuntuación fue ≥6,6^15,22.Se consideraronvariables indepen- dienteslosfactoresprofesionalesrepresentadosporeltiempode trabajoenelESFoenserviciosdeatenciónprimariadesalud,ambos enfunción delosmesesdetrabajodelprofesionalentrevistado, convertidosena˜nos,larealizacióndeaccionesparaelcontrolde lalepra,loscasosdelepraatendidosylaformación.Lavariable

«formaciónenlepra»sebasóenelnúmerodecursosrealizadospor elprofesionalentrevistado.

Métodosestadísticos

Se utilizóel software SPSS-18.0 yse calcularon lasmedidas descriptivasbásicas(frecuencias, porcentajesyestadísticosdes- criptivos). Para el análisis de la asociación entre las variables respuesta(puntuacionesdelosatributos)yexplicativas(factores profesionales)seconstruyeronmodelosderegresiónlinealmúlti- pleutilizandoelmétodobootstrapparalasestimacionesrealizadas, conunniveldesignificaciónde0,05.

Aspectoséticos

Elestudio fueaprobadoporelComitédeÉtica-Investigación delaUniversidadFederaldeMinasGerais,Brasil,dictamenCAAE 24578213.2.0000.5149.Todoslosparticipantesfirmaronelconsen- timientoinformado.

Resultados

Participaron 408 profesionales: 189 gestores, 65 médicos, 79enfermerasy75agentescomunitariosdesalud.Enlarecolec- cióndelosdatos,enalgunosESFhabíamásdeunaenfermeraenel equipocomoapoyo.Hubo23pérdidasdegestoresporvacaciones, ausenciaenelmomentodelaentrevistaobajaporenfermedad,y cincopérdidasdemédicosporotrosmotivos.

Lapuntuaciónesencialdeterminóuna fuerteorientaciónala atenciónprimariadesalud.Sinembargo,enlapuntuaciónderi- vadasoloelgestorconsideróunafuerteorientaciónalaatención primariadesalud.Enlapuntuacióngeneraldestacaladébilorien- taciónalaatenciónprimariaaportadaporelmédicoconrelacióna lasdemáscategorías(tabla1).Enlavariableindependiente«tiempo deactuaciónenlaunidad»,elmédicofuequiendispusodemenos tiempo,yen«tiempodeactuaciónenatenciónprimariadesalud», gestoresyenfermerasdestacaronporsumayortiempodetrabajo enatenciónprimaria(tabla1).

Elmédicoesquienrealizaconmásfrecuencialasaccionespara elcontroldelalepra.Lamayoríadelasenfermeras(44,55,7%)refie- renhaberatendidocasosdelepra.Másdel50%(39)delosagentes comunitariosdesaludafirmaronque,en eldíaa díaen elESF, noimplementanaccionesdeprevenciónycontroldelalepra.Se

observaunafragilidaddelaatenciónprimariadesaludenrelación conlacapacidadprofesionalpararealizaraccionesparaelcontrol delalepra(tabla2).

En el modelo de regresión, utilizando la puntuación esen- cialcomoresultado(tabla3),seobservósignificaciónestadística (p<0,05)solopara elgestoryelmédico. Paraelgestorseaso- ciósignificativamentecon«tiempodetrabajoenlaunidad»ycon

«formaciónenlepra».Parael médico,se relacionósignificativa- menteconlaformación.

En la puntuación derivada (tabla 4), los modelos para ges- tor,médicoyagente comunitario desaludfueronsignificativos (p<0,05).Paraelgestor,lasvariables«tiempodeactuaciónenla unidad»y«atenciónprimariadesalud»fueronsignificativas;para elmédicoyelagentecomunitariodesalud,laformaciónylareali- zacióndeaccionesparaelcontroldelaleprafueronsignificativas (tabla5).

Enla variable «realizaciónde accionespara el controlde la lepra»,sololasenfermerasnopresentaronsignificaciónestadística (p>0,05).Lavariable«formaciónenlepra»destacóporlasignifi- caciónestadísticaobservada enelgestor,elmédico yel agente comunitariodesalud.

