I N T R O D U C C I Ó N
Hasta la actualidad la Incontinencia Urinaria (IU) había sido valorada como un síntoma o condi- ción, pero últimamente, a través de estudios epide-
miológicos, refleja un problema médico, social y e c o n ó m i c o1. Consiste en la pérdida involuntaria de orina demostrable de forma objetiva y que constitu- ye un problema social o de higiene para la persona que la sufre2.
RESUMEN
La Incontinencia Urinaria (IU) había sido defini - da como un síntoma, pero actualmente constituye un p roblema importante de salud, puesto que afecta a la calidad de vida de las personas y su impacto so - cioeconómico es elevado.
Su prevalencia es difícil de precisar porque las personas que la padecen no consultan específica - mente por este problema, bien por desconocimiento (no creen que tenga solución), o porque aprenden a vivir con la IU.
La IU no es un problema sin tratamiento. Depen - de de las causas, porque hay formas transitorias de incontinencia que se resuelven una vez tratada la causa que las ha originado. Existen también formas establecidas de incontinencia que precisan estudio y tienen tratamiento. Alguno de estos tratamientos pueden ser prescritos y seguidos por el médico de Atención Primaria.
En otras ocasiones el paciente deberá ser deriva - do para estudio, una vez valoradas sus caracterís - ticas individuales, como estado clínico, situación funcional, impacto y posibilidades reales de mejorar este problema.
Palabras clave: Incontinencia urinaria. Atención Primaria de Salud.
ABSTRACT
U r i n a ry incontinence had been defined like a sympton, but actually it is an important health pro - blem because it has influence in quality of life of p eople, and its economic impact is high.
The prevalence of urinary incontinence is difficult to determine because people that suffer from this p roblem do not consult for it, specially due to un- knowledgement or because they learn to live with urinary incontinence.
U r i n a ry incontinence is not a problem that has no t reatment. It depends on causes, because there are t r a n s i t o ry causes of incontinence that disappear when the first problem is treated and healed. There a re also established types of incontinence that need to be studied and have specific treatment. Some of these treatments can be prescribed and superv i s e d by the primary care physician. Sometimes the patient must be sent to the specialist to study his pro b l e m , once his characteristic, like clinic situation, funcio - nality and possibilities of improvement, have been revised.
Key words: U r i n a r y incontinence. Primary Health Care .
EN COLABORACIÓN CON Urología
Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria
F. MARTÍNEZSAURA, C. FOUZLÓPEZ, P. GILDÍAZ, M. TÉLLEZMARTÍNEZ-FORNÉS* Médico de Familia. *Especialista en Urología. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid
Urinary incontinence: a Primary Health Care approach
La prevalencia de la IU es difícil de precisar. Los datos exactos varían considerablemente en función de los estudios epidemiológicos de un 2% a un 5 5 %3. Esto es debido, sobre todo, a diferencias en los criterios de evaluación para la incontinencia uri- naria (métodos diagnósticos utilizados, intensidad de la pérdida de orina), diferencias en relación a la población investigada4y, en menor grado, diferen- cias en función del país de estudio2 , 5. Por ejemplo, la prevalencia en mujeres suecas es del 3% en eda- des comprendidas entre los 20 y los 29 años y as- ciende al 2% en mujeres mayores de 80 años6. En Madrid, en individuos mayores de 65 años no insti- tucionalizados la prevalencia es del 15,5%7.
En general las mujeres sufren más incontinencia urinaria que los hombres5 , 8 , 9. La prevalencia tam- bién aumenta con la edad, siendo los pacientes an- cianos los que presentan la más alta frecuencia de incontinencia urinaria (40%). Esta proporción se incrementa hasta el 75% de los pacientes con dete- rioro mental severo1 0. La incontinencia de esfuerzo es la más frecuente en mujeres menores de 75 años, y al aumentar la edad, la incontinencia de urg e n c i a pasa a ser el tipo más frecuente de incontinencia en la mujer2.
I M PA C TO SOCIOECONÓMICO
A pesar que los datos epidemiológicos indican que la incontinencia urinaria constituye un proble- ma frecuente, también sugieren que la verdadera extensión del problema está infravalorada. Hasta un 50% de los pacientes no consultan al médico a pe- sar de experimentar la incontinencia como un pro- b l e m a9.