Discusión

Losresultadosindicanlaimportanciadelaatenciónprimaria desaludenelcontroldelalepra,peroseevidenciandebilidades enlapuntuación,quepuedenprovocardeficienciasenlacalidad delaatención.Destacaelpapeldelaformaciónenelcontroldela enfermedad.

Cuandolaatenciónprimariadesaludestáorientadahacialos atributosesenciales,comoapuntan losresultados,seprestauna atenciónintegralalapoblaciónasignada²².Otrosestudiosqueutili- zaronelPCAT-lepratambiénconstataronunafuerteorientaciónde laatenciónprimariadesaludenlalepraenlapuntuaciónesencial, aligualqueestainvestigación^15–17.

La puntuación esencial la constituyen los atributos puerta de entrada, acceso, integralidad, coordinación y atención continuada^15,22, que pueden relacionarse con la detección oportunadecasos.Latasadecasosnuevosdelepracongrado2de incapacidadfísicaevalúalasdeformidadescausadasylaefectivi- daddeladetecciónoportuna,peroenBeloHorizonteeseindicador presentóunatendenciaalabaja⁹.Eldiagnósticotardíosuponeun problemaparaeliminarlalepra,yeslaintegracióndelasacciones paraelcontroldelalepraenatenciónprimariadesaludlamejor estrategiapararealizareldiagnósticoprecoz,mejorarlacalidad delaatenciónydisminuirelestigma.Enunestudiollevadoacabo enlaIndiaseasociaronlosfactoresderiesgoparaeldiagnóstico tardíodecasosyseconstatólanecesidaddeinformacióndestinada alospacientes/comunidad,deformacióndelosprofesionalesyde fortalecimientodelosserviciosdesaludpública⁶.

Lapuntuaciónderivadaseconstituyeporlosatributosorien- tacióncomunitariayprofesional,queaumentanlainteracciónde losprofesionalesdeatenciónprimariadesaludconlaspersonas ylacomunidad²².Seconstatóqueelserviciopresentaunescaso gradodeorientaciónenlapuntuaciónderivada,cuandosebasala orientacióncomunitariaenelreconocimientodelasnecesidades delapoblación,pormediodeanálisisepidemiológicosodelcon- tactodirectoconlacomunidad¹³.Diversosestudiosdemuestranla complejidaddelaverificacióndetalesnecesidades^15–17.

Lasdificultadesdelosprofesionales deatención primariade saludpara reconocerlasnecesidades delacomunidadson con- secuenciadeladebilidaddelmodelode vigilanciaen saluddel SistemaÚnico deSalud. Laenfermedad estárelacionada conla informacióndesignosysíntomas,yaunqueescurable,susefectos dependendeldiagnósticoprecozydeuntratamientoprolongado¹⁸.

Tabla1

Análisisdescriptivodelasvariablessegúnlacategoríaprofesionaldelosparticipantes.BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil,2014

Variables Gestor Médico Enfermera Agentecomunitariodesalud

Media Mediana Desviación típica

Media Mediana Desviación típica

Media Mediana Desviación típica

Media Mediana Desviación típica

Puntuaciónesencial 8,34 8,41 0,80 8,01 8,13 0,96 8,34 8,41 0,78 8,21 8,26 0,93

Puntuaciónderivado 6,75 7,06 1,56 3,76 3,78 1,65 3,36 3,23 1,93 3,80 3,76 2,39

Puntuacióngeneral 7,81 7,91 0,93 6,50 6,48 0,96 6,68 6,71 0,90 6,74 6,62 1,27

Tiempodetrabajoenla unidad(a˜nos)

6,86 4,00 6,88 4,33 2,00 5,17 6,11 3,50 6,01 ^{a a a}

Tiempodetrabajoen atenciónprimaria (a˜nos)

14,35 13,00 8,32 8,85 6,00 9,16 11,59 11,00 8,70 8,86 8,00 4,39

aElítem«tiempodetrabajoenlaunidad»nosepreguntóalagentecomunitariodesalud,yaqueseríaelmismotiempodeactuaciónenatenciónprimaria,puesestos profesionalespertenecenalacomunidaddondeactúan.

Tabla2

Frecuenciaabsolutayrelativadelasvariablesindependentes.BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil,2014

Variables Gestor Médico Enfermera Agentecomunitariodesalud

N % N % N % N %

Realizacióndeaccionesdecontrol

Sí ^a 0,00 46 70,8 52 65,8 36 48,0

No ^a 0,00 19 29,2 27 34,2 39 52,0

Atencióndecasos

Sí ^a 0,00 26 40,0 35 44,3 28 37,3

No ^a 0,00 39 60,0 44 55,7 47 62,7

Formaciónenlepra

0 76 40,2 36 55,4 37 46,8 50 66,7

1 47 24,9 16 24,6 25 31,6 21 28,0

2 40 21,2 9 13,8 7 8,8 2 2,7

3 15 7,9 2 3,1 7 8,8 1 1,3

4 3 1,6 0 0,0 1 1,3 0 0,0

5 3 1,6 1 1,5 1 1,3 1 1,3

6 1 0,5 1 1,5 0 0,0 0 0,0

7 1 0,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0

8 0 0,0 0 0,0 1 1,3 0 0,0

10 3 1,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0

aLosítems«realizacióndeacciones»y«atencióndecasos»nosepreguntaronalgestorportratarsedeatribucionesdeotrosprofesionalesdelaatenciónprimaria.

Tabla3

Modeloderegresiónlinealmúltiple,segúnlosfactoresrelacionadosconlosprofesionalesenlaevaluacióndelapuntaciónesencial.BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil,2014

Categoría Variables Coeficiente␤^a IC95% p^b R^2c

Gestor Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) −0,01 −0,02-0,02 0,05 0,048

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) 0,01 −0,01-0,03 0,21

Formaciónenlepra 0,08 0,01-0,14 0,03

Constante^c 8,1 7,89-8,29

Médico Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) 0,05 −0,01-0,15 0,18 0,178

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) −0,02 −0,07-0,03 0,47

Realizacióndeaccionesdecontrol 0,02 −0,45-0,5 −0,93

Atencióndecasos 0,27 −0,21-0,7 0,25

Formaciónenlepra 0,22 0,02-0,45 0,02

Constante^c 7,68 7,32-8,05

Enfermera Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) 0,02 −0,02-0,07 0,31 0,114

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) −0,02 −0,06-0,01 0,15

Realizacióndeaccionesdecontrol −0,12 −0,52-0,25 0,55

Atencióndecasos 0,41 0,1-0,78 0,02

Formaciónenlepra 0,1 −0,04-0,36 0,28

Constante^c 8,3 7,95-8,63

Agentecomunitariode salud

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) 0,02 −0,03-0,07 0,51 0,069

Realizacióndeaccionesdecontrol 0,18 −0,36-0,75 0,53

Atencióndecasos 0,12 −0,5-0,76 0,72

Formaciónenlepra 0,17 −0,11-0,54 0,22

Constante^c 7,85 7,33-8,31

IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

aCoeficiente␤:coeficientedelmodeloderegresiónmúltiplebootstrap.

bSignificaciónp<0,05.

c R²yConstante:valordelmodeloderegresiónmúltiplebootstrap.

Tabla4

Modeloderegresiónlinealmúltiplesegúnlosfactoresrelacionadosconlosprofesionalesenlaevaluacióndelapuntuaciónderivada.BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil, 2014

Categoría Variables Coeficiente␤^a IC95% p^b R^2c

Gestor Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) −0,06 −0,11-−0,02 0,01 0,06

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) 0,04 0,01-0,07 0,04

Formaciónenlepra 0,11 −0,06-0,29 0,21

Constante^c 6,5 6,10-6,95

Médico Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) −0,01 −0,19-0,11 0,93 0,17

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) −0,01 −0,1-0,08 0,68

Realizacióndeaccionesdecontrol 0,65 −0,29-1,52 0,17

Atencióndecasos 0,33 −0,46-1,3 0,46

Formaciónenlepra 0,47 −0,07-0,99 0,05

Constante^c 2,97 2,26-3,67

Enfermera Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) 0,03 −0,08-0,13 0,6 0,089