Las razones por las que muchos pacientes no buscan atención médica son variadas. Pueden acep- tar su situación y aprender a vivir con el sufrimien- to formando parte de su vida cotidiana. Ta m b i é n pueden creer que es un problema sin tratamiento, o que existe un conocimiento poco preciso del mismo por parte del personal médico y sanitario, con falta de apo-yo adecuado, necesario para que los enfer- mos lleven sus síntomas con dignidad.
La IU tiene un efecto profundo sobre la calidad de vida de los individuos afectados, como se refleja en la tabla I11 - 1 6. El 60% de los individuos que pade- cen este problema se sienten avergonzados o preo- cupados por sus síntomas. Un 60% de las mujeres adultas con incontinencia evita alejarse de sus ho- gares, un 45% no utiliza el transporte público, y un 50% rechaza la actividad sexual1 7. Las mujeres con incontinencia tienen mayor predisposición a pro- blemas emocionales y aislamiento social que las mujeres de la población general.
A pesar del pronunciado efecto de este trastorno
sobre la calidad de vida, sólo el 6% de los indivi- duos con incontinencia moderada a grave recibe al- gún tipo de asesoramiento y asistencia médica5.
En cuanto al impacto económico, al hablar de costes en la IU se alude a una serie de conceptos de gastos derivados de la problemática médica del in- continente que producen un fuerte impacto econó- mico en la sociedad y fundamentalmente en los ser- vicios de cuidados de salud, tanto públicos como privados. Los estudios económicos desarrollados para evaluar el impacto económico no tienen en cuenta otros aspectos, como la pérdida de actividad social, daño psicológico, carga en los cuidados fa- miliares y la predisposición del incontinente para el ingreso en una institución1 8.
Existen costes directos y costes indirectos1 9. Los primeros son los derivados del diagnóstico, trata- miento quirúrgico o farmacológico, ayudas técni- cas, personal, tiempo de trabajo y cuidados de ruti- na. Los costes indirectos se deben a la pérdida de
IMPACTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA CALIDAD DE VIDA
Tabla I
SOCIAL
— Disminución de las relaciones sociales.
Aislamiento social
— Alteración de los planes de viaje
— Dejar de practicar “hobbies”
DOMÉSTICO
— Negligencia en las tareas del hogar
— Problemas matrimoniales y/o familiares
— Necesidad de una cama especial, impermeabilizada
— Precauciones con la ropa (p. ej. llevar ropa oscura para esconder signos de incontinencia)
SEXUAL
— Rechazo al contacto sexual FÍSICO
— Limitación de ciertas actividades físicas
— Las personas ancianas acaban viviendo en instituciones debido a este problema
PSICOLÓGICO
— Depresión
— Pérdida de autoestima/dignidad
— Apatía. Culpa. Negativismo
— Sentimiento de pérdida de control sobre la función vesical
— Sentimiento de ser una carga. Miedo a oler a orina
OCUPACIONAL
— Absentismo laboral
productividad laboral que produce la muerte o pre- matura invalidez del incontinente, y cuyo impacto económico varía en función de la edad de la perso- na afectada.
El coste ocasionado por el consumo de produc- tos no farmacológicos para incontinencia se incluye en el presupuesto de efectos y accesorios. La evolu- ción del consumo y gasto de estos productos ha ido aumentando progresivamente, como nos indican al- gunos datos del INSALUD. Por ejemplo, en el año 1997 el grupo terapéutico más consumido dentro de este apartado ha sido el de absorbentes para incon- tinencia de orina, con 3.047.043 unidades (24,28%
del total de efectos y accesorios). El incremento con respecto al año anterior fue del 1,57%. En cuanto a importe (en el año 1997), el grupo que abarca más del 60% del importe total es el de ab- sorbentes de incontinencia2 0.
C L A S I F I C A C I Ó N Incontinencia establecida
Es aquella que está presente más de 3 ó 4 sema- nas. Puede ser de varios tipos:
1. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: es la pérdida de orina con el ejercicio u otros mecanis- mos que aumenten la presión intraabdominal, como la tos, flexión del cuerpo, risa, estornudos, etc. Esta incontinencia es escasa la mayor parte de las veces, no continua, y no se produce cuando el paciente es- tá acostado. Las pérdidas de orina pueden ser infre- cuentes, con volúmenes muy pequeños, y no reque- rir tratamiento específico por no sentir molestias por este motivo. En otros casos pueden ser tan se- veras o molestas que requieran corrección quirúrg i- ca. Es probablemente la forma más común de in- continencia en la mujer menor de 75 años2.
2. Inestabilidad del detrusor o vejiga hiperactiva
o vejiga inestable: aparece precedida de sensación de urgencia (necesidad imperiosa de micción). La incontinencia de urgencia es el síntoma más moles- to de la vejiga hiperactiva. El paciente generalmen- te tiene conciencia de la pérdida de orina. Puede acompañarse de síntomas vesicales como polaquiu- ria y nicturia, aunque la frecuencia miccional de- pende de la ingesta de líquidos y de los hábitos in- dividuales de la micción2. Es la forma más común de incontinencia urinaria persistente en pacientes mayores de 75 años2 , 2 1.
3 . Incontinencia por re b o s a m i e n t o : es la pérdida de orina asociada a una vejiga que se encuentra muy distendida por imposibilidad de vaciamiento, con el consiguiente goteo. Se presenta sólo con grandes volúmenes dentro de la vejiga2.
4. Incontinencia urinaria funcional: causada por factores ajenos al tracto urinario inferior, como dete- rioro de movilidad o demencia, que hacen al paciente incapaz de ir al retrete de manera adecuada. Su diag- nóstico es de exclusión, porque aunque el paciente es- té demente, inmóvil o débil, podría tener otro tipo de incontinencia. Debido a que la incontinencia en los ancianos está muy frecuentemente asociada con el de- terioro cognitivo y de la función física, un componen- te esencial de la exploración física debe ser una cuida- dosa evaluación de estas facultades.
Incontinencia transitoria
Está producida por situaciones en que de forma aguda se pierde la continencia, relacionándose ha- bitualmente con un proceso médico agudo o con un problema yatrogénico. La alteración del tracto uri- nario inferior o de su dinámica se considera funcio- nal (sin lesiones estructurales), recuperándose la continencia una vez corregido el proceso responsa- ble. En cualquier caso, las formas transitorias de in- continencia pueden dar lugar a una incontinencia e s t a b l e c i d a2 2 - 2 5.
CAUSAS DE INCONTINENCIA TRANSITORIA SEGÚN LAS SIGLAS Tabla II
D Delirium I Infección urinaria A Atrófica (vaginitis) P Polifarmacia P Psicológicas E Endocrinopatías
R Restricción de la movilidad S Stool (impactación fecal)
D Delirium
R Restricción de movilidad. Retención urinaria I Infección urinaria. Inflamación. Impactación fecal P Poliuria. Polifarmacia
Si la incontinencia supera 3 ó 4 semanas se de- bería investigar adicionalmente para descubrir el mecanismo responsable distinto de estas causas t r a n s i t o r i a s2 , 2 6. Mediante la historia clínica, la ex- ploración física y la analítica se podrá descubrir un porcentaje importante de procesos responsables de incontinencia, considerados transitorios, y cuyo tratamiento está basado en la corrección de estos f a c t o r e s2 7 , 2 8.
Para recordar con más facilidad estas causas pro- ductoras de incontinencia transitoria, se han pro- puesto 2 reglas nemotécnicas, según las siglas en inglés DRIP o DIAPPERS2 , 2 3 , 2 5
, como podemos ver en la tabla II.
1. Estado confusional agudo: el paciente no per- cibe el deseo miccional en relación con una altera- ción del nivel de conciencia y/o de la atención. El tratamiento es el del proceso intercurrente o preci- p i t a n t e .
2. Infección urinaria sintomática: por dos meca- nismos. En el primero la vejiga infectada desborda la capacidad del anciano para inhibir las contrac- ciones voluntarias. En el segundo, si hay disminu- ción de la movilidad, el aumento de la frecuencia miccional por la infección puede superar la habili- dad para desplazarse con la periodicidad necesaria al retrete. El tratamiento es el de la infección urina- r i a .
3 . F á r m a c o s ( Tabla III).El tratamiento consiste en retirar el fármaco, y si no es posible, disminuir las dosis al mínimo necesario.
4. Va g i n i t i s - u retritis atrófica: diagnóstico por inspección vaginal, citología si es necesario.
5. Alteraciones metabólicas y electro l í t i c a s : h i- p e rglucemia, hipercalcemia, hipopotasemia. Provo- can diuresis osmótica con poliuria secundaria, so- bre todo en pacientes con restricción de la movilidad. El tratamiento consiste en la corrección del proceso metabólico.