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) −0,02 −0,12-0,05 0,56

Realizacióndeaccionesdecontrol −0,27 −1,24-0,78 0,61

Atencióndecasos 0,26 −0,66-1,12 0,56

Formaciónenlepra 0,44 0,12-0,89 0,02

Constante^c 3,1 2,13-4,18

Agentecomunitariode salud

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) 0,01 −0,1-0,12 0,95 0,28

Realizacióndeaccionesdecontrol 1,32 0,01-2,52 0,05

Atencióndecasos 0,07 −1,23-1,32 0,9

Formaciónenlepra 1,13 0,5-2,22 0,01

Constante^c 2,56 1,48-3,70

IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

aCoeficiente␤:coeficientedelmodeloderegresiónmúltiplebootstrap.

b Significaciónp<0,05.

c R²yConstante:valordelmodeloderegresiónmúltiplebootstrap.

Tabla5

Modeloderegresiónlinealmúltiplesegúnlosfactoresrelacionadosconlosprofesionalesenlaevaluacióndelapuntuacióngeneral.BeloHorizonte,MinasGerais,2014

Categoría Variables Coeficiente␤^a IC95% p^b R^2c

Gestor Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) −0,02 −0,05-0,01 0,1 0,056

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) 0,02 −0,01-0,04 0,05

Formaciónenlepra 0,09 −0,01-0,19 0,07

Constante^c 7,57 7,31-7,82

Médico Tiempodetrabajoenlaunidad(a˜nos) 0,03 −0,06-0,1 0,38 0,21

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) −0,02 −0,07-0,04 0,5

Realizacióndeaccionesdecontrol 0,23 −0,32-0,68 0,37

Atencióndecasos 0,29 −0,19-0,78 0,25

Formaciónenlepra 0,31 0,07-0,58 0,01

Constante^c 6,11 5,76-6,51

Enfermera TiempodetrabajoenlaUnidad(a˜nos) 0,02 −0,03-0,08 0,31 0,131

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) −0,02 −0,07-0,01 0,23

Realizacióndeaccionesdecontrol −0,17 −0,65-0,26 0,45

Atencióndecasos 0,36 −0,07-0,77 0,09

Formaciónenlepra 0,22 0,07-0,46 0,02

Constante^c 6,57 6,19-6,99

Agentecomunitariode salud

Tiempodetrabajoenatenciónprimaria(a˜nos) 0,01 −0,05-0,07 0,68 0,206

Realizacióndeaccionesdecontrol 0,56 −0,22-1,25 0,13

Atencióndecasos 0,09 −0,59-0,83 0,78

Formaciónenlepra 0,49 0,11-1,07 0,04

Constante^c 6,08 5,52-6,64

IC95%:intervalodeconfianzadel95%.

aCoeficiente␤:coeficientedelmodeloderegresiónmúltiplebootstrap.

b Significaciónp<0,05.

c R²yConstante:valordelmodeloderegresiónmúltiplebootstrap.

Diversos estudioshan demostradoque el fortalecimiento de la orientacióncomunitariaserelacionaconlacapacidaddelosprofe- sionalespararealizarunaevaluaciónepidemiológicaenlaprogra- macióndeacciones,búsquedaactivadecasos,asociacionesinter- sectorialesytrabajoseducativosparainformaralacomunidad⁷.

Laerradicacióndelaleprapasaporlanotificaciónoportunade casosyunservicioeficazdevigilanciaepidemiológica^4,5,organi- zacióndelareddeatenciónalasalud,adecuadoaccesoaatención primariadesaludycontroldelaadherenciaaltratamiento⁴.

Elgestoresresponsabledegarantizarlaplanificaciónsegúnlas necesidadesdelcontextoylacomunidad,laorganizacióndelpro- cesodetrabajo,lacoordinaciónylaintegracióndelasacciones⁸.En loquerespectaalalepra,debeorganizarelsistemadeinformación, programarlosmedicamentosymateriales,ycoordinarlareferencia

ylacontrarreferencia⁸.Porello,esimportanteevaluarlasvariables

«tiempodetrabajoenlaunidad»y«atenciónprimariadesalud», puescuantomayortiempodeexperiencia,mejorevaluación,en relaciónconelcuidadodelalepra.

Diversosestudiosse˜nalanladificultaddelgestorparaapoyarla realizacióndeaccionesdirigidasalaenfermedad^17,23,asícomolas barrerasparaplanificar¹⁶,evaluarymonitorearlasaccionespara elcontroldelalepra²³.El40%delosgestoresnofueronformados, loquecorroboraundébilabordajeintegralenelSistemaÚnicode Salud²⁴.