6. Impactación fecal: causa bastante habitual.
Además en algunas ocasiones se presenta como consecuencia de la disminución de movilidad o por el tratamiento farmacológico, por lo que coexisten
varios factores en el mismo paciente. El mecanis- mo es por rebosamiento, por obstrucción de la sali- da de la orina, o por contracciones reflejas vesica- les inducidas por distensión del recto. El tratamiento es la corrección de la impactación y del proceso subyacente.
7. Alteraciones psicológicas: cuando hay depre- sión o ansiedad, disminuye la motivación para ser continente, a lo que se suma los efectos secunda- rios de los fármacos.
8. Inmovilidad: incontinencia funcional al no poder desplazarse al retrete. Si no se puede corregir el proceso responsable de la inmovilidad, se debe facilitar el acceso a sustitutos del W.C. (cuñas, bo- t e l l a s , … ) .
¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE CON I N C O N T I N E N C I A ?
Ante un paciente que consulta por incontinencia urinaria, o en el que lo sospechamos (porque no siempre lo preguntan abiertamente), es importante detectar lo más precozmente posible la pérdida de continencia. Una vez descubierta, se deben valorar una serie de factores con la intención de descubrir causas más comunes tratables de incontinencia, y si esto no es posible, identificar a los pacientes candi- datos a una evaluación más exhaustiva que propor- cione el diagnóstico definitivo. Con la historia clí- nica, la exploración física, y determinaciones analíticas básicas se puede descubrir una propor- ción considerable de causas tratables de inconti- nencia urinaria, mejorando la sintomatología e in- cluso recuperando la continencia urinaria2 3 - 2 5 , 2 7 , 2 8
.
Historia clínica
1. Historia clínica general: antecedentes perso- nales (Tabla IV).
2. Historia urinaria dirigida: es importante in- vestigar sobre los aspectos urinarios más específi- FÁRMACOS RELACIONADOS CON INCONTINENCIA Y SU MECANISMO IMPLICADO
Tabla III
— Analgésicos narcóticos (codeína)
— Anticolinérgicos (oxibutinina)
— Antidepresivos (imipramina)
— Antipsicóticos (haloperidol)
— Calcionatagonistas (verapamil)
— Diuréticos (furosemida)
— Hipnóticos (benzodiacepinas)
Retención urinaria, impactación fecal, delirium Retención urinaria, impactación fecal, delirium Sedación, acción anticolinérgica
Sedación, parkinsonismo, inmovilidad Retención urinaria
Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional Sedación, inmovilidad, delirium
cos de la incontinencia urinaria que pueden orientar el mecanismo etiopatogénico responsable de la in- continencia. Lo que interesa conocer es: tiempo de evolución y momento de aparición (ingreso hospi- talario, inmovilidad, cirugía, delirium, cambio de medicación, colocación de catéter,...); frecuencia de los escapes (ocasional, diaria, semanal); intensi-
dad de la incontinencia (leve, severa); presentación (diurna, nocturna, o bien continua); factores preci- pitantes (tos, risa, esfuerzos, falta de tiempo para alcanzar el W.C.); frecuencia miccional diurna y n o c t u r n a .
3. Historia social: obtener información sobre las características de la vivienda, existencia de barreras arquitectónicas y acerca de los cuidadores.
Exploración física
Una vez conocidas las características médicas generales y funcionales de cada paciente junto con las manifestaciones específicas de su incontinencia (forma clínica, severidad, repercusión), se deberá completar la valoración con una serie de exámenes físicos destinados a descubrir las principales altera- ciones anatómicas que pueden ser responsables de la pérdida de la continencia. La extensión de la ex- ploración física y del resto de pruebas complemen- tarias se decidirá en función de las características de cada paciente (estado clínico, situación funcio- nal, impacto de la incontinencia, posibilidades rea- les de mejorar este problema), pudiendo ser más o menos conservadores dependiendo de estas caracte- rísticas. Los siguientes aspectos deben incluirse en el examen físico del paciente con incontinencia2, 22-25,
2 9.
1. Examen abdominal: es importante descartar la existencia de vejiga distendida o masas (podría ser incontinencia por rebosamiento).