Laformacióndelmédicoes importanteenla orientaciónde atenciónprimariadesaludparaatenderlalepra.Laresponsabili- daddelmédicoesatenderapersonas/familias,realizarconsultas clínicas, estratificar el riesgo y elaborar un plan de actuación

específico,realizarderivacionesaotrospuntosdelaredeindicar lanecesidaddeingresohospitalario⁸.Debedesarrollartodaslas accionesparaelcontroldelalepraconelfindereducirlagravedad de la enfermedad, enfatizando la investigación epidemiológica paraeldiagnósticoprecozdurantelasconsultasyeltratamiento⁹. Comoeldiagnósticodelalepraesclínico,cuandolaenfermedad espocofrecuentelosmédicostiendenadescartarlacomohipóte- sisdiagnóstica,conlocualserealizaundiagnósticotardíoyse agravaelcaso¹⁸.Enunanálisisdecasoclínicoseevidencióqueun retrasode24meseseneldiagnósticoserelacionaconlaausencia deunexamenfisicodermatoneurológicocompleto,errorenlaaten- ciónclínicaydesconocimientodelosprotocolosparadiagnóstico ytratamiento²⁰.Elretrasoeneldiagnósticotambiénseobservóen elestudiodelaIndia,con17,9mesesderetraso⁶.

La inseguridad de los médicos en el diagnóstico y su seguimiento¹⁸favorecenunenfoquebiomédicoquecompromete laatenciónintegral.Porello,esimportanteformaralosmédicos deatenciónprimariadesaludenestrategiasdediagnósticoyen lasmedidasespecíficasdecontroldelaenfermedadparareducir sudeteccióntardía⁵.

Esteestudiodemuestraquelosprofesionalesnovaloranlaefi- caciade la formación²⁵, en relación conuna investigación que evidenció insuficienteeducación formal ypermanenterespecto a la persona afectada de lepra¹⁸. Es importante estructurar la formación^3,6 según la complejidad del trabajo y la integración teoría-práctica,considerandolascondicionesdeldesempe˜nodela persona,delequipoydelaorganización²⁵.Laeducaciónon-linetras laformaciónpresencialesútilparaprofundizarlosconocimientos teóricosylaestrategiadeseguimientodelESF²⁶.

Losagentescomunitariosdesaludrecopilaninformaciónsobre lasaluddelapoblación,desarrollanaccionesparaintegrarelequipo ylacomunidad,ydanapoyoalasnecesidadesdelosusuarios⁹.En elESF,elagentecomunitariodesaludidentificacasossospecho- sosdurantelasvisitasdomiciliarias,informaalequipoyverificala adherenciaaltratamiento²⁴.Estoserelacionaconlarealizaciónde accionesparaelcontroldelalepra,variablesignificativaeneste estudio cuandoseevaluóla puntuación derivada,loqueindica queelagentecomunitariodesaluddesempe˜naunpapelfunda- mentalparacalificarlaatenciónprimariadesalud,yaqueesun actorclaveenladetecciónoportunadecasosyenlaadhesiónal tratamiento.

El66,6%(50)delosagentescomunitariosdesaludnofueron formados,loquedemuestralapocaimportanciadesuactuación.

Elagentecomunitariodesaludnorecibeformaciónespecíficapara trabajarconpersonas/familiasdebidoalabajainversióndelages- tiónmunicipalenlaformacióndeprofesionales.Estaformaciónse llevaacaboduranteeltrabajoenlaatenciónprimariadesaludy sueleserlaenfermeraquienrealizaactividadeseducativasparael agentecomunitariodesalud²⁷.

Esimportanteformaraotrosprofesionalesatendiendoalpapel diferenciadodelagentecomunitariodesalud²⁵.Laactuaciónde estedestacaporelabordajecolectivodelproblema¹⁴,conlarealiza- cióndeaccioneseducativas,búsquedadesíntomasdermatológicos ydeabandonodeltratamiento²³,ysupervisióndeltratamiento poliquimioterápico^28,29.