2. Examen rectal: valorar tono del esfínter anal, tanto en reposo como contraído, y si hay ocupación de la ampolla rectal (heces, masas). En el varón in- teresa conocer el tamaño de la próstata y sus carac- t e r í s t i c a s .
3. Examen pélvico: muy importante en la mujer.
Observar la existencia de lesiones cutáneas, el esta- do de la mucosa vaginal, el grado de relajación pél- vica y si hay pérdidas de orina en relación con la t o s .
4. Examen vaginal: en mujeres investigar la existencia de una vaginitis atrófica, cistocele o pro- lapso uterino. En el caso de la vaginitis atrófica la mucosa está enrojecida, delgada, con erosiones e incluso telangiectasias, friable al tacto y con posi- bilidad de sangrado durante la exploración física.
5. Examen neuro u rológico: de especial impor- tancia en el paciente con incontinencia. Va dirigido a la búsqueda de focalidad neurológica, o de tras- tornos neurológicos (Parkinson, lesiones medula- les), alteraciones en la marcha y alteraciones en la función del sistema nervioso central. Sistemática- mente se debe valorar cómo está la sensibilidad del periné y los reflejos relacionados con el centro sa- cro de la micción (S2-S4). Los reflejos más comun- mente explorados son:
ANTECEDENTES PERSONALES EN LA HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Tabla IV
HISTORIA GINECOLÓGICA
— Número de partos: lesión del suelo pélvico
— Cesáreas, fórceps: fístulas, lesión del suelo pélvico
— Fecha de la menopausia: atrofia
— Patología CIRUGÍA PÉLVICA PREVIA
— Prostatectomía: lesión esfinteriana
— Histerectomía: lesión del plexo pélvico, fístulas
— Amputación abdominoperineal: lesión del plexo pélvico, fístulas
INFECCIONES URINARIAS DE REPETICIÓN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA (vejiga neurógena)
— Enfermedad de Parkinson
— Secundario a neurocirugía, mielografía, cirugía vascular
— Accidente cerebrovascular
— Demencia
— Enfermedades desmielinizantes, degeneración e inflamación de la médula espinal y nervios pélvicos (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, alcohólica, herpes zóster, tabes, mielitis,…)
— Hidrocefalia, mielomeningocele y otras enfermedades congénitas
— Sección medular
— Tumores PATOLOGÍA UROLÓGICA
— Afectación de la capacidad vesical: vejiga hiperactiva, cistitis, cistopatía rádica, tuberculosis, tumores
— Insuficiencia (hipocontractilidad del detrusor)
— Ostrucción urinaria: hiperplasia benigna de próstata, estenosis uretral
PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR
— Artrosis
— Artritis
— Secuelas de fracturas, aplastamientos vertebrales
ALTERACIONES VISUALES CONSUMO DE FÁRMACOS
—R. cremastérico (L1): al frotar la cara interna del muslo se produce elevación del testículo homo- l a t e r a l .
—R. bulbocavernoso (S3-S4): al comprimir el glande o pinzar el clítoris se produce una contrac- ción del esfínter anal.
—R. anal (S3-S4): al frotar el área perineal o in- sertar un dedo en el recto se produce una contrac- ción del esfínter anal.
Medición del residuo vesical postmiccional: e s una técnica útil para descubrir un residuo patológi- co, así como para tomar una muestra de orina. Ta m- bién aporta informes por si hubiera dificultad al pa- so de la sonda. Esta técnica debe realizarse entre 5 y 10 minutos después de orinar, con una sonda del 14 ó 16, en condiciones estériles y por el personal de enfermería. Si hay un residuo postmiccional ma- yor de 100 cc indica obstrucción al tracto de salida, hiporreflexia vesical o alteración contráctil del de- t r u s o r2 , 2 7 , 2 8
. Si hay entre 50 y l00 cc debe repetir- s e2 , 2 7 , 2 8
.
Valoración funcional básica
En todo paciente con incontinencia interesa valo- rar unos aspectos físicos y/o mentales que puedan condicionar la pérdida de la continencia, como son:
1. Movilidad: observar como deambula, compro- bando la habilidad que tiene para levantarse de una silla, caminar 3 metros y volver a sentarse (simu- lando la necesidad de ir al retrete)2 , 2 8.