Alevaluarlaperspectivadelaenfermera,nosehallósignifica- ciónestadística.Laenfermeraenatenciónprimariadesaludatiende apersonas/familiasvinculadasalosESF,realizaconsultaenfermera ysupervisalaacogida,elaboraelplandecuidadosdeacuerdoconel riesgo⁵,desempe˜naactividadeseducativas,yplanificaysupervisa lasactividadesrealizadasporelequipo⁸.Lasevidenciasdemues- tranquelaenfermeratienecapacidadparadesarrollarlasacciones indicadasporelMinisteriodeSalud²⁷,yesresponsabledeplanificar lasaccionesparaelcontroldelalepraenlacomunidad,elpaciente yloscontactosdomiciliarios,ademásdesupervisareltrabajodel agentecomunitariodesalud²⁷.

Laenfermeratieneunpapelestratégicoenlaimplementación delasaccionesparaelcontroldelalepra,tantoenelcuidadodirecto comoenlacoordinacióndelprocesodetrabajo¹⁰:articulalapro- mocióndelasalud,contribuyealdiagnósticodelaenfermedadpor mediodelexamendermatoneurológico,evalúasignosysíntomas, yhaceunseguimientodeltratamiento³⁰.

Enlaevaluacióndela puntuacióngeneralquecaracterizael gradodeorientación deatención primaria desaluden laaten- cióndelepraseevidencióquesoloelmédicoconsiderólaatención primariacondébilorientación.Apesardelosavancesenlades- centralización de las acciones para el control de la lepra, aún existendeficienciasparaintegrarlasaccionesenatenciónprima- ria,talescomoprofesionalespocoinvolucradosyconinsuficientes conocimientos en la atención al paciente, nopriorizar la lepra frentealosdemásprogramas,escasosmaterialeseducativospara promoverlaeducaciónenlacomunidad,yausenciaderecursos materialescomoelestesiómetroyfichasparalaevaluacióndelas incapacidades^28,29.

Limitaciones

Para médicos, enfermeras y agentes comunitarios de salud delESFpuede habersesgo de memoria,dado quelos ítemsde los atributos atención continuada, integralidad de los servicios, coordinaciónyorientaciónfamiliarsolofueronrespondidossiel participantehabía tenidotalexperienciaensutrabajodiarioen atenciónprimariadesalud.Paraelgestorpuedenaparecersesgos deintención, loquesetratóde minimizarexplicandolos obje- tivosdelestudio yaclarando laimportanciadela confiabilidad porpartedelasentrevistadoras.Laconversióndelarespuesta«no sé/norecuerdo»a«probablementeno»tambiénpuedeconstituirun sesgo.

Conclusión

LaexperienciaprofesionalenelESFyenlaatencióndelalepra esdeterminanteparaelcontrolsegúnlosatributosesencialesy derivadosdeatenciónprimariadesalud.Estopuedeproporcionar unarespuestaajustadaalasnecesidadesdeprevenciónycontrol delaenfermedad.

Brasilintegrólasaccionescontralalepraensuatenciónprimaria desalud.Aunquenosehaeliminadolaenfermedad,sehaconse- guidoreducirsuincidencia.Noobstante,persisteneldiagnóstico enni˜nosyladiscapacidadfísica,loquedemuestralatransmisión reciente.Apesardelosavancesenatenciónprimariadesalud,es necesarioaumentarlaeficaciadelavigilanciaylaformacióndelos profesionalesparaladetecciónprecoz.

¿Quésesabesobreeltema?

Apesardequelaintegracióndelasactuacionesfrenteala lepraenlosserviciosdeatenciónprimariadesaludenBrasilse recomiendadesdehace30a ˜nos,losdesafíosoperativospara sucontroltodavíapersisten,comoporejemplolapresencia deprofesionalescapacitados.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

LaexperienciaprofesionalenlaEstrategiaSaluddelaFami- lia yen la asistencia a la lepraes determinante para que elservicioseaproveedordeaccionesdecontrolorientadas segúnlosatributosesencialesyderivadosdelaatenciónpri- mariadesalud.

Editorresponsabledelartículo

DavidEpstein.