2. Funcion mental: durante la entrevista se apre- ciará si hay un deterioro mental considerable o no.
Si hay duda se realizará un test de Pfeiff e r2 , 2 8. También interesa valorar de qué forma la incon- tinencia interfiere sobre la actividad habitual del paciente geriátrico tanto a nivel funcional como de relación social. Para ello interesa saber cómo reali- za otras actividades de la vida diaria mediante los tests específicos. Asímismo, es importante conocer el impacto psicológico (ansiedad, depresión) y las limitaciones en las relaciones sociales (pérdida de contactos, aislamientos), que la incontinencia pue- de haber condicionado2 , 3 0 , 3 1
.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias a realizar se recogen en la tabla V. Las exploraciones a realizar en todos los casos son analítica, sedimento, cultivo y radiografía simple. La radiografía simple es la técnica de imagen más accesible a la Atención Pri- maria. Con ella se pueden ver alteraciones esquelé- ticas (escoliosis, cifosis), malformaciones de la co- lumna vertebral, metástasis, lesiones traumáticas
vertebrales, contornos renales y presencia de litia- sis. Si se sospecha obstrucción se debe hacer resi- duo postmiccional.
MANEJO GENERAL DE LA INCONTINENCIA U R I N A R I A
Las estrategias terapéuticas varian en función del tipo de incontinencia. Así, los enfermos con vejiga hiperactiva se beneficiarán de ejercicios de entrena- miento vesical y farmacoterapia, mientras que los que padezcan incontinencia de esfuerzo lo harán re- alizando ejercicios de suelo pélvico y de corrección q u i r ú rgica. En los pacientes con incontinencia mix- ta, la estrategia terapéutica deberá abordar por se- parado la incontinencia de urgencia y la de esfuer- z o .
Tratamiento de la incontinencia de urgencia Tratamiento farmacológico de la incontinencia de u r g e n c i a
Es el tratamiento de elección, basado en la re- ducción de las contracciones involuntarias del de- t r u s o r3 2. Se piensa que las contracciones del múscu- l o d e t r u s o r d u r a n t e l a m i c c i ó n n o r m a l y l a s contracciones incontroladas asociadas a la vejiga hiperactiva están mediadas por los receptores mus- carínicos 3 3 , 3 4.
Los fármacos utilizados son (Tabla VI): antimus- carínicos, agentes de acción directa sobre la fibra muscular y agentes de efectos mixtos.
Los fármacos antimuscarínicos son oxibutinina, propantelina, trospio, tolterodina, hiosciamina.
La oxibutinina es la más utilizada hasta la actua- lidad. Disminuye la presión intravesical, la frecuen- cia de las contracciones vesicales y aumenta la ca-
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS A REALIZAR EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA
Tabla V
— Estudio analítico básico: glucemia, iones, calcio, función renal, orina elemental
— Analítica complementaria: función renal, hormonas tiroideas, vitamina B12, citología de orina
— Técnicas de imagen: radiografía simple, UIV, ecografía, cistografía postmiccional, cisto- uretrografía, TAC, RM, técnicas urodinámicas
pacidad de la vejiga, produciendo una mejoría sig- nificativa de los síntomas urinarios3 6. Su efectivi- dad es limitada por su baja tolerancia. Los efectos adversos aparecen en el 50-70% de los pacientes.
Los más frecuentes son: sequedad de boca (50%), estreñimiento (15%), visión borrosa (5%), pero también puede producir retención urinaria3 5. La ele- vada incidencia de efectos adversos conduce al ba- jo cumplimiento por parte de los pacientes, por lo que también la eficacia es cuestionada3 6. Se ha estu- diado la administración de una sola dosis, consi- guiendo iguales beneficios que la administración de 1 a 4 veces al día y menor incidencia de boca s e c a3 7. También se han ensayado tratamientos para paliar la hiposalivación, como medidas generales (aumento de la ingesta hídrica) sialogogos y saliva artificial, permitiendo a los pacientes continuar el t r a t a m i e n t o3 8.
En cuanto a la tolterodina es un antagonista competitivo del receptor muscarínico, nuevo y potente. Posee menos potencia que oxibutinina en los receptores muscarínicos de la glándula parótida, pero igual potencia en los receptores muscarínicos de la vejiga 3 9. La excelente tolerabilidad de la tol- terodina tiene implicaciones en el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva en términos tanto de tratamiento eficaz como de cumplimiento4 0. Los pacientes tratados con tolterodina no deben sufrir las limitaciones del tratamiento con oxibutinina y pueden disfrutar de un tratamiento seguro y eficaz a largo plazo para su afección4 0 , 4 1.
La propantelina tiene una absorción variable y baja en el tracto gastrointestinal. Los efectos adver- sos son taquicardia, midriasis, disminución de la acomodación visual, disminución de la secreción salivar y gástrica y trastornos de sudoración. Debe administrarse en ayunas4 2.
El trospio disminuye los escapes de orina y tiene mínimos efectos adversos, siendo el más frecuente
sequedad de boca leve4 3. Un estudio multicéntrico corrobora su eficacia y tolerancia en el tratamiento de la vejiga hiperactiva en mujeres, así como mejo- ra en la calidad de vida4 4.
Los agentes de acción directa sobre la fibra mus- cular son flavoxato y verapamil.
Flavoxato inhibe la acción del músculo liso y tiene una débil acción anticolinérgica, mientras que el verapamil suprime una contracción no inhibida del detrusor que es resistente a la atropina4 5.
Los agentes de efectos mixtos son propiverina e i m i p r a m i n a .
Propiverina tiene propiedades leves antimuscarí- nicas, relajantes musculares y bloqueantes de los canales del calcio. Generalmente es bien tolerado, y es relativamente útil en la incontinencia de urg e n- cia y de esfuerzo4 6 , 4 7.
Imipramina es un anticolinérgico central y peri- férico. Inhibe las contracciones del músculo detru- sor in vitro y aumenta el tono del músculo del cue- llo vesical y de la uretra4 8. También tiene efectos beneficiosos en mujeres con incontinencia de es- f u e r z o4 9.
Tratamiento no farmacológico de la incontinencia de u r g e n c i a
E j e rcicios de entrenamiento vesical: el objetivo es ayudar al paciente con incontinencia urinaria a recuperar el control de su vejiga para regular el pa- so de orina, y a aumentar la capacidad vesical para reducir el número de episodios de incontinencia5 0 , 5 1. El entrenamiento vesical se usa fundamentalmente en el tratamiento de los enfermos con síntomas de polaquiuria, urgencia e incontinencia de urgencia y, con frecuencia, se combina con otros tratamientos, generalmente farmacológicos. Consisten en orinar en periodos de tiempo fijos, por ejemplo, cada ho- ra, sin esperar a que el paciente tenga ganas. Poste- riormente se va aumentando el tiempo entre mic- ción gradualmente, hasta que la necesidad de orinar se sienta cada 2-3 horas. Esto permite al paciente aumentar la capacidad vesical, para que pueda es- perar intervalos prolongados antes de tener que ori- n a r.
Estas técnicas se llevan a cabo ambulatoriamen- te, requieren un alto grado de motivación del profe- sional y el paciente, y son más adecuadas en pa- cientes capacitados física y mentalmente5 2.
Pañales de incontinencia y equipo pro t e c t o r.
Criterios para remitir al especialista2 , 2 1 , 5 3
Son, recidiva o recurrencia de infecciones sinto- máticas del tracto urinario inferior, presencia en la orina de hematuria sin bacteriuria ni piuria, imposi- FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE ALGUNOS
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA CON SU NOMBRE COMERCIAL
Tabla VI
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL
—Oxibutinina —Ditropan
—Propantelina —Probanthine
—Trospio —Uraplex
—Tolterodina —Detrusitol, Urotrol
—Hiosciamina —Buscapina
—Flavoxato —Uronid
—Verapamil —Manidon
—Propiverina
—Imipramina —Tofranil
bilidad de hacer un diagnóstico mediante la historia clínica, la exploración física y los tests de diagnós- tico simples y fallo en la respuesta a un adecuado tratamiento durante 4 semanas.
Tratamiento de la incontinencia de esfuerz o Tratamiento farmacológico
No es de elección, aunque tiene unas indicacio - n e s5 4: diagnóstico dudoso, rechazo a la cirugía, con- traindicación de la misma y fracasos del tratamien- to quirúr g i c o .
El tratamiento más utilizado consiste en estróge- nos que facilitan la estimulación adrenérgica (con- tracción del músculo liso uretral) y contribuyen a aumentar la resistencia uretral por sus propiedades tróficas sobre la mucosa, plexo vascular submucoso y tejido conjuntivo uretral. Los datos muestran que la mejoría de los síntomas es más subjetiva que ob- j e t i v a5 5.