Declaracióndetransparencia

Laautoraprincipal(garanteresponsabledelmanuscrito)afirma queestemanuscritoesunreportehonesto,precisoytransparente delestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehanomi- tidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepanciasdel estudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)sehan explicado.

Declaracionesdeautoría

N.FigueiredoVieirayF.MouraLanzaparticiparonenlacon- cepciónyeldelineamientodelestudio,larecolección,elanálisis ylainterpretacióndelosdatos,ladiscusióndelosresultadosyla redaccióndelmanuscrito.F.C.FélixLanaorientólarealizacióndel trabajoyparticipóenlaconcepciónyeldelineamientodelestu- dio,elanálisisylainterpretacióndelosdatos,ladiscusióndelos resultadosylarevisióndelcontenidointelectualdelmanuscrito.

J.R.Martínez-RierayA.Nolascocontribuyeronenlarevisióninte- lectualdelmanuscrito,elanálisisylainterpretacióndelosdatos,y elapoyoenlaejecucióndeltrabajodeformainstitucional.

Agradecimientos

AlNúcleodeEstudioseInvestigacionesenLepradelaUniver- sidadFederaldeMinasGerais(Brasil),alaUniversidaddeAlicante (Espa˜na)yalCentrodeFontillesdeAlicante(Espa˜na).

Financiación

MinisteriodeSalud,SecretaríadeVigilanciaenSalud(Edición 197/2012)yFundacióndeAmparoalaInvestigacióndelEstadode MinasGerais-FAPEMIG(Edital03/2014).

Conflictosdeintereses

Ninguno.

Bibliografía

1.WorldHealthOrganization.Workingtoovercometheglobalimpactofneglected tropicaldiseases.Geneva:WHO;2011(Consultadoel16/8/2018.)Disponibleen:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564090eng.pdf?ua=1 2.WorldHealthOrganization.Globalleprosyupdate,2017reducingthedisease

burdenduetoleprosy.Geneva:WHO;2018(Consultadoel16/12/2018.)Dispo- nibleen:http://www.who.int/wer

3.AlotaibiMH,BahammambSA,RahmanS.Thedemographicandclinicalcharac- teristicsofleprosyinSaudiArabia.JInfectPublicHealth.2016;9:611–7.

4.AlAwaidyST.Progresstowardsaleprosy-freecountry:theexperienceofOman.

PLOSNeglTropDis.2017;11:e0006028.

5.Beldarraín-ChapleE.HistoricaloverviewofleprosycontrolinCuba.MEDICC Review.2017;19:23–30.

6.MuthuvelT,GovindarajuluS,IsaakidisPetros,etal.“Iwasted3years,thinking it’snotaproblem”:patientandhealthsystemdelaysindiagnosisofleprosyin India:amixed-methodsstudy.PLOSNeglTropDis.2017;11:e0005192.

7.SaltarelliRMF,SeixasDHT.Limitesepossibilidadesnaatenc¸ãoaoportadorde hanseníasenoâmbitodaestratégiasaúdedafamilia.RevAPS.2016;19:613–22.

8.Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenc¸ão Básica. Brasília:

MinistériodaSaúde;2017.p.38(Consultadoel21/9/2017.)Disponibleen:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436 22 09 2017.html 9.MinistériodaSaúde(BR).Diretrizesparavigilânciaatenc¸ãoeeliminac¸ãoda

hanseníasecomoproblemadesaúdepública:manualtécnico-operacional.Bra- sília:MinistériodaSaúde;2016.p.60(Consultadoel3/2/2017.)Disponibleen:

http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes para . eliminacaohanseniase-manual-3fev16isbnnucomfinal2.pdf

10.AraújoKMFA,LeanoHAM,RodriguesRN,etal.Tendênciadeindicadoresepide- miológicosdahanseníaseemumestadoendêmico.RevRene.2017;18:771–8.

11.RibeiroGC,LanaFCF.Physicaldisabilitiesinleprosy:characterization,factors relatedandevolution.CogitareEnferm.2015;20:495–502.

12.GomesFBFF,LanaFCF,OliveiraRC,etal.IndicatorsofleprosyinthestateofMinas Geraisanditsrelationshipwiththemunicipalhumandevelopmentindexand thecoverageofthefamilyhealthstrategy.RevMinEnferm.2017;21:e–e1063.