Los agonistas alfa adrenérgicos (fenilpropanola- mina) aumentan la contractilidad del músculo liso del cuello vesical y de la uretra proximal.
Tratamiento no farmacológico
—E j e rcicios de suelo pelviano (ejercicios de Ke - g e l ) : de primera línea en el tratamiento de la incon- tinencia de esfuerzo leve o moderada. Consisten en la realización de contracciones y relajaciones de la musculatura del suelo pelviano para fortalecerla5 6.
—Conos vaginales: se trata de mantener en posi- ción intravaginal unos conos de diferente peso (de 20 a 100 gramos) mediante la contracción del suelo p e l v i a n o5 7.
—Estimulación eléctrica: asociada a los ejer- cicios del suelo pelviano es útil en el tratamiento de la IU de esfuerzo sola o asociada a hiperactividad vesical. De utilidad controvertida, puede mejorar los síntomas de la IU de esfuerzo leve en un 18- 27% de las pacientes5 8.
Existen estudios en los que se expone que los re- sultados son iguales con los tres tratamientos5 9, aunque el uso de los conos es limitado por las que- jas de las pacientes6 0. Otros estudios demuestran que los ejercicios de suelo pélvico dan resultados mejores que la estimulación eléctrica y el uso de los conos vaginales6 1, y que si el inicio del trata- miento es exitoso, los resultados favorales persisten al menos 10 años6 2.
— Tratamiento quirúrg i c o : es el de elección
—Pañales de incontinencia y equipo pro t e c t o r : pueden estar indicados en pacientes no subsidiarios de otros tratamientos.
Criterios de derivación al especialista2 , 2 1 , 5 3
Los criterios para derivar al paciente al especia- lista comprenden el prolapso pélvico severo, ya que puede requerir cirugía; la existencia de cirugía o ra- dioterapia del tracto urinario inferior o de la pelvis los 6 meses previos; severa incontinencia de estrés en mujeres candidatas para cirugía y en las que el tratamiento mediante hábitos de micción o ejer- cicios pélvicos ha fracasado, o en la incontinencia con la tos del varón; imposibilidad de hacer un diagnóstico mediante la historia, exploración física y los tests de diagnóstico simples y por último fallo en la respuesta a un adecuado tratamiento durante 4 s e m a n a s .
Tratamiento de la incontinencia por re b o s a m i e n t o Tratamiento no farmacológico
Cateterismo intermitente: indicado en situacio- nes transitorias (p. ej. ACVA) o en casos estableci- dos en pacientes motivados (p. ej. vejiga neuróge- na, detrusor hipocontráctil)6 3.
Sondaje vesical: en situaciones agudas y ocasio- nalmente permanente en casos establecidos no qui- r ú rgicos (edad avanzada, cáncer de próstata avanza- do, tetrapléjicos).
Tratamiento quirúrgico: En la mayoría de las ocasiones dirigido a tratar una hipertrofia prostática benigna, aunque pueden existir otras causas: dis- función del cuello vesical de etiología diversa (fun- cional, neurológica, compresiones extrínsecas), es- tenosis de uretra, procesos tumorales de próstata y u r e t r a .
Criterios de derivación al especialista2 , 2 1 , 5 3
Estos criterios son: severo crecimiento prostático y/o sospecha de carcinoma, chorro urinario oscilan- te o interrumpido de forma importante, dificultad para colocar una sonda de 14, presencia de residuo postmiccional mayor de 100 cc e imposibilidad de hacer un diagnóstico correcto mediante la historia, exploración y tests de diagnóstico simples.
C O N C L U S I O N E S
La IU es un problema infravalorado e infratrata- do que repercute en la calidad de vida de las perso- nas. En muchas ocasiones mediante la historia clí- nica, la exploración física y tests de diagnóstico simples se puede llegar al diagnóstico etiológico e instaurar tratamiento por parte del médico de Aten-
ción Primaria. Otras veces será necesario derivar al especialista (urólogo, neurólogo, rehabilitador, gi- necólogo, etc.) para valoración e instauración de tratamiento especializado. Siempre se deben valo- rar previamente las características individuales de cada paciente, y estar alerta en la consulta de Aten- ción Primaria ante cualquier signo o síntoma que haga sospechar en una IU, ya que muchas veces el
paciente no consulta específicamente por este pro- b l e m a .
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