13.StarfieldB.Atenciónprimaria:equilibrioentrenecesidadesdesaludserviciosy tecnología.Brasília:Unesco;2002.p.177.

14.LanzaFM,VieiraNF,OliveiraMMC,etal.Instrumentoparaavaliac¸ãodasac¸õesde controledahanseníasenaAtenc¸ãoPrimária.RevBrasEnferm.2014;67:339–46.

15.LanzaFM.Avaliac¸ãodaatenc¸ãoprimárianocontroledahanseníase:validac¸ão deinstrumentoseanálisedodesempenhodemunicípiosendêmicosdoEstado deMinasGerais[tesededoutorado].BeloHorizonte:UniversidadeFederalde MinasGerais;2014.

16.VieiraNF,LanzaFM,LanaFCF,etal.Assessmentoftheattributesofprimary healthcareinleprosycontrolactions.RevEnfermUERJ.2018:e31925.

17.SousaGS,SilvaRLF,XavierMB.Attributesofprimaryhealthcareinleprosy control:nurse’sperspective.RevBaianaEnferm.2017;31:e17251.

18.SavassiLCM,ModenaCM.Hanseníaseeaatenc¸ãoprimária:desafiosedu- cacionaiseassistenciaisnaperspectivademédicosresidentes.HansenInt.

2015;40:2–16.

19.SousaGS,SilvaRLF,XavierMB.Hanseníaseeatenc¸ãoprimáriaàsaúde:uma avaliac¸ãodeestruturadoprograma.SaúdeDebate.2017;41:230–42.

20.RodriguesMM,DinizIC,BarbieriAR,etal.Opapeltransformadordoestudantede medicinanocenáriodaendemiadehanseníasenoBrasil:relatodeexperiência.

RevBrasEducMed.2016;40:295–300.

21.DonabedianA.Evaluatingqualityofmedicalcare.Milbankq.2005;83:691–729.

22.MinistériodaSaúdedoBrasil.DepartamentodeAtenc¸ãoBásica.ManualdoIns- trumentodeAvaliac¸ãodaAtenc¸ãoPrimáriaàSaúde/PrimaryCareAssessment Tool-PCATool-Brasil.Brasília:DepartamentodeAtenc¸ãoBásica;2010.p.82.

23.GirãoOA,ArrudaGMMS,CarvalhoMMB,etal.Healthprofessionals’andmana- gers’perceptionofleprosycarewithinthefamilyhealthstrategy.RevBras Promoc¸Saúde.2017;30:239–48.

24.BarbosaJC,Ramos-JuniorAN,AlencarOM,etal.Atenc¸ãopós-altaemhanseníase noSistemaÚnicodeSaúde:aspectosrelativosaoacessonaregiãoNordeste.Cad SaúdeColet.2014;22:351–8.

25.SouzaALA,FelicianoKVO,MendesMFM.Familyhealthstrategyprofessio- nals’viewontheeffectsofHansen’sdiseasetraining.RevEscEnfermUSP.

2015;49:610–8.

26.CoelhoACO,NiitsumaENA,GomesFBF,etal.Educac¸ãopermanenteemsaúde:a experienciadousodaeducac¸ãoadistâncianacapacitac¸ãoemac¸õesdecontrole dahanseníase.RevistadeEducac¸ãoaDistância.2017;4:235–50.

27.RodriguesFF,CalouCGP,LeandroTA,etal.Knowledgeandpracticeofthe nurseaboutleprosy:actionsofcontrolandelimination. RevBrasEnferm.

2015;68:271–7.

28.LanzaFM,LanaFCF.Oprocessodetrabalhoemhanseníase:tecnologiaseatuac¸ão daequipedesaúdedafamília.Textocontexto-Enferm.2011;20:238–46.

29.Lanza FM, Lana FCF. Decentralization of leprosy control actions in the micro-region of Almenara. State of Minas Gerais. Rev Latinoam Enferm.

2011;19:187–94.

30.RibeiroMDA,CastilloIS,SilvaJCA,etal.Thenurse’sviewonleprosytreatment inprimaryhealthcare.RevBrasPromoc¸Saúde.2017;30:221–8.